Patienters upplevelser av nedstämdhet/depression efter stroke

Transkript

1 Patienters upplevelser av nedstämdhet/depression efter stroke En litteraturstudie Patient s experiences of post stroke depression A literature review Rosaflima John Izaura Persson Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Examensarbete i omvårdnad Kandidatnivå 15hp Handledare: Ingrid Andersson Handledare: Diana Widamark Examinerande lärare: Jan Nilsson

2 SAMMANFATTNING Titel: Patienters upplevelser av nedstämdhet/depression efter stroke Patient s experiences of post-stroke depression Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper Ämne: Kurs: Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, kandidatnivå Författare: Rosaflima John, Izaura Persson Handledare: Ingrid Andersson, Diana Widmark. Sidor: 30 Nyckelord: Stroke, Nedstämdhet/depression, patienters upplevelser Inledning: I Sverige drabbas ungefär människor av stroke varje år. Nästan hälften av alla människor som genomgått en stroke blir nedstämda/deprimerade. Det är viktigt att få kunskap om vilka patientupplevelser som förekommer vid nedstämdhet/depression för att kunna möta patienterna på ett adekvat sätt. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser av nedstämdhet/depression efter stroke. Metod: Litteraturstudien har baserats på 11 kvalitetsgranskade vetenskapliga artiklar från Den insamlade datan från artiklarna analyserades och delades in i sju teman. Resultat: Det centrala begrepp som sammanfattade resultatet var upplevelser hos den nedstämda/deprimerade patienten med stroke. De sju teman som framkom var att vara beroende av andra, begränsning, social isolering, trötthet, meningslöshet, självförakt och försämrat humör. Slutsats: Alla informanter har uppgett negativa upplevelser och känslor på grund av de förändringar som deras stroke inneburit. Förändringarna förknippades med upplevelser av nedstämdhet/depression. Godkänd Datum Examinator

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Introduktion... 4 Stroke... 4 Nedstämdhet/depression... 5 Sjuksköterskans roll vid stroke... 5 Problemformulering... 6 Syfte Metod... 7 Urvalsbeskrivning... 7 Databearbetning... 9 Etiska överväganden Resultat Beroende av andra Begränsning Social isolering Trötthet Meningslöshet Självförakt Försämrat humör Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenslista Bilaga

4 Introduktion Stroke Enligt World Health Organisation (WHO 2013) dör ca 17 miljoner av stroke världen över varje år. I Sverige drabbas ungefär människor av stroke varje år (Socialstyrelsen 2011). Fram tills början av 1990-talet ökade sjukdomen kraftigt bland äldre patienter över 65 (Socialstyrelsen 2009). Under de senaste tjugo åren har en minskning i insjuknande skett bland de äldre. Däremot har insjuknande blivit marginellt vanligare hos yngre i åldersgruppen år (Socialstyrelsen 2012). Stroke är den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning och död i Sverige (Socialstyrelsen 2011). Strokepatienter är en grupp som sjuksköterskor i stor utsträckning möter och vårdar både på sjukhus, boende och inom hemsjukvård (Ericson & Ericson 2008). Ordet stroke är ett samlingsnamn som innefattar både hjärnblödningar och hjärninfarkter. En hjärnblödning kan orsakas av högt blodtryck eller ett medfött pulsåderbråck. En hjärninfarkt innebär att en blodpropp täpper igen ett blodkärl (Ericson & Ericson 2008). Det som är gemensamt för alla som drabbas av stroke är att blodtillförseln tillfälligt blir otillräcklig för att tillgodose hjärnans syrebehov. Det kan leda till permanenta skador på hjärnan (WHO 2013). För att kunna rädda hjärnan är det mycket viktigt att rätt diagnos ställs så tidigt som möjligt så att rätt behandling kan sättas in (Socialstyrelsen 2011). Vid ankomst till sjukhus tas anamnes och status, vilket innebär att patient eller anhörig får ge en beskrivning av symtom samt berätta om övriga sjukdomar, tidigare vårdkontakter och livsstil med mera. Därefter kontrolleras vitala parametrar till exempel blodtryck och puls (Grefberg & Johanson 2000). Neurologiskt status kontrolleras, vilket innebär att bland annat balans, styrka och rörelsekoordination undersöks. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) är ett bedömningsinstrument som innefattar bland annat orientering, synfält, språkförståelse och psykologiskt status (Ericson & Ericson 2008). Enligt Schlegel et al. (2003) är NIHSS ett mycket användbart mätinstrument för att upptäcka funktionsnedsättningar i ett tidigt stadium efter stroke. I de fall då en hjärninfarkt orsakat en stroke ges trombolysbehandling, det vill säga att blodproppen löses upp med hjälp av ett läkemedel. Därefter ges tromboshämmande läkemedel. Det innebär att läkemedlet förhindrar att blodet levrar sig och på så sätt motverkas bildandet av en ny blodpropp (Socialstyrelsen 2011). Innan behandlingen sätts in görs alltid en Magnet Resonans Tomografi (MRT) för att utesluta att en hjärnblödning orsakat syrebristen. Vid hjärnblödning kan det bli aktuellt med kirurgisk tömning eller inläggning av dränage för att minska det intrakraniella trycket. Tidig rehabilitering och mobilisering är en viktig del i behandlingen för att motverka komplikationer och återfå funktioner (Ericson & Ericson 2008). Enligt en studie av Hu et al. (2010) bidrar tidig och intensiv rehabilitering efter stroke till att motverka uppkomsten av funktionshinder. Blödningens eller infarktens lokalisation och omfattning påverkar vilka komplikationer som kan uppkomma efter stroke (Ericson & Ericson 2008). Davenport et al. (1996) har genomfört en studie där förekomsten av olika komplikationer efter stroke undersökts. 4

5 De vanligaste komplikationerna som framkom var fall som i vissa fall resulterade i frakturer, kronisk smärta i bland annat leder och skuldror, förvirring, depression, djup ventrombos, hjärtinfarkt, epilepsianfall, halvsidig förlamning och urininkontinens. Det var vanligt bland patienterna i studien att drabbas av flera olika komplikationer. Nedstämdhet/depression Alla människor upplever någon gång i livet nedstämdhet. I de flesta fall är nedstämdhet övergående, men för vissa kan nedstämdheten bli mer och mer dominerande i deras liv. Långvarig nedstämdhet kan övergå i depression. Enligt Cullberg (1990) kan depression definieras som uppkomsten av ett glapp mellan jaget och jagidealet. Det problemet kan uppkomma när förväntningar och krav inte stämmer överens med verkligheten och inte är realistiska. Jaget har bland annat till uppgift att samordna och kompromissa mellan egna ideal och omgivningens krav (Cullberg 1990). Det kan vara svårt att sätta en exakt gräns mellan nedstämdhet och depression (Kirkevold 2010). Därför har nedstämdhet/depression i denna litteraturstudie använts som ett gemensamt begrepp. Nedstämdhet kan beskrivas som en lindrig form av depression. Det finns flera olika grader av depression. Lindrig depression kan leda till måttlig eller svår depression om den inte uppmärksammas. Ofta förbises och bagatelliseras lindrig depression på grund av att symtomen kan vara otydliga (Kirkevold 2010). Enligt Hwang & Nilsson (2006) är nedstämdhet/depression vanligt förekommande i alla åldersgrupper, men ofta uppmärksammas inte symtomen hos äldre personer generellt, och därför tvingas de ofta leva nedstämda/deprimerade. I stort sett alla personer drabbas av någon form av komplikationer efter en stroke. Nedstämdhet/depression kan vara svårupptäckt på grund av komplikationer. Nästan hälften av alla människor som genomgått en stroke blir nedstämda/deprimerade. (Dehlin & Rundgren 2010). Detta har även framkommit i studier av Greenop et al. (2009); Storor et al. (2006) och Schepers et al. (2009). Sjuksköterskans roll vid stroke Sjuksköterskan har en central roll i hela händelseförloppet från det akuta skedet när patienten skrivs in till dess att hemgången ska planeras. Enligt Graven et al. (2011) har sjuksköterskan även efter utskrivning en viktig roll i form av stödjande samtal och uppföljning. Hedlund (2009) beskriver sjuksköterskans roll på en strokeenhet. I den akuta fasen övervakas det medicinska tillståndet noggrant. Blodtrycket, syresättningen och vakenhetsgraden observeras. Det är sjuksköterskans ansvar att ge patienten adekvat smärtlindring, att observera patientens nutrition och att vara uppmärksam på eventuella följdsjukdomar som till exempel djup ventrombos och lungemboli (Hedlund 2009). Sjuksköterskan är uppmärksam på plötsliga förändringar som kan uppkomma, till exempel kallsvettighet, blekhet, temperaturstegring, svalgpares, nedsatt muskeltonus och att tungan faller bakåt och stänger luftvägarna (Ericson & Ericson 2008). 5

6 I ett senare skede läggs stort fokus på eftervård och rehabilitering. Sjuksköterskan ansvarar för den personliga omvårdnaden som innefattar nutrition, hygien, munvård, trycksårsförebyggande åtgärder, motverka problem med urintömning, fallprevention med mera. Sjuksköterskan bedömer vilka åtgärder och insatser som behövs med hjälp av olika riskbedömningsinstrument (Hedlund 2009). Rehabiliteringen efter stroke är ofta en prövande, energikrävande och psykiskt ansträngande process. Därför är sjuksköterskans stöd mycket viktigt för patienten. Sjuksköterskan har en viktig roll i patientens tillfrisknande eftersom hon/han kan ge information och uppmuntran och förhindra att patienten blir nedstämd/deprimerad (Kirkevold 2010). Enligt van Ginkel et al. (2010) kan sjuksköterskan motverka utvecklingen av nedstämdhet/depression hos strokepatienter genom att ge information. Friberg (2010) beskriver sjuksköterskans undervisande roll, som kan delas in i formell och informell undervisning. Formell undervisning är tidsbestämd och strukturerad och liknar på så vis skolans form av undervisning. Informell undervisning sker spontant i vardagliga situationer. Eftersom sjuksköterskan kommer i kontakt med patienten ofta då hon/han ska utföra omvårdnad och medicinska uppgifter uppkommer många situationer där informell undervisning används. Det kan innebära att patienten ställer frågor om sin sjukdom och sin rehabilitering. Det kan också innebära att sjuksköterskan informerar om något som kan vara till stöd, till exempel ge realistiska framtidsförhoppningar (Friberg 2010). Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska ska sjuksköterskan ha förmågan att uppmärksamma patienters upplevelser av lidande, både fysiskt och psykiskt. Hon/han ska vara lyhörd, ge stöd och aktivt förebygga hälsorisker (Socialstyrelsen 2005). Det är därför viktigt att få kunskap om vilka patientupplevelser som förekommer vid nedstämdhet/depression för att kunna möta patienterna på ett adekvat sätt och för att eventuellt kunna förebygga och motverka psykisk ohälsa. Problemformulering Strokepatienter är en patientgrupp som sjuksköterskor i stor utsträckning möter och vårdar. Nedstämdhet/depression är en mycket vanlig komplikation till stroke. Sjuksköterskan har en viktig roll i patientens tillfrisknande eftersom hon/han kan ge information, stöd och uppmuntran och förhindra att patienten blir nedstämd/deprimerad. Sjuksköterskan ska ha förmågan att uppmärksamma patienters upplevelser av lidande. Hon/han ska vara lyhörd, ge stöd och aktivt förebygga hälsorisker. Det är därför viktigt att få kunskap om vilka patientupplevelser som förekommer vid nedstämdhet/depression för att eventuellt kunna förebygga och motverka psykisk ohälsa. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser av nedstämdhet/depression efter stroke. 6

7 Metod Litteraturstudiens metod baserades på Polit och Becks nio-stegsmodell (2012) som har redovisats i figur 1. Litteraturstudien har baserats på kvalitetsgranskade vetenskapliga artiklar. En litteraturstudie har många likheter med en vetenskaplig studie. Den bygger på ett syfte och forskningsfrågor som besvaras. Insamlad data, som i en litteraturstudie består av redan befintliga vetenskapliga studier, analyseras och tolkas (Polit & Beck 2012). Formulera och förtydliga primära och sekundära frågor Söka i databaser och iden;fiera nyckelord Sök, iden;fiera och hämta material från poten;ella primärkällor Granska källor avsende relevans och lämplighet Läs källmaterialet SammanfaAa och koda informa;on från studierna Kri;sera och utvärdera studierna Analysera, integrera informa;on, sök teman Förbered syntes/ kri;sk sammanfaaning Figur 1. Tillvägagångssätt vid en litteraturstudie (Polit & Beck 2012). Urvalsbeskrivning De databaser som använts är Cinahl och PubMed. Alla sökningar gjordes som Major Mesh Headings (MM) Den första sökningen som gjordes innehöll orden stroke och depression. Ytterligare en sökning genomfördes, där orden patient och experience kombinerades med sökordet stroke. Endast artiklar som är från 2003 eller nyare har inkluderats. De språk som inkluderats var svenska, norska, danska och engelska. Informanter av båda könen har inkluderats. Alla artiklar vars informanter var yngre än 18 år har exkluderats. 7

8 Artiklarnas informanter har varit både inneliggande patienter på sjukhus och patienter inom kommunsjukvården. Alla artiklar har genomgått en kvalitetsgranskning. Bland de artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna och klarade kvalitetsgranskningen, har alla artiklar som svarat på studiens syfte inkluderats. Det innefattar artiklar vars resultat beskriver upplevelser av nedstämdhet/depression hos strokepatienter. Det hade alltså ingen betydelse ifall patienterna var diagnostiserade med depression, hade uppmärksammats som nedstämda/deprimerade eller om problemet inte tidigare funnits eller uppmärksammats. Urval 1 I urval 1 granskades artiklarnas rubriker och abstract. De artiklar som valdes bort i urval 1 var de som belyste anhörigperspektivet eller sjuksköterskeperspektivet. Även artiklar där informanterna led av nedstämdhet/depression innan de fått diagnosen stroke exkluderades manuellt. Alla artiklar vars huvudfokus var medicinska behandlingar sorterades också ut. Urval 2 Artiklarnas metod och resultat granskades noggrant i urval 2. Alla artiklar vars resultat inte svarade på studiens syfte exkluderades. De flesta av de artiklar som valdes bort i urval två hade fokuserat på att jämföra förekomsten av nedstämdhet/depression mellan olika grupper, till exempel mellan könen, mellan olika etniciteter och mellan olika åldrar. Andra studier hade endast undersökt hur vanligt förekommande nedstämdhet/depression var efter stroke och inte vilka upplevelser som informanterna hade. Några artiklar jämförde graden av nedstämdhet/depression mellan olika tidpunkter utan att beskriva några känslor eller upplevelser. Urval 3 Artiklarna kvalitetsgranskades noggrant enligt granskningsguiden Guide to an overall critique of a qualitative/quantitative research report (Polit & Beck 2012). Samtliga artiklar från urval 2 klarade kvalitetsgranskningen. Förutom de tio artiklar som valts ut, hittades ytterligare en artikel genom manuell sökning i referenslistor. 8

9 Tabell 1: Cinahl Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Stroke (S1) Depression (S2) S1 AND S (2)* 4 4 Patient (S3) Experience (S4) S1 AND S AND S4 Totalt Tabell 2: PubMed Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Stroke (S1) Depression (S2) S1 AND S (2)* 1 1 Patient (S3) Experience (S4) S1 AND S AND S4 Totalt * Utöver det antal artiklar som angetts i urval 1 fanns 2 dubbletter. Databearbetning Alla elva artiklar som valts ut har noggrant lästs igenom och granskats i sin helhet av båda författarna. När artiklarna lästes igenom för andra gången, markerades och antecknades de delar av artiklarnas resultat som svarade på studiens syfte individuellt av båda författarna. Anteckningarna kombinerades, varefter den insamlade datan från artiklarna diskuterades. Artiklarnas resultat lästes gemensamt igenom ytterligare en gång för att säkerställa att all data av relevans tagits med. Detta gjordes genom att författarna muntligt läste upp artiklarnas resultat för varandra. Därefter analyserades all insamlad data enligt steg åtta i Polit och Becks nio-stegsmodell (2012). Likheter och olikheter söktes för att kunna dela in resultaten i teman. Sju teman kunde identifieras ur det insamlade materialet. 9

10 Etiska övervägningar Målgruppen för de studier som använts till litteraturstudien var strokepatienter som upplever nedstämdhet/depression. De räknas som en sårbar grupp, delvis på grund av att de är patienter, men också på grund av att de lider av psykisk ohälsa. Det är därför av stor vikt att alla studier som valts ut till litteraturstudien har fått godkännande från en etisk kommitté och att artiklarnas författare tillämpat god etik (Wallengren & Henricson 2012). Det innebär exempelvis att deltagande i studierna varit frivilligt och att informanterna haft möjlighet till anonymitet. Enligt Forsberg och Wengström (2008) ska författarnas förförståelse bortses från vid induktiv analysmetod. Etiska övervägningar har gjorts kring urval och presentation av resultat. Litteraturstudiens författare har strävat efter att tillämpa en induktiv analysmetod. Alla resultat som svarat på studiens syfte har redovisats, oavsett innehåll. Ingen del av resultatet har förvrängts eller tolkats. Författarna har varit noggranna med översättningen av artiklarna från engelska till svenska och använt lexikon vid osäkerhet. Alla citat som använts i resultatet har redovisats ordagrant på originalspråk. 10

11 Resultat Litteraturstudiens resultat har baserats på elva vetenskapliga artiklar. Sju artiklar var kvalitativa, två var kvantitativa och två artiklar hade använt sig av både kvalitativ och kvantitativ metod. Tidsintervallet för tio artiklar varierade mellan 2 veckor till ett år efter stroke. En artikel har samlat in data så sent som tio år efter stroke. Artiklarna presenteras i en matris (se Bilaga 1). Det övergripande temat som sammanfattade resultatet var: upplevelser hos den nedstämda/deprimerade patienten med stroke. De sju teman som framkom var: beroende av andra, begränsning, social isolering, trötthet, meningslöshet, självförakt och försämrat humör (Figur 2). Beroende av andra Försämrat humör Begränsning Självförakt Uppevelser hos den nedstämda/ deprimerade patienten med stroke Social isolering Meningslöshet Trötthet Figur 2. Resultatets sju teman 11

12 Beroende av andra Patienterna blev tvungna att ta emot hjälp från andra med det som de inte längre kunde klara av på egen hand. Det upplevdes som svårt och prövande (Dalvandi et al. 2010; Donnellan et al. 2012; Kouwenhoven et al. 2011; Kouwenhoven et al. 2012; Kvinge et al. 2003; Townend et al. 2009; Tutton et al. 2011). Patienterna behövde hjälp med personlig hygien, att äta och att förflytta sig till toaletten och andra platser. Det ledde till att de blev ledsna (Dalvandi et al. 2010; Kvinge et al. 2003). Enligt Dalvandi et al. (2010); Donnellan et al. (2012); Kvinge et al. (2003) och Williams et al. (2005) upplevde patienter att de var en börda för sina närstående. En deltagare i en studie genomförd av Donnellan et al. (2012) kände att hon var till besvär för andra på grund av att hon behövde hjälp med att ta sig till affären, vårdcentralen med mera på grund av att hon inte längre kunde köra bil. Kvinge et al. (2003) har intervjuat en kvinna som berättade att hon kände sig som en börda för sin dotter och var därför ledsen. Hon grät vid intervjutillfället. I am a bit depressed today because of my daughter. When we had a meeting together with the health care professionals, she started to cry. It is too much for her! She works full time and she has her own family. And now me! (Kvinge et al. 2003, s. 379). Att ta emot hjälp från andra fick patienter att känna sig överkörda, utsatta, psykiskt nakna och arga. Den nya livssituationen som tvingade patienterna att ta emot hjälp från andra upplevdes som onaturlig och frustrerande (Kvinge et al. 2003). Enligt Rochette et al. (2006) upplevde strokepatienter att de var beroende av andra, vilket ledde till att de kände sig kontrollerade av andra eller att de inte hade någon kontroll över sin situation. För en deltagare i en studie genomförd av Donnellan et al. (2012) kändes det svårt att acceptera hjälp från andra, eftersom han upplevde att familjen var överbeskyddande och det fick honom att känna sig som ett barn. En deltagare i en studie genomförd av Kouwenhoven et al. (2012) upplevde förlorad självständighet på grund av sin beroendeställning och kände sig därför obekväm och frustrerad. I noticed that I couldn t get out of bed. That s how i realised it. It was a chock. Like becoming a little kid again. Needing help for everything. Not being able to take care of yourself (Kouwenhoven et al. 2012, s. 1732). 12

13 Begränsning Patienterna upplevde begränsningar i vardagen. De upplevde att deras liv blivit mindre aktivt på grund av fysiska hinder. Att inte längre kunna gå eller köra bil förknippades med en känsla av begränsning och att vara fångar i sin kropp (Donnellan et al. 2012; Kouwenhoven et al. 2012; Kvinge et al. 2003; Popovich et al. 2006; Townend et al. 2009; Tutton et al. 2011; Williams et al. 2005). Att förlora körkortet upplevdes som en begränsning som ledde till att patienterna kände sig fångade i hemmet (Kouwenhoven et al. 2012). Enligt Townend et al. (2009) och Tutton et al. (2011) upplevde patienter det som en besvikelse att inte kunna gå, läsa och köra bil. Enligt Kouwenhoven et al. (2012) ledde fysiska begränsningar i vardagen till en känsla av misslyckande. De ledde även till att patienterna kände sig uttråkade och fråntagna sin frihet. Enligt Kvinge et al. (2003) ledde fysiska begränsningar också till känslor av bitterhet, förvirring, skuld och skam. Enligt Doble et al. (2008) och Tutton et al. (2011) kände patienter sig begränsade på grund av svårigheter att minnas, tänka klart och koncentrera sig. I en studie av Kouwenhoven et al. (2011) kände deltagarna sig som offer fångade i ett annat liv på grund av begränsningar. Deltagare i en studie av Kouwenhoven et al. (2012) kände sig förtvivlade, eländiga och bedrövliga på grund av fysiska begränsningar. Social isolering Patienterna upplevde en minskad kontakt med familj och vänner efter stroke (Kouwenhoven et al. 2011; Kouwenhoven et al. 2012; Kvinge et al. 2003; Popovich et al. 2006; Townend et al. 2009; Williams et al. 2005). Enligt Kouwenhoven et al. (2012) upplevde patienter att de undvek sociala situationer på grund av osäkerhet. De kände sig ensamma och isolerade. En deltagare i en studie av Kouwenhoven et al. (2011) var rädd för att göra bort sig. Hon litade inte på sig själv i sociala sammanhang. Patienterna var besvikna på sina vänner på grund av att de inte längre hörde av sig (Kouwenhoven et al. 2011; Kvinge et al. 2003). Några patienter var sorgsna på grund av att de inte längre kunde resa med sina familjer och vänner (Kvinge et al. 2003; Townend et al. 2009). Trötthet Patienterna upplevde att de var trötta och hade brist på energi efter att ha genomgått en stroke. Detta kändes ledsamt och svårt (Doble et al. 2008; Kouwenhoven et al. 2011; Kouwenhoven et al. 2012; Townend et al. 2009). Patienterna upplevde att de fysiskt var för trötta för att orka med livet. Beskrivningen varierade från att vara konstant trött och sömnig till att vara mindre vaken och uppleva en brist på energi (Kouwenhoven et al. 2011; Kouwenhoven et al. 2012). Informanter beskrev att tröttheten ledde till initiativlöshet och svårigheter att fatta egna beslut. Några upplevde sin trötthet som paralyserande (Kouwenhoven et al. 2012). 13

14 Meningslöshet Patienterna uttryckte att de upplevde livet som tomt. De hade en pessimistisk framtidssyn (Doble et al. 2008; Kouwenhoven et al. 2011). Patienterna upplevde att det inte fanns någon glädje i livet längre och att livet var meningslöst och fyllt av ett tomrum. En deltagare kände att meningen med livet blev mindre tydlig efter stroke (Kouwenhoven et al. 2012). Enligt Tutton et al. (2011) och Williams et al. (2005) upplevde patienterna att de kom närmare döden för varje sekund som gick. De hade ingen motivation och inget hopp för framtiden. En deltagare i en studie av Kouwenhoven et al. (2011) beskrev att han förlorat för mycket och att priset var för högt för att han skulle vilja fortsätta leva. Han beskrev livet som dystert. Enligt Kouwenhoven et al. (2011) och Williams et al. (2005) var det några patienter som hade självmordstankar och kände sig uppgivna. I wouldn t say frustrated, I would say sick of life. Once I even thought of killing myself to be clear, I thought of taking my life, I thought of a lot of things (Williams et al. 2005, s. 285). Självförakt Enligt Doble et al. (2008); Kouwenhoven et al. (2012) och Kvinge et al. (2003) kände sig patienterna värdelösa. En deltagare uttryckte att hon inte var stolt över sin kropp och att hon skämdes över den. Det fick henne att känna sig mindre värdefull som människa (Kvinge et al. 2003). Flera patienter var äcklade av sig själva (Popovich et al. 2006). Kouwenhoven et al. (2011) och Townend et al. (2009) beskriver att patienterna föraktade sig själva och kände sig mindre värdesatta av andra på grund av att de inte längre kände sig behövda. Enligt Kouwenhoven et al. (2011) upplevde en deltagare att hon var mindre värdesatt på grund av att hon kände sig mindre attraktiv. I en studie av Williams et al. (2005) uttryckte en deltagare att han kände sig som en halv människa. Han hade förlorat sin positiva självbild. Försämrat humör Patienter upplevde att de sällan var på gott humör efter att de genomgått en stroke (Doble et al. 2008; Donnellan et al. 2012). Känslor av sorg och dysterhet förekom bland patienterna. En deltagare beskrev att det enda hon ville göra var att lägga sig ner och gråta (Kvinge et al. 2003). Enligt Kouwenhoven et al. (2011); Kouwenhoven et al. (2012) och Tutton et al. (2011) upplevde många att de blev mer emotionella. De blev lättare ledsna, arga, irriterade och besvikna. 14

15 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser av nedstämdhet/depression efter stroke. Litteraturstudiens resultat visar att det som förknippades med nedstämdhet/depression hos strokepatienter var: upplevelser av att vara beroende av andra, upplevelser av begränsning, social isolering, meningslöshet, självförakt och försämrat humör. Huvudresultatet var att patienter upplevde nedstämdhet/depression på grund av att de blev beroende av andra till följd av stroke. Det fick dem att känna sig som en börda och uppleva att de förlorat kontrollen över sin vardag. Patienter upplevde begränsningar som hindrade dem från att leva på samma sätt som tidigare, vilket också förknippades med nedstämdhet/depression. De upplevde meningslöshet på grund av sin förändrade tillvaro och ifrågasatte meningen med livet. Resultatdiskussion Enligt litteraturstudiens resultat grundar sig många upplevelser av nedstämdhet/depression efter stroke i svårigheter att acceptera den förändrade livssituationen. Informanterna i de elva studierna som sammanställts har beskrivit flera olika förändringar som deras stroke inneburit som förknippades med nedstämdhet/depression. Ofta beskrevs att patienterna inte var nöjda med förutsättningarna och att de hade krav och förväntningar som var orealistiska. Informanterna beskrev exempelvis att de tyckte att de borde kunna gå eller borde kunna klara sig själva. Troligtvis förknippas förändringar efter stroke inte med nedstämdhet/depression i lika stor utsträckning för de patienter som kan acceptera sin nya livssituation. Modellen KASAM som definierades av Antonovsky (1991) stämmer därför överens med litteraturstudiens resultat. KASAM står för känsla av sammanhang som kan delas in i begreppen begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Förändringar i livet som uppkommer efter stroke kan för personer som har svag KASAM vara svårare att hantera och i större utsträckning leda till upplevelser av nedstämdhet/depression. Det kan vara svårare för dem att se en mening med livet eftersom deras känsla av sammanhang är svag. Enligt Dalvandi et al. (2010); Donnellan et al. (2012); Kouwenhoven et al. (2011); Kouwenhoven et al. (2012); Kvinge et al. (2003); Townend et al. (2009) och Tutton et al. (2011) upplevde de flesta strokepatienterna det som svårt och prövande att vara beroende av hjälp från andra med aktiviteter som de tidigare klarat av själva. Patienterna blev nedstämda/deprimerade på grund av att de kände sig hjälplösa, kände sig som en börda för andra och upplevde att de förlorat kontrollen över sina liv. Informanter i en studie av Jones et al. (2008) beskriver sina upplevelser av att bli beroende av hjälp från andra efter stroke. För dem var det en negativ upplevelse som fick dem att känna sig hjälplösa och utsatta. De beskrev även att den information de fick från sjuksköterskorna fick dem att oroa sig mer för att bli beroende av andra. En informant berättade att en sjuksköterska informerade om att han aldrig mer skulle klara av att gå i trappor igen och att det fick honom att känna hopplöshet inför framtiden. 15

16 För att motverka upplevelser av att vara beroende av andra kan sjuksköterskan bidra till att patienterna blir mer delaktiga i sin omvårdnad (van Ginkel et al. 2010). En förutsättning för delaktighet är information. Sjuksköterskan måste kunna anpassa informationen till situationen för att den ska vara till nytta för patienten. Patienten behöver kunskap för att kunna vara delaktig i beslut och samverka med vårdpersonalen vid dagliga aktiviteter som till exempel personlig hygien. En annan förutsättning för delaktighet är ömsesidig respekt mellan vårdaren och patienten. Att patienten får berätta om sina erfarenheter och kunskaper är också en förutsättning för delaktighet (van Ginkel et al. 2010). Enligt Dalvandi et al. (2010); Donnellan et al. (2012); Kvinge et al. (2003) och Williams et al. (2005) upplevde några deltagare att de var en börda för sina närstående. Det kan vara till hjälp för patient och anhöriga om sjuksköterskan är medveten om att upplevelser av att vara en börda för närstående är vanligt förekommande. Sjuksköterskan kan dela med sig av kunskapen till de anhöriga som ska hjälpa patienten efter hemgång, så att de kan få större förståelse för hur patienten upplever situationen. Det var mycket vanligt bland patienterna att efter stroke uppleva en minskad kontakt med familj och vänner (Kouwenhoven et al. 2011; Kouwenhoven et al. 2012; Kvinge et al. 2003; Popovich et al. 2006; Townend et al. 2009; Williams et al. 2005). Northcott och Hilari (2011) beskriver varför det är vanligt att patienter tappar kontakten med familj och vänner efter stroke. Enligt studien berodde det till stor del på att patienternas vilja att umgås med andra minskat på grund av trötthet, förlorad fysisk förmåga och afasi. Andra vanliga orsaker var att anhörigas attityder förändrats och att de inte var hjälpsamma. Många patienter upplevde att deras vänner behandlade dem annorlunda efter att de genomgått en stroke. Enligt en studie av Palmer & Glass (2003) kan bevarade sociala relationer påverka utvecklingen av nedstämdhet/depression positivt. Patienter som hade god kontakt med familj och vänner sedan innan de drabbades av stroke blev inte nedstämda/deprimerade i lika stor utsträckning som de patienter vars sociala relationer var bristfälliga och ytliga. Brist på stöd från familjen kunde leda till att patienternas nedstämdhet/depression blev långvarig och mer allvarlig. Deltagarna upplevde att de var trötta och hade brist på energi efter att ha genomgått en stroke. Detta kändes ledsamt och svårt (Doble et al. 2008; Kouwenhoven et al. 2011; Kouwenhoven et al. 2012; Townend et al. 2009). I en studie av Barbour och Mead (2012) beskrev patienter på en strokeavdelning olika anledningar till ökad trötthet efter stroke. En anledning som framkom var att sjukhusmiljön gjorde det svårt för dem att sova. Det upplevdes som störande att avdelningen hade fasta rutiner för måltider och läggtider. Informanterna hade svårigheter att sova på grund av att miljön var främmande. Några av informanterna led av nedstämdhet/depression efter stroke, vilket delvis kunde relateras till tröttheten. Kirkevold et al. (2012) har i en studie beskrivit vilka copingstrategier strokepatienter som upplevde ökad trötthet efter stroke använde sig av. Det var till hjälp för patienterna att sätta upp mål för framtiden. Det kunde vara enkla mål som till exempel att gå till affären och handla eller att träna. En annan strategi var att nöja sig med mindre. En informant beskrev att när han blev trött, var den enkla lösningen att lägga sig ner och vila. 16

17 Enligt Tutton et al. (2011) och Williams et al. (2005) upplevde patienterna efter stroke att de kom närmare döden för varje sekund som gick. De hade ingen motivation och inget hopp för framtiden. Enligt Doble et al. (2008); Kouwenhoven et al. (2012) och Kvinge et al. (2003) kände sig många informanter värdelösa. Flera informanter var äcklade av sig själva (Popovich et al. 2006). Kouwenhoven et al. (2011) och Townend et al. (2009) beskriver att några patienter kände sig mindre värdesätta av andra och föraktade sig själva på grund av att de inte längre kände sig behövda. Känslor av att vara värdelös och att livet är meningslöst kan leda till självmordstankar. Sjuksköterskan har ofta en nära kontakt med patienten och har därför förutsättningen för att tidigt uppmärksamma tecken på nedstämdhet/depression. Sjuksköterskans roll är förutom att ge stöd, att ta kontakt med psykolog och kurator. Metoddiskussion Det finns både styrkor och svagheter med att genomföra en litteraturstudie. En styrka är att flera resultat från olika vetenskapliga artiklar sammanställs, vilket kan bidra till att litteraturstudiens resultat får en stor bredd. Svagheten är att det i genomförandet av en litteraturstudie finns risk för att egna tolkningar av resultaten omedvetet görs. En annan svaghet är att läsaren av en studie inte har lika stor kunskap om studien och ämnet som författaren. (Polit & Beck 2012). De databaser som använts är Cinahl och PubMed. En sökning i PsycINFO gjordes också, eftersom litteraturstudien belyste psykisk ohälsa. Det fanns inga studier där som svarade på litteraturstudiens syfte. De första sökorden som användes i de båda databaserna var stroke och depression. Anledningen till att endast depression använts som sökord istället för nedstämdhet/depression är att det engelska ordet depression betyder både nedstämdhet och depression. Ordet kan alltså innebära både upplevd nedstämdhet och diagnostiserad depression. Det innebär att det inte säkert går att veta vilken grad av nedstämdhet eller depression som informanterna i studierna haft. Eftersom det inte finns några tydliga gränser mellan de olika graderna av nedstämdhet/depression, var det omöjligt att exkludera någon del av patientgruppen som upplevde nedstämdhet eller led av depression. Eftersom alla upplevelser som förknippades med nedstämdhet/depression har redovisats, anses inte detta ha påverkat resultatet. För den aktuella litteraturstudien var det patienternas upplevelser som var relevanta. Därför gjordes ytterligare en sökning där orden patient och experience kombinerades med sökordet stroke. Sökningen resulterade i ett mycket stort antal träffar i båda databaserna, varav endast ett fåtal svarade på studiens syfte. Anledningen var att några av de studier som belyste patienters upplevelser efter stroke, hade nedstämdhet/depression som en del av sina resultat. De artiklarna kunde inte fås fram när depression användes som sökord. Därför ansågs det nödvändigt att genomföra sökningen och manuellt granska artiklarna, trots det höga antalet träffar. 17

18 Ett problem som uppkom under insamlingsfasen, var att flertalet artiklar inom området stroke och nedstämdhet/depression visade sig vara publicerade för cirka tio år sedan. Det fanns även ett stort antal äldre artiklar från år tillbaka. Nyare artiklar inom området var däremot sällsynta. Därför har artiklar från år 2003 och framåt inkluderats i denna litteraturstudie. Författarna har dock strävat efter att använda så nya artiklar som möjligt. Detta gäller för resultatet såväl som för övriga delar av litteraturstudien. Av de elva artiklar som valts ut var det sex stycken som exkluderat patienter med afasi på grund av att de inte kunde förmedla sig tillräckligt bra för att delta i intervjuer. De andra fem artiklarna hade inte redovisat patienter med afasi i sina inklusions-och exklusionskriterier. Det kan ha påverkat litteraturstudiens resultat eftersom andra upplevelser skulle kunna förekomma hos patienter som inte kan förmedla sig. Artiklar från hela världen har inkluderats. Trots detta var tio av de elva artiklarna utförda i Europa och Nordamerika där hälso- och sjukvården har förhållandevis god standard. Bristen på artiklar som genomförts i utvecklingsländer skulle möjligtvis ha kunnat påverkat litteraturstudiens resultat. En studie var genomförd i Iran. Den visade på i stort sett samma resultat som övriga studier. Därför anser författarna att detta inte har påverkat litteraturstudiens resultat. Att det geografiska läget inte påverkat studiernas resultat kan ses som en styrka, eftersom det kan innebära att resultatet blir replikerbart för svensk hälso- och sjukvård. Klinisk betydelse Nedstämdhet/depression är en mycket vanlig komplikation till stroke. Komplikationen kan leda till ökad dödlighet eftersom patienterna inte längre bryr sig om att ta hand om sig själva och fokusera på rehabilitering. Nedstämdhet/depression kan leda till att patienterna slutar äta på grund av förlorad aptit och att de upphör med aktiviteter på grund av förlorat intresse för omgivningen. I vissa fall kan det gå så långt att patienterna känner sig så uppgivna att de överväger att begå självmord. Det är därför av mycket stor vikt att sjuksköterskor som vårdar strokepatienter är medvetna om vilka upplevelser hos strokepatienter som kan förknippas med nedstämdhet/depression. Med hjälp av den informationen kan sjuksköterskor upptäcka problemet på ett tidigt stadium eller bidra till att förebygga komplikationen innan den uppkommit. Sjuksköterskan kan hjälpa patienter och anhöriga genom att ge information och stöd. Förslag till fortsatt forskning Litteraturstudiens resultat beskriver vilka upplevelser av nedstämdhet/depression som förekommer hos strokepatienter. Resultatet kan bidra till att sjuksköterskor lättare identifierar problemet men inte exakt på vilket sätt de kan ge stöd. Framtida studier inom området skulle kunna belysa hur sjuksköterskan kan förebygga och motverka nedstämdhet/depression. 18

19 Studier som belyser sjuksköterskors inställning och attityd till nedstämda/deprimerade strokepatienter samt vilka kunskaper som sjuksköterskor har om komplikationen skulle också kunna genomföras. Det skulle även kunna vara aktuellt att beskriva anhörigas upplevelser av att ta hand om nedstämda/deprimerade strokepatienter och deras behov av stöd från sjuksköterskan. Slutsats Alla informanter i de studier som använts till litteraturstudiens resultat har uppgett negativa upplevelser och känslor på grund av de förändringar som deras stroke inneburit. Förändringarna hindrade patienterna från att leva sina liv på det sätt som de förväntat sig, krävt av sig själva eller velat. Det ledde till upplevelser av nedstämdhet/depression. Att vara beroende av andra upplevdes som svårt på flera sätt och ledde också till upplevelser av nedstämdhet/depression. Patienterna kände sig som en börda för sina närstående och de upplevde att de förlorat kontrollen över sin vardag. De upplevde även att livet var meningslöst och de kände sig värdelösa. Trötthet, försämrat humör, begränsningar och social isolering var också upplevelser som förknippades med nedstämdhet/depression. Coping, socialt stöd från anhöriga, uppmuntran och information från sjuksköterskan upplevdes som viktigt för patientgruppen. 19

20 Referenser Barbour, V. & Mead, G. (2012). Fatigue after stroke: The patient s perspective. Stroke Research and Treatment, 10, Cullberg, J. (1990). Depressivitet. Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm: Natur och Kultur. Dalvandi, A., Heikkilä, K., Maddah, S. S., Khankeh, H. R. & Ekman, S. L. (2010). Life experiences after stroke among Iranian stroke survivors. International Nursing Review, 57 (2), Davenport, R. J., Dennis, M. S., Wellwood, B. A. & Warlow, C. P. (1996). Complications after acute stroke. Stroke, 27 (3), Dehlin, O. & Rundgren, Å. (2010). Stroke TIA, subduralhematom samt övre och nedre motorneuronskada. Geriatrik. Lund: Studentlitteratur. Doble, S., Shearer, C., Phillips, J. & Jones, S. (2008). Relation between post-stroke satisfaction with time use, perceived social support and depressive symptoms. Disability and Rehabilitation, 31 (6), Donnellan, C., Martins, A., Conlon, A., Coughlan, T., O Neill, D. & Collins, D. R. (2012). Mapping patients experiences after stroke onto a patient-focused intervention framework. Disability and Rehabilitation, 35 (6), Ericson, E. & Ericson, T. (2008). Vård vid cerebrovaskulära sjukdomar. Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Den systematiska litteraturstudiens första steg. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2010). Den undervisande uppgiften att möjliggöra lärande. Att bli sjuksköterska en introduktion till yrke och ämne. Dahlborg-Lyckhage, E. (red.) Lund: Studentlitteratur. s Graven, C., Brock, K., Hill, K. & Joubert, L. (2011). Are rehabilitation and/or care coordination interventions delivered in the community effective in reducing depression, facilitating participation and improve quality of life after stroke? Disability and Rehabilitation, 33 (17-18), Greenop, K. R., Almeida, O. P., Hankey, G. J., Van Bockxmeer, F. & Lautenschlager, N. T. (2009). Premorbid personality traits are associated with post-stroke behavioral and psychological symptoms: a three-month follow-up study in Perth, Western Australia. International Psychogeriatrics, 21 (6), Grefberg, N. & Johansson, L. G. (2000). Hjärtats sjukdomar Kardiologi. Medicinboken: Vård av patienter med invärtes sjukdomar. Stockholm: Hagmans. 20

21 Hedlund, M. (2009). Coping, Psychiatric Morbidity and Perceived Care in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. ACTA Universitaits Upsaliensis Uppsala. Hu, M., Hsu, S., Yip, P., Jeng, J. & Wang, Y. (2010). Early and intensive rehabilitation predicts good functional outcomes in patients admitted to the stroke intensive care unit. Disability and Rehabilitation, 32(15), Hwang, P. & Nilsson, B. (2006). Vuxenåren. Utvecklingspsykologi. Stockholm: Natur & Kultur. Jones, F., Mandy, A. & Partridge, C. (2008). Reasons for recovery after stroke: A perspective based on personal experience. Disability and Rehabilitation, 30 (7), Kirkevold, M. (2010). Stroke. Geriatrisk omvårdnad: God omsorg till den äldre patienten. Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) Stockholm: Liber. s Kirkevold, M., Christensen, D., Andersen, G., Johansen, S. & Harder, I. (2012). Fatigue after stroke: manifestations and strategies. Disability and Rehabilitation, 34 (8), Kouwenhoven, S. E., Kirkevold, M., Engdal, K., Biong, S. & Hesook, K. (2011). The lived experience of stroke survivors with early depressive symptoms: A longitudinal perspective. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 6 (4), Kouwenhoven, S.E., Kirkevold, M., Engdal, K. & Hesook, K. (2012). 'Living a life in shades of grey': experiencing depressive symptoms in the acute phase after stroke. Journal of Advanced Nursing, 68 (8), Kvinge, K., Kirkevold, M. & Gjengedal, E. (2003). Fighting back struggling to continue life and preserve the self following a stroke. Health Care for Women International, 25 (4), Northcott, S. & Hilari, K. (2011). Why do people lose their friends after stroke? International Journal of Language & Communication Disorders. 46 (5), Palmer, S. & Glass, T. (2003). Family function and stroke recovery: a review. Rehabilitation Psychology, 48 (4), Polit, D. & Beck, C. (2012). Conceptualizing and planning a study to generate evidence for nursing. Nursing Research: Generating and assessing evidence for nursing practice. New York: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins. Polit, D. & Beck, C. (2012). Literature Reviews: Finding and Critiquing Evidence. Nursing Research: Generating and assessing evidence for nursing practice. New York: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins. 21

22 Popovich, J. M., Fox, P. G. & Bandagi, R. (2006). Coping with stroke: psychological and social dimensions in U.S. patients. The International Journal of Psychiatric Nursing Research, 12 (3), Rochette, A., Bravo, G., Desrosiers, J., St- Cyr, D. & Bourget, D. (2006). Adaptation process, participation and depression over six months in first-stroke individuals and spouses. Clinical Rehabilitation, 21 (6), Schepers, V., Post, M., Visser-Meily, A., Van de Port, I., Akhmouch, M. & Lindeman, E. (2009). Prediction of depressive symptoms up to three years post-stroke. Journal of Rehabilitation Medicine, 31 (11), Schlegel, D., Kolb, S., Luciano, J., Tovar, J., Cucchiara, B., Liebeskind, D. & Kasner, S. (2003). Utility of the NIH Stroke Scale as a predictor of hospital disposition. Stroke, 34 (1), Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. [Elektronisk] Tillgänglig: 1_ pdf [ ] Socialstyrelsen (2009). Sjukdomar i sluten vård [Elektronisk] Tillgänglig: [ ] Socialstyrelsen (2011). Nationell utvärdering 2011 Strokevård. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ] Socialstyrelsen (2012). Folkhälsan i Sverige. Årsrapport [Elektronisk] Tillgänglig: Arsrapport-2012.pdf [ ] Storor, D. L. & Byrne, G. J. A. (2006). Pre-morbid personality and depression following stroke. International Psychogeriatrics, 18 (3), Townend, E., Tinson, D., Kwan, J. & Sharpe, M. (2009). 'Feeling sad and useless': an investigation into personal acceptance of disability and its association with depression following stroke. Clinical Rehabilitation, 24 (6), Tutton, E., Seers, K., Langstaff, D. & Westwood, M. (2011). Staff and patient views of the concept of hope on a stroke unit: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing, 68 (9), Van Ginkel, J., Gooskens, F., Schuurmans, M., Lindeman, E. & Hafsteinsdottir, T. (2010). A systematic review of therapeutic interventions for poststroke depression and the role of nurses. Journal of Clinical Nursing, 19,

23 Wallgren, C & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kavlitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. Vetenskaplig teori och metod. Wallgren, Henricson, M. (red.) s Williams, C. L., Rittman, M. R., Boylstein, C., Faircloth, C. & Haijing, Q. (2005). Qualitative and quantitative measurement of depression in veterans recovering from stroke. Journal of Rehabilitation Research and Development, 42 (3), World Health Organisation [WHO] (2013). Stroke, Cerebrovascular accident. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ] 23