Primärpatogena mykoser. Infektioner med primärpatogena svampar

Transkript

1 Primärpatogena mykoser Primärpatogen mykos skall misstänkas med ledning av symtom och geografiska anamnes. Symtomen är ofta långdragna, men ibland akuta. Luftvägssymtom dominerar för de agens som smittar via inhalation av sporer, dvs alla utom sporotrikos, där kroniska mjukdelsinfektioner med granulom efter inokulation istället dominerar. Immunsupprimerade patienter är särskilt känsliga, men utmärkande för primärpatogen mykos är att även helt friska personer insjuknar med mer eller mindre svår klinisk bild (undantaget är Penicilliosis marneffei, som i allmänhet drabbar T-cellsdefekta HIV-patienter). I ett senare skede kan de olika mykoserna disseminera och ge olika organsymtom, inte sällan meningit, skelett- eller hudsymtom. Vissa primärpatogena agens som t ex histoplasmos (som dock ej förekommer annat än som importfall i Sverige) är spridda i naturen över stora delar av världen. Vanligast är sjukdomen i Ö USA, Centralamerika, Sydamerika, Afrika och många delar av Asien. Coccidioidomykos är särskilt vanlig i SV USA, men förekommer även i Mexico och i vissa delar av Venezuela och Argentina, men ej i Gamla Världen. I Arizona förekommer ca kliniska fall per år. Enstaka importfall har kommit till Sverige. Blastomykos förekommer nästan uteslutande i SÖ USA. Paracoccidioidomykos är typisk för N Sydamerika där den har omfattande spridning. Inga fall är kända i Sverige. Sporotrichos finns i Central- och Sydamerika, men även i Sydafrika, dessutom har enstaka fall förekommit i Europa, dock inte i Sverige. Histoplasomsis duboisii finns i Västafrika kring ekvatorn. Ett importfall har iakttagits i Sverige. Penicilliosis marneffei finns främst i N Thailand, S Kina och Ö Indien. Mindre än 10 fall har konstaterats i Sverige, alla hos HIV-smittade personer. Infektioner med primärpatogena svampar Björn Petrini, doc, överläkare Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Definitioner Primärpatogena svampar orsakar s k endemiska mykoser, vilka är geografiskt begränsade beroende på klimat; fuktighet, kvävehalt, ph, och salthalt i jordar samt andra omgivningsfaktorer, där agens oftast växer i form av geofila mögel, som i sin mögelform inte är patogena. De endemiska mykoserna orsakas av dimorfa svampar, vilket innebär att mögelformen, som finns i naturen, smittar till individen via till lungan inhalerade mögelsporer (vid sporotrikos: huvudsakligen via inokulation av sporer i huden). I lungvävnaden vid 37ºC omvandlas mögelsporerna till jästsvamp, som har invasiv potential och orsakar ett spektrum av subklinisk eller klinisk sjukdom. Dimorfismen ligger i växlingen från den apatogena mögelformen i naturen till den patogena jästformen hos patienten.

2 Arter Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Histoplasma duboisii Paracoccidioides brasiliensis Sporotrichuim schenckii Penicillium marneffei Laboratoriesäkerhet Säkerhetsklassning Dimorfa svampar måste odlas och hanteras på säkerhetslaboratorium i skyddsnivå 3 enligt Arbetsmiljöverkets bestämmelser (undantag: hantering av Sprothrix schenckii och Penicillium marneffei, som tillhör riskklass 2). Hantering av nativt provmaterial, framställning av mikroskopiska preparat från sådana prov och inokulation för odling på olika medier får göras på skyddsnivå 2 laboratorium, men inkubation, avläsning och preparation, dvs all hantering av levande kulturer, måste ske på skyddsnivå 3 laboratorium. En svamp, som inte är dimorf, men likväl måste hanteras på klass 3 laboratorium är Cladophialophora bantiana, som kan ge elakartad hjärnabscess främst hos immunsupprimerade personer. Av praktiska skäl föredras att även riskklass 2-organismerna Sporothrix schenckii och Penicillium marneffei odlas på risknivå 3 laboratorium. Avdödning av kulturer Alla klass 3 organismer i kultur bör avdödas med merthiolat före efterföljande mikroskopisk undersökning, som sedan kan ske på klass 2 laboratorium. En lösning bereds av 0,02 % merthiolat i 1,4 % natriumborat. Lösningen får inverka på möglet minst 48 timmar innan det kan betraktas som avdödat. Diagnostik Odling Luftvägsprov och vävnadsbiopsier samt sekret odlas på bloddextros- och Sabouraud- och gärna BHI-agar-medier med antibiotika (särskilt luftvägsprov

3 och sekret), helst i skruvlocksrör. Inkubationstemperaturen bör vara 30ºC och 37ºC. Kulturerna bör inkuberas 3-4 veckor, då flera av svamparna är långsamväxande. Inokuleringen får ske på klass 2-laboratorium, men inkubation, avläsning och vidare hantering får endast ske på klass 3- laboratorium. Hudtestning Särskilt i USA har man framställt extrakt från dimorfa svampar för epidemiologisk hudtestning av större populationer. Histoplasmin, coccidioidin och andra reagenser framställda på definierade svampcellskomponenter existerar, det senare för att minska den korsreaktivitet som föreligger mellan olika dimorfa arter. Hudtestreagens mot dimorfa svampar påvisar väsentligen genomgången infektion, är inte avsedda för klinisk undersökning av patienter och är inte tillgängliga i Sverige. Resistensbestämning Risk för resistensutveckling mot azolerna torde vara minimal med tanke på den låga incidensen av dimorfa mykoser som kommer till behandling. Ofta finns både in vitro-data och klinisk erfarenhet av olika azoler vid en given mykos. Därför, och pga a risken för laboratoriesmitta, görs inte rutinmässigt resistensbestämning mot de dimorfa mykoserna. Amfotericin B har tidigare varit standardbehandling vid dimorf mykos, men i fall som inte är urakuta föredras numera ofta triazoler. I andra fall kan behandling ev inledas med amphotericin B och sedan bytas till azolbehandling i kliniskt lugnare skede. Serologi Serologi med immunoelekto-osmofores IEOP utförs mot flertalet dimorfa svampar (utom Penicillium marneffei) utförs vid Karolinska Universitetslaboratoriet, Solna. Korsreaktionerna mellan arterna är vanliga. Verifikation sker med immundiffusion, som dock är mindre känslig än IEOP.

4 Histoplasma capsulatum Smittämnet Vid temperaturer under ca 25-30ºC i jordar, särskilt sådana som är bemängda med fågel- (stare, duva, m.fl.) eller fladdermus-guano, kan Histoplasma capsulatum växa som mögel, och producerar då från sin mögelfas 2-5 _m stora, smittsamma mikrokonidier. Vid aktiviteter som virvlar upp jord, damm eller guano sker inhalation av sporer som gror i lungvävnaden, där de bildar patogena, 2-5 _m tunnväggiga, små jästceller, som tas upp av det retikuloendoteliala systemet och därefter kan spridas hematogent till olika organ. Jästcellerna återfinns typiskt i vävnadsmakrofager eller jätteceller. Epidemiologi Histoplasmos är endemisk i mer än 50 länder i tempererade och tropiska zoner. Den är vanligast i sydöstra USA samt i Canada, Centralamerika, Argentina, Afrika, Australien, Indien och Ostasien. Organismen lever i jordar med höga kvävekoncentrationer och lågt ph, temperatur 15-20ºC och hög luftfuktighet. Förekomst av guano från fladdermöss starar, duvor eller andra fåglar är ofta associerad med histoplasma i jorden. Fladdermöss kan sprida histoplasma till tidigare oinfekterade områden. Histoplasma angriper förutom homo även ett antal däggdjur och ger klinisk sjukdom hos t ex hundar och gnagare. Epidemiologiska undersökningar med hudtest, histoplasmin, har visat att över 90 % av befolkningen i högendemiska områden har genomgått (subklinisk) infektion. Histoplasmin finns inte tillgängligt i Sverige. Inhemsk histoplasma har endast isolerats en gång i Sverige på talet. I landet förekommer vanligen enstaka upptill 10 importerade kliniska histoplasmosfall per år. Diagnosen har i dessa fall varit ställd med histopatologi, odling eller serologi. Patogenes och patofysiologi Histoplasma capsulatum orsakar granulomatös mykos, som särskilt engagerar det retikuloendoteliala systemet. Smittan sker via inhalation av mögelsporer, och sprids från lungan hematogent till lymfkörtlar, samt till andra lymfoida organ som lever, mjälte, benmärg, även tarmens lymfkörtlar. Lungsymtom är dominerande i sjukdomsbilden, men andra organsymtom är inte ovanliga. Accidentell hudinokulation kan sällsynt ge upphov till lokal infektion. Histoplasma är en parasit på det retikuloendoteliala systemet. En tidig granulocytreaktion följs snabbt av aktivering av makrofager, som fagocyterar mikroorganismerna. Ca 2 veckor efter initial infektion sker en granulomatös reaktion med ansamling av epiteloidceller, som följs av nekros och fibros, eventuellt senare kalcifiering särskilt i lungorna. H. capsulatum kan lyseras via makrofager aktiverade av specifikt sensibiliserade T-celler. Denna cellulära immunitet avtar ett par år efter infektion, och reinfektion kan uppkomma med kortare inkubationstid än vid primär infektion. Disseminerad histoplasmos ses främst hos T-cellsdefekta patienter p.g.a. att deras makrofager inte triggas av T-celler till att förstöra histoplasma-cellerna.

5 Symtom och klinisk bild Asymtomatisk infektion förekommer i mer än 95 % av fallen. På röntgen har ibland hos symtomfria personer med positivt hudtest konstaterats pneumonit eller förstorade hiluslymfkörtlar. Histoplasmin-hudtest har använts för epidemiologiska studier och kan bekräfta genomgången infektion. Ett till 2 år efter subklinisk infektion förekommer inte sällan typiska förkalkningar i lunga, lymfkörtlar eller mjälte, i ca 20 % av fallen förenade med positivt komplementfixeringstest för H. capsulatum. Akut lunginfektion. Inkubationstiden är ca 2 veckor. Svårighetsgraden av sjukdom är relaterad till kvantiteten inhalerade mikrokonidier. Kliniskt presenterar sig influensaliknande symtom med hög feber, muskelvärk, allmänpåverkan, nattsvett, torrhosta, dyspne och stundom pleuritsmärta. Sidosymtom kan vara erythema nodosum, artrit, pleura- eller pericardeffusion. Lungröntgen visar ofta perihilära infiltrat, spridda fläckiga infiltrat, multipla noduli och hiluseller mediastinal lymfadenit. Fatal lunginsufficiens kan uppträda. Extrapulmonär histoplasmos uppstår genom hematogen dissemination, och kan ge organmanifestationer, särskilt hos barn och T-cells-immundefekta individer. Symtom är bl a hög feber, buksmärtor, lever- och mjältförstoring, multipel lymfadenopati, pancytopeni, ulcerationer i mun och tarm, ej sällan med stor tarmblödning, nekrotiska hudlesioner, skelettlesioner, meningoencefalit, binjurelesioner. Kronisk histoplasmos ger lungförändringar som vid tbc med hosta, sputa, dyspne, nattsvett, låggradig feber och viktförlust; i slutstadier kakexi och hjärt-lung-insufficiens. Kronisk disseminerad histoplasmos ses vid måttlig immundefekt och visar sig med viktförlust, asteni, mukokutana sår samt splenomegali och ev binjurebarksinsufficiens. Prevention Utbrott av histoplasmos är inte ovanliga i samband med gruppresor till ruiner, grottor mm där fåglar eller fladdermöss håller till, särskilt i Syd och Centralamerika. Smittan sker genom inandning av kontaminerat damm, vilket naturligtvis bör undvikas. Provtagning och transport Provmaterial kan transporteras och förvaras som övriga mikrobiologiska prov, men OBS att remissen måste märkas Histoplasma, dimorf mykos, el dyl pga säkerhetsrutinerna (klass 3 laboratorium), samt det förhållandet att inkubationstiden måste utsträckas till 1 månad, för att kunna få optimalt utfall. Inga tillsatser bör ske till provmaterialet. Biopsier från aktiv perifer lesion är vanligen effektivast för diagnos. Histoplasma capsulatum kan, ofta med viss svårighet, påvisas i sputum eller bronksköljvätska (preparat, odling), något som alltid bör försökas. Biopsi från aktiv lesion, t ex lymfkörtel, mukokutan lesion, benmärg eller olika organ är tacksamt för mikroskopi och odling, varvid även histopatologisk undersökning bör föranstaltas. Blododling kan vara positiv vid akut sjukdom. Serum för antikroppsstudier samlas i sterilt rör.

6 Laboratoriediagnostik All mänt Mikroskopi och odling är huvudmetoder. Preparat från nativt material får framställas på klass 2 laboratorium, hantering av kultiverat material får dock endast ske på klass 3 laboratorium eller efter tillfredsställande avdödning, se sid 1. Histopatologisk undersökning kan ske efter sedvanlig formalinfixering. Serologi kan vara av visst värde i tidiga fall men korsreaktioner förekommer. Ref erensm etodik Odling är referensmetod och sker under 4 veckor vid 25ºC på dextrosblodagar och Sabouraudagar med antibiotika, samt på BHI-agar i 37ºC. Odlingarna inkuberas i luft på tejpade plattor på skyddsnivå 3 laboratorium under 4 veckor. Typiska morfologiska strukturer, t ex makrokonidier (med styrhjul ) samt mikrokonidier kan identifieras i avdödad kultur (se sis 2). Vid växt av mögel i 25ºC försöks konvertering till jästfas på BHI-agar vid 37ºC. Odling är en långsam och ibland mindre känslig metod (gäller särskilt sputum). Positiv odling är å andra sidan konklusiv för histoplasmos, då asymtomatiskt bärarskap inte förekommer. Alt ernati v metodik Mikroskopi med 10 % KOH och blankofor enligt mykologisk rutin bör utföras på alla nativa material, och behöver inte ske på säkerhetslaboratorium. Metodiken kan ge snabb sannolikhetsdiagnos. Små jästceller utan mycelbildning kan iakttas, i regel inuti fagocyterande makrofager eller jätteceller. Histopatologisk undersökning med Grocott-Gomori silverfärgning eller PAS-färgning ger hög diagnostisk säkerhet. Små jästceller inuti makrofager kan observeras. Serologi med immunoelektro-osmofores (IEOP) är inte specifik, korsreaktioner kan uppträda med andra dimorfa svampar, särskilt blastomyces och coccidioides. Immundiffusion är mer specifik och kan konfirmera fyndet, men är mindre känslig än IEOP. IEOP utförs därför som screening och positivt test konfirmeras med immundiffusion (ID). Antikroppar utvecklas efter 2-3 veckors sjukdom. Odlingspositiva fall utan serologiskt svar förekommer. Resistensutveckling och resistensbestäm ning P.g.a. smittrisken på laboratoriet och det faktum att resistensmönstret för arten är känt, görs inte resistensbestämning rutinmässigt av Histoplasma capsulatum. Ingen förvärvad resistens mot antifungala medel har beskrivits hos H. capsulatum. Itraconazol har varit förstahandsval för behandling, men voriconazol uppvisar också låga MICvärden och har tilltalande farmakologi och farmakokinetik, varför detta preparat kan komma ifråga. Amfotericin B ges i första hand vid fulminant infektion eller immundefekt. Caspofungin har inte använts kliniskt vid histoplasmos och MIC-värdena har heller inte varit uppmuntrande. I musmodell påverkade medlet endast marginellt överlevnad och svampmängd in vivo.

7 Epidemiologisk typning Tillämpas inte. Kvalitetskontroll Referenstypning kan ske vid Centraalbureau voor Schimmelkultures, P.O.Box 85167, 3508 AD Utrecht, Nederländerna; telefon +31 (0) , fax +31 (0) Svarsrutiner Mikroskopi (biopsier, sekret, mm) med blankophorfärgning: Förekomst av svamp vars morfologi är förenlig med Histoplasma capsulatum. Odling (biopsier, blod, sekret, mm): Växt av Histoplasma capsulatum. Serologi: Precipiterande antikroppar mot Histoplasma capsulatum Laboratorierapportering Histoplasmos är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Referenser Lyon G M, et al. Histoplasmosis associated with exploring a bat-inhabitated cave in Costa Rica, Am J Trop Med Hyg. 2004;70 : Wheat L J, Kauffman C A. Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am. 2003; 17: 1-1

8 Histoplasma capsulatum, var. duboisii Smittämnet Histoplasma duboisii (egentligen Histoplasma capsulatum, var. duboisii) orsakar histoplasmosis duboisii (även kallad afrikansk histoplasmos ) är artskiljd från klassisk histoplasma, även om den saprofytiska mögelformen morfologiskt liknar denna. Inhalationssmitta är sannolik men ej bevisad. Den parasitiska jästformen är avsevärt större än klassisk histoplasmajäst, 6-15 _m, och oval till formen, med en fettvakuol som ger en ögonliknande bild i mikroskopet. Makrofager kan vara fullpackade med jästcellerna. Epidemiologi Histoplasma duboisii förekommer endast + 10º från ekvatorn i Central- och Västafrika, men mögelformen har inte isolerats i naturen. Smittvägen är oklar, mest sannolik är inhalationssmitta av omgivningsmögel. Troligen finns ett samband med fladdermus- och fågelfeces. Totala antalet fall rapporterade från Afrika har varit i storleksordningen några hundra. Enstaka importfall till Sverige har förekommit. Patogenes och patofysiologi Histoplasma duboisii orsakar granulomatös mykos främst i cutis, subcutis och skelett, samt lymfkörtlar och lunga, i vissa fall även mucosa och andra inre organ samt systemisk spridning. Klinisk lungsjukdom är sällsynt trots att smittan sannolikt sker via inhalation.. Symtom och klinisk bild Granulomatös infektion som påminner om tuberkulos i hud, subcutis och skelett. Hudlesionerna kan vara ulcerativa eller papulösa. De djupa infektionerna kan inte kliniskt skiljas från blastomykos (som sällsynt förekommer i Afrika). Provtagning och transport Se histoplasma. Sedvanlig mykologisk mikroskopi är inte sällan positiv för Histoplasma duboisii på sputum, pus eller biopsimaterial. Histpatologisk undersökning av vävnadsprov rekommenderas. Serologi för H. duboisii finns inte tillgänglig i Sverige. Laboratoriediagnostik All mänt Samma regler som för H. capsulatum gäller. Klinisk lunginfektion är ovanlig, prov tas från luftvägssekret, andra sekret, pus eller biopsi från lokala lesioner.

9 Ref erensm etodik Odling är referensmetod, och sker på Sabouraud-agar och BHI-agar vid 25ºC, varvid mögelformen kan växa fram, samt på BHI-agar vid 37ºC. Morfologisk undersökning av kulturer kan ske efter avdödning, se sid 1. Möglet liknar mikroskopiskt Histoplasma capsulatum med tuberkulata makrokonidier och små mikrokonidier. Konversion bör försökas vid 37ºC på BHIagar. Vid lyckad konversion syns olikstora citronformade jästceller. Alt ernati va met oder Mikroskopi med 10 % KOH och blankofor är ofta positiv, med typiska citron- eller ögonformade jästceller. Histopatologi har relativt hög diagnostisk säkerhet där flerkärniga jätteceller är fyllda med rikligt likstora H. duboisii-former. Serologi utförs inte i Sverige. Resistensutveckling och resistensbestäm ning P.g.a. smittrisken på laboratoriet och det faktum att resistensmönstret för arten är känt, görs inte in vitro resistensbestämning rutinmässigt av Histoplasma duboisii. Ingen förvärvad resistens mot antifungala medel har beskrivits hos H. duboisii. Risk för resistensutveckling torde vara minimal med tanke på den låga incidensen av sjukdomen. Erfarenheterna av terapi med antimykotiska medel är begränsade. Låga MIC-värden föreligger för itraconazol såväl som för amfotericin B. Organismens känslighet för voriconazol är ännu inte rapporterad. Epi demiol ogisk typnin g Tillämpas inte. Kvalitetskontroll Referenstypning kan ske vid Centraalbureau voor Schimmelkultures, P.O.Box 85167, 3508 AD Utrecht, Nederländerna; telefon +31 (0) , fax +31 (0) Svarsruti ner Mikroskopi: Förekomst av svamp vars morfologi är förenlig med Histoplasma duboisii. Odling: Växt av Histoplasma duboisii. Laboratorierapportering Histoplasmosis duboisii är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Referens Klassen-Fischer M, et al. Accurate diagnosis of infection with Histoplasma capsulatum var. duboisii. Clin Infect Dis. 2004; 38:

10 Coccidioides immitis Smittämnet Coccidioides immitis är ett jordmögel som trivs i ökenartade klimat på västra halvklotet. Livscykeln utgår från ett endemiskt förekommande naturmögel, vars hyfer sönderfaller i ett stort antal artrokonidier, som är den smittsamma enheten. Artrokoniderna inhaleras av djur eller människa och omvandlas vid 37ºC i kroppen till en snabbt övergående jästfas. Jästfasen ombildas snart till s.k _m stora, runda tunnväggiga blåsor, spherulae, som ofta förekommer rikligt i t ex lungvävnad. När spherulae brister frigörs ett stort antal ca 1 _m stora endosporer, som propagerar infektionen i vävnaderna. Endosporerna ger upphov till nya spherulae etc. Epidemiologi Coccidioidomykos förekommer endast på västra halvklotet, vanligast i halvtorra ökenklimat, särskilt i sydvästra USA och norra Mexico samt Venezuela och Argentina. I Arizona, USA, inträffade under år 2003 ca 3000 kliniska fall. Temperaturerna i endemiska områden rör sig mellan 38ºC på sommaren och 1-2ºC på vintern. De infektiösa artrosporerna förekommer ofta i mycket stora mängder inom begränsade områden, och kan ibland finnas 20 cm ner i jorden. De jordar, som gynnar coccidioides, är rika på mineralsalter, särskilt kalciumsulfat. Sporerna är inaktiva under vintern för att aerosoliseras under sommar och höst och då lätt orsaka inhalationssmitta hos människa eller däggdjur, särskilt sensommar och höst. Den smittsamma enheten är artrokonidien, som bildas genom fragmentering av mögelhyferna. Patogenes och patofysiologi Konversionen från artrospor till spherula (via jästfasen) gynnas in vivo av lungans relativt höga CO 2 -spänning. Även närvaron av polymorfkärniga granulocyter, som har föga förmåga att döda artrokonidierna, anses bidra till konversionen. När spherulae bildats och brister attraheras PMN vilka dock har föga förmåga att döda den stora massan av endosporer. Endosporerna växer under att antal dagar för att bilda nya spherulae. Sjukdomen är en granulomatös mykos. Försvaret mot C. immitis förmedlas av T-celler, som stimulerar makrofager till fagocytos av svampelementen. Langhansska jätteceller som innehåller spherulae kan ses histopatologiskt i vävnad under läkningsfasen vid coccidioidomykos. Viabla spherulae kan observeras i ärrvävnad, som synes vara i läkning. Detta korresponderar med fyndet att coccidioidomykos kan recidivera flera år efter klinisk läkning. T-cellsdefekt, t ex AIDS, predisponerar för disseminerad coccidioidomykos. Symtom och klinisk bild Symtomlös coccidioides-infektion är vanlig, och stora delar av lokalbefolkningen i coccidioidesområden har visat sig vara hudtest-positiv vid epidemiologiska undersökningar, utan att ha

11 haft klinisk sjukdom. Viabla coccidioides-organismer finns sannolikt livslångt hos fall med latent infektion. Klinisk primär coccidioidomykos börjar efter en till flera veckors inkubationstid med feber, frossa, hosta med sputa, bröstsmärta, dyspne och avmagring. Primär lunginfektion kan yttra sig som subklinisk till svår, även sällsynt dödlig, sjukdom. Allergiska symtom som erythema nodosum, exanthem, eosinofili eller artralgier förekommer. Sjukdomen kan läka ut spontant på några veckor. Coccidioides-pneumoni kan också ha ett mer kroniskt förlopp, ibland självläkande efter ett antal månader, ej sällan med bildning av förkalkade coin-lesions. Den kan å andra sidan också bli progressiv med kavitära och fibrotiska inslag. Sekundär spridning kan ske i detta stadium till inre organ, meningiten är särskilt fruktad, skelett- och hudaffektioner vanliga. Vid medfödd eller förvärvad T-cells-immundefekt, t ex AIDS, kan disseminerad svår infektion, ibland med dödlig utgång, uppstå. Disseminerad coccidioidomykos kan vara fulminant eller mildare, med spridning till olika organsystem. Reaktivering av latent infektion kan ske i samband med förvärvad immundefekt, t ex AIDS. Prevention Försök att framställa vaccin för personer i högendemiska områden har hittills varit föga framgångsrika. Provtagning och transport Se histoplasma. Sedvanlig mykologisk mikroskopi är inte sällan positiv för sferulae medfynd av endosporer i sputum, pus eller biopsimaterial. Histpatologisk undersökning äv vävnadsprov rekommenderas. Odling är som vid andra dimorfa mykoser ofta positiv. Mögelformen är mycket smittsam varför hantering på säkerhetslaboratorum skyddsnivå 3 är obligat! Serologi för C. immitis med IEOP, som verifieras med ID, finns på Karolinska Universitetslaboratoriet, Solna. Laboratoriediagnostik All mänt Samma regler som för H. capsulatum gäller. Luftvägsprov är förstahandsval, biopsier eller sekret tas från perifera lesioner. Serologi sker med IEOP, verifikation med ID. Ref erensm etodik Odling är referensmetod och sker vid 25ºC på Sabouraudgar och BHI-agar, samt vid 37ºC på BHI-agar. Morfologisk karakterisering kan ske efter kvicksilveravdödning av kulturen, se sid 1. Mögel med typiska artrokonidier ses vid 25ºC på Sabouraud- och BHI-agar. Konversion till spherulae kan lyckas vid 37ºC på rika medier, men kräver speciell teknik. All hantering av mögelformen måste ske på klass 3 säkerhetslaboratorium.

12 Alt ernati va met oder Mikroskopi av nativt material med 10 % KOH och blankophor är ofta positiv, med spherulae och endosporer, och har då hög diagnostisk säkerhet. Histopatologi har hög diagnostisk säkerhet med fynd av spherulae, vilket är patognomont. Serologi utförs med IEOP och ID och visar ofta korsreaktioner med blastomyces, men kan ge vägledning i samklang med epidemiologisk/geografisk information. Resistensutveckling och resistensbestäm ning P.g.a. smittrisken på laboratoriet och det faktum att resistensmönstret är känt, görs inte in vitro resistensbestämning rutinmässigt av Coccidioides immitis. Ingen förvärvad resistens mot antifungalt medel har beskrivits hos C. immitis. Risk för resistensutveckling mot azolerna torde vara minimal med tanke på den låga incidensen av dimorfa mykoser. Amfotericin B har tidigare varit standardmedel och låga MIC-värden föreligger. Ingen resistensutveckling har observerats. Låga MIC-värden föreligger för itraconazol, fluconazol och voriconazol, som är effektiva vid behandling av progressiv ickemeningeal coccidioidomykos. Voriconazol är ett särskilt lovande alternativ vid behandling av meningeal coccidioidomykos. En patient med meningit, som sviktade på fluconazol behandling botades med voriconazol. Epi demiol ogisk typnin g Tillämpas inte. Kvalitetskontroll Referenstypning kan ske vid Centraalbureau voor Schimmelkultures, P.O.Box 85167, 3508 AD Utrecht, Nederländerna; telefon +31 (0) , fax +31 (0) Svarsruti ner Mikroskopi: Förekomst av svamp vars morfologi är förenlig med Coccidioides immitis. Odling: Växt av Coccidioides immitis. Serologi: Antikroppar mot C. immitis påvisade med IEOP/ID. Laboratorierapportering Coccidioides immitis är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Referenser Prabhu RM, Bonnell M, Currier BL, Orenstein R. Successful treatment of disseminated nonmeningeal coccidioidomycosis with voriconazole. Clin Infect Dis ; 39:74-7. Cortez KJ, Walsh TJ, Bennett JE. Successful treatment of coccidioidal meningitis with voriconazole. Clin Infect Dis. 2003; 36:

13 Petrini B et al. Coccidioidomycosis mimicking lung cancer. Respiration. 2003; 70: Crum NF et al. Coccidioidomycosis: a descriptive survey of a reemerging disease. Clinical characteristics and current controversies. Medicine (Baltimore). 2004; 83: Kuberski TT et al. Successful treatment of a critically ill patient with disseminated coccidioidomycosis, using interferon-gamma. Clin Infect Dis. 2004; 38:

14 Blastomyces dermatitidis Smittämnet Blastomyces dermatitidis växer i sin mögelfas i jord och ruttnande växter, men har varit mycket svår att isolera därifrån. Fukt och värme gynnar tillväxten. Konversion till den patogena jästfasen sker i lungan vid 37ºC, och mögelfasen kan ofta konverteras till jäsfas vid 37ºC in vitro. Jästfasen är typisk med 8-20 _m stora jästceller med en likstor bredbasig knopp. Epidemiologi Blastomykos är överlägset vanligast i sydöstra USA, men finns även i Afrika och Asien, sällsynt i Europa. Kluster av fall kan inträffa när de rätta tillväxtbetingelserna föreligger i naturen, och möglet producerar då mängder av sporer. Smittan sker genom inhalation av sporer, som i lungan omvandlas till patogena jästceller. Symtom och klinisk bild Asymtomatisk lunginfektion är vanlig i endemiska områden. Speciella predisponerande faktorer är inte kända, men infektionen är vanlig bland folk som vistas mycket ute i skog och mark. Klinisk infektion uppträder efter 3-15 veckors inkubationstid. Hosta, sputa, feber, muskelvärk, pleuritsmärta, viktförlust är vanliga symtom. Lungröntgenbilden är ospecifik. Infektionen kan spontanläka utan sequelae, men behandling rekommenderas för att undvika recidiv. En del fall går över i kronisk pneumoni. Denna är granulomatös och liknar tuberkulos. Produktiv hosta, ibland med blod, är viktigaste symtom. Övre delarna av lungorna är oftast angripna och kavieteter förekommer. Pleuraförtjockning är vanlig. Jästceller kan från lungan dissemineras till framför allt hud och skelett där kroniska lesioner uppstår, huvudsakligen i perifera kroppsdelar särskilt ansiktet. Djupa abscesser med kronisk sekretion förekommer. I Afrika är fistlar över djupare liggande beninfektion vanliga, liksom subkutana abscesser. Skelettet är angripet i 25 % av kroniska fall. Kotor, revben, tibia, fotens ben är ofta multipelt angripna. Kombinationen av ett eller flera angripna skelettben, såsande sinus och granulom i huden är typisk för blastomykos. Urogenital blastomykos förekommer. Generaliserad infektion eller inokulationssmitta förekommer men är ovanlig. Provtagning och transport Odling sker som vid andra dimorfa mykoser (se histoplasma). Sedvanlig mykologisk mikroskopi utförs på sputum, pus eller biopsimaterial. Histpatologisk undersökning av vävnadsprov från aktiv randzon rekommenderas. Serologi för B. dermatitidis finns men korsreagerar med andra dimorfa mykoser.

15 Laboratoriediagnostik All mänt Samma regler som för H. capsulatum gäller. Luftvägprov i form av sputum eller BAL, sekret eller biopsier från aktiv randzon tas från perifera lesioner. Serologi sker med IEOP, verifikation med ID. Ref erensm etodik Odling är referensmetod och sker av sekret eller biopsier från aktiv randzon. Inkubation på Sabouraudagar och BHI-agar sker vid 25ºC och av BHI-agar vid 37ºC under 4 veckor på tejpade plattor. Odling och avläsning måste ske på skyddsnivå 3 säkerhetslaboratorium. Misstänkt mögelväxt avdödas med merthiolat (sid 1) före mikroskopi. Mögelformen (25ºC) har alldagligt utseende i mikroskopi, men jästformen är morfologiskt specifik med 5-8_m stora jästceller med en bredbasig knopp. Konvertering in vitro vid 37ºC på rika medier som BHI bör försökas. Alt ernati v metodik. Mikroskopi med 10 % KOH och blankoforfärgning bör göras på alla nativa material. Typiska stora jästceller med en bradbasig knopp kan observeras. Histopatologi på biopsier kan ge konklusiv diagnos. Serologi med IEOP korsreagerar ofta med andra dimorfa svampar som coccidioides och histoplasma. Verifikation sker med ID, som har lägre känslighet. Resistensutveckling och resistensbestäm ning P.g.a. smittrisken på laboratoriet och det faktum att resistensmönstret för arten är känt, görs inte in vitro resistensbestämning rutinmässigt av Blastomyces dermatitidis. Förvärvad resistensutveckling är inte beskriven mot något medel. Behandling sker med itraconazol, ev. voriconazol. Amfotericin B är den klassiska terapin, särskilt vid fulminant infektion, men tycks bli allt mindre aktuell. Caspofungin har inte använts kliniskt, men MIC-värdena är inte uppmuntrande. Epi demiol ogisk typnin g Tillämpas inte. Kvalitetskontroll Referenstypning kan ske vid Centraalbureau voor Schimmelkultures, P.O.Box 85167, 3508 AD Utrecht, Nederländerna; telefon +31 (0) , fax +31 (0) Svarsruti ner Mikroskopi (biopsier, sekret mm) med blankoforfärgning: Förekomst av svamp vars morfologi är förenlig med Blastomyces dermatitidis. Odling (biopsier, sekret mm): Växt av Blastomyces dermatitidis.

16 Serologi: Precipiterande antikroppar mot Blastomyces dermatitidis. Laboratorierapportering Blastomykos är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Referens Bradsher RW et al. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2003; 17: 21-4

17 Paracoccidioides brasiliensis Smittämnet Paracoccidioides brasiliensis är ett geofilt mögel som även hittats i tarmkanalen hos fladdermöss. Möglet har karakteristisk mikromorfologi. Inhalerade mikrokonidier konverterar in vivo till stora, 20-60_m, styrhjulsliknande makrokonidier, med flera strora knoppar. Epidemiologi Sjukdomen förekommer i stora delar av Syd- och Centralamerika, samt södra Mexico. Smittan sker från omgivningen, där mögelfasen växer. Inhalation av konidier är trolig, även alimentär smitta har diskuterats p.g.a. slemhinnemanifestationerna i munnen, men är mindre sannolik som primär mekanism. Inga importfall är f.n. kända i Sverige. Pat ogenes och patofysiologi Granulomatös lungsjukdom är den primära manifestationen, som uppträder kliniskt eller subkliniskt efter inhalation av mögelsporer. Dessa konverterar till patogena jästceller i lungan. Spridning kan sedan ske till huden, gärna i ansiktet, och slemhinnor, särskilt i munnen och tandköttet. Sannolikt är ändå den pulmonella smittan helt dominerande. Regionala lymfkörtlar är inte sällan engagerade. Symtom och klinisk bild Subklinisk infektion förekommer, oklart hur frekvent. Granulomatös lunginfektion är primär och av olika utbredning och svårighetsgrad, från minimal sjukdom till akut eller kronisk progressiv lungsjukdom. Förloppet är ofta långdraget med inslag av adenopati och fibros. Dissemination kan ske, som nämnts till ansiktet och munnens slemhinnor. Generaliserad sjukdom förekommer med engagemang av lymfkörtlar, lever, mjälte, binjurar, tarm, och andra organ. Skelett och meninger är sällan involverade. Provtagni ng och transport Se histoplasma. Sedvanlig mykologisk mikroskopi kan påvisa Paracoccidioides brasiliensis i sputum, pus eller biopsimaterial. Lymfkörtelmaterial är särskilt tacksamt. Histpatologisk undersökning av vävnadsprov rekommenderas. Serologi finns tillgänglig på Karolinska Universitetslaboratoriet, Solna.. Laboratoriediagnostik All mänt Mikroskopi. Sputumdiagnostik är svår. Biopsier från lymfkörtlar innehåller ofta rikligt med jästformer. Odling som för histoplasma. Serologi med IEOP.

18 Referensmetodik Odling är referensmetod och sker på sekret eller biopsier från aktiv randzon. Inkubation på Sabouraudagar och BHI-agar sker vid 25ºC och på BHI-agar vid 37ºC under 4 veckor på tejpade plattor. Odling och avläsning måste ske på klass 3 säkerhetslaboratorium. Misstänkt mögelväxt avdödas med merthiolat (sid 1) före mikroskopi. Mögelformen (25ºC) har ospecifikt utseende i mikroskopi, men jästformen är morfologiskt specifik med _m stora jästceller med en flera stora knoppar (styrhjul). Konvertering in vitro vid 37ºC på rika medier som BHI bör försökas. Alt ernati v metodik. Mikroskopi med 10 % KOH och blankophorfärgning bör göras på alla nativa material. Typiska stora jästceller med multipla knoppar kan observeras. Histopatologi på biopsier kan ge konklusiv diagnos med morforlogi som ovan. Serologi finns, men korsreagerar ofta med andra dimorfa svampar som coccidioides, blastomyces och histoplasma. Resistensutveckling och resistensbestäm ning Pga smittrisken och det faktum att resistensmönstret för arten är känt, görs inte in vitro resistensbestämning rutinmässigt av Paracocciidioides brasiliensis. Förvärvad resistensutveckling är inte beskriven mot något medel. Behandling sker med itraconazol, ev. voriconazol. Amfotericin B är den klassiska terapin, särskilt vid fulminant infektion, men tycks bli allt mindre aktuell. Caspofungin har inte använts kliniskt, och MIC-värdena är inte uppmuntrande. Epi demiol ogisk typnin g Tillämpas inte. Kvalitetskontroll Referenstypning kan ske vid Centraalbureau voor Schimmelkultures, P.O.Box 85167, 3508 AD Utrecht, Nederländerna; telefon +31 (0) , fax +31 (0) Svarsruti ner Mikroskopi: Förekomst av svamp vars morfologi är förenlig med Paracoccidioides brasiliensis. Odling: Växt av Paracoccidioides brasiliensis. Serologi: Antikroppar mot Paracoccidioides brasiliensis påvisade med IEOP/ID. Laboratorierapportering Paracoccidioides brasiliensis är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Referenser Dos Santos JW et al. Asymptomatic presentation of chronic pulmonary paracoccidioidomycosis: case report and review. Mycopathologia. 2004; 157: 53-7.

19 Ginarte M et al. Imported paracoccidioidomycosis in Spain. Mycoses. 2003; 46: Ampel NM. Combating opportunistic infections: coccidioidomycosis. Expert Opin Pharmacother. 2004; 5:

20 Sporotrikos Smittämnet Sporotrikos är den endemiska mykos som inte främst smittar via inhalation, utan mögelsporer från naturen förs in i huden via infekterade taggar och stickor och orsakar en subkutan granulomatös infektion. Svampens geofila mögelform växer vid 26-27ºC och hög fuktighet. Konversion till jästfas sker i vävnaderna. Epidemiologi Den geografiska utbredningen omfattar främst Mexico, Centralamerika, Brasilien, Uruguay och Sydafrika, men sjukdomen förekommer även bl.a. i USA, Frankrike Canada. Traumatisk inokulationssmitta på händerna är särskilt vanlig hos opossumjägare, som söker djuren i sina jordhålor. Symtom och klinisk bild Klassiskt uppstår ett varigt sår, vanligen på handen, med granulombildning, och infektionen sprids centripetalt längs lymfbanorna med uppkomst av satellitlesioner. Spridning sker sällsynt till öga, näsa, bihålor, hjärnhinnor, slemhinnor, lungor, leder etc. Disseminerad infektion förekommer. Provtagning och transport Provmaterial kan transporteras och förvaras som övriga mikrobiologiska prov, men OBS att remissen måste märkas sporotrikos, dimorf mykos, el dyl p.g.a. säkerhetsrutinerna (odling på skyddsnivå 3 laboratorium, även om detta inte är legalt tvingande), samt det förhållandet att inkubationstiden måste utsträckas till 1 månad, för att kunna få optimalt utfall. Inga tillsatser bör ske till provmaterialet. Biopsi från aktiv lesion, t ex lymfkörtel, mukokutan lesion eller olika organ är bäst för mikroskopi och odling, varvid även histopatologisk undersökning bör föranstaltas. Sporothrix schenckii kan påvisas i sputum eller bronksköljvätska (preparat, odling), något som alltid bör försökas vid lunglesioner. Serum för antikroppsstudier samlas i sterilt rör. Laboratoriediagnostik All mänt Mikroskopi är ofta negativ vid sporotrikos. Odling av sekret eller helst biopsi rekommenderas. Differentialdiagnos är ofta Mycobacterium marinum eller kutan leishmaniasis. Ref erensm etodik Odling är referensmetodik och sker under 4 veckor vid 30ºC på dextrosblodagar och Sabouraudagar med antibiotika, samt på BHI-agar vid 37ºC. Odlingarna inkuberas i luft på tejpade plattor på klass 3 säkerhetslaboratorium. Mikroskopisk undersökning av mycelet sker

21 efter avdödning med mertiolat, se sid 1. Mycelet visar blomlika gracila typiska konidioforer. Om konversion lyckas visar jästfasen runda eller ovala blastokonidier, 1-3 x 3-10 _. Alt ernati v metodik Mikroskopi med 10 % KOH och blankophor av sekret och biopsier är ofta negativ. Histopatologisk undersökning visar granulomatös inflammation. Asteroidkroppar och cigarrformade strukturer kan ses, 3-10_m. Serologi utförs på Karolinska Laboratoriet, men korsreagerar ofta med andra dimorfa svampar som coccidioides och histoplasma. Resistensutveckling och resistensbestäm ning På grund av smittrisken på laboratoriet och det faktum att resistensmönstret för arten är känt, görs inte in vitro resistensbestämning rutinmässigt av Sporothrix schenckii. Förvärvad resistensutveckling är inte beskriven mot något medel. Behandling sker vanligen med itraconazol, ev. voriconazol. Amfotericin B är den klassiska terapin, särskilt vid fulminant infektion, men tycks bli mindre aktuell. Terbinafin har prövats men är inte etablerat som standardbehandling. Caspofungin har inte använts kliniskt, och MICvärdena är inte uppmuntrande. Epidemiologisk typning Tillämpas inte. Kvalitetskontroll Referenstypning kan ske vid Centraalbureau voor Schimmelkultures, P.O.Box 85167, 3508 AD Utrecht, Nederländerna; telefon +31 (0) , fax +31 (0) Svarsruti ner Mikroskopi: Förekomst av svamp vars morfologi är förenlig med Sporothrix schenckii. Odling: Växt av Sporothrix schenckii. Serologi: Antikroppar mot Sporothrix schenckii påvisade med IEOP/ID. Laboratorierapportering Sporothrix schenckii är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Referenser McGinnis MR, Nordoff N, Li RK, Pasarell L, Warnock DW. Sporothrix schenckii sensitivity to voriconazole, itraconazole and amphotericin B. Med Mycol. 2001; 39: Chapman SW et al. Comparative evaluation of the efficacy and safety of two doses of terbinafine (500 and 1000 mg day (-1) in the treatment of cutaneous of lymphocutaneous sporotrichosis. Mycoses. 2004; 47: 62-8.

22 Penicillium marneffei (Penicillios) Smittämnet Penicillium marneffei är den i särklass mest virulenta penicilliumarten, som ger sjukdom hos måttligt immunsupprimerade personer. Mögelformen, vars arthrosporer sprids i Sydostasien av bamburåttan, växer bäst vid ca 25ºC. Möglet har typiskt penicillium-utseende och avger ett unikt för arten diffusibelt rött pigment, som kan iakttagas vid odling på agarplattoor. Mögelsporer, som inhalerats, konverteras i lungan vid 37ºC till 2-3 x 2-6,5 _m ovala till långsmala jästorganismer. Jästen delar sig inte genom knoppning utan genom fission, varför en typisk mittskåra kan iakttas på jästcellerna. Epi demiol ogi Penicillios förekommer på högplatåerna i södra Kina, norra Thailand, norra Indien samt Hong Kong, Taiwan, Singapore, Malaysia och Filippinerna. Mögelformens sporer transmitteras via bamburåttan, som lever i gångar under jorden. Sporer inhaleras från träckförorenad jord och ger primär lungaffektion. Pat ogenes och patofysiologi Den smittförande bambuåttan är sjuk bl a med ascites, lever- och mjältförstoring. Sannolikt utsöndras infektiöst agens via feces och förökar sig i förorenad jord vid ca 25ºC. Inhalerade mögelsporer gror i lungan vid 37ºC och konverteras till den patogena jästformen, som orsakar sjukdom hos immunsupprimerade personer (främst HIV-infekterade). Subklinisk infektion hos immunfriska personer har bevisats serologiskt hos bl a laboratoriepersonal. Symtom och klinisk bild Sjukdom uppkommer med feber, viktnedgång, hudlesioner, hosta, bröstsmärta, lunginfiltrat, samt spridning till lymfoida organ som lymfkörtlar ssk i thorax, till lever, mjälte, benmärg, skelett och leder. Disseminerad sjukdom är inte ovanlig hos immunsupprimerade personer, och går ofta med hudmanifestationer och positiv blododling. Provtagning och transport Provmaterial kan transporteras och förvaras som övriga mikrobiologiska prov, men OBS att remissen måste märkas penicillium marneffei, dimorf mykos, el dyl pga säkerhetsrutinerna (odling på klass 3 laboratorium, även om detta inte legalt är tvingande), samt det förhållandet att inkubationstiden måste utsträckas till 1 månad, för att kunna få optimalt utfall. Inga tillsatser bör ske till provmaterialet. Biopsi från aktiv lesion, t ex lymfkörtel, mukokutan lesion eller olika organ är bäst för mikroskopi och odling, varvid även histopatologisk undersökning bör utföras. Penicillium marneffei kan påvisas i sputum eller bronksköljvätska (preparat, odling), något som alltid bör försökas vid lunglesioner. Blododling för svamp är ofta positiv.

23 Serologi för penicillios finns inte tillgänglig i Sverige. Laboratoriediagnostik All mänt Odling av sekret eller helst biopsi, samt blododling rekommenderas. BAL och luftvägssekret är lämpliga vid lunginfiltrat. Blod, lymfkörtelbiopsi eller benmärg ger ofta gott utbyte. Ref erensm etodik Odling är referensmetodik. Positivt utfall erhålls bäst på biopsier och blododling i aerob buljong. Dextrosblodagar och Sabouraud-agar inkuberas i 25ºC 4 veckor och BHI-agar i 37ºC 4 veckor. Mögelfasen visar sig som grön-silvervita kolonier vid 25ºC. Ett typiskt rött pigment diffunderar ut i agarn (specifikt bland penicilliumarter). Mikromorfologisk undersökning av kultur kan ske efter kvicksilveravdödning ( se sid 1). Jästfasen kan växa vid 37ºC och bilda matta beigefärgade opigmenterade kolonier. Alt ernati va met oder Mikroskopi efter 10 % KOH behandling med blankophor, kan vara positiv, särskilt från lymfoid vävnad. Man kan se kaffebönliknande jästceller med typisk mittskåra. Histopatologisk undersökning av vävnad kan påvisa typiska jästceller. Serologi existerar, men utförs inte i Sverige. Resistensbestäm ning och resistensutveckling P.g.a. smittrisken på laboratoriet och det faktum att resistensmönstret för arten är känt, görs inte in vitro resistensbestämning rutinmässigt av Penicillium marneffei. Förvärvad resistensutveckling är inte beskriven mot något medel. Bäst belagd är behandling med itraconazol. Voriconazol är dock lovande, och ger färre interaktioner och biverkningar. Amfotericin B är den klassiska terapin, särskilt vid fulminant infektion, men tycks bli allt mindre aktuellt. Caspofungin har inte använts kliniskt, och MICvärdena är inte uppmuntrande. Fluconazole visar medelhöga MIC-värden. Epi demiol ogisk typnin g Utförs ej i Sverige Kvalitetskontroll Referenstypning kan ske vid Centraalbureau voor Schimmelkultures, P.O.Box 85167, 3508 AD Utrecht, Nederländerna; telefon +31 (0) , fax +31 (0) Svarsruti ner Mikroskopi: Förekomst av svamp vars morfologi är förenlig med Penicillium marneffei. Odling: Växt av Penicillium marneffei. Serologi: Antikroppar mot Penicillium marneffei påvisade med IEOP/ID.

24 Laboratorierapportering Penicillium marneffei är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Referenser Ranjana KH et al. Disseminated Penicillium marneffei infection among HIV-infected patients in Maipur state, India. J Infect. 2002; 45: Sirisanthana T. Penicillium marneffei infection in patients with AIDS. Emerg Infect Dis. 2001; 7: 561. Schlamm HT, Supparatpinyo K. Voriconazole as therapy for systemic mycoses caused by Penicillium marneffei in patients with HIV infection. Abstr. ICAAC. 2003; 446. Ranjana KH, Priyokumar K, Singh TJ, Gupta Ch C et al. Disseminated Penicillium marneffei infection among HIV-infected patients in Manipur state, India. J Infect 2002; 45: Liyan X, Changming L, Xianyi Z, Luxia W, Suisheng X. Fifteen cases of penicilliosis in Giuangdong, China. Mycopathologia. 2004; 158:

25 Sammanfattning De dimorfa, endemiska mykoserna är de aggressivaste och farligaste patogenerna inom svampvärlden. De begränsas av de geografiska förhållandena där mögelformen tillväxer i naturen, vilket är vanligast i västra hemisfären. Mögelsporer inhaleras vanligen och ger efter in vivo konversion till den patogena jästfasen upphov till lunginfektion, asymtomatisk eller symtomatisk, med ev. senare spridning till kroppens övriga vävnader. Infektionen är i många fall subklinisk och spontanläker då. För de flesta av mykoserna föreligger ett spektrum av kliniska svårighetsgrader, från minimala eller inga symtom till allvarlig även dödlig disseminerad sjukdom. Kliniskt förekommer ofta feber, hosta med sputa, samt bröstsmärta, dvs vanliga lungsymtom, följt av organsymtom uppkomna efter invasion i olika vävnader, ofta lymfoida organ och retikuloendoteliala systemet. Diagnos fås genom mykologisk odling och mikroskopi på vävnad, sekret eller ofta blod, samt serologi och histopatologisk undersökning av biopsier. Terapi ges gärna med triazolpreparat, itraconazol är mest använt, i vissa fall går fluconazol bra, i andra tycks voriconazol vara överlägset. Amfotericin B som tidigare varit standardbehandling kan komma ifråga vid särskilt svåra sjukdomsbilder.

26