BASUTBILDNING BLEKINGE Samsjuklighet och missbruk

Transkript

1 BASUTBILDNING BLEKINGE Samsjuklighet och missbruk Mats Fridell 15 NOVEMBER 2011 Lund University, Department of Psychology 1

2 INNEHÅLLET (1) Olika typer av samsjuklighet (2) Missbrukare med samsjuklighet och missbrukare utan psykiska störningar (2) Vad betyder detta för valet av behandlingsstrategier? 2

3 OLIKA TYPER AV KUNSKAP OM STÖRNINGAR 1. Populationsstudier epidemiologiska studier a) Normalbefolkning, b) Missbrukspopulationer 10% av befolkningen dricker 50% av all alkohol 2. Kohortstudier studier på bestämda material avgränsade i tid och plats 3. Kliniska material (tillgängliga grupper) 3

4 RISKBRUK, MISSBRUK OCH BEROENDE FÖREKOMST I BEFOLKNINGEN (Prevalens) 4

5 Alkohol: I normalbefolkningen har 14% ngn gång ett beroendetillstånd, vid ett givet tillfälle - ca 8% personer, 30 miljarder/år Narkotika: Regelbunden användning tungt narkotikamissbruk (> 12 mån, 2-3 ggr/vecka) pers. Källa: CAN

6 KOSTNADER Gerhard Larsson 2010: miljarder/år 6

7 SJÄLVLÄKNING? 7

8 Personer ur normalbefolkningen har en bättre prognos än de från patientmaterial Upp till 75% förbättrade i normalbefolkningen Ca. 25% förbättrade i kliniska grupper 8

9 Identifikation av riskbruk hos personer med psykisk sjukdom (Cruze 2008) Förhindra negativ inverkan på den psykiska sjukdomen och dess behandling Förhindra att riskbruk leder till beroende Tidig intervention vid riskbruk av alkohol hos personer som sökt somatisk sjukvård har visat god effekt Samtidigt missbruk/beroende gör den kliniska bilden oklar i de flesta typer av behandling. 9

10 Tabell 1. DSM-IV kriterier för missbruk minst 1 kriter. sen 12 mån 1. Upprepad användning av alkohol och droger som resulterat i att man misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter i skola, arbete eller hemmet. 2. Upprepad användning av alkohol och droger i situationer som medför betydande risker för fysisk skada. 3. Upprepade alkohol- och drogrelaterade problem med rättvisan. 4. Fortsatt alkohol och droganvändande trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur.

11 Tabell 2. Diagnosen beroende enligt DSM-IV. Tre eller fler kriterier senaste 12 mån 1. Behov av påtaglig dosökning för att nå den önskade effekten. 2. Abstinensbesvär vid brott av tillförsel av alkohol eller droger 3. Alkohol- eller drogintag i större mängd och under längre tid än vad som avsågs. 4. Varaktig önskan eller misslyckade försök att minska eller kontrollera intaget. 5. Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på, använda och hämta sig från effekterna av alkohol- eller drogbruket. 6. Viktiga sociala aktiviteter överges eller minskas p.g.a. alkohol- eller drogbruket. 7. Bruket av alkohol eller droger fortsätter trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt har förvärrats av alkoholen eller drogen.

12 Några test och skalor som nämns (1) Addiction Severity Index (ASI) (2) DSM-IV särskilt SCID II (3) Symptoms Checklist 90 (SCL-90) Global Severity Index (GSI) (4) Time-Line-Follow-back 12

13 NÄR OCH VAR I VÅRDKEDJAN UPPTÄCKER VI OLIKA TYPER AV STÖRNINGAR 13

14 TRE FÖRLOPPSMODELLER: I. Patienter utan initiala psykiska problem som utvecklar alkohol-/tablettberoende. II. Patienter med psykiska sjukdomar som utvecklar missbruksproblem (30-50%) III. Narkomaner som tidigt har problem men vilka förvärras av missbruket. Syns inte om man inte undersöker. 14

15 MODELL I I. Patienter utan initiala psykiska problem som utvecklar alkohol-/tablettberoende. Somatisk sjukvård, ofta indirekta indikatorer via hjärtbesvär, högt blodtryck, stroke, diabetes, övervikt (bröstcancer). Generellt sen upptäckt av problemnivåerna 15

16 MODELL I: Låg psykisk belastning men allvarligt beroende - I Studier av 12-steg, Minnesotabehandling, & självhjälpsrörelser (sällan RCT) indikerar att: - Kroniskt alkohol- och/tablettberoende - Relativt välordnad social tillvaro - Arbete, bostad, tidigare eller nuvarande familj - Försörjning lön i första hand - Låg nivå av psykiska symtom - Låg nivå av personlighetsstörning (17%) och - Ingen person med anti-social Pd (Nämndemansg) - Mkt låg nivå av kriminellt beteende Ouimette, Finney & Moos (1997a,b,c,1998,1999) Fridell et al (2002; Rehn 2001) Nämndemansgården) Konwalski & Shadish (2000) meta-analys av AA. 16

17 MODELL I: Exempel: Låg psykisk belastning men allvarligt beroende II Evidens - Minnesotabehandling i välstrukturerade behandlingsprogram manualbeskrivning - Nämndemansgården (2001; 2002) 4 års uppföljning: 44% helnyktra, 20% kontrollerat drickande vid enstaka tillfällen: 64% - både drop-outs och fullföljare completers Ca 55% beräknat på Intent-To-Treat (Fridell m fl 2002). - Strukturerade öppenvårdsprogram (Andreásson och Öjehagen i SBU (2001) - Ej enbart självhjälp: AA - Konwalski & Shadish

18 - Kroniskt alkoholberoende - Personlighetsstörning 17% - Ingen anti-social störning - Ringa kriminalitet - Låg nivå av psykiska symtom (29%) även vid uppföljning Ångest och depressionstillstånd 18

19 Figur 1. Alkoholdiagnos enligt DSM-IV, vid intagning till behandling samt vid intervjutillfället - Procentuell fördelning (n=54). Förändringen är signifikant (Chi 2 (2) = 59,25, p <.000) 100% 90% 9,3 80% 45,3 20,4 70% 60% Beroende 50% Missbruk 40% 30% 54,7 70,4 Ej diagnos 20% 10% 0% 0 Intag Intervju 19

20 De studier som gjorts på Minnesotabehandling visar inte att narkomaner är en stor grupp inom behandlingstypen och resultaten är sämre än för alkoholmissbrukkare av den typ som redovisas 20

21 PSYKISKA SJUKDOMSTILLSTÅND Gruppen dubbeldiagnoser 21

22 BEGREPP Psykisk störning Psykisk sjukdom (Ottosson 2004) Bred kategori Beskrivning psykopatologi Orsaker etiologi Prognos med o utan behandl. Sjukdomsinsikt Sekundärvinst Exempel: Personlighetsstörning är ingen sjukdom Svår psykisk störning & Allvarlig psykisk störning Psykiskt funktionshinder 22

23 MODEL 2 PSYKISK SJUKDOM - I V. RIKSSTUDIE AV 10 PROGRAM FÖR MISSBRU- KARE MED SVÅR PSYKISK STÖRNING (Schaar & Öjehagen 1999, 2001;2003;2004) Population ca personer deltagare n=358 personer PSYKOSER 29% MAJOR DEPRESSION 17% BORDERLINE/SCHIZOTYPAL 23% ÖVRIGA STÖRNINGAR 31% ALKOHOL 77% NARKOTIKA 33% 23

24 PSYKISKA SJUKDOMSTILLSTÅND Narkomaner och alkohol-beroende personer med socialt avvikande beteende, kriminalitet 24

25 MODEL 2: PSYKISK SJUKDOM - II POPULATION NARKOMANER Patienter vårdade på samma narkomanvårdsavdelning i Lund. Kronisk psykisk sjukdom: 9% Förgiftningspsykoser: 7% Personlighetsstörning 77% Neuropsykologiska 20% Depressions-/ångesttillstånd 14% 25

26 MODEL 2. PSYKIATRISK STÖRNING - II FUNGERANDE BEHANDLINGSMODELLER: Case-management Psykiatriska team Skyddat boende (Björkman psykoser i allmänhet) (Teague; Mueser & Drake) (Tre psykologexamensuppsatser) Förbättrad somatisk och psykisk hälsa, livskvalitet, minskad inläggning på sjukhus, bättre komplians Hur hantera viktiga frågor som om man skall blanda missbrukare med helt olika typer av störningar: psykoser och Narkomaner med anti-social personlighetsstörning, om man Skall tillåta att personer använder alkohol o s v. 26

27 FÖRGIFTNINGSPSYKOSER - Amfetamin, kokain varning för ovarsam neuroleptikamedicinering i akutfas - Hallucinogener - Partydroger - Hasch Definition: psykosen avklingar när tillförseln av drogen avbryts

28 - Att risken för att utveckla Schizofreni ökade femfaldigt vid haschkonsumtion (Andreasson et al 1995) British Medical Society 2008 Bekräftar Michael Arndt et al (2009) Prodromalsymtom

29 Prodromalsymtom före psykosen - Insjuknandet kan föregås av: irritabilitet, oro, sömnproblem, sänkt grundstämning och aptitlöshet. - Personlighetsmässigt: envishet, avhämning som visar sig i aggressivitet och häftighet - Egenheter i beteendet och paranoida vanföreställningar: konspirationstankar, vet hur det är. 29

30 Vanligaste psykiska sjukdomstillstånden Schizofrenisjukdomar bipolära (affektiva) sjukdomar

31 SOCIALSTYRELSEN BEHANDLINGSASPEKTER Vid psykisk sjukdom samma aspekter på farmakologisk och andra insatser som vid psykisk sjukdom utan missbruk Långsiktiga insatser med social stöd & kombinationsbehandling Samordnade insatser socialtjänst och psykiatrisk vård: boende, ekonomi, funktionsstödjande insatser

32 Sammanfattning - viktigt Identifiera beroende, missbruk och samtidig oberoende diagnos psykisk sjukdom - Ansvarsfördelning - tydlig i Nationella riktlinjer - Behandlingarna - samtidiga och samordnade - Samverkansformer efter lokala förutsättningar. - Avtal mellan huvudmännen ger stabilitet Metoder med evidens för endera tillstånd föredras 32

33 MODEL I I I NARKOTIKAMISSBRUKARE 33

34 Ungefär samma störningar idag som för 60 år sedan 34

35 Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1990, 1991) Personality disorders 50-90% Depressions & anxiety disorders 20-60% Psychoses 15-20% ADHD 20% Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos patienter med drog/substansberoende ( kohort med patienter). 35

36 Uppgift saknas 23% UNS 2% Masochistisk 2% Tvångsmässig 2% Passivt-aggressiv 4% Dependent 4% Undvikande 1% Borderline 5% Ej personlighetsst. 19% Antisocial 22% Paranoid 2% Schizoid 3% Schizotyp 1% Histrion 5% Narcissistisk 5% Figur 2. DSM-III-r personlighetsstörningar - 1:a dignos - bland tunga narkotikamissbrukare vårdade kohorten (n=1.052). 36

37 PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR DSM-III-R (n=1.052) Beskrivande En personlighetsstörning 77,2% Två personlighetsstörningar 32,0% Tre eller fler personlighetsstörn. 12,0% 37

38 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions NESARC 2004 (Grant, B., Stinson, F.S., Dawson, D.A., et al 2004) 12 månaders samsjuklighet av alkohol eller drug use disorder (DuD) Personlighetsstörning enligt ICD eller DSM-IV. Face-to-Face intervju n = personer - 47,7% drug use disorder (95% CI, 43,9 51,6%) har minst en personlighetsstörning (Pd) - 16,4% av patienterna med en Alcohol Use disorder hade minst en 1 Pd. - Vanligast förekommande Pd är Anti-social Pers. disorder. 38

39 Table 2. Psykiska sjukdomar i en kohort av patienter med drog- /substamsberoende , (n=1.052) Bedömda DIAGNOS No. % 695 Psychopati 97 (14,0%) Ngn psykos 152 (14,8%) Schizofeni 36 (3,4%) Schizo-affektiv 2 (0,02%) Schizofrenityp 4 (0,04%) Toxiskt utlöst 7 (0,07%) Toxisk psykos 64 (6,2%) (alla typer) Reaktiv Psykos 12 (1,2%) Cycloid Psykos 5 (0,04%) Affektiv Psykos 18 (1,8%) 39

40 DÄRTILL KOMMER.. Neuropsykologiska störningar (oklar prevalens: 20%, 25%, 35%) Sekundära hjärnskador En stor psykosocial belastning - Tidiga relationsproblem - Trauman - Låg begåvning bland LVU- och LSU 40

41 VAD ÄR KVALITET I BEHANDLING? - Förutsägbarhet i organisationen - Tydlighet i alla led, mål, planering etc. - Ordentliga bedömningar av patienterna - Högt kvarstannande (retention) - Fokus på avvikande beteende och stöd för konstruktiva insatser - Hög genomförandegrad av mål - Metoder som är väl beskrivna - God monitorering av resultat 41

42 SÄRSKILT PROBLEM ANTI-SOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRNING 42

43 Drogmissbrukare med anti-social personlighetsstörning 1. Mer fortsatt missbruk 2. Mer kriminalitet 3. Mer socialhjälp 4. Mer sjukhusvård 5. Färre drogfria perioder MEN 6. Inte högre dödlighet än de som inte har anti-social Pd 43

44 Diagram 11. Andel patienter í kriminalregister per femårsintervall och anti-social personlighetsstörning & ålder. Beräknat på Kohort (n=1.052) 44

45 BEHANDLING OCH BEHANDLINGSKARAK- TERISTIKA 45

46 GRUNDLÄGGANDE KARAKTERISTIKA 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET MISSBRUK 2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET 3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3 MÅN) 4. FOKUS BÅDE PÅ PSYKISK STÖRNING OCH MISSBRUK 46

47 Uppföljningsstudier 47

48 Utfall i droganvändning vid fem år för hela urvalsgruppen 48

49 49

50 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kvinnor (n=33) Män (n=79) 6,1% 5,1% Avliden 24,2% 39,2% Missbruk eller drogfri mindre än en månad. 19,0% 12,1% Periodiskt drogfri eller drogfri senaste halvåret. 6,3% 3,0% Drogfri senaste året. 54,5% 30,4% Drogfri senaste två åren eller längre. Missbrukbild Diagram 3. Missbruksbild för kvinnor och män vid femårsuppföljning (112 av 125, korrigerat 2005) 50

51 Somatization Obsessivecompulsive Interpersonal sensitivity Depression Anxiety Aggressive-ness Fobic Anxiety Paranoid ideation Psychoticism Global Severity Index Positive Symptom Distress Index Mean Non stable abstinence (n=38) Abstinence from 6 months to 2 years (n=12) Stable abstinence (2 years or more) (n=40) *** *** *** *** *** *** ** *** *** *** *** SCL-90 Diagram 5. SCL-90-poäng för patienter med drogberoende vid fem års uppföljning (n=90) vid tre nivåer av utfallssituation 51

52 Tvångsvårdade kvinnor 52

53 TYPER AV DATA - indexvårdtillfället Bakgrundsdata: DOK (LVM) & ADAD (LVU) Test och skattningsskalor: Personlighetsinventorier (BCT, CMPS), Psykiatriska skattningsskalor (SCL-90) Global funktion (GAF), SCID I och SCID II DSM-III-R-diagnos. PCL-R psykopati Hjärnskadediagnostik och ADHD-utredning - behov Begåvnings och resursbedömning 53

54 Uppväxtvillkor och allmän situation vid indexvårdtillfället LVM LVU Psykisk störning i familjen 40% 29% Missbruk i uppväxtfamiljen 58% 46% Suicidförsök ngn gång 48% 42% Saknar egen bostad 35% 54% Prostitution 41% 23% 54

55 PSYKIATRISKA STÖRNINGAR (AXEL I) I EN KOHORT UNGA KVINNOR MED MISSBRUK I LVM- OCH LVU-VÅRD (N=132) DIAGNOS LVM (80) LVU (52) AXEL I Psykopati 3% 6% Ngn drogutlöst psykos 17% 15% Schizofreni 0% 5% Sociofobi 1% 2% Depression 13% 13% Depressiv störning 13% 13% Dysthymi 3% 0% Ångest - ngn typ 25% 20% TOTALT 60% 61% 55

56 Personality Disorders (N=132) AXIS II diagnosis LVM (80) LVU (52) Borderline 26% 17% Anti-social PD 23% 0% Conduct Disorder 1% 44% ANY Pd 62% 69% 56

57 Generellt Ca. 40% hade minst en AXEL-1 diagnos vid Sidan om missbruksdiagnos och personlighetsstörningsdiagnos. Ca 70% hade minst en personlighetsstörningsdiagnos. Ca 50% hade gjort minst ett självmordsförsök. Bara ca 8% har ett beroende av alkohol trots ett mycket kroniskt missbruk av droger. 57

58 Procent drogfria 70,0% 60,0% 59,0% 54,0% LVM 50,0% 44,0% 49,0% LVU 40,0% 38,0% 37,0% 30,0% 23,0% 31,0% 20,0% 10,0% 14% 15% 0,0% Drogfri senaste 30 dgr Drogfri senaste halvåret Drogfri senaste året. Längd på drogfrihet Drogfri senaste två åren eller längre. Drogfri sedan utskrivning Figur 7. Andel drogfria vid olika tidsintervall före uppföljningsintervjun beräknat på hela samplet (Intention-to-treat; n=132 varav 109 interv juade (88%) 58

59 PERSONLIGHETSSTÖRNING OCH PROGNOS/ UTFALL Conduct disorder och anti-social Pd har en negativ inverkan på missbruk och kriminalitet 59

60 FÖRLOPPET DE FÖRSTA TRE ÅREN EFTER UTSKRIVNING FRÅN LUNDEN 60

61 Time-line-diagrammen visar max antal missbruksdagar upp till tre år efter behandlingen. Missbruksdagar delas i fem grupper: 0 dgr 1-2 dgr 3-5 dgr 6-15 dgr dgr 61

62 Estimated Marginal Means 4,00 3, missbruk --- mbgrupp2 sporadiskt míssbr,00 1,00 2,00 Kontin. drogfri 2,00 1, Mätpunkter varje halvår 6 Diagram 2. Missbruksförloppet halvårsvis under tre år efter utskrivning utifrån missbruket de senaste 6 månaderna före intervju klusteranalys (Ward s metod). Analysen utförd på 101 kvinnor. Time-Line-Follow-Back-modell (TLFB) 62

63 SLUT 63

64 META-ANALYSER - Amata et al (2004) 8 RCT - Opiatbehandling - Amata et al (2005) 5 RCT drogfri opiatbehandl, - Brewer et al (1982) 69 studier prediktorer - Burke et al (1999) 30 RCT - MI - Carter et al (1999) 30 st - Crits-Christoph (1992) 11 RCT dynam. - Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis - Fridell & Hesse (2005) 112 st - Opiatbehandling - Fridell & Hesse (2005) Behandl kriminellt beteende - Hettema et al (2005) 69 studier MI - Irvin et al (1999) 26 studier Contingency - Littell (2006/7). - Prendergast (2000;2002) 69 studier - Stanton & Shadish (1997) 15 RCT - familj 64

65 VAD ÄR STRUKTUR En kvalitetsfaktor MANUALER: Noggrann beskrivning av vad behandlaren gör under varje fas i ett behandlingsförlopp. Operationell definition men det finns alltid behov av merkunskap kring varje patientgrupp. KRITIK: Projekt inom kriminalvård kort utbildn ENTUSIASM ENGAGEMANG: Ofta det som gör att nya behandlingar lyckas bättre inledningsvis än i det långa loppet. Att ex hålla ut är avgörande i missbruksbehandling. ORGANISATIONSFAKTORER: Ledarskap, kunskaper, tydlighet kring ramar, regler, normer, delegering, stöd, tillsyn, kontroll Förutsägbarhet 65