IT-system i vården kräver nya tankesätt

Transkript

1 Evidensbaserad medicin triumfer och problem KOMMENTAR Towa Jexmark blev chef tidigt i karriären NYHETER»Tala klarspråk om läkarutbildning utanför Sverige«DEBATT & BREV Läkartidningen.se nr 43/2014 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr oktober 2014 vol tema e-läkekonst: IT-system i vården kräver nya tankesätt

2 Fertilitet

3 innehåll nr 43 oktober 2014 reflexion Läkaryrkets tre olika ben»kliniken ger insikter om vilken ny kunskap vi behöver efterforska, forskningen gör oss ödmjuka och lärarrollen gör de båda andra så mycket roligare.«några högst personliga tankar denna vecka. Jag står inför ett skifte. Jag fick tidigt lära mig att läkaryrket stödjer på tre ben; klinik, forskning och utbildning. Dessa tre delar av vår verksamhet befruktar och föder hela tiden varandra. Kliniken ger insikter om vilken ny kunskap vi behöver efterforska, forskningen gör oss ödmjuka inför vår okunskap och lärarrollen gör de båda andra så mycket roligare. Min ambition har varit att hoppa fram så gott det går på alla tre benen, om än med en viss hälta. Jag har hittills haft min anställning inom landstinget. Således har kliniken, så som den ser ut vid en klinisk farmakologisk avdelning, varit min bas och utgångspunkt. Efter 20 år ska jag nu byta både fot, jobb och arbetsgivare; till en akademisk tjänst vid Linköpings universitet. Det ser jag fram emot av många skäl. Samma uppdrag i grunden, men med nya utmaningar och upplevelser, nya människor och arbetssätt. Att få ha forskningen och undervisningen i fokus, som huvudsakliga arbetsuppgifter, men samtidigt behålla kontakten med kliniken. Att få städa ur mitt gamla rum och slänga en massa papper. Att få lämna en ryggsäck av tusen små uppgifter som jag samlat på mig under åren och börja om med ett tomt skrivbord. Att lämna utrymme för nya idéer på min gamla klinik. Samtidigt förstås en kluvenhet inför att lämna alla arbetskamrater som med åren blivit goda vänner, nästan som en andra familj. En viss bävan inför universitetet som organism och delvis okänd mark för mig. Livet är en vandring framåt, oavsett antal ben. Ylva Böttiger medicinsk redaktör ylva.bottiger@lakartidningen.se Samtidigt som Towa Jexmark fick specialistbevis blev hon chef över 320 anställda. Hon är en av tre som berättar om hur det är att bli chef tidigt i karriären. aktuellt Sidan 1878 reflexion 1871 Läkaryrkets tre olika ben Ylva Böttiger signerat 1875 Varför når vi inte en bättre sekundärprevention i Sverige? Anders Dahlqvist lt debatt 1876 IT i vården måste få kosta Karin Båtelson, Göran Petersson 1877 Apropå! Att vandra längs minnenas allé Nya visioner och avlösning på barrikaderna Rune Björke nyheter 1878 De gick direkt till chefspost 1883 Tvist om tjänstledighet. SLF stämmer landsting i AD SBU hjälper beslutsfattare att ta bort verkningslösa metoder Läkarförbundet: Nej till skärpta regler för telefonrecept 1884 Kirurg avstängd för att ha planerat konkurrerande verksamhet 5 frågor till John Norcini 1885 Anders Björkman med MSB till Liberia:»Jag känner mig väldigt motiverad«1886 Karolinska vill ta bort övertidsersättning Klagomål mot sjukvården. Bättre rättssäkerhet krävs vid IVO:s handläggning klinik och vetenskap kommentar 1888 Evidensbaserad medicin triumfer och problem. Begränsningarna upptäcks i den kliniska vardagen Göran Nilsson nya rön 1890 Försämrat luktsinne förutspår dödlighet Ebba Lindqvist VRE uppstod från redan etablerad känslig stam Hanna Billström, Barbro Olsson Liljequist Djup hjärnstimulering innebär inte ökade risker för äldre med parkinson Anders Hansen IT-system i vården kräver nytänk. Modern teknologi har sina för- och nackdelar. Vården kan bli säkrare och effektivare, men arbetssätt och etiska frågor förändras. Hur tas läkarens kompetens tillvara i utvecklandet av nya sy stem? Sidan 1893 Illustration: Erik Nylund, Lilla bilden: foto: Ola Torkelsson Foto: Ola Torkelsson läkartidningen nr volym

4 innehåll nr 43 oktober 2014 klinik och vetenskap Multidisciplinär rond där radiologen demonstrerar bilder för både närvarande i salen och via video; alla deltar i diskussionen. Sidan Sparsam hjälp till rökstopp med internetbaserad tjänst Anders Hansen Akupunktur gav ingen effekt vid knäsmärta Anders Hansen artiklar Tema E-läkekonst 1893 IT-system i vården kräver nya tankesätt Ylva Böttiger 1894 Elektroniskt stöd i journalen för dosering av läkemedel vid sänkt njurfunktion Anders Helldén, Fadiea Al-Aieshy, Pia Bastholm-Rahmner, Ulf Bergman, Lars L Gustafsson, Susanne Sjöviker, Anders Söderström, Ingegerd Odar-Cederlöf 1898 Telemedicin leder till ökad patientnytta Kristina Groth, Göran Algers, Urban Arnelo, Git Eliasson, Jörgen Larsson, Thomas Molén 1902 Anamnesupptagning via dator kan ge bättre vård och forskning David Zakim, Mark Dominik Alscher, Matthias Schwab, Bettina Schwalm, Carl Johan Sundberg 1906 Kliniska beslutsstöd kan ge hjälp i den komplexa vården Rikard Lövström, Mikael Hoffmann, Lars L Gustafsson 1912 Då tystnadsplikt ersätts av informationsdelning Motzi Eklöf debatt och brev 1916 Tala klarspråk om läkarutbildning utanför Sverige Josef Davidsson Inför anmälningsplikt för invasiv infektion med grupp C/G-streptokocker Claes Schalén kultur 1920 Sjukdomen tvingade honom att skriva oavbrutet. Berättelsen om Kierkegaards hypergrafi och död Bengt Lagerkvist 1921 Recension 1923 lediga tjänster 1925 platsannonser 1941 meddelanden 1942 information från läkarförbundet mest kommenterade på läkartidningen.se Mest kommenterade artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1. Nej till skärpta regler för telefonrecept 2. Post-it pre-op bäddar för risk 3. Rötmånadens metamorfos 4. Karolinska vill ta bort övertidsersättning 5. Dags att ta ansvar för parkinsonvården i Sverige Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Illustration: Marcus Groth Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB 1917 Replik angående SK-kurser, Socialstyrelsen: Ansvaret för läkarnas ST ligger på sjukvårdshuvudmännen Lars-Erik Holm Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 111

5

6

7 signerat Varför når vi inte en bättre sekundärprevention i Sverige? Svensk hjärt kärlsjukvård i akuta skedet håller hög medicinsk klass. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för det akuta omhändertagandet har fått stort genomslag i klinisk praxis. Trots denna positiva utveckling är hjärt kärlsjukdomar ett av vårt lands största folkhälsoproblem, och sett i ett internationellt perspektiv har Sverige hög dödlighet i dessa sjukdomar, trots att nya behandlingsmetoder och läkemedel vunnit stort genomslag. Resultaten är också sämre när det gäller sekundärpreventionen, där nationella kvalitetsregister som SEPHIA visar dålig måluppfyllelse både vad gäller livsstilsförändringar och minskning av riskfaktorer. Riskreduktionen varierar över landet, men pendlar mellan procent. Därtill kommer att den förväntade åldersboomen från och med 2020 kommer att accentuera vårdbehovet. Det finns mycket stark evidens för att prevention lönar sig i form av minskad sjuklighet och minskade kostnader. Ett bra exempel är sjukvårdsorganisationen Kaiser Permanente, som i huvudsak driver sin verksamhet i Kalifornien med cirka 9,2 miljoner patienter anslutna. De har insett att prevention lönar sig och har god måluppfyllelse vad gäller sekundärprevention, inte bara inom hjärt kärlområdet utan även vad gäller exempelvis benskörhet och kronisk obstruktiv lungsjukdom. I en rapporten»det finns ingen ursäkt«(lif; 2008) kunde man på goda underlag visa att antalet fall av stroke kunde minska med per år om 2 miljoner personer med högt blodtryck uppnådde målblodtryck i 80 procent av fallen en samhällsbesparing som kan uppskattas till cirka 7 miljarder kronor per år. Varför har vi inte lyckats bättre med preventionen i Sverige? Orsakerna är säkert flera. Läkarförbundets politik är att läkare måste få tillräcklig tid med patienten för att uppnå hög kvalitet i diagnostik och behandling. Detta är särskilt viktigt även för att nå bra måluppfyllelse för sekundärpreventionen. Läkares arbetsinnehåll måste ses över och den administrativa bördan reduceras för att ge mer tid för patientkontakt. För närvarande håller en arbetsgrupp inom Läkarförbundet på att följa upp ett beslut av Läkarförbundets fullmäktigemöte för att på ett bättre sätt öka läkarens patient ansvar. Samverkan mellan primärvården och den öppna specialistvården är avgörande för att uppnå bättre sekundärprevention. Bristande bemanning och kontinuitet i primärvården är sannolikt också en bidragande orsak till den dåliga måluppfyllelsen. Foto:Colourbox Ersättningssystemen måste ändras så att uppfyllelse av behandlingsmålen premieras. Samhällsvinsterna vid förbättrad prevention tillfaller i nuläget inte vårdande enhet eller region/landsting, utan minskar kommunernas eller statens kostnader. Det är ett av skälen till att förbundet förordar statlig finansiering av hälso- och sjukvård, men att vårdproduktionen ska utföras av många. Ytterligare en möjlig förklaring till att sekundärpreventionen försämrats är användningen av generiska preparat. Läkarförbundet är i grunden positivt till användning av generiska preparat, men de ständiga bytena till lägsta pris skapar förvirring för patienterna. Har detta betydelse för följsamheten? I Läkartidningen (nr 36/2014, sidan 1403) refererar medicinske huvudredaktören Jan Östergren till en amerikansk studie (Ann Intern Med. 2014;161:96) som visar att det spelar stor roll för patienterna som behandlats efter hjärtinfarkt vilken färg och storlek tabletterna hade. 34 procent slutade att ta sina tabletter om färgen förändrades, och 66 procent slutade att ta dem om storleken förändrades. Detta måste tas på största allvar. Vi måste fortsätta att använda generiska preparat, men borde kunna kräva att tabletterna görs i samma storlek och färg. Det här är sannolikt en fråga som bör lösas på europeisk nivå. Sekundärpreventionen är en viktig del av hälso- och sjukvården, och min förhoppning är att den ska komma i mer fokus. Vi har inte råd att försumma den ytterligare. Det finns alltför stora möjligheter att minska sjukligheten och göra stora samhällsbesparingar genom att öka måluppfyllelsen av medicinska risker inom många områden.»samverkan mellan primärvården och den öppna specialistvården är avgörande för att uppnå bättre sekundärprevention.«anders Dahlqvist ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse anders.dahlqvist@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson IT i vården måste få kosta Vården står inför ett gigantiskt behov av kompetensutveckling och insatser inom IT-området. Användarperspektivet måste tas tillvara, prioriteringar måste göras och pengar skjutas till för att vi ska kunna ta vara på de möjligheter IT kan erbjuda för patientsäkerheten, verksamhetsutveckling och forskningen, skriver Karin Båtelson och Göran Petersson. Idag hörs en massiv kritik mot hur IT-systemen utvecklats och fungerar i vården. Dåliga system kostar samhället miljarder årligen i form av förlorad arbetstid, men vi får inte heller glömma bort säkerhetsrisker, frustration och stress vid bristande information och åtföljande risk för men hos patienter [1]. En orsak till utvecklingen är bristen på avsatta medel. Landstingen har satsat ynka 3 procent av sin omsättning på IT-området. Utveckling och support ingår oftast i den vanliga sjukvårdsbudgeten. Landstingens IT-avdelningar har fått styra och ta beslut utan tillräcklig förankring i verksamheten eller professionen, och utan egen klinisk eller vetenskaplig kompetens. På nationell nivå har projekten styrts av konsulter, med varierande grad av delaktighet av kliniskt verksamma läkare. Möjligheten att delta i referensoch användargrupper på arbetstid är beroende av de enskilda landstingens välvilja och vid införande av nya IT-lösningar har processer eller system oftast inte prövats eller utvärderats tillräckligt [2]. Ett känt exempel är Pascal [3, 4]. Nya IT-system innebär inte bara införande av ny teknik utan också behov av utbildning, förankring i verksamheten, anpassning till övriga system och framför allt integration med vårdens verksamhet och processer. För detta krävs KARIN BÅTELSON överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset; 1:a vice ordförande i Läkarförbundet; ordförande i Sjukhusläkarna karin.batelson@neuro.gu.se GÖRAN PETERSSON professor, läkare, verksamhetsledare ehälso institutet, Linnéuniversitetet, Kalmar; ordförande, IT-kommittén Svenska Läkaresällskapet ett MTO-perspektiv (människa teknik organisation) [5]. Förbättringar måste nu ske både lokalt och på det nationella planet. Lokalt krävs investeringar i modern teknik, tillgång till lokal support både i den dagliga verksamheten och vid strul och haverier. IT-ronder med fokus på verksamhetsutveckling måste genomföras, och systemen måste utformas utifrån användarbehörighet och användarverifiering. Användarna ska bara behöva logga in en gång och slippa hålla reda på flera olika lösenord (single sign-on) för att nå ett centralt nätverk (det vill säga använda en så kallad tunn klient). Utbildning i systemen behöver också förstärkas. Regionalt bör fokus i första hand inte ligga på att införa ett gemensamt journalsystem utan på att lösa funktionalitet och interoperabilitet mellan olika system. Inera, landstingens e-hälsobolag, måste för att kunna uppnå önskat resultat ta fram en realistisk tidsplan och budget samt ha tydlig användarmedverkan när det gäller utvecklingen och samordningen av Nationell patientöversikt, Journal på nätet och den gemensamma läkemedelslistan. Nationellt behövs större grepp. Två utredningar från regeringshåll avseende bättre resursutnyttjande [6] och bättre IT inom hälso- och sjukvården [7] har vittnat om en tydlig ambition. Fungerande IT-system behövs även för forskning, beslutsstöd och lärande [8, 9]. För att utveckla vården krävs tillgång till data av hög kvalitet. Kvalitetsregistren, som i dag skiljer sig åt stort vad gäller utformning och som ännu inte är integrerade med journalsystemen, kräver i dagsläget dubbeldokumentation, och de orsakar därmed extra tidsåtgång och risk för överföringsfel [2]. För effektiv och framgångsrik klinisk Socialdepartementet bör upprätta en nationell e-hälsostrategi och handlingsplan, skriver Karin Båtelson och Göran Petersson. utveckling och forskning måste systemen för journaldokumentation integreras med kvalitetsregistren [10]. Ett steg i rätt riktning är den pågående översynen av samtliga register [11]. Om IT-systemen kan ges en tillräckligt bra standardiserad struktur [12, 13] behövs inte separata kvalitetsregister. E-delegationen har med bland annat Öppna data och PSI (public sector information) visat hur fritext ska struktureras så att våra IT-stöd enkelt kan hitta rätt information [14]. Beslutsstöden inom vården måste utvecklas, vara interaktiva och framför allt integreras med befintliga journalsystem. Flera goda exempel finns eller är under utveckling [15]. En utredning som föreslagit ett nationellt hälsobibliotek med aktuella riktlinjer och andra beslutsstöd som skulle kunna underlätta läkarens vardag och fortbildning [16] har dock lagts på is. Andra exempel på nationella initiativ är Mina vårdkontakter och det planerade Hälsa för mig, men för att de ska bli effektiva verktyg för professionen måste de kopplas till befintliga journalsystem. Läkemedelsverket svarar sedan 2012 (på samma sätt som för medicintekniska produkter) för tillsynen av de medicinska informationssystemen. Vid misstanke om avvikelse eller vid uppkomna fel ska en anmälan göras till Läkemedelsverket [17]. Detta har inte fungerat. Om Läkemedelsverkets tillsyn genomförts konsekvent hade sannolikt flera system inte godkänts. Läkemedelsverket krävde fas 1 4 prövningar innan ett nytt IT-system ska användas fullt ut i likhet med vad som krävs vid införande av läkemedel. Läkemedelsverket har tagit fram underlag som ska vägleda tillverkare och landstingens IT-ansvariga i att utforma Foto: Colourbox 1876 läkartidningen nr volym 111

9 lt debatt och använda IT-system i vården på ett bättre sätt [18]. Om detta underlag används rätt kan det leda till bättre lokala och nationella IT-system. Insikten om ineffektiviteten och patientosäkerheten inom vårdens IT-system är stor. Professionens synpunkter börjar respekteras och efterfrågas tydligare, men även patienterna ska kunna kräva fungerande system i sina kontakter med vården. Den nya ehälsomyndigheten bör få möjlighet att förvalta en plattform med gemensamma lösningar för bland annat Nationell patientöversikt, Hälsa för mig och Journal på nätet. För att samordna olika satsningar hos Socialstyrelsen och Läkemedelsverket respektive hos huvudmännen och Inera och kunna tillgodose klinikens, patienternas och forskningens behov bör Socialdepartementet upprätta en nationell e-hälsostrategi och handlingsplan, liknande den nationella läkemedelsstrategin [19]. ehälsokommittén har samlat synpunkter från berörda, bland annat professionens organisationer, i en första lovande delrapport [7]. Nu återstår att omsätta den färdiga utredningen (mars 2015) i en finansierad handlingsplan. Den nya regeringen måste också göra tillräckliga satsningar. Sammanfattningsvis står vården inför ett gigantiskt behov av kompetensutveckling och insatser inom IT-området. Användarperspektivet måste tas tillvara, prioriteringar måste göras och pengar skjutas till från både stat och landsting för att vi ska kunna ta vara på de möjligheter IT kan erbjuda för patientsäkerhet, verksamhetsutveckling och forskningens framtid i Sverige [20]. Detta kommer att kräva många miljarder. Men det är pengar som vi förhoppningsvis snabbt kommer att kunna spara in. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 4. Thornblad H. Hur kunde så mycket bli så fel? Sjukhusläkaren. 2 nov Klinisk utvärdering av medicinska informationssystem (CEMIS). Kalmar: ehälsoinstitutet, Linnéuniversitetet; Nästa fas i e-hälsoarbetet. En diskussionspromemoria från E-hälsokommittén. Stockholm: E-hälsokommittén; S2013: Starka tillsammans. Betänkande av Utredningen om nationell samordning av kliniska studier. Stockholm: Utbildningsdepartementet; SOU 2013: Medicinska informationssystem vägledning för kvalificering och klassificering av programvararor med medicinskt syfte. Uppsala: Läkemedelsverket; läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se. Läs mer om IT i vården i Tema: E-läkekonst, sidorna mer debatt på läkartidningen.se Här publiceras ett utdrag ur ett inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/ debatt Skulle ebolakatastrofen ha kunnat undvikas om vi haft ett vaccin? Många av de stora utmaningarna kring global hälsa handlar i dag om hur det internationella systemet kan och bör reagera och agera vid utbrott av sjukdomar, katastrofer, ohälsa och kollapsande sjukvårdssystem. Vid kriser ställs stora krav på att olika aktörer i ett tidigt skede agerar samordnat och samstämmigt, eftersom varje dag som går innebär att nödvändiga insatser blir både mer komplicerade och mer resurskrävande. Detta är vad vi upplever just nu i Liberia, Sierra Leone och Guinea. I ljuset av detta är det samtidigt viktigt att inte tappa fokus på det proaktiva, preventiva och långsiktiga arbetet för förbättrad hälsa. Vaccinationer är bland det enklaste och mest kostnadseffektiva vi kan göra. Men ännu är det långt kvar tills vi kan se rutinmässig vaccination av alla barn världen över. Och vi har inte heller ännu ett vaccin mot ebola. Anders Nordström, Kerstin von Hedenberg Foto: Colourbox apropå! Att vandra längs minnenas allé Nya visioner och avlösning på barrikaderna Den moderna primärvården skapades på 1970-talet och vi fick allt eftersom ett ökat självförtroende. Vi tog på oss alltför många patienter/uppdrag från länssjukvården på kort tid. Nya vårdcentraler byggdes och vi hade vind i seglen. Den så kallade Dalamodellen skissades i början av talet, men kom aldrig i gång. för samtalet vidare Den 2 okt 2014 träffades nio pensionerade allmänläkare och geriatriker samt en före detta chefstjänsteman för att minnas och ventilera primärvården i Dalarna under 40 år. Rubriken var»hur kunde det bli som det blev?«. Det sex timmar långa samtalet blev mycket givande, och vi vill föreslå kollegor landet runt att göra något liknande. Att låta primärvården»äga«alla sjukvårdspengar och sedan via kontrakt köpa all specialistvård blev för magstarkt för både sjukhusen och politikerna att svälja. Efter Ädelreformen (1992) kom husläkarlagen Lagen blev en ödesfråga. De fungerande vårdlagen (som befolkningen accepterat) splittrades, för nu skulle alla välja egen doktor. Inarbetade läkare (särskilt kvinnliga läkare) fick långa listor medan nyetablerade läkare med utländska namn fick det svårare. Från 170 fasta läkare dalade antalet snabbt i vårt län. Till detta kom besparingar på ST-tjänster i allmänmedicin. Politiska nämnder och styrmodeller har sedan dess avlöst varandra. I dag finns ingen primärvårdsnämnd, En grupp läkare i Dalarna tog en promenad längs minnenas allé och vill uppmuntra kollegor att följa i deras fotspår. Foto: Colourbox vilket är en stor nackdel för primärvårdens utveckling. Behovet av läkare för den växande äldregruppen och hemsjukvården har inte kunnat mötas. Kvalitetsregister och andra uppgifter stjäl tid från patientmöten. Jourfrågor, datorisering, stafettläkarproblemet samt vårdvalet är viktiga samtalsämnen. Nypensionerade borde få mer gehör för personliga lösningar kring fortsatt deltidsarbete. En notering är att allt färre AT-läkare planerar att bli allmänläkare. Detta oroar oss mycket. Var finns de nya visionerna? Vilka kliver fram på barrikaderna? Förvaltar vi och dagens tjänstemän bara det som uppnåtts? Frågetecknen är många. Låt samtalen spridas över landet. Rune Björke allmäläkare; överläkare, geriatrik, Falun/Borlänge rune@bjorke.eu läkartidningen nr volym

10 nyheter läkare och chef»den bästa känslan med att vara chef är när man lyckas koppla ihop en medarbetares engagemang med en faktisk uppgift«, säger Petra Vogt som blev vårdcentralchef redan som ST-läkare. Foto: Emma Eriksson Towa Jexmark har velat vara med och påverka ändå sedan hon var liten. «Att vara chef är det roligaste som finns. Man får vara där det händer, och det finns faktiskt stora möjligheter att påverka.«de gick direkt till chefspost Samtidigt som Towa Jexmark fick sitt specialistbevis blev hon chef över 320 anställda. Christian Colldén blev sektionschef under sin första dag som legitimerad läkare, medan Petra Vogt blev chef över en vårdcentral och sin egen ST-handledare. text: marie ström 1878 läkartidningen nr volym 111

11 nyheter läkare och chef Foto: Ola Torkelsson Christian Colldén tror framför allt att ledarskaps-st spelar roll som ett slags etikett.»då vet kollegor att man får uppdrag för att man är en del av ett program. Det är också ett sätt att räcka upp handen och säga att man vill vara med att leda.«foto: Joakim Roos Trelleborg Towa Jexmark har just fått sitt specialistbevis i invärtesmedicin. Nu sitter hon bakom sin förra verksamhetschefs stora skrivbord på Trelleborgs lasarett. Det är en vanlig stressig måndag, och hennes första dag som chef på medicinkliniken. Hon har 320 anställda under sig, bland annat sina tidigare ST-kollegor. Morgonmötet är avklarat och alla har försvunnit i väg till sina arbetsuppgifter. Jag lyfte locket av datorn, tänkte:»jaha, ska man chefa nu? Men vad ska man börja med?«det finns inte precis någon chefsmanual, säger Towa Jexmark. Hon känner till minsta skrymsle och vrå på medicinkliniken, där hon gjort sin AT och ST. Men i den stora chefskostymen känner hon sig vilsen. En overklighetskänsla tränger sig på. Hon plockar fram några pärmar ur ett förråd. Sedan ringer telefonen. Det är lokaltidningen som undrar om datorhaveriet på akutmottagningen kan hota patientsäkerheten. Hon har ingen aning om vad de pratar om. Men jag hade lärt mig på en kurs att man kan säga:»jag återkommer, jag sitter i ett viktigt möte«. Så det gjorde jag. Sedan springer hon till akuten. Där möter hon en erfaren sjuksköterska som viftar bort det hela och säger att personalen fixar det med papper och penna. Towa Jexmark ringer upp lokaltidningen, berättar att akutmottagningen har gått över till»manuell hantering«och försäkrar dem om att läget är under kontroll. Det var min första dag som chef, säger hon och skrattar. Hon har velat vara med och påverka sedan hon var liten. Som underläkare engagerade hon sig i Sveriges yngre läkares förening, Sylf. Tanken på att bli chef väcktes tidigt. Men chansen öppnade sig snabbare än hon trott. Samtidigt som hon fick specialistbeviset i sin hand, slutade verksamhetschefen på medicinkliniken i Trelleborg. Towa Jexmark sökte tjänsten och fick den. Känslan av att ha sökt var konstig. Plötsligt visste alla kollegor att jag ville bli chef på kliniken. Hon jämför klivet med de första stapplande stegen som AT-läkare. Nya situationer dök hela tiden upp. Men nu kunde det handla om att hålla i lönesamtal eller hantera anställda som stulit narkotiska preparat ur läkemedelsförråd. I efterhand kan hon tycka att chefsjobbet var för stort. Men hon växte in i kostymen fick hon ta emot ett pris som framtidens ledare inom sjukvården från drottning Silvia. Hon fick det för att hon vågat gå mot strömmen. Trots ett sparbeting på 35 miljoner kronor, gasade hon i stället för att bromsa. Hon anställde fler läkare, lyckades korta vårdköerna och använda vårdplatserna mer effektivt. Towa Jexmark tillhör den första kullen som gick ledarskaps-st i Region Skåne. Ett skräddarsytt program där den vanliga ST-tjänstgöringen löper parallellt med ett särskilt ledarskapsprogram. De var sju stycken. I dag är fem av dem chefer. Det var en väldigt bra chefskola med ett digert kunskapsprogram som jag har haft stor nytta av. Vi sporrade läkartidningen nr volym

12 nyheter läkare och chef varandra och träffas fortfarande regelbundet. Sylfs lokalförening i Göteborg var först i landet med att väcka idén om en särskild ledarskaps-st för att bana en väg till chefskapet för unga, nyblivna läkare. Tanken var att den skulle fungera ungefär som en forskar-st. Isa belle Cehlin blev först ut i maj När hon blev erbjuden en ST i geriatrik på Sahl grenska universitetssjukhuset sa hon ja om hon fick göra det som en ledarskaps-st. Chefen var framsynt och sa:»jag vet inte vad det innebär. Men jag fick börja som verksamhetschef utan att ha en minuts utbildning i att vara ledare, så om du kan få det är det jättebra«, säger Isabelle Cehlin, som även var med och drev frågan i Sylf. Vi såg att det tog så lång tid innan läkare blev aktuella för chefstjänster. Sjukskörskor hade till exempel fler självklara, lägre chefsnivåer att komma in på. Hon utformade tjänsten tillsammans med sin chef och ST-studierektorn. Den innehöll bland annat särskild handledning, kurser i ledarskap på Handelshögskolan, praktik och projektarbeten. Strax därpå började ytterligare fyra underläkare ledarskaps-st på sjukhuset. I samma veva startade Capio S:t Görans sjukhus ett liknande koncept. I dag arbetar Isabelle Cehlin som konsult. Hon tycker fortfarande att det är viktigt att det finns läkare på chefsposter inom sjukvården. Särskilt som hon ser en tendens att läkare i högre grad blir medicinska konsulter i verksamheten. Något hon tror lett till att många Isabella Cehlin läkare bär på en känsla av att vara»en bricka på en spelplan«. Verksamheten på avdelningarna drivs i stor utsträckning av övriga personalgrupper. Doktorn kallar»det fanns nog inte riktigt i min världsbild att man kunde bli chef i sjukvården så tidigt i karriären.«christian Colldén Foto: Joakim Roos man på först när man behöver en medicinsk bedömning. Jag tycker att läkaren behöver finnas med på ett annat sätt och ta ett påtagligt ansvar för utvecklingen av sjukvården. En handfull olika varianter av ledarskaps-st har dykt upp de senaste åren. I Västerbottens läns landsting startades det till exempel i september. Även i Stockholms läns landsting finns långt gångna planer. Alla är överens om att det ska ske. Men det har inte fattats något formellt beslut, säger Madeleine Liljegren, ordförande i Sylf Stockholm. Starkast rötter har programmet dock i Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Tio har hittills examinerats i Västra Götaland. Mellan procent är chefer eller har fått andra ledningsuppdrag, enligt den ansvarige studierektorn. De har i dag titlar som verksamhetschef, sektionschef, läkarchef, ATchef och ST-studierektor. I Skåne har tolv personer examinerats hittills, hälften arbetar som chefer. De två regionernas program skiljer sig åt. I Skåne är målet att fostra nya chefer till den egna koncernen. I Västra Götaland är programmet något längre och har ett bredare anslag. Enligt Sylfs ordförande Emma Spak är det bra att det finns skillnader. Det måste finnas utrymme för lokala variationer. Vi tycker också att det är bra om det finns möjlighet till individuell variation. En del ST-läkare har med sig tidigare ledarskapsutbildning eller and ra erfarenheter som man behöver kunna ta hänsyn till. Sylf har utvecklat ett policyprogram som anger vad de anser att en ledarskaps-st ska innehålla. Där står det bland annat att den ska genomföras integrerat med övrig specialisttjänstgöring, att den kan förlängas med max 24 månader och att underläkaren ska få specialistlön under förlängningen. Under en lång period har andelen läkare på chefsposter minskat, men enligt Emma Spak verkar den negativa trenden nu vara på väg att vända. Ett av problemen Emma Spak har varit att det finns för få naturliga vägar in i chefskap för läkare. Våra medlemmar får fortfarande höra att man ska bli specialist innan man kan bli chef. Men ska man bli duktig på ledarskap behöver man börja i tid, säger hon och påpekar att läkare i snitt är dryga 40 år när de plockar ut sitt specialistbevis. Christian Colldén är en av dem som valt att göra en ledarskap-st på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Men han gör inte bara det. I samma veva som han fick sin legitimation blev han tillfrågad om att söka en tjänst som 1880 läkartidningen nr volym 111

13 nyheter läkare och chef Foto: Emma Eriksson sektionschef inom psykiatri/ psykos. Nu delar han arbetsveckans dagar mellan rollen som chef och rollen som ST-läkare i psykiatri. Det fanns nog inte riktigt i min världsbild att man kunde bli chef i sjukvården så tidigt i karriären. Han erkänner att han inte riktigt visste vad han gav sig in på. Men han har aldrig ångrat att han tog chansen. Man kan göra skillnad. När jag kommer till jobbet och ser att folk är glada och anstränger sig för att göra något bra blir jag stolt över vad vi gör tillsammans. Att han är läkare och står med ena foten i det kliniska arbetet ser han som en stor fördel. Under läkarutbildningen får man en bred och gedigen kunskap om sjukvårdssystemet som ger en bra chefsgrund, enligt Christian Colldén. Jag tror att det är allra viktigast som första linjens»att vara chef är en resa i självkännedom. Man måste krypa under sitt eget skinn annars blir man aldrig en bra chef.«petra Vogt chef. Då tror jag faktiskt att det gör en reell skillnad om man är läkare. Liksom Towa Jexmark har han varit fackligt engagerad. Först i Medicine studerandes förbund, sedan i Sylf och i Göteborgs läkarförening. Erfarenheter som han har haft nytta av som chef. Det fackliga arbetet gav en insyn i hur man resonerar, kunskap om saker som avtal och löner, och jag såg vilka frågor som cheferna har på sina bord. Sedan han blev chef för drygt tre år sedan har han drivit igenom flera frågor som han stred för som facklig representant. En sådan var att införa flextid. Även Petra Vogt blev chef tidigare än planerat. Hon blev upptäckt av sin chef på Heby vårdcentral, norr om Uppsala, där hon gjorde sin AT och ST i allmänmedicin. Jag var en påläggskalv. Chefen ville att jag skulle ta över när hon gick i pension. När det blev dags hade Petra Vogt ett år kvar på sin ST och blev plötsligt chef över sin handledare. På pappret var det en kons tig konstruktion. Men det fungerade väldigt bra. Starten blev tuff. Samtidigt som hon började beslutades det att en hel verksamhetsdel skulle tas bort. Petra Vogt fick börja med att räkna ut vem som arbetat kortast tid och säga upp personal. Det var en smärtsam process. Då var det nog tur att vi alla kände varandra så väl. Jag tror det är en chefsuppgift som är lika svår oavsett hur rutinerad man är. Efter 1,5 år i Heby blev hon chef för två vårdcentraler i Uppsala. Förra året fick Petra Vogt pris som framtidens ledare i läkarkåren av MedUniverse. I dag har hon slutat som chef inom den landstingsdrivna primärvården. Hon läkartidningen nr volym

14 nyheter läkare och chef vikarierar som distriktsläkare i Uppsala, men ska börja ett nytt chefsjobb som än så länge är hemligt i december. Under åren som chef har hon skrivit dagbok. När hon läser igenom anteckningarna slås hon framför allt av en sak: hon var aldrig ensam. Ett viktigt stöd har hon haft av sin mentor, en lärare från ST-tiden som hon själv tog kontakt med. Det är helt ovärderligt att ha folk omkring sig som man litar på och som backar upp en till hundra procent. Petra Vogt tror att det faktum att hon är läkare har gett henne viss legitimitet som chef gentemot andra läkare. Någon annan uppenbar fördel har hon däremot inte upplevt. Hon tycker inte heller att det är självklart att fler läkare bör bli chefer. Det största problemet är att så få läkare vill ta ett medarbetaransvar. Läkare skulle behöva kliva fram mer, men de behöver inte nödvändigtvis göra det som chefer. En sak är hon däremot helt övertygad om. Det är viktigt att känna sig själv. Ledarskap kräver uppriktighet. Och för att vara fullkomligt uppriktig måste man förstå bakgrunden till sina känslor, åsikter och erfarenheter. Att vara chef är en resa i självkännedom. Man måste krypa under sitt eget skinn annars blir man aldrig en bra chef. Ystad Morgonsolen lyser på de gulnande löven som ännu klamrar sig fast på grenarna. På Ystad lasarettet är det dags för stabsmöte. Det leds av Towa Jexmark. Sedan Region Skånes stora omorganisation i maj 2013, är hon divisionschef för tre halva sjukhus i Kristianstad, Ystad och Hässleholm. Hon ansvarar för akutsjukvård, internmedicin, barnsjukvård, hud, infektion och rehabilitering. En rad svåra frågor ska betas av på stabsmötet. Towa Jexmark slår sig ned vid det runda bordet, flankerad av HR-chefen och divisionens ekonomiansvarige. Chefsekreteraren Birgitta Kronvall, som är Towa Jexmarks högra hand, sitter beredd med sin laptop uppslagen och chefsläkaren finns med på länk från Lund. Tidigt samma morgon har Towa Jexmark kört från hemmet i Malmö. Hon har arbetsrum på tre orter. Ibland tvingas hon ha jobbmötena i bilen. Hennes närmaste medarbetare är oroliga för hennes späckade schema och ständiga flängande. Snart är det vinter och halt på vägarna, varnar en av dem. Kaffe pumpas upp ur termosen och smörgåsar skickas runt. Diskussionerna är intensiva, problemen som ska lösas många. Sjuksköterskebristen börjar bli alltmer akut, likaså vårdplatsbristen. Divisionen blöder ekonomiskt och influensasäsongen står för dörren. Och mitt i allt gäller det att inte glömma julklapparna till de anställda. Högt och lågt, säger Towa Jexmark och ler. När mötet är slut tar hon en snabb runda till akutmottagningen och medicinavdelningarna. Hon säger att det underlättar att hon är läkare, men tycker inte att det är nödvändigt. För att vara chef krävs många andra kunskaper än de medicinska. Hon älskar att vara med där det händer, se medarbetare»ibland upplever jag att folk tycker att jag har blivit en pamp När man är så långt ifrån verkligheten måste man hitta nya strategier för att hantera avstånd.«towa Jexmark Foto: Ola Torkelsson utvecklas och idéer bli verklighet. Men vissa dagar är tunga. Då hämtar hon kraft hos sin mentor. Det krävs en rejäl dos tålamod som chef, konstaterar hon. Träffar man en patient som läkare får man personlig feedback direkt. Som chef hoppas man att man göra nytta, men det tar längre tid att göra det. Det händer att hon saknar det kliniska arbetet som hon lämnade för fyra år sedan. Nu är hon chef över drygt personer och befinner sig långt ifrån golvet. Ibland upplever jag att folk tycker att jag har blivit en pamp, säger hon och fortsätter: När man är så långt ifrån verkligheten måste man hitta nya strategier för att hantera avstånd. Nyligen införde hon en regel om att alla i ledningsgruppen ska ta på sig sjukhuskläder och gå bredvid personalen minst två gånger per termin. Vi chefer har en föreställning om hur det är ute i verksamheterna. Men vi behöver veta hur det är, säger hon och går mot korridoren där divisionsledningen sitter. Väl inne på arbetsrummet kastar hon en blick på mobiltelefonen. Den senaste timmen har 43 nya mejl kommit in. Marie Ström 1882 läkartidningen nr volym 111

15 nyheter Tvist om tjänstledighet SLF stämmer landsting i AD Norrbottens läns landsting vägrade ge en läkare tjänstledigt för att pröva annan verksamhet. Nu stämmer Läkarförbundet landstinget i Arbetsdomstolen. Läkaren, som arbetade på ögonmottagningen i Piteå, ansökte om ett halvårs ledighet för att starta verksamhet inom området kosmetiska skönhetsingrepp. Hennes begäran avslogs av landstinget, med motiveringen att ledigheten skulle medföra väsentlig olägenhet för arbetsgivaren. Parterna har förhandlat lokalt och centralt utan att komma överens. Därför stämmer Läkarförbundet nu landstinget i Arbetsdomstolen. Lagen kräver att olägenheten ska vara väsentlig, och det ifrågasätter vi i detta fall, säger Läkarförbundets chefsjurist Nils Erik Solberg. Vi har inte hittat några andra mål av det här slaget. Nils Erik Solberg Därför vill vi gärna att det prövas var gränsen går för läkares möjligheter att få ledigt. Som argument mot att det i detta fall handlar om väsentlig olägenhet pekar Läkarförbundet bland annat på att det var först i de lokala förhandlingarnas slutskede som landstinget erbjöd sig att försöka rekrytera en ersättare. Läkarförbundet yrkar att landstinget ska betala läkaren ett skadestånd på kronor, och kan senare också komma att yrka ersättning för läkarens inkomstbortfall. Läkaren själv har sagt upp sin anställning och driver nu egen näringsverksamhet. Miki Agerberg SBU hjälper beslutsfattare att ta bort verkningslösa metoder De två första prioriteringsstöden från SBU handlar om kortisonbehandling vid tennisarmbåge och artroskopisk kirurgi vid artros i knät. En ny typ av SBU-rapport, prioriteringsstöd, ska göra det lättare för vårdens beslutsfattare att ta bort metoder som saknar eller har osäker effekt. Prioriteringsstöden ska skickas till beslutsfattare i landstingen och till personer som kan beröras av metoderna i sitt arbete. I de två första prioriteringsstöden konstateras att kortisonbehandling vid tennisarmbåge kan vara skadligt och att artroskopisk kirurgi vid artros i knä och leder saknar effekt. Karin Bergqvist Foto: Colourbox Foto: Colourbox Läkemedelsverkets förslag får tummen ner av Läkarförbundet. Läkarförbundet: Nej till skärpta regler för telefonrecept Läkarförbundet säger nej till Läkemedelsverkets förslag att begränsa möjligheten att skriva ut recept via telefon. Förbundet pekar också på åtgärder som måste vara på plats innan pappersrecepten tas bort för narkotikaklassade preparat. I samband med en översyn av föreskrifterna för förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit (LVFS 2009:13) har Läkemedelsverket övervägt att ta bort möjligheten för läkare att ringa till apotek och förskriva läkemedel den vägen. Syftet är att förhindra att telefonrecept missbrukas av obehöriga. Läkemedelsverket har dock kommit fram till att det finns situationer där telefonrecept behövs. I stället vill man skärpa regelverket så att telefonrecept inte som i dag enbart får användas»undantagsvis«utan att det dessutom bara ska få ske»i brådskande fall«. Samtidigt begränsas den mängd som får förskrivas via telefon till minsta förpackningsstorlek. Läkarförbundet motsätter sig i ett remissvar dessa begräsningar, som man anser drabbar vården och patienterna. Det blir merarbete för läkarna när man måste komplettera recepten om den minsta förpackningen inte räcker. Dessutom finns risken att patienten inte hämtar ut det kompletterande receptet och därmed inte fullföljer läkemedelsbehandlingen. Läkarförbundet anser att man, innan man beslutar om åtgärder för att minska förfalskade telefonrecept, behöver ta fram uppgifter om hur vanligt det är med missbruk av telefonrecept, vilka läkemedel det rör sig om och varför kontrollen på apoteken inte fungerar. Läkemedelsverket har även, inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin, tillsammans med Socialstyrelsen utrett ett borttagande av pappersrecept vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Läkarförbundet delar i en skrivelse till Läkemedelsverket bedömningen att det finns problem med pappersrecept, exempelvis hot mot apotekspersonal och kostsam administration. Samtidigt betonar förbundet att innan pappersrecepten kan tas bort måste IT-systemen anpassas så att de klarar att hantera e-recept till personer med skyddad identitet. Vidare måste det finnas reservlösningar i den händelse journalsystemen skulle ligga nere, där man pekar på just telefonrecept som en av flera lösningar. Läkares fria förskrivningsrätt utanför tjänsten måste också tillvaratas, exempelvis genom en journaloberoende webblösning. Michael Lövtrup Foto: Fotolia läkartidningen nr volym

16 nyheter Kirurg avstängd för att ha planerat konkurrerande verksamhet En barnhjärtkirurg vid Skånes universitetssjukhus, SUS, stängdes i förra veckan av från sitt jobb med omedelbar verkan. Orsaken är att han ska ha varit med och planerat en konkurrerade klinik i privat regi. Skånes universitetssjukhus i Lund är ett av två sjukhus i landet som bedriver rikssjukvård inom barnhjärtkirurgi. Här arbetar hälften av det tiotal personer i landet som opererar barnhjärtan. Nu planerar det privata företaget Healthwing AB att etablera en privat barnhjärtklinik i Skåne som ska inrikta sig på utländska patienter. En av sjukhusets barnhjärtkirurger ska, utan att ha informerat ledningen, deltagit i dessa planer. När detta blev känt för ledningen stängdes barnhjärtkirurgen av med omedelbar verkan. Anders Dybjer, divisionschef på SUS i Lund, vill inte kommentera den arbetsrättsliga grunden för avstängningen, utöver att man stängt av barnhjärtkirurgen på grund av att han varit med och planerat en konkurrerande verksamhet inom barnhjärtkirurgi som hotar det rikssjukvårdsuppdrag sjukhuset har. Konkret handlar hotet om möjligheterna att behålla personal. Barnhjärtkirurgen vill inte uttala sig för Läkartidningen utan hänvisar till Jonas Båtelson, vd för Healthwing AB. Jonas Båtelson säger att barnhjärtkirurgen fått ett anställningserbjudande från Healthwing AB, och att den planerade verksamheten bygger på att han tackar ja till det. Däremot är han inte själv inblandad i planeringen och han har enligt Jonas Båtelson inga ägarintressen i verksamheten. Som en förberedande åtgärd inför en eventuell etablering i Skåne registrerade Skånes universitetssjukhus, Lund. vi ett helägt dotterbolag den 28 augusti och då registrerades barnhjärtkirurgen som styrelsesuppleant. Men bolaget har ingen verksamhet och har inte haft några styrelsemöten. Borde ni inte ha sett till att barnhjärtkirurgen informerade sina chefer om styrelseuppdraget? Han har ju hamnat i en ganska tråkig situation nu. Jag beklagar verkligen att den här situationen uppstått. Det var dumt att registrera honom som suppleant, det hade lika gärna kunnat vara någon från Healthwing i väntan på att vi eventuellt ska använda bolaget. Men utvecklingen av alla planer sker i moderbolaget. Vad gäller farhågorna att verksamheten skulle dränera den offentliga barnhjärtkirurgin på viktiga personalresurser menar Jonas Båtelson att patientunderlaget i Sverige är begränsat, och att alternativet till att operera utländska patienter i Sverige är att de svenska specialisterna åker utomlands för att skaffa sig mer erfarenhet. Att man hittar ett samarbete med regionen kring personalfrågorna är dock en förutsättning för etableringen, enligt Jonas Båtelson, som säger att en dialog pågår. Betyder det att om ni inte kommer överens med Region Skåne så blir det inget? Det är en av de saker som måste vara uppfyllda för att vi ska vilja gå vidare med etableringen, ja. Enligt regiondirektör Jonas Rastad handlar den dialog som finns om att Healthwing vill hyra lokaler av forsknings- och företagsparken Medicon Village i Lund, där Jonas Rastad representerar regionen i styrelsen. Generellt sett är Jonas Rastad positiv till tanken att bredda patientunderlaget på områden inom den avancerade vården där man ligger långt framme. Men i det här fallet menar han att förutsättningarna saknas, med tanke på personalförsörjningen. Kommer det att vägas in när ni tar ställning till hyresfrågan? Det är utan tvekan en mycket central fråga, säger Jonas Rastad. Enligt Anders Dybjer har avstängningen lett till att en operation som var planerad fått skjutas upp, men i övrigt kommer verksamheten att fortgå som planerat, trots att man alltså får gå runt på en kirurg mind re. Läkarföreningen har informerats om avstängningen, men kommer inte att agera i ärendet då barnhjärtkirurgen inte är medlem i Läkarförbundet. Michael Lövtrup frågor till John 5 Norcini professor och ordförande för Foundation for Advancement of International Medical Education and Research i USA, som den 17 oktober mottog Karolinska institutets pris för forskning i medicinsk pedagogik på euro. Vad handlar din forskning om? Ett av mina forskningsområden är relationen mellan olika former av bedömning och klinisk prestation. Jag har visat att det finns ett samband mellan resultat på teoretiska prov och kliniska resultat. Läkare med höga resultat på nationella tentamina har lägre mortalitetssiffror för hjärtattack och kronisk hjärtsvikt bland sina patienter. Ett annat område är former för bedömning. Den mesta bedömning som sker i dag är summativ, den ger grund för beslut om studenten. Bedömningen borde vara mer formativ, dvs vara en hjälp för studentens lärprocess. Jag har bland annat studerat arbetsplatsförlagd John Norcini bedömning, som bygger på att enskilda läkare iakttar studenter i kliniska situationer med verkliga patienter och sedan utvärderar och ger feedback. Ett av dina budskap är att bedömningen av läkare inte bör upphöra när man fått legitimation och specialistbevis. Kan du förklara? Det finns forskning, som jag delvis själv varit involverad i, som visar att läkares kliniska prestation avtar successivt i relation till tidsavståndet till utbildningen. Och det beror inte på sviktande kognitiva förmågor utan på att man inte hängt med i litteraturen. Så det räcker inte med kontinuerlig professionell utveckling, det behövs också kontinuerlig bedömning? Ja, det är det kontroversiella. Många läkare deltar gladeligen i fortbildning, men är inte lika glada över att bli bedömda. Men jag menar att det behövs någon form av bedömning givet vad vi vet om hur prestationerna går ned. Bör man gå så långt som till recertifiering, där man riskerar att bli av med sitt specialistbevis? Ja, jag tycker det. Det ligger i patienternas intresse, sett till vårdkvalitet och patientsäkerhet. Vad ska du göra med prispengarna? De kommer att gå till vårt arbete med att främja utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal i låginkomstländer. Michael Lövtrup Foto: Stefan Zimmerman 1884 läkartidningen nr volym 111

17 nyheter ebola Anders Björkman med MSB till Liberia:»Jag känner mig väldigt motiverad«för Anders Björkman var beslutet enkelt. I fredags åkte han till Liberia med Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Till vardags är han professor i infektionssjukdomar vid Karolinska institutet. En person ur MSB:s team finns redan på plats i huvudstaden Monrovia. Resten av gruppen från myndigheten, totalt elva personer, åkte dit i fredags. Bland dem finns ett medicinskt team med tre sjuksköterskor och två läkare. Deras främsta uppgift blir att säkra vårdkedjan för den egna personalen samt FNpersonal som smittats eller befaras ha smittats. En av läkarna i teamet är Anders Björkman som är professor i infektionssjukdomar. Han tvekade inte när han fick frågan. Jag bestämde mig snabbt och känner mig väldigt motiverad. Vi står inför en akut kris och jag tycker att jag har en bakgrund som gör att jag kan bidra. Sedan är jag nog en person som gillar utmaningar, säger han. Anders Björkman är utbildad vid Karolinska institutet och legitimerades Han har arbetat som infektionsläkare i Stockholm sedan 1970-talet disputerade han på en avhandling om malaria, 1987 blev han docent och 2001 professor. Han har arbetat med ett flertal internationella uppdrag och periodvis varit anställd på WHO, där han arbetat med de globala infektionerna smittkoppor, HIV/aids och malaria. Jag har arbetat mycket med kontroll av de globala infektionssjukdomarna. Och så har jag faktiskt 2,5 års erfarenhet från Liberia eftersom jag startade min malariaforskning med att arbeta i fält i där. En annan anledning till att han väljer att åka är att det Anders Björkman åkte i fredags till Liberia tillsammans med Myndigheten för samhällsskydd. passade bra med tanke på hans nuvarande arbetssituation. Han har nyligen slutat arbeta kliniskt och hade därför luft i schemat. Det var inget problem alls att få tjänstledigt. Hans närmaste anhöriga blev däremot inte glada när de fick reda på hans planer. Jag har tre ganska vuxna barn. En av dem blev rasande och sa:»du har ju gjort ditt.«en annan blev alldeles tyst när jag berättade. Det föll inte i god jord, kan man säga. Men vi har pratat mycket och nu tror jag att de kommer att kunna sova lugnt om natten. Själv känner han sig inte orolig. Han har, liksom resten av teamet, gått den nystartade utbildningen på Karolinska institutet. Foto: Marie Ström Jag känner mig trygg, vi har gått igenom hur vi ska skydda oss och minimera riskerna. Jag tillhör nog den riskbenägna typen som inte oroar mig så mycket. Men det är absolut inte självklart att åka även om man är medicinskt skolad. Vi står inför en extrem infektionsepidemiologisk problematik. Han är bekymrad över att sjukvårdspersonal har smittats i Spanien och USA när de vårdat ebolasjuka patienter trots att de haft skyddsutrustning. I USA har två ur teamet som vårdade en ebolasjuk man i Dallas testats positivt för ebola. Särskilt att det har hänt i USA är oroande. Det får väldiga implikationer. Hur tänker sjukvårdspersonal efter det som hänt? Anders Björkman stannar i Monrovia i två veckor. Under den tiden ska han hjälpa till att bygga upp verksamheten. Vi måste även försöka tänka framåt och försöka förutspå vad som händer med hela epidemin. Det medicinska teamet består av fem personer. Räcker det? Vi får se. Läget förändras från dag till dag. Det kan mycket väl vara så att det behövs mer personal. Insatsen i Liberia är planerad till ett halvår. Personalen i det medicinska teamet kommer att bytas ut ett antal gånger under den tiden. MSB söker därför efter fler sjuksköterskor och infektionsläkare. Det är personalkrävande och en av våra initiala utmaningar är att hitta rätt personal. Vi har fått ett otroligt uppsving, många hör av sig nu. Men vi är väldigt glada om fler anmäler sitt intresse, säger Christian di Schiena som är biträdande enhetschef för MSB:s insatser. Marie Ström läs mer på Läkartidningen.se 100 miljoner från regeringen för att stoppa ebola Den svenska regering avsätter ytterligare 100 miljoner kronor för arbetet mot ebolautbrottet i Västafrika. Ebola är nu en global säkerhetsfråga, säger biståndsminister Isabella Lövin (MP). Totalt omfattar det svenska stödet nu 239,3 miljoner kronor. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) får använda de nya pengarna till sjukvårdsinsatser och samordning av frivillig svensk sjukvårdspersonal, men också till exempelvis sådant som lastbilar och att ordna boende för hjälparbetare. Sverige svarar nu på FN:s begäran om mer personal och andra resurser, säger biståndsminister Isabella Lövin, i ett pressmeddelande från regeringen, där hon också konstaterar att ebola nu är en global säkerhetsfråga. Folkhälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström (S) säger att Sveriges Kommuner och landsting (SKL) har bidragit genom att ge mycket positiva signaler om ledighet till sjukvårdspersonal som vill åka till Västafrika. Karin Bergqvist Dräkter som ska skydda mot ebola gick sönder vid övning Skyddsutrustning som ska hindra vårdpersonalen från att smittas av ebola sprack under en övning på Skånes universitetssjukhus. Nu köps nya dräkter in.»min första reaktion var att det är jättebra att man testat detta. Det är precis så man ska göra«, kommenterar statsepidemiolog Anders Tegnell, och uppmanar andra landsting att ta efter. Stort intresse för ebolakurs Intresset för kursen för fältarbetare som vill åka till Västafrika är stort, enligt kursledaren Johan von Schreeb.»Det bara ramlar in anmälningar«, säger han. läkartidningen nr volym

18 nyheter Karolinska vill ta bort övertidsersättning Läkare på Karolinska universitetssjukhuset kan förlora rätten till övertidsersättning. Sjukhusledningen har bestämt att den ska tas bort vid nyanställningar. Läkarföreningen befarar att det får flera negativa konsekvenser. Beslutet, som fattades i april i år, innebär att chefer samt anställda med en månadslön på kronor eller mer inte ska ha rätt till ekonomisk ersättning vid övertidsarbete. Vi tycker att det är väldigt olyckligt att man fattar ett ensidigt beslut utan dialog och, som vi tycker, på ett bristfälligt underlag, säger Yvonne Dellmark som är ordförande i Karolinska universitetssjukhusets läkarförening. Vilka konsekvenser kan beslutet få? Läkare är lojala med sina patienter. Vi vet att många arbetar utöver ordinarie arbetstid för att hinna alla administrativa uppgifter. Får de inte övertiden godkänd av sin chef utbetalas ingen övertidsersättning även om man enligt gällande avtal har rätt till den. Rättssäkerheten vid hanteringen av patientklagomål behöver bli bättre. Kriterier bör tas fram för när kritik ska riktas mot vårdgivare och enskilda yrkesutövare. Det anser Statskontoret som på regeringens uppdrag har utvärderat hanteringen av patientklagomål. Enligt slutrapporten finns det indikationer på att rutinerna för hantering av patientklagomål skiljer sig mellan IVO:s regionala tillsynsavdelningar, exempelvis när det gäller hur nyinkomna klagomål bedöms. Samtidigt saknas det uttalade kriterier för när kritik ska utdelas och inte. Det senare är en brist som påtalats av såväl SKL, Enligt läkarföreningen är det obetalda arbetet ett stort arbetsmiljöproblem, som förvärras ytterligare av beslutet. Den nya ordningen började gälla den 1 september. Det innebär att de som anställs efter det datumet eller de som byter tjänst förväntas avtala bort övertidskompensationen. På de kliniker där man föregått med gott exempel och ersatt den övertid som förekommer blir det nu en orättvisa när några får betalt för sitt arbete, men inte alla trots att man ska arbeta tillsammans med samma arbetsuppgifter, säger Yvonne Dellmark. Läkarföreningen ser även en risk att läkare kommer att Yvonne Dellmark Läkarförbundet som Vårdförbundet, eftersom IVO:s beslut inte kan överklagas.»olyckligt om man vill behålla medarbetare«, menar läkarföreningen. tveka över att acceptera en ny tjänst. Tar man bort övertidsersättningen från någon som samtidigt får ett mycket större uppdrag, innebär det snarast en lönesänkning. Det är väldigt olyckligt om man vill behålla medarbetare och vara en attraktiv arbetsgivare. Läkare som arbetar övertid med syfte att förkorta sjukhusets vårdköer kommer dock att få en särskild timersättning något som också upplevs som orättvist, enligt Yvonne Dellmark. Allt arbete på Karolinska går ut på att arbeta för patienten och försöka hålla nere väntetider för dem som behöver oss. Varför ska då bara vissa timmar premieras? En dialog pågår mellan läkarföreningen och sjukhusledningen. Läkarföreningen anser att det bästa vore att behålla rätten till övertidsersättningen och arbeta för att det inte ska förekomma någon övertid på sikt. Man ska ha en sådan arbetsmiljö att man hinner sina arbetsuppgifter under sin ordinarie arbetstid, säger Yvonne Dellmark. Enligt Karolinska universitetssjukhusets pressavdelning är anledningen bakom beslutet att sjukhusledningen vill att samma regler ska gälla över hela sjukhuset, då det tidigare har sett olika ut på olika divisioner. Det är viktigt att vi behandlar medarbetare lika och att grundreglerna är desamma överallt. Samtidigt har vi kvar en tydlig koppling mellan lön och kompetens, expertis och erfarenhet. Lönen är en del av hela villkorspaketet och det är chefernas uppgift att förhandla detta med varje enskild medarbetare, säger Lena Freijd, HR-direktör på sjukhuset, i en kommentar. Sjukhusledningen bedömer inte att beslutet kommer att bidra till några stora konsekvenser för sjukhuset. Marie Ström Klagomål mot sjukvården Bättre rättssäkerhet krävs vid IVO:s handläggning För att höja rättssäkerheten anser Statskontoret att IVO bör utveckla bedömningsstöd för beslut om kritik samt metoder för att följa upp besluten i efterhand. Statskontoret tycker också att IVO bör genomföra åtgärder för att sprida och tillgängliggöra de beslut som fattas, till exempel genom att bygga upp en sökbar beslutsdatabas. Statskontoret anser vidare att IVO bör bli bättre på att analysera olika typer av underlag samlat, eftersom lex Maria-anmälningar, patientklagomål och patientnämndernas underlag kan komplettera varandra. IVO bör även ta initiativ till ett utbyggt samarbete med patientnämnderna, både när det gäller enskilda ärenden och för att få relevant underlag för sin tillsyn. När det gäller hanteringen av klagomål har Statskontoret i en delrapport i december i fjol föreslagit en rollfördelning, där patientnämndernas roll är att förmedla indikationer om fel till vården och ge enskilda patienter förklaringar till inträffade händelser, medan IVO i första hand ska utreda allvarliga missförhållanden och sy stembrister. Enskilda ska fortfarande kunna anmäla missförhållanden till IVO, men ärenden av mindre vikt i ett systemperspektiv bör kunna överlämnas till berörd patientnämnd. Ett flertal patientnämnder har protesterat mot förslaget. Nämnden i Stockholms läns landsting menar att det skulle minska patienternas möjlighet att få sin sak prövad av en oberoende instans och varnar för att förtroendet skulle skadas om klagomålen hänvisas tillbaka till det landsting som patienten anmält. Eventuella organisatoriska förändringar av klagomålshanteringen, inklusive författningsändringar, utreds för närvarande av Klagomålsutredningen. Michael Lövtrup 1886 läkartidningen nr volym 111

19

20 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C4AP Evidensbaserad medicin triumfer och problem Begränsningarna upptäcks i den kliniska vardagen GÖRAN NILSSON, professor, Centrum för klinisk forskning, Västmanlands sjukhus, Västerås goran.nilsson@ltv.se När patienter sökte läkare för 30 år sedan var det vetenskapliga underlaget för diagnostik och behandling ofta magert. Evidensen kunde handla om anekdotiska patientfall eller osäker överföring av resultat från djurexperimentell forskning till kliniska vardagssituationer. Tongivande klinikers personliga uppfattning vägde tungt, även om den grundades på ofullständigt vetenskapligt underlag och ringa patienterfarenhet. Kliniska vardagssituationer måste ju trots allt hanteras på något sätt även vid bristande vetenskapligt underlag. Detta lyckades ofta väl i avseendet att sjukvården rönte stort förtroende. För 30 år sedan var patienterna mindre informerade om och mindre intresserade av det rent vetenskapliga underlaget för vården än dagens patienter. Randomiserade studier blev en grund I dag är kraven på evidensbaserad medicin starka. Detta innebär att bästa tillgängliga vetenskapliga bevis används i sjukvården. Sådan evidens har byggts upp framför allt genom ett stort antal väl utförda observationsstudier på stora patientkohorter. Särskilt betydelsefulla har de randomiserade kontrollerade studierna som tog fart omkring 1990 varit. Som ett tidigt exempel kan nämnas förebyggandet av död efter hjärtinfarkt med de arytmidämpande läkemedlen enkainid och flekainid [1]. Dessa medel kunde försköna EKG på hjärtintensivavdelningarna genom att ta bort extraslag och takykardier utgångna från hjärtkamrarna. Prospektiva observationsstudier visade att rytmrubbningarna ifråga signalerade ökad dödlighet. Det syntes rimligt att hjärtkammarflimmer, som ju också utgår från hjärtkamrarna och som orsakar flertalet dödsfall efter hjärtinfarkt, skulle förhindras av samma medicinering som tog bort extraslag»kontakten mellan patient och läkare får inte domineras av checklistor som syftar till att evidensens krav uppfylls.«och takykardier utgångna från hjärtkamrarna. Många patienter fick därför i livsförlängande syfte enkainid, flekainid eller liknande medel, t ex lidokain. När evidensen graderades upp med en placebokontrollerad randomiserad studie visade det sig att det förhöll sig alldeles tvärtom mot vad som förmodats. Patienter med läkemedel hade försämrad prognos! Många patienter hade således dött i onödan, och mycket resurser hade slösats bort innan en randomiserad studie skapade hållfast evidens för kliniskt handlande. Östrogenbehandling ett exempel Långtidsbehandling med östrogen hos postmenopausala kvinnor är ytterligare ett exempel på hur evidens från randomiserade studier kan revolutionera läkemedelsbehandling. Så sent som på 1990-talet var sådan behandling synnerligen vanlig. Det tycktes rimligt att förmoda att ersättning av det bortfallna naturliga östrogenet med östrogentabletter skulle bevara kvinnors psykiska och fysiska vitalitet. Observationsstudier stödde en sådan förmodan. Hjärtinfarkter var till exempel vanligare hos kvinnor som inte medicinerade med östrogen. En serie vackra randomiserade placebokontrollerade studier [2-4] visade överraskande att kvinnors hälsa försämrades av östrogenbehandling med bl a ökad incidens av bröstcancer och tromboembolism. Den sannolika förklaringen till diskrepansen mot tidigare observationsstudier var att östrogenbehandlade kvinnor utgjorde ett från hälsosynpunkt positivt urval på grund av stark socio ekonomisk ställning och uppmärksamhet på hälso frågor. Detta förhållande kunde inte missleda i randomiserade studier, vars styrka ju är att förväxlingsfaktorer (confounders) balanseras av slumpen mellan behandlingsalternativen. Evidensbaserad medicin har brister Modern vetenskaplig teknik kan som exemplifierats utmönstra olämpliga behandlingar och den bidrar till att ny diagnostik och behandling är baserad Problemet med polyfarmaci hos multisjuka äldre är något som evidensbaserad medicin svårligen kan råda bot på och ett exempel på ett av många kliniska vardagsproblem som visar begränsningarna med evidensbaserad medicin. på evidens. Dagens patienter får därför en mer evidensbaserad vård med bättre behandlingsresultat än för 30 år sedan. Samtidigt har de starka kraven på evidens gjort det svårare för läkemedelsindustrin att få ut nya läkemedel på marknaden. Vurmen för evidensbaserad medicin kan leda till en del negativa konsekvenser, vilket nyligen påpekats i British Medical Journal [5]. Nedan beskrivs några problem som den evidensbaserade medicinen har svårt att bemästra. Komplexitet i klinisk verklighet Variationen i kliniska problem är stor, och i många situationer finns inte, och sammanfattat Den evidensbaserade medicinen har inneburit stora framsteg och revolutionerat klinisk praktik. Det behövs dock en medvetenhet om dess begränsningar i den kliniska vardagen. Foto: Colourbox 1888 läkartidningen nr volym 111