Diarienr: RH Liten & stark. Slutrapport i projektet Goda råd för hälsosamma småbarnsår. Pernilla Isaksson Okt 2010.

Transkript

1 Diarienr: RH09258 Liten & stark Slutrapport i projektet Goda råd för hälsosamma småbarnsår Pernilla Isaksson Okt 2010 Dddddddd1

2 Innehållsförteckning Inledning... 1 Syfte... 1 Avgränsning... 2 Metod... 2 Del 1: Fakta om faktorer som påverkar små barns hälsa... 3 Måltidsmönster... 3 Föräldrars förhållningssätt och barns matvanor... 4 Godis, läsk, snabbmat och andra energitäta produkter... 5 Frukt och grönsaker... 6 Fysisk aktivitet... 7 Stillasittande aktiviteter och sömn... 8 Tandhälsa... 8 Del 2: Information och kommunikation till småbarnsföräldrar Del 3: Intervjuer med olika yrkeskategorier i Halland Förskolepersonal Folktandvårdspersonal Slutsatser och förslag till fortsatt arbete Referenser... 27

3 Inledning Hälsosamma mat- och rörelsevanor är bland de viktigaste faktorerna för att främja hälsa och förebygga olika kroniska sjukdomar. I en undersökning om barns livsmedels- och näringsintag i Sverige var slutsatsen att fyraåringar åt ohälsosamt mycket godis, läsk, snacks och bakverk (1). Vi vet att uppväxttiden är en viktig tid för att lägga grunden till goda levnadsvanor och att föräldrar ofta är motiverade att skapa goda levnadsvanor för sina barn under de första åren. Detta innebär att småbarnstiden är en viktig tid att verka för att främja goda levnadsvanor. I den regionala utvecklingsstrategin Halland - bästa livsplatsen lyfts befolkningens hälsa som en av de grundläggande förutsättningarna för att Halland skall utvecklas (2). Folkhälsopolicy för Halland ligger till grund för det halländska folkhälsoarbetet. Policyn har det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Två av insatsområdena i den halländska folkhälsopolicyn är goda uppväxtvillkor och goda levnadsvanor. Både den halländska folkhälsopolicyn och de nationella folkhälsomålen betonar dessa områden, vilket visar att satsningar på barns hälsa, uppväxtvillkor och levnadsvanor är av stor betydelse (3, 4). De senaste decenniernas folkhälsoforskning visar att begränsade insatser för det stora flertalet ger bättre resultat än riktade insatser till små högriskgrupper. Detta gör att det finns ett stort behov av hälsofrämjande insatser som syftar till att förbättra hälsoläget för hela befolkningen eller grupper i befolkningen (5). År 2007 startade Region Halland projektet Liv och Rörelse, vilket var ett projekt som syftade till ökad fysisk aktivitet och goda matvanor inom förskola och skola. I projektet bedrevs ett utvecklingsarbete med förskole- och skolpersonal om hur verksamheterna kan verka för att förbättra barnens mat- och rörelsevanor. Under projekttiden arrangerades även utbildningsinsatser för kostchefer, hem- och konsumentkunskapslärare med flera. Projektet vände sig inte till föräldrar som målgrupp, vilka är mycket viktiga i sammanhanget och som också påpekades av bland annat förskolepersonalen. Projektet Liv & Rörelse pågick drygt två år med goda resultat (6). I dagens informationssamhälle får föräldrar till små barn många olika budskap om barns hälsa och välbefinnande. Vilken evidensbaserad fakta finns inom området och hur sker kommunikationen med föräldrar i Halland? Från vilka aktörer får föräldrar information? Dessa frågor önskades få ett svar och ett projekt initierades på Region Halland i detta avseende. Att få en överblick över vilka budskap som Halland förmedlar till småbarnsföräldrar gällande mat, rörelse och tandhälsa är önskvärt. Förskolan, barnhälsovården och folktandvården är aktörer som möter många småbarnsföräldrar och är därför viktiga i sammanhanget. Syfte Syftet med rapporten är att visa på evidensbaserad fakta om faktorer som påverkar små barns hälsa, med fokus på kost, rörelse och tandhälsa, hur information och kommunikation sker med småbarnsföräldrar inom dessa områden samt undersöka eventuellt utvecklingsmöjligheter. 1

4 Avgränsning Med små barn avses barn från cirka ett år till fem år. Projektet har ett hälsofrämjande och generellt perspektiv på barns hälsa och är alltså inte specifikt riktat till små barn med till exempel allergier, olika sjukdomstillstånd eller fetma. Barnhälsovården är inte med i intervjustudierna då få uppgav att de hade möjlighet att ställa upp på en intervju. Urvalet hade då blivit för litet och inte gett tillförlitliga resultat. Tankar om barnhälsovårdens roll i denna fråga berörs dock på olika sätt i rapporten ändå under olika delar. Metod Projektrapporten delades in i tre olika delar som i sig har olika syften och därmed olika metodologiska tillvägagångssätt. Del 1 består i att ta reda på evidensbaserad fakta om faktorer som påverkar små barns hälsa, med fokus på kost, rörelse och tandhälsa. Metod: litteraturstudie. Del 2 beskriver vilken information som ges om mat och rörelse till småbarnsföräldrar samt i vilka sammanhang och på vilket sätt denna information kommuniceras. Metod: litteraturstudie. Del 3 undersöker hur olika personalkategorier i Halland ser på små barns hälsovanor, vad som förmedlas till föräldrar och på vilka sätt de stöttar föräldrar till hälsosamma val för sina barn. Metod: kvalitativa intervjuer med personal inom förskola och folktandvård. 2

5 Del 1: Fakta om faktorer som påverkar små barns hälsa Bra matvanor och rörelse är avgörande faktorer för barns fysiska och psykiska hälsa och utveckling. Sedan början av 1990-talet har förekomsten av fetma bland barn i Sverige fyrfaldigats (1). Det har visat sig att den viktigaste förklaringen till den snabba viktuppgången i befolkningen är ett ökat utbud av och tillgänglighet till energirika livsmedel i kombination med en minskad vardagsaktivitet, ett brett utbud av tv-kanaler och datorns inträde i samhället (2). Det är således inom dessa områden som främjande och förebyggande insatser kan ge störst effekt. Tonvikten i hälsokommunikationen bör ligga på att främja hälsosamma levnadsvanor som generellt bidrar till ökad hälsa (3). Fördelen med ett hälsofrämjande budskap om mat och fysisk aktivitet är att det gäller för alla oavsett kroppsstorlek. Föräldrar har en särskilt viktig betydelse för barns matvanor och för att barnen ska få en positiv inställning till mat och måltider (4). Föräldramedverkan, uppmuntran och gränssättning är viktiga faktorer när det gäller barns fysiska aktivitet och stillasittande (5, 6). Föräldrarna bär det största ansvaret för barns fysiska och psykiska välbefinnande. Men även barnhälsovården, folktandvården och förskola har mycket goda möjligheter att påverka barn och föräldrar att etablera goda levnadsvanor, vilket också ligger inom deras uppdrag. Måltidsmönster Att äta varierat, regelbundet och lagom mycket är grunden för bra matvanor. Näringsrekommendationer och kostråd i Sverige är baserade på den samlade vetenskapliga forskningen och på svensk mattradition. Näringsrekommendationer uppdateras ständigt genom nya forskningsresultat, men är ändå relativt stabila över tid. Ett regelbundet måltidsmönster med 4-6 måltider per dag ger förutsättningar för att få i sig nödvändiga näringsämnen, ökar prestationsförmågan och minskar risken för övervikt genom att energiintaget fördelas jämnt över dagen. Barn har inte samma förmåga som vuxna att äta stora portioner vid ett fåtal tillfällen och behöver fler mellanmål än vuxna (7). Att äta färre antal måltider per dag är associerat med övervikt (8). Barn som äter frukost har generellt bättre näringsintag och matvanor än de som hoppar över frukosten (9, 10). Att regelbundet äta middag tillsammans i familjen har ett samband med bättre matvanor hos barn (11). Barn som äter få måltider med sin familj har en ökad risk för övervikt (12). Rekommendationerna för intaget av protein, kolhydrater och fett är desamma för barn från 2 års ålder som för vuxna. Det är dock ett vanligt missförstånd hos föräldrar att barn under hela uppväxten behöver äta en högre andel fett än vuxna. Detta gäller enbart barn under två års ålder. Därefter bör fettinnehållet gradvis minska och mängden kostfiber i maten öka (7). Tallriksmodellen åskådliggör hur man komponerar en näringsriktig lunch eller middag genom att visa vilka typer av livsmedel som ger bra proportioner mellan protein, fett och kolhydrater. Oavsett om man äter mycket eller lite är förhållandet mellan huvudkomponenterna detsamma. Modellen ger ingen vägledning om hur mycket man kan äta då det avgörs av hur hungrig man är och vilket energibehov man har, beroende på bland annat kön och ålder (13). Tallriksmodellen har visat sig vara ett användbart hjälpmedel både vid planering och vid servering av måltider (14). En måltid som är planerad enligt Tallriksmodellen innehåller en stor andel grönsaker vilket ger volym samtidigt som den minskar energitätheten i måltiden (15). En annan modell är Matcirkeln där de sju 3

6 livsmedelsgrupperna kan vara ett hjälpmedel när man planerar dagens måltider. Matcirkeln visar på betydelsen av att variera sin mat genom att varje dag äta något från varje grupp (13). Förslag till råd för föräldrar: Planera för 4-6 måltider per dag Uppmuntra barnen att äta frukost Så ofta som möjligt äta tillsammans med barnen Följa Tallriksmodellen och Matcirkeln i planeringen av familjens måltider Föräldrars förhållningssätt och barns matvanor Föräldrar har en mycket viktig betydelse för utvecklingen av barns matvanor och för att ge dem en positiv inställning till mat och måltider och därmed främja en normal viktutveckling (16). Föräldrar påverkar vilken mat barn tycker om och fungerar som förebilder för sina barn. De bestämmer vilken mat som finns hemma, hur den tillagas, storleken på portionerna och vilka restauranger man besöker (17, 18). En del föräldrar använder mat som belöning eller förhandlingsmetod (19), men enligt Livsmedelsverket är ätande något naturligt och inte någon prestation, därför ska barn varken berömmas eller bestraffas när de äter eller inte äter (20). Föräldrar behöver därför vara tålmodiga när de introducerar ny mat för barn, eftersom de behöver testa något nytt mellan 5-10 gånger innan de kan lära sig att tycka om det (21). Problematiskt beteende i samband med mat, såsom att vara kräsen, äta oregelbundet eller för mycket, kan förekomma i mycket låga åldrar och ha betydelse för barns näringsintag och kroppsvikt. Därför behöver småbarnsföräldrar få information om hur de ska hantera sådant problematiskt beteende (22). Den föräldrastil som i litteraturen beskrivits som mest framgångsrik när det gäller hälsosamt ätande är den varmt auktoritativa stilen, som utmärks av engagemang och ansvarstagande. I detta ingår både att vara en god förebild och att utöva en viss grad av kontroll. Här uppmuntras barnet på ett balanserat sätt att äta nyttig mat och ges samtidigt möjligheter att göra vissa egna matval. Denna varmt auktoritativa stil har visats resultera i bättre matvanor hos barnen (23). Det går att underlätta för barnet att göra bra val hemma genom att till exempel undvika att köpa hem ohälsosam mat och att välja att inte äta så ofta på snabbmatsrestauranger (förtäckt kontroll). En sådan kontroll i hemmet har i studier visat sig vara förenad med mindre neofobi (fobi för nya saker eller upplevelser), mindre småätande och ett högre intag av frukt och grönsaker (24). Förslag till råd för föräldrar: Använda ett varmt auktoritativt förhållningssätt Vara goda förebilder för barnen Göras medvetna om barns tveksamhet till nya och hälsosamma livsmedel och uppmuntras att fortsätta att servera dessa till dess barnet blivit vant vid dem Underlätta för barnet genom att inte köpa hem/erbjuda energitäta livsmedel 4

7 Godis, läsk, snabbmat och andra energitäta produkter Kännetecknande för energität mat är att den innehåller mycket energi i form av fett eller socker och lite vatten och kostfiber, i förhållande till sin vikt. Energitäta produkter är kompakta och ger svaga mättnadskänslor, vilket ökar risken för överkonsumtion (25). Exempel på energitäta produkter är godis, bullar, kakor, snabbmat och choklad. Läsk är inte per definition en energität produkt eftersom den innehåller mycket vatten och energimängden i förhållande till vikten inte är hög. Läskedrycker inkluderas ändå i detta avsnitt eftersom de ingår i den kategori produkter som ligger utanför matcirkeln och som bidrar med mycket energi utan att mätta. I Livsmedelsverkets senaste undersökning av barns matvanor låg intaget av socker på procent över det som rekommenderas, vilket är högst 10 energiprocent. Tre fjärdedelar av det totala sockerintaget var tillsatt socker. De största livsmedelskällorna för tillsatt socker var läsk och saft, följt av godis, sötade mjölk- och yoghurtprodukter och bakverk. I genomsnitt drack 4- åringar 2 dl saft eller läsk per dag och åt 1-1,5 hg godis i veckan. Tio procent av barnen drack dock så mycket som 3,5-5 dl saft eller läsk per dag och åt 3-3,5 hg godis i veckan. Vidare i undersökningen framkom att nästan en fjärdedel av barnens näringsintag kom från godis, läsk, bakverk och snacks. För små barn bör detta intag maximalt vara kring 8 procent av det totala energibehovet. Detta höga intag av energitäta produkter innebär antigen att barnen missar en stor del av näringsintaget eller att barnens totala energiintag ökar med viktuppgång som följd (26). Konsumtionen av energität snabbmat har ökat dramatiskt de senaste decennierna. Snabbmaten är överallt förekommande, ofta tillgänglig i stora portioner till ett lågt pris och kraftigt marknadsförd. Generellt innehåller mat som serveras utanför hemmet mer energi och fett än mat som tillagas hemma (27, 28). Barn som konsumerar energität snabbmat mer än två gånger i veckan har i studier visat sig ha en högre ökning av BMI, jämfört med barn som åt snabbmat en gång i veckan eller inte alls (29). Även andra studier har visat att ett högt intag av energität snabbmat är en faktor associerad med högre BMI (30). I andra studier där man tittat på kosten i hemmet och i förskolan, fann man att många barn får balanserad kost på förskolan, men äter för mycket socker- och fettrika livsmedel hemma (31). I två systematiska kunskapsöversikter dras slutsatsen att ökad konsumtion av läsk och andra sötade drycker är kopplat till ett ökat energiintag, viktuppgång och fetma (32, 33). I en annan studie var slutsatsen att konsumtion av sötade drycker var den främsta kostfaktorn bakom viktökning och utveckling av fetma bland skolbarn (34). En annan negativ hälsoeffekt av läsk eller andra sötade drycker som saft är att de orsakar karies. Produkterna, inklusive de artificiellt sötade läskedryckerna, kan också ge frätskador på tänderna. Undersökningar visar på en förekomst av frätskador hos barn och ungdomar på mellan 10 och 40 procent (35). Ett högt intag av läsk leder till att tänderna utsätts för en långvarig syraexponering. Fosforsyra och citronsyra i läskedryckerna skadar tänderna genom att fräta bort tandemaljen lager för lager, vilket på sikt leder till att tanden måste förses med en ny krona eller rotfyllas. Frätskador är enligt Tandläkarförbundet ett växande problem som kan kopplas samman med vår förändrade livsstil där läskedryckskonsumtionen anses vara den största bidragande faktorn. Livsmedelsverket avråder föräldrar från att ge små barn söta drycker, både de som är sötade med socker och de som är artificiellt sötade, eftersom det är bättre att inte vänja barn vid att drycker ska vara söta (36). Enligt Socialstyrelsen har tandhälsan bland barn i Sverige blivit allt bättre under många år men nya siffror visar att trenden tycks ha brutits. Bland vissa åldrar har fler barn karies idag 5

8 jämfört med för fem år sedan. Tandhälsan hos de barn som har sämst tänder ser också ut att försämras än mer (37). Barn har stort inflytande över familjens matinköp, en utveckling som delvis kan kopplas till att båda föräldrarna i så gott som alla familjer arbetar (38). I den nya demokratiska familjen har barnen också större inflytande vad gäller tillgång till söta, eller andra kariogena produkter (39). Enligt en svensk studie anser åtta av tio föräldrar att ungas ökande konsumtion av sötsaker beror på att dagens föräldrar i allt för hög utsträckning låter barnen själva bestämma vad de ska äta och dricka (40). Interventioner som genomfört föräldrautbildning med målet att ersätta sötade drycker har visat positiva resultat (41, 42). För att föräldrar ska kunna begränsa sina barns konsumtion av söta drycker bör de tillhandahålla vatten och andra icke-sötade drycker till mat, mellanmål och vid sängdags. Detta är viktigt för att vänja barnen vid att konsumera drycker utan tillsatt socker och sötningsmedel (43). Förslag till råd för föräldrar: Låta vatten vara den huvudsakliga drycken till lunch och middag och som törstsläckare mellan måltiderna Inte låta chips, godis och sötade drycker finnas lättillgängliga i hemmet Begränsa konsumtion av godis, chips och liknande till en kväll i veckan Begränsa familjens besök på snabbmatsrestauranger (hamburgare, pizza etc) Frukt och grönsaker Barns konsumtion av frukt och grönsaker ligger långt under den rekommenderade mängden. Forskning visar att det är viktigt att barn tidigt i livet får vänja sig att äta varierat av främst grönsaker och att tillgänglighet är den viktigaste bestämningsfaktorn. Föräldrarnas roll är central då de dels ansvarar för att frukt och grönsaker finns tillgängliga i hemmet, dels agerar som goda förebilder genom sitt eget ätande. Det finns ett brett vetenskapligt stöd för fördelarna med att äta mycket frukt och grönsaker. Ett högt intag av frukt och grönt bidrar till att förebygga hjärt-kärlsjukdom, vissa former av cancer samt fetma (44-47). Världshälsoorganisationen (WHO) rankar en ökad frukt- och grönsakskonsumtion som en av de viktigaste faktorerna för att förebygga övervikt (48). Att främja frukt- och grönsakskonsumtion hos barn är särskilt viktigt då den snabba tillväxten kräver näringsriktig mat. Det är även viktigt att tidigt etablera en regelbunden konsumtion av frukt och grönsaker för att öka chanserna för att dessa vanor ska fortsätta under tonåren och till vuxen ålder (49, 50). Enligt Livsmedelsverkets kostråd bör barn mellan 4 och 10 år äta cirka 400 gram frukt och grönsaker om dagen. Den senaste kostundersökningen på barn, Riksmaten 2003, visade att 4-åringar i genomsnitt åt hälften så mycket frukt och grönsaker (cirka 200 gram) som rekommenderas. Endast knappt 10 procent av 4-åringarna nådde upp till rekommendationen på 400 gram per dag (51). Flera studier har undersökt vad som påverkar frukt- och grönsaksintaget hos barn (52). Följande faktorer har visat sig ha betydelse: tillgänglighet, åtkomlighet, föräldrars konsumtion och deras roll som förebilder, att barn tidigt får smaka på frukt och grönsaker samt ålder, kön och socioekonomi. Grönsaker kan till exempel finnas tillgängliga hemma i kylskåpet eller frukt ligga framme i en skål. Men genom att skölja grönsakerna och lägga upp dem på ett fat innan eller i samband med måltiden eller skära upp frukten i lagom stora portionsbitar ökar åtkomligheten betydligt och därmed även 6

9 intaget. Då tillgänglighet visar sig ha så stark påverkan på barns frukt- och grönsaksintag är många forskare överens om att interventioner bör rikta in sig mer på föräldrar (53, 54). En annan avgörande faktor för att äta frukt och grönsaker är i vilken mån barn tidigt får smaka eller exponeras för dessa livsmedel (55, 56). Att ha en preferens för frukt och grönsaker är den faktor som studerats mest och är förutom tillgänglighet den mest betydelsefulla faktorn för hur mycket frukt och grönsaker barn äter (57). Förslag till råd för föräldrar: Köpa hem frukt och förvara den åtkomlig för barnen så att det är enkelt för dem att ta själva Variera bland frukt- och gröntsorter i olika färger och former Låta grönsaker ingå i alla måltider Äta frukt och grönsaker tillsammans med barnen för att vara goda förebilder Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har stor betydelse för människors hälsa och välbefinnande och är avgörande för barns utveckling och tillväxt. Det är högst sannolikt att människor i dag är mindre fysiskt aktiva jämfört med tidigare generationer. Den största förändringen som har skett under bara några decennier är en minskning av aktiv transport, som till exempel gång och cykling samt ett ökat stillasittande framför tv och dator (58). Fysisk aktivitet är nödvändig för utvecklingen av barns hälsa, både den mentala och fysiska (59). Litteraturen kring hälsoeffekter av fysisk aktivitet hos barn mellan 0-5 år bedöms vara bristfällig och i dag är det inte möjligt att ange en nivå som garanterar långsiktiga hälsoeffekter för denna åldersgrupp (60). Det finns viss evidens för att barn som utvecklar goda motoriska egenskaper i förskoleåldern också påverkar sin kognitiva utveckling positivt (61) och uppnår en högre nivå av fysisk aktivitet i tonåren (62). För barn och unga gäller idag rekommendationen om minst 60 minuter fysisk aktivitet varje dag. Aktiviteten bör inkludera både måttlig och hård aktivitet (60). Förskolebarn behöver dock minst två timmars rörelseaktivitet varje dag för att må bra och bör inte sitta stilla mer än en timme i taget (63). Olika faktorers betydelse för fysisk aktivitet hos barn har identifierats i olika studier. I en studie visades att för de yngre barnen var utelek en viktig bestämningsfaktor. Tillgängligheten till lekplatser och parker var också av stor betydelse (64). I en annan studie fann man likaså att utelek var betydelsefullt samt att föräldrarnas uppmuntran och stöd till fysisk aktivitet visade ett visst positivt samband (65). Föräldrar bör uppmuntra sina barn att prova på flera olika fysiska aktiviteter så att de kan hitta någon som de tycker är rolig och som de därför vill fortsätta att delta i (66). Aktiv transport visades i en kunskapsöversikt ha samband med en signifikant ökad fysisk aktivitet och energiförbrukning hos både pojkar och flickor (67). Barn till föräldrar som var aktiva själva eller deltog i barnets aktivitet hade en tendens att vara mer aktiva och det fanns ett starkt samband med utomhuslek, visades i ytterligare en studie (68). Föräldrar är ofta av uppfattningen att deras barn är väldigt aktiva på förskolan och skapar därför inte möjligheter eller uppmuntrar dem till att vara fysiskt aktiva hemma, vilket kan leda till att små barn inte rör på sig tillräckligt mycket (69). Hinder för barns rörelsevanor kan vara fysiskt inaktiva föräldrar, tidsbrist, osäker utomhusmiljö samt bristfällig ekonomi, medan faktorer som främjar barns rörelsevanor kan vara positiva förebilder och uppmuntran från omgivningen (70). För att 7

10 hälsosamma beteendeförändringar ska bli långvariga är det viktigt att förskolepersonal och föräldrar samarbetar och erbjuder lämpliga alternativ, exempelvis teater och dans, för att främja barns rörelsevanor och inte endast erbjuda traditionella sportaktiviteter (71). Det finns viss evidens för att interventioner som inkluderar hälsoinformation/utbildning till föräldrar i samband med personliga möten kan ge positivt resultat i avseende att främja hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet hos barn mellan 0-5 år (72). Förslag till råd för föräldrar: Uppmuntra barn att leka ute och gärna delta själv Uppmuntra om möjligt barn att gå eller cykla förskolan eller andra aktiviteter Stimulera små barns motoriska utveckling Vara en god förebild för barn avseende fysisk aktivitet Stillasittande aktiviteter och sömn Människan är byggd för att vara i rörelse och de negativa hälsoeffekterna av inaktivitet är väl dokumenterade (73). Enligt aktuella studier i västvärlden använder hälften av alla ungdomar datorn mellan två till sex timmar per dag (74). I olika länder förs diskussioner om huruvida det är skadligt för små barn att titta på tv. Det hävdas bland annat att mycket tv-tittande kan hämma hjärnans utveckling och försena kognitiv och språklig utveckling (75). Amerikanska och kanadensiska barnläkare rekommenderar en total skärmtid (tv, video, dator) för barn på 1-2 timmar per dag (76) och American Academy of Pediatrics avråder helt från tv-tittande för barn under 2 år (77). Sömn är livsviktig och nödvändig för hälsa och tillväxt. Det finns ett komplicerat samband mellan för mycket tv-tittande, sömnbrist, trötthet och fysisk inaktivitet, och alla dessa faktorer kan kopplas till övervikt. Sömnbrist kan också leda till störningar i aptitregleringen. Det är därför viktigt av flera anledningar att barn sover så mycket som de behöver för sin ålder (78). I en översiktsstudie redovisas alla tillgängliga studier och på basis av befintliga data rekommenderas i denna studie en sömnlängd på minst 11 timmar för barn under 5 år (79). Förslag till råd för föräldrar: Begränsa barns tv-tittande till under 2 timmar per dag Undvik tv-tittande för barn under två år Vara uppmärksamma på negativa effekter av datoranvändning och om nödvändigt begränsa tiden Se till att barn under 5 år sover minst 11 timmar varje natt Tandhälsa I den tunna biofilm som finns på tänderna fäster bakterier och bildar dentalt plack. Biofilmens bakterier livnär sig i huvudsak på ämnen i saliven, men många av dem kan utnyttja sockret i vår kost och omvandla det till syra, främst mjölksyra. Detta gör att ph-värdet i munhålan sjunker. När sockertillgången minskar avtar syraproduktionen, ph-värdet stiger och en viss återhämtning sker. Om syraattacker förekommer ofta och återhämtning inte hinner ske, kan en kariesskada uppkomma. En 8

11 kariesskada kan läka ut, men om det inte sker blir det ett hål i tanden. Avgörande för hur kariesprocessen utvecklar sig är angreppsfaktorernas styrka, det vill säga bakteriernas sammansättning och mängd samt deras tillgång på socker. Faktorer som kan skydda tänderna från karies är att hålla tänderna så rena som möjligt från bakteriebeläggningar, undvika att äta socker alltför ofta och användning av fluor. Det finns starka vetenskapliga bevis för att daglig användning av fluortandkräm har en kariesförebyggande effekt på de permanenta tänderna hos barn och unga vuxna (80). Vilken typ av kolhydrat som förtärs har betydelse, där sockerarten sackaros har visat sig vara mest kariesframkallande. Bland de individrelaterade faktorerna är intagsfrekvens betydelsefull och kan vara helt avgörande för om kariessjukdom ska uppkomma eller inte. När intaget av socker och sockerhaltiga produkter ökat har också kariesförekomsten ökat. Det omvända förhållandet med en minskad kariesförekomst efter minskat sockerintag har också observerats i olika grupper. Frekventa intag av klibbiga produkter med högt sockerinnehåll mellan måltiderna resulterar i en kraftigt ökad kariesutveckling. Utifrån dessa fakta konstateras att en viktig kariesförebyggande åtgärd är att minska intaget av sockerhaltiga livsmedel mellan de ordinarie måltiderna (80). Sammanställning av munhälsodata inom tandvården har utförts sedan början av 1980-talet i Halland. Årlig epidemiologisk uppföljning och analys av tandhälsoutvecklingen hos barn 3-19 år i Halland är grundläggande för planering och utvärdering av övergripande interventioner. I tandhälsoepidemiologin registreras friska tänder samt kariesskador. I Halland har förskolebarn i stort en mycket god tandhälsa. Enligt senaste statistiken var 95,5 procent av 3-åringarna och 79 procent av 6- åringarna kariesfria i Halland (81). Råd till föräldrar Hjälp barnen att borsta tänderna morgon och kväll med fluortandkräm Låt tänderna vila mellan måltiderna/ät på bestämda tider Servera vatten mellan måltiderna om barnet är törstigt Undvik sötade drycker, som till exempel juice, saft, läsk eller fruktsoppa i nappflaskan Begränsa konsumtion av godis, chips och liknande till en kväll i veckan 9

12 Del 2: Information och kommunikation till småbarnsföräldrar Studien genomfördes av Eldina Selman och Jeanette Svensson, studenter vid det folkhälsovetenskapliga programmet, Högskolan i Halmstad, under vårterminen 2010 (1). Syftet med litteraturstudien var att identifiera och beskriva information kring mat och rörelse som ges till småbarnsföräldrar. Frågeställningarna i studien var: Vilken information om mat och rörelse ges till småbarnsföräldrar? I vilka sammanhang och av vem ges dessa råd till småbarnsföräldrar? På vilket sätt kommuniceras råd om mat och rörelse till småbarnsföräldrar? Metoden var en litteraturstudie där avgränsningen var artiklar publicerade under åren Sökord som användes var: Preschool children, Child health service, Nutrition, Health, Obesity, Primary health care, Nurses, Overweight, Physical activity, Promoting. Resultat Föräldrar med barn i förskoleåldern tar ofta del av information om matvanor och fysisk aktivitet som förmedlas i möte med sjuksköterskor vid barnavårdscentralen och personal vid förskolan (2, 3). En framväxande informationskälla som föräldrar allt oftare vänder sig till är internet. Oavsett om informationen kommer ifrån en sjuksköterska eller en internetsida, finns det faktorer som försvårar möjligheten att kunna omsätta den praktiskt i vardagen. Sjuksköterskor har genom sin yrkesroll en auktoritet som oftast inte ifrågasätts samtidigt som det skiljer sig åt i hur de förmedlar tips och råd till föräldrar, vilket kan ge ett förvirrat intryck (4). Internetsidor medför en omedelbar tillänglighet vilket föräldrar uppfattar som praktiskt. Samtidigt förmedlar dessa sidor ofta information som inte är kvalitetssäkrad och det stora utbudet kan göra det svårt för föräldrar att orientera sig och skaffa sig en uppfattning om vad som är användbart eller inte (5). Vilken information ges till småbarnsföräldrar kring mat och rörelse? I en studie undersöktes mödrars upplevelser av måltidsituationer med deras barn via barnavårdscentralen. I resultatet framkom det att samtliga av mödrarna upplevde att de fick ett stort antal råd angående mat och matning från olika människor. Ett problem för vissa av mödrarna var att råden skilde sig åt, medan andra tyckte att det var en fördel eftersom de upplevde att detta innebar att de kunde välja de råd som passade dem bäst. Vissa mödrar valde att ta till sig information från andra personer, snarare än sjuksköterskan på barnavårdscentralen när det gäller val av mat till deras barn. Detta berodde på att de upplevde att deras föräldrar och vänner hade en större kunskap och det var lättare att kontakta dem (6). En annan studie, vars syfte var att informera föräldrar om olika åtgärder för att främja goda matvanor och fysisk aktivitet, pekade på en liknande splittring i mödrars inställning till tips och råd om hur de skulle mata sina barn. Resultatet visade att mödrarna lät sig influeras från ett flertal olika informationskällor, som råd från familjemedlemmar och media. De uppgav även att de lät sig påverkas av sin moderliga instinkt när det gällde valet av mat till barnet (7). 10

13 I studier där man undersökt hur internetbaserad information uppfattats av föräldrar framkom flera områden som småbarnsföräldrar ansåg kunde utvecklas för att öka användbarheten och den praktiska tillämpningen av den information som förmedlades. Den information och råd som förmedlades angående fysisk aktivitet och nutrition var de flesta föräldrar överens om var lättillänglig, men de saknade användbara riktlinjer över hur informationen skulle kunna anpassas till deras egna levnadsomständigheter. Vidare visade det sig att föräldrarna utryckte ett missnöje över tillförlitigheten när det gällde information som presenterades på internetsidor. Många föräldrar menade att internetsidor ofta kunde se både professionella och imponerande ut, men att detta också kunde vara vilseledande. Detta eftersom informationen kring rådgivningen samtidigt kunde vara felaktig och i ett flertal fall sakna en yrkesmässig professionell anknytning att kunna relatera till. Trots detta visades i samma studie att föräldrar till förskolebarn föredrog information om mat och fysisk aktivitet från internetsidor framför traditionella personliga kontakter. Informationen och rådgivningen på internetsidor ansågs enligt föräldrarna i en högre utsträckning ha motiverande egenskaper (8). En annan studie visade på liknade resultat där föräldrar med tillgång till internet föredrog information och rådgivning kring mat och fysisk aktivitet som förmedlades på internetsidor, framför andra alternativa ansikte mot ansikte metoder, elektroniska nyhetsbrev och videofilmer (7). Olika råd har framförts i studier för att främja den fysiska aktivitetsnivån och medvetandegöra etableringen av goda matvanor hos föräldrarna för deras förskolebarn. Förutom att föräldrarna skulle sträva efter att öka den fysisk aktivitet skulle de även tänka på måltidsbeteende, sträva efter att försöka engagera hela familjen i olika aktiviteter, reducera barnets TV-tittande, försöka byta ut saft mot vatten samt dagligen ge barnet grönsaker och frukt (7). I vilka sammanhang och av vem ges dessa råd till småbarnsföräldrar? I en studie fick föräldrar ta del av ett utbildningsmaterial som bestod av en videofilm som förmedlade råd om sunda matvanor för förskolebarn. Samtliga som såg filmen påpekade att den var för lång och att de hellre hade fått råden i tryckt form, som en portabel broschyr som de kunde plocka fram vid behov i hemmet. De upplevde att det var svårt att minnas stora mängder information från ett och samma tillfälle. Vidare upplevde föräldrarna att mycket av den information som gavs vid detta tillfälle var irrelevant (7). Internetsidor som förmedlade tips och råd om matvanor och fysisk aktivitet var lättillängliga, men upplevdes till sin utformning och innehåll mest som förvaringsutrymme för information. De gav ingen vägledning som föräldrarna upplevde att de kunde tillämpa i den egna vardagen. Vidare visade resultatet i denna studie på att småbarnsföräldrar tyckte att det var praktiskt svårt att bestämma en lämplig tid för att få hälsofrämjande rådgivningar kring matvanor och fysisk aktivitet. Det kan vara praktiskt svårt för småbarnsföräldrar att passa en bestämd tid för att få hälsofrämjande rådgivningar kring matvanor och fysisk aktivitet. Med tillgång till en dator och internet kunde varje förälder få tillgång till information ifrån sitt eget hem när det passade dem, utan att de behövde förflytta sig geografiskt (8). Liknande resultat fann man i en annan studie där de föräldrar som tog del av videobaserad informationen kring råd om mat föredrog, om de hade internet hemma, att ta del av informationen på en internetsida istället (7). I samband med att barnet börjar på förskola träder det in andra människor för barnen och i och med detta minskar föräldrarnas inflytande över dem (7). Detta beror till stor del på att barn i den åldern tenderar att imitera beteenden som människor i deras närhet visar och till dessa beteenden räknas även måltidsvanor och vilken mat som barnet föredrar (6). Barn tenderade att äta samma mat som 11

14 de ser andra äta. Själva måltiden som social gemenskap, utgjorde en viktig ritual där nya maträtter kunde prövas och goda matvanor kunde etableras (7). Förskolan och hemmets förutsättningar behöver inte nödvändigtvis var beroende av den information som riktads till föräldrarna, utan snarare handlar det om att olika miljöer skapar olika förutsättningar för barns matintag (9). Tidsbrist har pekats ut som en inflytelserik faktor i kombination med bristande kunskap som påverkade den fysiska aktivitetsnivån för barn. Föräldrar ville därför gärna få tips och råd om vilka former av fysisk aktivitet som var lämpliga för barnen. Föräldrar upplevde att deras egna och andra nära personers matvanor och fysiska aktivitet påverkade barnens vanor. Att ha goda förebilder är därför viktigt för barns beteendeförändring. Barns hälsosamma beteende har visat sig vara påverkbart av den bekanta miljön och de kan fostras till att anamma ett sådant beteende. Om föräldrarna exempelvis är vana vid att vara fysiskt aktiva, så tenderar detta att ha en positiv effekt på barnets egna fysiska beteende (10). På vilket sätt kommuniceras råd om mat och rörelse till småbarnsföräldrar? Hur mödrar uppfattar kommunikationen med en sköterska kan skilja sig åt. I en studie kunde två olika kategorier av mödrar identifieras. Den ena kategorin utgjordes av mödrar som upplevde kontakten med sköterskan på barnavårdscentralen som bristfällig. De upplevde inte att sköterskan hade gett dem några användbara råd eller att hon hade varit lyhörd för deras oro och problem som uppstod i samband med matsituationer. Mödrarna som ingick i den andra kategorin upplevde kontakten med sköterskan som positiv och de ansåg att råd de fick angående matsituationer var användbara. En märkbar skillnad mellan mödrarna och sköterskorna var att de lade tonvikt på olika aspekter i kommunikationen under rådgivningen. För mödrarna var det viktigaste att de fick individuellt baserad information, stöd och råd under kommunikationen. Sköterskorna fokuserade främst däremot på kontinuitet och kompetens under kommunikationstillfället. Deras strategi för att ge information till föräldrarna gick ut på att leverera rekommendationer och riktlinjer som främst var knuten till barnets utveckling. Det var möjligt att det var denna skillnad mellan sköterskornas och mödrarnas uppfattning om vad som skulle diskuteras under rådgivningen, som gjorde att en del mödrar inte upplevde att de fick några användbara råd eller stöd kring matsituationer (6). Andra studier som undersökt rådgivning av sjuksköterskor riktad till småbarnsföräldrar visade att det var sjuksköterskan som kontrollerade kommunikationen. Sjuksköterskorna både inledde ämnen genom att ställa frågor och avslutade dem genom kommentarer. Frågorna och kommunikationen mellan föräldern och barnet handlade främst om barnets utveckling och stod i relation till barnets ålder. Även om mödrarna var delaktiga i den bemärkelsen att de svarade på frågorna tog de inte initiativet att inleda nya ämnen. Vilka ämnen som togs upp till diskussion och blev föremål för rådgivning hos sjuksköterskan vid barnavårdscentralen, stod oftast i relation till barnets ålder. Ofta var det sköterskan som skapade ramarna för diskussionen, vilket också bidrog till att föräldrarna kunde få en uppfattning för vad för slags ämnen som bedömdes som relevanta att diskutera. Rutiner bedömdes som komplexa i och med att de på en och samma gång skapade en trygghet samtidigt som de gjorde det svårt att anpassa kommunikationen till individuella variationer hos föräldrarna (11). Det finns även en viss problematik när det gäller förhållandet mellan hemmet och förskolan och föräldrar och lärare. Det är av stor vikt att det finns en god kommunikation för att kunna främja goda matvanor och fysisk aktivitet. Ju äldre barnet blir desto sämre tenderar kommunikationen mellan 12

15 föräldrar och förskolelärare att bli. Detta beror på att både föräldrar och förskolelärare successivt tenderar att skifta fokus ifrån vila och mat, vilket huvudsakligen diskuteras när barnet befinner sig i åldern 1-3 år. När barnet blir äldre försämras som regel kontakten mellan föräldrar och förskolelärare och de tar sig helt enkelt inte tiden att tala om mat och fysisk aktivitet (12). En långvarig beteendeförändring gällande små barns fysiska aktivitet i förskolan kan underlättas av samarbete i ett nätverk bestående av föräldrar och förskolelärare (13). De miljöer som barnet vistas i påverkar i vilken utsträckning de utvecklar en hälsosam livsstil med goda matvanor och fysisk aktivitet. En viktig förutsättning är att miljöerna erbjuder stimulans och uppmuntran. I strävan efter att uppnå positiva beteendeförändringar när det gäller fysisk aktivitet hos små barn är det viktigt att inkludera förskolelärare, föräldrar och barnen. För att det framgångsrikt skall kunna fungera så förutsätts en god kommunikation dem emellan (10). Sammanfattning Det finns ett stort antal råd och tips som riktar sig till småbarnsföräldrar kring mat och rörelse. Föräldrarna försöker göra informationen användbar i praktiska situationer. Informationen kommer också från många olika håll, barnhälsovården, tandvärden, förskola, vänner, föräldrar och internet. Internetinformationen ansågs lättillgänglig, men ibland ifrågasatte föräldrarna dess kvalitet och tillförlitlighet. Föräldrarna upplever att det är svårt att ta in stora mängder information från ett och samma tillfälle och önskar ofta en broschyr eller liknande som de sedan kan ta med hem och titta i vid ett senare tillfälle. Hur mödrarna uppfattade kommunikationen med en sköterska kunde skilja sig åt beroende på vad de ansåg väsentligt. Mödrarna önskade ofta information, stöd och råd, medan sköterskorna främst fokuserade på kontinuitet och kompetens i sin kommunikation. För barnen är det viktigt med god kommunikation mellan föräldrar och förskolepersonal för att främja goda matvanor och fysisk aktivitet. Miljöerna som barnen vistas i har även stor betydelse i vilken mån de ger förutsättningar för stimulans och uppmuntran. Förslag till personal som möter föräldrar: Var ödmjuk i mötet och ta reda på vad föräldrarna vill ha ut av kommunikationen Nyttja förtroendet som följer yrkesprofessionen i kommunikationen Ge vägledning och exempel på hur de råd som förmedlas kan tillämpas i vardagen Lämna lagom mängd information vid möten med föräldrar och komplettera gärna med något skriftligt Poängtera att föräldrarna är viktiga förebilder för sina barn Erbjud kontinuerlig kommunikation kring hälsofrågor med föräldrarna under hela förskoleåldern Visa på miljöer som stimulerar och uppmuntrar till en hälsosam livsstil 13

16 Del 3: Intervjuer med olika yrkeskategorier i Halland Förskolepersonal Studien genomfördes av Emelie Persson och Emina Selman, studenter vid det folkhälsovetenskapliga programmet, Högskolan i Halmstad, under vårterminen 2010 (1). Syftet med studien var att beskriva förskolepersonals syn på små barns rörelse- och matvanor samt på hur de kan stötta föräldrar till att skapa hälsosamma vanor för sina barn. Metoden var kvalitativ genom semistrukturerade intervjuer med sex förskolepedagoger i Halland. För analysen av det kvalitativa materialet användes innehållsanalys. Resultat Informanternas syn på små barns rörelse- och matvanor samt på hur de kan stötta föräldrar till att skapa hälsosamma vanor för sina barn, kunde delas in i tre kategorier: Små barns rörelse- och matvanor på och utanför förskola, Faktorer som påverkar små barns rörelse- och matvanor samt Kommunikation som stöd till föräldrar. Små barns rörelse- och matvanor på och utanför förskola Av intervjuerna framgick att informanterna ansåg att förskola är en bra förebild för barns rörelse- och matvanor samt att det finns skillnader mellan hur de ser ut på och utanför förskola. De ansåg att det inom förskola finns en tydlig struktur med rutiner och en medvetenhet kring hälsofrämjande vanor, medan barns rörelse- och matvanor utanför förskola beror på vilka vanor deras föräldrar har. Informanterna upplevde att barn uppmuntras till att röra mycket på sig under dagen på förskola, eftersom det är viktigt för deras motoriska och intellektuella utveckling. De uppmuntras att leka och röra på sig både inomhus och utomhus samt genom både organiserad och oorganiserad rörelse. Informanterna ansåg att det är viktigt att barn får lov att röra på sig naturligt genom lek, eftersom många av barns aktiviteter idag är styrda. Informanterna upplevde att barn främst rör på sig genom organiserade aktiviteter utanför förskolan, såsom att gå på gymnastik eller simskola. På förskolan får barn ofta gå själva istället för att åka vagn och personalen låter det ta tid så att barnen får gå i sin egen takt. Informanterna ansåg att föräldrar ofta sätter barn i vagn eller tar bilen när de ska någonstans eftersom de är för stressade för att gå med sina barn, vilket leder till att barn blir allt mer stillasittande utanför förskolan. Informanterna berättade att de ofta uppmuntrar barn till rörelse men betonade även att det är viktigt att de får tillräckligt med vila, eftersom barn utsätts för många nya intryck varje dag. Ibland kan jag känna att det räcker väl för det har hänt väldigt mycket idag för ditt lilla barn, så det räcker att vara hemma i lugn och ro nu men föräldrar vill inte att deras barn ska missa det som alla andra barn gör simskola och gymnastik och sånt. Informanterna ansåg att det serveras en varierad kost med mycket frukt och grönsaker och begränsat med sockerrika livsmedel på förskolan. Informanterna upplevde att många föräldrar är 14

17 medvetna om sockers negativa inverkan på barns hälsa och därför begränsar deras intag av godis och söta drycker. Men när det gäller mat utanför förskola hade informanterna uppfattningen att det ofta blir snabbmat i form av pasta, pizza och hamburgare samt ett enformigt utbud av grönsaker såsom gurka och tomat, eftersom det går snabbt och lätt. Informanterna upplevde att många barn lär sig att äta frukt och grönsaker först på förskolan, vilket de trodde beror på att det serveras varje dag samt på det positiva grupptryck som uppstår i samband med måltid. På förskolan får barn möjlighet att smaka på allt som serveras, men de tvingas aldrig till att äta något som de inte vill. Informanterna upplevde att barn ofta äter mer samt mer varierat på förskolan, vilket de ansåg kan bero på att föräldrar inte vågar vara tydliga med att barnen ska sitta kvar tills de ätit färdigt. Samtidigt ansåg de att det är viktigt att avdramatisera barns ätande, eftersom barn har perioder då de äter mer eller mindre. En del barn kanske säger att de inte vill ha någon mat, men så går det en stund när vi sitter och pratar och då börjar de äta efter en stund liksom hemma blir man kanske mer frustrerad ifall de inte äter och börjar truga med dem. Faktorer som påverkar små barns rörelse- och matvanor Av intervjuerna framkom att informanterna upplevde att det finns olika faktorer som påverkar små barns rörelse- och matvanor. Informanterna ansåg att föräldrar är mer osäkra i sin roll idag än tidigare. En förklaring som gavs var att det finns en attityd i samhället som ställer höga krav på föräldrar och att många är rädda för att uppfattas som dåliga föräldrar. En annan förklaring var att det är många som flyttar till nya orter idag och förlorar kontakt med familj och vänner som kanske tidigare varit ett stort stöd, vilket leder till att många föräldrar känner sig ensamma och utlämnade. Informanterna upplevde att många föräldrar har svårt för att sätta gränser för sina barn. Det kan bero på att en del föräldrar har dåligt samvete för att de arbetar så mycket och därför lämnar sina barn på förskola en stor del av dagen. De kan då vara ovilliga att ta konflikter under den korta kvalitetstid som de har tillsammans med sina barn. Informanterna ansåg dock att det är något som ingår i rollen som förälder och måste därför bli en del av den tid som de tillbringar med sina barn, även om de framhöll att de kan förstå att föräldrar inte alltid orkar. Jag tycker att det är skrämmande att det finns tvååringar som redan bestämmer över sina föräldrar, för om de inte vågar sätta gränser när de är två så kan man absolut inte göra det när de är men det kan man ju inte säga till föräldrarna. Enligt informanterna så är både föräldrar och förskolepersonal viktiga vägledare i skapandet av hälsosamma rörelse- och matvanor för sina barn, även om det yttersta ansvaret ligger på föräldrar. Informanterna ansåg att förskolepersonal kan uppmuntra små barn till hälsosamma vanor genom att föregå med gott exempel och äta av maten som serveras och att delta i rörelseaktiviteter. Informanterna ansåg att föräldrars inställning är av avgörande betydelse och att även om de arbetar mycket och är stressade så kan de välja att prioritera sin egen och sina barns hälsa. Informanterna ansåg även att föräldrar behöver vara mer bestämda med vilken mat och dryck de serverar, för även om barn kan få ha önskemål om vad de vill äta och dricka så det är föräldrars ansvar att erbjuda hälsosamma alternativ. 15

18 Informanterna ansåg att samhället ställer höga krav och förväntningar på föräldrar som inte alltid är lätta att uppfylla. Informanterna upplevde att många föräldrar arbetar heltid eftersom de prioriterar att ha råd med mycket såsom bil, hus, semestrar och prylar. Informanterna ansåg att barn till föräldrar som arbetar mindre mår bättre eftersom de umgås mer tillsammans, även om de då inte har råd med lika mycket. Informanterna upplevde att många föräldrar tillbringar en stor del av sin lediga tid med barnen i shoppinggallerior, eftersom dagens materialistiska samhälle har medfört att människor har ett behov av att ha mycket saker. Det ansågs ha lett till att en del föräldrar klär sina barn i moderna kläder som är olämpliga för fysisk rörelse och som hindrar dem från att röra sig fritt och utveckla sin motorik. Barn blir nästan uppväxta i kundvagn, det tycker jag är lite tråkigt för det finns så mycket annat att göra ute i naturen. Det är väldigt viktigt att barn har rätt kläder så att de kan röra på sig. Det är många föräldrar som tycker att barnen ska ha regnkläder utanpå overallen så att den inte blir smutsig. Då förklarar vi att då får de ha en annan overall här, för de kan inte utvecklas om de bara står där som michelin-gubbar på gården. Kommunikation som stöd till föräldrar Informanterna ansåg att det finns en kommunikation mellan förskolepersonal och föräldrar om små barns rörelse- och matvanor, särskilt i samband med lämning och hämtning på förskolan eftersom det är ett naturligt tillfälle för dialog. Vanligast förekommande ansåg informanterna var att det samtalas om matvanor och då på föräldrars initiativ, eftersom många föräldrar blir rädda då deras barn inte äter lika mycket utanför som på förskolan. Informanterna upplevde att barn ibland kan vägra att äta för att få uppmärksamhet ifall de är medvetna om att mat är ett känsligt område för deras föräldrar. Informanterna ansåg att det sker en regelbunden dialog mellan dem och föräldrar om vad som serveras på förskola, hur mycket barn äter samt hur föräldrar kan få sina barn att äta bättre utanför förskola. Informanterna ansåg att det inte sker en kommunikation i samma utsträckning kring rörelsevanor och att när det sker så är det ofta på förskolepersonalens initiativ, exempelvis angående barns motoriska utveckling. Informanterna upplevde att de försöker ge råd till föräldrar på ett fint sätt utan att såra eller stöta sig med dem. Det är ju inte så att jag talar om för föräldrarna vad som är bra eller dåligt det är mer att jag talar om hur vi gör här och varför. Av intervjuerna framkom att informanterna inte upplever sig ha något inflytande utanför förskola men att de ändå försöker stötta föräldrar till att skapa hälsosamma vanor. De kände ett ansvar att försöka förmedla hälsosamma rörelse- och matvanor och försökte därför vara goda förebilder. Informanterna betonade att det är viktigt att det sker en kommunikation mellan förskolepersonal och föräldrar, eftersom de ansåg att föräldrar behöver stöd och uppmuntran genom dialog. Samtidigt ansåg informanterna att det är viktigt att föräldrar upplever sig som kompetenta att ta hand om sina barn och att det därför är en svår balansgång mellan att å ena sidan vara stöttande och ge råd och å andra sidan låta dem vara självständiga i sin föräldraroll. Informanterna ansåg att det skulle behövas 16