Revisionsrapport DEL 3: REVISIONSTEAMETS SAMMANFATTNING AV REVISIONENS RESULTAT OCH IDENTIFIERADE OMRÅDEN FÖR FÖRBÄTTRING

Transkript

1 GT002, rev. 2 Document # GF Release Date: 13/08/2008 Sid 1 av 5 DEL1: GRUNDLÄGGANDE UPPGIFTER - REVISION Företag: Danderyds Sjukhus AB Certifikatnr: Revisionskriterium: SS-EN ISO 14001:2004 Revisionsdatum: Aktivitet Certifieringsrevision - Steg I Steg II Uppföljande revision nr: 1 Omcertifiering Ändrat scope (omfattning) Särskilt kontrollsyfte: Annat: Dokumentgranskning ingår Reviderad(e) plats(er) och skift Revisionens mål och omfattning Företagsdokumentation som denna revision grundas på(manual, osv.) Enligt bifogad revisionsplan Enligt bifogad revisionsplan Digital miljöhandbok, uppdaterad , 3 protokoll ledningens genomgång 2012 samt miljöredovisning i bokslut för 2012 samt andra redovisande dokument. Revisionsledare Barbro Lorentzon Revisionsdag(ar): 2 d (16tim) Revisor (ev.) Annika Sahlén Revisionsdag(ar): 2 d (16 tim) Preliminärt datum för nästa revision Uppföljande nr 2. DEL 2: REVISIONSLEDARENS REKOMMENDATION 2 Mindre avvikelser konstaterades vid revisionen. Fortsatt certifikatinnehav rekommenderas efter det att handlingsplan inkommit och accepterats. Handlingsplan inklusive orsaksanalys skall vara oss tillhanda inom 30 kalenderdagar räknat från det avslutande mötet. Korrigerande åtgärder ska genomföras inom 90 dagar från avslutande mötet. DEL 3: REVISIONSTEAMETS SAMMANFATTNING AV REVISIONENS RESULTAT OCH IDENTIFIERADE OMRÅDEN FÖR FÖRBÄTTRING Allmänt Revisionen har omfattat alla delar i ledningssystemet, miljöpolicyn, mål- och handlingsplaner, övervakning och mätning. Stickprov har gjorts hos några kliniker, ledningen, mottagningar och avdelningar för att följa upp deras miljöaspekter och förbättringsarbete, intern kommunikation, ansvar och delegeringar, kompetens och utbildning, dokumentstyrning och elektronisk hantering av avvikelser i "Händelsevis", samt annan övervakning och mätning. Generellt är det obligatoriska miljöarbetet och dess uppföljningar (checklistor, ronder, besiktningar, konsekvensanalyser, delegeringar, målarbete etc) genomförda. Allt sammanställs och redovisas i det årliga Miljöbokslutet. Obligatoriska miljöutbildningar ingår i introduktionsutbildningen för nya medarbetare. Läkemedelsgenomgång har blivit obligatorisk i mötet med nya patienter. Ledningssystemet Miljöledningssystemet utvecklas hela tiden på ett bra sätt och övergripande mål har formulerats i en övergripande vision. "DSAB ska driva ett klimateffektivt, resurseffektivt och hälsofrämjande miljöarbete för nuvarande och kommande generationer." Hållbarhetsperspektivet för hela DSAB har härigenom lyfts fram på ett förtjänstfullt sätt.

2 GT002, rev. 2 Document # GF Release Date: 13/08/2008 Sid 2 av 5 Landstingets miljöutmaning för har anammats snabbt och ett omfattande arbete har lagts ned på ert egna program för miljö- och hållbar utveckling. Målen är nedbrutna till detaljerade mål för att stegvis minska negativ miljöpåverkan och öka aktiviteter för att stärka en hållbar utveckling. För att finna nya och förbättra metoder och arbetssätt deltar miljöansvarig aktivt i flera projekt inom landstinget. Avvikelserna vid tidigare revision har analyserats och bra handlingsplaner genomförts för korrigeringar och förbättra systemet. Många av förbättringsförslagen har också omsatts till åtgärder och handling. Nya grepp har prövats genom "källsorteringsveckan" i höstas. Resultatet visar att denna typ av kommunikation är ett bra sätt att nå ut i organisation. Inrapportering av miljöavvikelser ökade markant liksom medvetenheten om källsorterings betydelse och säkerheten kring sjukvårdens specialavfall. Resultatet är att betydligt fler miljöavvikelser rapporterats in år 2012 än tidigare ( 200 mot tidigare 20 per år). Ledningen Ledningens genomgång har hållits tre gånger Hela ledningsgruppen deltar. Underlaget är väl analyserat och av protokollen framgår de strategiska diskussioner som förts kring olika frågor i förbättringsarbetet. Det finns ett mycket tydligt engagemang på ledningsnivå att driva och utveckla hållbarhetsarbetet. Målet för lustgasreduktion nåddes inte helt men det var nära. Övriga mål har uppnåtts en del med råge: utbildning av läkare (85%) och grundläggande miljöutbildning (63%) utfasning av kemikalier och PVC handskar och andelen ekologisk kost (27,6%) Kommunikation DSAB har en kommunikationsenhet som tillhör staben. Till enheten finns webbredaktörer utspridda på de olika klinikerna och verksamhetsområdena. Klinikerna har egna hemsidor där aktuell information publiceras. Miljöfrågorna finns med och uppmärksammas i samband med olika aktivitet som bedrivits. Det finns ett engagemang att sprida kunskap och väcka mer intresse kring det praktiska miljöarbetet på sjukhuset. Brand/säkerhet Har använt Socialstyrelsens mfl Riskanalys och händelseanalys - handbok för patientsäkerhetsarbete, vid riskbedömning av den återupptagna helikopterverksamheten. Helikopterverksamheten har även riskbedömts i sjukhusets Metodmall för riskbedömning, miljö Internkontroll av brandskyddet genomförs minst en gång per år och arbetsplats. 1:a linjens chef är ansvarig. Säkerhetschefen har en dokumenterad handlingsplan för 2013, som även fastställs av chefen. HändelseVis kan redovisa brandtillbud. Riskbedömning av brandsäkerheten avgöra frekvensen på brandutbildningar. Det finns en fastställd gränsdragningslista mellan Locum (fastighetsansvarig) DSAB (hyresgästen). Säkerhetschefen bör tillse att noterade brister vid externa revisioner, tillsyn och besiktningar registreras i HändelseVis, och följs upp och stängs där. Det är viktigt att handlingsplanen för noterade brister i säkerhetsarbetet, verkligen genomförs enligt handlingsplanen, tex översyn och säkerställande av det delegerade säkerhetsansvaret på verksamhetschefer, brandutbildning, dokumentering (upphandling av register) av genomförda brandronder etc. Clinicum Clinicums största miljöpåverkan är att vara ett gott exempel för blivande sjukvårdspersonal. Introduktionen för alla nyanställa sker numera i mindre grupper enligt "cafébord modellen" vilket fått bra respons. En ny receptionist kommer inom kort varvid kontroll över källsortering av avfallet blir bättre. Stor mängd engångsbatterier förbrukas till dockorna. Ta upp en diskussion med tillverkaren om de inte kan förses med uppladdningsenhet i stället.

3 GT002, rev. 2 Document # GF Release Date: 13/08/2008 Sid 3 av 5 Kvinnokliniken Positiva iakttagelser: Den engagerade verksamhetschefen har upptäckt att även andra kan registrera förskrivningar på kliniken vilket försvårar/omöjliggör en uppföljning och styrning. På avd 16 har sorteringsarbetet underlättats genom att det mest förekommande felsorterade "avfallet" anslagits på en tavla med tydlig instruktion om hur det ska sorteras. Säkerställ att endast på kliniken verksamma förskrivare har behörighet att registrera förskrivningar på kliniken. Det förekommer kemikalier som inte finns med i kemikalieregistret, tex smörjmedlen WD-40 (avd 12) och I samband med att enheten fastställer ett miljömål, ex förbättrad avfallshantering, bör det fastställas hur detta mål ska mätas och övervakas. Akuten Har analyserat miljöperspektivet i olika materialval och arbetsrutiner, tex papper/lakan/endast avspritat på bårarna, etc Att kontrollera att all elektronik är stängd och släckt ingår som en punkt på Att-göra-listan vid dagens slut. Arbetar aktivt för att minska pappersförbrukningen, tex 23 april försvann den skriftliga journalen. Har en mycket bra hemsida som underlättar för medarbetarna att hitta och motiveras. Kör månadens mål, för ökat fokus. Miljö ingår en eller två gånger om året. Har tagit fram en liten introduktionsbroschyr där miljö ingår som en obligatorisk punkt. Använder Apotekets läkemedelstjänst. Skapa en bild över sopsorteringen av frigolit, det vanligast felslängda avfallet. Notera ALLTID närvarande i APT-protokollen. Kirurgi/Urologi Har i stort sett avvecklat lustgasanvändningen. Genomför energirond höst och vår eget mål Miljöhandläggaren samlar alltid sina ombud samma eftermiddag som handläggarmötet. Goda idéer testas på avdelning, och utfallet diskuteras i operativa möten. Väl utvecklad egen hemsida med nyheter. Hantering av Klorhexedin har diskuterats på ett APT, avd 63. Roslagsdialysen Verksamheten bedrivs i Norrtälje i en kommunägd fastighet. De har få till en bra lokal anpassning av rutiner kring konventionella avfallet, källsortering och farligt avfallet med de olika aktörerna i Norrtälje. Kontrollera med ISS förvaringen av kemikalier i erat förråd. Använd miljöhandbokens dokumentstyrningsrutinen för era lokalt utfärdade rutiner så det tydligare framgår att de tillhör miljöledningssystemet. Internmedicin + Hjärtmedicin Vid årsskiftet ska Hjärtkliniken öppna en specialistmottaning i Mörby Centrum för att avlasta till sjukhuset. En utmaning till nya arbetssätt och metoder. Miljöhandläggaren på medicin har tagit på sig rollen som webbredaktör och funktionen som handläggare övergår till läkaren för patientsäkerhet. Bra att läkemedelsfrågorna också på så sätt lyfts in i den "stödjande" organisationen. Miljö finns med i de lokala investeringsplanerna och man tar hjälp av den centrala enheten och MTA vid upphandling av utrustning. Avdelningarna 73, 75 Hårt belastade med trånga lokaler och svårigheter att få utrymme för försörjning av förbrukningsmaterial och framför allt avfall och sorteringsutrustning. Personalomsättningen har varit stor, vilket skapar problem. Personal som fortbildats finns

4 GT002, rev. 2 Document # GF Release Date: 13/08/2008 Sid 4 av 5 inte kvar och ny ska utbildas. Osäkerhet skapas kring rutiner. Båda avdelningarna har nu nyutsedda miljöombud som förhoppningsvis avlastar cheferna framöver. Hjärtmedicin Arbetar förebyggande för minskad läkemedelsanvändning genom bla Tobaksenhetens arbete. Eget miljömål att genomföra miljörond och energirond på samtliga avdelningar under året. Har genomfört miljökonsekvensanalys inför flytt till Mörby C. Miljöombuden får tid på APT för återkoppling från miljöansvarig. Avd 93 genomför brandgång 1 g/månad och Avd 96 har elrond som miljömål. Har litet läkemedelsförråd för att minska kassaktion. Lånar ut och lånar in istället. Skriv datum och signatur för senaste genomgång av kemikaliepärmen. Skriv datum och signatur på ALLT som sätts upp. Identifierade förbättringsområden övergripande När nu mer material ska sorteras från avfallet för återvinning, innebär det ett större grepp behöver tas på bland annat medicinavdelningarna, för att avlasta sköljrum där sorteringen sker idag i mycket trånga lokaler. En analys och konsekvensbedömning bör tas fram huruvida tillräckliga resurser finns centralt med en miljöansvarig för att möta den antagna miljöutmaningen. Riskera inte den nu väl inarbetade och fungerande miljöorganisationen blir lidande och många års arbete raseras. Miljöpolicyn sitter ofta upp på väggen i allmänna utrymmen, tillse att äldre Miljöpolicyn med ej längre aktuellt certifieringsmärke byts ut mot en nyare utgåva. Omarbeta gärna mallen för verksamhetsmål så att man kan fylla i vilka olika perspektiv (miljö, kvalitet, patientsäkerhet, finans) som tillgodoses genom ett mål. Mål med många perspektiv får ofta större drivkraft, samt ökar insikten om perspektivens samverkan. Utveckla ett gemensamt system med Locum kring avvikelser och felanmälan. Gör en översyn av miljöombudens roll och fördelning av ansvar kring källsorteringen för de administrativa kontoren i "Hus 50". Nuvarande struktur är inte optimal. DEL 4: UTTALANDE OM TILLFÖRLITLIGHETEN HOS DE INTERNA REVISIONERNA Internrevision har utförts i den utsträckning som planerats med tillräcklig bredd omfattning och sakkunnighet. Noterade avvikelser och observationer är relevanta och bidrar på ett bra sätt till utveckling av verksamheten. Interrevisionen kan med fördel utvecklats så att även underentreprenörer omfattas där det kan vara relevant. DEL 5: IAKTTAGELSER (INTERTEKS) Se bifogade iakttagelser Stor avvikelse konstaterad Stor avvikelse avhjälpt Mindre avvikelse konstaterad Mindre avvikelse avhjälpt Antal öppna avvikelser Tidigare aktivitet Nuvarande aktivitet Möjligheter till förbättring har identifierats

5 GT002, rev. 2 Document # GF Release Date: 13/08/2008 Sid 5 av 5 DEL 6: GRUNDLÄGGANDE UPPGIFTER CERTIFIKAT Organisationens namn (identiskt med namnet på certifikatet) Certifieringens omfattning (scope) Plats(er) som certifieringen omfattar Verksamheter, plats(er) osv. som inte ingår i omfattningen (scope) Registrerade uppgifter Danderyds Sjukhus AB Bedriver planerad och akut sjukvård dygnet runt, främst till invånarna i norra Storstockholm, samt forskning och utbildning med anknytning till sjukvården Danderyd samt platser enligt "Verksamheten vid Danderyds sjukhus" daterad Produktlinje(r) Godkänd(a) uteslutning(ar) Certifikatets/-ens giltighetstid Uppföljningsintervall var 12:e månad Antal anställda 3500 Kontaktperson hos företaget Frida Hemmingsson Adress Danderyds sjukhus Stockholm SWEDEN E-postadress frida.hemmingsson@ds.se Förändringar noterade under granskningen se change notice Om svaret är på någon av ovanstående, notera ändringen på GF113 (Change Notice). Beskriv också planerade förändringar i verksamheten/systemet och när dessa beräknas vara slutförda. DEL 7: BEKRÄFTELSE AV GENOMFÖRD REVISION Rapportdatum: Barbro Lorentzon Revisionsledare Frida Hemmingsson Företagets representant DISTRIBUTIONSLISTA Elektronisk rapport till huvudkontoret Elektronisk rapport till kund Handlingsplan/-er skickas direkt till revisionsledaren alternativt till, Intertek Certification AB Box Kista