OMVÅRDNAD GÄVLE Årsrapport Bättre liv för sjuka äldre 2014 *till 1 november

Transkript

1 OMVÅRDNAD GÄVLE Årsrapport Bättre liv för sjuka äldre 2014 *till 1 november Handläggare: Johanna Storing Uppdragsenheten, Omvårdnad Gävle kommun

2 Inledning Arbetet med att systematisera och strukturera det förebyggande arbetet har fortsatt och nu har steget tagits till att börja analysera resultat och starta förbättringsarbeten. Implementeringsfasen har övergått i arbete med kvalitetsverktyg som en del i ordinarie arbete. Resultat från registren har spridits i många forum och via flera kanaler, nu kommer verksamheterna själva ta ansvar för att analysera resultat på enhetsnivå och arbeta med ständiga förbättringar. Det finns mål angående vårdprevention och palliativ vård i Omvårdnadsnämndens styrkort samt att nyckeltal rapporteras till Omvårdnadsnämnd i månadsrapporten så att analys kan ske på ledningsnivå. Bakgrund Länsledning Närvård, Region Gävleborg har beslutat att Gävleborg ska ingå i de nationella kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret. Detta utifrån den nationella satsningen och överenskommelser mellan Sveriges kommuner och landsting och staten med syfte att skapa ett strategiskt och långsiktigt utvecklingsarbete inom vård och omsorg för äldre. Huvudsyftet för satsningen är: Ett bättre liv för sjuka äldre. Prestationsersättning för deltagande i kvalitetsregistren finns genom dessa överenskommelser tillgängliga för kommuner och landsting/regioner från Överenskommelsen har ett treårsperspektiv. Syftet med Senior alert är att skapa ett systematiskt arbetssätt för att förebygga vårdskador genom att bedöma risker, analysera bakomliggande orsaker, sätta in förebyggande åtgärder samt följa upp dessa. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Syftet med Svenska palliativregistret är att förbättra vården vid livets slut oavsett var i landet man bor och oavsett vem som vårdar. I dagsläget görs detta genom att personalen efter varje inträffat dödsfall besvarar 25 frågor om hur det var den sista levnadsveckan. Frågorna bygger på grundläggande värderingar om god palliativ vård och kan beskrivas så här ur den sjukes perspektiv: Jag... och mina närstående är informerade om min situation... är smärtlindrad... är lindrad från övriga symtom... är ordinerad läkemedel vid behov... vårdas där jag vill dö... behöver inte dö ensam... vet att mina närstående får stöd År 2012 tillkom nya kvalitetsverktyg inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre som berör demensvård, SveDem och BPSD. Omvårdnad Gävle har startat implementering av BPSD vilket är

3 ett verktyg för att ge god vård och omsorg vid beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom. De nationella indikatorerna för 2014 är i stora drag desamma som för år År 2014 tillkom i krav för prestationsmedel att kommuner skall delta i punktprevalensmätning av trycksår och fall i Senior alert. Ett nytt fokus har lagts på förebyggande bedömningar i hemsjukvård, hemtjänst och på sjukhus förutom som tidigare i vård och omsorgsboenden. Landstingen har också som krav att rapportera antalet utksrivningsklara patienter per månad. Webbkollen Om jag har en demenssjukdom får jag hjälp med diagnosticering, symptomlindring och god omvårdnad God vård vid demenssjukdom BPSD/ SveDem Proaktiv hälsostyrning Jag kan vara trygg med att mina läkemedel är lämpliga för mig God läkemedelsbehandling för äldre Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med en tillgång till god vård och omsorg Ansvaret för att samordna den vård och omsorg jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det Jag slipper drabbas av undvikbara vårdskador Preventivt arbetssätt Senior alert Sammanhållen vård och omsorg Undvikbar slutenvård Och återinläggning inom 30 dagar Läkemedel Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsberättelser Förebygga läkemedels fel i vårdens övergångar När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symptom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam God vård i livets slutskede Svenska palliativ registret Öppna jämförelser & Äldreguiden Kommentar: Satsningen Bättre liv för sjuka äldre kan beskrivas med ovanstående bild utifrån kundens fokus och de nationella målen i satsningen.

4 Handledning Senior alert Utvecklingsledare har under 2014 besökt särskilt boende verksamheter för handledning vid 11 tillfällen, ett antal bokade tillfällen återstår innan årsskiftet. Har erbjudit hemsjukvårdsteam uppföljning av arbetet med kvalitetsverktygen och förbättringsarbeten. Dialog runt Bättre liv för sjuka äldre Folktandvården Privata entreprenörer Produktionsenheten/HSL Hemsjukvårdsorganisationen Förebyggande enheten/ projektledaregrupp Omvårdnadsnämnd Kommunala pensionärsrådet Samhällsmedicin Omvårdnads IT-enhet Verksamhetsutvecklare Förvaltningsledning Ledningsgrupp SÄBO Vårdskolan gymnasiet Utbildning Introduktion i förebyggande arbetssätt/ Senior alert och Svenska palliativ registret: Tre medarbetare deltog. Erfarenhetsutbyte om evidensbaserade smärtskattningsinstrument: Har erbjudits via sjuksköterskechefer, inget önskemål/behov från verksamheten har framkommit i år. Fler informationstillfällen från beställarenheten för tandvård har erbjudits till hemsjukvården: 11 medarbetare deltog, 3 lämnade återbud. Informationstillfällen inför punktprevalensmätning av trycksår och fall: Har erbjudits vid fem tillfällen. 10 medarbetare från de utvalda husen deltog. Öppet hus i datasal på Skolgången med frågor kring Senior alert: Har erbjudits, noll medarbetare deltog. Grundutbildning för nyanställd omvårdnadspersonal har anordnats tillsammans med Folktandvården vid fyra tillfällen:

5 47 medarbetare deltog, sju lämnade återbud. Inspirationsdag om Passion för livet: 45 deltagare från studieförbund, pensionärsföreningar och verksamhet. Informationsdag om RiksSår: 45 medarbetare från länet deltog. Ramla inte!-kampanjen: Utvecklingsledare och utvecklingsmotorer anordnade kampanjen under vecka aktiviteter i länet med syfte att uppmärksamma bra åtgärder för att förhindra fallolyckor registrerades. Från Omvårdnad Gävle deltog: Sjätte Tvärgatan 26, Stigslunds äldreboende, Förebyggande enheten, utvecklingsledare/dietist Bättre liv för sjuka äldre samt Markheden. Seniordagar: Dietist, utvecklingsledare och landstingets utvecklingsmotor för Bättre liv för sjuka äldre deltog med en monter under Seniordagarna. Förbättringsarbete hjärtsvikt: En distriktssköterska från hemsjukvården deltar i förbättringsarbete hjärtsvikt tillsammans med slutenvård/ nationellt. Ledningskraft: Gävleborgs län har också flera deltagande chefsteam i Ledningskraft- Så mycket bättre för sjuka äldre. Detta är en del av satsningen Bättre liv för sjuka äldre och syftar till att ge stöd till chefer att omsätta den länsövergripande strategiska handlingsplanen till praktisk vardag. Målgrupp är socialchefer, divisionschefer i hälso -sjukvården, äldreomsorgschefer, primärvårdschefer eller andra strategiskt valda verksamhetschefer. Andra aktiviteter: Spridning av film och checklista brytpunktssamtal till läkare/sjuksköterskor. Fortsatt spridning av VAS-skalor, broschyrer för tandvårdsstöd och olika informationsmaterial. Reviderat rutiner. Deltagit i Bättre liv för sjuka äldre- monter vid landstingets dagar för tidigare medarbetare Kontinuerlig spridning av resultat i många forum.

6 Avstämningsmöten Projektstab och referensgrupp har haft regelbundna möten under Stöd av Senior alert coach för länet samt fältarbetare för Svenska palliativregistret Utvecklingsledarna har haft kontinuerlig kontakt med dessa Samverkan Utvecklingsledarna har medverkat i nätverk för Gävleborgs län samt nationellt nätverk (SKL). Ledningskraftsteam lokalt och nationellt Välfärdsgrupp Vårdkedjegrupp Region Gävleborg Resultat för Omvårdnad Gävle Resultat nedan omfattar år 2014 fram till 1 november. Det finns möjlighet att se en mängd statistik från ett flertal rapporter. Nedanstående är ett urval för att exemplifiera. Verksamhetschefer och användare kan själva ta del av rapporter för respektive särskilda boende. Sammanfattande tabell för uppnått resultat SÄBO/ KORTTIDS 2014 till 1 november Parameter Täckningsgrad Svenska palliativregistret Gjorda bedömningar munhälsa sista levnadsveckan Erbjudande om Efterlevandesamtal Dokumenterad läkarinformation till kund Smärtskattning med evidensbaserat instrument sista levnadsveckan Vid behovsordination av injektionsläkemedel mot oro/ ångest Täckningsgrad Senior alert (RB var 6:e mån) Täckningsgrad ledningskraftslänk (RB var 12:e mån) Mål nationellt/ Mål Omvårdnad Resultat Omvårdnad Gävleborg Gävle Gävle 70 %/ 70 % 70 % 79 % 100 % / 90 % 90 % 84.1 % 100 %/ 90 % 100 % 90.8%/90.8 % 100 %/70 % 100 % 74.4 %/ 74.4 % 100 %/80 % 80 % 40.5 % 100 %/ 90 % 90 % 92.3 % 90 % /95 % 90 % 90 % 90 % 63 % september % oktober 2014

7 Senior alert: Riskbedömningar med risk, som har planerad förebyggande åtgärd Senior alert: Andel där förebyggande åtgärd utförts Munhälsobedömningar ROAG BPSD 100 % 100 % Fall 74 % Trycksår 71 % Undernär 74 % Munhälsa 50 % 100 % 100 % Fall 88 % Trycksår 88 % Undernär 90 % Att 90 % av alla Senior alertbedömningar ska innehålla en ROAGbedömning Ett ökat antal BPSDbedömningar jämfört med 2012 Att 90 % av alla Senior alertbedömningar ska innehålla en ROAGbedömning Ett ökat antal BPSDbedömningar jämfört med 2012 Munhälsa 59 % 81.6 % År 2014: 231 År 2013 ~ 373* (År 2012:~128) *gäller personer > 65 år och högst en skattning per vecka/person samt både nyregistreringar/uppföljningar. Signerade skattningar krävs. Kommentar: Omvårdnad Gävle håller tillsammans med landstinget Gävle en hög täckningsgrad för svenska palliativ registret. I den årliga nationella mätningen för Senior alert i SÄBO klarade Omvårdnad Gävle för andra året målet att ha över 90 % täckningsgrad (95 %) (94 % 30 september 2013). Arbetet med god demensvård/bpsd har startat väl och går framåt. God palliativ vård Resultat för Omvårdnad Gävle och landstinget Gävle gemensamt Kommentar:

8 Det gemensamma resultatet visar viss förbättring år 2014 för tre av fyra mål för god palliativ vård i den nationella mätningen. Den genomsnittliga förbättringen blev 2.8 %. Det räcker inte för att nå det nationella målet om 5-10 % förbättring i år. Ett till synes lågt resultat för munhälsobedömningar sista levnadsveckan beror delvis på att endast cirka 67 % av alla munhälsobedömningar journalförs. Omvårdnad Gävle särskilt boende och korttids Omvårdnad Gävle Hemsjukvård

9 Resultat månadsvis Omvårdnad Gävle särskilt boende, korttids och hemsjukvård Kommentar: Resultatet för munhälsobedömningar sista levnadsveckan har förbättrats ytterligare för vård och omsorgsboende och når nu 84.1 % (2013: 76.7%, 2012: 70.5 %). Resultatet för hemsjukvård ligger något lägre. För både vård och omsorgsboende och hemsjukvård är det viktigt att munhälsobedömningarna och eventuella avvikelser/ åtgärder dokumenteras i journalen. För närvarande dokumenteras cirka 67 % av bedömningarna.

10 Kommentar: Resultatet för ordination av injektions-läkemedel mot oro och ångest vid behov ligger högt, men finns ej ordinerat för 100 % av kunderna på alla enheter/områden. Kommentar: Andel dokumenterad läkarinformation till kund på vård och omsorgsboende har ökat och uppgår nu till 74.4 % (2013: 63.5 % 2012: 51.2 % 2011: 50 % 2010: 29.1 % * Se spindeldiagrammet). Läkare i länet erbjuds utbildning i brytpunktssamtal. Det är inskrivet i läkaravtal att brytpunktssamtal ska erbjudas. Sjuksköterskor ansvarar för att efterfråga samtal. En viktig framgångsfaktor förmedlat av en annan kommun är att varje sjuksköterska efterfrågar brytpunktssamtal av läkare.

11 Kommentar: Andel av kunder som får en evidensbaserad smärtskattning har endast ökat 1 procentenhet senaste året och uppnår nu 40.5 % (2013: 39.6 % 2012: 20 % 2011: 2.7 %) Fortfarande finns arbete kvar för att nå målet. Det har inte funnits önskemål om utbildning/erfarenhetsutbyten i år. Fortsatt spridning av information, bedömningsinstrument och VAS-skalor har skett. Studier visar att fler kunder med smärta upptäcks om evidensbaserade instrument används jämfört med utan instrument, detta gör fortsatt förbättringsarbete mycket angeläget. God vård vid demenssjukdom Kommentar:

12 Cirka 231 bedömningar har gjorts i BPSD-registret år Det är något färre än föregående år. Arbetet med att implementera BPSD har fortsatt i form av att en handbok författats till ledningssystemet. Egen-regin fortsätter även med utbildningar i BPSD för team samt även fokus på teamsamverkan. Fleminggatan har deltagit i ett nationellt förbättringsprojekt via SKL. Preventivt arbetssätt Vård och Omsorgsboende Täckningsgrad (andel personer) i vård och omsorgsboende som riskbedömts var vid senaste nationella mätning 30 september 95 % (2013: 94 %). Det innebär att Omvårdnad Gävle för andra gången nådde det nationella målet täckningsgrad > 90 % i Senior alert. I den nationella mätningen räknas alla riskbedömningar gjorda inom ett år bakåt. Det görs även en manuell räkning av antalet beslutsoförmögna kunder som inte registrerats i Senior alert utan har sin riskbedömning/ åtgärder endast i journal samt antal tomma lägenheter vid mättillfället. I omvårdnads egen mätning med mål att riskbedömningar ska vara högst sex månader gamla är täckningsgraden för närvarande cirka 63 %, september 2014 (november 2013: 77 %). För senaste mätning finns ingen manuell räkning av kunder med riskbedömning i journal men utan registrering i Senior alert eller antal tomma rum. (Vid manuell räkning i samband med den nationella mätningen i september fanns 16 tomma lägenheter och 27 kunder med aktuell riskbedömning i journal där man valt att inte registrera pga obeslutsförmögenhet. Detta betyder att täckningsgraden för riskbedömningar högst sex månader gamla troligen är något högre än 63 % egentligen). Hemsjukvård Täckningsgrad för hemsjukvård är för närvarande: Täckningsgrad riskbedömning högst 6 mån gammal = 18 % (2013: 22 %) Täckningsgrad riskbedömning högst 12 mån gammal = 52 % (2013: 30 %) Urval > 65 år Boende och stöd Täckningsgrad för Boende och stöd är för närvarande: Enhet Täckningsgrad riskbedömning högst 6 månader gammal Täckningsgrad riskbedömning högst 12 månader gammal LSS 94 % 113 % * Det finns fler kunder registrerade i Senior alert än rapporterat antal kunder > 65 år i verksamheten. Attendo 100 % Socialpsykiatri 9 % 73 %

13 Kommentar: År 2013 var den gemensamma täckningsgraden för LSS/ Socialpsykiatri 62 % för riskbedömning högst 6 månader gammal och 68 % för riskbedömning högst 12 månader gammal.inom dessa enheter läggs fokus på den individuella utvärderingen för varje kund. *Ingen tillgänglig statistik finns i dagsläget för Boende och stöd angående eventuella kunder som har riskbedömning i journal, men inte i Senior alert relaterat till beslutsoförmögenhet. Planerade åtgärder och utförda åtgärder i vård och omsorgsboende för äldre Andelen riskbedömningar med risk som har minst en planerad åtgärd har inte förändrats så mycket mellan åren, men i år är resultatet något lägre än föregående år,varierar kring 71 % till drygt 74 % beroende av riskområde. Det är en klart lägre andel av planerade åtgärder vid risk för ohälsa i munnen, 50 %. Fortsatt arbete krävs för att nå målet att alla kunder med risk ska ha rätt till minst en åtgärd för sin risk. När det gäller utförda åtgärder så ligger andel utförda åtgärder stabilt runt cirka %, förutom för munhälsa 59 %. Målet är att alla kunder med risk ska få minst en åtgärd utförd. Förebyggande munhälsobedömningar i senior alert/ ROAG 32 kommuner har gjort över 1000 munbedömningar enligt ROAG t om senioralert@lj.se Kommentar: Vid den nationella mätningen 30 september 2014 så var Omvårdnad Gävle den kommun som gjort flest munhälsobedömningar enligt reviderad oral bedömningsguide (ROAG) av alla 285 kommuner (2013 syntes samma goda resultat). Viktigt att fortsätta det goda arbetet och gå vidare med att planera åtgärder eller remittera vidare till Folktandvården/läkare vid behov. Goda exempel beskrivs från verksamheten där munhälsobedömningen och åtgärder

14 gjort skillnad för kundens livskvalitet. Antalet munhälsobedömningar med ROAG i vård och omsorgsboende var år 2011:114, år 2012: 904, år 2013: 1043 och i år hittills Dessutom har hemsjukvården genomfört 247 ROAG-bedömningar i år (år 2013:167). Utbildningsfilm om ROAG på Senior alerts hemsida har rekommenderats. Det finns möjlighet att delta i webb-utbildning via Senior alert kontinuerligt. Att utbildning i ROAG-instrumentet ska ingå i Folktandvårdens utbildningar för Omvårdnad Gävles personal har efterfrågats och Folktandvården har kompletterat med detta i sitt utbildningsprogram. Fallolyckor Omvårdnad Gävle kommun 2,5 Antal fall per kund/år 2 1,5 1 0, Antal fall per kund/år År Antal fallolyckor Totalt antal kunder Antal fall per kund * */t.om 30/11 Omvårdnad Gävle kommun 1990* 1791* 1.11*

15 Jämförelse: Ur Balansera rätt- faktaunderlag om fall och fallrelaterade skador bland äldre personer av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) 2011: Ordinärt boende Särskilt boende Rehabiliterings avdelning Psykogeriatrisk avdelning Fall per personår 0,2-1,0 2,0-4,3 2,0-6,5 4,0-6,2 Tabell 3. Frekvens av fallhändelser beräknat som fall per personår. Siffrorna anger spridningen (minimum - maximum) av data från flera studier Antal frakturer höft och lår S72 per invånare > 65 år ( Källa Landstinget Gävleborg) Kommentar: Hösten 2005 startade ett arbete för att förebygga fallolyckor i Omvårdnad Gävle. En del av projektet innebar att implementera riskbedömningar av fallrisk för alla nyinflyttade kunder. Utbildning, riskanalys/genomgång av gemensamma utrymmen på särskilt boende och aktivitets och intensivträningsgrupper var andra delar i projektet. Efterhand kom implementeringen av Senior alert med återkommande riskbedömningar för alla kunder.

16 Utifrån den statistik över fallolyckor som finns tillgänglig i avvikelsemodulen och med hänsyn till att felkällor alltid kan finnas så tycks antal fallolyckor inte öka, utan enligt styrdiagram från 2011 syns tendens till minskat antal. Det finns ingen jämförande statistik från innan fallpreventionsarbetet startade. Det är svårt att jämföra statistik från olika studier med Omvårdnad Gävles resultat då mätmetoder kan variera. Enligt statistik från landstinget Gävleborg har antalet höft- och lårfrakturer per invånare > 65 år i länet minskat med 21 % sedan Antalet planar ut mellan år 2013 och 2014 för länet, för medborgare i Gävle > 65 år har motsvarande minskning skett mellan 2010 och 2013 dock stiger antalet år När det gäller indikatorn andel kunder som fallit senaste två veckorna tycks Omvårdnad Gävle ha ett bättre resultat än riksgenomsnittet vid samtliga tre senaste nationella PPMmätningar. Punktprevalensmätning av trycksår och fall Punktprevalensmätning v Andel kunder med trycksår 9.8 % 9.2 % nationellt Andel trycksår grad % 65 % nationellt Andel kunder som fallit senaste två veckorna 4.8 % 6.8 % nationellt v % 9.4 % nationellt 65 % 64 % nationellt 7.0 % 7.8 % nationellt v % 8.9 % nationellt 65 % 62 % nationellt 7.3 % 7.5 % nationellt Antal registreringar Kommentar: Andel kunder med trycksår i Omvårdnad Gävle har inte minskat enligt PPMmätningarna. Det är ett urval av olika enheter som deltagit vid varje mätning. Enligt senaste PPM-mätning så är det av kunder med risk för trycksår och som har minst ett trycksår, endast 50 % som har bruk av tryckutjämnande underlag som åtgärd. På samma sätt endast 50 % som har regelbundna lägesändringar som åtgärd. De tre vanligaste lokalisationerna för trycksår är: Ryggslut/sacrum 21 % Häl höger 23 % Häl vänster 18 % När det gäller andel kunder som fallit senaste två veckorna tycks Omvårdnad Gävle ha ett bättre resultat än riksgenomsnittet vid samtliga tre PPM-mätningar. Nutrition (Anders Rhodin, Dietist) Täckningsgraden för Gävles särskilda boenden och korttidsenheter är 95 % vid ett års uppföljning. Av de personer som har fått en förebyggande riskbedömning är det vid 1117 (60 %) bedömningar av 1869 st som personer ligger i riskzon för undernäring. Av dessa har 826 (75 %) erbjudits en åtgärdsplan och för 742 (90 %) stycken har åtgärderna följts upp och utförts. Detta innebär enligt data från Senior Alert att vid 281 riskbedömningar har personer med risk för undernäring inte erbjudits några åtgärder. Resultatet är en försämring från föregående år med sju

17 procentenheter. Om detta överensstämmer med vad vårdtagarna verkligen erbjuds är oklart, men det tydliggör vikten av att arbeta i hela vårdprocessen och att följa upp resultatrapporter vid verksamhetsmötet för att diskutera åtgärder för att fullfölja vårdprocessen. Viktförändring över tid är en viktig uppföljning för att utvärdera individers nutritionsstatus gällande energiintag i förhållande till energiförbrukning. Vikt och BMI har tydliga samband med hälsa och funktion. Äldre personer rekommenderas ha ett BMI som inte är lägre än 22. I Senior Alert kan vi följa upp utvecklingen av BMI på gruppnivå från I de resultaten ser vi att andelen personer som har ett BMI under 22 har signifikant förbättrats från 40 % 2011 till 30 % Samtidigt ser vi att färre personer har för lång nattfasta vilket är resultatet av ett aktivt förbättringsarbete med tydlig uppföljning och målsättning. Sammanfattningsvis kan slutsatsen dras att andelen personer som enligt Senior Alert har risk för undernäring inte vid varje tillfälle får utredning och uppföljning i hela vårdprocessen. Däremot tyder statistik i Senior Alert på att det sker mycket gott arbete i att förebygga undernäring. Nattfastan förbättras och färre personer har ett lågt BMI. Andel av RB med BMI< 22 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Diagrammet visar andelen personer som har ett BMI som är 22 eller lägre över åren 2011 till och med 2014.

18 God läkemedelsbehandling för äldre

19 Kommentar: Ett av de nationella målen är god läkemedelsbehandling för äldre. De gula och mörkblå staplarna visar föregående mätperioders resultat och de ljusblå staplarna visar nuvarande. Gävleborgs län nådde alla tre nationella läkemedelsmål i år och Samanhållen vård och omsorg

20 Kommentar: Ett stort nationellt mål är sammanhållen vård och omsorg som mäts i indikatorerna undvikbar slutenvård och minskad återinläggning inom 30 dagar. I år når Gävleborg målet för undvikbar slutenvård men inte målet för oplanerade återinskrivningar. (Gävleborg var ett av tre län som nådde båda två målen för sammanhållen vård och omsorg 2013). Inom slutenvård arbetar man med ett förbättringsarbete som ska syfta till en säker utskrivningsprocess. En del av detta är att primärvården ringer upp identifierade fokuspatienter inom 72 timmar efter utskrivning från slutenvård. Inom hemsjukvård är viktiga koncept att arbeta med bedömning och planering i hemmet med kund och anhörig, läkemedelsgenomgångar, teamarbete, samordnad individuell vårdplan (SIP) och tydliga överrapporteringar till andra vård och omsorgsgivare. Omvårdnad Gävles hemsjukvårdsenhet arbetar även med med att hitta effektiva samverkansformer med sina samarbetspartners, främst hemtjänst och hälsocentralerna.

21 BILAGA Resultat palliativ vård per enhet

22

23