Sida 1 av 35. AID nr:.. Tentamen Läkarprogrammet T9, HT12 8LAA30/MSTA30 SLP Fall 1A

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Sida 1 av 35. AID nr:.. Tentamen Läkarprogrammet T9, HT12 8LAA30/MSTA30 SLP9 2013 01 09. Fall 1A"

Transkript

1 Sida 1 av 35 Fall 1A Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Fråga 1 (3 poäng) Vilka strukturer tror du att Erik har skadat utifrån knivhuggens placering och felställningen? Hur gör du för att underlätta din undersökning?

2 Sida 2 av 35 Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Återkoppling: Utifrån skadornas placering med skada på medialsidan av överarm kan både ulnaris och medianusnervskada misstänkas. Med tanke på krokighet i fingrarna föreligger klar misstanke om skada på N ulnaris ovan armbåge. Dessutom föreligger misstanke om muskelskador. Med tanke på den profusa blödningen får en skada på a. brachialis misstänkas. Undersökningen underlättas om en blodtrycksmanchett anbringas proximalt om skadan och pumpas upp till ca 60mmHg över systoliskt tryck. Du misstänker preliminärt skada på a. brachialis och n. ulnaris. Innan du ringer hand och plastik jouren gör du förstås ett ordentligt status. Fråga 2 (5 + 3 poäng) a) Beskriv hur du utför ett fullständigt handstatus. b) Rita en enkel skiss och beskriv vilken nerv som sensoriskt innerverar respektive del av handen.

3 Sida 3 av 35 Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Utifrån skadornas placering med skada på medialsidan av överarm kan både ulnaris och medianusnervskada misstänkas. Med tanke på krokighet i fingrarna föreligger klar misstanke om skada på N ulnaris ovan armbåge. Dessutom föreligger misstanke om muskelskador. Med tanke på den profusa blödningen får en skada på a. brachialis misstänkas. Undersökningen underlättas om en blodtrycksmanchett anbringas proximalt om skadan och pumpas upp till ca 60mmHg över systoliskt tryck. Du misstänker preliminärt skada på a. brachialis och n. ulnaris. Återkoppling: När du undersöker patienten skall du: Inspektera skadorna så gott du kan. Palpera leder och muskulatur. Undersök distal cirkulation genom att testa kapillär återfyllnad och palpera pulsar i a. ulnaris och a. radialis. Du testar muskel och senfunktion distalt om skadan. Flektion/extension armbåge, Pro supination, flektion extension och deviation i handled, opposition i tumme, ab/adduktion i fingrar och fingerflektion/extension. (FPL, FDP, FDS testas var för sig) Till sist testar du sensorik i underarm hand och fingrar. Detta görs genom att kontrollera om patienten kan skilja mellan trubbigt och vasst. Undersökningen visade att Nervus ulnaris är avskuren på överarmsnivå och att arteria brachialis är skadad. Fråga 3 (4 poäng) Patienten har en för ulnarisskada typisk felställning. Beskriv i detalj hur denna felställning ser ut. Förklara särskilt varför felställningen typiskt är större i dig 4 och 5 än i dig 2 och 3.

4 Sida 4 av 35 Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Utifrån skadornas placering med skada på medialsidan av överarm kan både ulnaris och medianusnervskada misstänkas. Med tanke på krokighet i fingrarna föreligger klar misstanke om skada på N ulnaris ovan armbåge. Dessutom föreligger misstanke om muskelskador. Med tanke på den profusa blödningen får en skada på a. brachialis misstänkas. Undersökningen underlättas om en blodtrycksmanchett anbringas proximalt om skadan och pumpas upp till ca 60mmHg över systoliskt tryck. Du misstänker preliminärt skada på a. brachialis och n. ulnaris. När du undersöker patienten skall du: Inspektera skadorna så gott du kan. Palpera leder och muskulatur. Undersök distal cirkulation genom att testa kapillär återfyllnad och palpera pulsar i a. ulnaris och a. radialis. Du testar muskel och senfunktion distalt om skadan. Flektion/extension armbåge, Pro supination, flektion extension och deviation i handled, opposition i tumme, ab/adduktion i fingrar och fingerflektion/extension. (FPL, FDP, FDS testas var för sig) Till sist testar du sensorik i underarm hand och fingrar. Detta görs genom att kontrollera om patienten kan skilja mellan trubbigt och vasst. Återkoppling: En ulnarisskada ger bortfallen flektion i MCP leder och bortfall av extension i PIP och DIP leder då ulnaris innerverar flexor digitorum profundus till dig 4 och 5 samt interosséer och lumbrikaler. Detta ger en hyperextension i MCP samt en böjning i PIP och DIP. I dig 2 och 3 är inte felställningen så uttalad då man får en kompensation via lumbrikalerna till dig 2 och 3 då dessa innerveras av n. medianus. Man får även en oförmåga att ab adducera och med tiden en atrofi av interosséerna. På grund av misstanke om stor kärlskada med blek hand, trög återfyllnad och svaga pulsar i kombination med nerv och mjukdelsskada så bestämmer HPK jouren att patienten skall till operation med hög prioritet. Vid operationen reparerades a. brachialis och n. ulnaris som var avskurna på överarmen. De närliggande musklerna hade partiella skador som syddes. N Medianus explorerades på överarmen men var oskadd. Fråga 4 ( 3 poäng) En avskuren nerv skall alltid sys ihop. Vad kan man förvänta sig för resultat på nervskador (sensoriska såväl som motoriska skador) hos vuxna respektive barn?

5 Sida 5 av 35 Erik, 21 år har sent en fredagskväll i ett svarsjukedrama blivit attackerad med kniv. Han har blivit träffad med ett snedgående hugg en dryg decimeter proximalt om mediala humerusepikondylen vänster arm. På olycksplatsen har vittnen och ambulanspersonal lagt tryckförband på skadan. Enligt ambulanspersonalen var det blod överallt. Erik inkommer med ambulans till akutmottagningen. Du möter honom på akutrummet. Efter undersökning enligt ATLS och nödvändig uppvätskning är patienten blek men cirkulatoriskt stabil och man kan konstatera följande: Patienten har, förutom ovan beskrivna knivhugg frakturer i överkäken. I egenskap av ortopedjour skall du undersöka hans vänstra arm. Du ser att han hans ring och lillfinger är krokiga på ett klart avvikande sätt. MCP lederna är översträckta och PIP och DIP lederna är flekterade. Handen är blek och kall. Utifrån skadornas placering med skada på medialsidan av överarm kan både ulnaris och medianusnervskada misstänkas. Med tanke på krokighet i fingrarna föreligger klar misstanke om skada på N ulnaris ovan armbåge. Dessutom föreligger misstanke om muskelskador. Med tanke på den profusa blödningen får en skada på a. brachialis misstänkas. Undersökningen underlättas om en blodtrycksmanchett anbringas proximalt om skadan och pumpas upp till ca 60mmHg över systoliskt tryck. Du misstänker preliminärt skada på a. brachialis och n. ulnaris. När du undersöker patienten skall du: Inspektera skadorna så gott du kan. Palpera leder och muskulatur. Undersök distal cirkulation genom att testa kapillär återfyllnad och palpera pulsar i a. ulnaris och a. radialis. Du testar muskel och senfunktion distalt om skadan. Flektion/extension armbåge, Pro supination, flektion extension och deviation i handled, opposition i tumme, ab/adduktion i fingrar och fingerflektion/extension. (FPL, FDP, FDS testas var för sig) Till sist testar du sensorik i underarm hand och fingrar. Detta görs genom att kontrollera om patienten kan skilja mellan trubbigt och vasst. En ulnarisskada ger bortfallen flektion i MCP leder och bortfall av extension i PIP och DIP leder då ulnaris innerverar flexor digitorum profundus till dig 4 och 5 samt interosséer och lumbrikaler. Detta ger en hyperextension i MCP samt en böjning i PIP och DIP. I dig 2 och 3 är inte felställningen så uttalad då man får en kompensation via lumbrikalerna till dig 2 och 3 då dessa innerveras av n. medianus. Man får även en oförmåga att ab adducera och med tiden en atrofi av interosséerna. På grund av misstanke om stor kärlskada med blek hand, trög återfyllnad och svaga pulsar i kombination med nerv och mjukdelsskada så bestämmer HPK jouren att patienten skall till operation med hög prioritet. Vid operationen reparerades a. brachialis och n. ulnaris som var avskurna på överarmen. De närliggande musklerna hade partiella skador som syddes. N Medianus explorerades på överarmen men var oskadd. Återkoppling: Vid nervskador hos vuxna kan man förvänta sig partiell återkomst av motorisk och sensorisk funktion. Patienten kan ofta få tillbaka så kallad skyddskänsel d.v.s. att han/hon kan skilja mellan trubbigt och vasst men att tvåpunktsdiskriminationen är signifikant sämre än tidigare. Hos barn (särskilt om barnet är <12 år) är förmågan till s.k. sensory re-education betydligt bättre och de kan återfå fullständig funktion och sensorik.

6 Sida 6 av 35 Fall 1B När Erik åkt till operation så kommer hans rival Kenny till akutmottagningen i sällskap av två stadiga poliser. Han har blodstänk på kläderna och klagar över smärta i sin högra hand. På höger hand är han svullen på handryggen och dig V:s knoge är nedtryckt. Fråga 5 (3 poäng) Vad tror du Kenny har för skada och hur går du vidare för att säkerställa diagnos?

7 Sida 7 av 35 När Erik åkt till operation så kommer hans rival Kenny till akutmottagningen i sällskap av två stadiga poliser. Han har blodstänk på kläderna och klagar över smärta i sin högra hand. På höger hand är han svullen på handryggen och dig V:s knoge är nedtryckt. Återkoppling: Efter att ha kontrollerat distalstatus, undersökt leder (fingrar såväl som metacarpalben och handled) samt kontrollerat eventuell rotationsfelställning röntgas Kenny. Röntgen visar som befarat en subkapitulär metacarpale V fraktur med 40 graders volarbockning. Fråga 6 (2 poäng) Du vet att rotationsfelställning måste uteslutas. Beskriv hur du gör det!

8 Sida 8 av 35 När Erik åkt till operation så kommer hans rival Kenny till akutmottagningen i sällskap av två stadiga poliser. Han har blodstänk på kläderna och klagar över smärta i sin högra hand. På höger hand är han svullen på handryggen och dig V:s knoge är nedtryckt. Efter att ha kontrollerat distalstatus, undersökt leder (fingrar såväl som metacarpalben och handled) samt kontrollerat eventuell rotationsfelställning röntgas Kenny. Röntgen visar som befarat en subkapitulär metacarpale V fraktur med 40 graders volarbockning. Återkoppling: Rotationsfelställning är en helt klinisk bedömning! Undersöks lättast genom att se hur fingrarna orienterar sig i avslappnat, lätt flekterat läge och passiv extension av handleden. Kontrollera att fingrarna konvergerar mot os scaphoideum och inte lägger sig över varandra. Dessutom kan man kontrollera gm att titta på naglarna, om någon nagel lutar. Kraftigt volarbockade frakturer skall reponeras i lokalbedövning. Fråga 7 (2 +2 poäng) Hur lägger du lokalbedövning i detta fall? Hur reponerar du frakturen och hur behandlar du den?

9 Sida 9 av 35 När Erik åkt till operation så kommer hans rival Kenny till akutmottagningen i sällskap av två stadiga poliser. Han har blodstänk på kläderna och klagar över smärta i sin högra hand. På höger hand är han svullen på handryggen och dig V:s knoge är nedtryckt. Efter att ha kontrollerat distalstatus, undersökt leder (fingrar såväl som metacarpalben och handled) samt kontrollerat eventuell rotationsfelställning röntgas Kenny. Röntgen visar som befarat en subkapitulär metacarpale V fraktur med 40 graders volarbockning. Rotationsfelställning är en helt klinisk bedömning! Undersöks lättast genom att se hur fingrarna orienterar sig i avslappnat, lätt flekterat läge och passiv extension av handleden. Kontrollera att fingrarna konvergerar mot os scaphoideum och inte lägger sig över varandra. Dessutom kan man kontrollera gm att titta på naglarna, om någon nagel lutar. Kraftigt volarbockade frakturer skall reponeras i lokalbedövning. Återkoppling: Du lägger ca 10 ml carbocain utan adrenalin med grå nål strax proximalt om metacarpalhuvudet. 2 doser à 2,5 ml läggs subcutant på var sida om benet på dorsalsidan. Resten läggs på volarsidan som subcutana kvaddlar på var sida om benet. Alternativt lägger man bedövningen från dorsalsidan. Man sprutar då halva dosen på ulnarsidan och lägger hälften av detta ytligt och hälften djupt. Därefter upprepas det på radialsidan av MCP leden. Frakturen reponeras genom att du (efter att bedövningen har verkat) flekterar dig V i MCP leden och trycker det volarfelställda ledhuvudet i dorsal riktning för att reponera det till anatomisk position. Därefter gipsas handen med en volar skena i Kobraposition (extenderad handled flekterade mcp leder och raka fingrar) i 3 veckor. Kontrollera även efter reposition att du inte orsakat rotationsfel. Efter avgipsning mobilisering hos arbetsterapeut med fingrarna i tvillingförband.

10 Sida 10 av 35 Fall 1 C Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär. Arbetet innebär ibland många tunga lyft. Hon arbetar aldrig ensam utan man delar på arbetsuppgifterna. Sista veckorna har hon haft ont i ländryggen. Smärtan kom utan att hon gjorde något särskilt. Anna har använt Panodil och några morfintabletter som hon fått av sin mor. Dessa tabletter hjälpte till en början, men nu hjälper de inte lika bra längre. Anna har svårt att sova på nätterna p g a smärta och är svag i benet. För 6 år sedan behandlades Anna för bröstcancer. Hon har gått på regelbundna kontroller och fått beskedet att man inte ser några tecken på att tumören spritt sig. Hon upplever själv att hon fått beskedet att hon är botad från sjukdomen. Anna söker den vårdcentral där du arbetar som läkare. Hon berättar om sina besvär och du gör en undersökning. Fråga 8 (totalt 3 poäng) Det finns flera allvarliga sjukdomstillstånd (infektion, tumör etc) som kan ge upphov till ryggbesvär. Eftersom ryggbesvär är ett vanligt symptom kan vi inte utreda alla med ryggbesvär fullständigt för att hitta de relativt få patienter som har någon av dessa åkommor. a) Vilken metod används för att identifiera vilka patienter som behöver utredas avseende för någon av dessa allvarliga sjukdomar.beskriv vad som ingår i metoden. b) På vilket sätt är denna metod applicerbar på Annas fall? c) Vad får det för konsekvens på handläggningen?

11 Sida 11 av 35 Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär. Arbetet innebär ibland många tunga lyft. Hon arbetar aldrig ensam utan man delar på arbetsuppgifterna. Sista veckorna har hon haft ont i ländryggen. Smärtan kom utan att hon gjorde något särskilt. Anna har använt Panodil och några morfintabletter som hon fått av sin mor. Dessa tabletter hjälpte till en början, men nu hjälper de inte lika bra längre. Anna har svårt att sova på nätterna p g a smärta och är svag i benet. För 6 år sedan behandlades Anna för bröstcancer. Hon har gått på regelbundna kontroller och fått beskedet att man inte ser några tecken på att tumören spritt sig. Hon upplever själv att hon fått beskedet att hon är botad från sjukdomen. Anna söker den vårdcentral där du arbetar som läkare. Hon berättar om sina besvär och du gör en undersökning Återkoppling: Red Flags. Ett antal faktorer som indicerar risk allvarlig sjd (tumör, trauma, infektion, rheuma, deformitet): feber, viktnedgång, nattlig värk, ålder under 20 eller över 55 mm etc. Anamnes på malign sjukdom. Indikation för MRT av hela ryggen. Du frågar Anna om hennes tidigare genomgångna sjukdomar och får reda på att hon behandlats för bröstcancer. Detta är en sk red flag som fungerar som en varningssignal. Det finns en reell risk att hennes symptom kan bero på en metastas. Du remitterar därför Anna för MRT av hela kotpelaren. Denna visar inga tecken på malignitet. Däremot så visar det sig att Anna har ett stort diskbråck L4 L5 vä sida som komprimerar vä L5 rot. Fråga 9 (3 poäng) Vilka symptom och statusfynd är typiskt för L5 påverkan p g a diskbråck?

12 Sida 12 av 35 Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär. Arbetet innebär ibland många tunga lyft. Hon arbetar aldrig ensam utan man delar på arbetsuppgifterna. Sista veckorna har hon haft ont i ländryggen. Smärtan kom utan att hon gjorde något särskilt. Anna har använt Panodil och några morfintabletter som hon fått av sin mor. Dessa tabletter hjälpte till en början, men nu hjälper de inte lika bra längre. Anna har svårt att sova på nätterna p g a smärta och är svag i benet. För 6 år sedan behandlades Anna för bröstcancer. Hon har gått på regelbundna kontroller och fått beskedet att man inte ser några tecken på att tumören spritt sig. Hon upplever själv att hon fått beskedet att hon är botad från sjukdomen. Anna söker den vårdcentral där du arbetar som läkare. Hon berättar om sina besvär och du gör en undersökning. Du frågar Anna om hennes tidigare genomgångna sjukdomar och får reda på att hon behandlats för bröstcancer. Detta är en sk red flag som fungerar som en varningssignal. Det finns en reell risk att hennes symptom kan bero på en metastas. Du remitterar därför Anna för MRT av hela kotpelaren. Denna visar inga tecken på malignitet. Däremot så visar det sig att Anna har ett stort diskbråck L4 L5 vä sida som komprimerar vä L5 rot. Återkoppling: Smärta på utsidan av vä ben, utefter L5 dermatomet. Positiv SLR (eller andra traktionstester). Nedsatt motorisk kraft extensor hallucis longus och extensor digitorum brevis. Nedsatt känsel utefter dermatomet utsidan av benet, vaden och dorsalsidan av foten, mellan dig 1 och 2. L5 har ingen reflex. MRT fyndet stämmer väl överens med Annas symptom och de fynd som du finner i status. Anna fick först ont i ryggen och sedan ökande bensmärta. Anna har ont på utsidan av vä ben, både lår och underben. Hon markerar smärta när du testar Lasegues test (straight leg rising). Kraften i extensor hallucis longus är nedsatt och extensor digitorum brevis är hypotrofisk. Första dagarna var smärtan nästan outhärdlig, men har nu lindrats något. Anna har talat med sina arbetskamrater, som föreslår att hon skall vara sjukskriven till dess hon är helt frisk. Fråga 10 (1 poäng) Vilken information ger du Anna avseende förväntad prognos? Fråga 11 (2 poäng) Vilken behandling rekommenderar du? (2p) Fråga 12 (1 poäng) Hur länge sjukskriver du Anna?

13 Sida 13 av 35 Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär MRT fyndet stämmer väl överens med Annas symptom och de fynd som du finner i status. Anna fick först ont i ryggen och sedan ökande bensmärta. Anna har ont på utsidan av vä ben, både lår och underben. Hon markerar smärta när du testar Lasegues test (straight leg rising). Kraften i extensor hallucis longus är nedsatt och extensor digitorum brevis är hypotrofisk. Första dagarna var smärtan nästan outhärdlig, men har nu lindrats något. Anna har talat med sina arbetskamrater, som föreslår att hon skall vara sjukskriven till dess hon är helt frisk. Återkoppling: Du informerar Anna att hon har ett diskbråck som förklarar smärtan i benet och den nervrotspåverkan som föreligger. Prognosen är god. Chansen till lindring inom 6 12 månader är cirka 75%. Om smärtan mot förmodan inte skulle förbättras kan det bli aktuellt med operation. Du påtalar att det är viktigt att hålla koll på vattenkastningen och känseln i underlivet. Om man får känselbortfall i underlivet och/eller upplever svårigheter att tömma blåsan (exempelvis måste krysta för att tömma blåsan) bör man uppsöka sjukvård akut. Det är viktigt att fortsätta vara aktiv, att promenera och röra på sig. Sängläge är negativt. Anna har ett fysiskt varierat arbete och ni kommer överens om att två veckors sjukskrivning är lämpligt. Eftersom hon inte arbetar ensamt så kan man förvänta sig att arbetsgivaren kan anpassa arbetet för att ta bort de tunga lyften. Anna uppmanas kontakta sjukgymnast i primärvård. Anna blir undersökt och får dels komma dit för behandling och träning men får också instruktioner om vad hon kan göra själv på egen hand. Två månader senare söker Anna upp dig igen. Till en början blev smärtan i benet bättre men sedan förvärrades problemen. Annas smärta förhindrar till viss del dagliga aktiviter och hon måste ånyo vara sjukskriven. Du skriver därför en remiss till Ortopedkliniken på det Stora Sjukhuset i din stad. Remissen skickas vidare till en privatklinik eftersom sjukhuset inte kan hålla vårdgarantin. Inom 3 veckor har Anna fått en tid för bedömning och blir opererad inom 2 veckor. Du får en kopia på epikrisen. Anna har vårdats 1 dygn på kliniken och genomgått mikrokirurgisk extirpation av diskbråck L4 L5 vä (ABC16). Första veckorna har Anna inget ont i benet utan bara lite sårsmärta. Därefter får hon tyvärr tillbaka en dov smärta i ländryggen samt även smärta med utstrålning i vänster ben såsom tidigare. Anna har försökt ringa till den klinik där hon opererats. Den har dock stängt över den långhelg som är i antågande. Anna söker därför direkt på jourmottagningen (där du tjänstgör) dagen innan julafton. Ni tar vanliga blodprover (blodstatus, SR, CRP) och du finner att vita blodkroppar är 13,2 och CRP är 156. Såret på ryggen ser fint ut, ingen rodnad eller svullnad. Området är dock ganska ömt. I status finner du i stort samma fynd som när Anna remitterades för kirurgisk behandling (smärta i rygg och ben, positiv SLR). Du vet inte hur patientens besvär och status var direkt efter operationen, men Anna själv säger att hon var bättre under en mellanperiod. Fråga 13 (1 poäng) Vad kan vara orsaken? Vilka diagnostiska överväganden gör du? Fråga 14 (2 poäng) Hur bör man handlägga Annas fall?

14 Sida 14 av 35 Anna är en 52 årig kvinna som arbetar i en blomsteraffär. Du frågar Anna om hennes tidigare genomgångna sjukdomar och får reda på att hon behandlats för bröstcancer. Detta är en sk red flag som fungerar som en varningssignal. Det finns en reell risk att hennes symptom kan bero på en metastas. Du remitterar därför Anna för MRT av hela kotpelaren. Denna visar inga tecken på malignitet. Däremot så visar det sig att Anna har ett stort diskbråck L4 L5 vä sida som komprimerar vä L5 rot. MRT fyndet stämmer väl överens med Annas symptom och de fynd som du finner i status. Anna fick först ont i ryggen och sedan ökande bensmärta. Anna har ont på utsidan av vä ben, både lår och underben. Hon markerar smärta när du testar Lasegues test (straight leg rising). Kraften i extensor hallucis longus är nedsatt och extensor digitorum brevis är hypotrofisk. Första dagarna var smärtan nästan outhärdlig, men har nu lindrats något. Anna har talat med sina arbetskamrater, som föreslår att hon skall vara sjukskriven till dess hon är helt frisk. Du informerar Anna att hon har ett diskbråck som förklarar smärtan i benet och den nervrotspåverkan som föreligger. Prognosen är god. Chansen till lindring inom 6 12 månader är cirka 75%. Om smärtan mot förmodan inte skulle förbättras kan det bli aktuellt med operation. Du påtalar att det är viktigt att hålla koll på vattenkastningen och känseln i underlivet. Om man får känselbortfall i underlivet och/eller upplever svårigheter att tömma blåsan (exempelvis måste krysta för att tömma blåsan) bör man uppsöka sjukvård akut. Anna uppmanas kontakta sjukgymnast i primärvård. Anna blir undersökt och får dels komma dit för behandling och träning men får också instruktioner om vad hon kan göra själv på egen hand. Du har informerat Anna om att hon har ett diskbråck som förklarar smärtan i benet och den nervrotspåverkan som föreligger. Prognosen är god. Du påtalar att det är viktigt att fortsätta vara aktiv. Sängläge är negativt. Anna har ett fysiskt varierat arbete och ni kommer överens om att två veckors sjukskrivning är lämpligt. Anna kontaktar vårdcentralens sjukgymnast som har tillgång till journal och MRT svar. Anna blir undersökt och får dels komma dit för behandling och träning men får också instruktioner om vad hon kan göra själv på egen hand. Två månader senare söker Anna upp dig igen. Till en början blev smärtan i benet bättre men sedan förvärrades problemen. Annas smärta förhindrar till viss del dagliga aktiviter och hon måste ånyo vara sjukskriven. Du skriver därför en remiss till Ortopedkliniken på det Stora Sjukhuset i din stad. Remissen skickas vidare till en privatklinik eftersom sjukhuset inte kan hålla vårdgarantin. Inom 3 veckor har Anna fått en tid för bedömning och blir opererad inom 2 veckor. Du får en kopia på epikrisen. Anna har vårdats 1 dygn på kliniken och genomgått mikrokirurgisk extirpation av diskbråck L4 L5 vä (ABC16). Första veckorna har Anna inget ont i benet utan bara lite sårsmärta. Därefter får hon tyvärr tillbaka en dov smärta i ländryggen samt även smärta med utstrålning i vänster ben såsom tidigare. Anna har försökt ringa till den klinik där hon opererats. Den har dock stängt över den långhelg som är i antågande. Anna söker därför direkt på jourmottagningen (där du tjänstgör) dagen innan julafton. Ni tar vanliga blodprover (blodstatus, SR, CRP) och du finner att vita blodkroppar är 13,2 och CRP är 156. Såret på ryggen ser fint ut, ingen rodnad eller svullnad. Området är dock ganska ömt. I status finner du i stort samma fynd som när Anna remitterades för kirurgisk behandling (smärta i rygg och ben, positiv SLR). Du vet inte hur patientens besvär och status var direkt efter operationen, men Anna själv säger att hon var bättre under en mellanperiod. Återkoppling: Op fel nivå? Recidivdiskbråck? Sekundär infektion, spondylodiskit? Akut MRT, helst med kontrast. Bör utföras tämligen omgående. Odlingar på sår om det börjar vätska. Om MRT visar spondylodiskit CT ledd biopsi + odling. Blododling om frossa.

15 Sida 15 av 35 Fall 2 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Fråga 15 (2 poäng) Komplettera anamnesen! Fråga 16 (1 poäng) Föreslå en initial provtagning på vårdcentralen.

16 Sida 16 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Återkoppling: Anders berättar att han att han är gift och har två vuxna barn. Han har inga syskon och hans far gick bort 76 år gammal i hjärtinfarkt och modern dog tidigt i en bilolycka. Han har rökt sedan 20 årsåldern och dricker cirka 4 öl per vecka. Aptiten är god och han äter snarast mer än vad han normalt gör. Han har ingen ansträngningsut löst bröstsmärta utan känner sig mera matt i hela kroppen och blir lätt uttröttad. Han har inga magbesvär men avföringsfrekvensen har ökat från 1 gång till 2 3 gånger dagligen och konsistensen är lite lösare men han har ej sett något blod. Vattenkastningen fungerar bra. Han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. I status finner Du en magerlagd man med viss vilodyspne och svårt att sitta still. Han har lite stickande blick och svullna ögonlock. Lymfkörtelstationer ua. Tyroidea anas lätt förstorad. Hjärtat auskulteras med obestämbar rytm frekvens cirka 110. Lungor normalt andningsljud, med enstaka sibilanta ronki. Blodtryck sittande höger arm 154/92 mmhg. Per rectum u.a liksom rutinneurologi. Du föreslår en första provtagning med Blodstatus, Na, K krea, Ca, Alb, CRP, ALP, ALAT, TSH, T4 och ett EKG Provsvaren dröjer, men Du får ett EKG. Fråga 17 (3 poäng) EKG bifogas på nästa blad. Beskriv det systematiskt, och gör en sammanfattande bedömning! Fråga 18 (2 poäng) Vilken/a åtgärd/åtgärder bör du först överväga innan Anders lämnar dig för dagen? Motivera!

17 Sida 17 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Anders berättar att han att han är gift och har två vuxna barn. Han har inga syskon och hans far gick bort 76 år gammal i hjärtinfarkt och modern dog tidigt i en bilolycka. Han har rökt sedan 20 årsåldern och dricker cirka 4 öl per vecka. Aptiten är god och han äter snarast mer än vad han normalt gör. Han har ingen ansträngningsut löst bröstsmärta utan känner sig mera matt i hela kroppen och blir lätt uttröttad. Han har inga magbesvär men avföringsfrekvensen har ökat från 1 gång till 2 3 gånger dagligen och konsistensen är lite lösare men han har ej sett något blod. Vattenkastningen fungerar bra. Han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. I status finner Du en magerlagd man med viss vilodyspne och svårt att sitta still. Han har lite stickande blick och svullna ögonlock. Lymfkörtelstationer ua. Tyroidea anas lätt förstorad. Hjärtat auskulteras med obestämbar rytm frekvens cirka 110. Lungor normalt andningsljud med enstaka sibilanta ronki. Blodtryck sittande höger arm 150/90. Per rectum u.a liksom rutinneurologi. Du föreslår en första provtagning med Blodstatus, Na, K krea, Ca, Alb, CRP, ALP, ALAT, TSH, T4 och ett EKG. Provsvaren dröjer, men Du får ett EKG. Återkoppling: EKG visar oregelbunden rytm, inga p vågor och ingen systematik i oregelbundenheten. Normalställd el axel.normala QRS, ST sträckor och T vågor. Således förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Anders är opåverkad och du bedömer inte att han behöver lägas in, vilket du förankrar med en äldre kollega. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter. Analys Resultat Referens Enhet P TSH < mu/l P T4, fritt pmol/l Övriga prover normala. Fråga 19 (3 poäng) Anders frågar: Varför ska jag nu ta Waran, jag har ju redan blodförtunnande i form av Trombyl? Förklara kort verkningsmekanismen för de båda preparattyperna de representerar, och varför Anders ska ha Waran. Fråga 20 (1 poäng) Vilken är den troligaste orsaken till Anders besvär?

18 Sida 18 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Anders berättar att han att han är gift och har två vuxna barn. Han har inga syskon och hans far gick bort 76 år gammal i hjärtinfarkt och modern dog tidigt i en bilolycka. Han har rökt sedan 20 årsåldern och dricker cirka 4 öl per vecka. Aptiten är god och han äter snarast mer än vad han normalt gör. Han har ingen ansträngningsut löst bröstsmärta utan känner sig mera matt i hela kroppen och blir lätt uttröttad. Han har inga magbesvär men avföringsfrekvensen har ökat från 1 gång till 2 3 gånger dagligen och konsistensen är lite lösare men han har ej sett något blod. Vattenkastningen fungerar bra. Han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. I status finner Du en magerlagd man med viss vilodyspne och svårt att sitta still. Han har lite stickande blick och svullna ögonlock. Lymfkörtelstationer ua. Tyroidea anas lätt förstorad. Hjärtat auskulteras med obestämbar rytm frekvens cirka 110. Lungor normalt andningsljud med enstaka sibilanta ronki. Blodtryck sittande höger arm 150/90. Per rectum u.a liksom rutinneurologi. Du föreslår en första provtagning med Blodstatus, Na, K krea, Ca, Alb, CRP, ALP, ALAT, TSH, T4 och ett EKG. Provsvaren dröjer, men Du får ett EKG. Återkoppling: EKG visar oregelbunden rytm, inga p vågor och ingen systematik i oregelbundenheten. Normalställd el axel.normala QRS, ST sträckor och T vågor. Således förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Anders är opåverkad och du bedömer inte att han behöver lägas in, vilket du förankrar med en äldre kollega. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter. Analys Resultat Referens Enhet P TSH < mu/l P T4, fritt pmol/l Övriga prover normala. Fråga 21 (1 poäng) Vilket/vilka ytterligare prover kan övervägas för att ännu säkrare ställa rätt diagnos?

19 Sida 19 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet. Anders berättar att han att han är gift och har två vuxna barn. Han har inga syskon och hans far gick bort 76 år gammal i hjärtinfarkt och modern dog tidigt i en bilolycka. Han har rökt sedan 20 årsåldern och dricker cirka 4 öl per vecka. Aptiten är god och han äter snarast mer än vad han normalt gör. Han har ingen ansträngningsut löst bröstsmärta utan känner sig mera matt i hela kroppen och blir lätt uttröttad. Han har inga magbesvär men avföringsfrekvensen har ökat från 1 gång till 2 3 gånger dagligen och konsistensen är lite lösare men han har ej sett något blod. Vattenkastningen fungerar bra. Han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. I status finner Du en magerlagd man med viss vilodyspne och svårt att sitta still. Han har lite stickande blick och svullna ögonlock. Lymfkörtelstationer ua. Tyroidea anas lätt förstorad. Hjärtat auskulteras med obestämbar rytm frekvens cirka 110. Lungor normalt andningsljud med enstaka sibilanta ronki. Blodtryck sittande höger arm 150/90. Per rectum u.a liksom rutinneurologi. Du föreslår en första provtagning med Blodstatus, Na, K krea, Ca, Alb, CRP, ALP, ALAT, TSH, T4 och ett EKG. Provsvaren dröjer, men Du får ett EKG. Du fann att Anders har ett förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Trombyl utsättes. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter Analys Resultat Referens Enhet P TSH < mu/l P T4, fritt pmol/l Övriga prover normala. Återkoppling: Trombyl (acetylsalicylsyra) ger ett dåligt skydd mot trombos och emboli vid förmaksflimmer, medan däremot Waran (warfarin) ger ett bra skydd. Acetylsalicylsyra hämmar enzymet COX1 och därmed bildningen av tromboxan ur arakidonsyra, tromboxan är en viktig trombocytaktivator. Warfarin hämmar syntesen av de K vitaminberoende koagulationsfaktorerna genom att hämma enzymet VKORC1 som är viktigt för återutnyttjandet av vitamin K. Du finner att tyreotoxikos är en trolig diagnos. Du beställde även ft3, som var 9.5 pmol/l (referens 3.5 6) och tyreoideareceptor antikroppar (TRAK) som var förhöjt 4,6 IU/L (referens < 0,6). Fråga 22 (1 poäng) Förklara patofysiologiskt varför Anders P TSH ligger under referensvärdet. Fråga 23 (4 poäng) Beskriv de vanligaste diagnoserna som är förknippade med ökad utsöndring av tyreoideahormoner! Ge exempel på fynd, typisk ålder på patienten, laboratorieprover.

20 Sida 20 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet.han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. Du fann att Anders har ett förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Trombyl utsättes. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter Analys Resultat Referens Enhet P TSH < mu/l P T4, fritt pmol/l Övriga prover normala. Du finner att tyreotoxikos är en trolig diagnos. Du beställde även ft3, som var 9.5 pmol/l (referens 3.5 6) och tyreoideareceptor antikroppar (TRAK) som var förhöjt 4,6 IU/L (referens < 0,6). Återkoppling: Det låga TSH indikerar att hypofysen är inställd på att minska stimuleringen av sköldkörteln eftersom blodnivåerna av T4 och T3 är för höga. Autoimmun tyreotoxikos (Graves sjukdom) är en trolig diagnos som i fösta hand drabbar unga och medelålders personer men kan förekomma i högre åldrar som hos Anders. Graves sjukdom orsakas av specifika antikroppar (TRAK) som stimulerar TSH receptorn och ger ofta uttalade symptom och kort symptomduration innan diagnos. Har patienten ögonsymptom är det troligen Graves sjukdom. Andra vanliga orsaker till tyreotoxikos är toxisk knölstruma och autonomt nodulus som i regel drabbar meddelålders och äldre människor. Man finner ofta en eller flera knölar på halsen. Ofta smygande långvarigt förlopp där klassiska symptom kan saknas. I regel inte så höga tyreoideahormonvärden men det långvariga förloppet ökar risken för bl a förmaksflimmer och hjärtsvikt. Vid en uttalad autoimmun tyreoidit eller subakut tyreoidit kan sköldkörtelhormon svämma ut och ge en övergående tyreotoxikos då folliklarna faller sönder. I efterförloppet kan sköldkörtelns parenkym vara så skadat att en övergående hypotyreos kan ses. Mera ovanliga tillstånd till tyreotoxikos är överdosering med sköldkörtelhormon, jodutlöst tyreotoxikos, receptordefekter eller biverkan till amiodarone och interferonbehandling. Hos vuxna är tyreotoxikos 5 10 ggr vanligare hos kvinnor än hos män. Fråga 24 (2 poäng) Beskriv hur sköldkörtelhormoner verkar via sina receptorer?

21 Sida 21 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet.han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. Du fann att Anders har ett förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Trombyl utsättes. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter Analys Resultat Referens Enhet P TSH < mu/l P T4, fritt pmol/l Övriga prover normala. Du beställde även ft3, som var 9.5 pmol/l (referens 3.5 6) och tyreoideareceptor antikroppar (TRAK) som var förhöjt 4,6 IU/L (referens < 0,6). Du bedömer att autoimmun tyreotoxikos (Graves sjukdom) är en trolig diagnos. Återkoppling: Tyreoideahormon har effekter på utveckling, tillväxt och funktion hos alla celler i kroppen T4 är ett prohormon till T3, som anses stå för de biologiska effekterna. T3 passerar cellmembranen och in i cellkärnan där det binds till intranukleära receptorer. Det finns fyra olika receptortyper för T3 (alfa 1 och 2 respektive beta 1 och 2). T3 receptorn tillhör samma receptorfamilj som receptorerna för glucocorticoider, östrogen, testosteron, vitamin A och D. T3 receptorkomplexet binds tillsammans med andra s.k. transkriptionsfaktorer till DNA och aktiverar eller inaktiverar proteinsyntes. Proteinerna kan vara enzymer, hormoner (t.ex. somatotropin) och receptorer (t.ex.beta adrenergareceptorer). Du remitterar till endokrinolog på sjukhuset. Då du nu gör AT på endokrinkliniken kommer du nu att åter få träffa Anders. Du skall nu behandla honom och rådgör med en mer erfaren kollega. EKG visar fortfarande förmaksflimmer. Fråga 25 (3 poäng) Vilka principiella behandlingar finns att tillgå vid behandling av Graves tyreotoxikos? Vilka är fördelar/nackdelar/ biverkningar? Fråga 26 (4 poäng) Beskriv hur förmaksflimmer uppkommer elektrofysiologiskt, hur hemodynamiken påverkas av ett förmaksflimmer och vilken koppling Du kan se till Anders symptom.

22 Sida 22 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet.han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. Du fann att Anders har ett förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens, ca 120/minut, men inga ST T förändringar. Innan Anders lämnar dig har du satt in honom på Waran, utrustat honom med bricka att bära om halsen för patienter som behandlas med antikoagulantia och givit instruktioner om blödningsrisker. Trombyl utsättes. Du ökar hans betablockad och remitterar Anders till sjukhuset för ställningstagande till elkonvertering. Laboratoriesvar anländer till din mottagning dagen därefter. Analys Resultat Referens Enhet P TSH < mu/l P T4, fritt pmol/l Övriga prover normala. Du beställde även ft3, som var 9.5 pmol/l (r eferens 3.5 6) och tyreoideareceptor antikroppar (TRAK) som var förhöjt 4,6 IU/L (referens < 0,6). Du bedömer att autoimmun tyreotoxikos (Graves sjukdom) är en trolig diagnos. Återkoppling: Tyretoxikos kan behandlas med tyreostatika, radiojod och kirurgi. Vid behandling med tyreostatika är sjukdomen kvar. Agranulocytos är en sällsynd men fruktad komplikation. Hos en del av Graves patienter försvinner sjukdomen dock under den initiala behandlingstiden som anges vara ca 18 månader. Kirurgin botar patienter men det kan finnas behov ersätta sköldkörtelhormon. Dessutom finns potentiella komplikationer bl a stämbandnervpåverkan och hypoparatyreoidism. Radiojod har inte dessa biverkningar men minskar inte sköldkörtelns storlek. Gravida kan inte behandlas med radiojod. Det elektriska ursprunget anses oftast komma i och omkring lungvenernas mynningar i vänster förmak och kännetecknas av elektriskt kaos. Den mekaniska förmaksaktiviteten uteblir och förmaken står stilla Impulsöverledningen till kamrarna blir oregelbunden vilket ger varierande slagvolym, framförallt beroende på växlingen av diastoles fyllnadsfas. Vid mycket snabba slagserier kan pulsvågen nästan helt utebli (pulsdeficit). Den låga slag och minutvolymen kan leda till cirkulationsvikt fram för allt vid organisk hjärtsjukdom eller vid sympatikoton påverkan som vid tyreotoxikos. Vid fysisk ansträngning är också förmågan till adekvat minutvolymökning nedsatt genom bl a utebliven förmakskontraktion, och i vissa fall en markant takykardi under ringa ansträngning vilket påverkar den diastoliska fyllnaden. Flimret kan således bidra till Anders nedsatta kondition och besvär vid promenader. Du beslutar att initialt ge Anders tyrostatika (Thacapzol ) som blockerar syntesen av tyreoideahormon och efter några veckor tillägg av tyroxin (Levaxin ) för att snabbt få kontroll på hans tyreotoxikos så han kan genomgå elkonvertering. Du informerade också om operation och behandling med radioaktivt jod. När Anders nu efter 2 månader kommer på återbesök mår han mycket bättre. Sköldkörtelproverna är normala och förra veckan genomgick han en planerad elkonvertering med kvarstående sinusrytm. Efter att ha diskuterat med Anders beslutar Du att han nu skall genomgå behandling med radioaktivt jod. Frågor på nästa sida!

23 Sida 23 av 35 Fråga 27 (2 poäng) Beskriv de bakomliggande mekanismerna till att radioaktivt jod kan användas som behandling mot tyreotoxikos. Fråga 28 (3 poäng) Anders återkommer på telefontiden till sköterska 2 veckor efter genomgången radiojod behandling och säger nu att han blivit mycket mer orolig, kan inte sova om nätterna, svettas mycket och hjärtat bultar. Vad kan ha hänt och hur kan du verifiera din misstanke?

24 Sida 24 av 35 Under din AT placering på vårdcentralen träffar Du Anders Skogsberg, 73 år, som söker för orkeslöshet och att vikten har gått ner 10 kg sedan ett ½ år tillbaka. Han har svårt att gå promenader med hustrun och har svårt att sova. Han har även haft problem med hosta och gult slem, blir genomsvettig vid minsta ansträngning och hör hjärtat dunka hårt i bröstet.han behandlas för hypertoni och för obstruktiva besvär. Hans mediciner är; Trombyl 75 mg 1+0+0, Atenolol 50 mg 1+0+0, inhalation Atrovent vid behov. Du bedömer efter utredning att autoimmun tyreotoxikos (Graves sjukdom) är en trolig diagnos. Du remitterar till endokrinolog på sjukhuset. Då u nu gör AT på endokrinkliniken kommer du nu att åter få träffa Anders. Du skall nu behandla honom och rådgör med en mer erfaren kollega. EKG visar fortfarande förmaksflimmer.du beslutar att initialt ge Anders tyrostatika (Thacapzol ) som blockerar syntesen av tyreoideahormon och efter några veckor tillägg av tyroxin ( Levaxin ) för att snabbt få kontroll på hans tyreotoxikos så han kan genomgå elkonvertering. Du informerade också om operation och behandling med radioaktivt jod. När Anders nu efter 2 månader kommer på återbesök mår han mycket bättre. Sköldkörtelproverna är normala och förra veckan genomgick han en planerad elkonvertering med kvarstående sinusrytm. Efter att ha diskuterat med Anders beslutar du att han nu skall genomgå behandling med radioaktivt jod. Anders återkommer på telefontiden till sköterska 2 veckor efter genomgången radiojodbehandling och säger nu att han blivit mycket mer orolig, kan inte sova om nätterna, svettas mycket och hjärtat bultar. Återkoppling Radiojodbehandling fungerar genom att radioaktivt märkt jod tas upp i follikelcellen via jodidpumpen, proteinbindning sker till tyreoglobulin i follikellumen, joniserande strålning (beta strålning) påverkar epitelcellerna. Radiojodbehandlingen har sannolikt lett till en inflammatorisk reaktion i tyreoidea med en akut utsvämning av tyreoideahormon från sönderfallande folliklar. För att verifiera diagnosen kan du ta nya tyreoideaprover. Du tog därutöver ett EKG men han hade inte fått återfall i sitt förmaksflimmer. Fråga 29 (3 poäng) Hur skiljer sig den kirurgiska behandlingen av Graves tyreotoxikos från den kirurgiska behandlingen av ett varmt adenom? Varför är det så? Vad har det för betydelse för de kända komplikationerna förknippade med tyreoideakirurgi?

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 1(12) Du är jour på akuten. Dit kommer Ingela Esitis 38 år som är född och uppvuxen i Estland. Hon hade reumatisk feber vid 15 års ålder och opererades med en mitralisklaffprotes vid 32 års ålder i Estland.

Läs mer

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning Hypertyreos Hög ämnesomsättning 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska

Läs mer

Del 5_6 sidor_17 poäng

Del 5_6 sidor_17 poäng Bengt 68 år, icke rökare, kommer på remiss till din mottagning pga försämrad prestationsförmåga och andfåddhet i samband med ansträngning. För 5 år sedan vårdades han för övergående svaghet höger kroppshalva,

Läs mer

Integrerande MEQ-fråga 2

Integrerande MEQ-fråga 2 Skrivningskod :.. 1 (13) Integrerande Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset Restskrivning 2013-08-30 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 13 sidor (inkl. detta försättsblad) där

Läs mer

Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt

Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Läs mer

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:...

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Skrivning 1, HT 2008 2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till! 1. Du arbetar som underläkare på ett mindre landsortssjukhus när en 20 årig tidigare frisk man inkommer med ambulans tillsammans

Läs mer

1.1 Du finner mycket få uppgifter av relevans för hypertonin i journalen. Hur kompletterar du anamnesen? Vad frågar du om mer? 2 p

1.1 Du finner mycket få uppgifter av relevans för hypertonin i journalen. Hur kompletterar du anamnesen? Vad frågar du om mer? 2 p Du har börjat som vikarie vid en husläkarmottagning, den ordinarie läkaren har flyttat utomlands efter en misslyckad politisk karriär. En 44 årig överviktig regissör kommer för kontroll av hypertoni som

Läs mer

5. ORTOPEDI max 14 poäng Skrivning VT 2016

5. ORTOPEDI max 14 poäng Skrivning VT 2016 5. ORTOPEDI max 14 poäng Skrivning VT 2016 5:1 Du börjar ditt pass på akuten. Din avgående kollega har misstänkt septisk artrit hos en medelålders kvinna, odlat och tagit följande prover som nu är klara:

Läs mer

Hälsouniversitetet i Linköping Läkarprogrammet stadiiibildomtentamen 2012-02-02. Fråga 1 (4p) 1(10)

Hälsouniversitetet i Linköping Läkarprogrammet stadiiibildomtentamen 2012-02-02. Fråga 1 (4p) 1(10) Fråga 1 (4p) 1(10) Bilden ska föreställa en cell bestyckad med molekyler för interaktion med cellens närmiljö. A Om cellen är en mast cell, vilken molekyl representeras på ytan? (1p) B På vilket sätt bidrar

Läs mer

Seminariefall: Reumatologi 2 Reumatologi 2

Seminariefall: Reumatologi 2 Reumatologi 2 Reumatologi 2 Patientfall nr 1: 34-årig kvinna Patientfall nr 2: 82-årig kvinna Patientfall nr 3: 47-årig kvinna Patientfall nr 4: 69-årig kvinna Patientfall nr 5: 61-årig kvinna Patientfall nr 6: 30-årig

Läs mer

Delexamination 2. Klinisk medicin Ht2011 MEQ1. 20 poäng

Delexamination 2. Klinisk medicin Ht2011 MEQ1. 20 poäng Delexamination 2 Klinisk medicin Ht2011 MEQ1 20 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa

Läs mer

Del 1. 3. Under vårdtiden på sjukhuset upptäcker läkaren ett misstänkt bukaortaaneurysm. Vad menas med ett aneurysm? (2)

Del 1. 3. Under vårdtiden på sjukhuset upptäcker läkaren ett misstänkt bukaortaaneurysm. Vad menas med ett aneurysm? (2) Klinisk medicin somatisk ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 09 7,5 högskolepoäng Kod: (Ifylles av student) Tentamensdatum: 12 10 12 Tid: Hjälpmedel: Inga hjälpmedel

Läs mer

Ortopedstation 1. Patienten söker för smärta i höger handled efter att ha halkat och tagit emot sig med höger hand. Undersök patienten!

Ortopedstation 1. Patienten söker för smärta i höger handled efter att ha halkat och tagit emot sig med höger hand. Undersök patienten! Ortopedstation 1 Patienten söker för smärta i höger handled efter att ha halkat och tagit emot sig med höger hand. Undersök patienten! Bedöm röntgenbilderna! Instruktion till stationsansvarig, ortopedi

Läs mer

33 Rörelseapparaten. Diabeteshanden. Tendovaginitis stenosans, triggerfinger. 2015-12- 16 diabeteshandboken.se

33 Rörelseapparaten. Diabeteshanden. Tendovaginitis stenosans, triggerfinger. 2015-12- 16 diabeteshandboken.se 33 Rörelseapparaten Vid diabetes har man en större benägenhet än andra att få problem med smärta och stelhet i händer, axlar och höfter. Det finns ett samband mellan ålder, lång diabetesduration samt grad

Läs mer

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2013. 20 poäng MEQ

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2013. 20 poäng MEQ Delexamination 1 Klinisk Medicin VT 2013 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

HANDKIRURGI HANDKIRURGI HANDKIRURGI. 1/3 Trauma. 1/3 RA 1/3 Övrigt. Anna Gerber Ekblom Handkirurgiska Kliniken Södersjukhuset

HANDKIRURGI HANDKIRURGI HANDKIRURGI. 1/3 Trauma. 1/3 RA 1/3 Övrigt. Anna Gerber Ekblom Handkirurgiska Kliniken Södersjukhuset HANDKIRURGI Anna Gerber Ekblom Handkirurgiska Kliniken Södersjukhuset HANDKIRURGI Nerver Senor Blodkärl Skelett Skuldran (hela kroppen) Armbågen Underarm - Handled Handled Hand HANDKIRURGI 1/3 Trauma 1/3

Läs mer

MEQ fall 1. 9.0 p. Anvisning: Frågan är uppdelad på 4 sidor. Poäng anges vid varje delfråga.

MEQ fall 1. 9.0 p. Anvisning: Frågan är uppdelad på 4 sidor. Poäng anges vid varje delfråga. MEQ fall 1 Rest Tentamen Klinisk Medicin VT10 9.0 p Anvisning: Frågan är uppdelad på 4 sidor. Poäng anges vid varje delfråga. Du får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid

Läs mer

5. ORTOPEDI max 14 poäng Omskrivning

5. ORTOPEDI max 14 poäng Omskrivning 5. ORTOPEDI max 14 poäng Omskrivning 2016-08-17 5:1 Ester är 25 år och spelar fotboll på elitnivå. I dagens cupfinal fastnade hon med dobbarna i gräset och vred till hö knä. Hon inkommer 30 min senare

Läs mer

Del sidor. 16,5 poäng

Del sidor. 16,5 poäng 10 sidor. 16,5 poäng Edvin Karlsson är 79 år gammal, tidigare ganska frisk. Han tar bara medicin mot hypertoni. Men sista tiden har han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt.

Läs mer

7. KÄRLKIRURGI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2011)

7. KÄRLKIRURGI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2011) 7. KÄRLKIRURGI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 20) En 46-årig man, som slutat röka för fem år sedan, kommer för allmän hälsokontroll, eftersom han känt sig trött senaste tiden. Han har ingen aktuell medicinering,

Läs mer

O RTO P E D I S K A K LI N I K E N HÄS S LE H O LM - K R I STIAN STAD. Till dig som brutit handleden och behandlas med gips

O RTO P E D I S K A K LI N I K E N HÄS S LE H O LM - K R I STIAN STAD. Till dig som brutit handleden och behandlas med gips O RTO P E D I S K A K LI N I K E N HÄS S LE H O LM - K R I STIAN STAD Till dig som brutit handleden och behandlas med gips Handledsfraktur Fraktur (benbrott) vid handleden är en mycket vanlig skada. Ibland

Läs mer

Hälsouniversitetet i Linköping, läkarprogrammet, bildomtentamen

Hälsouniversitetet i Linköping, läkarprogrammet, bildomtentamen I ditt arbete som klinisk genetiker studerar du en dag kromosomer från en cancerpatient med hjälp av så kallad SKY teknik. Du ser då att en del av kromosom 13 nu istället ligger på kromosom 10. Fråga 1

Läs mer

Graves sjukdom. När kroppens immunsystem reagerar felaktigt

Graves sjukdom. När kroppens immunsystem reagerar felaktigt Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent

Läs mer

1. Vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient (1p)?

1. Vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient (1p)? Omtentamensfråga HKII, HT 2015, maxpoäng 17,5 p Sonja Karlsson är 81 år gammal, och är tidigare frisk. Hon tar bara medicin för struma. När hon är ute och går med sin hund får hon plötsligt väldigt ont

Läs mer

SP Ortopedi OSCE VT16. Behövs på salen: Standardpatient Brits Reflexhammare Utskrift av mätvärden/lab

SP Ortopedi OSCE VT16. Behövs på salen: Standardpatient Brits Reflexhammare Utskrift av mätvärden/lab Behövs på salen: Standardpatient Brits Reflexhammare Utskrift av mätvärden/lab 1 Mätvärden/lab Vitalparametrar: BT: 130/80, puls: 70, temp: 37.5 CRP < 5 U-sticka U-Glukos negativ U-Ketoner negativ ph 6

Läs mer

AKUT HANDKIRURGI. Max Bergkvist Hand och plastikkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping

AKUT HANDKIRURGI. Max Bergkvist Hand och plastikkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping AKUT HANDKIRURGI Max Bergkvist Hand och plastikkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping PÅ AKUTEN ~ 20-25% av olycksfallen på akuten ~ 50% sker på arbetsplatsen ~ ⅓ av arbetsplatsolyckorna ~

Läs mer

Denna pat återkommer från röntgen efter reposition av axelleden, den är nu i led. Undersök distalstatus noggrant! Förklara vad det är du undersöker.

Denna pat återkommer från röntgen efter reposition av axelleden, den är nu i led. Undersök distalstatus noggrant! Förklara vad det är du undersöker. Ortopedi 1 (7 min) Lärarinformation Distalstatus Denna pat återkommer från röntgen efter reposition av axelleden, den är nu i led. Undersök distalstatus noggrant! Förklara vad det är du undersöker. Studenten

Läs mer

Delexamination 2 VT 2015 2015-04-21. Klinisk Medicin. 21 poäng MEQ 1

Delexamination 2 VT 2015 2015-04-21. Klinisk Medicin. 21 poäng MEQ 1 Delexamination 2 VT 2015 2015-04-21 Klinisk Medicin 21 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert.

Läs mer

Läs anvisningarna innan Du börjar

Läs anvisningarna innan Du börjar 1/7 Integrerad MEQ-fråga 1 DX5 111116 Maxpoäng 23 Läs anvisningarna innan Du börjar Frågan är uppdelad så att nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig

Läs mer

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning Hypertyreos Hög ämnesomsättning Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska

Läs mer

Akut Ortopedi. Peder Weckström, ÖL Ortopedkirurgiska kliniken USÖ

Akut Ortopedi. Peder Weckström, ÖL Ortopedkirurgiska kliniken USÖ Akut Ortopedi Peder Weckström, ÖL Ortopedkirurgiska kliniken USÖ Agenda Ortopedkirurgiska kliniken USÖ Ortopediundervisning USÖ Vad är det bråttom med Distalstatus Rutiner vid handläggning ortopedpatienter

Läs mer

3.1. Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen.

3.1. Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen. Erik är en 29-årig man som söker till akutmottagningen en dag när du är primärjour. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far till en liten flicka. Under tonåren kontrollerades han några gånger för

Läs mer

SP station: Ortopedi 14,5 min

SP station: Ortopedi 14,5 min SP station: Ortopedi 14,5 min Student information: Det söker en patient med axel problem. Besvären började för ca 3 år sedan då han spelade handboll och luxerade sin högra axel. Rtg visade en främre axelledsluxation

Läs mer

till dig som har en Överarmsfraktur

till dig som har en Överarmsfraktur till dig som har en Överarmsfraktur Överarmsfraktur Fraktur (benbrott) på överarmen. Behandlingsmetod bestäms utifrån frakturens läge och utseende. Behandlingsmetod Armen i mitella eller slynga. Axellås

Läs mer

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem

Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram

Läs mer

Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne

Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan

Läs mer

Till dig som ska genomgå operation av din fot i dagkirurgi

Till dig som ska genomgå operation av din fot i dagkirurgi Till dig som ska genomgå operation av din fot i dagkirurgi Välkommen till den dagkirurgiska operationsavdelningen vid Akademiska sjukhuset På dagkirurgiska operationsavdelningen görs operationer som inte

Läs mer

O RTO P E D I S K A K LI N I K E N HÄS S LE H O LM - K R I STIAN STAD. Till dig som ska opereras för Karpaltunnelsyndrom

O RTO P E D I S K A K LI N I K E N HÄS S LE H O LM - K R I STIAN STAD. Till dig som ska opereras för Karpaltunnelsyndrom O RTO P E D I S K A K LI N I K E N HÄS S LE H O LM - K R I STIAN STAD Till dig som ska opereras för Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom En av handens stora nerver, Nervus Medianus, går tillsammans

Läs mer

Besvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till!

Besvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till! Tentamen i Farmakologi och Sjukdomslära. 16/8, 2013. Skrivtid: 08:00 13:00 Lärare: Christina Karlsson, fråga 1-3, 9p. Sara Nordkvist, fråga 4-9, 15p. Nils Nyhlin, fråga 10-13, 9p. Per Odencrants, fråga

Läs mer

Delexamination 1 MEQ

Delexamination 1 MEQ Delexamination 1 2017-02-28 MEQ 22 poäng Danderyds sjukhus Karolinska Solna All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den på golvet. Därefter rättvändes

Läs mer

Till dig som är nyskadad/nyopererad i arm/hand

Till dig som är nyskadad/nyopererad i arm/hand o rto p e d i s k a k l i n i k e n h ä s s l e h o l m - k r i st i a n sta d - ysta d Till dig som är nyskadad/nyopererad i arm/hand Det är viktigt att du följer dessa råd om vad du ska göra och hur

Läs mer

Förmaksflimmer 1 (10) Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum Dokument-id 27416

Förmaksflimmer 1 (10) Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum Dokument-id 27416 Medicinsk Patientinformation patientinformation Förmaksflimmer Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum 2017-12-20. Dokument-id 27416 1 (10) Om förmaksflimmer i korthet Förmaksflimmer är den

Läs mer

Du ska genomföra en konsultation på akutmottagningen, och redogöra för troliga diagnoser och vidare handläggning.

Du ska genomföra en konsultation på akutmottagningen, och redogöra för troliga diagnoser och vidare handläggning. Praktiskt prov VT-2011 SP-kirurgi KIRURGI Standardpatient (SP) Instruktion till studenten Patienten söker akut för blodiga kräkningar Av journalbladet framgår: Status At blek Saturation 95% Temp 37,4 BT

Läs mer

HAND- OCH HANDLEDS- SKADOR

HAND- OCH HANDLEDS- SKADOR 2014-06- 14 Vad skall Pe5er prata om? HAND- OCH HANDLEDS- SKADOR Idro5smedicinkursen i Visby 13/6-14 Pe5er Gustavsson Ortoped Visby lasare5 Ortopedisk synvinkel på handbesvär Fall mot öppen hand Fingerdistorsioner

Läs mer

Information till studenterna utanför dörren OSCE II vt

Information till studenterna utanför dörren OSCE II vt Information till studenterna utanför dörren OSCE II vt 2013-130529 Station 1 Du är på akuten En 48 årig man, tidigare helt frisk, har vandrat i fjällen med nya kängor och fått skavsår. Söker pga frysningar

Läs mer

5. ORTOPEDI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2011)

5. ORTOPEDI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2011) 5. ORTOPEDI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2011) 5:1 På akutmottagningen söker Dan, en tidigare frisk 28 årig lärare med ländryggssmärta sedan tre veckor. För ett dygn sedan lyfte han en TVapparat och fick då

Läs mer

Delexamination Klinisk Medicin. MEQ 21 poäng

Delexamination Klinisk Medicin. MEQ 21 poäng Delexamination 2 2015-11-24 Klinisk Medicin MEQ 21 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ DX3 2016-04-07 Klinisk Medicin 25 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes

Läs mer

Detta frågehäfte är märkt med ditt namn samt ett studentnummer, med vars hjälp du senare kan hitta ditt resultat på kurswebben på Anslagstavlan.

Detta frågehäfte är märkt med ditt namn samt ett studentnummer, med vars hjälp du senare kan hitta ditt resultat på kurswebben på Anslagstavlan. 1 ANVISNINGAR Detta frågehäfte är märkt med ditt namn samt ett studentnummer, med vars hjälp du senare kan hitta ditt resultat på kurswebben på Anslagstavlan. Skrivningspasset omfattar två temauppgifter

Läs mer

Till dig som ska genomgå kranskärlsröntgen

Till dig som ska genomgå kranskärlsröntgen Till dig som ska genomgå kranskärlsröntgen En skrift från Hjärtkliniken på Danderyds sjukhus, 2011 Hjärtat kroppens blodpump Hjärtat är en muskel som pumpar cirka 90 000 gånger per dygn för att få ut syresatt

Läs mer

Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder

Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder 1 Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder Här presenteras några fallbeskrivningar. Tanken är att ta ställning vilken diagnos pat har utifrån EKG, bedöma risken för stroke samt

Läs mer

Maria Hälleberg Nyman (MHN), Anita Ross (AR), Sigrid Odencrants (SO). INDIVIDUELL TENTAMEN I OMVÅRDNADSVETENSKAP B, OM1414

Maria Hälleberg Nyman (MHN), Anita Ross (AR), Sigrid Odencrants (SO). INDIVIDUELL TENTAMEN I OMVÅRDNADSVETENSKAP B, OM1414 Sjuksköterskeprogrammet HT 2014 Kurs: Omvårdnadsvetenskap B II, klinisk kurs, OM1414 Datum: 2015-01-02 Antal frågor: 5 huvudfrågor. Lärare: Maria Hälleberg Nyman (MHN), Anita Ross (AR), Sigrid Odencrants

Läs mer

Osteoporos Falldiskussionsseminarium T6 2015 STUDENT

Osteoporos Falldiskussionsseminarium T6 2015 STUDENT Osteoporos Falldiskussionsseminarium T6 2015 STUDENT 1. Husläkarmottagning Bruten 71-åring Epikris kommer från Ortopedkliniken på en av dina patienter. Det rör sig om en 71-årig kvinna med välkontrollerad

Läs mer

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. MEQ- fråga 1 Eva. Maximal poäng 19

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. MEQ- fråga 1 Eva. Maximal poäng 19 Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 MEQ- fråga 1 Eva Maximal poäng 19 Till nybesök på reumatologmottagningen kommer en 58- årig kvinna på remiss från vårdcentralen

Läs mer

Delexamination 1 Klinisk Medicin vt16 25 poäng MEQ

Delexamination 1 Klinisk Medicin vt16 25 poäng MEQ Delexamination 1 Klinisk Medicin 160301 vt16 25 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa sida.

Läs mer

NEUROPEDIATRIK - FALL SEMINARIUM

NEUROPEDIATRIK - FALL SEMINARIUM NEUROPEDIATRIK - FALL SEMINARIUM 4 oktober 2013 Marie Lindefeldt Läs igenom och svara på frågorna till de fem fallen innan seminariet. Vi diskuterar sedan igenom fallen tillsammans. Välkomna! Fall 1 En

Läs mer

Tentamen. Lycka till! Kursens namn: Klinisk medicin ll. Kurskod: MC1028. Kursansvarig: Rolf Pettersson. Datum: 2013 08 17 Skrivtid 3 t.

Tentamen. Lycka till! Kursens namn: Klinisk medicin ll. Kurskod: MC1028. Kursansvarig: Rolf Pettersson. Datum: 2013 08 17 Skrivtid 3 t. Tentamen Kursens namn: Klinisk medicin ll Kurskod: MC1028 Kursansvarig: Rolf Pettersson Lärare: Tony Larsson 8p Nils Nyhlin 9p Peter Engfeldt 6p Torbjörn Noren 17p Magnus Johansson 8p Katarina Palm 8p

Läs mer

efter knä- eller höftledsoperation

efter knä- eller höftledsoperation PA T I E N T I N F O R M A T I O N T I L L D I G S O M F ÅT T P R A D A X A efter knä- eller höftledsoperation Innehåll: Inledning 3 Vad är en blodpropp? 4 Behandling med Pradaxa 6 Ordlista 8 Doseringsanvisningar

Läs mer

Hypofys med mera Falldiskussionsseminarium T7 2012 STUDENT

Hypofys med mera Falldiskussionsseminarium T7 2012 STUDENT Hypofys med mera Falldiskussionsseminarium T7 2012 STUDENT 1. Husläkarmottagning Akutmottagning Yr och ont i magen 37-årig man inkommer akut efter ett par dagars tilltagande trötthet, illamående och feber.

Läs mer

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants Datum: 2015 01 16 Skrivtid: 4 timmar Totalpoäng: 55. Kardiologi, fråga 1, 7p. Infektioner,

Läs mer

Rotatorcuffsutur. Anatomi 2015-08-20/JF

Rotatorcuffsutur. Anatomi 2015-08-20/JF Rotatorcuffsutur Anatomi Rotatorcuffen består av ff a fyra st muskler som omger axelleden. Dessa fäster in som senor runt överarmens ledhuvud. Dessa muskler/senor har som funktion att dels att hålla överarmens

Läs mer

1. Vilka två klaffvitier är vanligast i Sverige idag? Beskriv vilka auskultationsfynd du förväntar dig vid dessa! 4p

1. Vilka två klaffvitier är vanligast i Sverige idag? Beskriv vilka auskultationsfynd du förväntar dig vid dessa! 4p Marianne 75 år kommer på remiss till din mottagning pga. att husläkaren har hört ett blåsljud. Hon har tidigare arbetat som ekonom på bank och är nu aktiv pensionär. Hon tar inga mediciner regelbundet.

Läs mer

Hälsouniversitetet i Linköpings Läkarprogrammet stadiiitentamen, bildtentamen 2010-12-20

Hälsouniversitetet i Linköpings Läkarprogrammet stadiiitentamen, bildtentamen 2010-12-20 1 En 74 årig kvinna med tablett behandlad hypertoni, inkommer till akuten med 2 timmars anamnes på tilltagande svaghet i höger kroppshalva. Fråga 1 (4p) Delar av status på akuten illustreras samt är som

Läs mer

Hälsouniversitetet i Linköping, bildtentamen 2012-05-28

Hälsouniversitetet i Linköping, bildtentamen 2012-05-28 Elsa Svensson, 67 år, inkommer till akutmottagningen efter att plötsligt fått mycket ont i ryggen. Hon är magerlagd och rökare och hennes menstruationer upphörde tidigt vid 40-års ålder. En uppföljande

Läs mer

Skrivningsnummer:.. Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18. Klinisk medicin. MEQ-fråga 1. Totalt 19 poäng. Anvisning:

Skrivningsnummer:.. Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18. Klinisk medicin. MEQ-fråga 1. Totalt 19 poäng. Anvisning: Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18 Klinisk medicin MEQ-fråga 1 Totalt 19 poäng Anvisning: All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan

Läs mer

Sköldkörtelsjukdom. graviditet. Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen

Sköldkörtelsjukdom. graviditet. Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen Sköldkörtelsjukdom och graviditet Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Läs mer

Del 4_5 sidor_13 poäng

Del 4_5 sidor_13 poäng Del 4_5 sidor_13 poäng Linda är 23 år. Hon söker dig på vårdcentralen pga magbesvär. Linda arbetar som försäljare på Guldfynd. Hon feströker och tar p-piller. Ibland ibuprofen mot mensvärk. Hon är för

Läs mer

Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION

Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION Sinusknutan Höger förmak Vänster förmak Elektriska retledningssystemet Höger kammare Vänster kammare Vad har hjärtat för uppgift? Hjärtat är

Läs mer

Del 3_5 sidor_12 poäng

Del 3_5 sidor_12 poäng En 27-årig kvinna är remitterad till endokrinkirurgmottagning från hennes familjeläkare pga en knöl till höger på halsen. Patienten är orolig pga knölen, som upptäcktes för 3 månader sedan och som nu har

Läs mer

Frågor inom ortopedi OSCE SP-fråga. Diskbråck L4-L5.

Frågor inom ortopedi OSCE SP-fråga. Diskbråck L4-L5. Frågor inom ortopedi OSCE 20110513 SP-fråga Diskbråck L4-L5. För övrigt väsentligen frisk patient med ett par tidigare episoder med ryggvärk. Sedan 2 veckor tillbaka ånyo viss värk i ryggen, men ffa utstrålande

Läs mer

Del 7 medicin. Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p

Del 7 medicin. Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p Erik är en 29-årig man som söker till akutmottagningen en dag när du är primärjour. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far till en liten flicka. Under tonåren kontrollerades

Läs mer

Del 2_7 sidor_14 poäng

Del 2_7 sidor_14 poäng Del 2_7 sidor_14 poäng 70-årig kvinna inkommer till akutmottagningen pga. svårigheter att få luft och obehag i bröstet. Hon har en tablettbehandlad hypertoni sedan många år och har gått på kontroller hos

Läs mer

a. Vilken ålderskategori brukar drabbas av detta tillstånd? (0,5p) b. Förklara en tänkbar sjukdomsmekanism vid primär hypertoni.

a. Vilken ålderskategori brukar drabbas av detta tillstånd? (0,5p) b. Förklara en tänkbar sjukdomsmekanism vid primär hypertoni. Omtentamen 1 i Resp/Cirk, T3, mars 2013. Maxpoäng: 60,5. Gräns för godkänt: 65% av maxpoängen, = 39p Lycka till! 1. Elin utreds på vårdcentralen för primär hypertoni. a. Vilken ålderskategori brukar drabbas

Läs mer

Delexamen 4 Infektion Facit. MEQ-fråga 2 Sida 1 (5)

Delexamen 4 Infektion Facit. MEQ-fråga 2 Sida 1 (5) MEQ-fråga 2 Sida 1 (5) Du träffar en svensk 60 årig man, rökare med prostatacancer, som inkommer till akutmottagningen på Karolinska Solna. Han har haft feber kring 39 grader av och till sedan 6 dagar.

Läs mer

Bröstsmärteseminarium SVK HT 2015/VT2016

Bröstsmärteseminarium SVK HT 2015/VT2016 Bröstsmärteseminarium SVK HT 2015/VT2016 Fall 1. 61-årig man inremitterad till akuten från VC p g a bröstsmärta. Anamnes: Typ 1 diabetes mellitus, beh med insulinpump. Hypertoni. Pågående utredning p g

Läs mer

Hypofys, binjure och gonader Falldiskussionsseminarium T6 2014

Hypofys, binjure och gonader Falldiskussionsseminarium T6 2014 Hypofys, binjure och gonader Falldiskussionsseminarium T6 2014 STUDENT Fall 1. Akutmottagning Yr och ont i magen 37-årig man inkommer akut efter ett par dagars tilltagande trötthet, illamående och feber.

Läs mer

1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker

1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker Hypofys, skelett mm! Falldiskussionsseminarium T7 VT 2010 1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker En 52-årig man kommer till dig som husläkare för uppföljning av hypertoni, de senaste åren har mer behandling

Läs mer

DX2. Klinisk Medicin HT poäng MEQ 2

DX2. Klinisk Medicin HT poäng MEQ 2 DX2 Klinisk Medicin HT 2013 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes

Läs mer

Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit. Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS

Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit. Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS Postpartum tyreoidit Postpartum tyreoidit: definition och epidemiologi Autoimmunt tillstånd

Läs mer

SWESEMs utbildningsutskott Rubrik Handstatus

SWESEMs utbildningsutskott Rubrik Handstatus SWESEMs utbildningsutskott Rubrik Handstatus 2016-08-31 Introduktion Syftet med detta dokument är att presentera en riktad handundersökning efter trauma. Till handen räknas grund-, mellan- och ändfalangerna.

Läs mer

Du är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis.

Du är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis. Station 1 Vilostation Station 2 Du är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis. Patienten har KAD och har efter ett

Läs mer

Operation vid instabil knäskål (MPFL-plastik)

Operation vid instabil knäskål (MPFL-plastik) Operation vid instabil knäskål (MPFL-plastik) Knäskålen Då man böjer och sträcker på knäet löper knäskålen (patella) i en fåra i lårbenet. Knäskålens funktion är att förbättra kraften vid sträckning i

Läs mer

MEQ 1 Sida 1. 1 a) Vad kan innefattas i begreppet kardiella inkompensationstecken i status? Ange tre

MEQ 1 Sida 1. 1 a) Vad kan innefattas i begreppet kardiella inkompensationstecken i status? Ange tre September 2007 MEQ1 MEQ 1 Sida 1 En 63-årig kvinna söker på VC pga tryck i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6 månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två

Läs mer

Central venkateter CVK

Central venkateter CVK Central venkateter CVK Om du ska få läkemedel som dropp kommer du troligen att behöva en central infart till ditt blodomlopp. I den kan du få läkemedel, blodtransfusioner, vätska eller näringsdropp och

Läs mer

Delexamination 1. Klinisk Medicin HT poäng MEQ

Delexamination 1. Klinisk Medicin HT poäng MEQ Delexamination 1 Klinisk Medicin HT 2014 2014-10-14 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert.

Läs mer

Gratis tejptips & VIP-rabatt

Gratis tejptips & VIP-rabatt OM SPORTTEJPNING Idrott är en del av det moderna samhället. De senaste 15 åren har inneburit mycket stora förändringar av hur elitidrott bedrivs. Antalet träningar och tävlingar har ökat, samtidigt som

Läs mer

I N F O R MATI O N F R ÅN D I N AR B ETSTE R AP E UT. Till dig som besväras av lateral epikondylit - tennisarmbåge

I N F O R MATI O N F R ÅN D I N AR B ETSTE R AP E UT. Till dig som besväras av lateral epikondylit - tennisarmbåge I N F O R MATI O N F R ÅN D I N AR B ETSTE R AP E UT Till dig som besväras av lateral epikondylit - tennisarmbåge Lateral epikondylit - tennisarmbåge Epikondylit är en inflammation i muskelfästen på utsidan

Läs mer

2. HANDKIRURGI. Svar: 0,5 1

2. HANDKIRURGI. Svar: 0,5 1 2. HANDKIRURGI En 58-årig kvinna, föreståndare på sjukhusets storkök söker dig på grund av smärta på handens radialsida i samband med tunga lyft. Smärtan har funnits där under några års tid men nu värker

Läs mer

Preoperativ hälsodeklaration slutenvård

Preoperativ hälsodeklaration slutenvård Preoperativ hälsodeklaration slutenvård Datum: Namn: Personnummer: - Längd: _ Vikt: Ditt yrke/sysselsättning: Tel.nummer: Hem:_ Arbete: Mobil: Mailadress: Närmast anhörig: Relation: Tel: Mobil: Bor du

Läs mer

till dig som har en Armbågsfraktur

till dig som har en Armbågsfraktur till dig som har en Armbågsfraktur Armbågsfraktur Fraktur (benbrott) vid armbågen. Behandlingsmetod bestäms utifrån frakturens läge och utseende. Gipsförbandet Gips är ett hårt men sprött material som

Läs mer

Delexamen 4 Infektion Nr Facit. MEQ-fråga Sida 1 (av 6) (max 19p)

Delexamen 4 Infektion Nr Facit. MEQ-fråga Sida 1 (av 6) (max 19p) MEQ-fråga 2016-02-26 Sida 1 (av 6) Du är jour på akuten den 31/3 och nästa patient är en 60-årig rökande kvinna som kommer på remiss från vårdcentralen under frågeställningen oklar långdragen feber. Vid

Läs mer

Ljumskbråck. Ljumskbråck. Information inför operation av ljumskbråck med öppen metod

Ljumskbråck. Ljumskbråck. Information inför operation av ljumskbråck med öppen metod Ljumskbråck Ljumskbråck Information inför operation av ljumskbråck med öppen metod Kirurgiska kliniken, Enheten lap/bukväggskirurgi Malmö, Trelleborg och Landskrona 1 Text Överläkare Agneta Montgomery

Läs mer

Instruktion till stationsansvarig, examinator

Instruktion till stationsansvarig, examinator Instruktion till stationsansvarig, examinator Pat med rizopati C8. Förväntat diagnosförslag: Diskbråck C7-C8. Beh: Expektans, smärtbehandling med läkemedel, ev mjuk halskrage tillfälligtvis, ev sjukgymnastik.

Läs mer

Viktigaste för oss det är du förstås INFORMATION INFÖR OPERATIONER. Innehållsförteckning

Viktigaste för oss det är du förstås INFORMATION INFÖR OPERATIONER. Innehållsförteckning INFORMATION INFÖR OPERATIONER Innehållsförteckning Information till dig som ska opereras för sjukdom i binjuren.... 2 Information till dig som ska operera ljumskbråck... 3 Information till dig som ska

Läs mer

Ljumskbråck. Ljumskbråck. Information inför operation av ljumskbråck med titthålsmetoden

Ljumskbråck. Ljumskbråck. Information inför operation av ljumskbråck med titthålsmetoden Ljumskbråck Ljumskbråck Information inför operation av ljumskbråck med titthålsmetoden Kirurgiska kliniken, Enheten lap/bukväggskirurgi Malmö, Trelleborg och Landskrona 1 Text Överläkare Agneta Montgomery

Läs mer

Artroskopisk rotatorkuffsutur

Artroskopisk rotatorkuffsutur Artroskopisk rotatorkuffsutur Axelleden Axelleden är en så kallad kulled där skulderbladets ledskål ledar mot överarmsbenets huvud. Leden är den mest flexibla av kroppens leder och stabiliseras främst

Läs mer

PATIENTFALL. Prio vitalparametrar? Prio sökorsak/ess? Process? Kommentarer:

PATIENTFALL. Prio vitalparametrar? Prio sökorsak/ess? Process? Kommentarer: PATIENTFALL Fall 1 Tidigare frisk 22-årig kvinna. I bankomatkön vid SEB på Linnégatan känt hur det svartnat för ögonen. Känt ett svagt illamående och ramlat ihop varpå hon blivit kortvarigt medvetslös.

Läs mer

Ljuset På! Riksförbundet HjärtLungs kampanj om tre dolda folksjukdomar. Drygt svenskar har hjärtsvikt. Ungefär svenskar har KOL

Ljuset På! Riksförbundet HjärtLungs kampanj om tre dolda folksjukdomar. Drygt svenskar har hjärtsvikt. Ungefär svenskar har KOL Riksförbundet HjärtLungs kampanj om tre dolda folksjukdomar Drygt 400 000 svenskar har hjärtsvikt 200 000 vet inte om det Mer än 300 000 svenskar har förmaksflimmer 100 000 vet inte om det Ungefär 500

Läs mer

Delexamination 1. Klinisk medicin Ht2011 MEQ. 20 poäng

Delexamination 1. Klinisk medicin Ht2011 MEQ. 20 poäng Delexamination 1 Klinisk medicin Ht2011 MEQ 20 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa

Läs mer