Hur frisk blir man? Livskvalité hos tyreostatika- och/eller radiojodbehandlade patienter med Graves sjukdom.

Transkript

1 Hur frisk blir man? Livskvalité hos tyreostatika- och/eller radiojodbehandlade patienter med Graves sjukdom. Gabriel Sjölin ST-läkare Introduktion Graves sjukdom (GD) är en autoimmun, endokrin sjukdom som i Sverige årligen drabbar 27,6/ (1). Sjukdomen kan behandlas med tyreostatika (ATD), radiojod (RI) eller tyreoidektomi. Behandlingsstrategin skiljer sig både nationellt mellan olika sjukhus och internationellt mellan olika länder. RI föredras i USA, medan Europa och Japan föredrar ATD som primärbehandling (2). Tyreoidektomi, som primärbehandling, görs enbart på vissa specifika indikationer, medan RI och ATD kan användas på i stort sätt samma indikationer med några undantag (RI undviks vid t.ex. ögonpåverkan, graviditetsönskan). Vid RI finns risken att tyreoideafunktionen helt slås ut, med bestående tyroxinbehandling som resultat. Frågar uppstår då om man verkligen är frisk. Ett sätt att titta på detta är att se hur sjukdomen påverkar patienternas liv, quality of Life (QoL). En systematisk översikt (3), skriven 2015, har tittat på detta, men då inkluderingskraven varit snäva fås inget signifikant resultat. Genom att göra en bredare sökning kanske ett svar kan fås fram. Frågeställning Primär: Hur påverkar behandlingsval, RI eller ATD, QoL både kort- och långsiktigt hos GD-patienter? Sekundär: Vad påverkar QoL hos Graves patienter? Syfte Vilka behandlingsval kan göras för GD-patienter med hänsyn till QoL. Metod/material Detta är en litteraturstudie med sökning i Pubmed och Cochrane. Tre olika sökningar gjordes i Pubmed och en i Cochrane (tabell 1). I Pubmed hittades 42 artiklar där 13 ansågs relevanta. Artiklar utan behandlingsjämförelser, andra diagnoser, artiklar från innan 1980 mm exkluderades. I Cochrane hittades en systematisk översikt. Efter genomläsning av artiklar bedömdes enbart två undersöka QoL efter olika behandlingar, varför en sekundär frågeställning läggs till. Då kan ytterligare tre artiklar, som behandlar QoL hos GD i andra aspekter, inkluderas från dessa sökningar. En till sökning görs ( Thypro ) och även om ingen av dessa hade behandlingsjämförelser, valdes en ut för att beskriva ett adekvat sätt att bedöma QoL hos GD patienter. Resultat Quality of life I en svensk, randomiserad, prospektiv multicenterstudie (4) med 313 patienter sågs inte någon skillnad på QoL mellan RI eller ATD och även om patienterna mådde sämre än referensbefolkning vid insjuknandet normaliserades deras livskvalité redan efter tre månader oavsett behandling. Denna slutsats, att det inte är någon signifikant skillnad i QoL mellan radiojod, ATD eller tyreoidektomi stärks i en systematisk översikt från 2015 som gått igenom RCT-studier med minst två års uppföljning och ett års ATD-behandling (3). Bot och recidiv I en kinesisk, 9 år lång prospektiv uppföljning av 460 patienter randomiserade till ATD eller RI (5) ses signifikanta skillnader gällande bot och återfall. Av de som fick RI botades 69,9%, jämfört med 41,2% hos de med ATD. ATD hade 30,5% återfall, medan RI hade 6,2%. RI enda nackdel var andelen patienter som drabbades av hypotyreos 21,5% jämfört med 9,0% hos ATD. Fördelen med ATD är ett snabbare 1

2 tillfrisknade de 9 första månaderna. Även Ma (3) visar att risken för återfall var lägre hos radiojodbehandlade patienter med RR 0,20 (0,01-2,66, p=0,22). Ögonsymtom I en studie med 128 konsekutivt insamlade patienter från en Australiensisk klinik mellan (6) undersöktes skillnaden på QoL, med en enkät (GO-QOL) specifik för endokrin oftalmopati (EO), mellan olika svårighetsgrader av EO. Svår EO hade signifikant sämre QoL gällande visuell funktion (p=0,017) och psykosociala konsekvenser (p=0,013) jämfört med de med minimalt utfall på NOSPECS (skala för gradering av EO). Äldre patienter skattade synproblem högre (dvs större negativ påverkan på QoL) än psykosociala problem (tex påverkan på utseende). Abraham-Nordling (4) visar också att förekomst av EO signifikant sänker QoL. Inte bara vid de tre redovisade mätpunkterna, utan även vid själva insjuknandet. Abraham-Nordling (4) visar också en ökad risk för EO vid RI (p<0,001, 313 deltagare), vilket dock inte återspeglas i en QoL-skillnad mellan behandlingsgrupperna. Ma (3) påvisar också denna riskökning för RI med RR 1,94 (CI 1,40-2,70 p<0, deltagare). Detta motsägs dock av Chen (5) som visar att en förbättring av EO hos RI (p=0,010, 460 deltagare) och ingen skillnad i nyinsjuknande mellan grupperna (p=0,146). I en jämförelse av QoL med hjälp av två enkäter (MOS-24 och SIP) i en studie med konsekutivt valda patienter med olika grader av EO från en nederländsk ögon- och endokrinologklinik (7) kunde det visas se att GD-patienter med EO har lägre (8-36% lägre p<0,001) QoL i alla kategorier utom kroppslig smärta (p=0,077), jämfört med normalbefolkning, men även med diabetes, IBD, emfysem och hjärtsvikt (p<0,001). Ma (3) visar också att GD-patienter hade sämre QoL jämfört med normalbefolkning, men även att insjuknande i eller förvärring av EO gav lägre QoL. Diagnosspecifik enkät Gerding (7) visar att skillnader i QoL är tydligare i den tyreoidea-specifika enkäten (SIP) jämfört med den allmänna (MOS-24), då den senare inte är tillräckligt specifik för att fånga upp problemen hos denna patientgrupp. I en dansk studie med 212 patienter (8) jämförs den diagnosspecifika QoL-enkäten Thypro med en generisk QoL-enkät (SF-36) och visar sig inte bara ha en högre känslighet i att bedöma QoL hos patienter med tyreoidea-sjukdom, utan mäter också sju parametrar som inte fångas upp i SF-36. I de tre diagnosgrupper som undersökts (hypertyreoidism, hypotyreoidism och operationskrävande struma) förbättras alla efter behandling. Speciellt i hypertyreosgruppen där alla uppmätta parametrar förbättras signifikant och effektstorleken (medelförändring / standarddeviation) var stor (effektstorlek >0,80) eller medelstor (effektstorlek >0,5) i hälften av parametrarna. Diskussion Quality of life Två av studierna tar upp de olika behandlingarnas påverkan på QoL, men finner inte någon signifikant skillnad. Det som dock påvisas är att patienter med GD mår sämre än friska, men också än andra kroniska sjukdomar varför QoL är extra viktigt att ta hänsyn till vid behandling av GD. EO och graden av EO försämrar ytterligare livskvalitén. Bot och recidiv Recidivfrekvensen är högre hos ATD, men de verkar snabbare bli friska och har en lägre andel som drabbas av hypotyreos. Således borde fler ATD bli helt behandlingsfria, men kan kräva fler behandlingar för sin GD (vilken påverkar QoL radikalt) innan de blir friska. Ögonsymtom Tvetydighet finns angående om RI ökar risken för EO. Två studier påvisade en ökad risk för EO vid RI, medan en fann en riskminskning. Alla artiklarna har hög validitet (RCT) och även om de artiklar som påvisar riskökningen kommer från samma forskargrupp, har de ett större material varför denna slutsats verkar mest trolig. I studien som ger en riskminskning används en lågdos RI, varför det kan vara rimligt att anta att behandlingsregimen kan vara en påverkande faktor. 2

3 Diagnosspecifik enkät En anledning till att ingen skillnad hittats mellan behandlingarna kan vara att de QoL-enkäter som använts för jämförelse mellan behandlingarna varit generiska. När den specifika enkäten Thypro använts för att undersöka tyreoideasjukdom kommer tydligare resultat fram och stora skillnader framkommer mellan obehandlade och behandlade hypertyreospatienter, där SF-36 inte visar lika tydliga resultat. Detta kan bero på att dessa patienter har flera mycket specifika symtom som kan missas med allmäna enkätfrågor. Fler studier med t.ex. Thypro är att rekommendera för att bättre kunna bedöma QoL på olika aspekter av GD. Konklusion I nuläget finns för lite information om hur behandlingsval påverkar QoL hos Graves patienter och trots stor relevans av QoL hos just GD-patienter kan således QoL idag ej användas i valet av behandling. 3

4 Referenser (1) Mirna Abraham-Nordling, Kristina Byström, Ove Törring, Mikael Lantz, Gertrud Berg, Jan Calissendorff, Helena Filipsson Nyström, Svante Jansson, Gun Jörneskog, F Anders Karlsson, Ernst Nyström, Hans Ohrling, Thomas Örn, Bengt Hallengren and Göran Wallin. Incidence of hyperthyroidism in Sweden. European Journal of Endocrinology 2011, (2) Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, Nagataki S, Lagasse R, Nagayama Y, et al. Differences and similarities in the diagnosis and treatment of Graves disease in Europe, Japan, and the United States. Thyroid 1991;1: (3): Ma C, Xie J, Wang H, Li J, Chen S. Radioiodine therapy versus antithyroid medications for Graves' disease. Cochrane Database Syst Rev Feb 18;2:CD (4): Abraham-Nordling M, Wallin G, Träisk F, Berg G, Calissendorff J, Hallengren B, Hedner P, Lantz M, Nyström E, Asman P, Lundell G, Törring O; Thyroid Study Group of TT 96.. Thyroid-associated ophthalmopathy; quality of life follow-up of patients randomized to treatment with antithyroid drugs or radioiodine. Eur J Endocrinol Oct;163(4): (5): Chen DY, Jing J, Schneider PF, Chen TH. Comparison of the long-term efficacy of low dose 131I versus antithyroid drugs in the treatment of hyperthyroidism. Nucl Med Commun Feb;30(2): (6): Park JJ, Sullivan TJ, Mortimer RH, Wagenaar M, Perry-Keene DA. Assessing quality of life in Australian patients with Graves' ophthalmopathy. Br J Ophthalmol Jan;88(1):75-8. (7): Gerding MN, Terwee CB, Dekker FW, Koornneef L, Prummel MF, Wiersinga WM. Quality of life in patients with Graves' ophthalmopathy is markedly decreased: measurement by the medical outcomes study instrument. Thyroid Dec;7(6): (8): Watt T, Cramon P, Hegedüs L, Bjorner JB, Bonnema SJ, Rasmussen ÅK, Feldt-Rasmussen U, Groenvold M. The thyroid-related quality of life measure ThyPRO has good responsiveness and ability to detect relevant treatment effects. J Clin Endocrinol Metab Oct;99(10): Tabell 1 Söktermer (Mesh) Antal träffar Antal efter exklusion "Quality of Life, Hyperthyroidism, "Therapeutics" "Graves Disease/drug therapy, "Graves Disease/radiotherapy, "Follow up study, "longitudinell study" Radioiodine, versus, antithyroid therapy, treatment, therapeutics * Thypro 22 1 Cochrane-sökning 1 1 Alla sökningar filtrerade på engelska, människor och vuxen * Fritextsökning 4

5 5