Patientsäkerhetsberättelse 2010
|
|
- Maj-Britt Isaksson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Patientsäkerhetsberättelse 2010
2
3 LK/ Patientsäkerhetsberättelse Inledning Bakgrund Övergripande mål Organisation och ansvarsfördelning Utvecklingsstabens understöd till patientsäkerhetsarbetet Förebygga vårdskada Nationella satsningsområden Smittskydd Kvalitetsråd inom omvårdnad Metoder och verktyg Säker läkemedelshantering Säker operation Vårdinformatör Centrala säkerhetskommittén Patientfokuserad hälso- och sjukvård Utreda vårdskada Avvikelsehantering Händelseanalyser Riskanalyser Patientnämnden Folktandvården Värmland avvikelser och anmälningsärenden Anmälningsskyldighet Anmälningar enligt Lex Maria Anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) Anmälningar till patientförsäkringen (PSR) Patientens delaktighet Patient- och närståendeutbildning Information till patienter och anhöriga Utbildning Bemötande Uppföljning, analyser och återförande Landstingets balanserade styrkort för Tertialrapporter och dialogmöten Stickprovskontroller Pågående mätningar i landstinget Mätningar inom de nationella satsningsområdena Mätning av följsamhet till vårdrelaterade infektioner Mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Trycksårsmätning Sammanfattande reflektioner och avslutning...17
4
5 PM 1 (18) Landstingets kansli Gunilla Wadsten LK/ Staffan Svanqvist / Antagen av landstingsstyrelsen / Patientsäkerhetsberättelse Inledning Den 1 januari 2011 trädde patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) i kraft och ersatte då lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS, SFS 1998:531). Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivare skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhet definieras i lagen som skydd mot vårdskada, det vill säga lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om lämpliga åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Vårdgivare är skyldiga att dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. Lagen kräver också att vårdgivare senast den 1 mars varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Den ska beskriva hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten, samt vilka resultat som uppnåtts. Berättelsen ska visa vilka åtgärder som har vidtagits för att identifiera, analysera och så långt som möjligt begränsa risker samt för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Denna patientsäkerhetsberättelse får ses som ett första försök att övergripande rapportera landstingets insatser på detta område. Patientsäkerhetslagen har inte gällt verksamhetsåret 2010 och nya föreskrifter med anvisningar för hur vårdgivarna ska tillämpa lagen är att vänta från Socialstyrelsen. Det senare gäller till exempel Socialstyrelsens föreskrift om vilka uppgifter som ska ingå i en patientsäkerhetsberättelse. Den väntas komma först under hösten 2011, varför det ännu inte finns någon rekommendation för hur en patientsäkerhetsberättelse ska skrivas. Landstinget i Värmland har valt att utforma sin patientsäkerhetsberättelse utifrån följande rubriker, i huvudsak baserade på dispositionen i patientsäkerhetslagen: Bakgrund Övergripande mål Organisation och ansvarsfördelning Förebygga vårdskada Utreda vårdskada
6 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Anmälningskyldighet Patientens delaktighet Utbildning Bemötande Uppföljning, analyser och återförande 2 Bakgrund Patientsäkerhetslagen baseras på hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och tandvårdslagen (SFS 1985:125). Grundläggande för arbetet med kvalitet och patientsäkerhet är fungerande ledningssystem. För närvarande regleras detta genom Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Som vägledning till föreskriften har Socialstyrelsen tagit fram handboken God vård. Denna anger de sex kvalitetsområdena: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård Patientfokuserad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård i rimlig tid Landstinget i Värmland har i landstingsplanen för 2010 kompletterat dessa kvalitetsområden med ytterligare ett område: Hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Landstinget har under 2010 arbetat med att utveckla ett övergripande och integrerat ledningssystem. Detta innebär att det avses täcka hela landstingets verksamhet. Patientsäkerheten är ett delområde inom ledningssystemet. Landstinget har också arbetat vidare utifrån en av landstingsfullmäktige fastställd patientsäkerhetsstrategi från 2008 som bygger på Socialstyrelsens föreskrift och handbok. Strategin anger följande utvecklingsområden: samverkan med patienter utveckling av ett systemtänkande byggande av en lärande organisation stöd i säkerhetsarbetet identifierade riskområden skapande av en säkerhetskultur Resultat från verksamhetens egenkontroller får allt större betydelse för uppföljning av att vårdpraxis överensstämmer med kunskapsbaserade vårdåt-
7 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) gärder, något som också lyftes fram i landstingsplanen för Avvikelserapportering är ett av medlen för samordnade kvalitetsförbättrande åtgärder. 3 Övergripande mål Med landstingsplanen för 2010 följde bilagan Balanserat styrkort. Inom det balanserade styrkortet finns flera områden som berör övergripande patientsäkerhet: säker vård, patientupplevd kvalitet, effektiva vård- och stödprocesser, evidensbaserat arbetssätt och systematiskt kvalitetsarbete, med kvantitativa indikatorer. (Se vidare avsnitt 11.1) De mål i styrkortet för 2010 som anknyter till patientsäkerheten var: Alla divisioner och övriga verksamheter arbetar aktivt med alla aktuella delar av den nationella patientsäkerhetssatsningen. Alla divisioner och övriga verksamheter klarar målet om 100 procents följsamhet till basala hygienrutiner. Alla berörda divisioner har en patientnöjdhet enligt den nationella patientenkäten som minst uppgår till riksgenomsnittet. Alla divisioner och övriga verksamheter klarar fastställda kvalitetsmål. Alla divisioner rapporterar minst 60 procent av aktuell patientgrupp till relevant kvalitetsregister. Alla divisioner och övriga verksamheter arbetar systematiskt med avvikelsehantering. Alla divisioner och övriga verksamheter genomför systematiska händelseanalyser enligt Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete av samtliga allvarliga patientskador eller händelser. Tre systemmått har funnits enligt mätplanen: Dödligheten på sjukhus. Antal ersatta skador enligt Patientförsäkringen LÖF. Antal anmälningar till patientnämnden. 4 Organisation och ansvarsfördelning Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet följer landstingets linjeorganisation, i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Det fördelas således till de olika chefsnivåerna samt i enlighet med det ansvar som alla yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och tandvården har. Styrande dokument är landstingsplanen. Utifrån denna utformas divisions- och verksamhetsplaner, inklusive balanserade styrkort på respektive nivå. Landstingsplanen fastställs av landstingsfullmäktige, divisions- och verksamhetsplaner av respektive chef i dialog med närmaste överordnad chef.
8 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Divisioner och verksamheter har understöd av delar av administrationen för sitt patientsäkerhetsarbete, fram till och med 2010 i första hand genom utvecklingsstaben inom landstingets kansli. För detta stöd redogörs närmare nedan. Sedan den 1 januari 2011 har dessa resurser överförts till en hälsooch sjukvårdsstab, vars chef är underställd hälso- och sjukvårdschefen. Under 2010 inrättades en chefsläkartjänst på halvtid med uppdraget att, i samverkan med chefen för hälso- och sjukvårdsstaben, utforma det strategiska och systematiska patientsäkerhetsarbetet. Också chefsläkaren är direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. 4.1 Utvecklingsstabens understöd till patientsäkerhetsarbetet 2010 Patientsäkerhetsarbetet på landstingsnivå har under 2010 understötts och samordnats inom utvecklingsstabens olika enheter. Chefen för utvecklingsstaben har deltagit i stabschefsgruppens sammanträden men inte i hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp. Denna organisering har i viss mån försvårat samordning och ärendehantering av patientsäkerhetsfrågorna. Två medarbetare har fungerat som kontaktpersoner till Sveriges Kommuner och Landsting, utsedda av utvecklingsstabens chef. Information från SKL till landstingsledningen har under 2010 varit något otydlig. Därför har separata rapporteringstillfällen med hälso- och sjukvårdschefen inrättats. Utvecklingsstaben har under 2010 haft följande enheter: Patient- och medborgarservice (Poms) vars uppdrag bland annat är att återkoppla synpunkter på vården från patienter och närstående. Poms svarar för följande funktioner: patientnämndens kansli anmälningsansvar till Socialstyrelsen avvikelsehantering vårdinformatör utredningstandläkare tandvård för särskilda grupper LSS-handläggare handikappkonsulent stödpersoner för tvångsvårdade inom psykiatrin Läkemedelsenhet med uppdrag att verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Kvalitetsenhet med uppdrag att långsiktigt och systematiskt utveckla säkerhetskultur och effektivitet. Enheten har under 2010 alltmer fokuserat på uppföljning (mätningar) och utbildning.
9 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) 5 Förebygga vårdskada Patientsäkerhet är ett av landstinget prioriterat, strategiskt område. En första enkät om patientsäkerhetskulturen har genomförts inom delar av organisationen tillsammans med Karlstads universitet som ett doktorandprojekt. Resultaten rapporterades i februari Ett centralt element i att forma en säkerhetskultur är en icke straffande miljö. Rapportering av avvikelser underlättas i ett öppet och tillåtande klimat, vilket i sin tur stärker förbättringsarbetet. En ny kulturenkät kommer att göras under Nationella satsningsområden Tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting har Landstinget i Värmland och alla andra landsting och regioner arbetat med nationella satsningsområden för ökad patientsäkerhet. Den nationella satsningen fokuserar på sex typer av vårdskador som är särskilt vanliga och allvarliga. De är: urinvägsinfektioner i samband med vård infektioner vid centrala venösa infarter postoperativa sårinfektioner läkemedelsfel i vårdens övergångar fallskador i samband med vård trycksår i samband med vård Under 2010 har dessa aktiviteter samordnats inom det interna kvalitetsarbetet i utvecklingsstabens kvalitetsenhet. 5.2 Smittskydd Ett förebyggande samarbete i hygienfrågor har pågått under 2010 genom regelbundna möten med landstingets smittskyddsenhet. Se vidare avsnitten och nedan. 5.3 Kvalitetsråd inom omvårdnad Sedan 2004 bedrivs ett strategiskt utvecklings- och uppföljningsarbete inom omvårdnad inriktat på sårbehandling, nutrition, sömn och hygien. En ny organisation etablerades I ett särskilt kvalitetsråd ingår kvalitetsombud som får sina uppdrag från respektive avdelningschef. Kvalitetsrådet utvecklar mål och riktlinjer och gör uppföljningar inom det specifika området. Nätverksträffar hålls fyra gånger per år för kvalitetsombud och avdelningschefer. Träffarnas syfte är att förmedla aktuell kunskap, ge möjlighet till erfarenhetsutbyte och redovisa uppföljning av gemensamma stickprovskontroller. Kontrollerna görs fyra gånger per år. Mätningar görs, men ytterligare stödjande insatser behövs för att återföra resultaten av mätningarna i förbättringar.
10 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) 5.4 Metoder och verktyg Ett beslutsunderlag för hälso- och sjukvårdschefen utarbetades under 2010 med metoder, verktyg och mätningar för ökad patientsäkerhet. Metoderna är riskanalys, journalgranskning (Global Trigger Tool, GTT), patientsäkerhetskulturenkät, samt standardiserad kommunikation (SBAR, S = situation, B = bakgrund, A = aktuellt tillstånd, R = rekommendation). 5.5 Säker läkemedelshantering Landstingets läkemedelskommitté och läkemedelsenheten verkar för en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning, vilket innefattar en optimal läkemedelshantering i hela vårdkedjan. Landstinget har tillsammans med länets kommuner påbörjat ett arbete för Effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland som bland annat innebär läkemedelsgenomgångar med stöd av riktade statliga stimulansmedel. Detta berör huvudsakligen patienter äldre än 75 år i särskilda boenden. I arbetet ingår att alla patienter ska ha en aktuell läkemedelslista efter varje vårdkontakt. Länsgemensamma rutiner har tagits fram för läkemedelsgenomgång, läkemedelsberättelse och läkemedelsavstämning. Dessa rutiner håller för närvarande på att införas hos samtliga förskrivare i länet. Två apotekare anställs inom landstinget för att implementera riktlinjerna och stödja det fortsatta arbetet. Landstinget har genomfört utbildningar i läkemedelshantering inom landstinget och kommunerna (ATC-kodsutbildningar). Utbildningar planeras även i FAS-ut ( Landstinget arbetar för att förskrivarna ska ha rätt beslutsstöd i förskrivningsögonblicket. Exempel på aktiviteter är att fler förskrivare dagligen ska använda läkemedelsförteckningen samt öka ordinationer via e-dos till länets dospatienter. Länsgemensamma ordinationsmallar har utformats i vårdinformationssystemet Cosmic, och en rutin för upprättande av nya mallar har fastställts. Arbetet leds utifrån en samverkansgrupp för Cosmic läkemedelsmodul. Terapirekommendationer upprättas och revideras årligen av läkemedelskommitténs olika terapigrupper som därefter implementerar dem genom utbildningsinsatser till förskrivare. För att minimera fel i läkemedelsförråden har landstinget tillsammans med Apoteket Farmaci AB infört sortering av läkemedel i ATC-kodsordning. 5.6 Säker operation Världshälsoorganisationens checklista vid operation är införd på operationsavdelningarna.
11 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) 5.7 Vårdinformatör Vårdinformatören inom enheten för patient- och medborgarservice ger information om gällande regler och patienters rättigheter. I början av 2010 ställdes många frågor om vårdgarantin, men de har minskat i takt med att verksamheterna själva alltmer behärskar detta område. Frågor om utomlänsvård och second opinion är andra exempel. Vårdinformatören kan förmedla patientinformation och skapa kontakt med verksamheterna. Samarbetet med verksamhetschefer har under 2010 varit friktionsfritt. Vårdinformatören har under 2010 deltagit i en arbetsgrupp för utåtriktad patientinformation. 5.8 Centrala säkerhetskommittén Den centrala säkerhetskommittén är en samlad plattform för allt övergripande säkerhetsarbete inom landstinget. Två av de medarbetare inom utvecklingsstaben som arbetar med patientsäkerhetsfrågor deltar numera i detta forum. 5.9 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Kvalitetsenheten har under 2010 fortsatt med arbete inom området patientfokuserad hälso- och sjukvård. Förbättringsarbeten inom vården uppmärksammas genom utmärkelser som Årets vägvisare och Kvartalets idé. Enheten arrangerade under året också ett kvalitetsforum tillsammans med landstingets Centrum för klinisk forskning (CKF). 6 Utreda vårdskada 6.1 Avvikelsehantering Avvikelsehanteringssystemet är en av grundpelarna inom patientsäkerhetsarbetet. När en patient skadas eller riskerar att skadas ska detta rapporteras och analyseras. Ett system för att fånga upp avvikelser ger möjligheter för alla medarbetare att bidra till ett kontinuerligt förbättringsarbete. Den nya patientsäkerhetslagen understryker att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera avvikelser (kapitel 6, paragraf 4). Landstingets gemensamma IT-stöd för avvikelsehantering, Aha, används fullt ut sedan 2009 och underlättar ett systematiskt arbetssätt för avvikelsehantering. Riktlinjer och råd för avvikelsehantering har också tagits fram. Fortsatt arbete krävs dock för att uppnå följsamhet. Medarbetare har kritiserat IT-stödet för att vara alltför tidskrävande. Avvikelsehanteringen i allmänhet har fått kritik för uteblivna svar, resultat och åtgärder på verksamhetsnivå. Under 2010 har fokusgrupper tagit fram förslag till förbättringar av Aha. Detta har resulterat i en uppgradering, Aha 2.0. Denna förbättrade version börjar införas under 2011.
12 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Under 2010 har utbildningsinsatser genomförts i hantering, riskbedömning och uppföljning. En tydlig trend har noterats mot återkommande genomgångar och återrapporteringar på arbetsplatsträffar i vården. En division har tagit fram en gemensam rutin och arbetar med att skapa följsamhet. Arbetet med avvikelser har resulterat i nya vårdrutiner för att öka patientsäkerheten. Den första sammanställningen av avvikelser, registrerade i Ahasystemet under 2009, gjordes under våren 2010 och överlämnades till landstingsdirektören. De mest frekventa avvikelseområdena är: vårddokumentation och informationsöverföring bristande vård kommunikation patientolycksfall läkemedelshantering Av totalt avvikelser räknades 184 stycken som allvarliga händelser som bör utredas vidare. Detta kan jämföras med antalet Lex Mariahändelser 2010, som var 62. Av dessa fanns endast hälften rapporterade i Aha. 6.2 Händelseanalyser Ett av landstingets övergripande mål för 2010 var att alla divisioner och motsvarande verksamheter genomför systematiska händelseanalyser av samtliga allvarliga patientskador och händelser. En årsrapport för Lex Maria, HSAN, PSR och händelseanalyser har skrivits av anmälningsansvarig tjänsteman (se vidare avsnitt 7). Riktlinjer, rutiner, checklistor och mallar har utarbetats som stöd för verksamhetschefer och särskilt utbildade analysledare. Arbetet med händelseanalyser har intensifierats under det gångna året. Analysledarna har fått större vana att arbeta efter analysmetoden. Det finns minst en utbildad analysledare per division och sjukhus, sammanlagt ett drygt trettiotal. Några av dessa har gått utbildning för att få kunskap om metoden och har därefter på grund av tidsbrist inte kunnat delta i analysarbetet. Tillgången på analysledare är därför i själva verket knapp. Antalet Lex Maria-händelser ökade något under 2010 (se avsnitt 7.1). Händelseanalyser har inte kunnat genomföras för alla Lex Maria-anmälningar på grund av brist på analysledare. Analysledarna arbetar i par: en metodansvarig med ett utifrånperspektiv från utvecklingsstaben och en från respektive division eller sjukhus. Under året har ett nytt arbetssätt provats, nämligen att knyta medicinsk kompetens till analysgruppen. Denna medicinska kompetens deltar i avstämning och fungerar som bollplank men medverkar alltså inte i hela analysprocessen.
13 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Analysens förslag till förbättringar överlämnas till verksamhetschefen som ansvarar för genomförande och utvärdering av förändringen. Inom division psykiatri har analysledare även uppdraget att återföra analysen samt medverka i det föreslagna förbättringsarbetet genom modifierad journalgranskning (GTT). Uppföljning av åtgärder utifrån analysresultat eller Socialstyrelsens styrande beslut har inte gjorts på landstingsnivå. 6.3 Riskanalyser Under 2010 genomförde landstinget en utbildning inom metoden riskanalys. Ett fåtal riskanalyser har genomförts under Ytterligare utbildning och träning behövs inom denna metod som är användbar både i den lokala verksamheten och på övergripande nivå. 6.4 Patientnämnden Patientnämnden är politiskt sammansatt och har en särställning, fristående från hälso- och sjukvårdsorganisationen. Den är rådgivande utan att ta ställning medicinskt eller ekonomiskt. Till denna nämnd kan patienter, anhöriga eller vårdpersonal vända sig med klagomål och synpunkter. Nämnden sammanträder sex gånger per år. Patientnämnden hanterar omkring 800 ärenden per år. Dessa delas in i följande grupper: bemötande och kommunikation organisation, regler, resurser vård och behandling Handläggarna informerar, utreder och förmedlar kontakter mellan patienter eller anhöriga och verksamheter. Handläggarnas återföring och kontakter med chefer och deras verksamheter har alltmer förbättrats. Genom att synpunkter och klagomål återförs införlivas dessa i verksamheternas förbättringsarbete. Statistik skickas till verksamheterna varje kvartal. Arbetet sammanställs i årsrapporter. 6.5 Folktandvården Värmland avvikelser och anmälningsärenden Inom Folktandvården Värmland uppmanas medarbetarna i den kliniska verksamheten att registrera alla avvikelser, främst tillbud och skador. Inom enheten för patient- och medborgarservice finns en utredningstandläkare som tillsammans med ansvarig klinikchef bedömer rapporterna och avgör den vidare hanteringen. För Lex Maria-ärenden är den ordinarie gången att utredningstandläkaren genomför händelseanalyser i samtliga fall. Redogörelser för vad som har inträffat publiceras i folktandvårdens intranätbaserade verksamhetshandbok Verket. Medarbetare informeras om nya redogörelser via den interna e-posten. På samma sätt sprids kunskap om nya beslut från Socialstyrelsen.
14 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Folktandvården rapporterade 42 avvikelser av lägre allvarlighetsgrad under 2010 och 5 fall som bedömdes som Lex Maria-ärenden. Diagrammet nedan beskriver avvikelser inom landstingets folktandvård Där framgår: 1) det totala antalet anmälningar till sekretariatet för patientnämnden, 2) antalet ärenden som har tagits upp för prövning i nämnden, 3) antalet Lex Maria-ärenden samt 4) antalet registrerade avvikelser i Aha (utom Lex Maria-fallen) Reg.poms Patientnämnd Lex Maria Aha Avvikelser inom Folktandvården Värmland Anmälningsskyldighet 7.1 Anmälningar enligt Lex Maria. Alla anmälningar enligt Lex Maria ska händelseanalyseras. Organisation med anmälningsansvariga finns, liksom rutiner och checklistor ner på verksamhetsnivå. Till de två medarbetare som under 2010 har haft ansvar för anmälningarna tillkom under hösten chefsläkaren. Ett Lex Maria-råd har funnits inom landstinget sedan Ordförande har varit en anmälningsansvarig tjänsteman fram till hösten 2010, då chefsläkaren övertog ordförandeskapet. Rådet består av anmälningsanvariga samt en representant från varje division. Det är inte beslutande utan rådgivande till de anmälningsansvariga. Rådet sammanträdde åtta gånger under året. Uppdraget är väldefinierat. Rådet diskuterar nya anmälningsärenden och tar del av Socialstyrelsens styrande beslut. Ett exempel på förebyggande arbete är policydokumentet Remisshantering god klinisk praxis som sammanställdes under året av ett par av rådets medlemmar.
15 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Antalet Lex Maria-anmälningar ökade från 52 till 62 mellan 2009 och Statistiken är något missvisande, då tio allvarliga händelser under 2009 anmäldes till Socialstyrelsen först under Anmälningarna gällde: Fördröjd diagnos Läkemedelsfel Brister i vård och behandling Förväxlingar Kommunikation Besluten från Socialstyrelsen innehöll förbättringsområden med uppmaning till verksamhetschefer att genomföra och utvärdera händelseanalysens åtgärdsförslag. Exempel vid suicidärenden: vårdplaner, bättre samverkan med närstående, ökad användning av bedömningsinstrument. Andra exempel: revidera rutiner, utvärdera följsamhet, remisshantering. 7.2 Anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) Antalet anmälningar till HSAN ligger relativt konstant. Under 2010 anmäldes 56 fall, jämfört med 59 under En minskning kan noteras inom allmänmedicin och psykiatri och en ökning inom de kirurgiska disciplinerna. Anmälningarna har riktat sig mot enskilda yrkesutövare och har ofta berört bemötande, medicinsk behandling och vård. HSAN anmälningar 2009, Antal Allmänmed. BUM BUP Hud. IVA Kirurgi Kvinnosjukv. Medicin Neurologi Verksamheter Onkologi Ortopedi Psykiatri Radiologi Ögonsjv. ÖNH Sjukhus 7.3 Anmälningar till patientförsäkringen (PSR) Patienter har sedan 1997 möjlighet att ansöka om ersättning för undvikbara skador och lidande som orsakats av vården minskade antalet något, från 253 till 243.
16 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Anmälningar PSR 2009, Antal Centralsjukhuset i Karlstad Arvika sjukhus Torsby sjukhus Säffle Kristinehamn Allmänmedicin Tandvård Övriga Sjukhus m.fl. 8 Patientens delaktighet Patientens delaktighet i vården är väsentlig för att förebygga risker och säkra vården. Forskning visar att förutsättningar för patientens delaktighet är: kommunikation kunskap vårdrelation vilja och förmåga hos patient och vårdgivare Delaktighet och information följs upp genom nationella patientenkäter. Patientsäkerhetsarbetet stärks genom att patienters och anhörigas synpunkter tas tillvara. Det kan göras på flera vägar: På verksamhetsnivå har verksamhetschefen ansvar för kontakt med patienter som har drabbats av vårdskada. Det är också vanligt att patienter och anhöriga vänder sig direkt till verksamhetschefen med olika klagomål och synpunkter på vården. Kontakt mellan vården och patienten etableras också via patientnämnden. Under de senaste åren har dessa ärenden systematiskt återförts till verksamheterna. I samband med Lex Maria-anmälningar erbjuds patienten att sända in en egen skriftlig redogörelse. Anmälningsansvariga tjänstemän har ofta flera telefonsamtal med patienter inför en Lex Maria-anmälan. Samtalen bidrar till att öka patientens medverkan samtidigt som samtalen är allmänt stödjande. Vid alla händelseanalyser 2010 har patienter intervjuats. På så sätt har patienter getts möjlighet till att medverka till förbättringar.
17 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Under 2010 har enheten för patient- och medborgarservice (Poms) drivit ett bemötandeprojekt där gemensamma mallar har arbetats fram för kallelser, med målet att säkerställa att rätt information och kunskap görs tillgänglig för patienten. Tillsammans med kallelsen skickas en allmän information, Bra att veta, inför mötet med vården. Under 2010 har även en väntrumsfolder tagits fram. 8.1 Patient- och närståendeutbildning Information är viktig för delaktighet och trygghet, särskilt för den som drabbas av skada, funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom. I utbildningar för patienter och närstående samarbetar vårdpersonal, erfarna patienter och erfarna anhöriga. Utbildningarna planeras tillsammans, med stöd av sjukhusbiblioteket. De bygger på dialog och ger möjlighet till ömsesidigt kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Till och med mars 2011 har tjugo utbildningar genomförts, med 300 patienter och närstående som deltagare. Exempel på teman är: Att leva med Parkinson, Att leva med diabetes, Att leva med sorg föräldrar som mist barn under graviditet eller i samband med förlossning. Landstinget i Värmland deltar också i ett nationellt nätverk för sådana utbildningar. 8.2 Information till patienter och anhöriga Patienter som skadas informeras i de flesta fall direkt av berörd personal. Rutinen är att närmaste chef informeras varefter verksamhetschefen övertar ansvaret för fortsatt handläggning. Verksamhetschefen ansvarar för kontakter mellan vården och patienter eller anhöriga. Patienter ska erbjudas psykosocialt stöd. Inom landstinget finns en rekommendation att använda rutiner som har tagits fram av Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF). Följsamheten till dessa rutiner har inte systematiskt följts upp på övergripande nivå. Patienter informeras om eventuell händelseanalys, Lex Maria-anmälan, försäkringar (PSR) och om möjligheten att vända sig till patientnämnden. Ytterligare information får de genom kontakt med landstingets anmälningsansvariga. 9 Utbildning Utbildningar inom landstinget med kopplingar till patientsäkerhetsfrågor ingår på följande områden: Introduktion av nya chefer Läkare nyanställda AT samt under ST-utbildning Verksamhetsutvecklare genom nätverket för metoder och verktyg Kvalitetsnätverk och landstingets kvalitetsråd inom omvårdnad
18 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Nätverk för avdelningschefer och kvalitetsombud ALERT /CEPS (metodiskt stöd för vitala parametrar) ATC-kodutbildning för sjuksköterskor FAS-ut för läkare och sjuksköterskor Kliniskt träningscentrum beslutat men ännu inte startat 10 Bemötande Till enheten för patient- och medborgarservice vänder sig patienter med synpunkter på vården. Återkommande är missnöje med personalens bemötande. Arbete för att förbättra bemötandet förekommer på många olika nivåer i organisationen. Poms har gjort en kartläggning för att samla erfarenheter och ge möjlighet till kunskapsutbyte och stöd mellan verksamheter. Några metoder för att förbättra bemötandet är landstingsgemensamma: Patientnärmre vård grunden är arbete med värdegrundsfrågor utifrån Socialstyrelsens handbok God Vård. Motiverande samtal målinriktad, personcentrerad rådgivningsmetod med syfte att stärka patientens egen motivation till förändring. Systemiska möten en metod för strukturerad dialog och problemlösning. Mötet ger förutsättningar för att spegla verkligheten ur ett patientperspektiv. Utbildning av chefer, handledning, etc. 11 Uppföljning, analyser och återförande 11.1 Landstingets balanserade styrkort för 2010 De mål i landstingets balanserade styrkort för 2010 som kan ses som relevanta för patientsäkerhetsarbetet återgavs i avsnitt 3 ovan. Resultaten finns redovisade i landstingets Årsredovisning 2010 och innebär i sammanfattning: Att landstinget aktivt arbetar med alla delar i den nationella patientsäkerhetssatsningen (se avsnitt 5.1 ovan och årsredovisningen sid. 14). Att landstinget inte lyckades uppfylla målet om 100 procents följsamhet till basala hygienrutiner (se avsnitt nedan och årsredovisningen sid. 14). Att landstinget till stora delar har uppfyllt målet om patientnöjdhet enligt den nationella patientenkäten (årsredovisningen sid. 16). Att landstinget till stora delar klarar fastställda kvalitetsmål (årsredovisningen sid. 22).
19 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Att landstinget till stora delar klarar målet att alla divisioner ska rapportera minst 60 procent av aktuell patientgrupp till relevant kvalitetsregister (årsredovisningen sid. 23). Att landstinget till stora delar klarar målet att alla divisioner och övriga verksamheter arbetar systematiskt med avvikelsehantering (se avsnitt 6 ovan och årsredovisningen sid. 23). Att landstinget uppfyller målet att alla divisioner och övriga verksamheter genomför systematiska händelseanalyser enligt Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete av samtliga allvarliga patientskador eller händelser (se avsnitt 6.2 ovan och årsredovisningen sid. 24) Tertialrapporter och dialogmöten Alla divisioner och sjukhus avger rapporter varje tertial till hälso- och sjukvårdschefen. De håller dialogmöten med hälso- och sjukvårdschefen flera gånger om året, då hela verksamheten följs upp, inklusive patientsäkerheten Stickprovskontroller Som har nämnts tidigare bedrivs ett strategiskt utvecklings- och uppföljningsarbete sedan 2004 inom omvårdnadens kompetensområden sårbehandling, nutrition, sömn och hygien. Inom dessa områden görs stickprovskontroller fyra gånger per år. Se avsnitt 5.3 ovan Pågående mätningar i landstinget Inom slutenvården har mätningar och åtgärder inriktats på att införa förebyggande åtgärdspaket som Sveriges Kommuner och Landsting har tagit fram för central venkateter, CVK, urinvägsinfektioner, UVI, postoperativa sårinfektioner samt följsamhet till basala hygienrutiner. Varje division ansvarar för att organisera och genomföra aktiviteter inom berörda områden och i den egna verksamheten Mätningar inom de nationella satsningsområdena Mätningar inom de nationella satsningsområdena infördes ursprungligen i projektform men har under 2010 införlivats i det interna kvalitetsarbetet. Se avsnitt 5.1 ovan Mätning av följsamhet till vårdrelaterade infektioner Under 2010 genomfördes så kallade punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner, VRI. Vid två tillfällen har detta gjorts på samtliga slutenvårdsavdelningar i samband med nationella mätningar. Resultatet för landstinget redovisades i en rapport under hösten Därefter beslutades att mätningar ska göras varje månad, då två gånger per år är för sällan för ett effektivt förbättringsarbete.
20 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Dessa mätningar görs manuellt. Arbete pågår för ett IT-stöd för registrering av VRI. Ett nationellt pilotprojekt pågår för kontinuerlig registrering. Landstingets smittskyddsläkare representerar landstinget i detta arbete. 20% 15% 10% 5% 0% VRI VT 08 VRI HT 08 VRI VT 09 VRI Sep 09 VRI Okt 09 VRI HT 09 VRI Dec 09 VRI Feb 10 VRI Mar 10 VRI VT 10 VRI Maj 10 VRI Juni10 VRI Juli10 VRI Aug 10 VRI Sep 10 VRI Okt 10 VRI HT 10 VRI dec 10 VRI Jan 11 VRI Feb 11 Arvika Karlstad Torsby LiV Vårdrelaterade infektioner inom landstingets slutenvård Mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Smittskyddsenheten organiserar hygienarbetet i landstinget. Följsamheten till grundläggande hygienrutiner och klädregler har mätts i slutenvården under ett antal år. Under hösten genomfördes den första nationella mätningen. Mätningarna genomförs via de hygienombud som finns vid alla avdelningar. Hygienombuden samverkar i ett nätverk i smittskyddsenhetens regi. Landstinget som helhet visar ett något sämre resultat än riket. Resultaten varierar på divisions-, sjukhus- och verksamhetsnivå. Närmare analyser ska göras och tillvägagångssättet vid mätningarna ses över. Vissa skillnader kan ha att göra med mätförfarandet. Uppföljningen görs av smittskyddsenheten, för åtgärder ansvarar verksamheterna. Under 2010 förbereddes införande av det IT-baserade systemet Hyru, med start i januari Systemet gör landstingsgemensam uppföljning möjlig. Kvalitetsenheten och smittskyddsenheten samverkar i detta arbete.
21 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) 100,0% Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% LiV Arvika Torsby CSK Primärvård Tandvård Korrekta basala hygienrutiner Korrekta klädregler Korrekta basala hygienrutiner och klädregler Trycksårsmätning Mot slutet av 2010 utbildades medarbetare via Sveriges Kommuner och Landsting inför den nationella trycksårsmätningen Sammanfattande reflektioner och avslutning Som framgår av den föregående redovisningen bedrivs ett mycket omfattande arbete för kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården och tandvården i Värmland. Den här föreliggande patientsäkerhetsberättelsen ska ses som ett första försök att systematiskt redovisa detta arbete. Den fulla överblicken är ännu inte möjlig att uppnå. En övergripande samordning av patientsäkerhetsarbetet återstår att förverkliga. Medvetenheten om vikten av övergripande och samordnade insatser har blivit allt tydligare under senare år. Föreskriften från Socialstyrelsen om systematiskt ledningsarbete 2005 och den alldeles nya patientsäkerhetslagen 2011 är uttryck för detta. Ett konkret inslag i insatserna från de centrala myndigheterna är de inspektioner som Socialstyrelsen under 2009 och 2010 genomförde hos såväl samtliga offentliga vårdgivare som hos de större privata vårdgivarna. Landstinget i Värmland inspekterades under hösten 2010 och har ålagts att redovisa sina planer och åtgärder för Socialstyrelsen under sommaren Socialstyrelsen konstaterade att landstinget har flera viktiga delar i ett system för styrning och uppföljning av patientsäkerhetsarbetet samt att medvetenheten om vikten av ett noggrant arbete är stor inom landstingets verksamheter.
22 LANDSTINGET I VÄRMLAND LK/ (18) Att samordna och kvalitetssäkra det omfattande arbete som redan pågår, och att utveckla områden som ännu inte är optimala är ett långsiktigt utvecklingsarbete som måste drivas riktat och med ett uttalat engagemang från landstingets högsta ledning. Detta engagemang är numera otvetydigt. För att hålla samman alla delar på detta område har en särskild arbetsgrupp bildats i vilken ingår chefsläkaren, företrädare för hälso- och sjukvårdsstaben samt landstingets kansli, under ledning av chefen för hälso- och sjukvårdsstaben. Gruppens uppgift är att inventera, organisera och systematisera befintligt och pågående arbete, initiera förändringar och tydliggöra patientsäkerhetsarbetets processer. Detta ska avspeglas i ledningssystemet och genom ett program för implementation, utbildning och uppföljning. Särskilt ska uppmärksammas verksamhetschefernas behov av understöd. Uppdragsbeskrivningar som tydliggör rollen i arbetet med patientsäkerheten ska tas fram.
Patientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merNationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merAvvikelsehantering - kunskapsåterföring
LANDSTINGET I VÄRMLAND RAPPORT Revisorerna Johan Magnusson 2013-12-17 Rev/13026 Avvikelsehantering - kunskapsåterföring Sammanfattning Det har skett en utveckling av patientsäkerhetsarbetet sedan de tidigare
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF
Läs merPatiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merLEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9
Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merÖvergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad
Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merHändelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud.
Handlingsplan för patientsäkerhet vid Landstinget i Uppsala län 2016 2018 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Uppföljning av handlingsplanen... 3 2 Centrala definitioner... 3 3 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende
Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)
Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012
Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse 1 (8) Datum 2012-01-23 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen överlämnar härmed sin berättelse om patientsäkerhet för kalenderåret 2011.
Läs merRiktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse
Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren
Läs merHÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och
Läs merDenna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Läs merKvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Läs merRiktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Marieberg
Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merPatientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för Familjeläkarna i Olofström Datum och ansvarig för innehållet 20160226 Maria Theandersson, Verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens
Läs merErfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
Läs merMallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.
Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merNationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 2016-02-12 Annika Hull Laine, centrumchef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Läs merPatientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad
Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren
Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.
Läs merRiktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2013-11-12 Dnr 5.3-16761/2013 1(6) Avdelningen för utvärdering och analys Anna-Karin Alvén anna-karin.alven@socialstyrelsen.se Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011
PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs merLägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016
Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Kompetensutvecklingsdagar för MAS och MAR Carina Skoglund Disposition Allmänt om Socialstyrelsen Lägesrapport inom patientsäkerhet inkl. resultat webbenkät
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2018
Patientsäkerhetsberättelse för 2018 Stockholm, 2019-02-25 Ingemar Gustafsson Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2017 Datum 2018-01-30, Anne Lazukic, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3-4 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merVälkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2017 Stockholm 2018-02-14 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN
2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen
Läs merSOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras
Läs merPatientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare
Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2011 Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare 2 (11) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt
Läs merRutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2016 Stockholm 2017-03-28 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merKvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer
Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna
Läs mer