Pleura. Pleurasjukdomar. Pleuravätska. Transudat Exsudat okt Transudat låg proteinhalt. Exsudat hög proteinhalt

Transkript

1 Pleura Pleurasjukdomar 18 okt Luft i pleura Pneumothorax Vätska i pleura Hydrothorax 3 4 Pleuravätska Transudat Exsudat Transudat låg proteinhalt filtrat från blodbanan Exsudat hög proteinhalt aktiv sekretion till pleura eller ändrad vaskulär permeabilitet 5 6 1

2 Transudat Hjärtsvikt Hjärtsvikt Hypoalbuminemi Peritoneal dialys Oftast bilateral Liten till måttlig mängd Transudat Minskar efter diuretikabehandling. 7 8 Hjärtsvikt Pleuravätska Oftast bilateral Liten till måttlig mängd Transudat Minskar efter diuretikabehandling. Ensidig Ultraljud hjärta Pro BNP 9 10 Exsudat vanliga TRIPP TRAPP TRULL Parapneumonisk vätska Empyem Tuberkulos Malignitet

3 Exsudat lite ovanligare Pleuravätska Utredning Inflammatoriska sjukdomar; RA 5%, SLE 25 50% Lungembolism Post CABG syndrom Pancreatit Asbestpleurit Thorachocentes Diagnostisk Terapeutisk Pleuravätska Utredning Pleuravätska Utredning Albumin Transudat eller exsudat? LD ph glukos Specifik odling + PCR/ Tuberkulos Cytologi Allmän odling Låga vid exempelvis infektion och RA Cytologiprov endast 50% sensitivitet Thorachoscopi VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) Parapneumonisk vätska Empyem I samband med pneumoni Upp till 50% av pneumonierna Klargul vätska Ingen bakterieväxt Liten vätska försvinner efter utläkning. Mycket vätska risk för bakterieväxt Lägre ph ökar indikation för drän Infektion i pleura Pus Drän utan dröjesmål Tidig exsudativ fas fackbildning Fibrin stråk/väggar sent organiserat empyem

4 Empyem Empyem Komplikation till pneumoni Normalt bättre inom tre dygn Terapisvikt Lungröntgen nya blododlingar Empyem Heterogen sjukdom Mortalitet 15% Behandlingsresultat påverkat av Co morbiditet Lungfunktion Allvarlighetsgraden i bakomliggande pneumoni Bakterie sort Grad av pleurit Dränage Empyem Tunna drän vs grova drän spolning Sent organiserat empyem Fibrinolys behandling Ingen effekt av dränbehandling Kirurgi oftast nödvändig (15 40%) dekortikering Tidig exsudativ fas Fibrin stråk/väggar Streptokinas Urokinas Actilyse (tpa) Pulmozyme (DNAse) fackbildning sent organiserat empyem

5 Fibrinolys behandling Fibrinolys behandling Streptokinas Urokinas Actilyse (tpa) Pulmozyme (DNAse) i kombination! MIST patienter Streptokinase x 2 x III vs placebo Ingen skillnad i kirurgi, överlevnad, vårdtid MIST patienter tpa (Actilyse ) + DNAse (Pulmozym ) x 2 x III vs placebo Bättre röntgenbild, mindre kirurgi, kortare vårdtid MIST 2 MIST Dag 1 Tuberkulös pleurit 1 av 10 smittade utvecklar aktiv tuberkulos Oftast inom 2 5 år Dag 7 5% av de sjuka har en pleurit Oftast ensidig Exsudat inte pus Odling endast positiv i <40%

6 Pleuracarcinomatos Alltid metastasering! Lungcancer 40% Bröstcancer 17% Lymfom 11% Okänt ursprung 10% Malign pleurit Mesoteliom Ca 120 fall /år i Sverige Starkt kopplat till Asbest, 90% Debuterar ofta år efter exponering Ingen relation till rökning Asbest Asbest Förbjöds i Sverige 1982 Frankrike 1997 Totalt förbud i cirka 32 länder. Kanada storproducent Utredning Pleuravätska Pleuralförtjockning Mesoteliom Cytologi ofta inkonklusiv Krävs biopsi thoracoscopi PAD Epitelialt, sarcomatöst, desmoplastiskt Mesoteliom Sällan fjärrmetastasering Kontinuerlig infiltrerande växt i thorax Lägg till CTbilder

7 Mesoteliom Obotligt Fåtal fall går till kirurgi ex EPP Extrapleural pneumonectomy = ta bort lunga pleura, pericard och diafragma Cytostatika; medianöverlevnad 9 Alimta + Cisplatin sex cykler 12mån Pleurodes Indikation? Evakuera vätskan Lungexpansion Skapa inflammation sammanväxt Pleurodes indikation Symptomlindring Är vätskan relevant? Hjälper vi patienten med pleurodes? Biverkningar klarar patienten det? Pleurodes evakuera vätskan Dräninläggning Tunt drän F Lokal bedövning Ultraljudsvägledning rekommenderat Tappning Upp till 1,5 liter direkt Sedan gradvis undvika för hastig expansion Pleurodes evakuera vätskan Pleurodes lungexpansion Expansions pneumothorax Expansions lungödem Bild komplikationer: expansionspneumothorax + expansionsödem + smärta o hosta Aktiv sug? Vätskemängd?

8 Pleurodes lungexpansion Pleurodes inflammation Skapa inflammation fibrinbildning Trapped lung Irritant Doxycyklin Bleomycin Mixantron Mepakrin Talk Pleurodes inflammation Skapa inflammation fibrinbildning Irritant Doxycyklin Bleomycin Mixantron Mepakrin Talk Lyckas i cirka 80% av fallen Pleurodes inflammation Talk Pudras eller spolas in i pleura Blandas med lokalanestetikum Sedimenterar snabbt Mest effektivt men mer biverkningar Mepakrin Spolas in Lite enklare att handhava Pleurodes inflammation Inflammation feber + smärta! Undvika antiinflammatoriska medel Kortison, NSAID Paracetamol inga problem Patientrotation onödig Pleurodes komplikationer Dräninfektioner empyem Långdragen hög feber Kraftig sänkning av allmäntillstånd Pneumonit hypoxi

9 Pleurodes misslyckad Ett andra försök 10 15% chans att lyckas Överväg kroniskt dränage Exempelvis PleurX Kylothorax Fet lymfvätska Grå mjölkig Triglycerider/chylomikroner MCT kost! Tas upp i blodet Ductus thoracicus Pneumothorax orsaker Traumatisk Bröstkorgsskada Revbensfraktur Iatrogen Spontan Primär spontan pneumothorax Utan yttre anledning Ingen klinisk lungsjukdom Primär: Lungfrisk Sekundär: Ex. KOL/Emfysem Ofta ung patient Betydligt vanligare hos män Primär spontan pneumothorax Symptom pneumothorax Subpleurala luftblåsor oftast apikalt Möjligen relaterat till inflammation Rökning ökad risk Primär spontan Relativt begränsade friska lungor! Smärta andnöd Sekundär (till lungsjukdom) Mer symptom liten reserv! Ev allvarlig situation Ingen relation till ansträngning

10 Pneumothorax behandling Pneumothorax behandling Expektans ev syrgas Aspiration Dränbehandling med sug Thoracoscopisk intervention Expektans Mindre pneumothorax < 2 3cm Lite symptom; primär vs sekundär Syrgas Kan öka resorbtionen upp till x

11 Pneumothorax behandling Pneumothorax behandling Aspiration Med nål och stor spruta Framför allt vid Primär Pi spontan Framgång i upp till 60% Dränbehandling 15 cm H2O 10 cm H2O Pneumothorax behandling Pneumothorax komplikationer Dränbehandling 1. Aktiv sug till rtg? 2.Expanderad lunga? 3.Luftläckage? 4.Heimlichventil / Klampa drän? 15 cm H2O 10 cm H2O Subcutant emfysem (knastrar) Som regel ofarligt Obs om svullnad på halsen Pneumothorax komplikationer Pneumothorax komplikationer Subcutant emfysem (knastrar) Som regel ofarligt Obs om svullnad på halsen Ventil pneumothorax Ökande lufthåla för varje andetag Överskjutning, kompression av v. cava Akut åtgärd Ventil pneumothorax Ökande lufthåla för varje andetag Överskjutning, kompression av v. cava Akut åtgärd

12 Fortsatt läckage Kirurgi VATS resecerar patologiskt område Talkpleurodes När? Pleurodes Tveksamt Prövas om kirurgi kontraindicerad Recidiv pneumothorax Risken störst första året 25 50% risk Risken större hos rökare Efter thorakoscopisk intervention <5% Man född 1951 Remiss från Vårdcentralen dec 11 Söker idag pga långdragen luftvägsinfektion och akut andfåddhet sedan en månad. Auskulteras inga lungljud höger lunga och röntgen pulm visar rikligt med högersidig vätska Man född 1951 Remiss från Vårdcentralen Söker idag pga långdragen luftvägsinfektion och akut andfåddhet sedan en månad. Auskulteras inga lungljud höger lunga och röntgen pulm visar rikligt med högersidig vätska. Man född 1951 Lungmottagningen 5 dagar senare Arbetar som projektledare i fartygsbranschen Rökstopp 1991 Sedan tre veckor hosta, en del slem samt tilltagande andfåddhet. Tröttare, sover 1 2 timmar varje dag. Viss effekt på hostan av Doxyferm

13 Man född 1951 Lungmottagningen 5 dagar senare Arbetar som projektledare i fartygsbranschen Rökstopp 1991 Sedan tre veckor hosta, en del slem samt tilltagande andfåddhet. Tröttare, sover 1 2 timmar varje dag. Viss effekt på hostan av Doxyferm. Man född 1951 Efter ytterligare 5 dagar prel svar cytologi Oklart om det rör sig om metastas av cancer eller papillärt växande mesoteliom. Komplettering efter cellblock och immunhistokemi. Thoracocentes 600ml blodig vätska Cytologi, allmän/specifik odling, ph, LD, albumin, glukos Hb 120, Albumin 28, CRP Man född 1951 Inläggning lungavd 1 en dag senare. Lite blek men opåverkad. SaO2 94% Dräninläggning Man född 1951 Inläggning lungavd 1 en dag senare. Lite blek men opåverkad. SaO2 94% Dräninläggning Mepakrinpleurodes Liten tempreaktion, 37.7 Hem tre dagar senare, SaO2 97% Cytologin inger fortsatt misstanke om mesoteliom men kan inte säkert skiljas från annan cancer. Kompleterande utredning?

14 Cytologin inger fortsatt misstanke om mesoteliom men kan inte säkert skiljas från annan cancer. Behandlingsstart 8/2 12 ; Cisplatin + Alimta Kompleterande utredning Transthorakal mellannålspunktion några veckor senare. PAD huvudsakligen epiteloit mesoteliom CT thorax pleurodes inför cykel Cytostatika fortsätter palliativ thoracocentes Cytostatika fortsätter.. Dagen efter tappning

15 Man beslutar sig för ett nytt försök med drän och pleurodes Man beslutar sig för ett nytt försök med drän och pleurodes Till lungavdelningen Vätskeflödet avstannar trots aktiv sug, dessutom lite luftläckage. Expansionspneumothorax? Trapped lung? Heimlichventil och permission Dränaget avvecklas 31/5. Mer andfådd Fortsätter cytostatika Vad göra nu då? PleurX drän Slutfört 6 cykler cytostatika ; Under natten akut dyspnékänsla Inlägges på lungavdelning via akutmott

16 Slutfört 6 cykler cytostatika Under natten akut dyspnékänsla Inlägges på lungavdelning via akutmott. Lungembolier! Förbättras påtagligt med Innohep men konstateras ascites Mesoteliomet växer genom diafragma Utskrives hem för anslutning till ASiH