R:\Standardvårdplaner\Projekt standardvårdplaner\mall Kunskapsöversikt CSK.doc. FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S Malmö

Transkript

1 Författare/dokumentansvarig: Anna Hansson, Lena Eriksson, Gunnel Andersson Vård- och kvalitetsutvecklare Anna-Lena Jönsson Kliniska adjunkterna Lisbeth Blom, Lena Bjerström och Jenny Aronsen-Torp Avdelning: Strokeenheten KUNSKAPSÖVERSIKT FÖR AKUT OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENTER MED STROKE ALTERNATIVT TIA PÅ VÅRDAVDELNING R:\Standardvårdplaner\Projekt standardvårdplaner\mall Kunskapsöversikt CSK.doc BESÖKSADRESS J A Hedlunds väg Kristianstad FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S Malmö Tfn: vx Organisationsnummer: E-post: centralsjukhuset@skane.se

2 KUNSKAPSÖVERSIKT FÖR STANDARDVÅRDPLAN STROKE Godkännande För framtagandet av standardvårdplanen med tillhörande kunskapsöversikt, ansvarar Anna Hansson, leg. sjuksköterska, Lena Eriksson, leg. sjuksköterska, Gunnel Andersson, undersköterska. Medförfattare: Katarina Lundell, leg. sjukgymnast, Maria Örmgård Persson, leg. arbetsterapeut, Marie Karlsson, leg. logoped, Malin Olofsson, kurator. Granskare av medicinska aspekter: Richard Svensson, leg. läkare, Caroline Marktorp, leg. läkare. För granskning enligt SVP-metoden ansvarar Karin Edlund, Kebbison Vårdutveckling, Göteborg. Kunskapsöversikten med tillhörande SVP skall granskas och revideras varje år eller tidigare om behov uppstår. Avdelningschefen ansvarar för att dokumenten revideras och är aktuella. Reviderad kunskapsöversikt och SVP skall lämnas till forsknings- och vårdutvecklingsfunktionen. Ovanstående standardvårdplan och kunskapsöversikt, godkänns som basnivå för patienter som skall vårdas för stroke på på CSK (Centralsjukhuset Kristianstad). Standardvårdplanen är ett arbetsinstrument som garanterar en basnivå för god vård. Kristianstad Den... Wictoria Karlsson... Avdelningschef Kristianstad Den... Caroline Marktorp... Medicinskt ansvarig chef Rätt att öppna SVP har behörig personal knutna till patient och avdelning/mottagning.

3 INLEDNING... 1 BAKGRUND... 2 Historik... 2 Prevalens... 2 Definitioner... 3 Anatomi/fysiologi... 3 Storhjärnan...5 Lillhjärnan...7 Hjärnstammen...7 Blodkärl...7 Hjärnnerver...9 Stroke Hjärninfarkt...11 Hjärnblödning...13 Subarachnoidalblödning...14 TIA...14 Symtom Carotisområdet...15 Vertebralisområdet...16 Subarachnoidalblödning...16 Differentialdiagnoser Vårdförlopp Sjukskrivning...19 Uppföljning...20 Stroketeam Läkare...20 Sjuksköterska och Undersköterska...20 Sjukgymnast...20 Arbetsterapeut...21 Logoped...22 Kurator...23 Omhändertagande av patient med Stroke alternativt TIA Fas Fas Fas SYFTE METOD Journalgranskning Omvärldsanalys... 31

4 Riks-Stroke...32 Artikelsökning RESULTAT Kommunikation Kunskap/utveckling Andning Andning Cirkulation Cirkulation Cirkulation Cirkulation Nutrition Nutrition Elimination Elimination Elimination Hud/Vävnad Aktivitet Aktivitet Sömn Smärta Psykosocialt Sammansatt status REFERENSER ORDLISTA Bilaga: Bilaga 1 ABCD2 score Bilaga 2 RLS 85 Bilaga 3 NIHss Bilaga 4 Trombolyskompendium Bilaga 5 Trombolysprotokoll Bilaga 6 Strokeprotokoll Bilaga 7 Generell KAD-ordination Bilaga 8 Journalgranskning

5 Sida 1 ( ) INLEDNING I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:12 har patientsäkerhet lyfts fram som ett grundläggande krav på god vård. Föreskrifterna anger även att ett systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete i vården innebär att arbetet ska vara långsiktigt, patientorienterat och präglat av en förebyggande syn och arbetssätt, ständiga förbättringar, faktabaserade beslut och samverkan. I en standardvårdplan etablerar man den kvalitet man önskar hålla på vården på avdelningen utifrån en basnivå. Kvaliteten beskrivs och är utvärderingsbar. En standardvårdplan skall inte ses som en ordination utan som en guide eller ett på förhand antaget handlingsförslag. Standardvårdplanen bygger på en evidensbaserad kunskapsöversikt och kan betraktas som en garanti för god kvalitet på vården. Uppbyggnaden på standardvårdplanen utgår från ett gemensamt mål som skapats utifrån medicinsk diagnos, omvårdnadsdiagnos (OVD) och tvärprofessionell diagnos (TPD). Med standardvårdplaner inom sjukvården vill man eftersträva effektivisering och kvalitetstänkande. En bra standardvårdplan kan utgöra ett redskap för vårdteamets planering och dokumentation (1). Under de senaste åren har standardvårdplaner allt oftare utarbetas i ett tvärprofessionellt samarbete. Standardvårdplanerna innehåller inte längre enbart omvårdnadsrelaterade vårdåtgärder utan tydliggör även det övriga tvärprofessionella teamets vård. Målet är att de standardvårdplaner som utvecklas ska användas av berörda yrkeskategorier för en gemensam vårddokumentation, i den mån detta är möjligt (2). Syftet med standardvårdplaner är att ge en ökad patientsäkerhet samt minska tidsåtgången för dokumentationsarbetet. Detta skapar mer tid för den patientnära vården och är sannolikt även positivt för ett utvecklat samarbete tvärprofessionellt (1).

6 Sida 2 ( ) BAKGRUND Historik Inställningen till stroke präglades länge av uppgivenhet då någon effektiv behandling inte fanns att tillgå. En vanlig metod var att patienten ordinerades strikt sängläge de första veckorna från insjuknandet. Under 1930-talet utvecklades angiografi (kärlröntgen), men denna röntgenmetod började inte användas på patienter med stroke förrän på 1950-talet och då endast hos enstaka patienter. Fram till 1970-talet då datortomografi (DT/CT) utvecklades fastställdes diagnosen stroke framförallt vid obduktion. Datortomografi möjliggjorde att skadan i hjärnvävnaden kunde synliggöras hos levande personer och diagnos hjärninfarkt alternativt hjärnblödning kunde fastställas (3). År 1980 genomfördes den första magnetresonanskameraundersökningen (MR-hjärna) (4). Med hjälp av MR kan mycket små skador påvisas och skador kan i ett tidigt skede kartläggas (5). Diagnostiska metoder samt effektiv behandling och preventiva insatser har förbättrat prognosen vid stroke (3). Prevalens Årligen diagnostiseras cirka personer i Sverige med diagnosen stroke (5, 6). Ungefär 30 procent är återinsjuknanden, vilket belyser behovet av förbättrade preventiva åtgärder för att förhindra återfall (5). TIA räknas som en förvarning till stroke och beräknas drabba cirka 8000 personer årligen i Sverige (6). Cirka tio procent av personerna som haft en TIA drabbas inom två dagar av stroke. För att bedöma risken att drabbas av stroke efter en TIA finns ett prognostiskt instrument som heter ABCD2 score (bilaga 1) (7). Merparten av personerna med hjärninfarkt alternativt hjärnblödning är äldre, men cirka 20 procent är yngre än 65 år (6). Subarachnoidalblödning kan förekomma i alla åldersgrupper, men är vanligast i åldersgruppen år (8). Stroke tillhör en av de största folksjukdomarna och är efter hjärtinfarkt och cancer, den tredje vanligaste dödsorsaken. Livsstilsfaktorer såsom inaktivitet och övervikt ökar risken för stroke. Andra riskfaktorer bland annat hypertoni, hyperlipidemi, diabetes och rökning vilka innebär en ökad risk för aterosklerotisk kärlsjukdom.

7 Sida 3 ( ) Förmaksflimmer innebär en ökad risk att insjukna i stroke. Stroke är den somatiska sjukdom som innebär flest antal vårddagar på svenska sjukhus. Även efter vård inom slutenvård, är stroke en sjukdom som kräver stora resurser från hemsjukvård och kommunal vård. I Sverige beräknas den totala samhällskostnaden för strokesjukvård årligen uppgå till minst 14 miljarder kronor (6). Definitioner Stroke definieras enligt WHO som kliniska tecken på fokal (eller global) cerebral dysfunktion, som snabbt utvecklas och som kvarstår mer än 24 timmar, eller leder till döden, där annan orsak än vaskulär mekanism uteslutits (9). Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt (85 procent), intracerebral blödning (10 procent) samt subarachnoidalblödning (5 procent) (6). Transitorisk ischemisk attack, TIA, innebär att en del av hjärnan drabbas av övergående syrebrist, vilken beror på en övergående ocklusion i hjärnans blodkärl. För att räknas som TIA skall symtomen ej kvarstå mer än 24 timmar. Merparten av TIA har en kort duration, mellan några minuter till någon timme (10). Anatomi/fysiologi Hjärnan delas in i storhjärnan (cerebrum), lillhjärnan (cerebellum) samt hjärnstammen (truncus cerebri). Hjärnan och ryggmärgen omsluts av tre hinnor. Hårda hjärnhinnan (dura mater) ligger ytterst mot skallbenet, innanför dura mater ligger spindelvävshinnan (arachnoidea) och innerst omsluter mjuka hjärnhinnan (pia mater), hjärnan och ryggmärgen (5).

8 Sida 4 ( ) Bild: Hjärnans anatomi (11)

9 Sida 5 ( ) DURA MATER ARACHNOIDEA PIA MATER följer hjärn- och ryggmärgens vävnad. Bild: Hjärnans hinnor (12) Storhjärnan Storhjärnan (cerebrum) delas in i två hjärnhalvor, höger och vänster, som är förbundna med varandra genom hjärnbalken (corpus callosum) (5). Hjärnbalken består av ledningsbanor och därför är dess färg vit (vitsubstans) (12). Hjärnbarken (cortex) som är hjärnans yttersta skikt består av nervceller samt synapser mellan nervtrådarna (grå till färgen). Hjärnbarken styr bland annat den medvetna tankeverksamheten. Storhjärnan delas med hjälp av fåror i hjärnbarken in i olika lober. Under hjärnbarken finns de så kallade basala ganglierna som är kärnor av nervceller, vilkas funktion påverkar kroppens rörelser. Thalamus (bakre delen av basala ganglierna) utgörs av nervcellsgrupper vilka mottager information om temperatur, beröring och smärta. Information från hjärnbarken till thalamus passerar

10 Sida 6 ( ) via basala ganglierna och bearbetas där, för att sedan återsändas till hjärnbarken och thalamus. Intrycken sänds därefter vidare till olika delar av hjärnbarken för varseblivning. Därifrån återkopplas informationen till thalamus för bearbetning och informationen integreras till storhjärnan. Hypotalamus ligger nedanför thalamus. Hypotalamus styr över hunger, törst, kroppstemperatur, sexualdrift samt endokrina funktioner. Limbiska systemet omfattar nervcellsgrupper som tillsammans förmedlar upplevelser av ångest, aggressivitet, stämningslägen och social anpassningsförmåga (5). Hjärnloberna Frontalloben pannloben o Planerar, samordnar och lagrar minnen o Koncentration, uppmärksamhet och vilja o Empati, social kompetens samt kontroll av egna beteendet o I vänster pannlob finns ett område kallat Brocas area där tankar omvandlas till ord Parietalloben hjässloben o Känsel, beröring, läge, tryck och vibration o Bearbetar information från hudsinnet, musklerna, lederna samt inre organ för att medvetandegöra kroppspositioner o Spatial funktion (rumsuppfattning) Occipitalloben nackloben o Synintryck Temporalloben tinningloben o Minne, lukt och hörsel o Emotioner o Drifter o Nyinlärning (5, 12)

11 Sida 7 ( ) Bild: Hjärnans lober (13) Lillhjärnan Lillhjärnans (cerebellum) uppgift är att modifiera rörelser så att dessa kan utföras mjukt och harmoniskt (8). Lillhjärnan är centrum för rörelsekoordination, men styr inte själv rörelserna, utan fungerar som ett kontrollorgan för motoriken. Lillhjärnan samordnar adekvata muskler för utförande av de rörelser som storhjärnan önskar (5). Hjärnstammen Hjärnstammen (truncus cerebri) delas in i mitthjärnan (mesencefalon), hjärnbryggan (pons) och förlängda märgen (medulla oblongatus) (14). I mitthjärnan finns nervceller som bland annat syr ögonmotoriken. Genom mitthjärnan går också nerver som styr ljusreflexen. Skador i mitthjärnan kan innebära störd ögonmotorik, ljusstela och ibland vidgade pupiller. Hjärnstammen är lokaliserad till nedersta delen av skallen och har till uppgift att styra livsviktiga reflexer, så som medvetandet, andningen och blodtryck (5). Blodkärl Fyra stora blodkärl ansvarar för hjärnans blodförsörjning. En inre halspulsåder på varje sida om halsen (arteria carotis interna), samt en artär på varje sida om ryggraden i nacken (arteria vertebralis). De fyra artärerna går samman under hjärnan och bildar en kärlring (circulus Willisi). Från denna kärlring utgår tre grenar till höger respektive vänster hjärnhalva, den främre hjärnartären (arteria cerebri anterior), den

12 Sida 8 ( ) mellersta hjärnartären (arteria cerebri media), samt den bakre hjärnartären (arteria cerebri posterior). Arteria vertebralis går samman i ett stort blodkärl, arteria basilaris, som avger grenar till lillhjärnan och hjärnstammen innan den ansluter till circulus Willisi (5, 10). Om en halspulsåder tilltäpps möjliggör circulus Willisi att blodet kan omdirigeras så att syrebrist i hjärnan inte uppstår (3). Cirka två tredjedelar av alla stroke drabbar carotis försörjningsområde, utav dessa drabbar procent arteria cerebri media. Cirka en tredjedel av alla stroke drabbar vertebralis försörjningsområde (10). A. Basilaris A. Carotis Externa A. Carotis Interna A. Vertebralis A. Carotis Bild: Artärer i hjärnan (12)

13 Sida 9 ( ) A. Cerebri Anterior Circulus Willisi A. Cerebri Media A. Basilaris A. Cerebri Posterior A. Vertebralis Bild: Artärer på hjärnans undersida (12) Hjärnnerver Det finns tolv par kranialnerver. Nerverna förmedlar information mellan det centrala nervsystemet och övriga kroppen. I. Luktnerven (n. olfaktorius) leder luktinformation från näsans slemhinna till luktcentrum i tinningloben. II. Synnerven (n. opticus) förmedlar synintryck från näthinnan till syncentrum i nackloben.

14 Sida 10 ( ) III. Ögonmuskelnerven (n. oculomotorius) ögats rörelsenerver leder impulser till de små musklerna på ögonglobens undersida, vilka gör att ögat kan vinklas uppåt, nedåt och åt sidorna. En av nerverna drar ihop pupillen. Ögats rörelsenerver består av tredje (III), fjärde (IV) och sjätte (VI) hjärnnerverna. IV. Rullmuskelnerven (n. trochlearis) styr ögonklotets rörelser. V. Trillingnerven (n. trigeminus) tar emot känselintryck från ansiktet (ögon, näsa, munhålla och tänder) och förmedlar nervimpulser till tuggmusklerna. VI. Sidtittarnerven (n. abducens) styr ögonrörelser i sidled. VII. Ansiktsnerven (n. facialis) styr ansiktets mimik, blinkrörelser, läpprörelser, smak, salivproduktion och bildning av tårvätska. VIII. Balans- och hörselnerven (n. vestibulocochlearis) leder information om hörsel och balans från innerörat till hjärnan. IX. Tung- och svalgnerv (n. glosso-pharyngeus) leder information till de muskler som sköter sväljningen. Tar även emot information om känsel i svalget samt smak från tungans bakre del. X. Lung- och magnerven eller Kringgirrande nerven (n. vagus) - är kroppens längsta hjärnnerv. Påverkar struphuvudet, hjärta, lungor, magsäck och tarmarna. XI. Binerven eller hjälpnerven eller extranerven (n. accessorius) styr hals-, nackoch nickmuskler. XII. Tungmuskelnerven (n. hypoglossus) sköter tungans rörelser (15, 16).

15 Sida 11 ( ) Bild: Hjärnans nerver (3) Stroke Stroke orsakas av en infarkt alternativt en blödning vilket leder till en skada i hjärnvävnaden. Skadan ger i sin tur upphov till syrebrist (ischemi) vilket leder till celldöd (3). Hjärninfarkt Hjärninfarkt beror på en blodpropp som uppkommer i aterosklerotiska blodkärl i halsen eller i hjärnans stora blodkärl (storkärlsjukdom), i hjärnans mindre blodkärl (småkärlsjukdom) eller orsakas av en blodpropp som bildas i hjärtat, lossnar och förs med blodet upp till hjärnan (kardiell emboli) (5). Carotisstenos och aortastenos är orsakade av storkärlssjukdom. Småkärlsjukdom så kallade lakunära infarkter orsakas av vaskulit och hypertoni. Lakunära infarkter är

16 Sida 12 ( ) oftast små till storlek och är belägna centralt i hjärnan. Kardiella embolier orsakas av förmaksflimmer, hjärtinfarkt, tromboser, endokardit eller klaffel i hjärtat (10). Vid en hjärninfarkt bildas tidigt ett kärnområde med permanent skadad hjärnvävnad. Kring infarktkärnan finns ett penumbraområde med nedsatt genomblödning. På grund av den nedsatta genomblödningen i området får patienten symtom både från infarktkärnan och penumbraområdet. Genom att optimera de fysiologiska förhållandena (kroppstemperatur, blodsockerhalt, syrgastillförsel) för hjärnan och framförallt penumbraområdet kan skadeområdet begränsas (17). Bild: Cerebralinfarkt (18)

17 Sida 13 ( ) Bild: Perfusions CT. Rött område visar permanent skada, grönt område visar område med nedsatt genomblödning (19). Hjärnblödning Orsak till hjärnblödning är aterosklerotiska kärlförändringar orsakade av hypertoni eller kärlmissbildningar. Ca 50 procent av de cerebrala blödningarna drabbar området vid capsula interna och de basala ganglierna och då främst thalamus. Hjärnblödning uppstår då ett blodkärl inne i hjärnan brister. Intracerebrala blödningar kan även orsakas av koagulationsrubbningar, vilka kan bero på behandling med antikoagulantia. Ytterligare orsak till hjärnblödning är kärlmissbildningar. Vid en blödning beror symtomen på sönderslitning av nervcentra och nervbanor, samt lokal skada av hjärnceller (8). Stora intracerebrala blödningar leder till ökat intrakraniellt tryck, och framförallt vid stora blödningar i thalamus och putamen medför detta en ökad risk för inklämning av hjärnstammen vilket leder till livshotande skador. Patienter med blödning skall observeras noggrant angående förändringar i medvetandegrad då risk för ökat intrakraniellt tryck föreligger (8). Vid lillhjärnsblödning föreligger stor risk för inklämning av hjärnstammen, samt ökad risk för hydrocefalus (8).

18 Sida 14 ( ) Bild: Hjärnblödning (18) Subarachnoidalblödning En subarachnoidalblödning uppstår mellan de mjuka hjärnhinnorna, i subarachnoidalrummet, och medför att blod kommer ut i liquor. Vid subarachnoidalblödning beror blödningen oftast på att ett arteriellt aneurysm brister. De flesta aneurysm beror på en svaghet i kärlväggen vilken leder till en utbuktning av kärlet. Aneurysmet kan dels vara medfött, men även vara förvärvat efter till exempel trauma. I hög ålder kan aneurysm bildas på grund av lokal arterioskleros. Merparten av aneurysmen är asymtomatiska fram till dess att de brister och ger upphov till en blödning (10). Subarachnoidalblödning är ett allvarligt tillstånd och dödligheten är ca 30 procent i akutförloppet. Adekvat omhändertagande, tidig diagnostik och operation ökar chansen till överlevnad och till att bli helt återställd. Reblödning samt utvecklande av hydrocefalus är vanligt förekommande i efterförloppet av en subarachnoidalblödning (10). TIA Vid en TIA uppkommer en liten blodpropp i hjärnans blodkärl som snabbt löses upp av kroppens fibrinolysprocess (5).

19 Sida 15 ( ) Symtom Det mest karakteristiska vid insjuknande i stroke är att symtomen debuterar plötsligt (5). Oavsett om patienten drabbas av en cerebral infarkt eller en cerebral blödning får patienten liknande symtom om skadan uppstår inom samma område i hjärnan (17). Både vid infarkt och blödning kan symtom som illamående och kräkningar, huvudvärk samt sjunkande medvetandegrad förekomma. Vid blödning kan dessa symtom vara mer uttalade. Sjunkande medvetandegrad uppstår på grund av att skadan ger upphov till ökat intrakraniellt tryck (8). Skador i höger hjärnhalva ger symtom i vänster kroppshalva, och skador i vänster hjärnhalva ger symtom i höger kroppshalva. Vänster hjärnhalva är oftast den dominanta hjärnhalvan och här finns språkcentrat (17). Carotisområdet Arteria cerebri media försörjer de områden i storhjärnshemisfären med centra för motoriska och sensoriska funktioner för ansikte, arm och bål, samt språkcentra. En skada i arteria cerebri media området ger symtom så som hemipares i ena kroppshalvan central facialispares sensibilitetsnedsättning synnedsättning afasi läs- och skrivsvårigheter apraxi uppmärksamhetsstörningar neglekt rubbningar av spatial förmåga (rumsuppfattningen) (10). Arteria cerebri anterior försörjer frontal (pann-) och pariental (hjäss-) loberna. En skada inom dessa områden kan ge symtom så som pares och känselnedsättning i benet inkontinens personlighetsförändringar

20 Sida 16 ( ) språkrubbningar (10). Vertebralisområdet Arteria vertebralis och basilaris med grenar försörjer hjärnstamsområdet och lillhjärnan. Arteria cerebri posterior försörjer occipotalloben samt centrala djupa delar av storhjärnan. En skada inom dessa områden ger symtom så som kraftig rotatorisk yrsel illamående, kräkningar sväljningssvårigheter känselrubbningar balansrubbningar koordinationssvårigheter dubbelseende nystagmus (ofrivilliga ögonrörelser alternativt blickriktning) ataxi nedsatt känsla för smärta och temperatur i ansiktet svälj- och stämbandspares vilket ger dysartri nedsatt smärt- och temperaturkänslighet (10). En skada inom hjärnstamsområdet leder till livshotande symtom så som djup medvetandesänkning andningspåverkan, oregelbunden andning temperaturpåverkan utan infektionsorsak hypertoni förlamning i armar och ben som kan vara bilaterala förlamning i bålen slapp tonus i samtliga extremiteter mycket små men ljusreagerande pupiller (8, 10). Subarachnoidalblödning Symtomen vid subarachnoidalblödning kännetecknas av ett akut insjuknande, där symtomens svårighetsgrad beror på blödningens storlek. Vid små blödningar kan patienten vara helt vaken och opåverkad, bortsett från kraftig huvudvärk. Stora

21 Sida 17 ( ) subarachnoidalblödningar kan ge ett kraftigt intrakraniellt tryck, vilket leder till snabb medvetandeförlust och död. Små blödningar är en varning för att större blödningar kan inträffa inom några timmar eller dagar. Fysiska bortfallsymtom är ovanligt. Generella symtom vid subarachnoidalblödning är åskknallshuvudvärk eller blixthuvudvärk. Kraftig huvudvärk, där patienten beskriver det som att något smäller till inne i huvudet illamående och kräkningar medvetandepåverkan (8). Differentialdiagnoser Hjärntumör ger oftast mer långsamt ökande symtom, men kan även debutera plötsligt med till exempel krampanfall (10). Hjärntrauma kan ge upphov till samma symtom som vid stroke. Skillnaden består i anamnes och utveckling av symtom (17). Migränattacker yttrar sig med halvsidig huvudvärk som är koncentrerad till ögat, tinningen och pannan. Andra symtom är ljud- och ljuskänslighet samt illamående och kräkningar. Även ögonsymtom och halvsidiga känselstörningar i form av domningar i hand, käke och tunga förekommer (8). Epilepsi kan ge symtom som liknar de vid vaskulärt orsakade sjukdomar. Om en patient som tidigare haft stroke drabbas av nya neurologiska symtom motsvarande det tidigare drabbade området bör postapoplektisk epilepsi övervägas (10). Multipel skleros. Karakteristiskt för MS är att symtom från olika delar av centrala nervsystemet kommer och går i skov. Symtom som kan förekomma är känselnedsättning i extremiteter, synnedsättning, balanspåverkan och motoriska symtom (10). Kroniskt subduralhematom kan ge upphov till symtom som kan uppstå veckor till månader efter skalltrauma. Oftast består symtomen i tilltagande mentala förändringar. Blödningen är lokaliserad under den hårda hjärnhinnan (10). Sinustrombos är en venös trombos som sitter i sinus. Är ofta orsakad av koagulationsrubbning och kan vara sekundärt orsakat av infektion, graviditet och P-piller användning. Symtomen vid sinustrombos kan vara mycket

22 Sida 18 ( ) varierande, men huvudvärk förekommer ofta. Sinustrombos kan orsaka hjärninfarkt (10). Arteriell kärldissektion kan sekundärt leda till en hjärninfarkt. Kärldissektionen kan vara utlöst spontant med kan även orsakas av lindrigt trauma mot halsen. Symtom som uppstår beror på vilket kärl som är involverat (10). Akut infektionssjukdom kan hos patienter med tidigare stroke ge nedsatt cirkulation i en del av hjärnan vilket ger försämring av neurologiska restsymtom (10). Metabol störning så som elektrolytrubbningar och hypo- eller hyperglykemi. Hyperglykemi kan ge symtom som afasi och hemipares. Hypoglykemi kan ge somnolens, koma och konfusion (17). Intoxikationer (10). Borrelia. Symtom på borrelia är huvudvärk, nackstyvhet och perifer facialispares. Vid en perifer facialispares är hela ansiktshalvan, mungipa, ögonlock och panna, drabbad (10). Vårdförlopp Strokebehandling ställer stora krav på välfungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier. På en strokeenhet är personalen specialutbildad och arbetar i team. Teamet innefattar läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped och kurator. Tillgång till dietist och neuropsykolog bör finnas. God samordning av vårdinsatser från olika personalkategorier, tidig start av träning och rehabilitering, noggrann övervakning och god omvårdnad kännetecknar en strokeenhet. Individuella mål för patientens rehabilitering formuleras av patienten och vårdteamets medlemmar genom att upprätta en rehabiliteringsplan som utvärderas vid rehabiliteringsrond någon gång per vecka (5, 20). Rehabilitering definieras så som insatser vilka skall bidra till att en patient med förvärvade funktionsnedsättningar, efter egna behov och förutsättningar, skall återvinna eller bibehålla bästa möjliga funktionsförmåga, så att ett självständigt liv skall kunna uppnås och att patienten aktivt skall kunna deltaga i samhällslivet (21). Genom detta arbetssätt kan komplikationer till stroke, så som djup ventrombos, lungemboli samt aspirationspneumoni förebyggas. Risken för död och institutionsberoende efter en stroke minskar med cirka en fjärdedel om vården sker

23 Sida 19 ( ) på en strokeenhet jämfört med vanlig (5, 20). Oberoende av hjärnskadans omfattning och patientens ålder och kön är behandlingseffekterna av strokeenhetsvård positiv. Effekterna av strokeenhetsvård är kvarstående även efter fem och tio år (9, 20). Andelen patienter som vårdas på strokeenhet har totalt sett ökat, men trots detta vårdas cirka 20 procent på annan (5). Då patienten är medicinskt stabil och det finns en prognos för hur patientens framtida hjälpbehov kommer att se ut bör en vårdplanering genomföras (17). Störst funktionsförbättring inträffar de första tre till fyra månader efter insjuknandet, men förbättringar kan göras flera år efter insjuknandet. Initialt beror förbättringen på att ödem i hjärnvävnaden minskar, samt att områden som drabbats av syrebrist överlever och återhämtar sig. Förbättringen som sker på längre sikt beror troligen på att hjärnan är plastisk, vilket innebär att friska områden i hjärnan kan ta över uppgifter från skadade områden (5). Det finns inga enhetliga modeller för hur vårdinsatserna efter vård på strokeenheten skall organiseras. Oavsett organisation måste det finnas kontinuitet mellan alla aktörer. Det är patientens individuella behov som styr valet av rehabiliteringsinsatser. Den fortsatta rehabiliteringen kan dels bedrivas på specialistnivå eller primärvårdsnivå. Förutom inom slutenvård kan rehabiliteringen bedrivas i hemmet och polikliniskt exempelvis dagvård. Då patienten blir utskriven från strokeenheten är det patientens primärvårdsläkare som övertar ansvaret för patientens fortsatta vård (17). Sjukskrivning Återgång till arbetslivet efter en stroke betyder mycket för personens livskvalitet. Tidig planeringen av arbetsrehabiliteringen tillsammans med patient, arbetsgivare samt försäkringskassan är betydelsefullt. I det akuta skedet och en tid därefter behövs ofta fullständig sjukskrivning, därefter görs en individuell bedömning av arbetsförmågan och rehabiliteringsmöjligheterna. Efter det akuta skedet börjar flertalet av patienterna arbetsträna. Efter ungefär fyra månader kan oftast en bedömning av patientens förväntade arbetsförmåga under det närmsta året fastställas. Patienten behöver vanligtvis fortsatt arbetsträning och/eller sjukskrivning under en längre period (22).

24 Sida 20 ( ) Uppföljning Patienten erbjuds vid hemgång återbesök hos sjuksköterska på strokemottagningen. Sjuksköterska tar vid detta besök ställning till om även återbesök hos läkare är aktuellt. Stroketeam Läkare Läkare ansvarar för den medicinska bedömningen samt fastställande av diagnos för fortsatt adekvat omhändertagande. Läkaren tar ställning till vilka undersökningar och behandlingar som är aktuella för respektive patient, samt deltar i rehabiliteringsronder och team-möte med patient och närstående. Sjuksköterska och Undersköterska Sjuksköterska och undersköterska träffar patienten under hela dygnet och får på så sätt möjlighet att uppmärksamma patientens olika svårigheter så som gångproblem, sömnsvårigheter, talsvårigheter, oro med mera. Genom den nära kontakten med patienten och regelbundna strokekontroller uppmärksammas förändringar i patientens status, såväl fysiskt som psykisk. Sjuksköterska och undersköterska tar därefter kontakt med övriga i stroketeamet och diskuterar lämpliga åtgärder. Sjuksköterska och undersköterska deltar i den dagliga träningen och ger kontinuerligt stöd och information till såväl patient som närstående. Om fortsatt vård och rehabiliteringsbehov finns kontaktas kommunens handläggare för vidare planering. Sjukgymnast Sjukgymnast och arbetsterapeut gör ofta en inledande bedömning tillsammans. Sjukgymnasten kartlägger patientens tidigare rörelsebeteende och förflyttningsförmåga, samt sociala relationer och bostadsförhållanden. Sjukgymnasten genomför även en utförlig neurologisk och funktionell bedömning där känsel, ledrörlighet, muskelfunktion, muskelkoordination, muskeltonus och balans bedöms. Analys sker sedan av hur ovanstående påverkar patientens vardagsliv, fritidsaktiviteter och delaktighet i samhället. Detta vidarebefordras till nästa led i rehabiliteringskedjan vid utskrivning om behov av fortsatt träning eller uppföljning finns. Med utgångspunkt från bedömningen sker mobilisering så tidigt som möjligt

25 Sida 21 ( ) och sedan påbörjas rehabiliteringen. Innan rehabiliteringen påbörjas formuleras mål och delmål tillsammans med patient och/eller närstående, en så kallad rehabiliteringsplan upprättas. Målet med rehabiliteringen är att patienten ska uppnå och bibehålla så god rörelse-, funktions- och förflyttningsförmåga som möjligt för att högsta möjliga oberoende i vardagslivet ska uppnås. Utifrån patientens behov och önskemål ska rehabiliteringen förbättra den rörelseförmåga som blivit störd och motverka utvecklingen av ogynnsamma rörelser samt träna in nya sätt att utföra basala rörelser. Moment som kan ingå i behandlingen är träning av motorisk förmåga, förflyttningsträning, balansträning, gångträning, hjälpmedelsutprovning, hämning av spasticitet, smärtbehandling, information och handledning samt hembesök. Innan hemgång sker ofta en Samordnad vårdplanering (SVPL) (23) då det diskuteras kring fortsatta behov av hjälpmedel eller träning efter hemgång (24). Exempel på utvärderingsinstrument som används: Gång: 10 meter på tid, 6-min gångtest Balans: Rombergs, Bergs balansskala, SWWT, TUG Spasticitetsbedömning: Ashworth Smärtskattning: VAS Ledrörlighet: ROM Aktivitets- och funktionsbedömning: FIM, Motor Assessment Scale, Falls-Efficacy Scale (Swedish version) (25). Arbetsterapeut Arbetsterapeut och sjukgymnast strävar efter att träffa patienten gemensamt vid en första bedömning. Behandling och bedömning sker sedan parallellt under vårdtiden. Arbetsterapeutens uppgift är att kartlägga patientens nuvarande och tidigare aktivitets och funktionsförmåga inom personlig vård, hushåll, arbete och fritid. Samt att kartlägga hur miljön ser ut där aktiviteterna ska utföras. Det är viktigt att få en samlad bild av hur patienten tidigare fungerat. Bedömning och träning av patientens intellektuella- och fysiska förmågor görs i samband med p-adl (personlig vård) och andra aktiviteter som till exempel köks-, trädgårds- och hantverksaktiviteter. Ofta kompletteras bedömningen med olika test så som NKSU Cognistat (26), MMT (27), DBF (28), grippit (29) och pinnprov.

26 Sida 22 ( ) I de fall då patienten bedöms ha ett rehabiliteringsbehov upprättar arbetsterapeut och sjukgymnast tillsammans med patienten en rehabiliteringsplan, där huvudmål och delmål formuleras. Träning i aktiviteter som är valda av patienten själv ger en ökad delaktighet och aktivitetsförmåga. Syftet med träningen är att patienten ska bli så självständig som möjligt och träna upp fysiska och intellektuella funktioner. Viktigt är att patienten medvetandegörs om sina problem och lär sig kompensera för dessa (30). I samråd med kommunens arbetsterapeut sker ordination och utprovning av olika hjälpmedel. I vissa fall görs hembesök tillsammans med sjukgymnast och arbetsterapeut i kommunen för att möjliggöra permission och initiera bostadsanpassning. Innan hemgång sker ofta en samordnad vårdplanering, i samband med denna överrapporteras eventuella behov av hjälpmedel och fortsatt träning (23). Logoped En patient med stroke som drabbas av språk- eller talsvårigheter remitteras till logoped. Logopedens roll är att utreda patientens språkliga och kommunikativa förmågor samt ge förslag på lämpliga åtgärder. I akutskedet syftar bedömningen främst till att informera och handleda patient, personal och närstående i hur kommunikationen med patienten underlättas på bästa sätt. Logopeden tar också ställning till om och när språk- eller talträning är aktuell samt möjlighet för patienten att använda någon form av AKK (Alternativ och Kompletterande Kommunikation). Sväljsvårigheter så kallad dysfagi är vanligt hos nyinsjuknade patienter med stroke. En bedömning av omvårdnadspersonalen visar oftast om, och i så fall vilken, konsistensanpassning som är lämplig för patienten. I de fall där omvårdnadspersonalen är osäker på om de valda konsistenserna är rätt remitteras patienten till logoped. Logopeden gör då en ätobservation för att utreda patientens sväljförmåga och ställningstagande görs till lämpliga konsistenser och eventuella sväljtekniker. I de fall där en ätobservation inte anses tillräcklig för att bedöma

27 Sida 23 ( ) sväljförmågan remitteras patienten istället till en terapeutisk sväljröntgen alternativt en fiberendoskopisk undersökning av sväljningen, så kallad FUS. Kurator Kuratorns insatser för patienter med stroke och dess närstående kan innebära hjälp till samtal i olika former, så som kris-, stöd-, motiverande-, bearbetande- och/eller rehabiliteringssamtal. Samtalen kan handla om den första krisen och upplevelsen i det akuta skedet och hanterandet av vår bräcklighet och dödlighet. Kuratorn kan stötta patient och närstående med uppkomna känslor och hjälpa patienten och anhöriga att hantera upplevelser kring minnesproblematik, rörelsebegränsning, synfältsbortfall, svårigheter med kommunikation, sömnsvårigheter, nedstämdhet och/eller oro och ångest. Motiverandesamtal kan genomföras i syfte att patienten skall komma igång med aktiviteter som behövs för att skapa möjligheter till rehabilitering, även om patienten i det akuta skedet upplever sig begränsad. Kuratorn kan hjälpa patienten och närstående att bearbeta känslor kring insjuknandet och den nytillkomna livssituationen som uppstått, så att en viss acceptans kan uppnås och att patient och närstående kan känna att de kan hantera den nya livssituationen. Rehabiliteringssamtal syftar till att belysa både små och stora framsteg som patienten gjort, samt att belysa de möjligheter som patienten har även om patienten upplever motgångar i rehabiliteringen. Kuratorn erbjuder såväl enskilda samtal som par- och familjesamtal. Likaså kan kuratorn hjälpa till med råd och stöd i kontakten med till exempel försäkringskassa, arbetsförmedling, arbetsgivare, socialtjänst, överförmyndaren i God Man ärende och andra myndigheter. Kuratorn kan ge information om samhällets resurser till exempel vad gäller patientföreningar, rekreations- och rehabiliteringsmöjligheter, fonder, patienträttigheter, brottsofferjour samt kvinnojour. Omhändertagande av patient med Stroke alternativt TIA Patientens vårdtid på strokeenheten har delats in i tre faser. Fas 1 innebär det akuta omhändertagandet. Fas 2 innefattar utredning och rehabilitering. Fas 3 innefattar patientens fortsatta vård och rehabilitering samt framtida planering. Ställningstagande skall tas utifrån varje enskild patient angående vilka

28 Sida 24 ( ) undersökningar, behandlingar och åtgärder som skall genomföras samt vilken information som är aktuell. Det är individuellt för varje patient hur länge den befinner sig i respektive fas och framförallt fas 2 och fas 3 kan gå in i varandra. Fas 1 Det akuta omhändertagandet syftar till att kartlägga de neurologiska symtomen samt fastställa huvudtyp av stroke. Kartlägga riskfaktorer så som hereditet, rökning och tidigare sjukdomar. Neurologisk bedömning genomförs av läkare. Neurologstatus syftar till att upptäcka skador i nervsystemet. Tillsammans med anamnestiska uppgifter ligger den neurologiska undersökningen till grund för en klinisk diagnos och för uteslutande av differentialdiagnoser. Neurologisk undersökning innefattar bland annat medvetandegrad enligt RLS 85 (bilaga 2), orienteringsgrad, nackstyvhet, motorik, känsel och koordination i extremiteter enligt NIHss (bilaga 3), gångförmåga, språk/artikulation, neglekt, pupillreaktion, blickriktning, synfält och nystagmus (17). Ställningstagande till eventuell trombolysbehandling, handläggning enligt trombolyskompendium (bilaga 4). CT-hjärna (datortomografi). CT-hjärna skall göras inom 24 timmar vid strokesymtom. Omedelbar CT-undersökning genomförs då trombolys kan vara aktuellt som behandling och syftar då till att utesluta blödning. Vid antikoagulantiabehandling, medvetandesänkning samt misstanke om subarachnoidalblödning utförs CT-undersökning snarast. En hjärninfarkt är oftast inte synlig på CT inom de första timmarna efter insjuknandet (10). CThjärna kan genomföras med eller utan kontrast. Diffusions-CT påvisar penumbraområdet runt infarktkärnan. Penumbraområdets utbredning utgör en viktig indikation för val av behandling (17). Utifrån CT-svaret är olika behandlingsstrategier aktuella: o Trombolysbehandling är enligt Nationella riktlinjer för Strokesjukvård en högprioriterad insats. För patienter med strokesymtomsduration understigande 4,5 timme kan trombolysbehandling vara aktuellt (9). Trombolysbehandling syftar till att lösa upp infarkten som orsakar

29 Sida 25 ( ) ocklusion i blodkärlet och återställa syretillförsel till hjärnvävnaden (8). Snabb handläggning av patienter med strokesymtom är viktigt. Om trombolysbehandling påbörjas inom 1,5 timme från symtomdebut är chanserna dubbelt så stora att resultatet blir bra, som om behandlingen påbörjas tre timmar efter symtomdebut. För varje femminutersperiod som behandlingen fördröjs minskar möjligheterna till ett bra resultat med fem procent (5). Risker med trombolysbehandling är bland annat intracerebral blödning eller hemorragisk infarkt samt blödningar som uppstår från annat organ (20). Vid trombolysbehandling följs kontroller enligt trombolysprotokoll (bilaga 5). Innan och under trombolysbehandlingen var 15:e minut. Därefter en gång per timme upp till åtta timmar efter avslutad behandling. Därefter var tredje timme fram till dess att kontrollerna avslutas av ansvarig läkare. Vid trombolysbehandling skall svar på följande laboratorieprover föreligga innan trombolysbehandling: Glukos, Hb, Trombocyter, PK, APT-tid. Följande prover skall vara tagna innan trombolysbehandling, men svar behöver ej föreligga: Natrium, Kalium, Kreatinin, Calcium, TNT, CRP, leukocyter, blodgruppering, BAS-test. o Hos patienter där trombolytisk behandling inte har visat önskvärd effekt eller då trombolysbehandling inte är aktuellt på grund av tidsaspekter kan intraarteriell behandling vara aktuellt. Genom en kontraströntgen lokaliseras ocklusionen. Det finns två olika sorters intraarteriell behandling. Dels trombektomi, vilket innebär att ett instrument fångar och drar ut blodproppen ur blodkärlet. Dels intraarteriell trombolys som innebär att en kateter läggs in i det drabbade kärlet och tromblösande läkemedels sprutats direkt intill proppen (17). o Hemikraniektomi utförs vid malign mediainfarkt och innebär att skallbenet tillfälligt avlägsnas med neurokirurgiskt ingrepp. Malign mediainfarkt är ett ovanligt tillstånd som kan utvecklas efter en infarkt i storhjärnan och där dödligheten är stor. Vid malign mediainfarkt utvecklas en tilltagande svullnad i det skadade hjärnområdet vilket leder till förhöjt tryck i skallen med en medellinje förskjutning. Detta kan ge upphov till inklämning av hjärnstammen med medvetandesänkning,

30 Sida 26 ( ) svåra funktionella bortfall eller död. Genom ingreppet skapas mer utrymme för hjärnan att expandera. Ingreppet har visat på en halvering av antalet dödsfall och mindre uttalade neurologiska symtom hos patienter mellan år (20). o Vid cerebral blödning och subarachnoidalblödning observeras patienten noga då risk för inklämning föreligger vid stora blödningar. Neurokirurgen kontaktas för diskussion av eventuell kirurgisk behandling (8). Övriga åtgärder: EKG i syfte att upptäcka arytmier, framförallt förmaksflimmer (9). Regelbundna strokekontroller, enligt strokeprotokoll (bilaga 6), utförs var fjärde timme eller enligt läkarordination. Kontrollerna syftar till att tidigt uppmärksamma förändringar i patientens status. o Blodtryck. Merparten av patienterna med stroke har initialt ett förhöjt blodtryck. Ett förhöjt blodtryck kan innebära bättre blodtillförsel till det drabbade området i hjärnan, men kan också innebära ökad risk för hjärnsvullnad. Kraftig akut sänkning av blodtrycket vid stroke kan leda till minskat blodflöde i de skadade delarna vilket leder till ytterligare skada (20). Trombolys: Blodtrycksänkande behandling är aktuell om blodtrycket är mer än 180/105. Infarkt: Blodtryckssänkande behandling är aktuell om blodtrycket är mer än 220/120. Blödning: Blodtryckssänkande behandling skall övervägas om blodtrycket är mer än 200/100. o Blodsocker. Hyperglykemi ökar syrgasbehovet i hjärnvävnaden (8). Ett balanserat blodsockervärde så nära ett normalvärde som möjligt minskar risken för ökad cellskada i hjärnan. Blodsockret bör vara lägre än 6,2 mmol/l (17). o Kroppstemperatur. Förhöjd kroppstemperatur under de första dygnen efter insjuknandet ökar cellskadan i hjärnan och försämrar prognosen vid stroke. Kroppstemperaturen bör vara under 37,5 (17).

31 Sida 27 ( ) o Saturation. Hjärnans behov av syre ökar vid stroke. Det är därför viktigt att patientens syremättnad kontrolleras kontinuerligt samt att syrgasbehandling administreras om syremättnaden understiger 95%. Observera kontraindikationer, så som KOL (31). Urinscanning skall genomföras på patienter med benpares, vid medvetandesänkning samt inför trombolysbehandling. KAD enligt generell ordination (bilaga 7). Undvik att sätta KAD under trombolysbehandling samt en timme efter. Vikt. Vid trombolysbehandling för uträknande av läkemedelsdos. Sväljbedömning. Utförs av omvårdnadspersonalen, om patientens allmäntillstånd tillåter detta. Undvik sockerhaltiga lösningar till patienter med stroke under de första dygnen. Undvik sederande läkemedel samt sömntabletter de första två dygnen. Läkemedelsordination. Ställningstagande av ansvarig läkare till insättande av ASA om CT-hjärna uteslutit blödning och då trombolytisk behandling ej är aktuell. Information till patient och närstående. Fas 2 Bedöma funktionella bortfall och rehabiliteringsbehov. Utesluta differentialdiagnoser. Fortsatta strokekontroller enligt läkarordination. Laboratorieprover o Lipider. Blodprovskontroll av LDL-kolesterol, HDL-kolesterol samt triglycerider kontrolleras i syfte att uppmärksamma blodfettsrubbningar. Provet kontrolleras då patienten är fastande (8). Farmakologisk behandling syftar framförallt till att motverka nya stroke/tia samt att befintlig infarkt inte skall öka i omfång. För patienter med stroke/tia som behandlas med en kombination av Acetylsalicylsyra och Dipyridamol har studier visat att detta ger en nästan halverad risk att drabbas av en ny stroke/tia mot att endast använda acetylsalicylsyra. o Aktuella läkemedel är

32 Sida 28 ( ) Acetylsalicylsyra Trombyl Clopidogrel Plavix Dipyridamol Persantin Warfarin Waran o Vid ödem orsakade av cerebral infarkt har kortisonbehandling visat sig ha sämre effekt än då ödemet är orsakat av tumör. Detta beror på att det är olika patofysiologiska mekanismer som är orsak. o Utöver antikoagulantia behandlas hypertoni, förmaksflimmer, diabetes, hyperlipidemi och rökning farmakologiskt (7, 32). Sväljbedömning utförs av omvårdnadspersonal. Ställningstagande till konsistensanpassad kost och dryck. Vid tveksamheter kring patientens sväljförmåga kontaktas logoped för bedömning. Då språkproblem finns eller misstänks kontaktas logoped för bedömning. Laxantia i syfte att förebygga obstipation, framförallt till patienter med blödning. Norton i syfte att uppmärksamma ökad trycksårsrisk. Eventuella åtgärder enligt SVP-trycksår. Stratify i syfte att uppmärksamma fallrisk. Eventuella åtgärder enligt SVPfallrisk. Nutritionsbedömning. Eventuella åtgärder enligt SVP-Nutrition. Rehabiliteringsåtgärder så som tidig mobilisering, aktivering och träning har störst effekt om de påbörjas tidigt efter insjuknandet, i de flesta fall redan från dag ett (9). Dock skall mobilisering av patienter med blödning ske försiktigt med tanke på ökad risk för reblödning (8). Läkare bedömer mobiliseringsgrad av patient med blödning. Bedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut. Eventuellt upprättande av rehabliteringsplan. Genomföra prognostisk bedömning för att minimera risken för återinsjuknande i TIA eller stroke, enligt ABCD-score (bilaga 1). Duplex carotider. Ultraljudsundersökning av halskärlen görs för att upptäcka carotisstenos hos patienter med TIA samt hos patienter med cerebral infarkt inom carotisområdet (33). Telemetri. I syfte att upptäcka arytmier, framförallt förmaksflimmer (9).

33 Sida 29 ( ) MR-hjärna. Magnetundersökning har en högre upplösningsförmåga än CT, och ger möjlighet att även se små hjärninfarkter, så som lakunära infarkter som oftast sitter centralt i hjärnan. Likaså kan skador i lillhjärnan och hjärnstammen lokaliseras (10). Lumbalpunktion görs vid misstanke av subarachnoidalblödning. Lumbalpunktion bör göras tidigast tolv timmar efter blödningsdebut så att hemolys av de röda blodkropparna i liquor har ägt rum (10). Ultrakardiografi/Ekokardiografi (UCG/EKO). Görs vid misstanke om kardiell embolikälla (33). TEAM-möte. Omvårdnadspersonal samt patient och anhöriga sammanfattar vårdtiden samt diskuterar framtid. Eventuellt hembesök genomförs. Information till patient och anhöriga. Fas 3 Kartläggning av riskfaktorer i syfte att motivera patienten till livsstilsanpassning för att undvika återinsjuknande. Vid symtomgivande carotisstenos är rekommendationerna enligt Nationella riktlinjer för Strokesjukvård skyndsam carotiskirurgi. Vid stenos mellan procent bör patienten opereras inom 14 dagar. Remiss skickas till kärlkirurgen. Är stenosen mindre än 30 procent finns inga bevis för att kirurgiskt ingrepp har positiv effekt (9). Information och undervisning angående livsstilsfaktorer och riskfaktorer så som inaktivitet, kost, hypertoni, förmaksflimmer, diabetes, rökning och hyperlipidemi vilket syftar till att förebygga nya insjuknande genom att patienten genomför livsstilsanpassning (7, 32). Fortsatt rehabilitering efter utskrivning. För patienter under 65 år kan medicinsk rehabilitering vara aktuellt. Remiss skrivs för bedömning och eventuellt övertag. Dagrehabiliteringen är en annan form av rehabilitering som kan vara aktuell. Ställningstagande till eventuell sjukskrivning.

34 Sida 30 ( ) Körkort och körförbud. Vid cerebralinfarkt och cerebralblödning får patienten körförbud under minst tre månader. Patienten informerat om att avstå bilkörning fram till återbesöket hos läkaren då en förnyad bedömning görs. Vapenlicens. Prövning av lämplighet att inneha vapen kan i vissa fall vara aktuellt. Samordnad vårdplanering om behov finns. Genomgång av aktuella läkemedel inför hemgång samt recept på nyinsatta. Uppföljning och återbesök. Patienter erbjuds återbesök till sjuksköterska på strokemottagningen cirka sex veckor efter utskrivning. Vid återbesöket samtalar sjuksköterska och patienten om det aktuella vårdtillfället samt kring frågor som har uppkommit efter hemgång. Sjuksköterskan tar ställning till om även återbesök till läkare på strokemottagningen är aktuellt. SYFTE Syftet med kunskapsöversikten är att identifiera evidensbaserade vårdåtgärder som generellt kan rekommenderas till patienter med nydebuterade strokesymtom. Syftet med standardvårdplanen är att patienter med stroke ska erhålla en likvärdig och god vård som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. Dokumentationen under ett normalt vårdförlopp ska effektiviseras och introduktion av nya kollegor ska underlättas. METOD Journalgranskning Inför granskningen av journaler erhölls muntligt godkännande från avdelningschefen för strokeenheten. Vid granskning av journaler har datum samt ändamål angivits under allmänna uppgifter i aktuellt vårdtillfälle. Journaler tillhörande patienter vilka vårdades på Centralsjukhuset Kristianstads Strokeenhet valdes ut för granskning. Slumpmässigt urval användes då journalerna

35 Sida 31 ( ) togs fram. Inklusionskriterier var att patienterna vårdats under på aktuell enhet, samt att patienterna diagnostiserats med Stroke, det vill säga cerebral infarkt alternativt cerebral blödning. Patienter vilka avlidit, samt de patienter vilka diagnostiserats med diagnosen TIA exkluderades från urvalet. Sammanlagt granskades 15 journaler. Nio män och sex kvinnor ingick i granskningen, vilket motsvarar könsfördelningen av vårdade patienter på enheten. Cerebral infarkt var angivit som diagnos hos 14 av patienterna och cerebral blödning hos en av patienterna. Utav patienterna med cerebral infarkt behandlades två patienter med trombolys. Frekvensen av andelen patienter vilka behandlades med trombolys är högre än den andel patienter som under ett år behandlas med trombolys på enheten. Medelvårdtiden för patienterna uppgick till 14 dagar. Då granskningen sammanställdes uppstod mättnad avseende förekomsten av nya dokumenterade problem och risker. Resultatet av granskningen överrensstämmer med granskarnas förförståelse. Författarnas uppfattning är dock att malnutrition, nedsatt munstatus, aspirationspneumoni, smärtproblematik utöver huvudvärk, trötthet samt koncentrationsproblem är relativt vanliga problem vid stroke vilket inte uppmärksammades tillräckligt i journalerna. Sammanställning av journalgranskring redovisas som bilaga 8. Omvärldsanalys Standardvårdplaner har utarbetats på andra strokeenheter och kontakt har tagits med dessa sjukhus. Dessa har varit till hjälp i utarbetandet av standardvårdplanen som gäller för patienter med stroke som vårdas på Centralsjukhuset Kristianstad. Via nätverket Strokeprocess har andra strokeenheter i Region Skåne varit till hjälp för utarbetandet av standardvårdplanen. För utarbetande av standardvårdplan för patienter med stroke vårdade på centralsjukhuset Kristianstad har den amerikanska förlagan Nursing Care Plans & Dokumentation (34) använts som grund och inspiration, framförallt vad gäller uppdelandet av vårdtiden i olika faser.