Kikhosta ett hot mot spädbarn

Transkript

1 Redovisat forskningsfusk bara toppen av isberget? LT DEBATT»Barn måste få chans till hälsosamma vanor«kommentar Testistorsion fortfarande ett problem trots välkända risker RAPPORT Läkartidningen.se nr 37/2013 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr september 2013 vol ÖVERSIKT Kikhosta ett hot mot spädbarn Viktigt ge första vaccindosen i tid

2 Onbrez Breezhaler indakaterol För minskad andnöd och ökad livskvalitet vid KOL 1,2 Onbrez Breezhaler den enda långverkande beta 2 -stimuleraren med 24 timmars effekt 1 Minskad andnöd fler patienter når kliniskt betydelsefull effekt jämfört med tiotropium (antikolinergikum) 2 *. Ökad livskvalitet fler patienter når kliniskt betydelsefull effekt jämfört med tiotropium (antikolinergikum) 2 *. *Lungfunktion, FEV 1 var primärt effektmått medan andnöd och livskvalitet utgjorde sekundära predefinerade effektmått i studien. Indakaterol och tiotropium är långverkande bronkdilaterare med olika verkningsmekanismer avsedda för underhållsbehandling vid KOL. Onbrez (indakaterol) Breezhaler 1210 SE är en bronkvidgande beta Referenser: 1. Onbrez Breezhaler produktresumé Buhl R et al. Eur Respir J 2011;38: Novartis Sverige AB, Box 1150, Täby. Telefon ,

3 innehåll nr 37 september 2013 reflexion En tidning som läses och påverkar»rankningsverktyget för tidskrifter, impaktfaktorn, är dock inte helt oproblematiskt och har diskuterats mycket.«det talas ofta om systemfel inom vården, om olika incitamentsstrukturer som leder oss fel. Vården är inte ensam, liknande svårigheter har uppmärksammats inom polis- och läraryrket. Problemet är inte unikt för Sverige utan liknande diskussion förekommer även internationellt. Även inom vetenskaplig publikation finns systembrister. Forskningsfusk förekommer men är svårt att upptäcka. Tilldelning av forskningsmedel knyts till bibliometri. Ju fler artiklar, desto bättre, material som skulle kunna bli en artikel delas ibland upp i fler. Ju högre rankad tidskrift desto bättre, och mer pengar trillar in. Rankningsverktyget för tidskrifter, impaktfaktorn, är dock inte helt oproblematiskt och har diskuterats mycket. Nyligen åkte flera brasilianska tidskrifter fast då de citerat varandra för att manipulera och höja sin impaktfaktor. Läkartidningen har ingen impaktfaktor beräknad men nog har vi»impact«! När Zaremba skrev sin artikelserie i Dagens Nyheter syntes Läkartidningen ofta i referenslistorna. Inte sällan ligger de vetenskapliga artiklar vi publicerar till grund för inslag i radio och TV. En kollega som fick sin debattartikel publicerad påpekade den uppmärksamhet han fått (vilket han jämförde med tystnaden efter debattartiklar i andra kanaler). Läkartidningen läses och påverkar. Kanske blir ditt bidrag publicerat härnäst? Michael Wilczek tf medicinsk redaktionschef michael.wilczek@lakartidningen.se Vad är sant i påståendet av det svenska läkarfenomenet Axel Munthe att han under sin tid i Paris haft kontakt med neurologiprofessorn Jean-Martin Charcot? kultur Sidan 1615 reflexion 1579 En tidning som läses och påverkar Michael Wilczek signerat 1583 Läkares utbildning tar inte slut med specialistbeviset Eva Engström lt debatt 1584 Redovisat forskningsfusk bara toppen av isberget? Sten Dreborg nyheter 1586 Läkarna dömer ut direkt åtkomst till patientjournaler. Läkarfackets ande svävade över konferensen 1588»Det fanns inget intresse att involvera facket«de rika har de största problemen En tredjedel av Kinas vuxna överviktiga frågor till Ola Eiken 1590 Folkomröstningen om Dorotea: Stor ja-majoritet räcker inte SLF och LT huvudpartner för riksstämman Patientsäkerhet/Ärenden: Överdosering konsekvens av förval i journalsystemet klinik och vetenskap kommentar 1592 Barn måste få chans till hälsosamma vanor. Ledande politiker bör ta sitt ansvar för att motverka fetma hos barn Maria Magnusson, Christina Berg, Staffan Mårlid nya rön 1594 Omhändertagandet vid blödning efter stort trauma kan bli bättre Christer Svensen Socioekonomi påverkar medverkan i screening för abdominellt aortaaneurysm och sjukdomsprevalans Moncef Zarrouk 1595 ASA minskar inte risken för en särskild form av koloncancer Anders Hansen Större risk för typ 2-diabetes vid ökat intag av rött kött Frida Duell 1596 HIV-profylax skyddar mot HIV vid intravenöst missbruk Anders Hansen En vanlig uppfattning är att kikhosta helt har försvunnit i Sverige, men sjukdomen cirkulerar bland ungdomar och vuxna som smittar vidare. Hos spädbarn kan kikhosta utvecklas till en livshotande sjukdom. Sidan 1599 Foto: IBL Bildbyrå Foto: från»boken om San Michele«/Scanpix läkartidningen nr volym

4 innehåll nr 37 september 2013 Faktorer som förutsäger utvecklingen av Huntingtons sjukdom Anders Hansen artiklar 1599 Översikt Kikhosta en risk för spädbarn. Sjukdomen cirkulerar bland ungdomar och vuxna, som därmed smittar vidare Lennart Nilsson, Kerstin von Segebaden, Margareta Blennow, Annika Linde, Ingrid Uhnoo 1605 Rapport Testistorsion fortfarande ett problem trots välkända risker. Granskning av händelser anmälda till Socialstyrelsen Thomas Fridén, Åke Andrén-Sandberg 1609 Rapport Hyperbar syrgasbehandling är effektiv vid fotsår hos diabetiker. Nya randomiserade kontrollerade studier har gett bättre kunskapsläge Anders Rosén, Nicklas Oscarsson, Per Arnell, Ola Samuelsson debatt och brev 1613 Behandling av tidiga stadier av Alzheimers sjukdom: Nya riktlinjer är på gång Bengt Winblad, Miia Kivipelto, Pia Andersen, Gunilla Johansson, Niels Andreasen 1614 Forskningsfusk är bedrägeri Robert Hahn kultur 1615»Jag begär ej bättre än att inte alltid bli trodd«. Myter och sanningar kring Axel Munthe och Jean-Martin läsarkommentarer Under rubriken»åk till akuten, vi har fullt«uppmanade Åke Andrén-Sandberg vid Karolinska universitetssjukhuset läkarkåren att hålla nere utnyttjandet av sjukhusens akutmottagningar. Kommentarerna till artikeln är många och här publiceras några utdrag. Fullt betyder fullt! Jag tycker också att de flesta patienter får den mest kostnadseffektiva vården på vårdcentralen. Men vi på vårdcentralen kan inte träffa hur många patienter som helst per dag, vår förmåga har också en gräns. Lös distriktsläkarbristen så löser du tillgänglighetsproblematiken! Elisabet Abdo, Salem Allmänläkaren = akutläkaren Tack Åke! Delar helt dina synpunkter. Så länge vi inte har remisstvång eller ambulanskrav på att ta emot på akutmott, samt att vi har det idiotiska 4-timmarskravet även på akutmott. så kommer denna att översvämmas med öppenvårdsfall Jan-Olof Svärd, Eksjö Det är så klart, tack Åke! Tack Åke, delar också helt dina synpunkter. De passar även perfekt för den isländska kultur Större risk för typ 2-diabetes vid ökat intag av rött kött. Sidan 1595 Charcot Birgitta Sönderfeldt 1617 Recensioner 1618 lediga tjänster 1620 platsannonser 1633 meddelanden 1634 information från läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( sjukvården, men här i Island tillkommer också en stor läkarbrist på sjukhusen så belastningen blir därför ännu högre en annars. Underläkarna flyr till andra länder (stor del till Sverige) så snabbt de kan pga dåliga arbetsförhållanden och låga löner (inte bara pga bankkraschen). Karl Snaebjörnsson, Island Jorden anropar Åke! Kan inte se att du riktigt förstått hur tillvaron ser ut inom primärvården. Den extremt låga bemanningen av distriktsläkare är spridd över landet, inte minst i Dalarna Bemanna fullt med ordinarie distriktsläkare på vårdcentralerna så är problemet löst. Om inte kommer ditt bekymmer att kvarstå. Lars Arvidsson, Borlänge Jäv: ordinarie distriktsläkare på underbemannad vårdcentral Låter enkelt Jag tycker Åke Andrén Sandberg ska praktisera ett år på någon av de halvbemannade och i Vårdval Stockholm förlustgående vårdcen t raler han har runt omkring sitt akutsjukhus. Bara så kan man få en verklig förståelse för hur andra sidan av myntet ser ut. K-J Kärrström, Rudan Foto: Colourbox Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Jon Ahlberg, docent (kirurgi, patientsäkerhet) Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Doris Francki (medicinsk redigering) Sara Holfve (AD) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) Jan Lind (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 110

5 BET RELEVANS.NET Ny verkningsmekanism 1,2 Effekt på alla grundläggande OAB-symtom 1,2 Muntorrhet på placebonivå 1,2 Den första ß 3 -agonisten mot överaktiv blåsa. Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013): Nitti et al. J Urol 2013;189: Betmiga 25 mg och 50 mg depottabletter e (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Rekommenderas inte för användning hos patienter med terminal njursjukdom. Dosreduktion till 25 mg rekommenderas för patienter med gravt nedsatt njurfunktion. Rekommenderas inte för användning hos patienter med gravt nedsattt njurfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Rekommenderas inte för användning hos patienterer med kraft aftigt nedsatt leverfunktion eller patienterer med måttl ttligt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CYP3A-hämmare. Hos patienter med mild till måttligt nedsatt njurfunktion eller lätt nedsatt leverfunktion som samtidigt får kraftiga CY- P3A-hämmare rekommenderas en dos om 25 mg dagligen. Rekommenderas inte för användning till patienter med svår okontrollerad hypertoni. Mirabegrons effekt hos patienter med en känd anamnes på QT-förlängning, eller som tar läkemedel kända för att förlänga QT-intervallet, är inte känd och försiktighet bör iakttas vid administrering till dessa patienter. Interaktioner: Mirabegron är en måttlig CYP2D6-hämmare och en svag CYP3A4-hämmare. Aktiviteten hos CYP2D6 återfås inom 15 dagar efter utsättning av mirabegron. Försiktighet rekommenderas endast vid samtidig administering med läkemedel med smalt terapeutiskt intervall och signifikant metabolism via CYP2D6, t.ex. tioridazin, typ 1C antiarytmika och tricykliska antidepressiva. Mirabegron är en svag hämmare av P-gp och vid samtidig administering av digoxin bör den lägsta dosen förskrivas initialt och serumkoncentrationen monitoreras. Möjlig hämning av mirabegron på P-gp bör övervägas när mirabegron kombineras med känsliga P-gp-substrat, t.ex. dabigatran. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, Malmö. Texten är senast uppdaterad och baserad på produktresumé daterad För ytterligare information, se At Astellas Pharma AB Box Malmö Tel efo n Fax i nfo.se@ast tellas.co m llas.se

6 Arrangörer Karriärkväll för läkare Luleå Torsdagen den 3 oktober, kl Stora aulan, Sunderby sjukhus Johan Brun Louis Riddez Karin Wahlberg Foto: Kennet Ruona Välkommen till årets Karriärkväll i Luleå! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar! Program Registrering, mingel och mat Inledning Johan Brun, specialist i allmänmedicin. Johan är idag medicinsk direktör på Pfizer. Han har tidigare arbetat på AstraZeneca inom flera olika befattningar och affärsområden. Innan Johan började inom läkemedelsindustrin har han 25 års erfarenhet som praktiserande läkare, verksamhetschef och arbete inom läkemedelskommittéer Louis Riddez, traumakirurg på Karolinska universitetssjukhuset och verksam inom Läkare utan gränser, senast på Haiti. Louis har även varit medicinsk redaktör på Läkartidningen Kaffe Karin Wahlberg, specialist i gynekologi och obstetrik. Karin började skriva under slutet av nittiotalet då hon arbetade på Kvinnokliniken i Lund. Hon debuterade med sin första deckare 2001 och har sedan dess arbetat deltid som läkare och fortsatt att skriva. Hon har idag skrivit ett flertal böcker inom olika genrer Sammanfattning och avslutning. Moderator: Sofia Segergren, Sveriges läkarförbund Anmäl dig på Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Kvällens utställare

7 signerat Redaktör: Michael Feldt Läkares utbildning tar inte slut med specialistbeviset Den medicinska och medicintekniska utvecklingen går allt snabbare och alla läkare har ansvar för att genom kontinuerlig fortbildning hålla jämna steg med denna. Att verka som läkare förutsätter ett livslångt lärande. Alla patienter, oavsett bostadsort, har lika rätt till läkare med kunskap om de senaste forskningsrönen och behandlingsmetoderna. Den enskilde läkaren har självfallet ett eget ansvar för sitt fortsatta kunskapsinhämtande. Men det åligger också arbetsgivaren att sörja för en god lärandemiljö på arbetsplatsen. Det innebär att det avsätts tid för fortbildning under arbetstiden, liksom att det ges tillräckligt med ekonomiska medel. Det här förutsätter att individuella kompetensutvecklingsplaner tas fram men också att det kontinuerliga lärandet kopplas till kliniska resultat och patientsäkerhet. Nya rön blir till patientnytta bara om det finns utrymme för lärande, reflektion, interkollegiala möten och utformning av förbättrade behandlingsmetoder i det dagliga arbetet. Läkarförbundet har sedan 2004 genomfört en fortbildningsenkät för att undersöka hur mycket intern och extern fortbildning Sveriges läkare får. Enkäten genomfördes tidigare varje år, numera vartannat år. Läkarförbundet rekommenderar att specialister ska ha möjlighet till tio dagars extern fortbildning per år. I årets enkät är den siffran i genomsnitt 7,1 dagar för de tillfrågade specialisterna för enbart allmänläkare är samma siffra 5,1 dagar per år. Trenden är tydlig och nedåtgående. På åtta år har det genomsnittliga antalet dagar per år med extern fortbildning sjunkit med över 20 procentenheter. Med den interna fortbildningen är det inte mycket bättre ställt. Under samma tidsperiod har det genomsnittliga antalet timmar per vecka som ägnats åt intern fortbildning sjunkit med 15 procentenheter. Om utvecklingen fortsätter i samma takt kommer Sveriges läkarkår inte att företa någon fortbildning alls om tjugo år. Orsakerna är flera. Det handlar till stor del om den styrning mot högt resursutnyttjande som finns för att klara sjukvårdsuppdraget inom de rådande budgetramarna. I den verkligheten blir det svårt att avsätta tid för fortbildning. Kompetensutveckling blir bortprioriterat inte nödvändigtvis som ett påbud från verksamhetsledningen som en anpassning för att arbetssituationen ska bli uthärdlig. Den låga andelen fortbildning hos bristspecialiteter fortsätter att oroa. Särskilt allmänläkare deltar genomsnittligen mindre i fortbildning jämfört med övriga specialistläkare. Bristen på allmänläkare är en orsak. Bidrar gör också de vårdvalssystem som ensidigt premierar tillgänglighet och hög täckningsgrad. En ökad medvetenhet behövs hos beställarna om det tydliga samband som finns mellan allmänläkares deltagande i kontinuerlig fortbildning och förbättrade behandlingsresultat. År 1975 antog dåvarande EG ett direktiv som bland annat reglerade miniminikraven för läkares utbildning. Syftet var att underlätta rörligheten på den gemensamma arbetsmarknaden. I dag gäller EU:s yrkeskvalifikationsdirektiv som gör det möjligt för läkare, och ett antal andra yrkesutövare, att arbeta i andra EU-länder. I juni i år nåddes en överenskommelse mellan Europaparlamentet och Ministerrådet om en uppdatering av direktivet. Om denna antas kan det innebära att medlemsstaterna är skyldiga att se till så att yrkesutövarna har möjlighet att uppdatera sina kunskaper, färdigheter och förhållningssätt. Förändringen i direktivet är välkommen. Att läkarnas fortbildning behöver värnas framgår tydligt av statistiken ovan, och kvalitetssäkring av fortbildning är ett befogat krav. För ST-läkare finns i dag en tydlig struktur med en föreskrift om hur deras utbildning ska läggas upp, och det finns tydliga krav på att följa upp kvaliteten på utbildningen genom inspektioner. Det vore inte mer än rimligt att ställa samma krav på de färdiga specialisternas kompetensutveckling. För professionen är det en angeläget att arbeta fram förslag på hur direktivet ska implementeras i Sverige.»På åtta år har det genomsnittliga antalet dagar per år med extern fortbildning sjunkit med över 20 procentenheter.«eva Engström ordförande i Läkarförbundets utbildnings- och forskningsdelegation eva.engstrom@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Jan Lind: Redovisat forskningsfusk bara toppen av isberget? Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning utredde tre fall av forskningsfusk under Men detta är nog bara toppen av ett isberg, vilket dessa två fall belyser. En annan fråga är var man ska dra gränsen för forskningsfusk, skriver Sten Dreborg. Fall 1. En inom området välkänd kollega rapporterade inom ett par år kring 1990 stora studier över barn med komjölksallergi. Data är för den insatte diskutabla eftersom karaktäristik och diagnostik av barnen inte verkar stämma. Jag skulle 1993 tillsammans med en grupp kollegor skriva en översiktsartikel i ämnet. Jag utformade manus. Jag skrev till universitetet och frågade hur data insamlats och om de var korrekta, eftersom jag misstänkte att de var fabricerade. Jag anmärkte också på att diagnosen komjölksallergi inte ställts genom dubbelblindade orala provokationer, som är den etablerade metoden. Svaret från dekanus blev:» since the allegations against Professor have not been proven, nor disproven Professor is still in office«. Tre år senare publicerade kollegan blindade orala provokationer inte bara från uppföljningstillfället utan också från den initiala undersökningen. Detta styrkte mina misstankar. Några år senare skrev en grupp åter ett större arbete i ämnet. Jag höll i utformningen av de två första delarna av tre. Återigen skrev jag till universitetet men fick inget svar. I stället spreds via internet en tv-dokumentär om fallet. En medarbetare hade avslöjat för reportrar att han/hon hade fabricerat alla data. För att komma till rätta med denna typ av fusk finns inget annat än öppen debatt och därmed ökad medvetenhet hos kollegor och etiska kommittéer, och inte minst medarbetare till eventuellt fuskande författare. Dessutom behövs aktivare statliga organ för övervakning och utredning. STEN DREBORG med dr, professor, Kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet; Barn- och ungdomsallergologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala sten.dreborg@kbh.uu.se Fall 2. I början av 2012 fick jag ett arbete för bedömning från en tidskrift. Författare var en utländsk kollega, verksam vid en (privat?) klinik i många år, som huvudsakligen skrivit ensam. Fram till 1999 (kliniken stängdes ett år tidigare) hade han publicerat totalt 66 artiklar. Sedan kom en artikel 2007, och under hela 17 artiklar, varav fyra under Alla utom en med bara en författare. Arbetet jag fick för granskning handlade om bronkialprovokationer. Jag har bland annat beskrivit skillnaden i bronkiell känslighet för allergen mellan de mest och minst kliniskt känsliga astmatikerna; den är minst fyra tiopotenser. Författaren hade använt en och samma odefinierade koncentration. Han måste i så fall ha sorterat ut en stor mängd patienter som inte reagerat på den valda styrkan; om han i stället använt ett mycket starkt extrakt för att få alla att reagera skulle med all sannolikhet ett flertal patienter fått allvarliga, livshotande astmaanfall. Detta angavs inte. Dessutom fanns en figur (se nedan) som visade en kurva över alla provokationer: 22 patienter som provocerats två gånger och lika många kontrollprovokationer. Huruvida spridningsmåttet var spridningsområde, 1 eller 2 SEM, standardavvikelse eller konfidensintervall framgick inte. Med min kunskap om variationen i bronkiell känslighet insåg jag direkt att kurvan måste vara fabricerad. Det är omöjligt att få 22 astmatiker att reagera med samma eller näst intill samma grad av bronkobstruktion på en och samma dos. Förutom detta gav kontrollprovokationerna inte samma resultat men hade samma snäva spridningsmått (?), dvs reaktiviteten var inte reproducerbar. Dessutom hade författaren angett en mängd laboratoriedata som en läkare utan klinikanknytning knappast har möjlighet att ta fram. Författaren hade publicerat fem artiklar de senaste två åren om samma fenomen och angett varierande antal patienter. Den kurva jag hakat upp mig på, eller snarlika, fanns i alla artiklarna. Två artiklar hade redan publicerats av den tidskrift jag anlitats av. I Fall 2 fann Sten Dreborg en figur med en kurva som han direkt insåg måste vara fabricerad. Figuren visar förändring av FEV1 före och intill 72 timmar efter provokationer (en koncentration allergen) hos 22 patienter med astma, dels ett första försök (ofyllda symboler), dels upprepat försök (fyllda symboler). Överst visas dubbla kontrollprovokationer med PBS. Spridningsmåtten är inte angivna. (Originalfiguren återges med tillstånd av publicerande tidskrift.) 1584 läkartidningen nr volym 110

9 lt debatt Jag bad om originaldata för FEV 1 vid bronkialprovokationerna (22 patienter två gånger, och 22 2 kontrollförsök vid 32 tidpunkter från före provokation intill 72 timmar efter provokation, totalt spirometrikurvor). Jag fick en lista på fyra patienter, ett försök per patient, dvs 4 72 = 288 data, men inga originaldata eftersom de sades ha förkommit. I ett och ett halvt år har jag försökt få reda på vilken instans som övervakar forskningsfusk i landet i fråga. Eftersom kollegan inte stod under tillsyn av ett universitet kan ingen myndighet hållas ansvarig. Tidskriften refuserade uppsatsen. För ett halvår sedan fick jag samma arbete för bedömning från en annan tidskrift. Jag avstyrde publiceringen men upptäckte att kollegan lyckats publicera sig i samma ämne i en annan tidskrift under Tilläggas kan att kollegan är ensam om att ha publicerat artiklar om det aktuella reaktionsmönstret. Jag har tillskrivit redaktörerna för tre av fyra tidskrifter som publicerat artiklar. Trots påstötningar har jag inte fått svar om hur redaktörerna tänker agera: låta saken bero eller anmäla det inträffade i en gemensam notis i de berörda tidskrifterna, och samtidigt klart ange att de publicerade arbetena dras tillbaka? Jag förstår deras tvekan. Att dra tillbaka publicerat material kastar en skugga över en tidskrift, dess redaktörer och granskare, samtidigt som det innebär risk för en rättstvist, vilket verkar avskräckande på tidskriftsredaktörer. Ingen dom har fallit och ingen kommer säkert att falla, men enligt min mening är detta ett klart fall av forskningsfusk. Detta fall illustrerar svårigheterna att avslöja och att vidta åtgärder när en fuskande kollega inte lyder under ett universitet eller högskola med fungerande etikprövning. Kollegan hänvisade i sin publikation till en etisk kommitté vid den klinik där han varit verksam till 1998, och angav i arbetet den etiska kommittén med en förkortning. Tidigare hade han angivit:»the local ethical committee approved this study, and an oral informed consent was obtained from all participants.«när man läser instruktionen för Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning finner man att det inte heller i Sverige finns någon skrivning om att nämnden ansvarar för eventuellt fusk från»forskare«som inte är anslutna till hälso- och sjukvården eller till statliga universitet och högskolor. Det behövs en rejäl översyn av instruktionerna till Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning så att den ges ett vidare uppdrag att förebygga och beivra alla former av forskningsfusk. Det krävs också internationella in i- tiativ eftersom de flesta artiklar publiceras i internationella tidskrifter. Vem kan ta beslut om att dra tillbaka redan publicerade artiklar om det inte sker inspektioner av lokala myndigheter? En utredning med fällande bevisning i Sverige får inte leda till att en USA-baserad tidskrift inte accepterar domen. i korthet Enskilda högskolor har ansvar för att utreda misstankar om forskningsfusk men kan inhämta yttrande från Centrala expertgruppen för oredlighet i forskning. Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning omfattas av högskolelagen (1992:1434). Verksamheten omfattar i princip universitet och högskolor. Forskningsfusk kan bestå i att fabricera data, men också i att utan egen insats på olika sätt tillgodoräkna sig publikationer utan att ha gjort sig förtjänt därav. Tillsynen måste förbättras och omfatta all forskning och vetenskaplig publicering. Anmälare måste skyddas genom anonymitet samtidigt som anmälda forskare får en rättssäker bedömning. Gemensamma regler bör införas inom EU, USA och nya publicerande länder. Båda de relaterade fallen är klara fall av forskningsfusk. Den förstnämnda författarens publikationer finns inte på PubMed längre. Forskningsfusk har inte gått att bevisa i fall 2. Det finns flera möjliga gränsfall. Jag har tagit exempel ur levande livet utan att nämna namn. Målet är inte att hänga ut någon utan att förändra beteenden i framtiden. Nedan nämns möjligheter som måste diskuteras och beaktas vid utformningen av nya och mer omfattande regelverk. Register har införts över prövningar, vilket innebär en viss kontroll. Det bör finnas legala möjligheter att kontrollera resultaten inte bara som det framställs i den publicerade artikeln utan också grundmaterialet. Detta borde självklart vara möjligt för Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp utan att det skulle betraktas som något exceptionellt. Många internationella tidskrifter kräver att varje författare definierar hur han/hon bidragit till publiceringen: genom att designa studien, utforma protokoll, etiknämndsansökningar, anslagsansökningar, statistiskt upplägg och bearbetning, genomförande av delar i klinik och laboratorier, osv. Det låter bra, men förutsätter att fram för allt chefer inte tillskansar sig plats och arbetsuppgifter utan täckning i fakta. En doktorand i beroendeställning eller en kollega utan fast tjänst har inte mycket att sätta emot. Sådant måste gå att anmäla anonymt och föranleda utredning. Blotta vetskapen om att en sådan möjlighet finns kunde utgöra en avskräckande faktor av betydelse. Ett annat gränsfall är när en läkemedelsfirma sponsrar en studie för att få fram data inom sitt område eller när klinikchefen har ett namn hos de kommersiella intressena. Ofta anser sig då chefen ha rätten att stå med på arbetet och därmed tillräkna sig vetenskaplig kompetens som han/hon ibland saknar. Sedan finns det de vars namn börjar på A eller Z och, om författarpresentationen står i bokstavsordning, står antingen som försteförfattare eller sist, vilket kan ge intryck att de haft en väsentlig betydelse för arbetets tillkomst. Andra varianter är att institutionschefen väl lättvindigt anmäler sig själv som handledare, men låter andra göra jobbet eller att chefen skickar medarbetares skrifter i eget namn. Förutom de helt klara fallen finns en glidande skala av oegentligheter som är mer subtila. Till och med klara fall av kopiering och fuskdata kan vara kniviga att gå till botten med när det inte finns universitet med ryggrad (Fall 1) eller när universitet inte är inblandade (Fall 2). Det krävs också en hel del mod för att stå på sig och öppet föra fram sina misstankar. Är anmälaren verksam inom samma forskningsområde som den misstänkte kan misstanken uppkomma att anmälaren är ute efter att smutskasta en konkurrent. Det är också svårt att bevisa riktigheten av framförda misstankar utan aktivt stöd från universitetet. I de mer subtila formerna av fusk, där den som gör iakttagelsen är i beroendeställning på något sätt, blir det ännu svårare. Doktorandens hela framtid står ju på spel, och doktoranden kan inte kompenseras om det går snett. Hur balansen mellan tillräckligt skydd för anmälaren och rättssäkerhet för den misstänkte ska utformas är en grannlaga uppgift som fordrar samarbete mellan professionen och juridisk expertis. Frågan fordrar en noggrann utredning snarast. Läkarförbundet och Läkaresällskapet med dess delföreningar bör engagera sig. Det brådskar. Tilltron till forskare och forskningsresultat får sig en knäck för varje avslöjande. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Foto: Colourbox läkartidningen nr volym

10 nyheter journal på nätet Snart ett år efter att invånarna i Uppsala fått möjlighet att läsa sina journaler på nätet betecknar ansvariga projektet som en succé. De tuffaste kritikerna, Uppsala allmänna läkarförening, var dock inte inbjudna när erfarenheterna diskuterades vid en konferens i Uppsala i början av september. Nu visar också en pågående studie att läkarna inte anser att direktåtkomst till patientjournaler leder till bättre vård. texter: michael lövtrup Läkarna dömer ut direkt åtkomst till patientjournaler Det är allmänläkaren Ture Ålander, pionjär när det gäller att ge sina patienter tillgång till journalen över nätet (LT nr 6/2012), som gjort enkätstudien, som är en del i ett stort forskningsprojekt som studerar införandet av direktåtkomst i Uppsala. Enkäten skickades ut i juni i år, då direktåtkomst till journalen varit möjlig för alla vuxna länsbor i ett halvår. Ca läkare fick enkäten och 399 besvarade den. Resultatet av undersökningen har inte analyserats i detalj än, men klart är att en betydande majoritet av läkarna inte alls instämmer i påståendet att att direktåtkomst bidrar till bättre kvalitet och jämlikhet i vården. En övervägande del anser att det över huvud taget inte tillför något större värde för patienterna. Samtidigt leder det enligt många av läkarna till ökad arbetsbelastning, viss dubbel journalföring samt att patienter riskerar att ta skada. Bara sju läkare höll med om att direktåtkomst var en bra reform. Ture Ålander säger till Läkartidningen att han är förvånad över resultatet, och tror att en förklaring kan vara hur systemet infördes. Man skulle ha förankrat det bättre och gett läkarna möjlighet att påverka inne- Läkarfackets ande svävade över konferensen Trots att ingen från vare sig Läkarförbundet eller den lokala läkarföreningen var inbjuden, kan man nog påstå att läkarfacket, som varit starkt kritiskt till journalprojektet, var en huvudperson på konferensen»journal på nätet«, som arran gerades av Landstinget i Uppsala län den 3 september. Det är i synnerhet Upplands allmänna läkarförening, UAL, som varit starkt kritisk till projektet med direktåtkomst och anmält det till en rad tillsynsmyndigheter, och mycket av diskussionerna vid konferensen handlade om att tillbakavisa den kritik som kommit inför och efter lanseringen. Den stora dramatik man såg vid införandet har inte visat sig. Det här är det mest framgångsrika projekt vi haft i Uppsala och det är fantastiskt att se den positiva responsen från användarna, sa Leif Lyttkens, läkare och medicinsk rådgivare för projektet. Fram till i dag har ca länsinvånare utnyttjat tjänsten och gjort sammanlagt inloggningar. Tvärtemot vad som befarades av UAL har man enligt projektägaren Benny Eklund inte sett en anstormning av frågor Benny Eklund Leif Lyttkens till vårdpersonalen från patienter som undrar över saker som de läst i sin journal läkartidningen nr volym 110

11 nyheter journal på nätet Journalprojektet i Uppsala har upprepade gånger kritiserats av läkarföreningen. Ture Ålander, pionjär. hållet i tjänsterna, och kanske gjort ett större pilotprojekt än bara på en husläkarmottagning. Jag tror också att läkarna är oroade över den tekniska utvecklingen, man har negativa erfarenheter av journalsystem,»jag tror att man är lite rädd för det nya, och därför skulle jag vilja göra om den här studien om två år.«det tror jag också är en viktig punkt. Tror du att det är en initial skepsis som går över? Ja, jag tror att man är lite rädd för det nya, och därför skulle jag vilja göra om den här studien om två år. Jag tror dessutom att de fått rätt mycket negativ information från sin fackförening och enskilda tyckare på det här området som kanske har influerat, tyvärr. Menar du att det inte finns någon grund för farhågorna som läkarföreningen fört fram? Jo, det finns legitima farhågor, därför måste man vara medveten om hur tekniken fungerar och hur den används av patienterna, och jag tror inte att läkarna är informerade om det som de borde, säger Ture Ålander, som påpekar att man redan tidigare kunde begära ut journalen. Förr kunde man få journalen på papper, nu kan man få den på nätet, men det är ingen principiell skillnad. Man inte heller fått särskilt många frågor som hänför sig till åtkomstloggarna. Loggarna gjordes åtkomliga i början av året trots protester från UAL, som ansåg att det kunde innebära risker för personalen. Den kanske viktigaste kritiken från UAL handlar om risken att patienter far illa när de får besked om allvarlig sjukdom via nätjournalen i stället för från sin doktor. Benny Eklund tillbakavisade uppgifterna från läkarföreningen om att tre patienter skulle ha lagts in på psykiatrisk avdelning efter att ha läst om cancerbesked på nätet. Det är en vandringslegend. Ingen på onkologen känner till fallen och ingen på psykiatrin. Vi har dammsugit vårt system för avvikelsehantering, och slutsatsen är att de här patienterna finns inte. Just för att läkare ska hinna framföra svåra besked muntligen har Läkarförbundet i en policy efterlyst en fördröjning, ett så kallat rådrum, på 14 dagar innan uppgifter kan läsas av patienten. Ett rådrum finns inbyggt i Uppsalas system, men kan avaktiveras av patienten, vilket enligt Leif Lyttkens skett vid över 98 procent av inloggningarna. Att man måste ta bort spärren varje gång har tvärtom varit ett irritationsmoment bland patienterna, visar undersökningar. Därför kommer vi inom en snar framtid att ändra så att man bara behöver avaktivera rådrummet en gång, och så ligger det kvar, sa Leif Lyttkens. Ett annat krav från Läkarförbundet är att det ska ske en menprövning innan uppgifter görs tillgängliga. Mot det restes både praktiska och principiella invändningar. Den praktiska var att det med hundratusentals inloggningar per år skulle kräva orimligt mycket arbete. Den principiella kom från Mats Holmberg, landstingsjurist i Uppsala, som påpekade att offentlighets- och sekretess lagen bara i undantagsfall öppnar för att undanhålla patienter information om dem själva. I lagstiftarens mening är patienterna myndigförkla- läkartidningen nr volym

12 nyheter rade. De har rätt att se i princip allt om sig själva. Under hösten kommer tjänsten i Uppsala att utvecklas vidare. Bland annat skapas två funktioner som Läkarförbundet efterlyst: möjlighet för patienter att tillföra egna uppgifter till journalen, vilket sker i form av en hälsodeklaration, samt möjlighet att skriva in en avvikande uppfattning i anslutning till en journalanteckning. Mer kontroversiellt är att även osignerade och ovidimerade uppgifter kommer att visas, sedan man nu kommit till rätta med en del tekniska problem. Samtidigt kommer Uppsalas tekniska lösning inom ramen för det nationella projektet»journal på nätet«att bli tillgänglig för alla landsting runt årsskiftet. Skåne, Västmanland och Jönköping står i begrepp att införa sy stemet, medan Stockholm och Norrbotten kommer att införa ett annat, mer begränsat system. När frågan väcktes om vilka lärdomar andra landsting som nu ska införa systemet kan dra av Uppsala, framhöll Leif Lyttkens att man på ett tidigare skede borde ha haft en dialog med fackföreningarna för att undvika den polarisering som uppstått. Lite senare kunde han ändå inte låta bli att ge UAL en känga för den uteblivna förankringen. Läkarförbundet utsåg ingen representant till fokusgruppen. Och när forskargruppen som studerar införandet frågar vilka frågor som man vill belysa svarar man inte. Man har abdikerat och valt att ta debatten i pressen. Varför hade ni då inte bjudit in någon från läkarföreningen för att kunna föra debatten här, öga mot öga? Det kanske man borde ha gjort, men den frågan var aldrig uppe, svarar Leif Lyttkens.»Det fanns inget intresse att involvera facket«torbjörn Karlsson, ordförande för UAL, tycker att det är märkligt att inte läkarföreningen inbjöds till konferensen, med tanke på att så mycket handlade om den kritik man framfört. Man ser inte med naturlighet att kollegor ska vara med och yttra sig i sammanhanget. Det är samma erfarenhet vi haft tidigare, vi blir sent inbjudna och när vi blir det är det med armbågen. Torbjörn Karlsson bemöter också påståendet att det skulle vara en»vandringslegend«att patienter fått söka psykiat risk hjälp efter att ha tagit del av svåra besked via sin journal. Det rör sig enligt honom om i vart fall tre patienter som inte fått läggas in men väl uppsöka psykakut. Uppgifterna har han fått från kollegor. Vi menar att de är bestyrkta på det sätt de kan vara. Vi varken kan eller vill ju gå in i journalerna. Projektet kan rimligen inte ha större säkerhet i Torbjörn Karlsson sina uppgifter än vad vi har. Att den bristande förankring som man medgett från projektledningens sida skulle bero på att läkarföreningen inte har varit intresserad av att medverka är också något som Torbjörn Karlsson avfärdar. I själva verket togs den första kontakten när beslutet redan var fattat, vilket ledde till en anmälan om brott mot MBL och att UAL och övriga fackföreningar tilldömdes skadestånd. Intresset var väldigt lågt för att involvera oss i början av projektet, säger Torbjörn Karlsson. De rika har de största problemen En tredjedel av Kinas För bara några årtionden sedan var många kinesers största bekymmer att ordna mat för dagen. I dag är i stället fetma ett växande hälsoproblem. Andelen av Kinas vuxna befolkning som nu är överviktig ligger på samma nivå som det globala snittet, med följder som hotar att urholka landets nya allmänna sjukförsäkring. I augusti visade en ny rapport från Kinas statliga administr ationsenhet för idrott att 34,4 procent av landets vuxna invånare nu är överviktiga. Hela 11,1 procent klassas som feta, vilket är två procentenheter mer än för tre år sedan, då den senaste liknande undersökningen genomfördes. I genomsnitt har kinesen lagt på sig 1,92 kilo sedan De regionala skillnaderna är fortfarande enorma i Kina, och för att få en rättvis bild av situationen intervjuades kineser från tio olika provinser. Resultatet visade att övervikt var vanligast i storstäderna, och i synnerhet bland unga män samt kvinnor i medelåldern. Det är åldersgruppen år som motionerar allra minst, eftersom de inte anser sig ha tid på grund av stressiga jobb- eller studiescheman. Över hälften av de tillfrågade i denna åldersgrupp ägnar sig inte åt någon regelbunden motion alls. Värst var dock fetman i åldersgruppen år, med en utbredning på 14,4 procent. Ursäkten att inte ha tid till motion visar bara att allmänheten inte är medveten om hur viktig idrott är för att öka sin livskvalitet, sa Xing Wenhua, professor vid Beijing Sport University, till China Daily i samband med den nya rapporten. Tidigare undersökningar har visat att kineserna hör till dem som spenderar flest timmar i världen med att studera eller jobba övertid. Konsultfirman Regus menade i fjol att kinesiska arbetare var de mest stressade i hela världen. De senaste åren har ett par fall dokumenterats där kontorsarbetare jobbat ihjäl sig, samtidigt som depression och även självmord relaterat till arbetet har ökat. Mer utbildning behövs för att informera om att idrott inte endast är till för att hålla sig i form, utan även 1588 läkartidningen nr volym 110

13 nyheter vuxna överviktiga dämpar negativa känslor och förbättrar självkänslan, vilket är särskilt viktigt för unga, fortsätter Xing Wenhua. Sociala värderingar kopplar fortfarande ofta samman övervikt med välstånd. Och just okunskapen är en stor orsak till att Kina blir allt fetare. I USA, Storbritannien och flera andra västländer är det vanligare med övervikt hos den fattiga delen av befolkningen, medan det i Kina i stället främst är de rika som har problem med vikten. Sociala värderingar kopplar fortfarande ofta samman övervikt med välstånd, och de hälsorisker som fetma innebär förblir okända för stora delar av befolkningen. Dessutom är det främst rika kineser som under de senaste årtiondenas ekonomiska utveckling haft råd med kött och snabbmat, vilket även setts som en statussymbol. Det kan bland annat ses Foto: Linus Magnusson genom att övervikt fortfarande nästan inte existerar på den kinesiska landsbygden, som är mycket fattigare än städerna. Kinas snabba urbanisering är därmed en orsak till problemet bodde bara 20 procent av Kinas invånare i städer, jämfört med över hälften i dag. Samtidigt har andelen kineser som får minst en tredjedel av sitt energiintag från fett ökat från 14,7 procent 1989 till 44,1 procent 2006, enligt forskare vid University of North Carolina. Koständringen har varit så drastisk att kinesiska pojkar i sexårsåldern enligt Kinas hälsoministerium är sex centimeter längre och tre kilo tyngre i dag än för 30 år sedan. Urbaniseringen har även inneburit att stillasittande jobb blivit allt vanligare, samtidigt som Kinas trångbodda och svårt förorenade städer knappast uppmuntrar till motion efter arbetet. Andelen överviktiga i Kina är i dag nästan lika hög som Världshälsoorganisationens uppskattning av det globala genomsnittet, som ligger på 35 procent. Men vad gäller hälsoeffekter så drabbas Kina särskilt hårt, i synnerhet då det gäller diabetes, vars utbredning har tredubblats i Kina på bara ett årtionde. I dag har över 90 miljoner kineser diabetes; mer än i något annat land. Men med tanke på att övervikten tar sig allt lägre ner i åldrarna, och att asiater löper större risk att få diabetes än västerlänningar, tror Internationella diabetesförbundet att Kina kommer ha 130 miljoner patienter med diabetes typ 2 till år Enligt samma förbund kostar diabetes redan i dag Kina 170 miljarder kronor årligen i behandling och utebliven produktivitet. Detta bådar illa för den allmänna sjukförsäkring som Kina började införa för tre år sedan. Det är landets första någonsin, och ska innebära alla kinesers möjlighet att få subventionerad grundläggande sjukvård. Men redan nu spenderar Kina beroende på vem man frågar mellan 8 och 13 procent av sin sammanlagda sjukvårdsbudget på att behandla landets växande antal diabetiker. Andra konsekvenser av övervikten är att stroke och hjärtsjukdomar på kort tid blivit två av de vanligaste dödsorsakerna i Kina. I Shanghai har över en fjärdedel av befolkningen högt blodtryck, och Kinas hälsoministerium gör gällande att levercancer den senaste tiden stigit med så mycket som 2,5 procent årligen, på grund av ändrade kost- och dryckesvanor. Ett litet ljus i mörkret är dock att de kineser som motionerar i dag gör det mycket oftare än tidigare. Myndigheternas undersökning visade att andelen tillfrågade som idrottar intensivt minst tre gånger i veckan nu uppgår till 32,7 procent, vilket är 4,5 procentenheter mer än Många ser här ett samband med den förhöjda status som Peking-OS 2008 gav idrotten i Kina. Jojje Olsson frilansjournalist 4 frågor till Ola Eiken, läkare och forskare inom omgivningsfysiologi vid Kungliga Tekniska högskolan (KTH) som nu blivit chef för nyinrättade Centrum för flyg- och rymdfysiologi (SAPC) vid KTH. Varför öppnar SAPC just nu? Vi har länge studerat till exempel gravitation och höga g-belastningar, men mer för högprestandaflygningar och stridspiloter. Vi har också tidigare arbetat med tryckkammare och hypoxi för bergsbestigare och så vidare. Men frågeställningarna har glidit mer och mer in på sådant som är specifikt för rymden. Det andra är att vi får ett stöd från Europeiska rymdstyrelsen för att arrangera experiment för forskning på den internationella rymdstationen ISS. Det är inte så lätt för de oberoende forskargrupperna att komma in där men nu ska vi försöka öppna dörrar för dem. SAPC ska bedriva forskning som är kopplad till medicinsk säkerhet vid bemannad rymdfart. Vad betyder det? Astronauterna har de facto medicinska problem och det finns potentiella problem i framtiden. Det är en stor uppgift att lösa problem och förutse problem. Vilka medicinska problem som uppstår i tyngdlöshet är viktigast att lösa? Ett stort problem är urkalkningen av skelettet. Vi behöver belastningen hela tiden för att hålla skelettet intakt. När man inte får den stimulansen blir det en urkalkning och en benskörhet. Vad är det som är så spännande med rymden för dig som läkare? Som fysiolog så älskar man att överdriva. Man har ett organ eller hela människan som man sedan stimulerar för att studera olika funktioner. Då vill man ha så mycket eller så lite stimuli som möjligt.»space«och höga g, höga höjder och stora djup erbjuder tillfällen att studera fysiologiska funktioner som verkligen blir tydliga. Det är det som är den stora drivkraften för oss som medicinska forskare i det här. Ola Eiken har själv prövat sina gränser genom att utsätta sig för 9 g i forskningscentrets centrifug. Mycket påfrestande, säger Ola Eiken, påtagligt nöjd. Sara Gunnarsdotter läkartidningen nr volym

14 nyheter Folkomröstningen om Dorotea: Stor jamajoritet räcker inte Nära nittio procent av de röstande i söndagens folkomröstning i Västerbotten sade ja till Doroteaupprorets krav. Men valdeltagandet blev för lågt för att landstingsmajoriteten ska ta hänsyn till resultatet. I söndags, den 8 september, hölls Sveriges första folkomröstning om en sjukvårdsfråga. Det var Västerbottens läns landsting som beslutat om folkomröstningen, efter att drygt invånare ställt krav på detta i en namninsamling. Bakom namninsamlingen stod det så kallade Doroteaupproret, som bildades i patientsäkerhet ärenden När primärvårdens läkemedelslista överfördes till sjukhusets journalsystem ändrades automatiskt alla ordinationer till»stående«. Följden blev att en patient fick metotrexat varje dag i fem dagar i stället för en gång i veckan. IVO är kritisk. (IVO /2013) LT nr 5/2013 protest mot landstingets beslut att dra in akutvårdplatserna i Dorotea, och att ersätta ambulansen i Åsele med en akutbil (se LT nr 5/2013). Ett ja i folkomröstningen innebar att man vill återställa akutvårdsplatserna i Dorotea och ambulansen i Åsele. Det förslaget fick ett massivt stöd av de röstande, med drygt 88 procent av det totala antalet röster. Problemet var valdeltagandet. Landstingsmajoriteten hade i förväg deklarerat att Överdosering konsekvens av förval i journalsystemet En patient med flera läkemedel var bland annat ordinerad metotrexat en gång i veckan. När patienten lades på ortopedavdelningen på grund av en fraktur förde inskrivande läkare över patientens läkemedelslista från primärvården. I samband med det översattes alla ordinationer till»stående«, som är det aktuella journalsystemets automatiska förval. Detta uppmärksammades inte av läkaren vilket fick till följd att metotrexat helt enligt läkemedelsmodulen delades ut till patienten dagligen av avdelningens sjuksköterskor, som endast kunde se patientens läkemedelslista dag för dag. Efter fem dagar noterades att patientens infektionsvärde var förhöjt. På kvällen uppmärksammade en sjuksköterska att patienten hade ont i munnen och svårt att svälja. Hon misstänkte en svampinfektion och patienten gavs läkemedel mot detta. man ville se ett valdeltagande på minst 50 procent för att ta hänsyn till resultatet. Nu blev valdeltagandet bara 29 procent. Ett högt valdeltagande i många glesbygdskommuner räckte inte för att väga upp ett lågt valdeltagande i de folkrika kuststäderna Umeå och Skellefteå. Vi kan i alla fall inte nu tolka det här som ett tydligt budskap för att riva upp beslutet, kommenterade landstingsstyrelsens ordförande Peter Olofsson (S). Miki Agerberg Innan patienten fick sina läkemedel nästa dag som var en lördag frågade sjuksköterskan vilken veckodag som patienten brukade ta metotrexat. När patienten uppgav torsdag avstod sjuksköterskan från att ge läkemedlet och informerade rondande ST-läkare om felordinationen av metotrexat. ST-läkaren noterade dock inte detta i journalen och tog inte kontakt med bakjouren. I sitt yttrande skriver han att eftersom patienten inte bedömdes ha något annat kliniskt tecken på överdosering än svampinfektionen i munnen, beslutade han att rapportera till ansvarig bakjour om det skulle tillkomma något nytt under dagen. Ny provtagning ordinerades muntligen till dagen efter. De nya proven visade att patenten hade lågt antal vita blodkroppar, att infektionsvärdet var förhöjt och att levern var påverkad. Efter kontakt med Giftinformationscentralen ordinerade ansvarig överläkare antidot. Patienten behövde sedan behandlas för en uttalad benmärgspåverkan, det krävdes upprepade antibiotikabehandlingar och patienten hade på grund av den svåra munsvampinfektionen svårt att nutriera sig. Vårdtiden förlängdes med tre veckor. Händelsen anmäldes som ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO är kritisk till att vårdgivaren inte hade säkerställt att det fanns fungerande rutiner och processer för att minska risken för felordinationer i journalsystemet. IVO är också kritisk till att inga omedelbara åtgärder vidtogs av ST-läkaren direkt när överdoseringen upptäcktes. Händelsen är också anmäld enligt lex Maria. Redaktör: Sara Gunnarsdotter sara.gunnarsdotter@lakartidningen.se SLF och LT huvudpartner för riksstämman Läkarförbundet och Läkartidningen blir Läkaresällskapets nya huvudpartner för medicinska riksstämman, som i år fokuserar på endast läkarkåren, kortas till två dagar samt flyttar från Älvsjö till Stockholms city. Vad innebär det att Läkarförbundet är huvudpartner? Vi stöttar arrangemanget på olika sätt: med sponsorpengar, vi deltar med fem programpunkter, vi kommer att vara närvarande på ett annat sätt än tidigare, säger Läkarförbundets vd Håkan Wittgren och kommenterar partnerskapet: Vi tycker det är viktigt att man tänker nytt och förtydligar att läkarkåren är målgruppen. Det har varit otydligt förut. Nu blir det också färre dagar och byte av lokal till mitt i stan. Det är ett nytänkande som vi tycker är bra. Vi tycker det är viktigt att Läkarförbundet och Läkaresällskapet kan samarbeta om fortbildning och kollegialt utbyte. Även Läkartidningen blir huvudpartner. Läkartidningen är huvudkanal för Sveriges läkare, och då är det naturligt att Läkartidningen är huvudpartner, säger Håkan Wittgren. Läkarförbundets ordförande Marie Wedin säger så här om det nya samarbetet i ett pressmeddelande: Läkarkåren behöver träffas och utbyta idéer och kunskap. Det handlar om fortbildning, men framför allt är riksstämman en gemensam arena för läkarkåren, där vi kan inspireras, driva utvecklingen framåt och tillsammans göra sjukvården bättre. Stämman hålls den 5 6 december på Stockholm Waterfront Congress Centre. Elisabet Ohlin 1590 läkartidningen nr volym 110

15 SC RELEVANS.NET Undersökt Alvedon 665 mg? Alvedon 665 mg ger patienter med långvarig smärta hela dygnsbehovet av paracetamol på bara 3 doseringar. 1 Detta ger bättre möjligheter till en aktiv dag, och ostörd natt, utan avbrott för dosering. 2 [Receptbelagd] Referenser: 1. Produktresumé Alvedon 665 mg, Benson M et al. J Int Med Res 2009;37: Alvedon 665 mg Indikationer: Varningar och försiktighetsmått:- Status/förmån: 665 mg). GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Box 5196, Malmö. Tel

16 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CCHY Barn måste få chans till hälsosamma vanor Ledande politiker bör ta sitt ansvar för att motverka fetma hos barn MARIA MAGNUSSON, med dr, postdoktor, enheten för folkhälsoepidemiologi, Sahlgrenska akademin allmed.gu.se CHRISTINA BERG, docent, universitetslektor, institutionen för kost och idrottsvetenskap (IKI) Hälsofrämjande miljöer Omgivande samhälle Lokala, nationella och globala styrdokument/ rekommendationer, riktlinjer, lagar, kampanjer, normer etc som främjar jämlikhet och hälsa STAFFAN MÅRILD, docent, överläkare, avdelningen för pediatrik, institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin; samtliga Göteborgs universitet Fysisk miljö Närmiljö som uppmuntrar och underlättar hälsofrämjande matval och fysisk aktivitet Barn och familj Psykosocial miljö Hälsofrämjande omgivning för barns livsstil, motivation, attityder, kunskaper och färdigheter Under perioden 1980 till 2000 skedde en påtaglig ökning i förekomst av barnfetma, såväl i Sverige [1, 2] som globalt [3]. I dag lider ungefär 3 procent av alla svenska barn i lågstadiet av fetma [4]. Denna förekomst är relativt låg jämfört med södra Europa, där motsvarande andel är procent [5]. Efter millennieskiftet har förekomsten globalt varit oförändrad, men på en mycket högre nivå än tidigare [6, 7]. Ett barn i tioårsåldern med fetma kommer sannolikt också som vuxen att lida av fetma [8-10]. Fetma är en sjukdom med risk för tidig utveckling av typ 2-diabetes, hjärt kärlsjukdomar, cancer och en rad andra sjukdomar [11, 12]. Andra konsekvenser är sociala svårigheter [13] och kortare livslängd [14].»En skrämmande nyhet är att typ 2-diabetes vid fetma hos ungdomar nu finns även i Sverige.«Figur 1. Möjliga ingångar till miljöer för att främja hälsa och hindra barnfetma [1]. Fetma en livsstilssjukdom Fetma ingår i och är en viktig markör för»non-communicable diseases«, dvs sjukdomar där samhälls- och levnadsmiljö har stor inverkan. WHO betonar att dessa livsstilssjukdomar kommer att öka i framtiden och dominera över de traditionella smittsamma sjukdomarna [15]. En skrämmande nyhet är att typ 2-diabetes vid fetma hos ungdomar nu finns även i Sverige. Under de senaste 2 åren har ca 10 ungdomar under 18 år vårdats för typ 2-diabetes och svår fetma vid Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus i Göteborg [Thomas Kintis, Göteborg, pers medd; 2013]. Detta är helt nytt för Sverige. Politik och fetma hänger ihop Att fetma har med politik och samhälle att göra framgår tydligt av att länder i den»rika världen«med stora inkomstskillnader har högre förekomst av fetma än länder med mindre skillnader [16]. Även inom enskilda länder finns en stor variation i förekomst av fetma hos barn. Skillnader i familjers inkomster, utbildningsnivå och födelseland spelar in. Låga inkomster kan öka risken för fetma genom mekanismer både när det gäller intag och förbrukning. Mat som har lågt energiinnehåll och är rik på vitaminer, mineraler och fibrer är dyr [17]. Medlemsavgifter i olika idrottsföreningar är kostsamma. Sportutrustning kan medföra kännbara utgifter, liksom inträdesavgifter till t ex sim- och ishallar. Kunskaper har också betydelse. Föräldrar som genomgått högskoleutbildning har troligen bättre förutsättningar att stödja sina barn till att utveckla ett kritiskt förhållningssätt till reklam en viktig aspekt med tanke på det massiva reklamtryck som drabbar barn genom bl a tv. Att flytta till Sverige från ett annat land kan medföra ökad risk för fetma, bl a genom kostförändringar. Flytten medför ofta låga och osäkra inkomster. Detta samt relativt höga priser på grönsaker och frukt jämfört med i det forna landet kan begränsa inköp av dessa livsmedel. Osäkra levnadsförhållanden, isolering och diskriminering skapar stress och ökar risken för fetma. Det kallare och mörkare klimatet kan göra att man inte rör sig utomhus så mycket. Den som upplevt svält är troligen mind re benägen att lyssna på barnoch skolhälsovårdens eventuella signaler om överviktsproblem [1]. Samhället i dag är fetmaframkallande Samhället har genomgått stora förändringar sedan 1980-talets början, dvs under samma tidsperiod som förekomst av fetma ökade så markant. Denna nya levnadsmiljö har förändrat barns vanor radikalt. Persondator var ett främmande begrepp 1980, mobiltelefon fanns inte och oftast bara en tv-apparat med ett fåtal kanaler. I dag har många barn/ungdomar egen dator, mobiltelefon med spännande spel samt ett stort tv-utbud, ibland via egen sammanfattat Främjande av hälsosam vikt kräver samverkan mellan olika aktörer från familj till omgivande samhälle. Politiska beslut kan underlätta hälsofrämjande val och vanor. Åtgärder på samhällelig nivå kan minska skillnader mellan olika socioekonomiska gruppers möjligheter att stödja barn till att utveckla hälsosamma vanor läkartidningen nr volym 110

17 klinik & vetenskap kommentar tv [18]. Innehållet i dessa apparater fascinerar och binder unga, det»stjäl tid«, påverkar mentalt och leder till fysisk inaktivitet [19]. Biltätheten har ökat; 1980 fanns 2,8 miljoner registrerade bilar mot 4,6 miljoner 2012 [20]. Barn skjutsas numera och mister nyttig vardagsmotion, exempelvis på vägen till skolan. Föräldrar skjutsar för att de är oroliga att barnet ska ofredas eller har svårt att klara trafiken [21, 22]. Ständigt utbud av godis och drycker En annan samhällsförändring under de senaste årtiondena är den ständiga tillgången till mat, godis och drycker. Affärer är öppna dygnet runt och lockar med lättköpt tröst, snabba energikickar, billig förströelse och guldkant på vardagen. Utbudet har också förändrats. Storpack och stora portioner är ett lönsamt sätt att konkurrera om kunderna, eftersom råvarukostnaden utgör en liten del av priset. Det är troligen en av anledningarna till att portionerna nu blivit större både hemma och ute. Portionsstorlekarna för hamburgare, pommes frites och läsk är två till fem gånger större än för 50 år sedan, vilket medför att man får i sig en stor del av energibehovet i en enda hamburgermåltid. Större portioner lurar oss att äta mer och leder till ett större intag av kalorier [23]. Trenden är också att en allt större del av kosten består av sådant som ger energi utan att bidra i så stor utsträckning till vare sig mättnad eller intag av vitaminer och mineraler. En bidragande orsak kan vara att det är dyrare att äta en varierad kost, som inte är så energität [17]. Cirka en fjärdedel av energiintaget hos dagens barn kommer från godis, glass, läsk och snacks [24]. Jämfört med 1980-talet har konsumtionen av godis i Sverige ökat med mer än 50 procent och åtgången av läsk tredubblats [25]. Det innebär att vi ökat läskkonsumtionen med ett glas om dagen i genomsnitt. Troligen är ökningen störst i den unga generationen. Lägg inte hela bördan på familjen Familjen är givetvis oerhört viktig för barnens kost och fysiska aktivitet. För att familjerna ska kunna hålla en hälsosam livsstil krävs ett samhälle som gör detta möjligt. Det är exempelvis inte lätt att begränsa barnens tid framför bildskärm i en miljö där så mycket kretsar kring tv, datorer och surfplattor. Åtgärder för förändrade vanor skulle dock ha betydelse, eftersom exponering för tv-reklam, antalet timmar framför bildskärm och huruvida barnet äter framför tv:n är associerat med högre läsk- och sötsaksintag. Tv- och bildskärmsvanor kan alltså, förutom att medverka till inaktivitet, även påverka matvanorna [1]. Föräldrars dilemman Sammantaget lever unga individer i dag i en fetmaframkallande miljö, som gör det svårt att hitta balansen mellan energiintag och -förbrukning. Om föräldrar ska kunna stödja sina barn till hälsofrämjande vanor krävs ett omgivande samhälle som möjliggör och underlättar detta. För att främja hälsosam vikt och jämlikhet i hälsa krävs därför samverkan mellan många aktörer på flera nivåer från familj till omgivande samhälle (Figur 1). Forskning visar på föräldrars dilemman när olika hälsoaspekter ska förenas. För att våga släppa ut sitt barn att leka eller cykla måste föräldern vara trygg beträffande barnets säkerhet. Trafikpolitik och planläggning av den yttre, fysiska miljön är därför viktig [1]. Ett annat område med liknande konflikt för föräldrarna är att se till att barnen får i sig näringsriktig mat och samtidigt ta hänsyn till smakpreferenser och social samvaro kring måltiderna. Därtill ska man tänka på matvanornas betydelse för miljön. Flera av de åtgärder som underlättar goda matvanor och ökad fysisk aktivitet är klimatsmarta, och därför verkligt viktiga för barnens hälsa och framtid. Ett exempel på detta är att konsumtion av vegetabilier ökar på bekostnad av kött, charkuterier och feta mejeriprodukter. Forskning visar att politiska beslut kan underlätta hälsofrämjande val av mat men att det behövs bättre och mer systematiska utvärderingar av effekterna av olika typer av rekommendationer för att främja hälsosamt ätande [26]. Mindre ojämlikhet bättre vanor Åtgärder på en samhällelig nivå kan minska de stora skillnaderna mellan olika socioekonomiska gruppers möjligheter att stödja barn till att utveckla hälsosamma vanor. Inkomstnivåns betydelse minskar om nyttig mat är billig och omkostnader i samband med idrotts utövande subventioneras. Begränsning av reklam gör att förmågan att hantera den inte blir lika viktig. Att skapa goda utemiljöer så att alla bostadsområden har bra belysning och trygga lekplatser är andra viktiga åtgärder för att minska ojämlikheten. Agera nu! Framtida läkemedel mot fetma liksom fetmakirurgi är en hjälp för dem som lider av fetma. Det hållbara alternativet på sikt är dock förebyggande insatser, speciellt för barn och unga. Åtgärder krävs såväl inom hälso- och sjukvården som inom en rad andra arenor i samhället. Nuvarande insatser på nationell nivå för att skydda barn och verka för en hälsosam uppväxtmiljö är långt ifrån tillräckliga. Alla barn har enligt FN:s barnkonvention lika rätt till hälsa. Det är dags att ledande politiker, framför allt på nationell nivå, men även i kommuner och landsting, förstår att det finns mycket mer att göra och att de har ett stort ansvar i detta [1]. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REFERENSER 1. Berg C, Magnusson M, redaktörer. Forskning för en friskare generation: Levnadsförhållanden, vanor och hälsosam vikt. Göteborg: Göteborgs universitet; Lissner L, Sohlström A, Sundblom E, et al. Trends in overweight and obesity in Swedish schoolchildren : has the epidemic reached a plateau? Obes Rev. 2010;11(8): Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev. 2004;5 Suppl 1: Pickett KE, Kelly S, Brunner E, et al. Wider income gaps, wider waistbands? An ecological study of obesity and income inequality. J Epidemiol Community Health. 2005;59(8): Ryden PJ, Hagfors L. Diet cost, diet quality and socio-economic position: how are they related and what contributes to differences in diet costs? Public Health Nutr. 2011;14(9): Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar på Läkartidningen.se Utmanande saklig läkartidningen nr volym

18 klinik & vetenskap nya rön Omhändertagandet vid blödning efter stort trauma kan bli bättre I British Journal of Surgery kom nyligen en intressant artikel om möjliga förbättringar som kan minska risken att avlida på grund av blödningar vid stort trauma. Alla dödsfall vid Royal London Hospital diskuterades månatligen vid en morbiditets- och mortalitetskonferens (M&M). Detta gav upphov till en process som innehåller och identifierar punkter som kan förbättras. Alla traumafall under perioden diskuterades vid sjukhusets M&M-möten. Under perioden inträffade trauman där 423 patienter hade dött. En fjärdedel av alla trauman utgjordes av penetrerande våld. Blödning var den näst största orsaken till död, 112 patienter, och en bidragande orsak till död hos ytterligare 15. För dessa 127 patienter kunde 150 förbättringspunkter identifieras. Resultaten visade flest förbättringspunkter på akutmottagningen och involverade personal från flera specialiteter. Problem med beslutsfattande var mer frekventa än rena handhavandefel. Den prehospitala delen med fördröjd transport, resusciteringsdelen med felaktig vätskebehandling och det kirurgiska omhändertagandet svarade för en större del av förbättringsmöjligheterna. Av personbundna fel var den övervägande delen att kvalificerad personal var närvarande men saknade vissa kunskaper, t ex att kunna utföra ultraljud eller Flest förbättringspunkter fanns på akutmottagningen och involverade personal från flera specialiteter. Problem med beslutsfattande var mer frekventa än rena handhavandefel. torakotomi. Försenad och olämplig kirurgi förekom, även om undersökning och diagnos från början varit korrekta. Förbättringar i form av snabb tillgång till operation och fler intensivvårdsplatser infördes. Den prehospitala delen utökades till att omfatta en läkarledd 24-timmars helikopterservice. Speciella program med randningar för överläkare och metodträning för ST-läkare infördes också. Processförbättringar innebar snabb tillgång till angiografi och checklistor enligt WHO. Den mest Foto: Nelly Herzberg/Sydsvenskan/IBL signifikanta förändringen var dock införandet av ett protokoll för massiv blödning. Sammanfattningsvis visade översiktsartikeln att beslutsfattandeproblem var vanligare än handhavandefel. I Sverige är traumasjukvården koncentrerad till traumacentra. I vissa fall handläggs dock stora trauman på mindre enheter. Helikoptertäckningen är inte fullständig ett faktum som länge varit känt. Endast ett fåtal helikopterverksamheter har läkarledd ledning. M&M-konferenser förekommer, men efter sju år i ett amerikanskt system i södra Texas kan jag konstatera att vi har alldeles för lite av det i Sverige. Vi använder oss också av simulatorbaserad träning, vilket torde påverka den beslutsfattande delen. I Sverige använder vi inledningsvis Ringer-lösningar enligt ATLS och blod, plasma och trombocyter i relationen 4:4:1, vilket är liktydigt med den i USA använda relationen 1:1:1 (trombocytförpackningen skiljer sig) vid stora blödningar. Christer Svensen överläkare, professor, sektionen för anestesi och intensivvård, Södersjukhuset; institutionen för klinisk forskning och undervisning, Karolinska institutet, Stockholm O Reilly D, et al. Br J Surg. 2013;100(6): Socioekonomi påverkar medverkan i screening för abdominellt autoreferat. Män bosatta i områden i sydvästra Skåne med låg socioekonomisk status har både sämre följsamhet till ultraljudsscreening för abdominellt aortaaneurysm och högre prevalens av sjukdomen. Ultraljudsscreening för abdominellt aortaaneurysm riktad till 65-åriga män minskar den sjukdomsrelaterade mortaliteten, och verksamheten har pågått i flera år i de flesta svenska landsting. Följsamheten till olika screeningprogram varierar dock. Vid bröstcancerscreening har man kunna relatera lägre socioekonomisk status till såväl sämre följsamhet som högre prevalens av sjukdomen per se. Liknande förhållanden har nu påvisats i sydvästra Skåne även avseende screening för abdominellt aortaaneurysm. 65-åriga män som år 2010 och 2011 kallats till kärlkliniken vid Skånes universitetssjukhus i Malmö för screening för abdominellt aortaaneurysm ingick i studien och analyserades avseende följsamhet och prevalens av sjukdomen. Totalt inkluderades män från 16 kommuner i sydvästra Skåne. Den största kommunen, Malmö, delades upp i sina tio stadsdelar. Följsamhet till screening och prevalens av sjukdomen i de olika geografiska områdena relaterades till socioekonomiska faktorer, såsom medelinkomst, andel socialbidragstagare, invandrare, arbetslösa och rökare samt utbildningsnivå. Socioekonomiska uppgifter inhämtades från Statistiska centralbyrån. Deltagandet i screeningen för abdominellt aortaaneurysm för hela området var 80,2 procent, men varierade mellan 64,4 och 89,3 procent i kommunerna. Siffran steg med ökande medelinkomst (r = 0,873; P = 0,000) och minskade med ökande andel invandrare (r = 0,685; P = 0,005) respektive an del socialbidragstagare (r = 0,698; P = 0,004). Även bland Malmös olika stadsdelar ökade följsamheten med ökande medelinkomst (r = 0,948; P = 0,000) och minskade med ökande andel invandrare (r = 0,650; P = 0,042) samt ökande arbetslöshet (r = 0,796; P = 0,006). Totalt upptäcktes 117 (1,76 procent) fall av abdominellt aortaaneurysm. Prevalensen skiljde sig inte signifikant mellan kommunerna, men i Malmös olika stadsdelar ökade däremot prevalensen med ökande andel rökare (r = 0,784; P = 0,007), invandrare och arbetslösa 1594 läkartidningen nr volym 110

19 klinik & vetenskap nya rön ASA minskar inte risken för en särskild form av koloncancer ASA har kopplats till minskad risk för koloncancer. Detta visades bland annat i en större studie i Lancet 2010 (refererad i Läkartidningen 47/2010, sidan 2950). Det finns anledning att tro att ASA inte skyddar lika bra mot tumörer med s k BRAF-mutation, då mutationen innebär att enzymet prostaglandin-endoperoxidsyntas 2 (PTGS2, cyklooxygenas 2) regleras upp. Nu presenteras en studie i JAMA där man tittat på just detta. Författarna har använt sig av två omfattande material som totalt inkluderar individer (samtliga sjukvårdspersonal) och personår. Uppgifterna sträcker sig från 1980 till Bland de individerna har man identifierat fall av kolorektalcancer där det funnits molekylära data om huruvida tumören har en BRAF-mutation. Det visade sig att individer som regelbundet åt ASA (definierat som minst två tabletter på 325 mg i veckan) hade 27 procent lägre risk att drabbas av koloncancer än individer som inte åt ASA. Men detta gäller bara för tumörer där BRAF-genen är av vildtyp, dvs den förekommer i sin naturliga form och är inte»för patienter där tumörcellerna hade en muterad BRAFgen gav ASA däremot inte något skydd mot kolorektalcancer.«muterad. För patienter där tumörcellerna hade en muterad BRAF-gen gav ASA däremot inte något skydd mot kolorektalcancer. Intressant nog tycks ökad ASA-dos ge ytterligare skydd mot kolorektalcancer utan BRAF-mutation: patienter som åt minst två ASA-tabletter på 325 mg per dag (14 tabletter i veckan) mer än halverade sin risk för kolorektalcancer utan BRAF-mutation jämfört med patienter som inte åt ASA. Sambandet mellan regelbunden ASA-användning och minskad risk för kolorektalcancer utan BRAF-mutation gäller oavsett om mutationen fanns i KRAS eller PIK3CA, två gener som också kopplats till koloncancer. För patienter som faktiskt drabbats av koloncancer förbättrade ASA däremot inte prognos och överlevnad oavsett om mutation fanns i BRAF eller inte. Det skulle kunna innebära att ASA bara har en skyddande effekt mot kolorektalcancer med BRAF-mutation tidigt i sjukdomsförloppet; har tumören väl hunnit utvecklas kan det finnas and ra mutationer i den som är viktigare än BRAF och som avgör om ASA kan påverka prognosen. En begränsning med studien är att deltagarna främst är av europeiskt ursprung och att resultaten inte nödvändigtvis gäller för andra etniska grupper. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Nishihara R, et al. JAMA. 2013;309(24): aortaaneurysm och sjukdomsprevalens Screening för abdominellt aortaaneurysm visar samma mönster som screening för bröstcancer, dvs sämre följsamhet i områden med ogynnsam socioekonomisk profil. Foto: MalmöBild/Scanpix (r = 0,783; P = 0,007) och minskade med ökande medelinkomst (r = 0,754; P = 0,012) i respektive stadsdel. Studien visar att följsamheten till screeningprogram för abdominellt aortaaneurysm är sämre och prevalensen högre i geografiska områden med ogynnsam socioekonomisk profil. För att öka screeningens kostnadseffektivitet är det därför viktigt att satsa särskilt på sådana områden. Olika interventioner för att öka följsamheten utvärderas för närvarande vid kärlkliniken vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Moncef Zarrouk leg läkare, doktorand, kärlkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Zarrouk M, et al. J Vasc Surg. 2013;58(1):50-5. Minskat intag av rött kött tycks vara gynnsamt för att förebygga diabetes. Foto: Colourbox Större risk för typ 2-diabetes vid ökat intag av rött kött En studie publicerad i JAMA Internal Medicine visar ett samband mellan ökad konsumtion av rött kött över tid och risk för typ 2-diabetes. Många tidigare studier har visat att personer som äter rött kött löper ökad risk att utveckla typ 2-diabetes, men ingen har tidigare studerat effekten av kostförändringar över tid. Studien bygger på långtidsdata från tre kohortstudier från Harvard om totalt ca personer under i genomsnitt 20 år. Deltagarna har via frågeformulär besvarat frågor kring livsstil och uppkomst av nydebuterade sjukdomar. Konsumtionen av rött kött efterfrågades vart fjärde år, och incidensen av typ 2-diabetes mättes via självrapportering och bekräftades av ett kompletterande formulär med frågor om symtom, diagnostiska test och behandling. Studien har inte tagit hänsyn till varför deltagarna förändrat sin köttkonsumtion. Författarna understryker att man, trots försök att korrigera för detta, inte kan utesluta att dessa förändringar kan vara en markör för större livsstilsförändringar. En justering för BMI minskade associationen mellan konsumtionen av rött kött och risken för typ 2-diabetes något, vilket antyder att övervikt är en del av förklaringen till riskökningen. I alla kohorter associerades ökad konsumtion av rött kött under en fyraårsperiod med förhöjd risk för typ 2-diabetes under följande fyraårsperiod, oberoende av ursprunglig konsumtion och andra livsstilsfaktorer. Studien visar också att en minskning av konsumtionen av rött kött kunde associeras med lägre incidens av typ 2-diabetes vid långtidsuppföljning (16 20 år). Resultaten bekräftar sambandet mellan rött kött och typ 2-diabetes och bidrar med kunskap om att minskning av konsumtionen förefaller vara gynnsam för att förebygga typ 2-diabetes. Frida Duell läkare, Stockholm Pan A, et al. JAMA Intern Med. 2013;173(14): läkartidningen nr volym

20 klinik & vetenskap nya rön HIV-profylax skyddar mot HIV vid intravenöst missbruk Det beräknas att 2,5 miljoner människor världen över smittades med HIV under Av dessa tros cirka en av tio ha fått viruset i samband med intravenöst missbruk, dvs då missbrukare delar nål. Det finns evidens för att antiretroviral profylax kan minska risken för sexuell överföring av HIV. Men gäller det även överföring till följd av intravenöst missbruk? I Lancet presenteras en studie i vilken man tittat på detta. Undersökningen har gjorts under perioden och omfattar patienter vid någon av 17 olika missbrukskliniker i Bangkok, Thailand. Deltagarna, som var år gamla, rapporterade samtliga då de inkluderades att de missbrukat droger intravenöst under det senaste året. Ingen av dem var HIV-positiv. De delades in i två lika stora grupper och följdes därefter under i genomsnitt fyra år. Den ena gruppen (1 204 individer) gavs antiretroviral behandling (tenefovir i daglig dos om 300 mg) och den andra (1 209 individer) gavs placebo. De följdes därefter med kontinuerliga kontroller vid respektive klinik avseende bland annat biverkningar; därtill mättes läkemedelskoncentrationen i blodet löpande. Deltagarna HIV-testades varje månad och fick tillgång till bland annat rådgivning och preventivmedel. Under uppföljningstiden smittades 52 individer med HIV: 35 i placebogruppen och 17 i behandlingsgruppen. Det innebär kort och gott att behandlingen resulterade i en 48,9-procentig riskreduktion. Viktigt att notera är att den observerade effekten inte nödvändigtvis beror på att läkemedlet skyddar mot överföring av HIV i samband med intravenöst missbruk. Det kan givetvis vara så att resultaten, i alla fall till viss del, förklaras av minskad risk att smittas sexuellt för behandlade. Det finns ju ingen biologisk markör som kan visa hur en person smittats av viruset. Deltagarna har fått uppge om de använt droger intravenöst under studieperioden. Totalt uppgav 45 procent att de gjort det. Bland dem som smittades med HIV var andelen som uppgav att de missbrukat intravenöst högre: 70 procent. På biverkningssidan noterades inga större skillnader mellan grupperna. Inte heller såg man någon skillnad vad gäller mortalitet.»det innebär kort och gott att behandlingen resulterade i en 48,9-procentig riskreduktion.«vad som också onekligen är intressant att notera är att allt färre deltagare rapporterade missbruk ju längre de hade ingått i studien. Man såg även en tydlig trend där allt färre rapporterade att de delat nålar. Vad detta beror på är oklart. Kanske skulle det kunna bero på att de blev mer medvetna om den egna hälsan efter att de inkluderats i en vetenskaplig studie. I dag beräknas att det finns 15,9 miljoner människor världen över som missbrukar droger intravenöst. Av dessa har tre miljoner HIV. Detta är en grupp som har varit svår att nå vad gäller HIV-prevention. Även om det på global basis»bara«är en på tio som HIV-smittas via intravenöst missbruk är det värt att notera att andelen är betydligt högre i vissa delar av världen, såsom delar av Östeuropa och Asien, där det rapporteras vara upp mot 80 procent. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Choopanya K, et al. Lancet. 2013;381(9883): Faktorer som förutsäger utvecklingen av Huntingtons sjukdom Huntingtons sjukdom är en ärftlig, autosomalt dominant neurologisk sjukdom orsakad av en mutation i genen huntingtin på kromosom fyra. Det finns normalt ett 20-tal repeterande enheter inom genen för en specifik genetisk sekvens. För Huntington-drabbade är detta antal högre. Vid sidan av de motoriska symtomen försämras även de kognitiva funktionerna sakta. I Lancet Neurology presenteras en studie där man tittat på sjukdomsutvecklingen i tidiga stadier av Huntingtons sjukdom. Undersökningen har genomförts vid fyra centra i Storbritannien, Frankrike, Holland och Kanada. Det man fokuserat på är dels vilka parametrar som förändras under den tidiga sjukdomsutvecklingen, dels om det finns prognostiskt värde i någon parameter, dvs om den kan förutsäga den fortsatta sjukdomsutvecklingen. Författarna har tittat på 366 individer, varav 97 var friska kontroller. Resterande hade Huntingtons sjukdom (HD) i olika stadier. En del hade mutationen men hade då studien påbörjades ännu inte utvecklat några symtom (definierade som pre-hd). Andra hade utvecklat tidiga symtom (definierade som HD1 och HD2, beroende på grad av symtom). Av de 366 deltagarna följdes 298 upp efter tre år. Då studien påbörjades fick deltagarna genomgå test avseende motoriska och kognitiva symtom. Testen upprepades sedan under undersökningen. Därtill har man undersökt hjärnan med magnetkamera. Forskarna har jämfört utvecklingen hos Huntington-patienter med den hos friska kontroller. Hos patienter med tidiga symtom (pre-hd) såg man att ett flertal kognitiva och motoriska funktioner förändrades under de tre år patienterna följdes. Förändringarna sågs inte efter två år; det krävdes tre år för att förändringarna mellan patienter och kontroller skulle bli signifikanta. Av de kognitiva testen var ett känsligt mått testet»symbol digit modality test«, ett relativt enkelt test där siffror ska paras ihop med geometriska figurer. Resultatet på detta test försämrades särskilt tydligt hos patienterna jämfört med kontrollerna. Tittar man på MR-undersökningen noterades att volymen av grå substans då studien påbörjades var prognostiskt värdefull, då den kunde kopplas till när patienter i pre- HD-stadiet utvecklar sjukdomen. Det sistnämnda gällde oavsett deltagarnas ålder och oavsett antalet repeterande CAG-enheter i mutationen hos respektive patient. I en kommentar konstateras att psykiatriska och beteenderelaterade problem orsakar en stor del av sjukdomsbördan vid Huntingtons sjukdom, särskilt om patienten inte får hjälp med problemen. Man skriver också att psykiatriska problem både är oförutsägbara och varierar kraftigt mellan olika patienter. Studien hyllas då man anser att den»sätter en standard för framtida observationsstudier inom neurodegenerativa sjukdomar«. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Tabrizi S, et al. Lancet Neurol (7): läkartidningen nr volym 110