Konsekvensutredning. Utskifte av vård från akutsjukhusen och införande av vårdval

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer: HSN Konsekvensutredning Utskifte av vård från akutsjukhusen och införande av vårdval

2 Förord Sjukvårdssystemet i Stockholms län är i ständig utveckling. I och med Framtidsplanen för hälso- och sjukvård och byggande av Nya Karolinska Solna accelereras detta ytterligare. En central del av vår strategi är utskiftning av vård från våra akutsjukhus och ett av de verktyg vi använt för detta är vårdval. I det fortsatta arbetet med utskiftning av vård och införandet av fler vårdval är det nu viktigt att vi stannar upp och tittar på det vi hittills åstadkommit. Vad har fungerat väl och vi bör göra mer av? Vad skall vi utveckla och förbättra? Vad skall vi kanske sluta göra? Med målsättningen att svara på dessa frågor har vi gjort ett större arbete som vi kallat Konsekvensutredningen. Arbetet har skett inom Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen och våra styrgrupper, referensgrupper och så kallade "bollplanksgrupper" har säkrat mycket värdefulla inspel från företrädare från olika delar av vården. Med denna utredning har vi fått ett starkt faktaunderlag att utgå från i det fortsatta arbetet. Inom flera områden visas resultat som visar att vårt arbete har varit framgångsrikt, till exempel vad avser tillgänglighet. Andra delar behöver vi nu titta närmare på och förfina vårt arbete. Vi har nu ett underlag som kommer att hjälpa oss i vårt fortsatta gemensamma arbete att bygga framtidens hälso- och sjukvårdssystem i Stockholm. Catarina Andersson Forsman Sida 2

3 Sammanfattning Sjukvårdssystemet håller just nu på att ses över i Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Utredningen har inte haft som ansats att göra en recension av vårdvalet eller den grundläggande strategin bakom utskiftet av vård, i form av Framtidens Hälso- och Sjukvård, utan snarare bidra till att arbetet med detta och de underliggande processerna kan stärkas och nå en ökande grad av måluppfyllelse. Utredningen har fokuserat på att belysa fyra områden: Tillgänglighet, Volymer och Ersättning, Kvalitet samt Kompetensförsörjning och FOUU. Avseende tillgänglighet kan konstateras att vården har blivit mer tillgänglig i och med ett ökat utbud utanför akutsjukhusen parallellt med att väntetiderna har minskat. Avseende geografisk spridning konstateras att det hittills inte har skett någon större förändring vården är fortsatt koncentrerad till centrala Stockholm. Andel vårdproduktion på akutsjukhusen av total somatisk specialistvård har varit relativt oförändrad under dock har ett utskifte börjat synas första halvåret 2013, särskilt inom vårdvalsspecialiteterna Öron-Nära-Hals (ÖNH) och Hud. Vid vårdvalsinföranden har kraftiga volymökningar skett på totalen inom Gynekologi, Hud och Ögon medan närmast oförändrade besöksvolymer inom ÖNH. Volymökningarna har resulterat i ersättningsökningar högre än befolkningstillväxten och föranleder att analysera volymökningarna ytterligare. Vid vårdvalsinföranden inom områden utan tydliga indikationer med risk för stora volymökningar föreslås övervägande av olika åtgärder för att begränsa dessa. Kvalitetsförändringar i samband med vårdvalsinförande är svåra att mäta på grund av kort uppföljningsperiod samt brist på indikatorer. De mätningar som ändå gjorts indikerar oförändrad till något förbättrad kvalitet avseende medicinsk och patientupplevd kvalitet. Akutsjukhusens stora oro vid vårdvalsinförande rör huvudsakligen risken att tappa nyckelpersonal till övriga vårdgivare. Det finns indikationer på att detta stämmer, exempelvis större andel nydisputerade som lämnat SLL som arbetsgivare inom vårdvalsområden, men överlag är detta inte helt entydigt i dataunderlaget. Det finns också en oro över att förmågan att bemanna jourlinjer riskerar att försämras vid casemixförändring på akutsjukhusen och ytterligare subspecialisering. Hela utbildningssystemet behöver ses över vid högre grad av decentraliserad vård. I denna utredning har särskilt fokus lagts på ST-utbildningens struktur vilken behöver förändras så att även vårdgivare utanför akutsjukhusen är delaktiga i utbildningen. Utöver oron att tappa talangfulla individer lyfts också från forskningssidan behov att säkra infrastruktur och utveckla universitetssjukvårdens roll innan fortsatt utskifte av vård kan ske. Detta arbete kommer nu användas som grund för arbetet med Framtidens vårdinnehåll, kommande vårdval och ytterligare utskiftning av vård. Sida 3

4 Introduktion Stockholms län förväntas ha en kraftigt växande befolkning under kommande år. För att kunna fortsätta leverera en god och säker vård till invånarna håller sjukvårdssystemet därför på att ses över i Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Ett av målen är att öka andelen patienter som behandlas på rätt vårdnivå. I samband med detta planeras ett så kallat utskifte av vård från akutsjukhusen till andra vårdgivare. Ett verktyg för att åstadkomma detta utskifte är vårdval. Vårdval innebär fri etablering för utförare som uppfyller vissa krav. Dessa utförare ersätts enligt en fast prislista och i de flesta fall utan egentliga volymbegränsningar. Syftet med vårdvalsinförande, förutom utskiftet av vård, är att öka hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet för patienten. Under perioden har vårdval införts inom åtta somatiska specialistområden: höft- och knäprotesoperationer, kataraktoperationer, förlossning, ögon, gynekologi, hud, öron-näsa-hals (ÖNH) och ryggkirurgi. Nya vårdval är beslutade inom ortopedi, allergologi och neurologi. Diskussioner förs också kring reumatologi, urologi, allmän kirurgi och internmedicin. Denna utredning belyser hur långt utskiftningen från akutsjukhusen har kommit och hur verktyget vårdval har fungerat för att åstadkomma detta. Utredningen har huvudsakligen fokuserat på ögon, gynekologi, hud och ÖNH, eftersom dessa är breda vårdval med både generella öppenvårdsbesök och dagkirurgiska ingrepp till skillnad från de mer åtgärdsspecifika vårdvalen som katarakt- samt höft- och knäprotesoperationer. Sida 4

5 Bild 1: Pågående förändringsarbete i Stockholm frågeställningar för konsekvensutredningen Total vårdproduktion, somatisk specialistvård Övriga vårdgivare ~20% ~30% Akutsjukhus ~80% ~70% Frågeställningar för konsekvensutredningen: Hur går det med förändringsarbetet (på patient-, vårdgivare- och SLL-nivå)? Hur har verktyget vårdval fungerat för att stödja förändringsarbetet? Vad kan man lära sig från den utflytt från akutsjukhusen som hittills gjorts inför återstående förändringar? Utredningen undersöker de övergripande frågeställningarna utifrån fyra analysområden: 1. Tillgänglighet för patienten hur har väntetider och utbudet av vårdgivare förändrats? 2. Volymer och ersättning hur har volymer och styckpriser utvecklats för akutsjukhusen, privata vårdgivare och systemet som helhet? 3. Kvaliteten i vården hur har kvaliteten förändrats för vårdvalsområden? 4. Kompetensförsörjning och FoUU på vilket sätt har akutsjukhusens utbildning, forskning, kompetensutveckling och förmåga att behålla medarbetare påverkats (eller förväntas påverkas)? För vart och ett av dessa analysområden ska utredningen ge: Ett kvalitetssäkrat faktaunderlag baserat på nya analyser av relevanta data, genomgång av befintliga utredningar samt intervjuer Slutsatser både avseende sådant som verkar fungera väl och områden som inte förefaller fullt ändamålsenliga Sida 5

6 Förslag på hur arbetet med utskiftet av vård och genomförandet av vårdval kan stärkas inför fortsatt arbete inom SLL Utredningen ska således inte göra en recension av vårdvalet eller den grundläggande strategin bakom utskiftet av vård, i form av Framtidens Hälso- och Sjukvård, utan snarare bidra till att arbetet med detta och de underliggande processerna kan stärkas och nå en ökande grad av måluppfyllelse. Sida 6

7 Metod Utredningen är genomförd med en betydande kvantitativ och kvalitativ analytisk ansats. Exempelvis ligger dataset med all produktionsdata och all intern SLLpersonaldata under till grund för de kvantitativa analyserna (över 130 miljoner databasrader). Kvalitativ analys är gjort utifrån avstämning med ett 100-tal personer tvärs specialiteter och organisationer genom både enskilda intervjuer, grupperingar och större workshops. Karolinska universitetssjukhuset har under maj-september 2013 genomfört en egen utredning som fokuserat på konsekvenserna för sina kliniker av vårdvalsinförande. Deras arbete har givet särskilt viktig input till denna utredning avseende delarna kring kompetensförsörjning och FOUU. Utredningen har genomförts med stöd av McKinsey & Company i nära samarbete med avdelningen för somatisk specialistvård på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Frågor om arbetet kan ställas till projektledare Tobias Nilsson (tobias.nilsson@sll.se). Sida 7

8 1. Tillgänglighet för patienten Ökad tillgänglighet för patienten är en viktig målsättning med införandet av vårdval. Tillgängligheten kan mätas på flera sätt, exempelvis Totalt utbud av vård Väntetider till behandling och mottagning Geografisk närhet till vårdgivare Alla aspekter av tillgänglighet är naturligtvis viktiga, men en majoritet av de som intervjuats prioriterar tillgången till vård i rimlig tid när det gäller somatisk specialistvård. Ett stort utbud av vård är viktigt för att uppnå kortare väntetider. God geografisk tillgänglighet är önskvärd men anses inte lika kritisk som inom andra vårdgrenar, till exempel primärvård. Intervjuer tyder dock på att geografiska aspekter också kan ha stor betydelse för vissa somatiska specialiteter, exempelvis gynekologi. Vården har blivit mer tillgänglig i och med det ökade utbudet utanför akutsjukhusen En uppskattning av antalet heltidsläkare har gjorts för att mäta det totala vårdutbudet utanför akutsjukhusen. Måttet bygger på produktionsvolymer som har konverterats till heltidsläkare för att justera för antalet deltidspraktiserande läkare. Analysen visar att antalet heltidsläkare (omräknat från produktionsvolymer) utanför akutsjukhusen inom de fyra vårdvalområdena ögon, hud, ÖNH och gynekologi har ökat från 313 till 386 st från 2011 till första halvåret Detta är en ökning med 73 heltidsläkare, motsvarande 23 procent. Ökningen av produktionsvolymer indikerar att vården har blivit mer tillgänglig för patienterna i Stockholm. Väntetiderna har minskat Ett uttalat syfte med vårdvalet har varit att förkorta väntetiderna. Det har skett en generell förbättring för både akutsjukhus och övriga vårdgivare inom nästan alla specialiteter. Utbyggd kapacitet, vårdgaranti och införandet av vite är alla åtgärder som understött denna utveckling. När vi studerar utvecklingen av väntetider inom vårdvalsspecialiteterna är det viktigt att jämföra med den positiva utvecklingen som skett i hela systemet för att på så vis försöka isolera effekten av införandet av vårdval. Observera att datakvaliteten i centrala väntetidsregistret delvis är bristfällig, särskilt bland vårdgivare utanför akutsjukhusen. Viss försiktighet rekommenderas därför när man drar slutsatser. Fem vårdvalsspecialiteter har studerats avseende andel patienter som väntat mer än 90 dagar på behandling. Förändringen mellan perioderna före och efter vårdvalsinförande har granskats och visar på en minskning av andelen patienter som väntat mer än 90 dagar på i genomsnitt 12 procentenheter. Sida 8

9 Utifrån målsättningen att minska antalet patienter som väntar på behandling har således granskade vårdvalsområden varit framgångsrika i att förbättra tillgängligheten, men det är också värt att notera den relativt stora minskning avseende kötid på 4 procentenheter som skett för alla behandlingar i systemet (akutsjukhus och övriga vårdgivare). Bild 2: Väntetider till behandlingarna har minskat efter infört vårdval mer än inom övrig somatisk specialistvård Ett annat tillgänglighetsmått är andelen personer som väntat mer än 30 dagar för besök till mottagning. Här ses stora förbättringar inom hela systemet. Både akutsjukhusen och övriga vårdgivare har minskat andelen patienter som väntar mer än 30 dagar med 9 13 procentenheter, och det gäller också vårdvalsområdena, som har utvecklats positivt i linje med hela systemet 1. Detta tyder på att andra insatser än just vårdvalet ligger bakom den förbättrade tillgängligheten. I detta sammanhang kan noteras att Stockholms läns landsting har en striktare målsättning än de nationella riktlinjerna för vårdgarantin, som mäter väntetider på 90 dagar för besök till mottagning (Stockholm har 30 dagar som mål). 1 Andelen som väntat mer än 30 dagar har för de granskade områdena förbättrats enligt följande : : Akutsjukhusen, vårdvalsområden 18 % till 6 %, ej vårdvalsområden 35 % till 24 %; Övriga vårdgivare: vårdvalsområden 47 % till 38 %, ej vårdvalsområden 46 % till 33 %. Det ska dock noteras att datakvaliteten är bristfällig, särskilt för övriga vårdgivare. Sida 9

10 Den geografiska fördelningen av utbudet är fortsatt ojämn Specialistvården utanför akutsjukhusen för vårdvalsspecialiteterna ögon, hud, gynekologi och ÖNH har historiskt varit koncentrerad till centrala Stockholm och då huvudsakligen Norrmalm och Östermalm. Detta gäller särskilt för historisk etablering av taxeläkare 2 inom dessa områden. Efter vårdvalsinförande har utbudet, sett till kapacitet, visserligen ökat, men den geografiska koncentrationen till centrala Stockholm har bestått. Ökningen är förhållandevis proportionell mot den tidigare geografiska spridningen. En jämförelse mellan var vårdproduktionen sker i förhållande till var människor bor, visar att ökningen i innerstan är mångfalt större. Detta innebär att fler får sin vård utförd i innerstan där också många stockholmare vistas under dagen, till exempel i samband med arbete. I samband med diskussion kring geografisk tillgänglighet till specialistvård bör också geografiska spridningen av primärvård nämnas. Den geografiska närheten är där, enligt intervjuer, betydligt viktigare. I en kartläggning av nyetablering och listning i primärvården i Stockholm framgick också att konkurrensen ökat och att nyetableringarna varit förhållandevis spridda geografiskt. 3 Nästa steg Man bör utvärdera betydelsen av olika typer av tillgänglighet så att rätt typ av tillgänglighet prioriteras per specialitet med hjälp av patientenkäter och djupintervjuer, eventuellt för olika patientkategorier. Exempel på olika typer av tillgänglighet att utvärdera: Tillgången till vård i tid (korta väntetider) Geografisk närhet till vård Vikten av flera valmöjligheter Tillgång till specifik läkare För specialiteter där geografisk närhet till boendet är av större betydelse bör man se över styrmedel som kan påverka lokaliseringen. Avseende rapportering till centrala väntetidsregistret bör fullt deltagande från alla vårdgivare säkerställas. 2 Privatläkare som verkar inom ramen för den nationella taxan. 3 Rehnberg & Sveréus 2012 Sida 10

11 2. Volymer och ersättning Ett huvudinslag i Framtidsplanen är att akutsjukhusen i högre grad endast ska utföra sådan vård som kräver deras unika resurser. Syftet är ge patienten rätt vård till rimlig kostnad. Detta avsnitt innehåller tre delar: Övergripande beskrivning av tillväxten av vården i Stockholm Utskiftet av vård från akutsjukhusen Kostnads- och volymutveckling för vårdvalsspecialiteterna Vårdkonsumtion i Stockholm ökar mer än befolkningen - huvudsakligen på grund av tillväxt inom primärvård och psykiatri Den totala öppenvården i Stockholm under de senaste fem åren har haft en tillväxt som varit ungefär 1,3 procentenheter större än befolkningstillväxten på 1,8 procent. Tillväxten inom slutenvården har varit 0,6 procentenheter större än befolkningstillväxten. Inom öppenvården har tillväxten skett framför allt inom psykiatri och primärvård. Inom slutenvård är det framför allt psykiatrin som ökat. Somatisk specialistvård har på totalen vuxit ungefär i linje med befolkningen. Detta beror på att slutenvårdskonsumtion har ökat mer än befolkningstillväxten medan konsumtionen av öppenvård istället har ökat långsammare än befolkningen. Sida 11

12 Bild 3: Tillväxten i den totala vårdproduktionen har skett främst inom psykiatrin och primärvården Utveckling av vårdproduktion, Stockholms läns landsting Årlig procentuell tillväxt Öppenvård Slutenvård Population SLL 1,8% 1,8% Total vårdproduktion 3,1% 2,4% Somatisk specialistvård 1,3% 2,2% Primärvård, rehab och geriatrik 3,6% 1,2% Psykiatri 5,2% 5,0% 1 På grund av bristande historisk registrering har följande manuella tillägg gjorts: MVC , BVC 2007, Ungdomsmottagning KÄLLA: VAL; team-analys Utskiftet av vård från akutsjukhusen har blivit synlig först 2013 Vårdvalet utgjorde år procent av SLL:s samlade produktion av somatisk specialistvård, varav cirka hälften utfördes inne på akutsjukhusen och då främst utgjordes av förlossningsvård. För somatisk specialistvård som helhet hade akutsjukhusens andel av vårdproduktionen från ökat något från 81 till 82 procent. Till slutet av 2012 hade alltså trots införda vårdval ingen större utskiftning skett. Under 2013 har däremot den vårdproduktion som sker på akutsjukhusen för första gången minskat något (från 82 till 80 procent). Bakom detta ligger det nya vårdvalen, som 2013 ökat i andel till 17 procent av SLL:s totala vårdproduktion. Andelen vårdval utanför akutsjukhusen har ökat med 2 procentenheter till 9 procent. Sida 12

13 Bild 4: På totalnivå skedde inte något utskifte från akutsjukhusen under ; dock kan ett trendbrott ses första halvåret 2013 En viktig fråga är i vilken grad vårdvalet fungerar som verktyg för utskiftet av vård från akutsjukhusen. Trots den begränsade tidsperioden (de breda vårdvalsområdena har varit igång i drygt ett och ett halvt år), har akutsjukhusens andel av den totala vårdproduktionen minskat för alla fyra specialiteter ögon, gynekologi, hud och ÖNH. För tre av fyra områden har det skett ett utskifte av vård även i absoluta tal. För ÖNH har effekten varit tydlig och en medveten konsekvens av att Karolinska valde att isolera och sluta producera vård som omfattas av vårdval: volymerna har minskat med cirka 24 procent Också för hud har det skett en betydande volymminskning ( 18 procent), medan minskningen för gynekologi i absoluta volymer har varit 5 procent. För ögon är situationen i det närmaste oförändrad (+1 procent). Sida 13

14 Bild 5: Andelen vård på akutsjukhusen minskade inom vårdvalsområdena ; en minskning i absoluta tal kan också ses i 3 av 4 områden Andel av total öppenvård Öppenvårdsbesök på akutsjukhusen Tusental besök Gynekologi Hudsjukvård Indikation på utveckling av akutsjukhusens absoluta volymer % 33% 30% Ögonsjukvård ÖNH 39% 35% 29% % 48% 45% 33% 31% 25% 1 Uppskattad genom uppskalning av Jan-Jun 2013 till helår baserat på historisk säsongsvariation i specialiteten KÄLLA: VAL; ARV; team-analys Även om utskiftet av vård från akutsjukhusen har påbörjats, har de huvudsakliga volymerna inom vårdval kommit från enskilda specialister som tidigare hade vårdavtal baserade på nationell taxa. Antalet specialister som enbart går på nationell taxa är relativt oförändrat. Vårdvalet driver fram en konsolidering av vårdgivare utanför akutsjukhusen. Detta är sannolikt positivt eftersom en mix av stora och små vårdgivare förbättrar möjligheten till deltagande i utbildning och forskning. Sida 14

15 Bild 6: Vårdval driver på konsolideringen av vårdgivare utanför akutsjukhusen Systemkostnaderna har ökat, huvudsakligen på grund av volymökningar Inom de studerade vårdvalsområdena, inkluderat volymer både på akutsjukhusen och utanför, har den årliga kostnaden per invånare ökat med 3 procent i reala termer 4 under perioden På en övergripande nivå har volymförändringen legat i linje med planen, det vill säga man har fått minskade volymer på akutsjukhusen och ökande volymer utanför. Styckpriset för övriga vårdgivare har ökat något och noterbart är även att snittersättningen för utförd vård på akutsjukhusen har minskat vilket kommer undersökas närmre då detta inte är intuitivt vid utskifte av enklare vård. 4 Med hjälp av landstingsprisindex (LPI) har justering skett för underliggande inflation. Sida 15

16 Bild 7: Utskiftet av vård för vårdvalsområden har genomförts men än så länge med högre totalkostnad per invånare Årlig utveckling, Öppenvårdsbesök; Gynekologi, Ögon, Hud och ÖNH Real ersättning Mål FHS Akutsjukhus avtal Volym Besök -8% -11% Ersättning Kr/besök -3% Totalkostnad Kronor 7% Systemkostnad Kr/invånare 3% Vårdval/ vårdavtal/ taxaläkare 25% Volym Avtalspris/ prislista 23% 2% 3 Befolkningstillväxt 4% 1 Värden för 2013 har uppskattats baserat på faktiskt utfall under det första halvåret. Värden på helårsbasis är således indikativa 2 Real ersättning i 2013 års priser. Inflationstakten baseras på LPI (exkl. läkemedelskostnader) 3 Minskad ersättning här avser relativt akutsjukhusens ersättningsnivåer KÄLLA: VAL; team-analys Utvecklingen på totalnivå är ett genomsnitt av de fyra studerade specialiteterna som alla har olika dynamik. Gynekologi har på totalnivå inte haft någon förändring i snittersättning men haft ökande volymer (+11 procent). Volymökningen är ett resultat av en stor volymökning i vårdval som överstiger volymminskningen på akutsjukhusen. Volymökningen i vårdval orsakas både av fler unika patienter ( nya patienter) och en ökande andel återbesök. Ögon har haft en ökande snittersättning (+7 procent) kombinerat med hög volymtillväxt (+14 procent) utan något större utskifte från akutsjukhusen. Huvudsakliga anledningen till den ökade snittersättningen är ett fel i grupperaren som för en viss åtgärd felaktigt skapat resurskrävande besök istället för normalbesök. Hud har fått lägre snittersättning (-9 procent) som, avseende totalkostnad, dock kompenserats av en volymökning (+11 procent), främst i form av nybesök kopplade till födelsemärkeskontroll. Vid uppdelning mellan akutsjukhus och övriga vårdgivare kan konstateras att akutsjukhusen har fått sänkt ersättning pga viktlistejusteringar medan övriga vårdgivare har fått ökade ersättning på grund av 5 Uppskattat värde för 2013 med antagande om samma säsongsvariation 2013 som Sida 16

17 att födelsemärkesrelaterade besök är något högre ersatta än normalbesök. Ökningen kan eventuellt minska efter en inledande puckel på grund av ett uppdämt behov. ÖNH har haft lägre snittersättning (-13 procent) och relativt oförändrade volymer (+1 procent), i stort sett på grund av lägre ersättningar på akutsjukhusen som beror på viktlisteförändringar. Volymökning hos övriga vårdgivare motsvarar ungefär volymminskningen på akutsjukhus och för övriga vårdgivare ses en något minskad snittersättning. Bild 8: Systemkostnadsutveckling uppdelad på volym- och styckprisutveckling för specialiteter där breda vårdval är införda Öppenvård Total tillväxt för Systemet totalt (akutsjukhus och övriga vårdgivare) Styckpristillväxt 15 Realt 2, % 10 Ögon 5 0 Gyn ÖNH Hud Befolkningstillväxt Volymtillväxt % 1 Värden för 2013 har uppskattats baserat på faktiskt utfall under det första halvåret. Värden på helårsbasis är således indikativa 2 Real ersättning i 2013 års priser. Inflationstakten baseras på LPI (exkl. läkemedelskostnader) KÄLLA: VAL; team-analys Sammantaget kan det konstateras att vårdval i två av fyra fall inneburit minskad snittersättning. Trots detta har den totala systemkostnaden inom vårdvalsspecialiteterna ökat med 7 procent , främst på grund av högre volymtillväxt. Nedan visas volymeffekten och snittprisjusteringen uppdelad på akutsjukhus och övriga vårdgivare. Observera att viktlistejusteringar har stor effekt på akutsjukhusens styckpris per specialitet och varierar år från år. Eftersom vissa specialiteter ökar och andra minskar påverkas dock akutsjukhusens totala ersättning endast i begränsad utsträckning. Sida 17

18 Bild 9: Systemkostnadsutveckling uppdelad på akutsjukhus och övriga vårdgivare Akutsjukhus 3 Övriga vårdgivare Öppenvård Total tillväxt för Styckpristillväxt Realt 2, % Akutsjukhus och övriga vårdgivare Gyn Ögon 5 Ögon Hud Hud ÖNH Gyn ÖNH Befolkningstillväxt Volymtillväxt % 1 Värden för 2013 har uppskattats baserat på faktiskt utfall under det första halvåret. Värden på helårsbasis är således indikativa 2 Real ersättning i 2013 års priser. Inflationstakten baseras på LPI (exkl. läkemedelskostnader) KÄLLA: VAL; teamanalys Att döma av utfallet hittills och utifrån kvalitativa resonemang kan kostnadsutvecklingen till följd av vårdval betraktas utifrån två dimensioner. 1. Typ av aktivitet: procedur/behandling/tydliga indikationer ( höft- och knäprotes ) jämfört med mer generella besök/utredningar ( gynekologiska besvär ) 2. Grad av ackumulerad kö/uppdämt behov Sida 18

19 Bild 10: Vi kan förstå volymtillväxten efter vårdvalsinförandet genom att beakta typ av aktivitet/vårdinnehåll och grad av ackumulerad kö/uppdämt behov Vårdval för exempelvis höft- och knäprotesoperationer samt kataraktoperationer är procedurorienterade och infördes då det fanns ett uppdämt behov. Utfallet efter vårdvalsinförande inom dessa områden var en ökning av volymer som sedan när den ackumulerade kön behandlats sjönk tillbaka till en nivå något över den tidigare. ÖNH har framhållits som ett område med tydligare indikationer, som dock inte hade någon större kö vid vårdvalsinförandet. Här ses också relativt oförändrade volymer efter vårdvalet. Vårdvalen inom gynekologi, ögon (ej katarakt) och hud är däremot av mer generell karaktär, med öppnare indikationer, och en vård som delvis är av mer rådgivande karaktär. Här har volymerna ökat kraftigt efter införandet av vårdval. Huruvida volymerna inom dessa specialiteter kommer att minska sedan ett potentiellt uppdämt behov behandlats är för tidigt att säga. Intervjuer tyder på att så troligen inte är fallet, då denna vård i delar inte är procedurorienterad och därmed saknar en tydlig behandlingsmässig slutpunkt. Om vårdval införs inom allt fler specialiteter med stor andel vård av mer utredande och rådgivande karaktär finns en risk för väsentligt ökad volymtillväxt i framtiden. Sida 19

20 Nästa steg volym och ekonomi Baserat på observationer i detta avsnitt föreslås nedan ett antal åtgärder för att säkerställa volym och kostnadskontroll. Begränsa volymökningen för besöksspecialiteter och procedurbaserade vårdval Följ systematiskt upp volymutveckling för vårdvalsområden för att vid behov snabbt kunna reagera Vid volymökning - undersök om den är medicinskt motiverad, exempelvis genom att göra följande: Medicinsk revision, granskning av journaler Fortsatt kvantitativ + kvalitativ analys av volymökningen, exempelvis på diagnos- och åtgärdsnivå Utvärdera hur volymökningen kan begränsas om volymen inte stabiliseras av sig själv: Överväg volym-/ersättningsbegränsningar per heltidspraktiserande läkare (likt vårdvalet för sjukgymnast) Se över vårdprogram till exempel avseende återbesök för besöksdrivna vårdval och tydliga indikationer för procedurinriktade vårdval Utvärdera rätt vårdnivå för dessa områden är primärvård tänkbar? Inför kommande vårdval: Prioritera vårdval för specialiteter som är procedurbaserade/har tydliga indikationer Överväg sammanslagna DRG-vårdkedjor och episodbaserat ersättnings- /kapiteringssystem I den mån styckersättning behöver användas bör man säkra tillräcklig granularitet i prislistan och adekvat ersättning för medicinsk service Inför tydliga vårdprogram och överväg volymbegränsningar enligt ovan Gör grundläggande och beteendeorienterad ekonomisk analys, rollspela scenarion Säkerställ minskat eller samma styckpris för vårdvalsaktörer Tyngre förarbete avseende prissättning Mer fullödig analys av faktisk resursåtgång (KPP) Internationell benchmarking och jämförelser mellan specialiteter Transparent och tydlig simulering av ersättningsutveckling Se över alternativa ersättningsmodeller enligt ovan, till exempel episodbaserad ersättning (i den mån det går) Förbered ett ordnat utskifte från akutsjukhusen Vid utskiftning av vård bör man för att kontrollera att rätt vård skiftas ut och för att få en ordnad minskning av personal, lokaler etc. överväga en isolering av Sida 20

21 verksamhet på samma sätt som man gjort med Karolinskas ÖNH-verksamhet på Danderyd. Säkra adekvat ersättning för akutsjukhusen Genomför en fundamental undersökning av pris/viktlista-processen Undersök case-mix/revision av sjukhusvolymer och överväg revidering av sjukhusavtal och ersättningsmodell för akutsjukhusen Säkra en rättvis och transparent modell för omställningskostnaderna under utskiftet Sida 21

22 3. Kvalitet i vården Med tanke på den begränsade informationen, den relativt korta uppföljningsperioden och svårigheten att isolera vårdvalspatienterna från övriga patienter i nationella kvalitetsregister bör slutsatser kring kvalitet tolkas med försiktighet. De kvalitetsindikatorer som har studerats här avser höft- och knäprotesoperationer, kataraktoperationer samt förlossningsvård, det vill säga vårdval som funnits under tillräcklig lång tid och som understöds av relevanta kvalitetsindikatorer. För de breda specialitetsspecifika vårdvalen gynekologi, ögon, hud och ÖNH är det dock svårare att dra slutsatser på grund av begränsade indikatorer och jämförelser över tid. Vissa indikatorer för dagkirurgiska ingrepp håller på att börja registreras, men dessa är ännu inte på plats så att de kan jämföras över tid och med övriga riket. Bild 11: Oförändrad till något förbättrad kvalitet för vårdvalsområdena; dock bör resultatet tolkas med försiktighet Sida 22

23 Den medicinska vårdkvaliteten är oförändrad eller något förbättrad för vårdvalsområdena Vad gäller medicinsk kvalitet har höft/knä, katarakt och förlossning granskats. Avseende höft-/knäprotesoperationer har andelen komplikationer efter ingrepp minskat över tid i Stockholm jämfört med övriga riket, vilket tyder på en något förbättrad kvalitet. För kataraktoperationer tycks kvaliteten i Stockholm inte ha påverkats av införandet av vårdval; en lika stor andel av klinikerna i Stockholm ligger över respektive under rikssnittet avseende förbättringen i synskärpa efter operation före och efter införandet av vårdvalet. Inom förlossning finns indikationer på både förbättring och försämring. Å ena sidan minskar andelen förlossningar med kejsarsnitt, å andra sidan har andelen komplikationer gått upp, vilket dock skulle kunna förklaras av en registreringseffekt. För höft-/knäprotesoperationer samt kataraktoperationer bör hänsyn också tas till att vårdepisodersättning införts med ansvar även för komplikationer, vilket gör att förändringar kan orsakas mer av ersättningssystemet än av vårdvalet. Den patientupplevda kvaliteten tycks relativt oförändrad eller något förbättrad för studerade specialiteter Patientupplevd kvalitet är än svårare att mäta på grund av dålig tillgång till indikatorer. När det gäller höft- och knävårdvalet verkar förändringen för den hälsorelaterade livskvaliteten efter höftprotesoperationer vara relativt konstant, både i Stockholm och i övriga riket. Den självuppskattade synförbättringen efter kataraktoperationer tycks vara något minskande i både Stockholm och övriga riket detta kan dock möjligen förklaras av att patienter nu opereras i ett tidigare skede. Vad gäller förlossning finns indikationer på förbättrad patientnöjdhet; andelen som upplever att vården/behandlingen som helhet är bra har ökat något, men detta är dock inte statistiskt säkerställt. Nästa steg Säkerställ infrastruktur och välj relevanta parametrar för mätning av medicinsk vårdkvalitet Bristen på parametrar gör att det rekommenderas en vidareutveckling av nödvändig infrastruktur för att mäta medicinsk vårdkvalitet. Detta kan exempelvis ske genom förbättrat deltagande och högre täckningsgrad i kvalitetsregistren. Införandet av vårdval ger en möjlighet att ställa krav på full täckningsgrad när det gäller rapportering till valda register. Vid val av uppföljningsparametrar bör andelen hälsoutfallsmått öka. En noggrann utvärdering av relevansen i urvalet uppföljningsindikatorer bör också göras för att minska den administrativa belastningen. Sida 23

24 Möjliggör mätning av patientupplevd kvalitet och jämförbarhet med icke-vårdvalsproducenter Uppföljning av patientupplevd kvalitet (PROM) behöver utvecklas så att resultat kan jämföras mot vårdgivare som ej omfattas av vårdval (hittills har vårdgivare som inte är med i vårdvalet genomfört egna patientenkäter). Uppföljningen av patientupplevd kvalitet är i delar också bristande hos vårdgivare inom vårdval. Jämförbara frågor för vårdvalsaktörer, akutsjukhus och vårdgivare med landstingsavtal bör införas och tillgänglighet till parametrar säkras för beställaren. Utöver detta bör en standardiserad uppföljningsprocess för vårdkvalitet införas och säkerställas från beställarens sida En mer standardiserad och homogen ansats för att följa upp olika aspekter av kvalitet är synnerligen önskvärd. Som exempel kan nämnas att det idag inte följs upp huruvida vårdvalsvårdgivares följer avtal vare sig avseende uppföljning av patientupplevd kvalitet eller minimikravet på antal operationer per opererande läkare. Vidareutveckla ersättningssystemens koppling till hälsoutfallet I den mån det går bör ersättningssystem liknande det för höft- och knäprotes tillämpas vid framtida vårdvalsinföranden. Just nu pågår det nationella Samverkansprojektet för värdebaserade ersättningssystem, där ersättningssystem kopplade till hälsoutfall utvärderas. SLL leder tre av åtta områden. Bättre kvalitetsinformation till patienter I takt med att kvalitetsindikatorerna blir bättre ska medicinsk och patientupplevd kvalitet publiceras på 1177 Vårdguiden. Sida 24

25 4. Kompetensförsörjning och FoUU För att vi ska kunna få en decentraliserad nätverkssjukvård är det viktigt att olika delar av förändringsarbetet löper i takt. Från akutsjukhusen har man påpekat att framför allt planering och hantering av frågor som gäller kompetensförsörjning och FoUU inte genomförts parallellt med utskiftet av volymer. Bild 12: Omställningen mot nätverkssjukvård kräver att förändringarna går i takt för att utskiftet av vård ska kunna fortsätta INDIKATIV FÖR DISKUSSION Ej påbörjat Helt genomfört Nuläge 2012 Nätverkssjukvård 2018 Planering Realisering Volymskifte större andel utanför akutsjukhusen Kompetensrotation mellan akutsjukhus och övriga Utbildning deltagande övriga vårdgivare Kompetensrotation, utbildning och forskning bör konkretiseras och piloteras innan ytterligare vårdval införs Karolinskas vårdvalsutredning Forskning deltagande övriga vårdgivare Parallellt bör arbetet med akutsjukhusens attraktivitet som arbetsgivare intensifieras 4.1 Akutsjukhusens kompetensförsörjning En fråga i denna utredning har varit huruvida vårdvalsinförandet innebär en större förlust av anställda och särskilt förlust av så kallad nyckelkompetens för akutsjukhusen. Hög personalomsättning generellt på akutsjukhusen Personalomsättningen på landstingsägda akutsjukhus är generellt hög; vi har cirka 11 procent utflöde av heltidsanställd personal per år (inklusive pensioner, de som lämnar SLL helt som arbetsgivare och de som byter mellan landstingsägda sjukhus). Visserligen kan man förvänta sig en hög personalomsättning för sjukhus med Sida 25

26 utbildningsuppdrag, men i dessa siffror ingår inte tillfälligt anställd personal eller ATläkare. Vårdvalsinförande verkar generellt inte orsaka högre personalomsättning Det är inte entydigt huruvida vårdvalsinförande påverkar utflödet av personal eftersom utskiftet (som i sig innebär att personal följer med) inte blivit synligt förrän En kortsiktig effekt kan uppstå vid vårdvalsinförandet, eftersom möjligheten att byta arbetsgivare ökar. När man studerar utflödet av personal för vårdvalsområdena kan man konstatera att ett ökat personalutflöde finns inom ÖNH men att en tydlig trend saknas för gynekologi, hud och ögon. Inom ögon fanns en viss ökning av antalet läkare som lämnade SLL som arbetsgivare 2010 och 2011 efter införandet av kataraktvårdvalet 2009, men vid det bredare ögonvårdvalet 2012 låg utflödet av läkare på relativt låg nivå. Den långsiktiga effekten innebär att det totala utbudet av potentiella arbetsgivare ökar, vilket skapar en större rotation av anställda i allmänhet. Denna effekt ses redan idag vid jämförelse av SLL med andra landsting. Bild 13: Vid införandet av vårdval kan anställda initialt välja att byta arbetsgivare, men senare tycks personalläget stabiliseras Sida 26

27 Stor oro för förlust av nyckelkompetens i samband med vårdvalsinförandet I de intervjuer som genomförts framkommer att den huvudsakliga oron från akutsjukhusens sida är förlusten av nyckelkompetens. Här ingår högproduktiv personal, unga nydisputerade samt personer med subspecialistkompetens. Vad gäller högproduktiv personal och subspecialister har det inte datamässigt gått att visa ett ökat utflöde som kan kopplas ihop med vårdvalsinförandet, sannolikt eftersom utskifte endast blir tydligt Karolinska ger dock i sin egen vårdvalsutredning 6 exempel på nyckelpersonal som lämnat, till exempel inom skallbaskirurgi, malign gynkirurgi samt från hörsel och balanskliniken. Utflödet av nydisputerade (dvs specialistläkare som dessutom har genomgått forskarutbildning) med huvudsaklig hemvist på offentligägda akutsjukhus tycks ha ökat de senaste åren inom vårdvalsspecialiteterna. Inom vårdvalsspecialiteterna lämnade 8 av 29 nydisputerade (28 procent) SLL som arbetsgivare Detta ska jämföras med 10 av 97 (10 procent) för övriga specialiteter. Nästa steg kompetensförsörjning Grunden för akutsjukhusens kompetensförsörjning är att de är attraktiva som arbetsgivare. Risken att sjukhusen inte kan upprätthålla en grundkompetens inom vårdvalsområdena pga ökade valmöjligheter för vårdpersonal gör att kompetensrotation bör införas. Detta innebär att man i ökad utsträckning tillåter att individer arbetar på mer än ett ställe i Stockholm sjukvårdssystem. Det finns förslag på att starta pilotprojekt med kompetensrotation på akutsjukhus som visat intresse, till exempel Södersjukhuset och Karolinska. Man kan då bygga på de praktiska lösningar som redan utarbetats av Programkontor för FHS och av enskilda vårdgivare. Enligt pågående arbete inom Programkontor för FHS finns redan nu modeller för offentligägda akutsjukhus som är godkända arbetsrättsligt: Uthyrning av personal från SLL till offentligägda specialistcentrum Uthyrning av personal från SLL till privata vårdgivare Tillåta bisysslor exempelvis som i Storbritannien 6 Genomförd under maj-sep 2013 Sida 27

28 Bild 14: Kompetensrotation möjlig redan idag i flera olika modeller Andra lösningar har också diskuterats, t ex att landstingsdrivna vårdgivare hyr in privatanställda läkare för bemanning. Dessa verkar dock vara svårare att införa permanent då det finns begränsningar i LOU som kan förhindra detta. Efter genomförda piloter bör dessa utvärderas och vid positiva erfarenheter införas bredare tvärs systemet. 4.2 Utbildning I ett mer decentraliserat system behöver strukturen för all utbildning ses över så att även vårdgivare utanför akutsjukhusen är delaktiga. Detta gäller all utbildning, inklusive ST, AT och VFU (det vill säga läkare, sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor under utbildning) I denna utredning har särskilt fokus lagts på ST-utbildningen, då den har framhållits som den största utmaningen i ett decentraliserat system. Inom ST-utbildningen finns i dagsläget två huvudsakliga utmaningar: Oklart ansvar mellan LSF, HSF och akutsjukhusen vad gäller utbildningens dimensionering, kvalitetssäkring och finansiering Sida 28

29 Otydlig finansieringsstruktur där en del finansieras via LSF:s FOUU-budget och en del finansieras via vanliga sjukvårdsproduktionsersättningen från HSF till sjukhusen Bild 15: En stor del av kostnaden för ST-läkare finansieras implicit via poängpriset från HSF och saknar transparens Antal ST-läkare somatisk specialistvård Finansiering mkr ST läkare ersatta av LSF 495 ~117 ~74 1 ~191 ST läkare ej ersatta separat idag 529 ~125 ~79 1 ~204 Totalt 1,024 ~117 ~279 ~396 Ers från LSF via FOUU Ers från HSF via produktion (via högre poängpris) mkr i dolda kostnader för somatisk specialistvård enligt Capires beräkning 1 Underersättning baserat på Capires estimering om faktisk kostnad som är kr/mån jämfört med de som ersätts idag KÄLLA: Modell för styrning, ersättning och kvalitetssäkring av ST-tjänst i den nya nätverkssjukvården (Sternhag, 2013) Nästa steg reformera ST-utbildningen När det gäller frågan om ST-läkare pågår redan idag ett antal aktiviteter inom LSF, Programkontoret för Framtidsplanen och i linjen inom HSF. Följande förslag bygger på befintligt arbete. Tydliggör ansvaret för dimensionering, ersättning, kvalitet med mera Då alltmer vård sker utanför akutsjukhusen är det rimligt att landstinget tar ett mer övergripande ansvar. För att fullt ut implementera detta föreslås att ett fördjupat faktaunderlag tas fram, en förankringsrunda genomförs och en beslutsprocess sätts igång. Sida 29

30 Samtidigt föreslås att ett landstingsövergripande dimensioneringsarbete gällande behovet av ST-block inleds för att säkerställa personella resurser för framtidens hälso och sjukvård. Tydliggör principerna för ST-läkarens huvudsakliga hemvist Vid deltagande i utbildningen för aktörer utanför akutsjukhusen behöver det tydliggöras var ST-läkaren har sin huvudsakliga hemvist, det vill säga var studierektor finns och var läkaren har sin hemmaklinik. Inom ramen för denna utredning har ett antal möjliga alternativ lagts fram. Vilket eller vilka av dessa som är aktuella återstår för ett fortsatt arbete att avgöra. Arbetet med faktaunderlag och tillhörande förankringsrunda behöver påbörjas omgående. Bild 16: Huvudsaklig hemvist fem tänkbara alternativ Observera att tänkbara alternativ ovan mer är till för att lyfta blicken och starta en diskussion. I sammanhanget kan nämnas att alternativ 5 Karolinska institutet kräver stora förändringar av hela systemet, eventuellt också en lagändring Utvärdera olika ersättningsmodeller för ST Ersättningsstrukturen för ST-läkare måste ändras och medlen för ST-läkare brytas ut från poängersättningen. Till att börja med behöver enighet skapas kring ersättningsnivåerna. Enligt Capires beräkningar 7 finns det dolda kostnader på cirka miljoner kronor per år; man måste komma överens om vilken av dessa siffror som ska utgöra grund för omfördelning av ersättningen. 7 Studie om kostnadsneutral ersättning - Capire 2012 Sida 30

31 Därefter bör ett antal olika ersättningsmodeller utvärderas, till exempel att lönen betalas av landstinget eller att ST-läkaren har ryggsäckspengar med sig under sin STperiod. Dessa ersättningsmodeller bör simuleras för att tydliggöra effekten för akutsjukhusen och övriga vårdgivare. Enligt intervjuer tycks det inte troligt att mer pengar kommer att skjutas till, och det handlar därför om att omfördela pengar inom systemet. Baserat på simulering och utvärdering enligt ovan föreslås pilotprojekt inom tre specialiteter: ÖNH (konkret utmaning redan nu), ortopedi (eventuellt problem efter vårdvalsinförandet den 1 januari 2014) och hud (ett medicinområde som skiftat ut en betydande mängd vård). Utifrån resultatet från pilotprojekten föreslås att det skapas ett faktaunderlag och att detta förankras med relevanta parter. Därefter fattas beslut om struktur och ersättningsjusteringar. Förändringarna kommer att genomföras i sjukhusavtal samt i förfrågningsunderlag avseende reglering av deltagande i ST-utbildningen och ersättningsjustering. Utöver ST-utbildningen bör man också se över utbildningsstrukturen för AT-läkare, VFU-SSK och VFU-läkarkandidater. Med tanke på behovet av att kunna dimensionera utbildning på landstingsnivå föreslås att avtal samt förfrågningsunderlag innehåller en skyldighet för alla vårdgivare (offentliga och privata) att förse landstinget med information om anställd vårdpersonal med namn, roll, specialitet och ålder. 4.3 Forskning Utifrån ett forskningsperspektiv kan oron för vad utskiftet av vård och införande av vårdval innebär beskrivas så här: 1. Otillräcklig infrastruktur för att samla in forskningsdata exempelvis bör vårdgivares medverkansgrad i kvalitetsregister höjas och informationssystem stärkas 2. Fragmentering av den kliniska forskningsstrukturen vid en decentralisering måste universitetssjukhusets roll utvecklas för att knyta ihop alla aktörer. Den kritiska massan framhålls som väsentlig, vilket bekräftas av forskning i ämnet. 3. Förlust av entreprenöriella individer oro för att vårdvalsinförandet leder till minskat engagemang och intresse för forskning. Tidigare i denna utredning har visats att nydisputerade i högre utsträckning lämnar SLL som arbetsgivare inom vårdvalsområdena än inom annan somatisk specialistvård. 4. Ledande forskning förutsätter en god vårdkvalitet vad gäller jämlik vård, medicinsk kvalitet och efterlevnad av riktlinjer. Det finns inget som tyder på att detta skulle försämras i en mer decentraliserad vård, men däremot behöver det säkerställas med tanke på att kontrollen över utförd vård minskar. Flera befintliga initiativ finns redan idag för att stödja FOU i nätverkssjukvården, till exempel Karolinska Trial Alliance, SLL Innovation och Idérådet. Projekt 4D (fyra diagnoser som representerar några av de vanligaste folksjukdomarna) drivs av Sida 31

32 Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet tillsammans med syftet att undersöka hur resultaten från klinisk forskning snabbare kan leda till nya och förbättrade behandlingar samt stärka samarbetet med industrin. Forskning nästa steg Säkerställ nödvändig infrastruktur som stödjer FoU I ett mer decentraliserat system ökar kraven på stödjande infrastruktur och vikten av att säkerställa bland annat rapportering till kvalitetsregister och möjlighet för alla vårdgivare att delta i kliniska studier. Utnyttja och stärk befintliga stödstrukturer för kliniska prövningar och innovation. Utforma en explicit ansats kring universitetssjukvårdens roll I ett decentraliserat system med forskning som delvis flyttar med patienter och anställda bör universitetssjukvårdens roll utvecklas för att skapa nödvändig kritisk massa och de mötesplatser som behövs. Då en stor del av forskningen har bedrivits på Karolinska och hänsyn tagits till detta i ersättningen från beställaren, behöver ökad transparens kring merkostnader för vårdproduktion i en akademisk miljö skapas. Finansiering av forskning inom ramen för vårdproduktionen behöver göras explicit och följa forskningen ut i nätverkssjukvården. Säkerställ att entreprenöriella individer kan fortsätta bedriva forskning Det är viktigt att man skapar en attraktiv akademisk miljö så att en betydande andel talanger väljer att fokusera på en forskningskarriär (delvis i kombination med produktion). I detta arbete bör man utreda möjligheten till kompetensrotation (delad tjänst) mellan universitetssjukhus och andra vårdgivare, som ett sätt att låta entreprenöriella individer kombinera forskning med mer produktionsinriktat arbete vid till exempel en privat klinik. Säkerställ kvalitet genom att sprida forskningsresultat Utifrån ett större fokus på kvalitet bör universitetssjukvården möjliggöra effektiv spridning av forskningsresultat till alla vårdgivare. Detta gäller förstås oberoende av utskiftet av vård och införandet av vårdval. 4.4 Bemanning av jourlinjer Inför utskiftet av vård uttrycks en oro i intervjuer med verksamhetschefer samt i Karolinskas egen vårdvalsutredning kring svårigheten att upprätthålla jourverksamheten vid casemixförändring och ytterligare subspecialisering. Inom ramen för denna utredning kommer inte ett definitivt svar på huruvida jourverksamhet påverkas vid utskifte av vård. Istället visas hur den mängd vård som kan skiftas ut med Sida 32

33 bibehållen akutberedskap kan beräknas. Denna beräkning är avhängig den subjektiva bedömningen av främst följande faktorer: antal jourlinjer som behövs, möjligheten att bemanna jourlinjer gemensamt över hela SLL och den mängd elektiv vård i relation till mängden akut vård som krävs för ett bra arbetsklimat och god möjlighet till kompetensutveckling. För att illustrera metodiken har ortopedin i Stockholm använts som exempel i denna utredning. Ortopedin är också valt eftersom det har uttryckts oro för effekten på akutsjukhusen vid vårdvalsinförande från 1 Jan I dagsläget behövs cirka 90 helårsarbetande läkare för att upprätthålla jourlinjerna inom SLL, vilket totalt sett förhållandevis väl matchar behovet av läkare för att täcka de akuta flödena. Totalt sett uppskattas 175 helårsarbetande läkare finnas inom ortopedin på akutsjukhusen, vilket innebär att omkring 85 läkare arbetar med elektiv vård, utbildning, forskning med mera. Bild 17: Exempel ortopedi: i dagsläget behövs minst 88 läkare för att upprätthålla jourlinjerna inom SLL Hur stor del av de 85 som uppskattas arbeta med elektiva volymer, utbildning mm som behövs på akutsjukhusen är en subjektiv uppfattning som ej bedöms här. Vid simuleringar av vårdvalsinförande uppskattas att 0 16 procent av produktionsvolymen kan komma att skiftas ut från akutsjukhusen vid vårdvalsinförande, utifrån de DRG som skulle kunna omfattas av vårdval. Utifrån ovanstående beräkning av läkare som behövs för att upprätthålla jourlinjer bör således Sida 33

34 vårdvalsinförandet inte påverka upprätthållandet av jourlinjer för ortopedin, åtminstone inte inledningsvis. Rekommendationer Gör en sammanställning per specialitet och börja med grundfrågan kring hur många akutintag som behövs inom SLL och hur många jourlinjer som krävs utifrån akutsjukhusens olika profiler. Ta principbeslut kring hur och i vilken utsträckning kompetensrotation ska användas inom SLL. Beräkna med hjälp av föreslagen metodik maxvolymer per specialitet och per akutsjukhus som kan skiftas ut med fortsatt möjlighet att bemanna jourlinjer; denna beräkning omfattar en rad subjektiva parametrar, som mängden elektiv vård som krävs för att en god verksamhet ska kunna bedrivas vid akutsjukhusen. Vid införandet av nya vårdval bör detta användas som input / randvillkor. Sida 34