Öl Gunnar Lindblom Onkologi inkl PET/CT och nuklearmedicin Radilogiska kliniken Universitetssjukhuset I Linköping

Transkript

1 Öl Gunnar Lindblom Onkologi inkl PET/CT och nuklearmedicin Radilogiska kliniken Universitetssjukhuset I Linköping PET/CT SFOR 7 april Hur och varför blir det en bild? - Fallbeskrivningar och framtid? - Frågor och funderingar!

2 99m Tc

3 99m Tc HDP

4 99m Tc HDP

5 99m Tc HDP

6 99m Tc HDP

7 99m Tc HDP

8 111 In Sestamibi 99m Tc HDP 175 Se 76 Ga 123 I Thyroid Octreoscan CEA

9

10

11

12 PET Positron Emission Tomography 18 F γ β + e - Positron Annihilation γ

13 180 grader 18 F FDG 511 kev Tidsfönster ns TOF

14 FDG: Fluor- Deoxy-Glucose

15

16

17

18

19

20 Några fallpresentationer.

21 Pat med känd lungtumör, icke småcellig ca Op-utredning. Spridning? Vä binjure?

22

23

24 2005 Anemi och splenomegali Diffust storcelligt B-cellslymfom Färdigbehandlad Rchop-14 x 6 Körtlar kvar på DT

25

26

27 Icke rökande kvinna Utredd oklar rundhärd sommaren 2007 Icke småcellig lungcancer PET/CT visade skelettmetastaser. FNP - Storcellig neuroendokrin cancer.

28

29

30

31 Mångårig rökare, KOL Tumörmisstänkt förändring vä ovanlob Spridning?

32 Tillväxt på DT

33 Kunskap DT

34 Ytterligare med PET Kunskap DT

35 Bokning Upptagningsområdet för PET/CT undersökningar är ganska stort. Hänsyn måste tas till långa resvägar och att man vill ha de tyngsta patienterna först på morgonen när man bokar. Då behöver man inte dra så stor volym av FDG och den räcker till fler patienter.

36 Att tänka på innan bokning av PET/CT patienter Punktion, bronkoskopi, eller operation inom en vecka. Avslutad cytostatika 4-8 veckor. Strålbehandling 12 veckor. Ej MR eller CT inom ett dygn om kontrast har givits. Helst inte andra undersökningar samma dag.

37 Kallelsebrev Ankomsttid 90 minuter innan bokad tid på rtg-rummet. Förberedelser, fasta 4 timmar. Information om hur undersökningen går till. Frågeformulär Samtycke till att hämta information om vård.

38

39 Beställning av FDG Tillverkningen och transporten av FDG är känslig och störningar är inte ovanliga. Vi får leveranser varannan vecka från KS i Solna och varannan vecka från MAP i Helsingfors Från KS med biltransport och från Helsingfors till Arlanda med linjeflyg och vidare från Arlanda till Linköping med helikopter. Ibland från Lund med bil

40 Transportlåda, blybehållare

41 Blybehållare 14kg FDG F-18

42 Patienthantering PET/CT Obs ej tuggummi, snus eller halstabletter o dyl i munnen från ankomsten till röntgen Vila en kort stund innan. Blodsocker på alla. Inte över mmol/l. Injektion 4 MBq/kg Vila i värme, tv, radio, musik 60 min Dricka en liter vatten eller po. kontrast innan bildtagningen. Tömma blåsan 5 minuter innan undersökningen. Bekvämt på bordet, 30 min

43 Injektions och uppdragningsrum

44 Uppdragning

45 Uppdragning

46 Värmerum

47 Siemens Biograph 40

48 Manöverrum

49 Strålskydd PET/CT patienterna får en stråldos av den radioaktiva isotopen på ca 5 msv och från datortomografin, ca 10 msv. Personaldos mätt som effektiv helkroppsdos, dosimeter i bröstfickan, ca 15 µsv/dag. (medel av 345 mätningar). Tillåten dos är max 50 msv/år, under en 5 årsperiod max 100 msv max 20 msv/år 90 µsv/arbetsdag (cirka 220/år)

50 Fingerdos 70% av dosbidraget till fingrarna erhålls vid dragning av aktivitet till patientspruta. 10% vid mätning av levererad aktivitet. 20% vid patientinjektion. Medeldos till fingrarna uppmättes till 1,4 msv/arbetsdag. Tillåten dos till fingrarna är 500 msv/år, 2,3 msv/dag (220 arbetsdagar/år) Stor skillnad mellan erfaren och ny personal, medel 0,8 msv för erfaren personal och 2,4 msv för oerfaren personal.

51 Blyförkläde? Strålningen från FDG har så hög energi att blyförkläden kan öka den spridda strålningen. För att minska strålningen till hälften skulle det behövas en tjocklek på 4mm, normalt är 0,35-0,50 mm Att jobba snabbt när man måste vara nära patienten, men annars hålla sig en bit ifrån patienten är det viktigaste strålskyddet.

52 Strålskyddsinstrument Kontamineringsmätare Digital direktvisande dosimeter

53

54

55 Blyskydd i väggar och golv Bly-ekv. 10 mm 8 mm 5 mm Viktigt att ha rymliga lokaler - för bra strålskydd.

56 Protokoll Standard, hörselgång-proximala lår Öronprotokoll, standard + extra halsserie Helkropp Lågdos/högdos Utan eller med iv kontrast Po kontrast eller vatten Spolkateter. tumör i lilla bäckenet, gynonk

57 Några fall till

58 Ascites och pleuravätska Cytologi visar epitelial icke småcellig cancer av okänt ursprung. Primärtumör

59

60

61 Morbus Hodgkin, nodulär scleros. ABVD-behandling PET/CT visar körtlar Strålbehandling 30 Gy Finns tumör kvar?

62

63

64

65

66

67 G.A. 38 yrs 13/10/05 Mediastinal Lymph nodes mm diam HSR Milano

68 Before ChT (30/11/2005) After ChT (23/02/2006) L. C. 54 yrs Non-Hodgkin Lymphoma HSR Milano

69 FDG-PET: Early Assessment of Chemotherapy Response in NSCLC Pre Trp After 3 weeks Pt 1 Pt 2 Responder ( FDG 61%) Non-responder ( FDG ~0%) Weber et al., J Clin Oncol 2003; 21:2651

70 PET/CT-based BTV (i GTV ) CT PET/CT TOMOTHERAPY TREATMENT PLAN CT-based TT PET/CT-based TT HSR Milano

71 PET-CT [ 11 C]Choline Radical Prostatectomy with high level of PSA PET-CT Findings: Multiple lymph nodes metastases D.S. 71 yrs 27/10/05 HSR Milano

72 Biograph gives you more clinical choices Biograph 2 MI Oncology Biograph 6 MI Diagnostic Oncology Biograph 16 MM Imaging Diagnostic Oncology Biograph 40 TruePoint PET CT MM Imaging Advanced Diag. Oncology Biograph 64 TruePoint PET CT Advanced MM Imaging Cardiology CT Rotation Speed Cardiology 0.8 second 0.6 second 0.42 second 0.37 second 0.33 second CT Resolution 1.0 mm 1.0 mm(0.5 mm opt) 0.75 mm 0.4 mm 0.4 mm

73 PET/CT Röntgenklin Linköping Start 17 april Hittills cirka 1700 us. 490 under Lymfom, ÖNH, malignt melanom, lungtumörer, GI-tumör, okänd tumör, gynonk, barn, infektion, inflammation i kärl patienter tisdag och onsdag? FDG från KS, Finland eller Lund. T1/2 110 min.

74 Icke småcellig lungcancer, troligen T2. En precarinal körtel, N2. Mer avancerad sjukdom?

75

76

77 SUV = standard uptake value Min medel max 2,5?? Bara mäta på Leonardon ännu. Bilder görs.

78 Pat med mesoteliom Växt kring vänster lunga PET/CT före och efter tre behandlingar

79

80 Pat med känt malignt melanom, kliniskt radikal Kontrollundersökning.

81

82

83 2011

84

85 Diagnoser Diagnoser 2009 Övrigt 12% Mesoteliom 2% GI 7% H&N 4% Övrigt 13% Mesoteliom 0% GI 15% Melanom 6% Melanom 6% H&N 9% Lymfom 21% Lungca 29% Lymfom 16% Lungca 19% Lungförädr, 19% Lungförändr. 22%

86

87 Remittenter 2007 Remittenter 2008 Nkp 3% Kalmar 3% Västervik 3% Övriga 0% Nkp 2% Kalmar 6% Västervik 5% Övriga 1% Jkp 26% US 51% US 63% Jkp 32% Eksjö 2% Eksjö 3% Remittenter 2009 Övriga 1% Västervik 5% Nkg 3% Kalmar 9% US 46% Jkg 33% Eksjö 3%

88

89 Antal us per vecka hösten PET/CT Linköping Malmö Lund Göteborg KS Uppsala Serie1

90 Antal us per vecka hösten PET/CT Linköping Malmö Lund Göteborg KS Uppsala Antal us per vecka och 1 milj inv okt 2008 Serie Serie Linköping Malmö Lund Göteborg KS Uppsala Maj 2010 Umeå och Örebro. Lund. Växjö. Jönköping?

91 Cyklotronproducerade läkemedel december 2012

92 - 18F FDG glukosanalog med upptaget styrt av glukosmetabolismen F - Kolin som visar på membranmetabolism. Ger god kontrast redan minuter efter injektion; ex levercancer och bröstcancer. - 18F DOPA är prekursor för dopamin med upptag i ex neuroendokrina tumörer; är också en aminosyraanalog och indikator för aminosyratransport vid ex glioblastom och oligodendrogliom. - 18F FLT (fluoro-deoxytymidin) är en DNA-bas vars upptag korrelerar med celldelningshastigheten. Ex melanommetastasering. Visar inte samma höga upptag vid inflammation som FDG. - 18F - FMISO visar på hypoxi; ex icke småcellig lungcancer. - 18F - fluorid visar på höjd benmetabolism ex metastaser till skelett, och är ett alternativ till vanlig skelettscintigrafi. -

93 11 C - Kolin som visar på membranmetabolism; ex prostatacancer och blåscancer. 11 C Metionin som visar på aminosyraupptag och ökad proteinmetabolism vid hjärntumörer t.ex. astrocytom, glioblastom och gliom. 11 C Acetat är en prekursor för membranlipider och speglar omsättningen av dem t.ex. vid cellnybildning; ex prostatacancer. 15 O H2O användes som blodflödesmarkör, har en halveringstid på 2 min varför man i samma person kan göra täta upprepade blodflödesmätningar.

94 Forskning på gång? 1. Diagnostik och uppföljning av strålbehandling på huvud- hals cancer med PET/CT kombinerat med in vitro bestämd strålkänslighet och klinisk uppföljning. Lena Norberg-Spaak. 2. Utvärdering av PET/CT, S-mesotelin och S-osteopontin som markörer av klinisk respons vid cytostatikabehandling av mesoteliom. Anders Vikström. Åsa Werin o Urban Wennerström Kalmar. Magnus Kentsson Jönköping. Roger Gunnarsson Eksjö. 3. PET/CT för preoperativ stadieindelning av urologisk cancer jämförelse med konventionell utredning. Christer Ahlstrand. Bruno Larsson kir Jönköping. Inge Höjgaard o Erik Mäkelä Kalmar 4. Preoperativ CT och PET-CT vid ovarialcancer. Thomas Högberg. Michael Algovik Västervik. Monika Guth Värnamo. 5. Inflammation i bukaortaaneurysm. Gustav Tegler Eksjö Uppsala. 6. Effekt av cytostatika och RT värderad med PET/CT vid lungancer. 7. Effekt av cytostatika och RT värderad med PET/CT och MRT vid ÖNH-tumörer

95 Find primary tumor Curable cancer RT planing Before chemo If residaul tumor is active Serie1 If operation was redical If treatable residual ca Replace other diagnostic method Other

96 Staging before PET/CT data missing Staging after PET/CT data missing IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Total IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Total

97 120 patients were staged both before and after PET/CT. 12 (10 %) were down-staged and 45 (38%) up-staged. 63 (52 %) cases were unchanged. Staging before PET/CT data missing Staging after PET/CT data missing IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Total IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Total

98 120 patients were staged both before and after PET/CT. 12 (10 %) cases were downgraded och 45 (38 %) up-graded. 63 (52 %) were unchanged Staging before PET/CT data missing Staging after PET/CT data missing IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Total IA (30) IB (28) IIA (2) IIB (10) IIIA (15) IIIB (18) IV (17) Total /50 (8%) No operation to operation 20/70 (29%) Operation to no operation

99 Find primary tumor Curable cancer RT planing Before chemo If residaul tumor is active Serie1 If operation was redical If treatable residual ca Replace other diagnostic method Other

100 9 Radiologic (5%) CT/MRT 400 EURO 7 Nuclear medicine (3%) Bone scan 300 EURO 44 Invasive procedure (23%) Mediastinoscopy 4000 EURO

101 Per patient in EURO Effect 100 patients PET/CT CT/MRT 400-5% Bone scan 300-3% -900 Mediastinoscopy % Surgery RT + Chemo Up staging 29% Down staging 8% Total

102 Nationella riktlinjer för behandling av aggressiva B-cellslymfom Svenska Lymfomgruppen 2007 Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) PET eller PET/CT bör ingå rutinmässigt i utvärdering efter avslutad behandling (6 cykler) Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom (PMBCL) PET rekommenderas efter avslutad behandling (6 cykler)

103 Nationella riktlinjer för lungcancervård 2010 F-18 FDG PET/CT Nodulära lungförändringar, < 3cm Stadieindelning 1b 3b Inför Radioterapi för planering.

104 Nya undersökningsområden Skelett våren 2011? Strålterapi lungcancer våren 2011? Kärl och hjärtsäck hösten 2011? Cyklotron hösten 2012? Neurologiska och neurokir us 2012? Hjärta 2013?

105

106 Tack för mig! Frågor? Förslag??Synpunkter? Egna erfarenheter?

107

108

109

110

111

112

113 Fig 1

114 Fig 2

115 Fig 3

116 Fig 4

117 Use of FDG-PET to monitor response to chemotherapy and radiotherapy in patients with lymphomas. EJNM Prediktivt värde av FDG-PET för post-treatment remission Patients Sens Spec PPV NPV Mixed % 94% 82% 93% HL % 91% 74% 1 93% NHL % 100% 100% 83% 2 Jerusalem et al ) Mer inflammatoriska celler i HL 2) Högre relapse rate i NHL

118 Utförande av PET/CT enligt rekommendationer från International Harmonization Project in Lymphoma (J Clin Onc 2007;25) PET eller PET/CT bör utföras minst tre veckor efter avslutad cytostatikabehandling för att minimera risk för falskt positive PET. Efter avslutad strålbehandling bör PET utföras först 8-12 veckor senare (Nationella riktlinjer 2007). F18-FDG 3,5 8 MBq/kg, min 185 MBq (5 mci) för vuxna och 18,5 MBq (0,5 mci) för barn. Fasta minst 4 h B-glukos <11 mmol/l (200 mg/dl) vid injektionen av FDG. Om glukosnivån för hög gör undersökningen vid ett senare tillfälle med förbättrad blodsockerkontroll. Helkroppsinsamling, från skallbasen till lårmitt. 2D eller 3D Start insamling 60 ± 10 min efter injektionen av FDG Korrektion för attenuering, scatter och randoms Arbetsstationen måste kunna visa bilder i transaxiala, sagittala och koronara plan samtidigt. CT: Vid lymfom i lever resp mjälte krävs att kontrast ges i artär- och/eller portavenfas Vid lymfom i buk/bäcken rekommenderas att oral kontrast ges.

119 Lymfombehandling Med PET eller PET/CT föreligger komplett remission vid (Cheson 2007): Typically FDG-avid lymphomas: A post-treatment residual mass of any size is permitted as long as it is PET negative Variably FDG-avid lymphomas: All lymph nodes and nodal masses must have regressed on CT to normal size ( 1,5 cm) Obs! Detektionsgränsen för PET ligger vid en tumörstorlek på 0,5-1,0 cm = 0,1-1,0 g = celler, och Cure är <10 1 celler (Kasamon et al. 2007)

120 Fig 4

121 Fig 3. DLBCL. Midtreatment PET/CT efter 3 cykler kemoterapi. Ex på kvarstående metabol aktivitet.

122 Tidigare frisk kvinna Hodgkins lymfom med nodulär skleros. Hösten 2006 klåda och hudutslag. DT thorax upp till 2 cm körtlar DT buk inga körtlar men höger ljumske

123

124

125

126 Skivepitelcancer dorsobasalt höger lunga. DT thorax en pat förstorad N1 körtel samt Subcarinalt N2, men I ö ua. Stadium IIIA/N2-sjukdom? Potentiellt resektabel alternativt cytostatika och palliativ strålbehandling

127

128

129

130

131

132