EXAMENSARBETE. Läkemedel i sond

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2008:003 HV Läkemedel i sond En litteraturstudie Annica Grann, Danja Heikkilä Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2008:003 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--08/003--SE

2 Läkemedel i sond en litteraturstudie Administration of drugs in feeding tubes - a literature review Annica Grann Danja Heikkilä Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Receptarieprogrammet 2008 Handledare Eva Petterson, Leg. Apotekare, bitr chef Apoteket AB, AO Avtal, Nord

3 Sammanfattning Introduktion: Val av läkemedelsform och lämplig administrationsmetod är mycket viktig för patienter med enteral sond. Administrering av orala läkemedel via sond kan leda till komplikationer som obstruktion av sond eller minskad läkemedelseffekt, varför noggrant val och iordningställande av beredningsformen behövs för att minska komplikationerna vid läkemedelsadministrationen. Syfte: Att genom en litteraturstudie svara på vilka problem som kan uppstå när läkemedel ska administreras via sond samt hur man kan lösa dessa problem. Metod: Litteratursökning i Pubmed/Medline, Cinahl, Ovid och Cochrane som resulterade i 14 artiklar, som behandlade administration av läkemedel i sond och olika problem som detta kan leda till. Resultat: Resultatet visar att det vanligaste förekommande problemet vid administration av läkemedel i sond är obstruktion och detta orsakas av olämpliga administrationsmetoder och okunskap om vilka läkemedel och beredningsformer som kan administreras via sonden. Slutsats: Det finns brister i implementeringen av generella riktlinjer för administrering av läkemedel i sond. Vissa grundläggande problem som kan hänföras till olämplig läkemedelsadministration kvarstår. Fördjupad grundutbildning av sjuksköterskor och ökat samarbete mellan berörda yrkeskategorier kan bidra till en säkrare och effektivare läkemedelsadministration i sond. Nyckelord: enteral nutrition, läkemedel, sondnäring, interaktion, obstruktion, litteraturstudie 2

4 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 3 Introduktion... 4 Nutrition... 4 Sond... 5 Läkemedel i sond... 5 Syfte... 7 Metod... 7 Litteratursökning... 7 Analys... 8 Resultat... 8 Läkemedel som kan ges i sond... 9 Läkemedel som inte bör ges i sond Val och administrering av läkemedel sjuksköterskornas och farmaceuternas roll Obstruktion av sond Interaktion läkemedel-läkemedel Interaktion läkemedel-sondnäring Diskussion Slutsatser Tackord Referenser Bilaga 1: Tabell över analyserade artiklar (n=14) Bilaga 2: Ordlista 3

5 Introduktion Nutrition Undernäring är ett medicinskt tillstånd som uppkommer då det dagliga näringsbehovet inte blir tillgodosett under längre tid och en individs intag och omsättning av energi- och näringsämnen inte är i balans. Undernäring kan bl a orsakas av ätsvårigheter eller av bakomliggande sjukdom. Tillståndet försämrar individens livskvalitet och leder ofta till ett ökat vårdbehov [1]. Eftersom en undernärd individ upplever trötthet, kraftlöshet och ett ointresse för det mesta i sin omgivning, även mat, är det viktigt att uppmärksamma dennes situation för att åtgärda problemet [2]. Det finns dokumenterat starka samband mellan sjukdomsrelaterad undernäring och ökad morbiditet, mortalitet och förlängd vårdtid. Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården. Studier har visat att av svenska patienter inom svensk hälso- och sjukvård var 28 % undernärda. Denna siffra kan vara betydligt högre inom vården av kroniskt sjuka äldre [3]. Principen vid sjukvårdsbehandling av undernäring är att patienten ska tillgodogöra sig dagsbehovet av energi och näring i form av vanlig mat. Om inte detta är möjligt, kompletteras födan med berikningspreparat och flytande kosttillägg. Är patientens förmåga att äta eller tillgodogöra sig vanlig föda så kraftigt nedsatt att dessa åtgärder inte är tillräckliga, kan artificiell nutrition bli aktuell. Det finns två typer av artificiell nutrition, parenteral och enteral. Parenteral nutrition innebär att näringstillförseln sker intravenöst direkt i blodbanan genom en venkateter. Venkatetern kan placeras i en perifer eller central ven. Perifer venkateter är mer vårdtekniskt krävande, därför väljer man i allmänhet central venkateter vid längre tids parenteral nutrition. Metoden används när patienten inte har en tillräckligt fungerande mag-tarmkanal eller i kombination med enteral nutrition när denna inte är tillräcklig. Vid enteral nutrition sker näringstillförseln via en sond genom näsan till magsäck eller tarm eller genom en stomi direkt till magsäck eller tarm. Enteral nutrition förutsätter en fungerande mag-tarmkanal och är i dessa fall förstahandsalternativ [1]. Att tillföra näringslösning via 4

6 tarmkanalen minskar risken för försämrad absorptionsförmåga i tunntarmens slemhinna, försämrat immunförsvar i tunntarmen samt bakterietillväxt i tunntarmens slemhinna [4]. Senare års forskning har visat att enteral nutrition är billigare och lättare att hantera för sjukvården än parenteral nutrition. En annan fördel med enteral nutrition är att orala läkemedel kan ges via den tillfartsväg som upprättats för näringstillförsel [5]. Sond Sonder kan läggas genom näsan till magsäck eller tarm. När ventrikeltömningen fungerar normalt placeras sondens spets vanligen i magsäcken. Då kan magsäckens normala reglering av födans tömning ut i tarmen utnyttjas. När ventrikeltömningen inte fungerar normalt finns risk för ansamling av sondnäring i magsäcken. Då placeras sondens spets i tarmen. Vid kortare behandling, upp till 4-6 veckor, är nasogastrisk näringssond förstahandsalternativ. Det är en tunn sond som förs via näsan till magsäcken. När behandlingstiden är längre än 6 veckor kan en nutritiv stomi bli aktuell, detta eftersom den i allmänhet tolereras bättre av långtidspatienter. Denna kan anläggas på olika sätt. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEGkateter) anläggs med hjälp av gastroskopi som en förbindelse genom bukväggen till magsäcken. Witzel-fistel anläggs genom en laparotomi [1]. Det är en gastrostomikateter med ballong som läggs in i ventrikeln [4]. Med en jejunostomi sker näringstillförseln till tunntarmen. Det finns flera alternativ för nedläggning. Dels kan en lång nasoduodenal sond föras ner från näsan med placering av sondspetsen i duodenum, dels kan katetern anläggas under operation direkt till jejunum. Det finns också en stomi med dubbellumenkateter [4]. Där används vanligtvis den större katetern som mynnar i magsäcken till dränering, medan den mindre katetern, som mynnar i jejunum, används för näringslösning och eventuella läkemedel [5]. Läkemedel i sond Läkemedel finns i flera olika beredningsformer och kan administreras på många olika sätt. De orala läkemedlen är dock vanligast och ger ett säkert och enkelt administrationssätt. Dessa läkemedel, som exempelvis tabletter av olika slag, kapslar och flytande beredningar, tas via 5

7 munnen och sväljs ner i magen där den aktiva substansen tas upp via slemhinnan eller som sublinguala resoritabletter, sugtabletter, tuggummin och buckala tabletter, som har sitt huvudsakliga upptag via slemhinnan i munhålan eller svalget [6]. Om en patient har sväljsvårigheter och inte kan ta läkemedel oralt, kan dessa administreras via den enterala sonden [7]. Den ökade acceptansen för sondmatning har även ökat intresset av att använda denna administrationsväg för läkemedel [8], men att lyckas med korrekt administrering av de orala läkemedlen till dessa patienter är en utmaning [9]. För att få en väl fungerande läkemedelsadministration i sond finns en allmän rekommendation att läkemedel bör ges via den typ av sond som har största diametern. Detta innebär att gastrisk sond är att föredra framför jejunal [5]. Det finns ett flertal läkemedel som har sådana egenskaper att de inte är lämpliga att ges i sond [9], eftersom deras fysikaliska sammansättning då kan förändras [10]. Okunskapen om detta kan ställa till med problem [9]. Även den potentiella risken för interaktion mellan läkemedel och sondnäring ökar vid läkemedelsadministration via sond [9]. Det kan äventyra de mål som finns för både näringstillförseln och läkemedelsterapin gällande säkerhet, effektivitet och kvalitet [11]. Vid läkemedelsadministration till patienter med sond samverkar flera yrkeskategorier. Läkaren ordinerar läkemedlet, dosen, beredningsformen och administrationssättet medan farmaceuten bidrar med specifikt kunnande om olika beredningsformer [12]. Ansvaret för tillförseln av flytande näring, vätska och läkemedel ligger hos sjuksköterskan [13]. I Sverige hänvisas sjukvårdpersonal, som har frågor rörande administration av enskilda läkemedel via sond, till sjukhusapotek eller de regionala informationscentraler som finns runt om i landet [1]. Behovet av en intern databas för dokumentation och sökning av frågor och svar om läkemedel har funnits bland landets farmaceuter. Under perioden pågick utvecklingen av en sådan av Apoteket AB och i juni 2002 togs den i pilotdrift, I Sverige har farmaceuter inom sjukhusapoteken, regionala läkemedelsinformationscentraler och Apotekets Produktion och 6

8 Laboratorier tillgång till denna databas, LISA, som står för Läkemedelsinformation Sjukvård Apotek. Det är ett hjälpmedel för de enheter som valt att ansluta sig, där frågor och svar om läkemedel hanteras och samordnas. Idag har LISA 784 användare, som genomgått den utbildning som krävs för behörighet till databasen. Den används som ett internt arbetsverktyg för att kunna svara på avancerade frågor som uppkommer inom sjukvården. LISA innehåller bland annat olika listor, där en av listorna är läkemedel i sond. Innehållet i den är inlagt av Anne Hiselius runt 2002/2003. Det var även hon som tillsammans med kollegor utvecklade förteckningen över vanligast förekommande läkemedel med administrationsanvisningar [14]. Övrigt material som finns för farmaceuter i Sverige är en förteckning med kommentarer över de läkemedel som ska eller bör sväljas hela [15] och ett projektarbete av Lindblad-Fridh et al [12], som tar upp allmänna riktlinjer för administrering av perorala läkemedel i sond och anvisningar om alternativa beredningsformer. Arbetet inkluderar även en förteckning över vanligt förekommande läkemedel med administreringsanvisningar. Det finns en del material publicerat kring läkemedel i sond, men inget alls är inriktat på svenska förhållanden, enligt sökning i databaser för publicerade artiklar. Flera författare har i sina artiklar riktlinjer för säkrare administration av läkemedel i sond [5, 7,10-12, 16-17], men att vid varje enskilt tillfälle behöva leta bland de artiklar som finns är tidskrävande. Därför har vi valt att sammanställa vanliga problem som förekommer vid administrationen av läkemedel i sond samt vad som kan göras för att undvika och lösa problemen. Syfte Att genom en litteraturstudie svara på: i) vilka problem som kan uppstå när läkemedel ska administreras via sond samt ii) hur man kan lösa dessa problem. Metod Litteratursökning De bibliografiska databaser över publicerade vetenskapliga artiklar som användes var Medline/Pubmed, Cochrane, Cinahl och Ovid. Även sekundär sökning användes då vi sökte efter artiklar utifrån referenser i funna artiklar och övrigt material. Sökord som användes och kombinerades på olika sätt var enteral nutrition, drugs, administration of drugs, enteral feeding catheter och enteral feeding tubes. Litteratursökningen har ägt rum mellan januari till mars 7

9 2008. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska samt att de skulle innehålla allmän information som motsvarar syftet. Exklusionskriterier var artiklar som enligt titeln fördjupar sig i specifika läkemedel och/eller sjukdomar i samband med enteral nutrition samt artiklar innehållande sjuksköterskornas förberedelse av patienten innan administration av sondnäring och/eller läkemedel. Granskning av artiklarnas sammanfattningar resulterade i 14 artiklar som valdes för analys (bilaga 1). Även kurslitteratur [6] har använts i resultatdelen för att klargöra de olika beredningsformernas farmakologiska egenskaper. Analys Som riktlinje för analysen av artiklarna har vi använt oss av SBU: s hjälpmedel för kritisk granskning [19]. Enligt SBU: s befintliga graderingssystem delas enskilda studiers bevisvärde in i tre kategorier, där 1 är starkt, 2 är måttligt och 3 är begränsat vetenskapligt underlag. SBU ser brister i detta system och har därför valt att överväga utveckling av sitt evidensgraderingssystem. Bevisvärdet kategoriseras då i fyra kategorier, hög, medel, låg eller mycket låg, men utgångspunkten i det nya systemet är fortfarande att randomiserade studier har högt bevisvärde, observationsstudier lågt och andra studier mycket lågt. Vi har valt att göra en översiktlig bedömning av artiklarnas vetenskapliga värde. Artiklarna valdes genom att läsa titel och sammanfattning, om sådan fanns. Därefter läste vi igenom de artiklar vi valt för analys. De engelska artiklarna översattes, för att få bättre överblick av innehållet. Utifrån översättningen gjordes en sammanställning av innehållet där frågor som vilka problem läkemedel i sond kan orsaka, varför problemen uppstå samt hur dessa problem kan lösas besvarades. Resultat Analysen av de 14 artiklar som visas i tabellen (bilaga 1) motsvarade våra kriterier för litteratursökningen och utgår som underlag för vårt resultat. Av de databaser vi använde oss av vid litteratursökningen hade Pubmed/Medline flest relevanta träffar. Sökningar i Cinahl och Ovid gav likvärdiga träffar. I Cochrane fann vi inga relevanta artiklar. Arbetet inkluderar en ordlista (bilaga 2), för att underlätta för läsaren. De huvudproblem som har kunnat identifieras utifrån de analyserade artiklarna är: vilka läkemedel som kan ges i sond samt vilka som inte bör ges i sond, val och administrering av läkemedel sjuksköterskornas och farmaceuternas roll, obstruktion av sond, interaktion läke- 8

10 medel- läkemedel och interaktion läkemedel- sondnäring. Resultatet presenteras enligt denna indelning för att ge en tydligare överblick över vanligt förekommande problem och vilka rekommendationer som finns för att undvika dessa problem. Läkemedel som kan ges i sond Flytande beredningar rekommenderas i första hand till patienter vid administration via sond och kan många gånger ersätta tabletter [17]. Dessa finns som suspensioner, lösningar och emulsioner, är lätta att inta och har bra biotillgänglighet [6]. Vissa flytande beredningar, som exempelvis suspensioner kan ha hög viskositet och kan därför orsaka obstruktion av sonden. Andra flytande beredningar innehåller hjälpämnet sorbitol, för att öka smakligheten och stabiliteten och detta i stora mängder kan ge besvär med diarré för patienten [5]. Även osmolaliteten (osmotiska trycket i en lösning) hos flytande beredningar kan ställa till med problem. Det finns flytande läkemedel med hög osmolalitet, som kraftigt överstiger den osmolalitet som finns i magen och därför orsakar diarré [18]. Diarré kan i sig minska absorptionsgraden av läkemedel och sondnäring [12]. En hastigt påkommen diarré utgör ingen anledning att avbryta sondmatningen, men visar på behov av att förändra läkemedel eller administrationsväg [17]. Det rekommenderas att alla flytande beredningar späds ut med vatten och att sonden spolas före och efter medicineringen, för att ytterligare späda ut läkemedlet, underlätta transporten och rengöra sonden från rester [8]. Om läkemedlet inte finns i flytande form kan krossade, upplösta tabletter ges istället [16], men det är viktigt att kontrollera om den orala tabletten får krossas [18] och om läkemedelsdoseringen eller doseringsintervallet behöver justeras, när man byter från tabletter till flytande beredning [17]. Tabletter som är utformade att ha en snabb upplösning och absorption i magen kan krossas, även om de är dragerade. Drageringen är oftast till för att dölja dålig smak eller lukt och påverkar inte frisättnings- eller absorptionshastigheten. Krossningen ger något snabbare upplösning och absorption och leder till att den aktiva substansen når blodflödet lite snabbare, än om den skulle sväljas hel. Denna skillnad är minimal och ändrar inte effekten av läkemedlet [10]. Vid administration av krossade tabletter är det viktigt att dessa krossas till ett fint pulver, löses upp helt i lämplig vätska och sonden spolas. Därefter administreras läkemedlet och sonden spolas igen, för att maximera terapeutisk verkan och för att undvika att läkemedlet klibbar sig fast i sonden och orsakar obstruktion [8, 20]. Ibland kan det vara svårt att finfördela drageringen, men om man låter lösningen stå en stund försvinner den oftast [12]. Vissa läkemedel som krossats kan ge gastrointestinala besvär. Det är bland annat känt att ace- 9

11 tylsalicylsyra och erytromycin i krossad form orsakar irritation av magslemhinnan om magen, duodenum eller jejunum inte innehåller tillräcklig mängd sondnäring. Denna risk kan minskas genom att dessa läkemedel löses upp med 60 ml vatten innan administration, men det bästa är att helt undvika att ge dem [7]. Brustabletter, som ska löses upp i vatten, är utformade att snabbt frisättas och ha god biotillgänglighet [6]. De kan ges via sond, men eftersom de oftast innehåller natriumbikarbonat vilket kan leda till högt intag av natrium, ska detta beaktas hos patienter som lider av hypertoni, hjärt- eller njurinsufficiens [12]. Kapslar finns som hårda eller mjuka gelatinkapslar. De hårda gelatinkapslarna innehåller oftast läkemedel i pulverform, som granulat eller annan halvfast blandning och i de mjuka har man flytande beredningar [6]. Dessa ska inte krossas, utan de hårda kapslarna kan öppnas och innehållet kan hällas ut och lösas upp i vatten och med de mjuka kapslarna kan man sticka hål i kapseln och trycka ut innehållet, men om mer noggrann dosering krävs är det bättre att hela kapseln löses upp i varmt vatten, för att få med hela dosen [10]. Brown och Dickerson [21] föreslår att innehållet från vissa hårda kapslar kan hällas direkt i slangen och därefter spolas ner med vatten. Läkemedel som inte bör ges i sond Utvecklingen av entero- och depotberedningar har gått framåt under de senaste årtiondena, för att underlätta doseringsregimen och förbättra följsamheten. Dessa är exempel på läkemedelsformer som man som regel inte bör dela eller krossa och de är därför olämpliga för patienter med sväljningsproblem [22]. Enteroberedningen har utformats på sådant sätt att frisättningen fördröjs. Dessa finns som tabletter, granulat, plåster och kapslar. Genom att exempelvis förse den med ett magsaftresistent hölje kan man undvika att den aktiva substansen inte sönderdelas och förstörs av maginnehållet eller att läkemedlet irriterar magslemhinnan och ger besvär [6]. Om höljet förstörs genom krossning, försvinner den avsedda fördelen med beredningsformen. Beroende på höljets syfte, förstörs antingen läkemedlet av syran i magsäcken innan det absorberas eller så ökar risken för skador på magslemhinnan [5]. Dessutom ökar krossade enterotabletter risken för obstruktion, då de är svårlösliga och fastnar lätt i sonden [17]. 10

12 Depotberedningar har långsam läkemedelsfrisättning, som man har åstadkommit genom att man på olika sätt förhindrar en för snabb läkemedelsfrisättning. Exempelvis membransystem där läkemedlet har omgetts med ett olösligt membran som består av material som tillåter att vätska penetrerar genom och löser upp läkemedlet, som sedan diffunderar ut med konstant hastighet genom porer och på så sätt kan antalet administrationstillfällen och biverkningar hållas nere [6]. Om dessa krossas frigörs hela den tilltänkta dygnsdosen på en gång. Då ökar risken för toxiska effekter och att durationen blir kortare, vilket leder till subterapeutiska effekter [5]. Därför rekommenderas byte till alternativ beredningsform eller terapeutiskt likvärdig medicin [7] för depot-, entero- och andra långtidsverkande beredningar. Vid bytet behöver man oftast ändra doseringen och tidsintervallet för doseringen [16]. Inte heller sublinguala resoritabletter och buckala tabletter ska krossas. Dessa tabletter är utformade så att absorptionen av läkemedlet sker direkt från munhålan till blodcirkulationen och på så sätt undviker man första passage metabolismen [6]. Om dessa tabletter krossas och ges via sond, förloras en del av läkemedlets effekt och risken för underdosering ökar. Många patienter med sond kan ta dessa tabletter normalt, bortsett från de med omfattande munskador, hypersalivation, extrem muntorrhet [10] eller medvetslösa patienter utan sväljreflexer [12]. Eftersom vissa orala läkemedel kan ha sådana egenskaper att de i krossad form är skadliga vid inandning eller beröring ska detta tas i beaktande vid hanteringen. För att sjukvårdspersonalen inte skall utsättas för dessa skadliga ämnen vid hanteringen, får bland annat läkemedel med teratogena eller karcinogena ämnen aldrig krossas [17]. Pågående kemoterapi avbryts ofta till dess att patienten avslutat sondbehandling och kan svälja hela tabletter igen [5]. Val och administrering av läkemedel sjuksköterskornas och farmaceuternas roll I studien av Seifert et al [16] kände en stor majoritet (97 %) av sjuksköterskorna till att flytande läkemedel är den beredningsform som rekommenderas vid läkemedelsadministration i sond. 94 % av sjuksköterskorna uppgav att de försökt hitta flytande beredningar som alternativ till fasta orala läkemedel. Ändå gav de flytande beredningar i endast hälften av de fall där dessa fanns tillgängliga. Sjuksköterskorna i studien fick även rapportera vilka läkemedel som orsakade obstruktion. 14 läkemedel rapporterades mest frekvent orsaka eller bidra till obstruktion. Trots att 9 av dessa fanns att få i flytande beredningsform användes tabletter som krossades. Även Belknap et al [20] visar i sin studie att ett flertal av de läkemedel som ansågs orsaka obstruktion fanns i flytande form. 11

13 I studien av van den Bemt et al [9] framgick det att 26 % av sjuksköterskorna krossade läkemedel som inte bör krossas. Belknap et al [20] visade att 69 % av sjuksköterskorna någon gång hade krossat och administrerat enterotabletter via sond och 51 % hade gjort det med depottabletter. Endast 21 % rapporterade att de rutinmässigt krossade enterotabletter och 15 % att de gjorde det med depottabletterna. Birdsall och Uretsky [10] påtalade att sjuksköterskor ofta har otillräckliga kunskaper i att förbereda och administrera läkemedel i sond. Drygt tio år senare nämner Seifert et al [16] en studie av Marcuard och Stegall som visade att mer än hälften (63 %) av alla obstruktioner av sond orsakas av felaktig administration av läkemedel. Studien av Seifert et al [16] resulterade i att hälften av alla obstruktioner ansågs bero på felaktig läkemedelsadministration. Den otillräckliga kunskap som påtalats får stöd av Belknap et al [20] som visade att 74 % av sjukvårdspersonalen använde minst två olämpliga metoder vid administrationen av läkemedel. Studien av Hanssens et al [22] genomfördes efter att en farmaceutsamordnare uppmärksammat brister vid läkemedelshantering och administrering via sond. Författarna till studien utvärderade den aktuella kunskapen hos sjuksköterskor och deras hantering av läkemedel och sondmatning. En mindre grupp fick delta i en utbildning för att få förbättrade kunskaper om läkemedel, dess egenskaper och om interaktioner som kan uppstå. Resultatet av studien visade på en betydande bättring i kunskap inom området. Korrekt hantering av administrering av läkemedel via sond ökade från 32 % till 83 % efter utbildningen. Flera praktiska rekommendationer genomfördes efterhand som att förskrivare uppmanades att ange om patienten har sond eller problem att svälja, vilket gav farmaceuter möjlighet att rekommendera lämpliga beredningsformer och administrationsmetoder. Hanssens et al [22] visade vidare att farmaceutens råd till sjuksköterskor, i val av alternativ flytande beredningsform och vid upptäckt av eventuella interaktionsrisker mellan läkemedelläkemedel och/eller läkemedel-sondnäring många gånger var avgörande för att undvika obstruktion av sond eller andra oförutsedda effekter av läkemedlet. Studien av Belknap et al [20] visade på ett samband mellan rådgivning av farmaceuter och sjuksköterskors användning av flytande beredningar. Användandet av flytande beredningar ökade signifikant och antalet obstruktioner av sond minskade. Van den Bemt et al [9] konstaterade dock att farmaceuter inte 12

14 informeras rutinmässigt om patienter i sond och därför inte har möjlighet att rekommendera alternativa beredningsformer. Gemensamt för många författare är att ett utökat samarbete mellan farmaceuter och sjuksköterskor ses som en del av lösningen för att uppnå en förbättrad läkemedelsadministration via sond [9,11-12, 16, 18, 20, 22]. Åtgärder som kan vidtas för att komma tillrätta med de brister som påtalats kan enligt van den Bemt et al [9] vara att genomföra ett integrerat tvärvetenskapligt utbildningsprogram där man inför riktlinjer för administration av läkemedel i sond, utbildar sjuksköterskor och låter farmaceuter ge råd anpassade till patienten. En holländsk observationsstudie vid två universitetssjukhus genomfördes med dessa parametrar och resulterade i en signifikant minskning av administrationsfel per sjuksköterska på det ena sjukhuset. Det andra sjukhuset visade en tendens till färre obstruktioner, men denna var inte statistiskt signifikant. Guenter [18] ansåg att ett tvärvetenskapligt närmande innefattande rådgivande farmaceut, vårdpersonal, dietist och läkare var den bästa lösningen för att uppnå det primära målet för läkemedelsadministration till patienter i sond, nämligen att uppnå ett maximalt terapeutiskt resultat utan att det påverkar näringstillförseln negativt. Seifert et al [16] såg samarbete mellan sjuksköterskor och farmaceuter som en av tre strategier för att förbättra läkemedelsadministrationen i sond. Studien har visat på en signifikant ökad användning av flytande beredningar hos sjuksköterskor som fått rådgivning av farmaceuter. Studien visade också att de sjuksköterskor som fick farmaceutisk assistans också rapporterade en signifikant minskning av obstruktion av sond. Även Belknap et al [20] rekommenderade rådgivning av farmaceuter främst vad gäller alternativa beredningsformer och inkompatibilitet. En majoritet av sjuksköterskorna (93 %) ser sina kollegor och deras kliniska erfarenhet som den primära kunskapskällan när det gäller frågor kring läkemedel i sond [16]. Ett liknande resultat presenterades i studien av Belknap et al [20] där 83,7 % av sjuksköterskorna uppgav att de konsulterade sina kollegor vid problem eller frågor i ämnet. En avsikt med den tvådagarsutbildning som avslutade studien av Hanssens et al [22] var att förse de deltagande sjuksköterskorna med information och ökat självförtroende som hjälp för att kunna diskutera läkemedelsadministration i sond med kollegor, annan sjukvårdspersonal, patienter och anhöriga. Van den Bemt et al [9] visade att sjuksköterskorna på de två holländs- 13

15 ka sjukhus som ingick i studien saknade formell utbildning i området läkemedel i sond. I stället förekom en informell internutbildning där sjuksköterskorna lärde av varandra. Intresset för internutbildning var stort. I studien av Seifert et al [16] framkom att 92 % av sjuksköterskorna skulle delta i en internutbildning om detta erbjöds. De riktlinjer som finns är baserade på erfarenhet och tillgängliga studier [7, 16]. Belknap et al [20] menar däremot att de riktlinjer som finns är baserade på konventionell visdom och författarnas egna erfarenheter. Seifert et al [16] påtalar behovet av en ökad spridning av forskningsbaserade riktlinjer i aktuell kurslitteratur, inte minst inom området utspädning av läkemedel som ska ges i sond. Endast 40 % av sjuksköterskorna i den studien kände till att det fanns skrivna riktlinjer för administrering av läkemedel i sond. Obstruktion av sond Obstruktion av sond är en av de vanligaste komplikationerna vid sondmatning. Orsaker till obstruktion kan vara olämplig administration av läkemedel, dålig spolningsteknik eller en alltför tjock näringslösning eller flytande beredning [18]. Krossning av tabletter är en vanlig orsak till obstruktion [9]. Enterotabletter som krossas kan orsaka problem av olika slag, bland annat ökar risken för obstruktion eftersom de inte löses upp helt och då kan klibba sig fast i sonden. Seifert et al visar i sin studie [16] på 223 sjuksköterskor att 50 % av obstruktionerna beror på läkemedel. Två oberoende studier [17, 20] visar att ca 15 % av antalet obstruktioner i sond berodde på att sjuksköterskorna krossade enteroeller depottabletter och/eller att krossade tabletter inte löstes upp ordentligt. De flesta av sjuksköterskorna i studien av Belknap et al [20] antydde att orsaken till obstruktion berodde på specifik medicin. Studien visar att de enda felaktiga administrationsmetoder som direkt kan kopplas till obstruktion är krossning av entero- eller depottabletter och att farmaceuter inte kontaktas angående flytande beredningar. Om läkemedel och näringslösning administreras samtidigt, kan detta leda till en fysisk oförenlighet som kan orsaka ökad viskositet eller klumpbildning vilket i sin tur kan leda till obstruktion. Belknap et al [20] tar i sin studie upp att koagulerad näringslösning oftare orsakar obstruktion av sond än läkemedel. Även hög viskositet hos flytande beredningar kan ställa till med klumpbildning och obstruktion, främst om de ges i tunna sonder. Enligt studien administreras 48 % av läkemedlen i tunna sonder och Cogen, Weinryb, Pomerantz et al (1991) som 14

16 nämns i artikeln av Guenter [18] visar bland annat att 27,3 % av patienter med sond i jejunum drabbas av obstruktion. För att minska risken för obstruktion bör därför sondens storlek och anatomiska placering tas i beaktande. Allmänt gäller att läkemedel skall ges via den sond som har största diameter om flera alternativ finns. Gastrisk sond är vanligtvis större i diameter och är därför att föredra vid administrering av såväl läkemedel som tjockflytande sondnäring medan nasoduodenal sond är så tunn att läkemedel och tjock sondnäring fastnar i sonden och om läkemedlet inte kan administreras i en tunn, flytande beredningsform, bör detta undvikas helt [5]. Första åtgärden vid obstruktion är att spola sonden. Olika typer av vätskor kan användas. I litteraturen nämns, förutom vatten, även tranbärsjuice, saltlösning och Coca-cola [20]. Studier har dock visat att vatten är att föredra eftersom tranbärsjuice och Coca-cola har ett surt phvärde, vilket kan bidra till obstruktion [18]. En studie av Metheny, Eisenburg och McSweeny (1988) som nämns i artikeln av Seifert et al [16] visar att både vatten och Coca-cola är effektivare än tranbärsjuice och att vatten och Coca-cola har likvärdig effekt och därför rekommenderas, av ekonomiska skäl, vatten i första hand. Guenter [18] föreslår användning av pankreasenzymer och natriumbikarbonat, för att avlägsna obstruktion av sond, men i studien av Schmieding och Waldman [15] nämns att pankreasenzymer kan ge lungskador ifall sonden skulle vara felplacerad i luftvägarna. En viktig förebyggande åtgärd är att spola sonden med vatten före och efter administration av läkemedel samt mellan varje enskilt doseringstillfälle [20]. Denna åtgärd rengör sonden på läkemedelsrester, späder ut läkemedlet, underlättar läkemedelstillförseln och visar om sonden är tilltäppt [8]. Vid spolningen kan vatten eller saltlösningen användas [7]. En undersökning av Seifert et al [16] visar att 98 % av sjuksköterskorna rutinmässigt spolar sonden efter administrering av läkemedel, medan 69 % spolar sonden före administrering. Resultatet stämmer väl överens med studien av Belknap et al [20] som visade att 97,2 % rutinmässigt spolar sonden efter administrering av läkemedel. 43 % spolade sonden före och efter administrering och endast 3,6 % spolade den inte överhuvudtaget. Gora et al [7], Lourenco [11] och Beckwith et al [17] rekommenderar att minst 30 ml vatten ska användas vid spolning av sonden före och efter administration av läkemedel, medan 15

17 Lindblad-Fridh et al [12] och Guenter [18] anser att 20 till 30 ml är nog. Seifert et al [16] tycker att minst ml behövs för att minska risken för obstruktion av sond. Tilltäppta sonder måste många gånger bytas ut. Detta leder till ökade kostnader och ökad patientmorbiditet [9]. Åtgärder för att förhindra obstruktion är en förutsättning för att läkemedelsadministration via sond skall vara kostnadsbesparande [5]. Interaktion läkemedel-läkemedel Risken för läkemedelsinteraktion eller störningar med andra läkemedel är ett särskilt problem vid administration av läkemedel i sond [10]. Denna interaktion kan bland annat leda till obstruktion av sond [20]. Gora et al [7] tar upp i sin studie att när patienter med sond har flera läkemedelsbehandlingar brukar dessa blandas och administreras som en bolusdos. I interventionsstudien av van den Bemt et al [9] framgick det att de vanligaste felen före interventionen var att tabletter som inte fick krossas krossades (27 %) och att man blandade olika läkemedel (38 %). Belknap et al [20] visar i sin studie att 67,6 % av sjuksköterskorna regelbundet gav flera läkemedel samtidigt och i studien av Seifert et al [16] var andelen 56,6 %. Det föreligger alltid en risk att läkemedel kan interagera med andra läkemedel och på grund av den potentiella risken för omedelbar interaktion läkemedel-läkemedel rekommenderas därför att varje läkemedel ges separat och att sonden spolas mellan varje enskild dos läkemedel [12]. Den mängd vatten som rekommenderas vid spolning mellan varje enskild dos läkemedel varierade från minst 5 ml vatten [7,12] till 30 ml vatten [18]. Interaktion läkemedel-sondnäring Det är viktigt att ta hänsyn till kompatibiliteten mellan läkemedel och sondnäringen. Många kemiska interaktioner mellan läkemedel och sondnäring är okända och den fysikaliska och kemiska stabiliteten hos läkemedel och sondnäring kan påverkas om de ges samtidigt [16]. Enligt artikeln av Lourenco [11] ökar risken för interaktioner mellan läkemedel och näringsintag hos patienter med sondnäring jämfört med patienter med oralt födointag. Faktorer som kan påverka och öka risken för interaktion läkemedel-sondnäring är patient-profilen, d v s patientens ålder, närings- och sjukdomstillstånd. Spädbarn och äldre har ökad risk för att metabolismen och den renala funktionen avviker från det normala. Även kosten, läkemedel, övervikt, undernäring, sjukdomar och graviditet är några av de faktorer som påverkar resultatet av 16

18 läkemedelsterapin för patienter med sond. Författaren till studien tar även upp att interaktioner kan uppstå när ett tidigare administrerat läkemedel eller sondnäring påverkar sondnäringens eller läkemedlets effekt, så att den förändras. Dessa interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan vara farmako-kinetiska eller farmakodynamiska. De farmakokinetiska interaktionerna påverkar dispositionen av läkemedel eller sondnäringen i kroppen och involverar absorption, distribution, metabolism och elimination av läkemedel. De farmakodynamiska interaktionerna relateras till den farmakologiska aktiviteten. Absorptionen av läkemedel eller sondnäring från mage eller tarm till blodcirkulationen kan rubbas och detta kan leda till ökad eller minskad absorption. Exempelvis kan absorptionen av läkemedel försenas eller ökas av samtidigt födointag. Konkurrens kan orsaka minskad absorption av läkemedlet eller sondnäringen. [11]. Många läkemedel kräver speciell miljö, för optimal absorption och biotillgänglighet. Järnpreparat absorberas mycket bättre om det är surt ph, medan tetracykliner ska ges på fastande mage för att absorptionen inte ska försämras av näringsinnehållet i magen [5]. Hänsyn bör därför tas till var sonden är placerad, eftersom ph-värdet skiljer sig åt i magsäcken och i tunntarmen och därför påverkar biotillgängligheten [11]. Placeringen har även betydelse för hur och när mediciner kan ges denna väg. Exempelvis ska protonpumpshämmare administreras med sur fruktjuice om patienten har gastrostomisk sond, men med mjölk eller natriumbikarbonat om sonden ligger i jejunum [21]. Distributionen av ett läkemedel eller näringsämne kan förändras av tävlan om bindning till transportproteiner [11]. Fettberikad kost kan tillfälligt öka antalet fria fettsyror i blodet och förhindra läkemedel att binda sig till albumin och därmed förändra den farmakologiska effekten av terapin. Metabolismen påverkas av sondnäringens sammansättning. Samtidig administrering kan leda till att bådas eller bara den enes aktivitet förändras, genom stimulering eller hämning av de metaboliserande enzymerna eller av ändringar i de hepatiska blodflödet [11]. Exkretion eller eliminering ur kroppen kan påverkas av läkemedel och sondnäring. Både kosten och läkemedel kan förändra ph i urinen. Proteinfattig kost ökar ph i urinen och därmed elimineringen av vissa läkemedel, medan proteinrik kost ger lägre ph och surare urin och 17

19 elimineringen av katjoniska läkemedel ökar. Den ökade elimineringen leder till minskad effekt av läkemedel. Proteinfattig kost kan även öka den renala reabsorptionen av vissa läkemedel och orsaka toxicitet. Till de farmakodynamiska interaktionerna hör förändringar i hur patienten svarar på kombinationen läkemedel-sondnäring. Warfarin, som är en känd antagonist vars antikoagulativa effekt upphävs eller minskas av vitamin K, räknas hit samt levodopa, som påverkas av sondnäringens innehåll av aminosyror [11]. I en artikel av Estoup [8] påstås att resistensen hos patienterna som får sondnäring och behandlas med warfarin beror mer på sondnäringens innehåll av sojaprotein eller proteinrikt kaseinsalt än vitamin K. Den fysikaliska och kemiska egenskapen hos flytande läkemedel kan försämras om de ges med vissa sondnäringar. Sondnäring med kasein, som kommer i kontakt med sura (lägre än ph 4) eller buffrade flytande beredningar, klumpar ihop sig och ökar risken för obstruktion av sond [20]. Enligt Magnuson et al [5] kan sura flytande beredningar förstöra proteinet i sondnäringen, men enligt Brown och Dickerson [21] kan även proteinet i den enterala sondnäringen ändra systemisk clearence hos läkemedel. Dessa interaktioner kan undvikas helt om sondmatningen avbryts en tid innan läkemedlet ges och genom att patienternas behandlingar följs upp. Allmänt rekommenderas att läkemedel och sondnäring inte blandas utan ges separat som bolusdoser och att sonden spolas ordentligt innan och efter varje administration av läkemedel [7, 10-12, 16-18]. I studien av Belknap et al [20] av 1167 sjuksköterskor som arbetade med patienter med sond, var det mindre än hälften som spolade både före och efter medicineringen och de flesta, 87,3 %, stoppade sondmatningen bara så länge som administrationen av läkemedel pågick. I studien av Seifert et al [16] stoppade majoriteten (91 %) av sjuksköterskorna sondmatningen bara under den tid som behövdes för administrationen av läkemedel. Det förekom variationer på hur länge man rekommenderar att sondmatningen stängs av för att minska risken för komplikationer. I artikeln av Beckwith et al [17] rekommenderas att sonden stängs av 30 minuter före och efter administration av läkemedel som kräver tom mage för optimal absorption och i 1-2 timmar före och 2 timmar efter för att undvika interaktionen med sura läkemedel. Birdsall och Uretsky [10] menar att 15 minuter räcker för att läkemedlet ges i något så när tom mage, men det förutsätter att tarmmotiliteten är god hos patienten. Även 18

20 Belknap et al [20] och Gora et al [7] anger att 15 minuters avbrott av näringstillförsel före och efter medicinering räcker. Resultatet i studien av Schmieding och Waldman [23] visar på variationerna som förekom bland sjuksköterskorna när det gäller avstängning av sondmatningen innan och efter medicineringen. 7 % av sjuksköterskorna stängde av i 15 minuter efter medicinering, 34 % i 20 minuter, 35 % i 30 minuter, 8 % i 1 timme och 11 % stängde av sondmatningen tills nästa mattillfälle. Diskussion Att lyckas med läkemedelsadministration via sond är en utmaning som kräver kunskap om både olika läkemedelsberedningar och administrationsmetoder. Resultatet av vår studie visar att det är vanligt med problem när det gäller administration av läkemedel i sond. Problemen drabbar både den enskilde patienten och hälso- och sjukvården. De artiklar vi granskat visar att den vanligast förekommande komplikationen är obstruktion av sond. Orsaken till detta är delvis att sonden inte spolas regelmässigt, men även att läkemedel administreras på ett olämpligt sätt. Den vanligaste och effektivaste metoden att undvika obstruktion av sond är att spola sonden före och efter läkemedelsadministrationen och mellan varje separat dos av läkemedel. Enligt Sjukvårdsrådgivningen AB [4] rekommenderas att sonden spolas med ml vatten efter läkemedels-tillförsel samt spolning av sond mellan olika läkemedel. Mängden vatten skall anpassas till sondens storlek och längd. Detta stämmer väl överens med de rekommendationer som ges i de studerade artiklarna. Intressant är att, enligt Sjukvårdsrådgivningen AB: s rekommendationer, spolas sonden endast efter tillförseln av läkemedel. Det anges heller ingen mängd för spolning mellan läkemedlen. Att rekommendationerna kring spolning av sond skiljer sig åt kan, enligt vår mening, orsaka förvirring hos sjuksköterskor som ansvarar för administrationen av läkemedel för patienter med sond. Att entero-och depottabletter krossas och administreras i sond har van den Bemt et al [9] och Belknap et al [20] visat i sina studier. Seifert et al [16] visar i sin studie att många av dessa tabletter finns att få i flytande form och att sjuksköterskorna känner till att flytande beredning är att föredra för att minska risken med obstruktion och oväntade effekter. Ändå fortsätter denna felhantering av läkemedelsadministrationen. Vi ställer oss frågan vad detta kan bero på? Orsakerna till detta är svårt att uttala sig om utan vidare forskning, men en tänkbar orsak 19

21 kan vara att den flytande beredningen inte finns tillgänglig på avdelningen. Då väljer man att krossa tabletterna utan vetskap om vad det kan leda till. Vi anser att det är viktigt att sjuksköterskor får regelbundet uppdaterad och relevant information angående administration av läkemedel i sond. Även Hanssens et al [22] konstaterar i sin studie att utan uppdaterad kunskap om läkemedel och om de konsekvenser ett felaktigt hanterande kan leda till, riskerar patienter att utsättas för allvarliga oväntade effekter eller subterapeutiska doser. Det är viktigt att känna till den allmänna risken för läkemedelsinteraktioner, främst om en patient har flera läkemedelsbehandlingar samtidigt. Risken för att vissa läkemedel påverkar andra läkemedel finns även när läkemedel ges via sond. Det är tydligt att man inte tar hänsyn till detta vid administrering av läkemedel i sond, då 2/3 av sjuksköterskor i studien av Belknap el al [20] administrerade läkemedel samtidigt. Vi tror att orsaken till detta kan vara att det är både enklare och det går snabbare att administrera läkemedlen samtidigt eller att man inte är medveten om konsekvenserna av detta. Denna interaktionsrisk föreligger även mellan läkemedel och sondnäring. Gemensamt i flera artiklar är att läkemedel inte bör blandas med sondnäring, för att undvika risken för obstruktion och ändrad biotillgänglighet för både läkemedel och sondnäring. Schmieding och Waldman [23] visade att det fanns stora variationer på hur länge sondmatningen ska avbrytas för att minska risken för komplikationer. Huruvida denna variation berodde på bristande riktlinjer för sjuksköterskor eller annat framgick inte i studien. Enligt vår uppfattning kan en orsak till dessa problem vara att endast 1/3 av sjuksköterskorna i studien av Belknap et al [20] var medvetna om de riktlinjer eller handlingssätt och procedurer som fanns på sjukhuset om administration av läkemedel i sond. Att en stor andel av sjuksköterskorna rådfrågade sina kollegor kan också vara en bidragande orsak. Vi anser det finns risker med att förlita sig på den andres erfarenhet och rutiner då mycket inom området har utvecklats och förändrats på senare tid. Möjligheten finns att alla inte fått ta del av nya riktlinjer och information gällande administration av läkemedel i sond. För att förbättra läkemedelsadministrationen i sond rekommenderade Seifert et al [16] samarbete mellan sjuksköterskor och farmaceuter, i första hand för att säkra tillgängligheten av flytande beredningar. Farmaceuterna kunde också rådfrågas om läkemedelsadministration, ändringar i dos och intervall vid byte från fasta beredningar till flytande och om alternativ till entero- och depottabletter. De rekommenderade även att tillgängliga, forskningsbaserade rikt- 20

22 linjer skulle spridas i en mer formell form och bland annat ingå i relevant kurslitteratur och handböcker. Vi anser även att sjuksköterskor och annan vårdpersonal, som i sitt arbete tar hand om patienter med sond, regelbundet borde få uppdatering relaterad till sondmatningen. Denna uppdatering kan ske via internutbildningar eller seminarier. Även Belknap et al [20] såg fördelarna med internutbildning, där sjuksköterskor som genomgått utbildning, även konsulterade farmaceuter i högre utsträckning och hade mindre problem vid administrering av läkemedel i sond. Flera artikelförfattare fastslår att administration av läkemedel i sond fortfarande är en utmaning och att sjuksköterskor i stor utsträckning har en bristande kunskap om en säker och effektiv läkemedelsadministration. För att komma tillrätta med problemen är en återkomm-ande rekommendation ökad utbildning av sjuksköterskor och ett ökat samarbete mellan sjuksköterskor och farmaceuter. Eftersom problemen, enligt studerade artiklar, kvarstår tyder det på att lösningar som föreslås antingen inte genomförts i praktiken eller inte gett önskat resultat. Vi finner det märkligt att man under den tidsperioden analyserade artiklar sträcker sig över fortfarande inte lyckats komma tillrätta med dessa problem i högre utsträckning. Flera av de riktlinjer som finns att tillgå och som refereras till i Hanssens et al [22] är skrivna under 2000-talet. Ändå förefaller det som att dessa inte används i tillräcklig omfattning. Undersökningar har genomförts där man på olika sätt gjort riktlinjer och manualer mer tillgängliga för personalen och dessa åtgärder har gett förbättrat resultat. Detta kan ses som ett tecken på att skrivna riktlinjer bör finnas lätt tillgängliga, exempelvis i en förkortad version i punktform i journalen hos de patienter som har sondbehandling, vilket var en av åtgärderna i studien av van den Bemts et al [9]. Vi anser även att landstingen skulle kunna ha riktlinjer för administration av läkemedel i sond tillgängliga på sin hemsida eller i en pärm i läkemedelsrummet. Det förefaller troligt att information som ges på dessa sätt är att föredra framför information som sjuksköterskorna måste söka aktivt i pärmar eller i datorer. Projektet av Lindblad-Fridh et al [12] är ett försök att utifrån svenska förhållanden ge riktlinjer för administrering av läkemedel i sond. Den lades även in i databasen LISA [14], men har inte uppdaterats sedan dess. Detta betyder inte att den information som finns där om läkemedel i sond är felaktig. Risken finns däremot att den inte är heltäckande eftersom det kan ha tillkommit nya beredningar som är bättre lämpade att ges i sond. Vi har inte kunnat hitta ytterligare svenska riktlinjer och anser detta vara anmärkningsvärt eftersom användningen av ente- 21

23 ral nutrition enligt Lindblad-Fridh et al [12] har ökat och likaså administration av läkemedel via sond. Behovet och efterfrågan av aktuella riktlinjer borde vara uttalat, då dessa kan bidra till att förbättra resultatet av vården och underlätta arbetet för alla berörda parter. Fördelarna med läkemedelstillförsel i enteral nutrition jämfört med i parenteral nutrition är att det är bekvämare och billigare med det förstnämnda. Men om läkemedelstillförseln orsakar problem som kräver att dyrbar sondutrustning måste bytas ut blir främst de ekonomiska fördelarna mindre uppenbara [5]. Det förefaller därför vara av stor vikt att åtgärder vidtas för att läkemedelsadministration i sond skall bli så säker och ekonomisk som möjligt. Litteraturstudier ska främst baseras på originalartiklar. Vår studie består av deskriptiva studier, interventionsstudier, systematiska översikter och tidskriftsartiklar som kan användas i utbildningssyfte. Enligt SBU: s kriterier [19] har våra analyserade artiklar generellt sett inte något högt bevisvärde eftersom de inte är randomiserade kontrollerade studier. Resultatet av studien kan därför ha påverkats av bristande mängd relevant material. Vi anser dock att artiklarna har varit viktiga kunskapskällor och bidragit med information som motsvarat syftet med studien och besvarat våra frågeställningar. De artiklar vi granskat i denna studie är skrivna under tidsperioden Innehållet i artiklarna skiljer sig inte nämnvärt vad gäller rådande problem och föreslagna lösningar oavsett när de är skrivna. Detta kan möjligen ses som ett tecken på deras trovärdighet. De flesta artiklar vi använt i resultatdelen var på engelska och risken för tolkningsfel vid översättning kan därför inte uteslutas. Denna studie är inte komplett. Den tar inte upp alla förekommande problem i samband med administration av läkemedel i sond och innehåller därmed inte alla lösningar. Våra exklusionskriterier utesluter vissa områden som är väsentliga för korrekt administration. Vi anser att vår studie kan vara värdefull som en påminnelse om att mycket forskning återstår inom området och att åtgärder behövs för att sjukvårds-personal på ett enklare sätt ska kunna få tillgång till riktlinjer för administrering av läkemedel i sond. Dessa åtgärder behöver inte vara omfattande. Jämföras kan med studien av Hanssens et al [22] då förskrivarna uppmanas att i receptet ange om patienten har sond eller sväljproblem. Enligt vår bedömning är detta en åtgärd som borde vara relativt lätt att införa och därmed öka möjligheterna till att kompetensen hos inblandade parter lättare kan utnyttjas. 22