Ren vård är säkrare vård

Transkript

1 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från genombrottsprojektet VRISS Vårdrelaterade infektioner ska stoppas Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med

2 Sveriges Kommuner och Landsting Upplysningar om rapportens innehåll lämnas av projektledare Sonia Wallin Tfn , E-post: Redaktör: AnneMarie Awes Tfn: , E-post: Beställning av skriften kan göras via förbundens webbplats Det går också att beställa genom att ringa eller att faxa till ISBN: Upplaga: Grafisk form: KLF Grafisk produktion Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Stockholm 2005 Omslagsbild: Sjuksköterskan Anita Andersson på Sahlgrenska sjukshusets öppna avdelning för påsdialyspatienter, går igenom hygienrutiner med Rune Svensson. Foto: Johan Hedenström Övriga bilder Sidorna 4, 15, 32 och 36: Fotograferna US Linköping Sidan 6: Lars-Gunnar Johansson Sidorna 12 och 28: Leif Johansson Sidan 18: Johan Hedenström Sidan 42: Fotograferna SÖS

3 Förord Vårdrelaterade infektioner har på senare år kommit i fokus allt mer, som en av sjukvårdens vanligaste och allvarligaste komplikationer och risker. MRSA har blivit ett begrepp även i media, och den kraftiga ökningen i samhälle och sjukvård av resistenta bakterier är djupt oroande. Det enda av godo som kommit från MRSA-problematiken är att sätta vårdrelaterade infektioner i fokus! Eva Haglind är ordförande Min grunduppfattning är väldigt enkel: varje vårdrelaterad infektion måste ses som ett misslyckande i VRISS-projektet och deltagare i expertgruppen. och sjukvården måste arbeta konsekvent och med övertygelse för att reducera förekomsten av detta. Ett mycket stort lidande och förbrukning av omfattande samhällsresurser kan undvikas, om sjukvården tar problemet på allvar. Det finns erfarenheter som visar att det är fullt möjligt att undvika minst hälften av de vårdrelaterade infektionerna. Vid det sjukhus där jag arbetar har vi haft mycket goda erfarenheter av ett systematiskt arbete för att få bukt med smittspridning av MRSA. Vi kunde också visa, att vår kampanj mot MRSA med alla de insatser som den omfattade var kostnadsbesparande, sett i ett 2 års perspektiv. Läs mer om det på sidan 52. Med denna erfarenhet och övertygelse kändes det mycket stimulerande att få deltaga i VRISS det första genombrottsprojektet med minskning av vårdrelaterade infektioner som mål. Medvetet sattes det övergripande målet för VRISS högt 50 procent reduktion av infektioner var det övergripande mål som expertgruppen föreslog innan projektet startade! Jag har med stort intresse följt teamen, som arbetat med en rad olika problem inom vårdrelaterade infektioner. Det finns många lärdomar, som andra kan ha nytta av, i teamens redovisningar. Det är glädjande att så många team nått sitt individuella mål och att övriga är på god väg. EVA HAGLIND, Chefläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 1

4 Innehåll Vårdrelaterade infektioner ett betydande kvalitetsproblem som går att åtgärda...4 Chefernas engagemang avgörande för ett lyckat resultat...6 Projektledarens reflektioner...7 Nio sätt att förändra Nu behöver ingen ofrivilligt sluta med påsdialys Njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Färre urinkatetrar och kortare tid minskade urinvägsinfektionerna Geriatriken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset...20 Kan vi förebygga en enda djup infektion så är kostnaden för projektet intjänad Ortopeden, Västerviks sjukhus...24 Jobba nära, ha goda förebilder och ge snabb återkoppling Ortopedin i Värmland...28 Ombyggda bokbord blev patientnära kit Neurokirurgen, Linköpings Universitetssjukhus Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

5 Färre drabbas av lunginflammation trots lång tid i respirator Intensivvården, Södersjukhuset i Stockholm...38 Prövade förändringar för att minska vårdrelaterade infektioner...44 Kraftfulla insatser för att utrota sjukhussjuka sparade kostnader...52 Genombrott Ett systematiskt och beprövat sätt att sprida kunskap och förändra praxis Expertgrupp...64 Deltagande team...65 Handledare...67 Projektledning och arbetsgrupp...69 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 3

6 AV BARBRO ISAKSSON, ÖVERLÄKARE UNIVERSITETSSJUKHUSET I LINKÖPING Vårdrelaterade infektioner ett betydande kvalitetsproblem som går att åtgärda 10 procent av alla som vårdas på ett sjukhus i Sverige drabbas av en vårdrelaterad infektion. Detta är ingen sanning men en väl underbyggd uppskattning. Priset i kronor kan räknas i miljarder. Det mänskliga lidandet finns ingen prislapp på. Vårdrelaterade infektioner är infektioner som drabbar patienten till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett smittväg eller smittämne. Även infektioner som personalen ådragit sig till följd av arbetet räknas dit. Det saknas tillförlitliga uppgifter om förekomsten av de viktigaste vårdrelaterade infektionerna i Sverige. Det finns inte heller några säkra uppgifter om verkliga kostnader för dessa. Förekomsten tycks emellertid vara relativt likartad i de flesta i-länder Barbro Isaksson är deltagare med jämförlig samhällsekonomi och medicinsk i arbetsgruppen för VRISS. standard. Det finns många olika typer av vårdrelaterade infektioner. De vanligaste är urinvägsinfektioner, lunginflammationer, postoperativa sårinfektioner samt kärlkateterrelaterade infektioner i blodbanorna. Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker och gramnegativa tarmbakterier som E-coli, Enterobakter-arter samt Pseudomonas aeruginosa förkommer ofta. Även virus och andra mikroorganismer kan orsaka vårdrelaterade infektioner. I Norge görs regelbundet nationella punktprevalensundersökningar (andel som har denna diagnos vid en viss tidpunkt) av vårdrelaterade infektioner och förekomsten brukar ligga på 7 9 procent. Studier utförda i Europa anger prevalensen 7,4 13,5 procent. Detta är ett genomsnitt och speglar inte situationen vid olika typer av specialiteter. Intensivvård utgör till exempel cirka 8 procent av slutenvårdsplatserna, men står för omkring 25 procent av vård- 4 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

7 relaterade infektioner. Ungefär 30 procent av de intensivvårdspatienter som vårdas mer än 48 timmar får en eller flera vårdrelaterade infektioner. En studie på Huddinge Universitetssjukhus visade att vid ett givet tillfälle antibiotikabehandlades 11 procent av alla inneliggande patienter för en vårdrelaterad infektion. Det är således inte orimligt att i ett räkneexempel anta att 10 procent av alla inneliggande patienter får en vårdrelaterad infektion. Detta förlänger vårdtiden med i genomsnitt 4 dagar. Vårdtidsförlängningen varierar beroende på infektionstyp. Den genomsnittliga vårddygnskostnaden är kronor. År 2002 togs cirka patienter in på sjukhus för medicinsk korttidsvård i Sverige. Det innebär x 4 x = 3,920 mkr I detta räkneexempel är den årliga kostnaden enbart för förlängd vårdtid 3, 92 miljarder kronor i Sverige. Samhällets övriga kostnader finns inte med. Det är mycket svårt att kostnadsberäkna patientens och anhörigas lidande. Vårdrelaterade infektioner är ett betydande kvalitetsproblem med avsevärda såväl medicinska som ekonomiska konsekvenser. Flera studier har visat att förekomsten kan minskas med minst 30 procent genom vårdhygieniska insatser såsom infektionsregistrering, utvärdering och revision av vårdrutiner, samt främst utbildning av vårdpersonal alla kategorier. En minskning med 30 procent i räkneexemplet ovan skulle innebära en besparingspotential på vårddagar eller 1,17 miljarder kronor. För att kunna verifiera en sänkning av vårdrelaterade infektioner genom vårdhygieniska insatser måste dessa registreras. Rapportering av vårdrelaterade infektioner och de kostnader som är förenade med detta kvalitetsproblem bör integreras i löpande verksamhetsuppföljning. Referenser Att förebygga infektioner i vården II, SoS-rapport 1998:12 Var tionde inneliggande patient får antibiotika mot vårdrelaterad infektion. Struwe J, Sjögren A, Läkartidningen Nr Volym 99, 2002 The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. Harbarth S, Sax.H, Gastmeier P. J. of hospital infection 54, , 2003 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 5

8 KRISTINA WALLENTIN, SJUKHUSCHEF VARBERG Chefernas engagemang avgörande för ett lyckat resultat Chefernas engagemang i förändrings- och förbättringsarbete är avgörande för att åstadkomma hållbara och bestående resultat. Därför bjöds projektteamens chefer in för att medverka under en dag vid vart och ett av de tre lärandeseminarierna. Syftet var att förstärka teamens betydelse för den samlade verksamheten inom respektive organisation. Cheferna är också de som kan se till att teamens uppnådda resultat sprids till fler delar av sjukvårdsorganisationen än den del som teamen representerar. Kristina Wallentin är med Vid varje lärandeseminariums chefsdag fick cheferna dels möjlighet att fördjupa sin kunskap om i arbetsgruppen för VRISS. teamens arbete, dels tillfälle att tillsammans med teamen lyssna på de för dagen aktuella föreläsningarna. Cheferna samlades också enskilt i kortare seanser. Där fick de ta del av aktuell kunskap. Vid det första tillfället gavs en genomgång av förbättringsmetodiken. Andra gången var ämnet chefers ansvar för att skapa förutsättningar för förbättringsarbete. Det sker genom att tillhandahålla resurser, fråga efter och synliggöra resultat samt att sprida erfarenhet. Sarah W Fraser, professor vid Middlesex University i London, betonade vikten av medvetna chefer. Vid det sista tillfället gavs ett praktisk exempel, nämligen en genomgång av det systematiska patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset i Varberg. Det senare som ett exempel på hur bland annat kampen mot vårdrelaterade infektioner kan genomsyra ledningsarbetet på samtliga ledningsnivåer på ett systematiskt sätt. Sarah Fraser betonade för cheferna att man inte ska sätta målet för sitt förändringsarbete för lågt. Säger man att infektionerna ska minska med hälften, innebär det att man accepterar att den andra hälften drabbas, menade hon. Formen med chefssessioner medger goda tillfällen till diskussion och reflektion kring den egna chefsrollen och arbetsplatsen, vilket uppskattades av de närvarande. 6 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

9 SONIA WALLIN, PROJEKTLEDARE Vi måste ta oss tid att göra rätt Det handlar om att göra saker, inte bara prata om det. Nya arbetssätt testas och värderas, för att antingen överges eller permanentas, beroende på resultat. Teori omsätts i praktisk handling, hela tiden med patienten i fokus. Målen är tydliga och mätbara. Det är Genombrottsmetoden i ett nötskal. Sonia Wallin är projektledare för VRISS, Vårdrelaterade Infektioner Ska Stoppas. Hon är sjuksköterska i grunden och har jobbat i många år inom onkologi och geriatrik. Där såg hon problemen med infektionerna, men också viljan att hela tiden förbättra för patienterna. Sedan några år tillbaka är hon projektledare för några av teamen som jobbar med Genombrottsmetoden. Det går inte att i förväg ana hur bra eller mindre bra teamen kommer att lyckas. Men det finns några Sonia Wallin är projektledare framgångsfaktorer och ett absolut måste: för VRISS. Någon av teammedlemmarna MÅSTE stå där i myllan och jobba, säger hon och menar att man måste ha en fast förankring på den avdelning där man vill åstadkomma en förändring. Det fungerar inte annars. Det är också viktigt att minst en läkare ingår i teamet. Men det får inte vara bara på pappret, det måste vara någon som verkligen är intresserad och beredd att driva ett förändringsarbete, säger Sonia Wallin. Andra framgångsfaktorer är tvärprofessionella team som tillsammans vill utveckla och förbättra verksamheten men också att många deltar och engagerar sig på hemmaplan, förutom grundteamet. Det skapar förutsättningar för att engagemanget och gemenskapen också fortsätter efter projekttidens slut. Annars kan det räcka med att en eller två i teamet byter jobb, och så går allt tillbaka till det gamla. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 7

10 Det finns också ett samband mellan hur väl man lyckas och hur många förändringar som testas. Genombrottsmetoden innebär ju att på kort tid pröva så många förändringar som möjligt för att tillsammans bygga upp kunskap om vilka förändringar som leder till förbättringar. Viktigt är också att det finns förutsättningar för teamen att kunna arbeta med projektet mellan lärandeseminarierna, alltså tid. Det finns team som fått tid avsatt i schemat, medan det vanligaste förmodligen är att arbetet ska utföras inom ramen för det vanliga jobbet. Många orsaker Under nio månader, från hösten 2004, har således 21 team över hela Sverige jobbat med att minska de vårdrelaterade infektionerna. Att just detta område blev ett Genombrottsprojekt har många orsaker. Problemet har funnits länge och det hotfulla MRSA ger upphov till oro och tidningsskriverier. Patienter förväntar sig att få lindring och bot på sjukhus, inte att bli infekterade i onödan. Det finns visserligen ingen säker statistik på hur många som drabbas, men av de cirka 300 miljoner kronor som 2004 betalades ut i ersättning till patienter från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), gick nästan hälften till patienter som drabbats av vårdrelaterade infektioner. Sedan 2000 har antalet skadeanmälningar legat konstant på cirka per år. Landstingens arbete med att förebygga patientskador kan vara en orsak till att de inte ökar, trots att vårdtillfällena gjort det. Därför är LÖF en intresserad och drivande part i VRISS. Kort projekttid En del team har ansett att tiden är för knapp för att man ska kunna se resultat. Det gäller till exempel deltagande ortopedkliniker med mål att minska antalet djupa infektioner. Men det kan dröja upp till ett år innan de ger sig till känna, och det säger sig självt att projekttiden inte räcker till för att mäta infektionerna. Det finns inget som hindrar att man sätter ett datum för målet efter projekttidens utgång. Jag har nog varit lite otydlig med det, säger Sonia Wallin självkritiskt. Men det viktigaste, som jag ser det, är att de lärt sig en metod att arbeta efter. Att arbetet fortsätter även efter projektet är också viktigt. 8 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

11 Det är en uppgift för cheferna att se till att metoden och resultaten vidmakthålls och sprids, säger hon. Det kostar ju lidande för patienterna med förlängd vårdtid. Den tiden kan istället användas till att vårda nya patienter. Investeringen i kunskap ska inte bara försvinna ner i ett mörkt hål. Många har uttryckt att det tar tid att förbättra för patienterna och att det är ett problem. Sonia Wallin kan inte låta bli att förundras över det. Varje dag ägnar man ju en massa tid åt att reparera misstag som begåtts. Ingen ifrågasätter om det finns tid till det. Varför tycker vi inte att vi har tid att göra saker rätt? Alla team är ändå överens om att projektet varit konkret och roligt, därför att det lett till en så påtaglig förbättring för patienterna. Med små medel kan man förändra mycket, det är en erfarenhet som är genomgående. Att lära av varandra har också varit givande, goda exempel sprids över klinik- och landstingsgränser. Värmlands försök med 20-sekundersregeln är ett sådant. Enkelt och framgångsrikt: Innan kirurgen sätter kniven i patienten för en höftledsplastik, ska alla i rummet stå stilla i 20 sekunder. Då hinner alla luftburna hudpartiklar med vidhängande bakterier transporteras bort från operationsområdet (läs mer på sid 28). Nu testas detta både i Varberg och Västervik. Lätt att göra rätt Basala hygienrutiner är självklart för alla i vården. Men det är en läpparnas bekännelse, det visar otaliga studier som avslöjar att det är både si och så med till exempel handhygienen. Bland teamen har det växt fram en insikt: Det ska vara lätt att göra rätt. Mössor, skor och handsprit ska vara placerade på ett sådant sätt att man naturligt gör rätt vid omklädning till operation. Ska läkarna förmås att ta av sina rockar innan de undersöker en patient, måste det finnas krokar att hänga upp rockarna på. Handspritbehållare vid patientsängarna underlättar likaså. Många av teamen har genomfört dessa och liknande förändringar. Men säkert finns det mycket mer att göra. Jag vet att många av teamen ser VRISS-projektet som början till ett omfattande förbättringsarbete. Det finns ett otroligt driv och mycket energi. Det är precis så jag vill att projektet ska fungera, säger Sonia Wallin. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 9

12 ATT MINSKA VÅRDRELATERADE INFEKTIONER Nio sätt att förändra Vårdrelaterade infektioner är ett problem i svensk hälso- och sjukvård. Tillförlitlig statistik som bekräftar detta påstående saknas (Socialstyrelsen 1998) men representanter för landets experter inom vårdhygien har ett samstämmigt intryck av att problemet vårdrelaterade infektioner ökat under de senaste åren. Svensk förening för Vårdhygien beräknar att 10 procent av alla inneliggande patienter drabbas av en vårdrelaterad infektion. Detta är även en av de vanligaste orsakerna till skadeanmälningar hos Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF. Samtidigt konstateras att det finns kunskap som inte tillämpas i tillräckligt stor omfattning i vardagsarbetet inom hälso- och sjukvården. Om gapet mellan tillgänglig kunskap och klinisk praxis minskas kommer vårdrelaterade infektioner att kunna förhindras eller åtminstone drastiskt reduceras. Målet för VRISS-projektet är att deltagande organisationer ska minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner i sin organisation med hälften. Förändringskoncept Under våren 2004 bjöds en expertgrupp in till projektet. Denna grupp bestod av ett antal representanter för landets experter inom området. Deras uppdrag var att skapa en bild av hur förekomsten av vårdrelaterade infektioner drastiskt kan reduceras och diskutera samt föreslå vägar att ta sig dit. Vid framtagandet av förändringskoncepten har även projektets planeringsgrupp varit engagerad. De nio förändringskoncepten för VRISS-projektet är ett koncentrat av expert- och planeringsgruppens kunskaper och erfarenheter och bygger på tillgänglig kunskap. Koncepten ger en vägledning till vad förbättringsarbetet ska fokuseras på. 10 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

13 Förändringskoncepten har samma funktion som en katalysator. Det är ett hjälpmedel för att sätta igång processer. När processen väl är igång behövs inte katalysatorn längre. I förbättringsarbetet behövs ibland hjälpmedel för att komma igång med kreativt nytänkande. Förbättringspotentialen ligger ofta i att komma på smartare rutiner och arbetssätt. Förändringsidéer Under varje förändringskoncept finns ett antal förändringsidéer som är till hjälp för teamens förbättringsarbete. 1 Hela och rena händer God handhygien är den viktigaste smittförebyggande åtgärden. För att handhygienen ska fungera måste all vårdpersonal vara motiverad och ha goda kunskaper i och om vårdhygien. Arbetsledarna ska fungera som goda förebilder. Förändringsidéer Använd aldrig nagellack. Håll efter handeksem genom t ex noggrann återfettning och mjukgörande lotioner/krämer. Använd aldrig ringar, klockor eller långärmade plagg vid patientnära arbete. Använd alkoholbaserat handdesinfektionsmedel. Gnid in handspriten i händerna och glöm inte fingertoppar, tumgrepp och vid behov underarmar. Låt händerna självtorka efter handdesinfektion. Använd handskar vid direktkontakt med kroppsvätskor och utsöndringar. Byt handskar mellan olika patienter. Desinfektera händerna med handsprit när handskarna tagits av. Tvätta händerna med tvål och vatten vid synlig smuts och torka händerna torra innan du spritar händerna. Skapa förutsättningar så att vårdpersonalen kan följa basala hygienrutiner. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 11

14 2 Allas ansvar Ett smittförebyggande förhållningssätt bland all vårdpersonal är av största betydelse. Vårdpersonal ska inte bära på infektioner eller smitta som kan infektera både patienter och annan vårdpersonal. Förändringsidéer Skapa en kultur som gör det självklart att vårdpersonalen rapporterar förekomst av multiresistenta bakterier, infekterade sår och diarré hos sig själva. Rapportera förekomst av multiresistenta bakterier, infekterade sår och diarré hos personalen till arbetsledning. Alla, framför allt ledare och chefer, ska vara goda förebilder som med disciplin och insikt förmedlar ett smittförebyggande förhållningssätt. Skapa ett arbetsklimat och en kultur på arbetsplatsen som uppmuntrar att alla säger till varandra om/när det smittförebyggande förhållningssättet sätts ur spel. 3 Smittförebyggande vårdmiljö Basala hygienrutiner d v s handdesinfektion, skyddshandskar och skyddsrock är en viktig åtgärd för att förebygga smittspridning i vårdarbetet. Basala hygienrutiner ska tilllämpas i alla vård och undersökningssituationer och av all vårdpersonal. Även lokaler och utrustning måste anpassas så att smittspridning kan förebyggas. 12 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

15 Förändringsidéer Följ upprättade regler om lämplig klädsel. Använd handsprit, handskar och skyddsrock/plastförkläde vid direktkontakt med patients kroppsvätskor och utsöndringar. Vårda patient med känd eller okänd smitta i enkelrum med egen toalett och dusch. Anpassa lokaler och utrustning till smittförebyggande arbetssätt. Minska/minimera antalet personer, både vårdare och besök, runt patient med känd eller misstänkt smitta. 4 Snabb identifiering av infekterade patienter/riskmedvetenhet Vårdpersonalens kunskap och förståelse om vikten av att snabbt identifiera patient med klinisk infektion oavsett mikrobiologisk orsak är i de flesta fall avgörande för att hindra förekomst och spridning av vårdrelaterade infektioner. Detta är inte minst viktigt för att identifiera patienter som kan bära multiresistenta bakterier t ex MRSA, calici och tuberkulos. Förändringsidéer All vårdpersonal måste ha tillräckliga kunskaper för att snabbt identifiera patienter med klinisk infektion. Följ den nationella handlingsplanen för snabb upptäckt och omhändertagande av patient med multiresistenta bakterier. Följ rutiner för hur och när kontakt med expertis inom vårdhygien ska ske vid misstanke på klinisk infektion hos patient. Följ upp att all vårdpersonal förstår vikten av att snabbt identifiera patienter som kan ha nedsatt infektionsförsvar som t ex för tidigt födda barn och de mycket gamla. Tillstånd som undernäring, överkonsumtion av tobak och alkohol och barriärskador i hud och slemhinnor ska uppmärksammas. Följ upp att all vårdpersonal har den kompetens som behövs för att identifiera infektioner hos patienter som kommer från länder där för oss ganska sällsynta infektioner förekommer som t ex tuberkulos. Var uppmärksam på infektionsläget inom verksamhet varifrån patienter remitteras. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 13

16 5 Registrering och övervakning av infektionsläget För att kunna övervaka infektionsläget måste all verksamhet strukturerat och fortlöpande registrera alla vårdrelaterade infektioner. Lika viktigt som registrering och övervakning är att resultaten snabbt återförs till all vårdpersonal. Förändringsidéer Fastställ enkla rutiner för strukturerad och fortlöpande infektionsregistrering och uppföljning. Återför snabbt resultaten om infektionsläget till vårdpersonalen. Följ regelbundet upp att all vårdpersonal förstår och känner ansvar för betydelsen av rapportering och infektionsregistrering. 6 Evidensbaserad antibiotikaanvändning Antibiotika ska användas med omdöme och endast när det finns underlag som stödjer/motiverar antibiotikabehandling. Förändringsidéer Följ STRAMA-gruppens rekommendationer för antibiotikaanvändning. Skapa lokala rutiner för att ordination, registrering och uppföljning av antibiotikabehandling/antibiotikaanvändning. 7 Anlita expertis inom vårdhygien Behov av utbildning och fortbildning om vårdhygien är kontinuerligt hos vårdpersonalen. Ansvaret för att all vårdpersonal har den rätta kompetensen ligger på arbetsledningen. Förändringsidéer Följ upp att all vårdpersonal, inklusive vikarier och nyanställda, har rätt kompetens om vårdhygien. Följ upp att all vårdpersonal förstår det personliga ansvarets betydelse och vikten av följsamhet av rutiner. Anlita expertstöd som finns inom vårdhygien för utbildning och fortbildning. 14 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

17 8 Engagera patienter och närstående i smittförebyggande arbete Kunniga patienter som förstår betydelsen av smittförebyggande förhållningssätt engagerar sig i sin egen vård och upprätthåller det hos vårdpersonalen. Förändringsidéer Sätt upp instruktioner, bilder och teckningar vid tvättställ om handhygienens betydelse för att förebygga smittspridning. Skapa informationsmaterial i bild och text som delas ut till patienter, närstående och besökare. Informera patienter, närstående och besökare om att även de ska använda handdesinfektionsmedel. 9 Använd informationsmaterial på olika språk För att patienter, närstående och besökare från olika länder och med olika språk ska förstå vikten av förebyggande smittspridning måste informationsmaterial kunna läsas på olika språk. Förändringsidéer Inventera vilka språk ert informationsmaterial ska översättas till. Översätt ert informationsmaterial på förekommande språk, t ex minoritetsspråken. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 15

18 PERITONEALDIALYS, NJURMEDICIN/SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Nu behöver ingen ofrivilligt sluta med påsdialys Stiliga specialsydda skärp i vit eller svart spets för damerna, mer neutrala för herrarna. De är till för att hålla katetern på plats. Patienterna vid peritonealdialysen är förtjusta och bältet minskar risken för ryck och påfrestningar. Katetern hålls också undan från de bakterierika ljumskarna. Se där ett ytterst konkret exempel på förändring i den ständiga kampen mot vårdrelaterade infektioner. Anita Andersson är sjuksköterska på den öppna peritonealdialysmottagningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Hon utgör ena tredjedelen av VRISS-teamet. De två andra är överläkare Susanne Ljungman och sjuksköterskan Tarja Enojärvi. På deras arbetsplats behandlas omkring 55 patienter med påsdialys. Genom en i buken inopererad kateter tömmer patienten ut använd dialysvätska och fyller på ny. Det vanligaste är att detta sker 4 gånger per dag. Det är viktigt med god hygien i samband med påsbyte, annars är det risk för att bakterier kommer in i buken, vilket kan ge bukhinneinflammation. En annan risk är att infektion kan uppkomma i huden vid själva kateteringången. Vi hade länge bekymrat oss för infektionerna, och det faktum att en del patienter var tvungna att sluta med påsdialys på grund av det, säger Anita Andersson. Att gå med i VRISS kändes därför bra och att sätta upp målen var inga problem: Minska tidiga och sena infektioner, minska förekomsten av bukhinneinflammationer. Det viktigaste målet som är att minska bukhinneinflammationer och kateterinfektioner till hälften har vi ännu inte lyckats med. Ett annat mål är att ingen patient ofrivilligt ska behöva sluta med påsdialys på grund av infektion. Sedan vi införde de nya rutinerna har vi lyckats uppnå det målet, säger Susanne Ljungman. Det känns mycket tillfredsställande. När patienterna ska börja sin påsdialys får de undervisning om goda hygienrutiner och får träning i hur man använder handsprit. 16 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

19 Fakta om peritonealteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Syfte: Att förebygga vårdrelaterade infektioner som behandlas med peritonealdialys (påsdialys). Mål: Minska de tidiga operationsrelaterade kateterinfektionerna. Minska de sena kateterinfektionerna samt bukhinneinflammationerna. Förändringar som testats: Nytt postoperativt operationsförband: Sårdyna med hydrokolloida fibrer (Aquacel) placeras direkt på utgångshålet samt fixering med smal tejp omedelbart efter utgångshålet. Därefter täcks området inklusive resten av katetern med transparent sårfilm. Detta förband byts efter 7 dagar, om det inte blöder igenom. Bättre upphängning av katetern på buken Nya rutiner för katetervård: Många patienter har haft påsdialysbehandling under lång tid. Kunskap och beteenden kan glömmas eller förändras. En checklista med punkter som behövde tas upp har utarbetats. Repetition med patienterna minst varje halvår vad gäller teoretiska och praktiska hygienrutiner har införts. Fördjupade samtal med riskpatienter ska göras. Aktiviteter: Patienter tillfrågas aktivt om behov av hjälp vid preoperativ dusch Krokar för läkarrockar har satts upp på insidan av dörren i alla patientrum på vårdavdelningen PM för kirurger om hur inoperation av påsdialyskateter bör göras har utarbetats av kirurgen i förbättringsteamet. Teammedlemmar: Susanne Ljungman, överläkare, Anita Andersson, sjuksköterska, Tarja Enojärvi, sjuksköterska Men det räcker inte. Patienterna glömmer bort hur man ska göra. Därför anordnades en temakväll i slutet av Alla patienter kallades, ungefär hälften kom. På temakvällen gick man på nytt igenom hygienrutinerna och pratade om varför det är så viktigt. Många patienter visste inte riktigt hur man skulle göra. De var också osäkra på hur man gör om man råkar smutsa Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 17

20 De kvinnliga patienterna blev förtjusta i det nya skärpet som håller katetern på plats. Männen har ett neutralt band. ned katetern och vad man ska ta sig till vid misstänkt bukhinneinflammation. För att alla patienter ska få del av detta, ska nu sjuksköterskan gå igenom rutinerna vid den sexmånaderskontroll som varje patient kallas till. Projektets arbetsmetod är ju att jobba med små förändringar som man, beroende på resultat, antingen fortsätter med eller överger. En modell fick vi skippa direkt, berättar Anita Andersson. Det var ett nytt operationsförband. Vi ville ha ett som skulle kunna sitta kvar i 7 dagar efter operation så att kateterutgången inte skulle behöva röras. Anita Andersson, sjuksköterska Susanne Ljungman, överläkare 18 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

21 Tidig infektion i kateterutgången Mål <10% Rullande 3-månadersvärden 50% Start VRISS i slutet av september % 30% 20% 10% 0% Notering 1: Tidpunkt för införande av nytt förband efter operation Tidiga infektioner i kateterutgången har upphört. Vi har inte haft någon infektion under projektets sista 5 månader. Det nya förbandet efter operationen är trolig förklaring till minskning av infektionerna mars 2004 april 2004 maj 2004 juni 2004 juli 2004 augusti 2004 september 2004 oktober november 2004 december 2004 januari 2005 februari 2005 mars 2005 april 2005 Men det nya fungerade inte alls, 2 av 3 patienter drabbades av infektioner. Det var bara att överge, återgå till det gamla och fundera över ytterligare någon ny metod. Så småningom hittade de rätt, och med det nu införda förbandet drabbades ingen patient under testperioden. Anita Andersson tycker att projektet har fått stor förståelse, vikten av att minska infektionerna har långsamt sipprat in bland grupper som annars varit svåra att få att följa basala hygienrutiner. Med andra ord läkarna. Men ibland har det varit tjafsigt tycker hon: Det känns som en återvändsgränd när man inte kommit längre än till att diskutera läkarrockarna. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 19

22 GERIATRISKA KLINIKEN, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Färre urinkatetrar och kortare tid minskade urinvägsinfektionerna Just det här projektet har varit så konkret, och verkligen gett något till patienten, säger Athina Kandanolekis, undersköterska på Geriatrik Sahlgrenska. Målet var att minska förekomsten av urinvägsinfektion relaterad till kateterbehandling till hälften och det lyckades. Geriatrik Sahlgrenska omfattar åtta slutenvårdsavdelningar, geografiskt fördelade på två olika sjukhus samt öppenvårdsverksamhet. VRISS-teamet består, förutom av Athina Kandanolekis, av sjuksköterskan Eva Berglund och specialistläkaren Simina Gherman. Till vardags jobbar Eva Berglund på Högsbo sjukhus, de två andra återfinns på varsin avdelning på Sahlgrenska. Tre är precis lagom många, då är det lätt att samordna kalendrar för möten och annat. Det gick snabbt för gruppen att finna former för samarbetet, ett givande och ett tagande som ledde framåt. Att försöka minska urinvägsinfektionerna kändes både angeläget och ganska givet när det stod klart att geriatriska kliniken skulle medverka i VRISS. Urinvägsinfektion är den vanligaste vårdrelaterade infektionen i svensk sjukvård. Patienter som drabbas kan behöva längre vårdtid, ibland flera dygn. För gamla och multipelsjuka geriatriska patienter kan det medföra förtidig död. Urinvägsinfektion kräver antibiotikabehandling som i sin tur kan medföra biverkningar som illamående, diarré och intorkning. Urinkateter är den dominerande enskilda orsaken till urinvägsinfektion. I maj 2004 gjordes en punktprevalensstudie som visade att förekomsten av urinkateter låg mellan 14 och 50 procent på Geriatriska kliniken Sahlgrenska. Ingen patient ska ha kateter i onödan. På vårdavdelningen satte man till exempel tidigare rutinmässigt kateter på ortopedpatienter som skulle opereras. Nu görs det av operationspersonalen i direkt anslutning till operationen Den förändringen gick lätt att genomföra, säger Simina Gherman. 20 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

23 Syfte: Fakta om geriatrikteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Att minska patienternas lidande och öka patientsäkerheten genom att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner i samband med kateterbehandling Mål: Minska förekomsten av urinvägsinfektion relaterat till kateterbehandling med 50 procent under projektperioden. Förändringar som testats: Kateterbehandling (KAD) är en läkarordination och varje kateterbehandlad patient får en vårdplan. Där ska indikation samt utsättningsdatum framgå. Inga katetrar sätts preoperativt på vårdavdelningen. Postoperativt dras katetern den första dagen. Infört slutet urinuppsamlingssystem. Aktivt arbetat för att förbättra följsamheten av basala hygienrutiner hos alla yrkeskategorier. Teammedlemmar: Simina Gherman, specialistläkare, K Eva Berglund, sjuksköterska, Athina Kandanolekis, undersköterska Det är lättare att se om patienten kissat om det finns kateter, och kanske var det en orsak till att förekomsten var relativt stor. Har patienterna svårt att tömma urinblåsan, väljer man nu oftare urintappning än att lägga in en kvarvarande kateter. Naturligtvis går det inte alltid att undvika, en del patienter behöver kateter. Men man har bytt till ett slutet urinuppsamlingssystem, som minskar risken för urinvägsinfektion. Inget system i världen fungerar dock, om inte de basala hygienrutinerna följs. Alltså, inga ringar, inga klockor, kortärmat, sprita händerna både före och efter patientkontakt. Och plastförkläde vid risk för spill. Detta kan inte nog poängteras, säger Eva Berglund. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 21

24 Teamet på Sahlgrenskas geriatriska klinik: Simina Gherman, Athina Kandanolekis och Eva Berglund Förändringarna testades på teammedlemmarnas tre avdelningar, och nu är arbetet igång med att införa de nya rutinerna på hela kliniken. En viktig förutsättning för att projektet lyckats är att stödet ifrån ledningen varit stark. Vi har haft mandat att genomföra förändringar, och det har inte varit några problem, säger Simina Gherman. Mera problematiskt har det varit med VRISS-projektets dokumentation, som det har varit svårt att hinna med. Nu återstår att fortsätta hålla nivån på resultatet och se till att alla avdelningar är med på tåget. På denna stora klinik finns flera grupper som jobbar med kvalitetsförbättring inom olika områden. Representanter för samtliga nio avdelningar finns med. En sådan grupp bevakar alla slags problem med de nedre urinvägarna. Gruppen har varit ett bra forum för att sprida kunskapen, informera och införa förändringarna på alla avdelningar. 22 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

25 Andel patienter med urinvägsinfektion vid kateterbehandling Mål <30% avd 116, 602 och 38 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% augusti 2004 oktober 2004 november 2004 december 2004 januari 2005 februari 2005 mars 2005 april 2005 Diagrammet visar en snabb minskning av andelen urinvägsinfektioner relaterade till kateterbehandling i början av projekttiden. Då startades åtgärderna med framförallt förkortade behandlingstider med kateter och slutet urinuppsamlingssystem. Resultaten går upp och ner beroende på att patienter kommer från andra avdelningar som inte infört dessa åtgärder. Tidvis kommer också svårt sjuka patienter som lättare drabbas av urinvägsinfektion. Lärandeseminarierna har verkligen varit en sporre, likaså att träffa de andra teamen. Vi fick massor av inspiration, säger Eva Berglund. Att komma hem till vardagen och inse att alla andra på avdelningen av naturliga skäl inte var lika inspirerande är också en kunskap. Det gick inte lika fort som hon ville att få fullt genomslag. Men nu är alla på gång. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 23

26 ORTOPEDKLINIKEN VÄSTERVIKS SJUKHUS Kan vi förebygga en enda djup infektion så är kostnaden för projektet intjänad På ortopedkliniken i Västervik finns plats för 23 patienter. Det finns bara två duschrum, och det största är högst sex kvadratmeter stort. Ändå har man ändrat duschrutinen från en enkeldusch till tre dubbelduschar (den första i hemmet) inför höft- och knäplastik. Vårdavdelningen ligger högst upp med en strålande utsikt över Gamlebyviken och Skeppsbro ärden. I någon liten mån uppväger det kanske de i övrigt relativt trånga lokalerna. Att kunna ge patienterna enkelrum före operation för att undvika spridning av bakterier mellan patienter är en ambition. Men med bara två enkelrum som andra kategorier av patienter, oftast svårt sjuka, också behöver är det svårt att få till det. Precis som på flera andra ortopedkliniker har personalen i Teamet från Västervik: Mona Lönn, Västervik haft en känsla av att Susanne Olsson, Örjan Öst, Anette infektionerna ökat. När inbjudan Karlsson och Inga Hegestig. till VRISS dök upp, blev det ett bra tillfälle att undersöka hur det var och vad som gick att göra för att undvika infektioner. Det var Örjan Öst, överläkare, tillsammans med sjuksköterskan Inga Hegestig och undersköterskan Anette Karlsson som till en början utgjorde teamet. Men ganska snart insåg vi vikten av att även ha med oss personal från operation, berättar Inga Hegestig. 24 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

27 Fakta om ortopedteamet i Västervik Syfte: Minska förekomsten av djupa protesinfektioner och ytliga sårinfektioner samt urinvägsinfektioner efter primär knä- och höftledsoperation. Mål: Minska frekvensen av djupa protesinfektioner efter primär höft- och knäplastikoperation till mindre än 0,5 procent. Minska frekvensen av ytliga sårinfektioner efter primär höft- och knäplastikoperation till mindre än 5 procent. Minska frekvensen av vårdrelaterade urinvägsinfektioner efter primär höft- och knäplastikoperation till mindre än 5 procent. Förändringar som testats: Ökat antal duschar före operation, från en till tre Dörrutiner på operationsavdelningen. De två ortopedoperationssalarna har varsitt förberedelserum. Temperaturen har varit hög och dörrarna har därför stått öppna. Nu har temperaturen sänkts och därmed kan dörrarna hållas stängda. Nya tryckförebyggande dynor av geldynetyp istället för fiberpäls. Desinfektion av geldynan går lätt. Försök med enkelrum preoperativt för att minska smittspridning. 20-sekundersregeln vid operation. Innebär att alla står still i 20 sekunder före operationsstart. Bättre svarsfrekvens i komplikationsregistret. Patienter som inte svarat rings upp efter 6 veckor. Tätare operationsklädsel. Ny typ av rock har i storts sett eliminerat risken för att de sterila handskarna glider ned och skapar en ickesteril zon runt handleden. De täta operationsmössor som ska användas har inte alltid använts. Därför har övriga mössor sorterats bort. Tätare byte av läkarrockar Ökad tillgänglighet på handdesinfektionsmedel genom att varje säng försetts med en behållare. Skriftliga instruktioner och allmän personalinformation. Teammedlemmar: Örjan Öst, överläkare, Inga Hegestig, sjuksköterska, Anette Karlsson, undersköterska, Mona Lönn,operationssjuksköterska, Susanne Olsson, undersköterska Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 25

28 Det var ett smart drag. Alla i teamet vittnar om hur mycket lättare det är att genomföra förändringar när alla berörda är med från början. Det har varit härligt att alla har varit så entusiastiska, säger Anette Karlsson. Och alla har blivit mycket mera medvetna om hur viktigt det är att förebygga infektioner. Samtidigt kan hon inte låta bli att förundras över hur mycket man måste påminna och hur lätt det är att glömma. En dag var det en läkare som sa att det skulle vara en bra idé att ha handsprithållare vid patienternas sängar. Då hade de suttit uppe sedan oktober! Svårigheterna har varit mera av praktisk karaktär. Det tog månader innan den beställda håravkortningsapparaten kom. Och när den väl gjorde det så fanns det ingen elsladd med Urinvägsinfektioner. Andelen postoperativa urinvägsinfektioner hos patienter opererade med primär höft- eller knäledsplastik. Mål: Minska andelen med <5% UVI UVI helår 35% 1 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Notering. 1. Endast tre patienter opererade januari 2004 februari 2004 mars 2004 april 2004 maj 2004 juni 2004 juli 2004 augusti 2004 september 2004 oktober 2004 november 2004 december 2004 januari 2005 februari 2005 mars Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

29 En förutsättning för att kunna mäta förbättring är att komplikations- och infektionsregistreringen är tillförlitlig. Tidigare var det nog så att man matade in en massa uppgifter som man egentligen aldrig mer bekymrade sig om, säger Örjan Öst. Nu rapporteras månadsvis djupa protesinfektioner, ytliga sårinfektioner och urinvägsinfektioner. Det blir roligare att registrera när vi ser nyttan med det, säger Inga Hegestig. Roligare att När patienterna skrivs ut får de med sig en blankett som ska registrera när skickas in efter 6 veckor. Tidigare var det si och så med svarsfrekvensen, men nu ringer perso- man ser nyttan nalen upp om blanketten inte inkommer. Det är inget stort jobb, det rör sig om få samtal i månaden, säger Anette Karlsson. Numera har man en svarsfrekvens på närmare 100 procent. Förebygga djupa infektioner är värt mycket En djup infektion är en katastrof, säger Örjan Öst. Kan vi förebygga en enda så är kostnaden för hela VRISS-projektet intjänad. Han tycker att projekttiden har varit för kort. Djupa infektioner är sällsynta och därför krävs en längre uppföljningstid för att kunna mäta effekterna av de förändringar som gjorts. En förutsättning för att kunna följa resultaten är en tillförlitlig komplikationsregistrering, och det har man nu. Vi kommer att fortsätta arbetet, och gruppen kommer att träffas regelbundet i fortsättningen också, säger Örjan Öst. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 27

30 FRAMGÅNGSRECEPT À LA KARLSTAD Jobba nära, ha goda förebilder och ge snabb återkoppling Patienter har varit en tämligen passiv grupp, men det kommer att bli andra bud. Redan idag får Sven-Erik Lundin, överläkare Smittskydd/Hygien i Värmland, samtal från patienter som undrar hur det står till med bakteriefloran på sjukhusen. Törs man operera sig där? Javisst gör man det. Centralsjukhuset i Karlstad protessektion ligger ganska bra till om man ser till antalet djupa infektioner efter knä- och höftledsplastik. Men jag hade en känsla av att infektionerna var för många och kanske ökade, säger Christer Lundgren, Anna-Carin Edström, vårdutvecklarten ortopedi. överläkare Länsverksamhe- När inbjudan att vara med i ett Genombrottsprojekt var det Anna-Carin Edström som nappade. Då hade hon just börjat en tjänst som verksamhetsutvecklare, men har tidigare jobbat som operationssjuksköterska på Centralsjukhuset. Det är en styrka att jag kan strukturerna, särskilt i kontakten med läkargruppen, säger hon. Det finns ömsesidig respekt och förtroende, och det har varit en viktig framgångsfaktor. Det var Anna-Carin Edström som övertalade Christer Lundgren att vara med. Han tjänstgjorde tidigare i Karlskoga och är en nykomling i Karlstad med sina två år. Sven-Erik Lundin, överläkare Christer Lundgren, överläkare 28 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

31 Fakta om ortopediteamet i Karlstad Syfte: Att patienter som vårdas på ortopedkliniken i Karlstad ska utsättas för så liten risk som möjligt att drabbas av infektion relaterat till ingreppet vid planerad primär höftprotesoperation. Mål: Att minska ingreppsrelaterade infektioner med >50 procent för de 320 nästkommande primärt höftprotesopererade patienter fr.o.m oktober 2004 i Karlstad. Förändringar som genomförts: Handhygien läkare: Översyn av placeringen av mössor, skor och handsprit på operationsavdelning, vilket medförde omedelbar flytt av mössor och handsprit. Ytterligare översyn behövs, liksom fortlöpande uppföljning av följsamhet. Snabb identifiering och rapportering av protesinfektioner: Nya rutiner vid misstänkt infektion: Patienten slussas direkt till läkare i protessektionen. Fungerar bra, genomfört Riskanalys av djupa infektioner för återkoppling till verksamheten: Smittskyddsläkare har utfört riskanalys på alla djupa infektioner, sammanställningen redovisad för läkargruppen för analys. Fungerar bra, följs upp med PM och implementering, Optimera lufttakens effektivitet 20-sekundersregeln: Före operationsstart står all personal stilla i 20 sekunder. Då hinner merparten av de luftburna partiklar som kan bära bakterier transporteras bort, Mätningar visar signifikanta skillnader. Fungerar utmärkt med god följsamhet. Har även spritt sig som praxis utanför länet. Smittförebyggande vårdmiljö: Protessektion med 12 platser invigd i april All vårdpersonal byter rock och utför handdesinfektion före inträde. Dagliga byten av patient- och sängkläder de två första dygnen efter operation. Patienterna uppmanas använda handsprit samt vara delaktiga i att kontrollera att personalen gör detsamma. Restriktioner i antalet besök samt särskilda städrutiner. Resultat registreras fortlöpande i komplikationsregistret samt utvärderingsenkät till personal och patienter. Förbandsrutiner: Om byte av förband sker inom två dygn efter operation ska det ske med sterilrutin. Teammedlemmar: Anna- Carin Edström, verksamhetsutvecklare, Christer Lundgren, överläkare, Sven-Erik Lundin, överläkare Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 29

32 Jag såg kanske med fräscha ögon att det fanns saker som borde förändras. Och med projektet kom en bra möjlighet att kolla om min känsla var riktig. Den tredje deltagaren i projektet är överläkaren i Smittskydd/Hygien Sven- Erik Lundin. Det var ju ett gyllene tillfälle när folk från verksamheten själva ville göra någonting, säger han. De började med en historisk analys: Hur såg det ut för 320 patienter Alla fokuserar som opererats närmast före projektstarten? Tio av dem hade djupa infektioner, vilket är lika med 3,2 bättre och får procent. Målet blev att minska den siffran till minst hälften. en bra känsla Gruppen gjorde också en analys av patientens väg genom vårdkedjan, för patienten från remisstillfället hos distriktsläkaren till suturtagning efter operation hos distriktssköterskan. Detta ledde till att man kunde hitta ett antal kritiska punkter, som operationsmiljö och hygienrutiner (se faktaruta). Sven-Erik Lundin poängterar att det gäller att ha ett brett angreppssätt: Vi kommer aldrig att kunna bevisa att det var den eller den åtgärden som gjorde att infektionerna minskade. Viktigt är också att jobba nära, se till att förebilderna är goda och att återkoppling sker snabbt och personligt. Men vad gör en AT-läkare när överläkaren, utan att sprita händerna eller ta på skyddsrock, ber att de två ska undersöka patienten tillsammans? 30 Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS

33 Om jag skulle sprita händerna och ta på skyddsrock skulle det kännas som om jag provocerade överläkaren, är en kommentar som Sven-Erik Lundin fått höra mer än en gång. En form av återkoppling är haveriutredningar. Varje operatör ska göra en sådan när det gått snett. Sven-Erik Lundin har tagit fram en mall som ska användas, och utredningen tar ungefär en halvtimme. Därefter föredras den i läkargruppen. En åtgärd som väckt viss uppmärksamhet är den så kallade 20-sekundersregeln. Innan operationen börjar står alla stilla i 20 sekunder. Då hinner luftburna hudflagor med vidhängande bakterier transporteras bort. Nu gör vi alltid så, vi har inte ens behövt fatta ett beslut, säger Christer Lundgren. Det är operatören som säger till när stunden av stillhet är inne. Jag passar på tillfället att berätta att här ligger Sven Svensson och han är si och så gammal, och ingreppet ska ske på följande sätt. Det har fört med sig att alla fokuserar bättre, och får en bra känsla för patienten och uppgiften. En stunds meditation och samling, berättar Christer Lundgren. Om målet nås är ännu för tidigt att säga, eftersom man först måste ha ett tillräckligt antal opererade patienter. VRISS-projektet ser alla tre som en som en början till en process som kommer att fortsätta. Det är en start, för vi är ju inte framme än. Vi har massor av idéer, säger Anna-Carin Edström. Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från Genombrottsprojektet VRISS 31