cytostatikabehandling

Transkript

1 Cytostatikabehandling Mikael Johansson, Cancercentrum, NUS Medicinsk cancerbehandling är inte bara cytostatikabehandling Cytostatika Hormonell behandling Antikroppar Proteinkinashämmare Immunterapi 1

2 Varför ger vi cytostatika? Kurativ behandling Palliativ behandling Enda behandling Adjuvant behandling Neo-Adjuvant behandling Samtidigt med radioterapi Vid de flesta maligniteter Symtomlindring i fokus Förlängd överlevnad Vad kan vi åstadkomma med cytostatika? 2

3 Vad kan vi åstadkomma med cytostatika? Metasterande prostatacancer Tannock et al NEJM 2004 Nya behandlingsformer Antikroppen Rituximab är i dag standard vid behandling av b- cellslymfom i kombination med cytostatika (CHOP). Coiffier NEJM

4 Många små steg framåt Best supportive care 1980 FLV 1990 FOLFIRI 2000 FOLFOX 2000 FOLFOX/FOLFIRI Biologiska behandlingar Vad karakteriserar Cancer? Oändlig delningsförmåga Minskad apoptos Invasivitet Metastasering Tillväxtfaktorstimulering Kärlnybildning Denna skillnad ger ett terapeutiskt fönster för klassisk kemoterapi Hanahan&Weinberg Cell 2000,

5 Indelning av cytostatika Klassifikation enl ATC systemet (FASS) L01A Alkylerande medel 9 10 L01B Antimetaboliter 8 17 L01C Växtalkaloider 8 10 L01D Cytotoxiska antibiotika 8 8 L01X Övriga cytostatika Indelning av cytostatika efter verkningsmekanism I. Direkt påverkan av DNA II. III. a. Alkylerande cytostatika b. Platinumföreningar Indirekt påverkan av DNA a. Topoisomerashämmare b. Antimetaboliter Mitoshämmare a. Vinka alkaloider b. Taxaner c. Halikondriner IV. Övriga cytostatika 5

6 I. Direkt påverkan av DNA Alkylerande cytostatika Kemiska föreningar som reagerar kovalent med DNA. Brett användningsområde. Platinumföreningar Platinaföreningar bildar intracellulärt starkt reaktiva joner som bildar jonbindningar mellan DNAs baser. Ia Alkylerare Mustin Cyclofosfamid Ifosfamid Melfalan 6

7 Verkningsmekanismer alkylerare Verkningsmekanismer alkylerare Reagerar med baserna i DNA och bildar kovalenta korsbindningar vilket interfererar med såväl transkription som replikation. Intersträng och intrasträng korskopplingar (G-X-C/C-G-X) Basmodifiering (Guanin O6) Alkylering och modifiering av proteiner Verkningsmekanism alkylerare Den första kloretylarmen förlorar sin kloratom och blir mycket reaktiv. En första kovalent bindning till guanin ( G ) i DNA bildas. Näta kloretylgrupp aktieras och binder ett annat G i den komplementära DNA strängen. På så vis har en korsbindning bildats De Vita

8 Vanliga kvävesenapsgasderivat Cyklofosfamid (Sendoxan ) Den vanligaste alkyleraren. Metaboliseras till aktivkvävesenap i levern. Mycket brett användningsområde. Mesna ges vid doser över 1000 mg/m 2 för att undvika hemorragisk cytstit. Ifosfamid (Holoxan ) De Vita 2001 En isomer av cyklofosfamid med liknande metabolism. Används vid lymfom och sarkom. Kräver samtidig administrering av Mesna för att undvika hemorragisk cystit. Metabolism av cyklofosfamid och ifosfamid cyklofosfamid/ifosfamid Kloroacetaldehyd mfl 4-OH cyklo/i-fosfamid aldo(i)fosfamid karboxyfosfamid mfl akrolein fosforylerad mustin 8

9 Andra kvävesenapsgasderivat Melfalan (Alkeran ) En klassisk alkylerare som vid systemisk behandling ges peroralt. Används vid myelom. Kort effektduration. Passar därför vid högdosbehandling inför ABMT samt vid regional hyperterm cytostatikabehndling vid extremitetsmelanom. Klorambucil (Leukeran ) Kan ges peroralt vid lågmaligna lymfom, Mb Waldenström och KLL. Lite biverkningar men är idag ersatt av andra preparat för många patienter Övriga bifunktionellaalkylerare Busulfan (Myeleran ) Används framförallt vid behandling av leukemier. Ges peroralt Bendamustin (Ribovact ) Utvecklades I DDR på 60 talet. Används vid lymfom, KLL och myelom. Tiotepa har tidigare använts vid bröstcancer och ovarialcancer. Numera sällan använt annat än intravesikalt vid blåscancer. Ingår ibland I konditioneringsbeh vid BMT. MitomycinC aktiverasgenom reduktion och fungerar som en bifunktionell alkylerare. Kan användas systemiskt vid bröstcancer, koloncancer och pankreas cancer mm. Används intrvesikalt vid blåscancer. 9

10 Monofunktionella alkylerare Prokarbazin (Natulan ) En monofunktionell alkylerare med MAO inhibitoreffekter. Disulfiram liknande bieffekt. Ges po Används vid Lymfom och vid hjärntumörer (PCV) Dakarbazin (DTIC) Måste aktiveras i levern till aktivt MTIC via cytokrom P450. Används vid Mb Hodgkin (ABVD) och som singeldrog vid malignt melanom Monofunktionella alkylerare Temozolomid (TMZ) Metaboliseras likt dakarbazin till den alkylerande aktiva metaboliten MTIC TMZ faller dock sponant sönder till MTIC och behöverejmetaboliseras i levern. TMZ passerar blodhjärnbarriären. Ges po och används vid hjärntumörer och malignt melanom 10

11 Nitrosoureapreparat mm Kloroetylnitrosureapreparat Lipofila alkylerande substanser som passerar blodhjärnbarriären. Används vid hjärntumörer och lymfom. Långdragen benmärgshämning. BCNU (Karmustin) iv CCNU (Lomustin) po CCNU Streptozotocin Isolerad frånbakterien streptomyces. Monofunktionell alkykerare. Används framföralltvid endokrina maligniteteter Streptozotocin Resistens mot alkylerare Metylguaninmetyltransferas (MGMT) exciderar O6 metylgrupper. MGMT aktivitet korrelerar med resistens mot monofunktionella alkylerare Metylerad MGMT promotor är en positiv prediktiv faktor för temozolomid vid GBM. Temozolomid fungerar sämre vid MGMT+ Probability of Overall Survival (%) Unmethylated MGMT promoter 10 P< Months Methylated MGMT promoter Hegi et al NEJM

12 Alkylerare användningsområden Bröstcancer Lunga GI Lymfom CNS CMF SOVA Strepto-5Fu CHOP Temozolomid (F)EC CAV FuMi CHOEP PCV FuMi IKE CCNU FC Melanom BEACOPP Sarkom DTIC ABVD VAI/PAI Temozolomid MP SSG XX (DI) MIME Antitumoral regim - Lymfom CHOP 21 (Cyklofosfamid-Doxorubicin-Vinkristin) Indikation: Lymfom C81-C86 Kurintervall: 21 dagar Behandlingsavsikt: Remissionssyftande Översikt Läkemedel Substans Administrering Spädning Infusionstid Grunddos/ admtillfälle Beräkningssätt Maxdos/ admtillfälle Max ack. dos 1. Cyklofosfamid 250 ml Natriumklorid Intravenös infusion (monohydrat) 9mg/mlinfusion 30 min. 750 mg/m 2 kroppsyta 2. Doxorubicin Intravenös infusion 250 ml Natriumklorid 9mg/mlinfusion 30 min. 50 mg/m 2 kroppsyta 550 mg/m 2 3. Vinkristin Intravenös infusion 100 ml Natriumklorid 9mg/mlinfusion 5min. 1,4 mg/m 2 kroppsyta 2 mg 4. Prednison Per oral tablett 50 mg/m 2 kroppsyta Regimbeskrivning Dag Cyklofosfamid (monohydrat) x1 2. Doxorubicin x1 3. Vinkristin x1 4. Prednison x1 x1 x1 x1 x1 Emetogenicitet: Hög Ny kur dag 22 Anvisningar för regimen Anvisningar för ordination G-CSF bör ges till alla patienter, förslagsvis dag 4-11 (8 doser). Dosen för prednison avrundas med fördel till hela eller halva tabletter (styrka 50 mg). Övrig information Inbördes ordning av de olika substanserna är valfri. Doxorubicin och vinkristin är blandbara i samma infusion. Urinen kan färgas röd av doxorubicin. 12

13 Biverkningar Alkylerare Benmärg Vanligtvis den dosberoende toxiciteten. Cyklofosfamid har en kort period och nitrosureapreparat en lång period av benmärgshämning. Mage & tarm Illamående och kräkningar mycket vanligt. Mellan 30-90% beroende på drog och dos. Lungtoxicitet Lungfibrosframföralltvid busulfan men även efter nitrosurepreparat och cyklofosfamid Cancer. Sekundära leukemier (upp till 5% incidens rapporterad) och sekundära solida tumörer. Ib. Platinaföreningar Cisplatin Coste et al NRA 1999 Cisplatin DNA addukt 13

14 Platinaföreningar Cisplatin Bildar starkt reaktiv jon efter administrering. Njurtoxiskt och neurotoxiskt. Kräver omfattande prehydrering. Brett användningsområde. Karboplatin Omvandlas till samma aktiva substans som cisplatin. Mindrenjur och neurotoxicitet. Mer benmärgstoxiskt. Inte samma behov av prehydrering Oxaliplatin (Eloxatin ) Används framför allt vid gastrointestinal cancer tillsammans med 5FU. Neurotoxiskt. Biverkningar Platinaföreningar Cisplatin Neurotoxiskt. Nefrotoxiskt. Illamående. Kumulativ neurotoxicitet vid doseröver 300 mg/m 2. Ofta irreversibelt. Hörselskador. Kräver prehydrering med 2000 ml NaCl iv samt övervakad diures efter administration. Starkt illamåendeframkallande Karboplatin Benmärg Övrigt Oxaliplatin Neurotox Risk för neutropeni och trombocytopeni Mindre risk för neuro/nefrotox än vid cisplatinbehandling. Inget krav på prehydrering. Akut neurotxicitet som förvärras av kyla. Kumulativ neurotox vid doser över 800mg/m 2 liknande cisplatin. 14

15 Användningsområden platinum Gyn Lunga GI Lymfom Uro Karbo-Pakl Cis-G/V/E/P FLOX IKE BEP Karb-G/V/E/P DHAP BEP-I VIP M-VAC Bröst CNS H&N/esoph Gem-Karbo Karbo-gem? CCV PF Eight in one Antitumoral regim - Matstrups- och magsäckscancer Cisplatin-Fluorouracil 5-dygnsinfusion (PF) C15.9 Kurintervall: 21 dagar Behandlingsavsikt: Kurativ, Neoadjuvant, Palliativ Översikt Läkemedel Grunddos/ Beräkningssätt Substans Administrering Spädning Infusionstid admtillfälle 1000 ml 1. Cisplatin Intravenös infusion Natriumklorid 9 1tim. 100 mg/m 2 kroppsyta mg/ml infusion 2. Fluorouracil Bärbar Intravenös infusion 5 dygn 3750 mg/m 2 kroppsyta infusionspump Maxdos/ admtillfälle Max ack. dos Regimbeskrivning Dag Cisplatin x1 2. Fluorouracil Bärbar x1 æ æ æ æ infusionspump Ny kur dag 22 Emetogenicitet: Hög Anvisningar för regimen Villkor för start av regimen Kontroll av blod-, lever och elektrolytstatus med clearance (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande). EKG vid anamnes på hjärtsjukdom. Hörselkontroll enligt lokal rutin. Vid patologiskt kreatinin eller då gynnsammare biverkningsprofil önskas görs byte till Karboplatin-Fluorouracil. Villkor och kontroller för administration Vikt eller diureskontroll. Anvisningar för ordination Kontroll av blod- och elektrolytstatus inklusive kreatinin. Kontroll av neurotoxicitet inklusive hörselnedsättning. Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enlig lokal metod (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande). Neutrofila >1,5 och TPK >75 för behandlingsstart. Vid samtidig strålbehandling ges filgrastim 0,5 ME/kg dag 7-15 eller pegfilgrastim 6 mg, dag 7. Start tidigast 24 timmar efter avslutad behandling med Fluorouracil. Cisplatin - under behandlingsdygnet ges minst 4 liter vätska. Intravenös posthydrering kan bytas mot dryck. Dosreduktion rekommendation Vid genomgången neutropen feber och kurativ behandlingsintention överväg att komplettera med G-CSF under efterföljande kurer. Övrig information Dygnsdos Fluorouracil 750 mg/m2. Bärbar infusionspump avsedd för användning under 5 dygn används, t.ex Baxter Infusor eller Homepump. 15

16 II. Indirekt påverkan av DNA Topoisomerashämmare Hämmar toposiomeras och förhindrar normalt underhåll av kromsomens DNA Antimetaboliter Interfererar med olika faser av DNA syntesen och förhindrar replikation. Övriga Induktion av fria syreradikaler IIa. topoisomerashämmare 16

17 Topoisomeras Topoisomeraser behövs för att trassla ut DNA i cellen. Utan topoisomeraser går DNA molekylen sönder och cellen dör. Topoisomeras 1 Topoisomeras 2 De Vita 2001 Topoisomeras 1 hämmare Irinotekan (Campto ) Används framföralltvid kolorektalcancer men även vid ventrikelcancer och småcellig lungcancer. Ges vanligen i kombination med 5FU och kalciumfolinat Topotekan (Hycamtin ) Används framföralltvid ovarialcancer och småcellig lungcancer Trettio minuters infusion dagligen i 5 dagar. Finns även för peroral behandling. Camptotheca acuminata 17

18 Topoisomeras 2 hämmare Antracykliner Doxorubicin, epirubicin med flerahämmar topoisomeras 2 med alkylerar även DNA och inducerar bildning av fria syreradikaler. Mycket brettanvändningsområde. Antracendioner, aza-antracendioner Mitoxantron (Novantrone ). Inducerar inga fria syreradikaler. Fungerar annars som antracyklinerna. Pixantron (Pixuvri ) alkylerar DNA men är en svag topo-2 hämmare och inducerar inte fria syreradikaler Podofyllotoxinderivat Etoposid (Vepesid ) hämmar enbart topoisomeras 2. Kan ges peroralt. Biverkningar topoisomerashämmare Benmärg De flesta topoisomeras hämmare ger dosberoende neutropeni som dosbegränsande toxicitet. Mage och tarm Illamående och kräkningar vanligt. Irinotecan (Campto ) kan ge svåra diarrébesvär Cirkulation Antracykliner ger dosberoende kardiotoxicet till följd av bildning av friaradikaler. Vävnadstoxicitet Antracykliner är starkt vävnadsretande och ger stora skador vid extravasering. 18

19 Användningsområden topo Bröstcancer Lunga GI Lymfom Sarkom (F)EC Karbo-etoposid FLIRI CHOP VAI/PAI AC SOVA CHOEP SSG XX (DI) CAV IKE Topotekan ABVD BEACOPP Gyn Topotekan Antitumoral regim - Lungcancer Karboplatin-Etoposid Indikation: Småcellig lungcancer C34 Kurintervall: 21 dagar Behandlingsavsikt: Kurativ Översikt Läkemedel Substans Administrering Spädning Infusionstid 1. Karboplatin Intravenös infusion 2. Etoposid Intravenös infusion 500 ml Natriumklorid 9mg/mlinfusion 500 ml Natriumklorid 9mg/mlinfusion 30 min. Grunddos/ admtillfälle 5x(GFR+25) mg Beräkningssätt njurfunktion (AUC Calvert) 60 min. 100 mg/m 2 kroppsyta Maxdos/ admtillfälle 1000 mg Max ack. dos Regimbeskrivning Dag Karboplatin x1 2. Etoposid x1 x1 x1 Ny kur dag 22 Emetogenicitet: Medel Behandlingsöversikt: Standardbehandling är 4 kurer och därefter utvärdering. Anvisningar för regimen Villkor för start av regimen Kontroll av blod-, lever och elektrolytstatus med clearance (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande). Anvisningar för ordination Karboplatin -Calvertsformel:Dos=AUCx(GFR+25).AUC=5mg/mlxmin;GFR=...ml/min,okorrigeratvärde; Dos=...mg, totaldos. Kontroll av blod inkl. neutrofila och elektrolytstatus inklusive kreatinin. För behandlingsstart neutrofila >1,5 och TPK >75. Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande). Dosreduktion rekommendation Hematologisk toxicitet NADIR-värde för leukocyter < 2,0 och/eller neutrofila < 1,0 - ge nästa kur med 80 % av doserna för båda läkemedlen. Om NADIR-värden efter dosreduktion fortsatt är leukocyter < 2,0 och/eller neutrofila < 1,0 - dosreducera ytterligare % eller byt regim. Albumin Vid P/S albumin < 30 g/l reduceras dosen Etoposid till 75 % pga högre biotillgänglighet. 19

20 IIb. Antimetaboliter Folsyraantagonister Metotrexat Binder dihydrofolatreduktas och hämmar folsyracykeln. Kalciumfolinat används som antidot vid höga doser metotrexat. Används vid sarkom, blåscancer och lymfom bla. Pemetrexed (Alimta ) En ny multitarget antimetabolit som hämmar tre olika enzymer i pyrimidin och purinsyntesen. Används vid lungcancer och mesotheliom 20

21 Pyrimidinanaloger 5-Flourouracil En konstgjord uracil molekyl som binder och hämmar tymidylatsyntetas och stoppar därmed DNA syntesen. Används tillsammans med kalciumfolinat som förstärker effekten av 5FU. X Bryts ner av enzymet dihydropyrimidindehydrogenas (DPD). 2-3% av befolkningen har medfött låg DPD aktivitet. Dessa får betydande biverkningar av 5FU. Capecitabin (Xeloda ) och Tegafur (Teysuno ) är prodroger som metaboliseras till 5FU I levern 5FU används framför allt vid gastrointestinal cancer. Pyrimidin analoger Gemcitabin (Gemzar ) Binds in som en felaktig bas i DNA och stoppar därmed DNA replikationen. Brett användningsområde. Används vid lungcancer, pankreascancer, blåscancer mm. Trifluridin (Lonsurf ) Binds in som en felaktig tymidinbas. Preparatet en kombination av pyrimidinanalog och Tpas hämmare. Används vid kolorektalcancer. Gemcitabin Cytarabin Trifluridin Cytarabin (Cytosar ) Binds in som en felaktig bas i DNA och stoppar därmed DNA replikationen. Smalt användningsområde. Används vid leukemier och maligna lymfom. Kan ges intratekalt 21

22 Purinanaloger Kladribin (Leustatin ) Fludarabin (Fludara ) Fosforyleras intracellulärt och byggs in i DNA som felaktiga purinbaser. Stoppar därmed replikation Kräver enzymet deoxycytidinkinas intracellulärt för att fungera. Har endast effekt på leukocyter och används vid leukemier och lymfom Fludarabin Övriga Trabectidin (Yondelis ) Inducerar bildandet av fria syreradikaler nära DNA strängen vilket resulterar i DNA skador. Substans utvunnen från en sjöpungsart. Upptäcktes som en substans i NCIs screeningarbete. Tillverkas syntetiskt idag. Används vid ovarialcancer och sarkom som monoterapi eller I kombination med antracykliner Ecteinascidia turbinata 22

23 Biverkningar antimetaboliter Slemhinnor Besvärliga slemhinnebiverkningar med sår i munhålan, diarréer och sväljningsbesvär vid metotrexat och 5FU behandling. Hud Hand-fot syndrom med erytemvid långtidstillförsel av 5FU Feber Övergående feber efter cytarabin eller gemcitabintillförsel Benmärg Högre doser metotrexat ger benmärgspåveran med neutropenier. Användningsområden antimetaboliter Bröstcancer Lunga GI Lymfom Uro (F)EC Gem-Cis FLV Fludarabin Gem-Karbo FuMi Gem-Karbo FLOX FC FLIRI DHAP Gemcitabin ESHAP GEMOX H&N esoph PF 23

24 Antitumoral regim - Tjock- och ändtarmscancer FLV (Fluorouracil-Kalciumfolinat) C18-C20 Kurintervall: 14 dagar Behandlingsavsikt: Palliativ Översikt Läkemedel Grunddos/ Beräkningssätt Substans Administrering Spädning Infusionstid admtillfälle 1. Fluorouracil Intravenös injektion 3 min. 500 mg/m 2 kroppsyta 2. Kalciumfolinat Intravenös injektion 3 min. 60 mg/m (vattenfritt) kroppsyta Maxdos/ admtillfälle Max ack. dos Regimbeskrivning Dag Fluorouracil x1 x1 2. Kalciumfolinat (vattenfritt) x1 x1 Emetogenicitet: Låg Ny kur dag 15 Anvisningar för regimen Villkor för start av regimen Kontroll av blod-, lever- och elektrolytstatus med kreatinin. EKG vid anamnes på hjärtsjukdom. Villkor och kontroller för administration Paustiden mellan Fluorouracil och Kalciumfolinat är ungefärlig. Anvisningar för ordination Blodstatus inkl. neutrofila. Behandlingen uppskjutes till neutrofila >= 1,5 och TPK >= 75. Vid samtidig strålbehandling bör Fluorouracil reduceras till 80%. Dosreduktion rekommendation Vid genomgången neutropen feber eller icke aceptabla biverkningar dosreduktion till 75%. III. Mitoshämmare 24

25 Mikrotubuli De Vita 2001 IIIa. Vinkaalkaloider Vinkaalkaloider Förhindrar uppbyggnad av mikrotubuli. Vinkristin Vindesin Vinblastin Vinorelbin Vinflunin Vinca Rosea Växtalkaloider fån Vinca Rosea. Ingår i kombinationer vid många olika maligniteter. Vinorelbin (Navelbine ) används ofta vid lungcancer och bröstcancer. Vinkristin (Onkovin ) ingår i många regimer (lymfom, CNS mfl). Vinflunin används I andra linjen vid urotelcellscancer. Vinkristin 25

26 IIIb Taxaner Paklitaxel (Taxol ) Docetaxel (Taxotere ) Cabazitaxel (Jevtana ) nabpaklitaxel (Abraxane ) Förhindrar nedbrytning av mikrotubuli. Utvanns ursprungligen ur barken från idegran (amerikansresp europeisk). Taxus Baccata Används vid ovarialcancer, bröstcancer, lungcancer och prostatacancer. Monoterapi eller i kombination med framförallt platinumpreparat docetaxel IIIc Halikondriner Eribulin (Halaven ) Binder änden på mikrotubuli och förhindrar mikrotubulitillväxt. Syntetisk analog till halicondrin B som naturligt förekommer i en japansk havssvamp Används som monoterapi vid metastaserande bröstcancer i tredje linjen 26

27 Biverkningar mitoshämmare Neurotoxicitet Perifera neuropatier vanligt. Dosbegränsande vid vinkristin och paklitaxel. Rörelseapparaten Muskelvärk och ledsmärtor ffa vid taxol. Benmärg Ovanligt frånsett vid Taxoterebehandling där neutropenier vanligen ärdosbegränsande. Allmänna symtom Trötthet och vätskeretention vid taxaner, ffa taxotere. Användningsområden mitoshämmare Gyn Lunga GI Lymfom Uro Karbo-Pakli Karbo-Pakli Taxotere CHOP Taxotere Docetaxel Cis-Docetaxel CHOEP M-VEC/VAC Docetaxel Bröst Docetaxel Paklitaxel Vinorelbine CNS CCV Eight in one 27

28 Antitumoral regim - Lungcancer Karboplatin-Paklitaxel Indikation: Icke-småcellig lungcancer C34 Kurintervall: 21 dagar Behandlingsavsikt: Palliativ Översikt Läkemedel Substans Administrering Spädning Infusionstid 1. Paklitaxel Intravenös infusion 2. Karboplatin Intravenös infusion 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml infusion 500 ml Glukos 50 mg/ml infusion Grunddos/ admtillfälle Beräkningssätt 3tim. 200 mg/m 2 kroppsyta 30 min. 6x(GFR+25) mg njurfunktion (AUC Calvert) Maxdos/ admtillfälle 1000 mg Max ack. dos Regimbeskrivning Dag Paklitaxel x1 2. Karboplatin x1 Ny kur dag 22 Emetogenicitet: Medel Anvisningar för regimen Villkor för start av regimen Kontroll av blod-, lever och elektrolytstatus med clearance (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande). Villkor och kontroller för administration Paklitaxel - Ökad beredskap för anafylaktisk reaktion. Överkänslighetsreaktioner är vanliga, särskilt kur 1 och 2. Blodtryck och puls. Anvisningar för ordination Karboplatin -Calvertsformel:Dos=AUCx(GFR+25).AUC=6mg/mlxmin;GFR=...ml/min,okorrigeratvärde; Dos=...mg, totaldos. Kontroll av blod inkl. neutrofila och elektrolytstatus inklusive kreatinin. För behandlingsstart neutrofila >1,5 och TPK >75. Om S-kreatinin över normalvärde görs kontroll av njurfunktion med clearancebestämning enligt lokal metod (Cystatin C, Iohexol, kreatininclearance eller motsvarande). Paklitaxel - Premedicinering med kortison, antihistaminer och H2- blockare t.ex. peroral behandling med Betametason 8 mg, Cetirizin 10 mg, Ranitidin 150 mg. Kontroll av perifer neuropati. Dosreduktion rekommendation Hematologisk toxicitet NADIR-värde för leukocyter < 2,0 och/eller neutrofila < 1,0 - ge nästa kur med 80 % av doserna för båda läkemedlen. Om NADIR-värden efter dosreduktion fortsatt är leukocyter < 2,0 och/eller neutrofila < 1,0 - dosreducera ytterligare % eller byt regim. IV. Övriga cytostatika Bleomycin Isolerat toxin från en streptomycesart. Framkallar enkel och dubbelsträngsbrott i DNA genom interkalering. Ges vanligen som im injektion vid Lymfom och testiscancer. Används som radiosensibiliserare vid penis och analcancer. Estramustin Syntetisk kombination av östrogen och norkvävesenapsgas. Binder ett specifikt protein (EMBP) och har framförallt en mikrotubulihämmande effekt. Ges ibland peroralt vid prostatacancer. 28

29 Peroralt Intravenöst Perifer infart Central infart CVK Venport PICC line Monoterapi Kombination Olika cykellängd Hur ges cytostatika? Monoterapi Ett preparat. Så hög dos patienten tål. T docetaxel mitoshämm. 75 mg/m 2 dag 1 Cykellängd 3 veckor T T

30 Kombinationskemoterapi Fler preparat. Olika biverkningar. Så hög dos patienten tål! F 5FU antimetabolit 600 mg/m 2 dag 1) E Epirubicin topo 2 inhib 75 mg/m 2 dag 1 C Cyklofosfamid alkylerare600 mg/m 2 dag 1 Cykellängd 3 veckor F E C F E C Metronomisk kemoterapi Ett eller flera preparat i låg dos dagligen. Andra biverkningar. Andra effekter? 5FU ekvivalenter, etoposid, cyklofosfamid mm

31 I kombination med strålbehandling Sammanfattningsvis Mekanism Typ Exempel Direkt DNA påverkan Indirekt DNA påverkan Topoisomerashämmare Mitoshämmare Övriga cytostatika Alkylerare Platinumprep Antimetaboliter Vinka-alkaloider Taxaner Halikondriner cyklofosfamid,ifosfamid, prokarbazin, DTIC, temozolomid, CCNU, klorambucil, tiotepa, mitomycin C, busulfan, bendamustin cisplatin, karboplatin, oxaliplatin doxorubicin, epirubicin, daunorubicin, idarubicin, mitoxantron, pixantron, etoposid, irinotekan, topotekan metotrexat, 5FU, capecitabin, tegafur, gemcitabin, cytarabin, trifluridin, fludarabin, kladribin, trabectidin vinkristin, vinorelbin, vindesin, vinblastin paklitaxel, docetaxel, cabazitaxel eribulin bleomycin, sstramustin mfl 31