Arbets- och miljömedicin Lund

Transkript

1 AMM Rapport nr 30/2011 Arbets- och miljömedicin Lund Prediktivt värde av information från en anställningsundersökning avseende senare utveckling av sjukdom och invaliditet i arbetslivet Examensarbete i folkhälsovetenskap. Folkhälsovetenskapliga programmet Malmö högskola, september Harriet Persson

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 4 BAKGRUND... 5 Prevalens av luftvägssjukdomar internationellt... 5 Prevalens av luftvägssjukdomar nationellt... 5 Etiologi för luftvägssjukdomar... 6 Astma... 6 Allergi och överkänslighetsreaktioner... 7 Kronisk bronkit (kronisk luftrörskatarr)... 7 Kronisk obstruktiv lungsjukdom... 7 Undersökningsmetoder och diagnostisering av luftvägssjukdomar... 7 Riskfaktorer för luftvägssjukdomar... 8 Riskfaktorer för astma... 8 Kemiska och biologiska riskfaktorer... 9 Riskfaktorer för yrkesastma... 9 Riskfaktorer för KOL... 9 Effekter av luftvägssjukdomarna Internationella handlingsplaner för luftvägssjukdomar Nationella handlingsplaner för hälsa i arbetslivet Lagar som berör yrkesrelaterade sjukdomar Tobakslagen Arbetsmiljölagstiftningen Aktuell forskning och prevention för luftvägssjukdomar Primärprevention Sekundärprevention Tertiärprevention Prevalens av hjärt- och kärlsjukdom nationellt Riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom Specifika riskfaktorer som studeras här Rökning Atopi Övervikt och fetma SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR METOD Studiedesign och studiepopulation Föreliggande studie Material Databehandling Etiska överväganden Statistisk metod RESULTAT Rökning som prediktiv faktor Atopi som prediktiv faktor BMI som prediktiv faktor... 18

3 DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Kommande studier SLUTSATS REFERENSER TABELLER BILAGOR Bilaga 1: Tabeller BMI Bilaga 2: Frågeformulär Bilaga 3: Informationsbrev

4 INLEDNING Under min sista termin på folkhälsovetenskapliga programmet gjorde jag under 20 veckor praktik och skrev examensarbete på Arbets- och miljömedicin på Skånes universitetssjukhus i Lund. Mitt uppdrag var att utveckla ett instrument för att göra en prognos för risken att drabbas av ohälsa/sjukdom i arbetslivet och att genomföra en studie om prediktorer för luftvägssjukdom hos personer som har en exponeringsbakgrund för irriterande och sensibiliserande ämnen. Trots många års ansträngningar från samhällets sida att kontrollera och förbättra arbetsmiljön, finns det fortfarande risk för att drabbas av sjukdom och skador på arbetsplatserna. Detta gäller inte minst för utvecklingen av arbetsrelaterade luftvägsbesvär. Personer med arbetsrelaterade luftvägsbesvär hör till den patientkategori som mest frekvent remitteras till Arbets- och miljömedicin till följd av exponering för irriterande och allergiframkallande ämnen. Besvär från de övre luftvägarna är mest förekommande, men yrkesastma är också en vanlig sjukdom som kan utvecklas till livslång invaliditet även om patienten har slutat att exponeras. Ju längre tid en arbetare exponeras desto större är risken för att kroniska besvär utvecklas. Det är därför viktigt att ha tillgång till instrument som tidigt visar när en person håller på att utveckla besvär. För att utnyttja resurserna på bästa möjliga sätt, är det inte enbart viktigt att förstå vilka exponeringar som innebär störst risker, men också att identifiera personer som är disponerade för att utveckla arbetsrelaterade luftvägsbesvär. Därigenom kommer dessa personer att kunna erbjudas ett mer intensivt övervakningsprogram. Problemet i dag är att kunskapen om vilka personer som löper större risk är ofullständig. Speciellt riskmarkörer för långtidsuppföljning är dåligt undersökta. Denna studie avser att bidra till ökad kunskap inom detta område. Vilka konsekvenser en (arbets-)sjukdom får beror inte enbart på fysiska symptom, utan påverkas också i hög grad av patientens sociala situation och livskvalitet. Omvänt har också sjukdomen inverkan på patientens sociala förhållanden och livskvalitet. Därför är det betydelsefullt att här även studera dessa samband. Föreliggande examensarbete är en del av en större uppföljningsstudie som, med hjälp av enkäter, ska ge kunskap om det nuvarande hälsotillståndet hos tre grupper av arbetare som tidigare har genomgått undersökningar på ett standardiserat sätt vid Arbets- och miljömedicin i Lund. Det ska också ge insikter i om vanliga karakteristika hos individen vid ingång i studien kan associeras till en ökad risk för sjukdom, främst i luftvägarna, och arbetslivsrelaterad invaliditet. Uppföljningsstudien kommer att genomföras i etapper. Den första etappen fungerar som en pilotstudie och omfattar den första undersökningsgruppen. Denna uppsats redovisar delar av resultaten från denna studie. För att kunna delta i planeringen av studien och bearbetningen av materialet, har det varit nödvändigt för mig att göra en omfattande genomgång av medicinsk litteratur i ämnet. Delar av denna redovisas i arbetets bakgrund. 4

5 BAKGRUND Varje år insjuknar många yrkesarbetande personer i luftvägssjukdomar på sina arbetsplatser av olika oftast förebyggbara anledningar. Majoriteten av de yrkesarbetande vistas på sin arbetsplats en tredjedel av dygnet. De arbetsrelaterade sjukdomar som de kan drabbas av ger båda individuell ohälsa och lidande samt ekonomiska problem för båda individen och samhället. Detta är ett stort folkhälsoproblem och mycket görs redan för att förebygga. De luftvägssjukdomar som kommer att behandlas i detta arbete är främst astma och KOL Prevalens av luftvägssjukdomar internationellt Enligt världshälsoorganisationen (WHO) står kroniska luftvägssjukdomar, som astma, allergi, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), yrkesrelaterade lungsjukdomar, sömnapné och pulmonell arteriell hypertension, för omkring 4 miljoner dödsfall per år. Prevalensen för dessa sjukdomar ökar, särskilt i låg- och medelinkomstländer. Bördan av förebyggbara kroniska luftvägssjukdomar har betydande negativa effekter på de drabbade i form av försämrad livskvalitet och invaliditet [1-2]. Det beräknas att cirka 300 miljoner människor i världen lider av astma. Prevalensen för astma har ökat parallellt med prevalensen för allergi i alla länder de senaste 40 åren. De kommande två decennierna väntas antalet människor med astma öka med ytterligare 100 miljoner till följd av urbanisering och anpassning till den moderna livsstilen. Årligen dör omkring människor i astma och kostnaderna för sjukdomen är ansenliga, både gällande direkta medicinska kostnader och indirekta kostnader, som t ex förlorad arbetstid och förtida död [1]. KOL är ett betydande folkhälsoproblem hos människor över 40 år. Prevalensen för KOL beräknas vara 4-20 % bland vuxna över 40 år med en avsevärd ökning med åldern, särskilt bland rökare. KOL är en av de största kroniska sjukdomarna i världen och den femte vanligaste dödsorsaken. Den ekonomiska bördan av KOL är betydande och kommer att öka när antalet äldre människor fortsätter att öka [1]. På grund av sin höga prevalens och samhällsbörda räknas arbetsrelaterad astma och rhinit numera som ett folkhälsoproblem. Utifrån aktuella studier beräknas incidensen vara fall av arbetsrelaterad astma per 1 miljon människor per år och 17,6 % av vuxenastma beror på exponeringar i arbetslivet. I utvecklingsländer, där omodern teknologi fortfarande används och övervakning av exponeringar saknas, förekommer det troligen mer och svårare arbetsrelaterad astma än i industriländerna. Arbetsmiljön bidrar betydligt till den allmänna bördan av astma och KOL. År 2000 uppskattades dödstalen till för astma och för KOL [1-2]. Prevalens av luftvägssjukdomar nationellt Astma hör till de vanligaste folksjukdomarna i Sverige idag med en prevalens på cirka 8 procent i den vuxna befolkningen (Sandström & Eklund 2009). Astma, hösnuva och eksem är besvär som har blivit vanligare bland vuxna i alla åldrar, men störst har ökningen varit i åldern år. Prevalensen av allergiska sjukdomar har mer än fördubblats i hela västvärlden och särskilt i Sverige under de senaste 30 åren [3]. Yrkesastma är den vanligaste arbetsrelaterade luftvägssjukdomen i de flesta industrialiserade länderna. Det beräknas att arbetsrelaterade faktorer ligger bakom 9-15 % av astmafallen hos vuxna i arbetsför ålder och bidrar därmed till en avsevärd del av kostnaderna för astma [4-7]. 5

6 Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en av våra stora folksjukdomar, som drabbar cirka 8 procent av befolkningen i åldrarna 50 år och uppåt. Mellan och beräknas ha KOL och av dem har svåra besvär [8]. Etiologi för luftvägssjukdomar Som tidigare nämnt finns det en rad luftvägssjukdomar som kan vara arbetsrelaterade, t ex astma, kronisk bronkit och kronisk obstruktiv lungsjukdom. I detta avsnitt beskrivs de olika sjukdomarnas etiologi. Astma Ordet astma betyder andnöd. Astma definieras som återkommande perioder av hosta, väsande eller pipande andning, tryckkänsla över bröstet och svårigheter att andas. Sjukdomen beror på en kronisk inflammation av luftrören, som gör att de alltid är extra känsliga. Allergiframkallande eller irriterande ämnen utlöser en reaktion, som gör att det blir kramp i den glatta muskulaturen runt luftrören, vilka blir inflammerade och svullna. Astma kan vara allergisk eller icke-allergisk. Allergisk astma framkallas av något eller några ämnen, allergener, som man är överkänslig för, medan icke-allergisk astma utlöses av andra faktorer, t ex infektioner i luftvägarna, fysisk ansträngning, kall luft eller ospecifika luftvägsirritanter som finns i miljön och irriterar luftvägarna, t ex tobaksrök, bilavgaser eller starka lukter. De irriterande ämnena kan också fungera som katalysatorer och utlösa astmaanfall även hos personer med allergisk astma [9]. Symptom på sjukdomen. Typiskt för astma är att drabbas av anfall av andfåddhet och en trånghetskänsla över bröstet. Andningen piper och väser och utandningen blir pressad och kort. På samma gång svullnar slemhinnan och det bildas ett segt slem i luftrören, vilket orsakar hosta. När det är ansträngande att få luft och andas, förbrukar kroppen mer syre och producerar mer koldioxid. Detta kan leda till syrebrist vid ett svårt astmaanfall. När inflammationen klingar av, lossnar slemmet i luftrören och blir tunnare och mer bubblande. Detta orsakar ett rosslande ljud i bröstet [9]. Yrkesastma kan definieras som diagnostiserad astma som har orsakats av exponering för ämnen i arbetsmiljön och där ett tidssamband mellan astman och exponeringen visar sig. Sjukdomen uppkommer och utvecklas i ett varierande samspel mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer [4, 8]. Yrkesastma kan framkallas av IgE-förmedlad allergi mot högmolekylära ämnen, främst proteiner. Ökad risk föreligger inom livsmedelsindustrin, inom hälso- och sjukvården och inom läkemedelsindustrin, bland annat vid exponering för spannmålsdamm, mjöl, kryddor, skaldjur, äggpulver, råkaffe, latex och laboratoriedjur. Yrkesastma kan också orsakas av lågmolekylära ämnen, där isocyanater, syraanhydrider, aminer, reaktiva färger och persulfat är vanligt förekommande på många arbetsplatser t ex inom industrin och bland frisörer [10]. Ospecifik bronkiell hyperreaktivitet. Med ospecifik bronkiell hyperreaktivitet (OBH) menas en lättutlöst förträngning av luftvägarna. OBH kan uppkomma efter att en person kortvarigt har utsatts för en hög exponering för ett irriterande ämne och sannolikt också efter att under längre tid exponerats för lägre koncentrationer av irriterande ämnen. Vid både allergisk och icke-allergisk astma förekommer ospecifik hyperreaktivitet, vilket betyder att patientens luftrör reagerar och ger astmasymptom vid exponering för ospecifika irritanter [10, 11]. 6

7 Allergi och överkänslighetsreaktioner Allergi- och överkänslighetsreaktioner är onormala försvarsreaktioner från kroppen på ämnen som är helt ofarliga för de flesta människor. Överkänslighet används som ett överordnat begrepp som innebär att personen har ökad känslighet för olika ämnen. Allergi är en immunologisk överkänslighetsreaktion som medför att kroppen reagerar på ämnen som vi människor normalt tål. Allergiska besvär kan visa sig som astma, hösnuva, i ögonen, på huden som eksem och nässelutslag eller i mag-tarmkanalen som kräkningar, diarré och buksmärtor [3]. Antikropparna i immunförsvaret har normalt till uppgift att skydda kroppen mot bakterier, virus och parasiter. Hos allergiker reagerar speciella antikroppar på naturliga och ofarliga ämnen i miljön, så kallade allergener. Pollen, pälsdjur, mögel och kvalster är exempel på allergener. När en person med ärftlig benägenhet att utveckla allergi, så kallad atopi, för första gången andas in eller kommer i kontakt med ett allergen, bildas stora mängder IgE-antikroppar, som är molekyler i immunförsvaret. Antikropparna kommer ihåg allergenet och personen har blivit sensibiliserad, det vill säga har blivit benägen att reagera allergiskt. När antikroppar och allergen reagerar frisätts bland annat histamin, som deltar i kroppens immunförsvar. Detta medför att slemhinnorna svullnar, slemproduktionen ökar, musklerna drar ihop sig och blodkärlen vidgas. Allergiska reaktioner som angriper luftvägarna visar sig mestadels som allergisk rhinit (snuva) eller astma. Allergisk rhinit medför rinnande näsa, klåda i näsan och nysningar. Denna allergiska reaktion i luftvägarna medför en inflammation som ofta ger patienten inflammerade luftrör, andningsbesvär, hosta, snuva och klåda. Vid en allergiutredning kartlägger läkaren noga sjukdomshistorien (anamnesen) och gör ett allergitest. Detta kan antingen vara ett enkelt hudtest, så kallat pricktest, eller ett blodprov som visar om det finns allergiantikroppar (IgE) mot ett visst allergen i blodet [9, 12]. Kronisk bronkit (kronisk luftrörskatarr) Kronisk bronkit beror i första hand på rökning, men kan även orsakas av luftföroreningar. Sjukdomen uppstår genom upprepade inflammationer i de små luftvägarna i lungorna och känsligheten för infektioner ökar Samtidigt som slemhinnan i luftrören svullnar, sker det en överproduktion av slem. Kronisk bronkit definieras som daglig hosta med slem i minst tre månader i följd under mer än ett år [9, 13]. Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL är en inflammatorisk sjukdom i luftvägar och lungor, som utvecklas långsamt och beror på inandning av skadliga ämnen. Den orsakas nästan alltid av rökning, men kan också bero på luftföroreningar i arbetsmiljön eller den omgivande miljön. Patienter som har KOL har en nedsatt lungfunktion, vilket kan upplevas som andfåddhet, trötthet och dålig ork även vid liten fysisk ansträngning. Svår KOL försämrar inte bara lungfunktionen, utan den kroniska andningssvikten med syrebrist kan också försämra funktionen i hjärta, hjärna, njurar, blodcirkulation, muskler och skelett. Det kan leda till aptitlöshet, undernäring, muskelsvaghet, benskörhet, ökad benägenhet för luftvägsinfektioner samt påverka patientens psykologiska och sociala funktioner på ett negativt sätt. Luftvägar och lungblåsor som redan är skadade läks aldrig och lungfunktionsnedsättningen kan inte heller botas. Genom att minska exponeringen, t ex genom att sluta röka, går det däremot att förhindra att nya skador uppstår och försämringen kan stoppas. Det kan också hända att symptom som hosta och upphostningar försvinner [9]. Undersökningsmetoder och diagnostisering av luftvägssjukdomar Den viktigaste undersökningen av patientens andningskapacitet är spirometri. Det är en mätning av lungfunktionen, som innebär att lungornas luftvolym och luftflöde registreras. 7

8 Alla mätresultat bedöms, genom att de jämförs med normalvärden som är relaterade till kön, längd och ålder. För att se om patienten har trånga luftrör som vidgas av astmamediciner, görs undersökningen ofta både före och efter inhalation av luftrörsvidgande medel. Vid statisk spirometri görs enbart en volymbestämning. Det som mäts är då vitalkapaciteten (VC), det vill säga den volym en individ kan andas ut efter en maximal inandning. VC mäts i liter och typiska värden är 3-6 liter hos friska personer. Vid dynamisk spirometri bestäms den tid det tar för individen att tömma lungorna på luft. Den mängden luft patienten förmår blåsa ut efter en maximal inandning inom loppet av en sekund kallas forcerad exspiratorisk volym (FEV 1 ). FEV 1 fastställer individens maximala ventilationsförmåga. Enheten som FEV 1 mäts i är liter och typiska värden är 2,5-5 liter hos friska personer. Normalt blåser en individ ut minst 75 % av sin vitalkapacitet på en sekund och FEV 1 anges då vara 0,75. Ofta görs också ett reversibilitetstest som innebär att man jämför spirometrimätningar före och minuter efter att patienten fått inhalera luftrörsvidgande medicin. Om ökningen är större än 12 % tyder det på astma [11, 14]. Motståndet i luftrören kan bestämmas med hjälp av ett enkelt instrument som mäter luftflödets maximala hastighet vid forcerad utandning. Detta kallas peak expiratory flow (PEF) och är det snabbaste utandningsflöde en individ kan prestera efter en maximal inandning. Om PEF-värdet är lågt eller sjunker vid upprepade mätningar, talar det för ökat luftmotstånd i bronkerna. Typiska värden hos friska personer är liter per minut. PEFmätaren är ett viktigt hjälpmedel, för att patienter med t ex astma själva dagligen ska kunna kontrollera sin lungfunktion [11, 14]. Förutom lungfunktionsmätningar ingår alltid allergitest vid utredning av astma och annan luftvägsöverkänslighet. Allergitest kan vara hudtest, så kallat pricktest, som visar om patienten är allergisk mot något ämne, och/eller blodprov, som visar om patienten har förhöjd IgE-nivå i blodet mot ett visst allergen. Att sensibilisering har konstaterats innebär dock bara en indikation på ett orsakssamband mellan det misstänkta ämnet och de aktuella symptomen och måste vägas samman med de övriga utredningsresultaten [9]. Utredning av yrkesrelaterad luftvägsöverkänslighet (astma och rhinit) omfattar två steg. Först avgörs om patienten har luftvägsöverkänslighet och sedan om känsligheten är yrkesrelaterad. Förutom att ta reda på patientens sjukhistoria, ska också en noggrann yrkesanamnes göras med information om tidigare exponeringar både i arbetet och på fritiden [10]. Dessutom är det viktigt att en noggrann yrkeshygienisk undersökning görs av arbetsmiljön och av kemikalierna som används där [4, 7, 15]. Riskfaktorer för luftvägssjukdomar En riskfaktor är en faktor som gör att risken för ohälsa eller problem ökar hos individer. Exempel på riskfaktorer är rökning, fysisk inaktivitet, fetma och riskkonsumtion av alkohol. Det är viktigt att ha kunskap om riskfaktorer, för att förebyggande insatser ska kunna bli effektiva [16]. De viktigaste påverkbara riskfaktorer för förebyggbara kroniska luftvägssjukdomar är rökning, luftföroreningar inomhus och utomhus, allergener, exponering i arbetslivet och till viss del även onyttig kost, övervikt och fetma och fysisk inaktivitet [1]. Riskfaktorer för astma Studier har visat att allergisk astma till stor del är ärftligt. De vanligaste ämnena som framkallar allergi i Sverige är katt, hund, björk och timotej. Enligt forskningen har arvet 8

9 betydelse också för icke-allergisk astma. Irriterande ämnen som personer med icke-allergisk astma reagerar på är tobaksrök, mögel, dammpartiklar, kyla och starka dofter. Bland riskfaktorerna för att få astma nämns understimulerat immunförsvar på grund av överdriven hygien, rökning (både aktiv och passiv), exponering för allergener, förändrad kost, övervikt, fysisk inaktivitet, återkommande luftvägsinfektioner vid tidig ålder, betydande användning av antibiotika och luftföroreningar (både inomhus och utomhus) samt exponering för damm och kemikalier i arbetsmiljön. Hos personer som både är överviktiga och röker ökar riskfaktorn för astma ännu mer [2]. Kemiska och biologiska riskfaktorer Det finns cirka 6 miljoner kemiska ämnen och varje år tillkommer cirka nya. De finns dock inte alla i våra arbetsmiljöer. För många ämnen är påverkan på organismen fortfarande okänd. För att minska antalet skador, är den lättaste åtgärden att minska exponeringen Hygieniska gränsvärden, som är ett slags kvalitetssäkringsinstrument, används också för att minska antalet skador i arbetsmiljöer där kemiska och biologiska ämnen förekommer [17]. Kemiska ämnen och biologiska organismer kommer i kontakt med människan genom huden, matsmältningsapparaten eller genom luftvägarna och lungorna. Genom luftvägarna och lungorna absorberas många främmande ämnen, som gaser och fasta eller flytande partiklar. Gaser absorberas hela vägen från munnen till alveolerna i lungorna. Det har visat sig, att två skadliga ämnen kan vara mångdubbelt farligare tillsammans än varje ämne för sig, t ex kombinationen rökning och asbestexponering. Detta kallas synergieffekter [17]. Riskfaktorer för yrkesastma De fyra viktigaste riskfaktorerna för yrkesastma är: exponering för ett irriterande ämne på arbetsplatsen, vilket är en utlösande faktor, predisponerande faktorer som atopi och genetisk predisposition samt rökning, som är en bidragande faktor. Många ämnen som används på arbetsplatser kan framkalla immunologisk yrkesastma. Ett positivt dos-respons förhållande har också kunnat påvisas i många studier, det vill säga en högre grad av exponering för irriterande ämnen i arbetet ökar risken för sensibilisering och yrkesastma. Det kan vara högmolekylära proteiner från växt- eller djurriket eller lågmolekylära kemikalier. Vid exponering för högmolekylära proteiner och en del lågmolekylära sammansättningar kan IgEantikroppar mot ämnet ofta påvisas. De ämnen som oftast rapporteras framkalla yrkesastma är exempelvis isocyanater, aldehyder, latex, harts och fluss, djur, trädamm och mjöl- och spannmålsdamm. Exempel på utsatta yrken är bagare och konditorer, arbetare i livsmedelsindustrin och träindustrin, djurskötare, kemikaliearbetare, sjuksköterskor, sprutlackerare och svetsare. I de flesta fall ökar atopi risken för att insjukna i yrkesastma efter exponering för högmolekylära ämnen som orsakar produktionen av specifika IgE-antikroppar. Vid exponering för lågmolekylära ökar i regel inte atopi astmarisken. Tillsammans med vissa irritanter kan rökning öka risken för att utveckla yrkesastma [4, 7, 15]. Riskfaktorer för KOL Rökning är den viktigaste riskfaktorn för KOL. Sjukdomen är sällsynt bland dem som inte har rökt. De som har utsatts för passiv rökning tidigt i livet och de som är födda för tidigt löper dock en något ökad risk att drabbas av sjukdomen. Personer som har en ärftlig brist på enzymet alfa 1-antitrypsin, ett protein som skyddar kroppen mot nedbrytande ämnen, har också en ökad risk att drabbas av KOL. Enligt nyare studier finns det också en ökad känslighet för sjukdomen i allmänhet som är ärftlig. Denna ärftlighetskomponent förklarar varför vissa rökare utvecklar KOL och andra inte. Luftföroreningar är ytterligare en 9

10 riskfaktor. Studier har visat att ämnen i arbetsmiljö, som t ex gaser, rök från bränt trä och damm från betong, cement, mineralfibrer, sten och annat oorganiskt material, har betydelse för ökad förlust av FEV 1 och utvecklingen av denna typ av sjukdom. Ökad risk för KOL kan finnas i yrken som gruvarbetare, stenarbetare, vissa sorters byggnadsarbetare, svetsare, gjutare, lantbrukare och brandmän. I en svensk studie hos byggnadsarbetare från 2004 beräknades den etiologiska fraktionen till cirka 11 procent, vilket innebär att 11 procent av KOL-fallen aldrig hade uppkommit om de inte hade varit yrkesexponerade. Riskerna var högre bland dem som aldrig hade rökt. Omkring 53 procent av fallen med KOL hade aldrig uppkommit om de inte hade varit yrkesexponerade. Kliniska studier har visat att personer med svår yrkesastma kan utveckla kronisk luftvägsobstruktion, särskilt då astman orsakats av diisocyanater [9, 18, 19]. Effekter av luftvägssjukdomarna De ekonomiska effekterna och negativa följderna av arbetsrelaterad astma är avsevärda både för de drabbade arbetarna, arbetsgivarna och hela samhället i form av minskad arbetsförmåga, behov av arbetsanpassning eller omplacering, sjukskrivningsdagar, hög arbetslöshet, förlorad inkomst, ökat behov av sjukvård och negativa effekter på livskvaliteten. Studier har visat att de yrkesmässiga och ekonomiska konsekvenserna för människor med primär yrkesastma är väsentliga, särskilt hos arbetare som helt undviker fortsatt exponering. Detta kan vara en förklaring till att nästan en tredjedel av arbetarna med primär yrkesastma fortsätter på arbeten där de exponeras för ämnet som orsakar deras astma [6, 15]. Internationella handlingsplaner för luftvägssjukdomar Kroniska luftvägssjukdomar går att förebygga, men de är inte tillräckligt erkända, diagnostiserade, behandlade eller förebyggda. Sjukdomarna leder till förtida död och invaliditet och medför också omfattande ekonomiska effekter för familjer, grupper och samhället som helhet. Det är de fattigaste människorna som löper störst risk att drabbas av kroniska luftvägssjukdomar i nästan alla världens länder. För att förebygga kroniska luftvägssjukdomar föreslår WHO en rad fokusområden [2]: Handlingsprogram för tobakskontroll bör genomföras för att minska tobakskonsumtionen och exponeringen för tobaksrök. Det är viktigt att arbetsrelaterade lungssjukdomar upptäcks och diagnostiseras tidigt. Den bästa preventionen för de drabbade är att helt undvika vidare exponering för ämnet som orsakade sjukdomen eller, om detta inte är möjligt, att exponeringen minskas. Eftersom forskningen pekar på ett samband mellan kroniska luftvägssjukdomar och kost och det finns ett samband mellan fetma och en ökad risk för astma och försämrad lungfunktion, bör samma kostrekommendationer gälla som för hjärtsjukdom, diabetes och cancer. Begränsning av exponering för föroreningar inomhus och utomhus bör göras genom att begränsa utsläppen i trafiken, industrin och vid uppvärmning inomhus. WHO har en strategi för att förebygga och övervaka astma. Syftet med strategin är att samordna det internationella arbetet mot sjukdomen, för att minska den invaliditet och för tidig död som astma förorsakar. Målsättningarna för WHO:s program är att övervaka och kartlägga astmans omfattning, analysera dess determinanter och organisera primärprevention inriktad på att sänka exponeringsnivån för vanliga riskfaktorer, främst tobaksrök, luftföroreningar inomhus och utomhus, exponering i arbetsmiljön och återkommande luftvägsinfektioner bland yngre barn. Andra mål är att fastställa kostnadseffektiva interventioner och förbättra standarden och tillgängligheten i hälsovården [2]. 10

11 Nationella handlingsplaner för hälsa i arbetslivet Det svenska folkhälsoarbetet utgår från folkhälsopolitikens elva målområden. De nationella folkhälsomålen är inriktade på hälsans bestämningsfaktorer, som består av livsvillkor, levnadsvanor, sociala miljöer, produkter och både risk- och skyddsfaktorer. De flesta folkhälsoproblem och folksjukdomar beror på faktorer och förhållanden som samverkar. En faktor är sällan tillräcklig för att framkalla sjukdom och ohälsa [3]. Ett av målområdena är hälsa i arbetslivet. Grundvalen för målområdet är att de krav som ställs i arbetslivet måste vägas mot människors möjligheter att kunna fungera och må bra under hela sitt arbetsliv. Det är viktigt att komma ihåg att det finns en samverkan mellan arbetslivet och fritiden. Om arbetet har orsakat dålig hälsa påverkar det fritiden också och tvärt om. Därför måste arbetsmiljön vara god och säker, vilket arbetsgivaren har huvudansvaret för enligt Arbetsmiljölagen. Viktiga aktörer i arbetslivet är arbetsmarknadens parter, företagshälsovård och myndigheter. Folkhälsoinstitutets uppgift är att följa upp politiken och insatserna i arbetslivet [20]. Arbetsmiljöfaktorerna, som t ex kan vara fysiska, psykiska eller sociala, är den viktigaste bestämningsfaktorn i arbetslivet [21]. De kan vara av teknisk/fysisk, fysikalisk, kemisk, biologisk, ergonomisk, psykosocial och organisatorisk natur. För arbetsmiljöaspekter som luftföroreningar och exponering för kemiska produkter finns det tydliga regler, vilket har lett till att andelen sjukskrivningar och ohälsa i branscher där dessa förekommer har minskat [21]. Lagar som berör yrkesrelaterade sjukdomar Genom att besluta om olika lagar har riskdagen de senaste decennierna försökt påverka samhällsutvecklingen på ett hälsofrämjande sätt. Här presenteras två lagar, tobakslagen och arbetsmiljölagen, som har stor betydelse för det svenska folkhälsoarbetet. Tobakslagen Tobakslagen (1993:581), som är en skyddslagstiftning, trädde i kraft den 1 juli Lagen säger att tobaksvaror inte får marknadsföras i annonser. Annan marknadsföring måste vara måttfull och får inte vara uppsökande, påträngande eller uppmana till tobaksbruk. Tillverkaren har ansvar för att det finns varningstexter och innehållsdeklaration på tobaksförpackningar. Tobaksvaror får inte säljas till ungdomar som inte har fyllt 18 år. Det är förbjudet att röka i skollokaler och andra lokaler som är avsedda för barn och ungdom. Rökning är inte heller tillåten på skolgårdar och motsvarande områden på förskolor och fritidshem. Därför får det inte heller finnas rökrutor. Det ska vara helt rökfritt på alla restauranger och näringsställen. I lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård är rökning också förbjuden. Det är dock tillåtet att ordna särskilda rökrum för patienter i sluten vård. Kollektivtrafikens färdmedel och lokaler som är till för att användas av resande ska också vara rökfria. Alla arbetsplatser ska i princip vara rökfria, eftersom grundregeln är, att varje arbetstagare har rätt att helt slippa passiv rökning i sin arbetsmiljö [22]. Arbetsmiljölagstiftningen Arbetsmiljö är ett begrepp som innefattar såväl fysiska, psykiska, sociala som medicinska aspekter på arbetsplatsen. Till den fysiska arbetsmiljön hör t ex maskiner, datorer, ljus, ljud och ventilation. Lagar, förordningar och tillämpningsföreskrifter har inverkan på organisationsformen, verksamhetens innehåll och organisation både i det privata näringslivet och i den offentliga sektorn som stat, kommun och landsting [17]. Arbetsmiljölagstiftningen består av arbetsmiljölagen (AML), arbetsmiljöförordningen (AMF), Arbetsmiljöverkets föreskrifter och råd, som finns samlade i Arbetsmiljöverkets Författningssamling (AFS), samt centrala och lokala kollektivavtal på arbetsmiljöns och företagshälsovårdens område. Arbetsmiljöregleringen bör också ses i ett vidare perspektiv, 11

12 där flera andra anknytande regleringar integreras, t ex Miljöskyddslagen, Lagen om kemiska produkter och Produktsäkerhetslagstiftningen [17]. Arbetsgivaren ska på alla sätt se till att arbetstagare inte drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet. Allt som är farligt ska ändras eller tas bort eller, om detta inte är möjligt, ska riskerna minskas. Arbetsmiljöarbetet ska planeras, ledas och kontrolleras av arbetsgivaren. Det hör också till arbetsgivarens skyldigheter att ge arbetstagarna instruktioner och information, särskilt angående riskerna i arbetet, för att ohälsa och olycksfall inte ska uppkomma. Att inrätta företagshälsovård om detta behövs hör också till arbetsgivarens ansvar, liksom att anpassa arbetet efter människors olika förutsättningar samt organisera rehabilitering, så att människor kan återfå sin arbetsförmåga och sin möjlighet att försörja sig självarbetstagarna måste samverka med arbetsgivaren i arbetsmiljöarbetet och hjälpa till för att nå en god arbetsmiljö. De måste också iaktta försiktighet, använda den personliga skyddsutrustning som behövs och följa de föreskrifter som gäller [17, 23]. Som hjälpmedel i arbetet med arbetsmiljön kan hygieniska gränsvärden bestämmas för t ex luftföroreningar. Det som fastställs är då en viss genomsnittshalt av ett ämne som luften en arbetande andas in under arbetet under en arbetsdag eller kortare tid högst får innehålla. Syftet med gränsvärden är att samma kravnivå ska gälla i hela Sverige. Om en arbetsgivare klarar angivna gränsvärden och insatsvärden, behöver oftast inga fler skyddsåtgärder vidtas [23]. För arbete då det finns luftvägsirriterande ämnen i arbetsmiljön gäller att arbetet ska organiseras så att halten luftförorening blir så låg som möjligt, bl. a genom val av arbetsmetod och produkter, särskild arbetslokal och ventilation. Personer som arbetar med luftvägsirriterande ämnen ska få utbildning och tillräckliga kunskaper om riskerna och om skyddsåtgärderna. Det ska också finnas hanterings- och skyddsinstruktioner på arbetsplatsen. Personlig skyddsutrustning, som andningsskydd, ögonskydd, skyddshandskar och skyddskläder ska användas när det behövs och arbetstagaren ska vara noggrann med den personliga hygienen. Arbetsgivaren ska utföra exponeringsmätningar och ordna kostnadsfria medicinska kontroller av arbetstagarna samt anmäla sjukdomar som kan ha samband med arbetet. Om det finns misstankar om att gränsvärdena överskrids, ska en exponeringsmätning utföras. När en luftförorening orsakar exponering som inte är godtagbar med hänsyn till gränsvärdena ska arbetsgivaren omedelbart vidta åtgärder för att sänka exponeringen till godtagbar nivå. Läkarundersökning ska genomföras innan arbetstagare påbörjar arbete med härdplaster. Den ska minst omfatta yrkes- och tobaksanamnes samt sjukdomsanamnes avseende luftvägssjukdom, hudsjukdom, allergi eller annan överkänslighet, klinisk undersökning av huden och luftvägarna samt spirometri. Läkarundersökning ska också ordnas för arbetstagare som visat nya tecken på luftvägssjukdom, hudsjukdom eller allergi och som meddelat arbetsgivaren detta. Alla arbetstagare som sysselsätts i sådant arbete ska läkarundersökas med högst 24 månaders mellanrum räknat från den dag arbetet påbörjades. Har man besvär med luftrör eller lungor får man inte arbeta med diisocyanater. För arbetsmiljöaspekter som luftföroreningar och exponering för kemiska produkter finns det alltså tydliga regler, vilket har lett till att andelen sjukskrivningar och ohälsa i branscher där dessa förekommer har minskat [24-27]. Aktuell forskning och prevention för luftvägssjukdomar Preventionsprogram bör inrikta sig på de kroniska luftvägssjukdomarnas viktigaste riskfaktorer, dvs. rökning, exponeringar i arbetsmiljön och luftföroreningar inomhus, men även exponering för allergener och luftföroreningar [1]. 12

13 Hos arbetare där yrkesastma misstänks, bör symptomen och patientens yrkessituation utredas direkt när de uppstår. Behovet av tidig diagnos och intervention betonas av att möjligheterna för tillfrisknande har att göra med hur länge personen har haft arbetsrelaterade symptom innan exponeringen upphörde och hur svår astman var då personen fick diagnosen. De arbetare som får diagnosen yrkesastma bör få rekommendationen att helt undvika vidare exponering tidigt i sjukdomsförloppet för bästa chans att tillfriskna. Detta kan ske genom omplacering eller genom att det skadliga ämnet ersätts eller tas bort. Ytterligare exponering skulle leda till ökad luftvägsobstruktion och OBH [4, 6, 7, 15]. Genom att arbetare helt undviker exponering för det ämne som framkallar överkänslighet och astma, kan astmasymptomen, luftvägsobstruktionen och den ospecifika bronkiella hyperreaktiviteten (OBH) förbättras väsentligt. Alla tillfrisknar dock inte helt från astman, utan astmasymptom och OBH kvarstår hos cirka 70 % av de drabbade arbetarna flera år efter att exponeringen har upphört [6, 7]. Eftersom det ofta inte är möjligt att flytta arbetaren till ett oexponerat arbete eller att byta ut det irriterande ämnet mot ett säkrare, är det viktigt att undersöka om även minskad exponering medför att astmasymptomen och OBH minskar eller försvinner, samtidigt som de socioekonomiska konsekvenserna blir mindre omfattande. Antalet hälsokontroller bör också ökas. En minskning av exponering kan ske genom omplacering, byte av material för att minska den irriterande verkan, bättre hygieniska förhållanden på arbetsplatsen och användning av personlig skyddsutrustning. Exponeringsminskning leder dock inte till samma möjlighet till minskade symptom och tillfrisknande som när exponeringen upphör helt. Fortsatt exponering för ämnet som orsakar yrkesastman kan leda till allvarliga astmatiska reaktioner hos den drabbade, även om få dödsfall har rapporterats [6, 15]. När det finns fall av yrkesastma på en arbetsplats framkommer det ofta att det är fler exponerade som också har luftvägssymptom. Därför är det viktigt att de anställda informeras och att ytterligare fall utreds. På så sätt kan de preventiva åtgärderna förbättras på arbetsplatsen, uppmärksamheten på att andra arbetare också kan ha ökad risk att drabbas av yrkesastma kan öka och misstag som kan ha bidragit till sensibiliseringen och yrkesastman kan rättas till [4, 5, 7]. Det är viktigt att patienten får rätt diagnos. En falskt negativ diagnos för yrkesastma kan medföra att patienten fortsätter vara exponerad, vilket förvärrar astman. Omvänt kan en falskt positiv yrkesastmadiagnos leda till att patienten i onödan lämnar ett arbete med exponering, vilket för med sig ekonomiska och sociala konsekvenser. En förbättring som bör göras för att patienter med yrkesastma ska få rätt diagnos är att verka för att arbetare med misstänkt yrkesastma genast ska remitteras till specialister som har kunskap och utrustning att göra en lämplig utredning [15]. Primärprevention Det finns evidens för att primärprevention, dvs. åtgärder för att förhindra utvecklingen av yrkesastma, är den bästa interventionen. Det är en långsiktig strategi som innebär att exponering för ämnen som leder till sensibilisering och astma i arbetsmiljön minskas eller förhindras. Detta kan uppnås genom att astmaframkallande ämnen tas bort från arbetsplatsen, ersätts med ett säkrare alternativ eller innesluts helt för att förhindra inandning eller genom omläggning av processer, användning av robotar i stället för arbetare, ändrade arbetsrutiner och förbättrad ventilation samt användning av personlig skyddsutrustning. Det är också viktigt att regelbundet mäta exponeringen. Även om det inte är möjligt att minska exponeringen till så låga nivåer att sensibilisering förhindras, bör en signifikant sänkning av 13

14 exponeringsnivåerna kunna minska riskerna för sensibilisering och yrkesastma, eftersom risken för yrkesastma har ett dos-respons-samband [4, 5, 7, 15]. Sekundärprevention Sekundärprevention, som hälsokontroller och utbildning av de anställda, rekommenderas också. Arbetsgivare bör erbjuda regelbundna hälsokontroller när det föreligger ökad risk för yrkesastma på arbetsplatsen. Med hjälp av hälsokontroller är det möjligt att tidigt upptäcka fall av yrkesastma. Det finns viss evidens för att prognosen för tillfrisknande från yrkesastma är bättre ju tidigare arbetaren flyttas från exponering från det irriterande ämnet. Genom att anställda, arbetsgivare, läkare och sjukvårdspersonal får utbildning om sjukdomen, kan fördröjningen mellan de första luftvägssymptomen och en lämplig utredning och rådgivning minskas. Preliminära studier pekar på att arbetare med låg utbildning och låg inkomst oftare får diagnos sent. Detta kan innebära, att mer uppmärksamhet bör riktas mot dessa arbetare, och att de behöver mer eller annorlunda utbildning på arbetsplatsen om arbetsrelaterad astma, vad de ska göra om de får symptom samt om lämpliga skyddsåtgärder på arbetsplatsen [5, 28] Lämpliga test att utföra är olika funktionstest och immunologiska test. Genom övervakning av utvecklingen av specifika IgE-antikroppar kan incidensen av yrkesastma minskas. I hälsokontrollerna bör också regelbundet ingå frågeformulär. Alla arbetare med nyutbruten astma eller försämring av existerande astma bör tillfrågas om tidssamband mellan astmasymptom och exponering i arbetet [4, 15, 29]. Tertiärprevention Tertiär prevention omfattar behandling och rehabilitering samt sjukersättning vid nedsatt arbetsförmåga [29]. Det finns interventionsstudier som pekar på att det är kombinationer av olika primära, sekundära och tertiära preventionsåtgärder som är effektiva [28]. Prevalens av hjärt- och kärlsjukdom nationellt Hjärt- och kärlsjukdomar är det största folkhälsoproblemet i Sverige, även om risken att insjukna har minskat med ungefär 20 % under de senaste decennierna. I Sverige orsakas omkring dödsfall årligen av hjärt- och kärlsjukdomar. Dessa sjukdomar svarar också för 10 % av alla förtidspensioneringar [3]. Riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom Till hjärt- och kärlsjukdomarna hör t ex hjärtinfarkt, kärlkramp och stroke. Åderförkalkning, dvs. förkalkningar i blodkärlen som medför försämrad blodcirkulation som leder till syrebrist i kroppens organ, är den främsta orsaken till dessa sjukdomar. De mest kända riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar är ålder, kön, tobak, högt blodtryck och höga blodfetter. Andra faktorer som också ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar är diabetes, övervikt, svåra sociala förhållanden och bristande socialt nätverk. Arbetsmiljön kan vara en bidragande orsak till hjärt- och kärlsjukdom. Exempel på faktorer i arbetsmiljön som har samband med hjärtoch kärlsjukdomar är exponering för buller eller olika kemiska ämnen, passiv rökning, stillasittande arbete, höga psykiska krav och liten kontroll över arbetet samt hög grad av ansträngning i arbetet som inte belönas. Dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar har sjunkit i hela västvärlden under de senaste 30 åren. Denna minskning beror till stor del på att tobaksrökningen har minskat [30]. Läkemedel verkar framförallt mot enskilda riskfaktorer, medan förändringar i levnadsvanor påverkar flera riskfaktorer samtidigt. Ohälsosam kost, fysisk inaktivitet och stress kan t ex leda till viktökning, höjt blodtryck och ökning av blodfetter och sockernivåer och i 14

15 förlängningen även till ökad risk för sjukdom. Omvänt kan t ex ökad fysisk aktivitet påverka flera riskfaktorer positivt [19]. Specifika riskfaktorer som studeras här Rökning och atopi är faktorer som kan öka risken för sensibilisering för luftvägsirriterande ämnen i arbetsmiljön. Rökning är också en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdomar. De är vanliga karakteristika i den allmänna populationen och skulle eventuellt kunna användas för att identifiera vilka arbetare som har ökad risk att drabbas av sjukdom och arbetslivsrelaterad invaliditet. Ett högt BMI kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar och möjligen också för luftvägsbesvär, men detta samband är inte klarlagt. Rökning Rökning är den främsta yttre orsaken till ohälsa och för tidig död som går att förebygga i västvärlden. Nästan alla de stora folksjukdomarna, som hjärt- och kärlsjukdom, olika former av cancer, astma, KOL, allergi, rörelseorganens sjukdomar och dålig tandhälsa, har samband med bruket av tobak [3]. Enligt Statens folkhälsoinstitut [31] dör varannan rökare i förtid av sin rökning och de som dör i rökning förlorar i genomsnitt tio år av sin förväntade livstid. I Sverige orsakar rökning nära dödsfall varje år. Passiv rökning medför samma slags hälsorisker och den dödar varje år närmare 500 personer. Rökning är en väsentlig påverkande omständighet vid sjukskrivningar för luftvägsbesvär, vilken är en av de vanligaste sjukskrivningsorsakerna i Sverige. En svenska studie visar att rehabiliteringsprogram för astmapatienter inte ger någon positiv effekt om patienten fortsätter röka. Rökning beräknas ligga bakom procent av fallen av kroniska lungsjukdomar [13]. Risken för hjärt- och kärlsjukdomar minskar nästan genast vid rökstopp. KOL går inte att bota, men om man slutar röka kan sjukdomsförloppet hejdas [19]. Atopi Atopi är en ärftlig benägenhet att bilda IgE-antikroppar efter exponering för små mängder vanligt förekommande allergen. Förnyad kontakt med allergen vid atopisk sjukdom kan utlösa allergiska besvär som astma, hösnuva, eksem, nässelutslag och i sällsynta fall också anafylaktisk chock. Det finns flera definitioner på atopi en av dem kan vara förekomst av astma, hösnuva eller nässelutslag i barndomen en annan positivt reaktion på pricktest. Atopi är den främsta riskfaktorn för att utveckla allergisk sjukdom. Atopi kan öka risken för att insjukna i arbetsrelaterade luftvägssjukdomar vid exponering för högmolekylära ämnen, som t ex mjöldamm, latex, laboratoriedjur och enzymer, medan tydlig riskökning saknas vid exponering för lågmolekylära ämnen, som kemikalier av olika slag [10, 12]. Övervikt och fetma Kraftig övervikt är ett växande folkhälsoproblem i västvärlden. I Sverige är mer än hälften av männen och drygt en tredjedel av kvinnorna i åldern år överviktiga eller lider av fetma [3]. Övervikt är en allvarlig riskfaktor för ohälsa och ökad dödlighet. De försvagande men inte livshotande hälsoproblemen som orsakas av övervikt och fetma är andningssvårigheter, kroniska besvär i leder, muskler och skelett, hudproblem och barnlöshet. Fetma gör också att risken att drabbas av allvarliga sjukdomar som blodfettsrubbningar, insulinresistens, diabetes typ 2, förhöjt blodtryck, hjärt- och 15

16 kärlsjukdomar, stroke, sjukdomar i rörelseorganen, vissa cancersjukdomar och gallsten ökar. Studier runt om i världen har visat att personer som lider av fetma har avsevärt lägre livskvalitet än normalviktiga. Fettet i kroppen mäts med Body Mass Index, BMI, som mäter vikten i förhållande till längden (kg/m²). Riskfaktorer för övervikt och fetma är onyttig kost och fysisk inaktivitet [32]. SYFTE Syftet med detta arbete är att i en prospektiv studie undersöka betydelsen av specifika riskfaktorer för utveckling av sjukdomar främst i luftvägarna. FRÅGESTÄLLNINGAR Studien ska besvara följande frågeställningar: Finns det ökad risk att drabbas av luftvägssjukdomar och hjärt- och kärlsjukdomar samt för arbetslöshet och förtidspensionering (sjukersättning, sjukbidrag) hos personer som vid ingång i studien registrerades som rökare, atopiker och personer med högre kontra lägre BMI. Undersökningen ska också värdera om resultaten ger underlag för specifika preventiva åtgärder. METOD I detta kapitel behandlas först studiedesign, studiepopulation och material. Därefter redovisas databehandling, etiska överväganden och statistisk metod. Studiedesign och studiepopulation I den prospektiva ursprungsstudien ingick 272 deltagare. Totalt 223 personer anställdes i arbeten med exponering för luftvägsirriterande ämnen som isocyanater/aminer, organiska syraanhydrider/piperazin, pyrolysrök från termoplast, reaktiva aluminiumföreningar och svetsrök, som till största delen låg under de tillåtna gränsvärdena för exponering i arbetslivet. Som kontrollpersoner ingick 49 arbetare anställda i verksamheter utan exponering för reaktiva ämnen. Studiedeltagarna fick vid studiens början inte ha astma eller annan lungsjukdom Materialet är insamlat under tidsperioden 1983 till Studien följde arbetarna i upp till tre år (24 % observerades i alla tre år) efter nyanställning. Frågeställning var om inandningen av irritanter/allergener i arbetsmiljön ökar den bronkiella reaktiviteten (BR) och/eller framkallar astmasymptom hos arbetare som inte har astma och som inte tidigare utsatts för sådan exponering. Undersökningen omfattade inledningsvis strukturerad medicinsk anamnes angående symptom från luftvägarna, rökvanor och allergiska symptom i barn och ungdom samt arbetsanamnes. Vidare ingick lungfunktionsundersökning, metakolintest för bestämning av den bronkiella reaktiviteten samt allergiutredning med pricktest med standardpanel för bestämning av atopi. Vissa av undersökningarna upprepades regelbundet upp till tre år efter anställningens början. Föreliggande studie I den aktuella undersökningen togs adresser till deltagarna i ursprungsstudien fram. Femton personer (5,5 %) kunde vi inte nå, eftersom de antingen hade avlidit eller flyttat utomlands. Enkäten med följebrev och frankerat svarskuvert skickades till de personer som deltog i 16

17 ursprungsstudien. Efter två till tre veckor skickades första påminnelsen, och efter ytterligare två till tre veckor den andra påminnelsen. Till enkäten bifogades ett informationsbrev om studien. Svar inkom från 155 personer, varav 110 önskade delta i studien (39,7 %). Det externa bortfallet uppgår därför till 60,3 %. I studien ingår 98 män och 10 kvinnor. Andelen kvinnor var lika i studiegruppen och basgruppen. Eftersom gruppen kvinnor är mycket liten studerades den inte separat. Material Frågeformuläret som har tagits fram har övervägande fasta svarsalternativ. Formuläret innehåller frågor om symptom från luftvägarna nu och tidigare, vilka är standardfrågor vid Arbets- och miljömedicin i Lund. Det ingår också korta frågor om förekomsten av hjärt- och kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom, astma och smärta. Vidare ställs frågor om personernas sociala situation med avseende på aktuell arbetssituation, exempelvis aktivt arbetande, sjukskrivning, förtidspensionering, anmäld arbetsskada och ålderspension. Frågeformuläret innehåller också frågor om känsla av sammanhang (KASAM). För frågor om respondenternas hälsorelaterade livskvalitet har frågeformuläret SF-36 (Short-Form-36 frågor) använts. Det är ett vetenskapligt utprovat instrument som mäter självrapporterad fysisk och psykisk hälsa. SF- 36 omfattar både funktion och välbefinnande, vilket ofta sammanfattas med begreppet hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) [34]. I det föreliggande arbetet har endast frågorna om symptom från luftvägarna, läkardiagnostiserad astma, kronisk bronkit och hjärt- och kärlsjukdom samt frågorna om aktuell rökning och aktuell arbetssituation använts. Frågeformuläret är anpassat till statistikprogrammet PASW Statistics version För att kunna hanteras i programmet, fick variablerna i enkäten ett namn. De olika svarsalternativen för respektive variabel definierades inför inmatningen och varje svarsalternativ fick en siffra. De aktuella variablerna lades in i PASW Statistics innan enkäten fick sin slutliga utformning, för att upptäcka felaktig logik i variabler och svarsalternativ innan enkäten skickades ut [33]. Databehandling När de besvarade enkäterna returnerades, matades svaren in i statistikprogrammet PASW Statistics version Logiska kontroller genomfördes med hjälp av syntaxer och materialet kontrollästes. Utifrån enkätsvaren användes följande definitioner för dataanalysen: Rökning definierades som att röka minst en cigarett om dagen, en cigarr i veckan eller mer än 30 gram tobak i månaden. Till icke-rökarna räknas både personer som aldrig har rökt och de som har rökt tidigare men har slutat. Atopi definieras som att ha haft allergiska besvär, som t ex astma, hösnuva eller nässelfeber i barndomen och/eller att pricktestet var positivt. Body Mass Index (BMI) räknades ut utifrån de vikt- och längduppgifter som finns från den första lungfunktionsundersökningen som studiedeltagarna genomförde i den prospektiva studien som vikten i förhållande till längden (kg/m²). Sedan delades det in i två grupper, lägre respektive högre BMI, utifrån medianen som var 22,7. Kronisk bronkit har personer som har hostat upp slem på morgonen de flesta dagar under minst tre månader om året i minst ett år. Person som har anmält arbetsskada kan ha gjort detta till Försäkringskassan, till AFA eller till både Försäkringskassan och AFA. Etiska överväganden Eftersom undersökningen innehåller frågor om människors hälsa, omfattas den av etiklagen. Därför måste tillstånd ansökas vid regionala etikprövningsnämnden i Lund. Projektet, som fick diarienummer Etik: H /130, godkändes på etikprövningsnämndens sammanträde den 7 april Varje enkät försågs med ett identifikationsnummer i form av ett löpnummer, som av konfidentialitetsskäl inte var personnumret. Löpnumret gjorde det möjligt att identifiera varje formulär, så att det gick att gå tillbaka och göra inmatningskontroll och rätta fel. När 17

18 informationen lästes in i dataprogrammet avidentifierades den och kodnyckeln förvarades under bearbetningen hos projektledaren. När projektet är färdigbearbetat förstördes den. Enkäten ingår i den personliga journal som redan finns på Arbets- och miljömedicin och är sekretessbelagd [33]. Statistisk metod Med hjälp av statistikprogrammet PASW Statistics version 18.0 genomfördes en testning av skillnader i proportioner mellan grupper med Pearsons chitvåtest. RESULTAT I detta avsnitt presenteras resultaten från undersökningen av de valda specifika riskfaktorerna rökning, atopi och BMI. Rökning som prediktiv faktor Andelen positiva pricktest vid ingång i studien var jämt fördelad mellan icke-rökare och rökare. Ingen av dem som inte rökte vid ingången i studien har börjat röka senare och 20 av dem som rökte vid ingången i studien har slutat röka (tabell 1). Det fanns alltså signifikant fler rökare vid uppföljningen bland dem som var rökare vid ingången i studien. Rökning vid ingång i studien predikterade signifikant upplevelse av pipande och eller väsande andning (p<0,01) och rethosta (p<0,05) någon gång i livet. De som rökte hade en tendens till ökad risk (inte signifikant) för läkardiagnostiserad astma och kronisk bronkit. Anmärkningsvärt var att rökarna hade signifikant större risk att utveckla hjärt- och kärlsjukdom (p<0,05). Dessutom hade de signifikant större risk att bli förtidspensionerade, få sjukersättning eller sjukbidrag (p<0,01) (tabell 2). Atopi som prediktiv faktor Det fanns inga personer med positivt pricktest bland icke-atopikerna (tabell 3). Andelen nuvarande rökare vid uppföljningen var jämt fördelad mellan atopiker och icke-atopiker. Bland atopikerna var andelen som någon gång haft pipande eller väsande andning som vuxen eller som angav läkardiagnostiserad astma något större än hos dem som inte hade atopi, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. För de övriga symptomen och sjukdomstillstånden fanns det inga skillnader mellan grupperna (tabell 3). Atopikerna hade en större risk för att vara arbetslösa (p<0,05) (tabell 4), medan de inte hade större risk att bli förtidspensionerade, få sjukersättning eller sjukbidrag eller anmäla arbetsskador. BMI som prediktiv faktor Det fanns en lika stor andel atopiker och rökare i grupperna som hade lägre respektive högre BMI. Det framkom inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna (tabell 5 och 6 i bilaga 1). DISKUSSION Studien är en prospektiv undersökning av friska arbetare som vid tiden för ursprungsstudien ( ) anställdes i industrier med ökad risk för luftvägssjukdom. Det framkom att de som vid studiens början var rökare, vid uppföljningen hade en ökad risk för symptom från de nedre luftvägarna och möjligen för astma och kronisk bronkit. De hade också en tydligt ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar och för förtidig yrkesmässig invaliditet. Personer med atopi hade en ökad risk för arbetslöshet medan det inte framkom statistiskt säkerställda skillnader i symptom och sjukdom från luftvägarna. Högre BMI kunde inte associeras till ökade risker jämfört med lägre BMI. 18

19 Metoddiskussion Studiepopulationen i ursprungsstudien utgjordes av friska individer från en specifik socioekonomisk grupp bestående av industriarbetare. Resultaten från den föreliggande studien avser främst att användas i det förebyggande arbete på arbetsplatserna och de bör därför tolkas med försiktighet avseende hela befolkningen. Eftersom riskfaktorerna skiljer sig åt mellan män och kvinnor, särskilt avseende hjärt- och kärlsjukdomar, borde de båda grupperna ha studerats var för sig. På grund av det låga antalet studiedeltagare och den ringa andelen kvinnor, har vi i denna pilotstudie valt att studera kvinnor och män tillsammans. I en senare studie kommer grupperna att studeras separat. Studiens främsta syfte är att studera risk för luftvägssjukdom och frågorna angående detta är standardiserade. Detta gäller inte frågorna angående hjärt- och kärlsjukdomar och arbetslivet. Resultatdiskussion Det stora externa bortfallet gjorde att det var svårt att få ett statistiskt säkerställt resultat. Detta betyder att det kan finnas samband som inte framkommer i studien pga. reducerad statistisk styrka i förhållande till en bättre svarsfrekvens. Andelen icke-rökare visade sig vara större bland dem som deltog i studien, vilket kan antyda att det finns en selektionsbias. Det kan vara så, att de som svarat utgör en friskare population än de som inte har svarat, t ex rökare som drabbats av sjukdom som skulle kunna vara orsakad av rökning, men som avstår att svara, för att de upplever sjukdomen som självförvållad, vilket minskar de funna riskerna. Omvänt kan det tänkas att personer som har sjukdom är mer benägna att svara, vilket skulle medföra att en ökad risk noteras i undersökningen. En bortfallsstudie kommer därför att bli nödvändig, för att minska risken att göra felaktiga tolkningar. Det fanns också ett visst internt bortfall i materialet. En del av bortfallet berodde på att respondenter hade hoppat över frågor, t ex om sjukdomar och rökning. Den största delen av det interna bortfallet berodde emellertid på att frågor var ofullständigt ifyllda. Bortfallet var dock inte stort och dessutom slumpmässigt, så det finns ingen anledning att tro att detta påverkar resultatet väsentligt. I studien framkom att rökare hade en ökad risk för symptom från de nedre luftvägarna och för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar (en ökning relaterad till icke-rökare på %). Detta är välkänt från andra studier [19, 30, 35]. Det var endast rökare som angav kronisk bronkit, vilket också överensstämmer med tidigare fynd. Att skillnaden mellan rökare och icke-rökare inte var statistiskt säkerställd kan troligtvis tillskrivas den för låga statistiska styrkan som beskrivits ovan. Trots den låga statistiska styrkan fanns en tydlig skillnad mellan de båda grupperna beträffande förtidspensionering (sjukersättning, sjukbidrag), som visade att rökare har större risk att bli förtidspensionerade (14 %) [36]. Detta är ett anmärkningsvärt fynd med tanke på att rökvanorna definierades vid ingång i studien och inte retrospektivt. För atopiker framkom ingen statiskt säkerställd riskökning i studien, men de angav mer symptom från luftvägarna och läkardiagnostiserad astma än icke-atopikerna. Det förväntade var snarare mer astma och mer symptom från luftvägarna hos atopikerna. En förklaring till varför så inte blev fallet kan sökas i att atopikergruppen utgjordes av personer utan tidigare kända besvär från nedre luftvägarna eftersom personer med nedre luftvägsbesvär selekterades bort från studien. Överraskande var att det bland atopikerna fanns en större andel arbetslösa. Orsaken till detta kan inte bedömas utifrån denna studie. Utöver detta uppgav också en större (inte signifikant) andel atopiker att de har anmält arbetsskada och att de är förtidspensionärer. 19

20 Gruppen av personer som hade högre BMI hade inte mer besvär än de som hade lägre. Detta är inte heller att förvänta eftersom BMI låg inom normalområdet för de flesta respondenter vid ingången i studien. Med tanke på den relativt låga statistiska styrka i studien kan man dock inte utesluta att mindre skillnader mellan grupperna kan finnas. Utan luftvägsirriterande ämnen i arbetslivet skulle flertalet fall av arbetsrelaterade luftvägssymptom och arbetsrelaterad luftvägssjukdom kunna förhindras. Därför är det som tidigare nämnt i avsnittet om aktuell forskning och prevention av största vikt att arbeta preventivt för att minska exponering för skadliga ämnen. Det har också stor betydelse för det preventiva arbetet om det är möjligt att identifiera speciellt känsliga personer. I denna studie av specifika riskfaktorer har endast rökning kunnat identifieras som riskfaktor för nedre luftvägs- och hjärt- och kärlsjukdomar. Därför är det mycket angeläget att arbeta med tobaksprevention. Samstämmigheten kring vilka tobakspreventiva metoder som är effektiva är mycket stark. Tillvägagångssättet är att arbeta på ett varierat sätt med inriktning mot både breda som specifika målgrupper. Världshälsoorganisationen rekommenderar en kombination av insatser och åtgärder, som t ex lagstiftning, aktiv prispolitik, rökfria miljöer, opinionsbildning, utbildning och målgruppsanpassad avvänjning. För den aktuella målgruppen bestående av lågutbildade arbetare, skulle en kombination av utbildning om tobakens skadeverkningar, särskilt i samverkan med exponering för vissa irriterande ämnen, och målgruppsanpassad avvänjning via t ex företagshälsovården eller primärvården kunna vara lämpliga preventiva åtgärder [37, 38]. Det finns ingen säker nivå för passiv rökning. Den enda evidensbaserade åtgärden för att skydda människor mot den passiva rökningens hälsofarliga effekter är att eliminera rökning från inomhusmiljöer. Därför är det viktigt med lagstiftning. Tobakslagen säger att varje arbetsplats ska arbeta aktivt för att minimera risken för passiv rökning och att ingen medarbetare mot sin vilja skall utsättas för tobaksrök. Program för rökfrihet skyddar hälsan och är mycket kostnadseffektiva. Exempel på ett sådant program är Rökfri arbetstid som innebär att den tid man arbetar eller har paus ska vara rökfri [1, 39]. Att studien inte visade någon statistiskt säkerställd riskökning för atopiker stöder Arbetsmiljöverkets rekommendationer (AFS 2005:6) att atopiker inte generellt ska uteslutas från arbetsplatser med exponering för allergen och irriterande ämnen. I den aktuella studien utgjorde atopikerna, som tidigare nämnt, en selekterad grupp som inte är representativ för hela gruppen atopiker. En vidgning av huvudstudien där atopikerna inte är selekterade är nödvändig, för att kunna värdera om preventiva åtgärder är möjliga. Kommande studier Denna pilotstudie har visat att studien bör upprepas på samma sätt i fler och större grupper. Innan dess måste en bortfallsstudie genomföras, för att bortfallet ska kunna kategoriseras. Ett slumpmässigt stickprov kommer att dras från bortfallet och de därigenom utvalda personerna kommer att kontaktas per telefon och bes att besvara ett antal nyckelfrågor från enkäten [33]. För att minska det interna bortfallet, är det viktigt att i den fortsatta studien tydligt förklara att alla delfrågor ska besvaras och även visa detta med hjälp av ett exempel i början av enkäten. Utöver det är det också möjligt att ange hur många kryss en fullständigt ifylld enkät 20