Hälsa och samhälle VARFÖR OSTEOPOROS? - EN LITTERATURSTUDIE LOTTA ADOLFSSON ANN-KATRINE LUNDING p Hälsa och samhälle

Transkript

1 Hälsa och samhälle VARFÖR OSTEOPOROS? - EN LITTERATURSTUDIE LOTTA ADOLFSSON ANN-KATRINE LUNDING Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari e-post: postmasterhs.mah.se

2 VARFÖR OSTEOPOROS? - EN LITTERATURSTUDIE LOTTA ADOLFSSON ANN-KATRINE LUNDING Adolfsson, L & Lunding, A-K. Varför osteoporos? en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Syftet med denna studie är att undersöka olika metoder som kan förebygga osteoporos samt att granska sjuksköterskans undervisande roll i samband med prevention. Metoden är en litteraturstudie. Tio vetenskapliga artiklar granskades och analysen resulterade i följande teman: kostens betydelse, motionens inverkan för att förebygga osteoporos, preventionsprogram och sjuksköterskans undervisande roll. Resultatet visar att prevention av osteoporos lönar sig men att det är svårt att nå ut med information till den aktuella målgruppen. Det framkommer även att sjuksköterskan är i en god position för att informera patienten om preventionens innebörd och dess tillvägagångssätt. Nyckelord: omvårdnad, osteoporos, patient, prevention, undervisning. 2

3 WHY OSTEOPOROSIS? A LITERATURE REVIEW LOTTA ADOLFSSON ANN-KATRINE LUNDING Adolfsson, L & Lunding, A-K. Why osteoporosis? a literature review. Degree Project 10 Credits Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, The purpose of this study is to research different methods that can be used to prevent osteoporosis and review the nurses` teaching roll in connection with prevention. Method is a literature review. Ten scientific articles were reviewed and analyzed which resulted in the following themes: the importance of food, exercise s effect to prevent osteoporosis, prevention program and the nurses teaching roll. The results demonstrate that the prevention of osteoporosis is effective but it is often difficult to convey the information to the desired target group. In conclusion nurses are in a good position to inform patients regarding the meaning of prevention methods and its procedure. Key words: education, nursing, osteoporosis, patient, prevention. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Fysiologi och patofysiologi 4 Definition av osteoporos 5 Prevalens 5 Benets uppbyggnad 6 Hormoner 6 Riskfaktorer 7 Osteoporos hos män 8 Diagnostisering 8 Icke farmakologisk behandling 9 Farmakologisk behandling 10 Sjuksköterskans undervisande roll 11 SYFTE 12 METOD 12 Databassökning 12 Exklusions- och inklusionskriterier 13 Databearbetning 14 RESULTAT 14 Kostens betydelse 14 Motionens inverkan för att förebygga osteoporos 15 Preventionsprogram 15 Sjuksköterskans undervisande roll 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Kostens betydelse 18 Motionens inverkan för att förebygga osteoporos 18 Preventionsprogram 19 Sjuksköterskans undervisande roll 20 SLUTORD 21 REFERENSER 23 BILAGA: ARTIKELSAMMANFATTNING 25 4

5 INLEDNING Osteoporos eller benskörhet är idag en av våra stora folksjukdomar med ett smygande förlopp. Den urkalkar skelettet och ger sig inte tillkänna förrän sjukdomen är ett faktum. Preve ntion anses idag vara av vikt för att förhindra utvecklingen av sjukdomen. Det är också av betydelse att den enskilde individen görs medveten om riskerna samt får veta mer om förebyggande åtgärder. I våra dagar har den medicinska vetenskapen kunskap om en mängd olika sjukdomar. Många av dessa tillstånd uppkommer inte på grund av att vi blir smittade av bakterier utan beror på en alltför hög grad av välfärd. Det som är oroande med dessa sjukdomstillstånd är att de utvecklas i tysthet utan att vi är medvetna om deras existens. Forskarna vet emellertid idag att många välfärdssjukdomar går att förebygga. Sjuksköterskan har i sin yrkesroll kontakt med människor i alla åldrar. Från det första besöket på förlossningsavdelningen och vidare i livet tills äldrevården tar vid. Kanske kunde dessa möten även utnyttjas till att upplysa besökarna om vad prevention innebär och vilka risker som finns för att utveckla olika sjukdomar. Vad den enskilde individen själv kan göra och vad han eller hon bör vara uppmärksam på. Frågorna som vi har valt att studera närmare behandlar detta. Vilka metoder kan förebygga osteoporos? Har sjuksköterskans undervisande roll någon betydelse för patienten? BAKGRUND Under rubriken fysiologi och patofysiologi ges en översikt över benets och skelettets uppbyggnad. Här kommer även att beskrivas orsaker till och varför osteoporos uppstår, hormonernas inverkan, diagnostiserings- och behandlingsmetoder samt olika riskfaktorer. Under rubriken sjuksköterskans undervisande roll ges en kort introduktion av bland annat sjuksköterskans roll i omvårdnaden, patientens rätt till inflytande och information över den egna vården och vikten av en god kommunikation dem emellan. Fysiologi och patofysiologi Ordet osteoporos kommer från grekiskan där osteo betyder ben och poros betyder porös (Ljunggren, 1999). Från början har människan varit kroppsarbetare och vistats mycket utomhus. Under tidens gång har arbetet förändrats till att bli mer och mer stillasittande inomhus. Detta har i sin tur bidragit till att människans skelett och muskulatur försvagas då vi belastar skelettet allt mindre (SBU, 2003). 5

6 När det gäller benet, byggs det upp och byggs om beroende på vilken belastning det utsätts för. Fysisk aktivitet stimulerar benuppbyggnaden och når sin topp vid års ålder. Det är därför viktigt att tidigt bygga upp sin benmassa då denna senare successivt minskar (Stenlund, 1999). För kvinnor sker denna nedbrytningsprocess ännu snabbare då de kommer i klimakteriet. Hormonet östrogen i äggstockarna produceras inte längre i tillräcklig mängd. Detta leder till att benomsättnigen ökar men att tätheten på de nybildade benen minskar, då de inte hinner växa till sig (SBU, 2003). För båda könen blir likväl skelettet allt skörare och mer urkalkat ju äldre individen blir. Trots detta ska inte äldre personer sluta med sina aktiviteter utan fortsätta, då bennedbrytningen bromsas upp genom motion. Vinsten blir då även att muskelmassan, balansen och rörligheten bevaras, vilket reducerar fallbenägenheten och minskar risken för att frakturer ska uppstå (Bennell et al, 2000). Ett allt mer stillasittande liv är en orsak till att osteoporos ökar i dagens samhälle. En annan förklaring är att befolkningens medellivslängd ökat. Människor lever allt längre på grund av att det äts allt mer och bättre näringsrik mat, infektionsbehandlingar har blivit flera och mödravården har förbättras. En tredje förklaring till ökningen kan vara att människor tidigare inte hade kunskapen om osteoporos och därmed inte klassificerade frakturer som relaterade till osteoporos (Stenlund, 1999). En person som fått diagnosen osteoporos upplever ofta en stark rädsla för att ramla och att något ben i kroppen kan ha gått av. Samtidigt finns oron för att känna ständig värk från de ställen som kan ha brutits, eller bara tanken på att hitta kläder som passar till en kropp med en allt mer krökande rygg, till följd av kotfrakturer (Starka ben, ). Definition av osteoporos Enligt SBU:s rapport (2003) definieras osteoporos eller benskörhet som ett tillstånd där mängden av benvävnad blivit nedsatt och mikrostrukturen blivit försämrad. Följden av detta blir att hållfastheten i benet försämras och en ökad frakturrisk blir följden. Man skiljer på två olika former av osteoporos:? primär osteoporos som påverkas av det naturliga åldrandet, menopaus och olika livsstilfaktorer? sekundär osteoporos som beror på olika sjukdomar eller läkemedelsbehandlingar (SBU, 2003) Prevalens I Sverige beräknas årligen cirka osteoporosrelaterade frakturer inträffa. Områden som drabbas är framförallt i höft-, kot- och handleder. De flesta av dem som får diagnosen osteoporos är kvinnor. Cirka 50 % av alla medelålders kvinnor kommer någon gång att drabbas av en fraktur. För män är denna siffra cirka 25 %. Orsaken till detta hör samman med att kvinnan har ett tunnare skelett och att deras benförlust i samband med klimakteriet sker allt snabbare än hos jämnåriga män (SBU, 2003). 6

7 Kvinnans medellivslängd är också längre idag, cirka 82 år, medan den för män är 78 år. Detta innebär att kvinnorna numera lever nästan en tredjedel av sitt liv efter menopausen (SBU, 2003). Benets uppbyggnad Omkring % av den totala uppbyggda benmassan påverkas av våra gener, resten påverkas av hormoner, nutritionen, kroppskonstitutionen och livsstilsfaktorer (Bennell et al, 2000). Benet står för kroppens rörelsefunktion, den har en stödjande och skyddande uppgift, samt är en aktiv lagringsplats för kroppens mineralämnen, främst kalcium. Benet står också för blodbildningen som sker i benmärgen Det är här röda och vita blodkroppar och blodplättar tillverkas (Stenlund, 1999). Benet är uppbyggt av två typer av benvävnad, det yttre kortikala (hårt och kompakt) som bildar skalet och det inre spongiösa (mjuka) som finns i rörbenen och i kotkropparna, vilket bygger strukturen. Det spongiösa benet består av tunna balkar benvävnad. Dessa är orienterade i olika riktningar för att kunna stå emot tryck och dragbelastningar. Båda benvävnaderna är viktiga för benets hållfasthet (a a). De tre viktigaste faktorerna som avgör bentäthetens hållfasthet är: kvaliteten på benet, arkitekturen i benvävnaden och bentätheten (SBU, 2002). Skelettet står under ständig remodellering, äldre benvävnad ersätts med ny mer hållfast vävnad. De två cellerna som står för remodelleringen benämns som osteoklaster, vilka är de celler som bryter ner gammalt ben och osteoblaster, vilka är de celler som bygger upp nytt ben (Ericson & Ericson, 2002). Vid osteoporos sker denna remodellering oftare och på fler skelettpartier. Följden blir en obalans i benomsättningen. Detta leder till en större benförlust och den nybildade benvävnaden hinner inte växa till och får därigenom en sämre hållfasthet vilket gör benet sprödare. Benet kan då, redan vid en mindre påfrestning brytas (Ericson & Ericson, 2002) eller så kan en kota i ryggen sjunka ihop utan någon yttre påfrestning (Lerner, 1995). Redan vid års ålder når benmassan sin maximala topp, för att sedan brytas ner successivt. Man räknar med att en procent utav benmassan går förlorad varje år. Har inte tillräcklig benmassa byggts upp kan konsekvensen av detta leda till frakturer, vilket i sin tur betyder långvariga och kostsamma rehabiliteringar (Stenlund, 1999). Bennet et al (2002) visade på en tio procentig ökning av benmassan till följd av vikt- och muskelstärkande träning tre gånger i veckan under uppväxten. Bennet et al tolkade resultatet som att denna typ av träning skulle kunna halvera risken för att i framtiden drabbas av frakturer. Detta stärker tanken på att motion har stor betydelse redan under uppväxtåren (a a). Hormoner Även hormoner påverkar benomsättningen. Parathormonet (PTH) från bisköldskörtlarna som reglerar blodets kalciumhalt stimulerar benets nedbrytning genom att öka osteoklasternas aktivitet. Likaså gör tyreoideahormoner som reglerar ämnesomsättningen (SBU, 2003). 7

8 Hormonet kalcitonin däremot, hämmar osteoklasternas aktivitet och benets nedbrytning och håller på så sätt kvar kalcium i benen, vilket utnyttjas vid behandling av osteoporos. På likadant sätt fungerar östrogen men detta hormon har också en stimulerande effekt på benets uppbyggnad då det även aktiverar osteoblasterna (SBU, 2003). Kalcium och D-vitamin är viktigt för benvävnadens mineralisering. D-vitamin ökar resorptionen av kalcium från tarmen till skelettet och stimulerar osteoblasterna till att bygga nya ben (Ericson & Ericson, 2002). I vår hud finns ett förstadium till vitamin D, vilket omvandlas till aktivt D-vitamin av solens UV-strålar. D-vitamin finns också i kosten, främst i fet fisk och mejeriprodukter (Arla, ). Kalcium är det ämne som gör benet hårt och är därför en viktig faktor för skelettet (Ericson & Ericson, 2002). Riskfaktorer Icke påverkbara riskfaktorer för osteoporos är hög ålder, då benförlusten ökar med stigande ålder. De som tidigare drabbats av frakturer har även en ökad risk. Att vara kvinna och komma i tidig menopaus är en annan faktor som påskyndar processen allt snabbare. Kvinnor med mödrar som har osteoporos löper också en utökad risk (SBU, 2003). Etnicitet spelar en viss roll beroende på variationer i människors kroppskonstitutioner (a a). Tudor-Locke och McColl (2000) visade att svarta amerikaner hade högre benmassa än vita. Skillnaden visade sig även i att svarta efter menopausen hade en långsammare urkalkning av skelettet än vita och därför inte drabbades av osteoporos i samma utsträckning. De olika studierna jämförde även asiatiska kvinnor med vita. De asiatiska kvinnorna visade sig ha en lägre benmassa än vita. Trots detta var risken att drabbas för osteoporos lägre, vilket författarna ansåg ha sin förklaring i att de asiatiska kvinnorna hade en högre bentäthet i förhållande till sin kroppsstorlek(a a). Risken att få osteoporos varierar stort mellan olika länder. De nordiska länderna ligger i topp medan kvinnorna i Turkiet inte drabbas lika ofta. Detta kan inte enbart förklaras med att de nordiska länderna har en högre medellivslängd. I Frankrike är medellivslängden lika lång som här, men risken att drabbas betydligt lägre. En förklaring till detta kan vara ärftligheten. En annan kan vara att deras kostvanor skiljer sig från våra eller kanske att solljuset gör att de vistas mer utomhus och därmed rör på sig mer. Något svar på frågan finns inte idag utan detta behöver vidare beforskas (SBU, 2003). Påverkbara riskfaktorer däremot, är fysisk inaktivitet, då man vet att aktivitet och belastning av benet är viktigt för att stärka skelettet. Låg vikt och lågt BMI samt låg bentäthet medför en ökad risk för att drabbas av osteoporos (a a). De människor som har ökad fallbenägenhet utgör en annan riskfaktor. Ökad benägenhet för fall har oftast äldre personer med nedsatt syn, svag muskelmassa och de som tar medicin vilket gör att medvetandegraden försämras genom t.ex. sömntabletter eller bensodiazepiner (Williams, 2002). Fall kan förebyggas genom att t.ex. använda halkskydd eller att trösklar tas bort (SBU, 2003). 8

9 De personer som behandlas med kortison måste väga in för- och nackdelar med att använda preparatet genom att rådgöra med sin läkare. Kortisonet har den inverkan att det minskar aktiviteten hos osteoblasterna vilka var de celler som byggde ben samt att det hindrar kalciumabsorptionen från tarmarna (SBU, 2003). Tobaksrökning är en annan riskfaktor som medför toxiskt effekt på benvävnaden vilket gör att hållfastheten försämras. I tobaksröken finns t.ex. bly som har den effekten att den direkt skadar benet och stör kalciumupptaget. Indirekt blir även konsekvensen att den som röker riskerar att dö tidigare, menopausen infaller några år tidigare än normalt samt att individen ofta är magrare än genomsnittet. Även högkonsumenter av alkohol har en ökad risk för att få osteoporos. Detta, på grund av alkoholens toxiska effekt som i förlängningen bidrar till dåliga matvanor och ökar också risken för att falla (SBU, 2003, Williams, 2002). Brist på kalcium och D-vitamin kan motverkas via kosten och genom solens bestrålning. Det är tillräckligt att vistas utomhus 30 minuter per dag fastän solen inte skiner. UV-strålar som även finns under molniga dagar behövs för bildandet av D-vitamin. D-vitaminet i sin tur behövs för att kalcium skall tas upp ifrån tarmen och gå vidare till skelettet. Genom att promenera i rask takt kan även risken för fysisk inaktivitet minskas (SBU, 2003). En rad sjukdomar medför ökad risk för osteoporos. Detta beror dels på sjukdomens egen inverkan på benomsättningen men även på mediciner som används vid olika sjukdomar. Några av dessa är: diabetes, tarmsjukdomar, njursjukdomar, leversjukdomar, reumatiska sjukdomar, cystisk fibros och vissa blodsjukdomar (Stenlund, 1999). Osteoporos hos män Benskörhet hos män är mindre vanligt. Cirka 25 % av alla medelålders män kommer någon gång att drabbas av benskörhet. Män har ett kraftigare skelett än kvinnor. De utsätts inte heller som kvinnor gör i samband med klimakteriet, för en extra stor benförlust. Dessutom är deras medellivslängd något lägre än kvinnors (SBU, 2003). Osteoporos hos män hänger samman med att mannens könshormon testosteron inte längre bildas i tillräcklig mängd. En möjlig orsak till detta är ökad stress i arbetet. Den som utsätts för stress under lång tid får en ökad mängd av stresshormoner i kroppen. Detta hämmar bildandet av könshormoner vilket är viktigt för benuppbyggandet (a a). Andra orsaker till att vissa män drabbas av osteoporos är alkoholproblem, kortisonbehandling och kroniska sjukdomar (Läkemedelsverket, ). Diagnostisering Osteoporos är inget som känns i kroppen. Många gånger är det först när ett ben bryts eller i samband med svår ryggvärk som osteoporos upptäcks (Ljunggren, 1999). Blodprovsanalyser kan tas för att kontrollera osteokalcin som visar osteoblasterna aktivitet och benspecifika alkaliska fosfataser (Ericson & Ericson, 2002). Prover tas även på kalcium och albumin som visar proteinhalten i kroppen som behövs 9

10 för benets mineralisering. Fosfat tas för att mäta salthalten i blodet. För mycket salt i maten ger en ökad risk för osteoporos. Kreatininprovet visar på halten av nedbrytningsprodukter från musklerna (Ericson & Ericson, 2002, Stenlund, 1999). Med röntgenutrustning DEXA (double energy X-ray absorptiometry) får man bäst information om benets mineralhalt, benmassa och fetthalt (Ericson & Ericson, 2002). DEXA utnyttjar två röntgenenergier för att ta mått och bestämma bentäthetsvärdet. Röntgen görs över höften, ländryggen eller hälen och är helt smärtfri. Med hjälp av en dator räknas sedan värdet ut och jämförs med normalvärdet för en ung vuxen (Starka ben, ). För att kunna se förändringar av benmassan bör upprepade undersökningar med DEXA göras. Dessa bör dock göras med mer än 12 månaders mellanrum då förändringar i benmassans sker långsamt (Bennell et al, 2000). Vanlig skelettröntgen däremot ger visserligen information om nedsatt bentäthet, men detta först när det gått väldigt långt i förloppet. Andra undersökningar som kan göras är ultraljud och datortomografi (Ericson & Ericson, 2002). Icke farmakologisk behandling Viktbelastande fysiska aktiviteter som t ex raska promenader, aerobics, styrketräning har alla en positiv effekt på benmassan. Belastande aktiviteter har till följd att öka kraven för skelettet, vilket leder till att nya ben och fler muskler bildas. I samband med ökning av träningstillfällen, sker denna nybildning ännu snabbare. Följden blir att skelettet blir allt mer hållfast (Starka ben, ). Simning som är ett utmärkt sett att motionera på har här ingen önskad effekt, då skelettet inte belastas (a a). Kosten har en stor betydelse vid osteoporos. Det gäller att förebygga undervikten och i detta sammanhang är en viss övervikt bättre då kroppen därigenom belastar skelettet mer och stärks. Fettvävnaden i kroppen har också den funktion att den tillverkar en del av hormonet östrogen, vilket i sin tur har en positiv effekt på benuppbyggandet (SBU, 2003). Kosten är viktig för tillförsel av energi och näring. Felaktiga kostvanor kan leda till brist på vitaminer och mineraler (a a). Med hjälp av kosten gäller det att få i sig mycket av det viktiga kalciumet, som finns bland annat i mejeriprodukter, gröna grönsaker och bönor. D-vitaminer får man i sig från t.ex. fet fisk, ägg eller berikade mejeriprodukter. Men framförallt bör man äta efter tallriksmodellen det vill säga en allsidig kost med mycket grönsaker och frukt (Stenlund, 1999). Försiktighet bör vidtas vid intag av salt då även detta påverkar skelettet genom att öka kalciumförlusten via urinen (Williams, 2002). De senaste åren har en diskussion förts gällande mjölk och vitamin A. Frågan har varit om vitamin A kan ge en ökad risk för osteoporos. Många av dagens mjölkprodukter är A-vitaminberikade. Vitaminet påverkar benomsättningen och kan ge benförtunning. Detta behövs emellertid vidare beforskas innan några rekommendationer kan vidtas (Apoteket, ). 10

11 Farmakologisk behandling Vid behandling av osteoporos ges kalcium och vitamin D som profylax. Det rekommenderade dagliga intaget är för kalcium mg och för D-vitamin IE vilket motsvarar µg (Ericson & Ericson, 2002). Kalciumbehovet skulle kunna täckas genom att dricka en liter mjölk eller äta tio skivor ost. Denna mängd kan vara svår att få i sig varför tabletter kan vara ett bra substitut (Ljunghall, 1995). Östrogen är ett alternativ till kvinnor tidigt efter menopausen och fram till 60 års ålder. Rekommenderad användningstid är fem år, för längre tid måste för- och nackdelar diskuteras (Johnell & Palmér, 2003). Hormonet östrogen motverkar benresorptionen samtidigt som benvävnadens kondition bibehålls (Ericson & Ericson, 2002). Som tillägg till östrogenbehandling ges gestagentillkost för att motverka livmodercancer (Johnell & Palmér, 2003). Indikationer för östrogenbehandling har de kvinnor med stark ärftlighet för benskörhet, tidigt klimakterium, uttalade svettningar, låg kroppsvikt, bortopererade äggstockar, liten benmassa och de som behandlas med kortison (a a). Så snart östrogenbehandlingen avslutas fortsätter urkalkningen av skelettet precis som tidigare. Östrogenets positiva inverkan är således att urkalkningsprocessen förlängs (Starka ben, ). Ett annat alternativ är raloxifen, vilket är en selektiv östrogen-receptormodulator. Preparatets fördelar gentemot östrogen är att den främjar benvävnaden mer selektivt. Den har effekt, både på nedbrytandet av benvävnaden och på ökningen av bentätheten. Däremot har medlet inte de negativa effekterna på livmodern och bröstkörtlarna som ofta förknippas med östrogen. Raloxifen anses dessutom vara fördelaktigt för hjärt- och blodkärlen, vilket minskar risken för hjärtinfarkt (Ericson & Ericson, 2002). Indikationer för behandling av raloxifen har de kvinnor som efter menopausen har en ökad risk för spontana kotfrakturer och äldre kvinnor utan övergångsbesvär. Raloxifen kan även ges till yngre kvinnor med benskörhet vilka tidigare haft en brösttumör och därmed inte kan ta östrogen (Johnell & Palmér, 2003). Läkemedlet bisfosfonater hämmar osteoklasternas aktivitet och därmed resorptionen av ben. De kemiska ämnena etidronat och alendronat är inregistrerade läkemedel för behandling av osteoporos av äldre kvinnor och de med hög risk för frakturer. Preparatet kan även ges som smärtlindring till patienter med skelettmetastaser. Biverkningarna kan ge gastrointestinala besvär. Medlet bör intas med vatten och inte samtidigt med föda eller kalcium, då detta försvårar resorptionen av bisfosfonatet (Ericson & Ericson, 2002). Anabola steroider som är ett konstgjort tillväxthormon GH (growth hormone) från hypofysens framlob, är idag ett godkänt läkemedel som osteoporosterapi. Preparatet anses ha god effekt på bentätheten, men används endast till de riktigt svåra fallen, då detta behöver vidare beforskas för att kunna användas till flera patientgrupper (Johnell & Palmér, 2003). 11

12 Sjuksköterskans undervisande roll I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (SOSFS 1995:5) framkommer det bl.a. att sjuksköterskan ska tillvarata det friska hos patienten samt identifiera och förebygga hälsorisker. Hälso- och sjukvårdslagen (1998:531) framhåller att vården som ges till patienten ska så långt som möjligt genomföras i samråd med denne. Den som ger vården ska se till att informationen är individuellt anpassad för enskilde patienten. Beträffande patientens hälsotillstånd, metoder om undersökningar, vård och behandling, ska även dessa vara avpassade för den enskilde individen. När det finns olika behandlingsalternativ ska patienten informeras om vad dessa innebär och få hjälp med att välja det alternativ som passar henne eller honom bäst (Willow, 2003). För att sjuksköterskan ska kunna förmedla och understödja hälsobefrämjande faktorer till patienten måste hon ha kunskap om ämnet samt veta hur hon ska gå till väga. Patienten i sin tur får hjälp av sjuksköterskan genom information och genom att hon kompenserar de brister som eventuellt finns beträffande patientens egenvård (Kristoffersen Jahren, 1998). Många sjuksköterskor upplever emellertid en viss osäkerhet när det gäller deras förmåga att nå fram till patienten och förmedla informationen på ett bra sätt. Idag visar det sig att det är mer framgångsrikt att ha ett förhållningssätt som sätter patienten i fokus och utgår från dennes förmågor än att passivt undervisa patienten om vad han eller hon ska och bör göra (Klang Söderkvist, 2001). Konceptet med patientfokusering innebär att sjuksköterskan i samråd med patienten sätter upp ett mål som utgår från patientens situation och som är realistiskt för just denna individ. Tidigare har det varit ett allmänt faktum att enbart information förändrar individens beteende. Så är dessvärre inte fallet, kunskap behövs för en beteendeändring. Inte desto mindre är det av vikt att patienten själv motiveras till en förändring utan värderingar från sjuksköterskan (a a). Ett första steg i patientutbildningen är att sjuksköterskan tillsammans med patienten identifierar attityden och kunskapen kring det nuvarande beteendet. Efter det tar man gemensamt ställning till vilka vinster som skulle uppnås ur hälsosynpunkt i samband med en beteendeförändring. Är både sjuksköterskan och patienten överens om målet blir sjuksköterskans uppgift nu att stötta, informera och vägleda patienten i rätt riktning (a a). I samband med prevention och hälsorådgivning som utförs av sjuksköterskan kan också begreppet empowerment utnyttjas. Patienten får ur detta perspektiv en annan status som innebär att patienten ses som en tillgång av vårdteamet. Han eller hon är expert på sig själv och i samverkan med vårdpersonalen ges en möjlighet till att själv få bestämma över sin egen vård. På detta sätt får patienten också en chans att använda sina egna hälsoresurser. Patienten å sin sida upplever en större förmåga att kunna påverka sin egen situation samt att hon eller han tar ansvar för sitt agerande med hänsyn till den egna hälsan. En öppen och tillåtande miljö gör det lättare för patienten att ta till sig information. Reflektion över attityder och åtgärder kan öppna vägen för ett nytt tankesätt och beteendeförändring (a a). 12

13 På grund av ett ökat ansvar för sin hälsa och förståelse av sig själv samt en strävan till att vilja ändra sitt beteende påverkas naturligtvis patientens egenvård. Till följd av detta har så kallade empowerment-program utvecklats som bygger på ett tydligt patientansvar. Dessa kan bl.a. innehålla en problemlösningsmodell med ett klart uttalat programförslag som accepterats av både patienten och sjuksköterskan (Klang Söderkvist, 2001). SYFTE Syftet är att belysa de metoder som kan förebygga osteoporos samt att undersöka om sjuksköterskans undervisande roll har någon betydelse för patienten. METOD Den valda metoden är en litteraturstudie. Enligt Polit, Beck och Hungler (2001) är en litteraturstudie en skriven sammanställning av den senaste forskningen inom området. Vid urvalet av artiklar och litteratur har författarna vissa kriterier:? att litteraturen ska tillföra svar på syftet.? att artiklarna ska vara vetenskapliga enligt Polit, Beck och Hungler (2001) d.v.s att artiklarna ska innehålla abstract, introduktion, metod, resultat samt diskussion och referenser. De skall dessutom vara granskade. Facklitteratur som användes till bakgrunden hämtades från Malmö Högskolas Bibliotek och Malmö Stadsbibliotek. Övrigt material som användes i bakgrunden hämtades från Internet genom sökning på sökmotorn Googles och från artiklar som författarna fann genom databassökningen inför litteraturstudien. Databassökning Sökningen började på Karolinska Institutets Bibliotek hemsida för att få fram de rätta engelska MeSH-sökord, vilket skulle underlätta det fortsatta arbetet. Dessa sökord var osteoporosis, nursing, prevention, premenopausal och perimenopause. Sökningen efter artiklar fortsatte sedan vidare i databasen Elin på Malmö Högskolas Biblioteks hemsida under Advanced Serarch. Andra databaser som användes var PubMed och PubMed Central. I PubMed användes både sökord med och utan MeSH-termer. De andra sökorden påträffades under tidens gång genom att se på andra intressanta artiklars sökord. Sökningen pågick tills samma artiklar dök upp igen fast med andra sökord. Sökningar gjordes även i andra databaser såsom Cinahl, ERIC och Medline men då det ganska snart framkom att det endast fanns ett fåtal artiklar i fulltext avslutades sökningen där och koncentrerades till ovanstående databaserna. 13

14 Den kompletta sökningen kan ses nedan i tabell 1. Med granskade menas att författarna har läst hela artikeln. Tabell 1. Databassökningar Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa Granskade Använda abstract 1. Elin osteoporosis fulltext med AND nursing AND education abstract Elin nursing AND # osteoporosis AND patients 3. Elin osteoporosis # AND prevention AND risk factors 4. Elin perimenopause # AND physical training 5. Elin bone density # change AND calcium 6. Elin osteoporosis # AND prevention AND education 7. Elin osteoporosis # AND health promotion 8. Elin osteoporosis # AND prevention AND premenopausal 9. Elin nursing AND teaching AND education AND patient # Pub Med Central osteoporosis AND health education Exklusions- och inklusionskriterier Inga artiklar beställdes utan endast de som fanns tillgängliga på Malmö Högskolas Bibliotek användes. En första granskning gjordes direkt i databaserna av de artiklar som var av intresse för arbetet, genom att först läsa titeln. Därefter lästes artikelns abstract för att se om de svarade mot författarnas syfte samt om artikeln var vetenskaplig. I de fall svaret blev ja gick författarna vidare och läste hela artikeln. Begränsningar för artikelurvalet var det engelska språket samt att artiklarna inte skulle vara äldre än fem år. Författarna exkluderade även de artiklar som trots att de genomgått en första granskning med lästa abstract inte svarade mot syftet. Några artiklar exkluderades då resultaten var svåra att tolka eller att språkbruket var allt för invecklat. De artiklar som inte ansågs vara vetenskapliga eller de som visade sig vara review artiklar fick inte heller vara med i resultatet. Artiklar som inkluderades var de som ansågs ha tillräckligt hög standard och som motsvarade syftet. Här fick däremot review artiklar vara med då de ansågs kunna användas till bakgrunden som komplement till facklitteraturen. 14

15 Databearbetning Databearbetningen i denna litteraturstudie har utgått ifrån Polit et al (2001) vetenskapliga ansats. Författarna letade först gemensamt efter artiklar. De utvalda artiklarna lästes sedan utav båda författarna oberoende av varandra. För att urvalet av artiklarna skulle ske så objektivt som möjligt lades artiklarna ut på golvet. Därefter skrev författarna helt fritt vad de ansåg om artikeln och om de motsvarade författarnas syfte. I de fall där båda samtyckte valdes dessa artiklar ut för en vidare granskning. Därefter gjordes en artikelsammanfattning för att skapa en överblick och underlätta för den fortsatta analysen (Bilaga 1). Efter detta gjordes en analys där artiklarna sattes i relation till varandra och organiserades. Detta resulterade i att fyra teman utkristalliserades. Författarna hade inga förutbestämda teman utan dessa skapades under tidens gång och kommer att presenteras under resultatet. RESULTAT Analysen resulterade i följande teman: kostens betydelse, motionens inverkan för att förebygga osteoporos, preventionsprogram och sjuksköterskans undervisande roll. Kostens betydelse Kalcium har stor betydelse för benets uppbyggnad och kroppslängd (Folta, 2004, Rockell, 2005, Sedlak, 2000, Tussing, 2005). Det mineraliserar benvävaden och gör själva benet hårt. Det är därför viktigt att få i sig en tillräcklig mängd av ämnet varje dag. Många människor är dessvärre inte medvetna om kalciumets inverkan på kroppen. Föräldrar till barn tror sig ofta veta att den dagliga kosten ger ett tillräckligt intag av kalcium, vilket inte är fallet. Har barnet ett otillräckligt näringsintag kan detta i sin tur leda till kalciumbrist. Ökad information och förståelse om kalciumets positiva inverkan på skelettet gör emellertid den enskilde individen uppmärksam på sitt eget intag (a a). Ett tillräckligt högt kalciumintag påverkar barns benmassa och bentäthet i positiv riktning. De barn som har ett lågt intag av kalcium i tidig ålder riskerar övervikt, låg kroppslängd och försämrad mineralisering av kroppens benvävnad. De riskerar även en urkalkning av ben i underarmen och i ländryggen. I förlängningen kan detta leda till frakturer speciellt underarmen Det har emellertid visat sig att barn som haft ett lågt kalciumintag i tidig ålder kan kompensera detta senare i barndomen. Hos kortväxta barn visar det sig att redan efter två år sker en viss upphämtning av kroppslängden i jämförelse med andra barn i samma åldersgrupp (Rockell, 2005). Det finns samband mellan människors intag av kalcium och deras förståelse av hur kalciumet inverkar på kroppen. Genom att ge mer information om kalcium visar både Sedlak (2000) och Tussing (2005) att intaget också ökar. Det visar sig också att individens självförtroende ökar med information om kalcium när det gäller val och inköp av olika livsmedel som har en hög kalciummängd. Kunskap 15

16 ger således en ökad motivation för att inkludera kalcium i kosten. Ett ökat medvetande om fördelarna och betydelsen av ett tillräckligt kalciumintag ger även det ett ökat intag (Sedlak, 2000, Tussing, 2005). Även om det har visat sig att information om kalcium och dess betydelse leder till ett ökat intag (Sedlak, 2000) är det svårt för den enskilde individen att ändra sitt beteende. Mätningar utfördes efter tre veckor på individer som hade fått information angående kalcium och dess betydelse för kroppen. Den enda förändringen som hade inträffat var att deltagarnas koffeinintag hade minskat (koffein anses ha en negativ inverkan på kalcium). Brister fanns också då det gällde att se sambandet mellan ett tillräckligt kalciumintag och osteoporos (a a). Motionens inverkan för att förebygga osteoporos Motion har betydelse för att förebygga osteoporos. Beroende på vilken fysisk aktivitet som utföres påverkas benmassan olika enligt Bergström (2005) och Vainionpää (2005). Både fysisk aktivitet och intag av östrogen hejdar förlusten av benmassa hos kvinnor som befinner sig i premenofasen. De som inte utför någon fysisk träning överhuvudtaget riskerar däremot att få en ökad förlust av densamma. Enbart motion stimulerar osteokalcinhalten i kroppen vilket har positiv betydelse för benets kvalitet (Bergström, 2005). Speciellt viktbelastande fysiska aktiviteter som t ex. aerobic ger positiva effekter på benmassan hos kvinnor som befinner sig i premenofasen. Det sker även en viktminskning i samband med utövandet av motionsträningen. Dessutom ökar kroppens benmassa i övre delen av ryggraden, låren och i hälbenen (Vainionpää, 2005). Denna typ av motion är säker att utöva och även små insatser ger positiv verkan för den som deltar (a a). Motionens inverkan hos barn har också undersökts (Rockell, 2005). Även här finns det bevis på att viktbelastande aktiviteter är av betydelse. Både lårbenets mineralisering förbättras samt benmassan i låren ökas över tid. Det ska nämnas i detta sammanhang att barnen som deltog i denna undersökning var mindre aktiva än andra barn i samma ålder vilket visar att även mindre fysiska aktiviteter ger resultat (a a). Preventionsprogram När ett preventionsprogram ska utformas är det viktigt att de som kommer i kontakt med den aktuella målgruppen är med och påverkar utformningen av undervisningen i programmet (Folta, 2004, Whitehead, 2004). I vården t.ex. kan olika yrkesgrupper medverka (sjuksköterskor, sjukgymnaster, läkare, kuratorer). Olika kategorier av yrken har olika erfarenheter och idéer som kan bidraga till ett gott resultat. Samarbete mellan grupperna är också av stor betydelse eftersom olika yrkeskategorier har andra kunskaper än vad som finns inom den egna kåren (Whitehead, 2004). Dessa preventionsprogram kan vara utformade på olika sätt. Deltagarna delas ofta in i mindre grupper där man undervisas om (som i detta fall) kalciumets inverkan på kroppen, vilka livsmedel som har ett högt kalciuminnehåll samt att göra det till en vana att läsa innehållsdeklarationen på varor. Målet är att deltagarna själv tar ansvar för sin kunskap, integrerar dem i sin vardag och använder dem till att förebygga osteoporos (Tussing, 2005). 16

17 Samma princip gäller för barn som undervisas om preventionens betydelse. De får inte bara en högre kunskapsnivå om ämnet även deras motivation för att äta kalciumrik mat ökar. Samtidigt vill de ta reda på var kalciumet finns och vilken mat som innehåller mycket av detta ämne (Folta, 2004). För att få ett lyckat resultat när barn deltar i preventionsprogram (Folta, 2004) är det bra om närstående (föräldrar och förskolepersonal) inspireras till att aktivt delta i ett tidigt skeende av projektet. På så sätt kan de vara med och påverka, aktivera och stödja barnen i rätt riktning (a a). Problem med osteoporosprevention kan dessutom vara åldersrelaterat (Folta, 2004). Ju yngre individen är desto lättare tycks det vara att glömma bort det faktum att osteoporos förebyggs vid unga år. Föräldrar till barn kan uppleva att osteoporos är en sjukdom som tillhör äldre människor och känner sig därför inte motiverade att hjälpa sina barn med förebyggande aktiviteter och stöd redan nu (a a). Liknande problem finns också inom sjukvården (Schrager, 2000). Vid hälsokontroller för unga kvinnor, har det visat sig att läkaren eller sjuksköterskan glömt bort att diskutera betydelsen av ett tillräckligt kalciumintag eller prevention av osteoporos. Däremot har ämnet alltid tagits upp när äldre kvinnor kommit på besök. Ett klart samband finns också mellan viljan av att diskutera prevention, förmedla kunskapen och hur väl personen ifråga är insatt i ämnet (Folta, 2004, Schrager, 2000). Sjuksköterskans undervisande roll Det visar sig att patienter med osteoporos värdesätter sjuksköterskans undervisande roll (Jensen, 2004, Oermann, 2001, Schrager, 2000, Whitehead, 2004). Sjuksköterskans möte med patienten ger goda möjligheter till information och vägledning om deras nuvarande och framtida hälsotillstånd d.v.s. hur de kan förebygga osteoporos och hur de kan förbli friska (Schrager, 2000). Idag tycks emellertid denna roll ha kommit lite i skymundan, men bör lyftas fram ännu mer eftersom sjuksköterskan är den som kommer i kontakt med patienten. I samtal med patienten har hon möjlighet att påverka och vägleda han eller henne i rätt riktning (Whitehead, 2004). Sjuksköterskan kan också genom sitt aktiva agerande och stöd inspirera patienten till att ta ansvar för sitt eget handlande (Jensen, 2004). I förlängningen innebär det att patienten tar herravälde över sin situation vilket ger ökat empowerment och patienten upplever sig inte som ett offer för sin sjukdom (Jensen, 2004, Tussing, 2000). I samtalen med sjuksköterskan vill patienterna helst tala om sina sjukdomar, medicineringen och behandlingen som de genomgår (Oermann, 2001). Det anses även vara viktigt att kunna ringa till sjuksköterskan angående allmänna frågor om hälsan. Även samtal som berör hälsoprevention är av betydelse för patienterna (Jensen, 2004, Tussing, 2000). Alla patienter är dock inte intresserade av att få undervisning av sjuksköterskan. Män visar mer intresse av att få prata med sjuksköterskan än kvinnor (Oermann, 2001). Även patientens ålder är av betydelse då det gäller samtal med sjuksköterskan. Yngre människor uppskattar pratstunden mer än äldre och yngre 17

18 diskuterar gärna prevention vilket äldre människor inte är intresserade av. Tilläggas kan att de personer med låg inkomst värdesätter mer att kunna ringa till sjuksköterskan än vad människor som tjänar mer gör. Mindre intresserade av undervisning är också de personer som är högutbildade (Oermann, 2001). DISKUSSION Diskussion är uppdelad i två delar. Metoddiskussionen förklarar tillvägagångssättet för att få fram material till litteraturstudien samt hur detta bearbetades. Den andra delen diskuterar resultatet av de olika artiklarna. Metoddiskussion Olika sökkombinationer prövades för att få fram ett så stort urval av artiklar som möjligt. Eventuellt kunde också fler sökord ha använts och kombinerats. Men då samma artiklar återkom igen och då det redan fanns ett tillräckligt stort antal artiklar som kunde användas för ett urval, gjordes inga fler sökningar. Det faktum att endast material som var tillgängligt i fulltext på Malmö Högskola användes, kan ha påverkat resultatet eftersom urvalet då var begränsat. Anledningen till att författarna valt att inte beställa några artiklar var på grund av tidsbegränsningen. Valet av att först läsa artiklarnas titel och därefter artikelns abstract kan ha påverkat resultatet. Urvalet kunde ha fått en annan utformning om tillvägagångssättet varit annorlunda och varje artikels abstract blivit granskad. Anledningen till att endast läsa vissa artiklars abstract var på grund av den knappa tiden som fanns till förfogande. Alla artiklarna var skrivna på engelska och fick översättas till svenska, vilket gjorde att den individuella förståelsen omedvetet kan ha format resultatet annorlunda jämfört med om någon annan gjort textbearbetningen. Delar av materialet som användes i bakgrunden kan anses vara lite gammalt. Men då dessa överensstämmer med vad som finns i nyare artiklar och vad som skrivs på olika tillförlitliga Internet hemsidor så inkluderades även de. Metoden för att analysera denna litteraturstudie har utgått ifrån Polit et al:s vetenskapliga ansats (2001). Eventuellt kunde ett annat resultat ha framkommit om en annan analysmetod hade använts eftersom materialet i så fall kunde ha tolkats på ett annat sätt. Anledningen till att denna metod valdes, var för att metoden ansågs vara lämplig för att kunna bearbeta materialet. Dessutom upplevdes deras tillvägagångssätt passande och överskådligt i övrigt för denna litteraturstudie. Då författarna hade problem med att finna artiklar med hjälp av de valda sökorden gjordes nya sökningar. Detta utfördes med hjälp av andra artiklars sökord. Det gjordes även manuella sökningar och då fann författarna desto fler artiklar. Dessutom framkom ett antal intressanta artiklar som dessvärre inte svarade på författarnas syfte eller som var review artiklar och därmed inte vetenskapliga. Dessa kom däremot att inkluderas i bakgrundsmaterialet. Även detta kan ha påverkat det slutgiltiga resultatet. 18

19 Sökande av artiklar gjordes även genom att granska andra artiklar referenslista, detta gav visserligen inget resultat men inspirerade till nya sökord. Resultatdiskussion Under denna rubrik kommer teman från resultatet att diskuteras. Kostens betydelse Folta (2004), Rockell (2005), Sedlak (2000) och Tussing (2005) belyser alla vikten av att ha ett tillräckligt högt kalciumintag (a a). Detta menar även Ericson & Ericson (2002) som dessutom säger att ett högt kalciumintag mineraliserar benvävnaden mer effektivt och gör benet hårt (a a). Stenlund (1999) säger att kalcium är en viktig beståndsdel och utgör en stor del av skelettet. Kalcium får man genom att dels äta en allsidig kost dels via solljuset där även D-vitamin behövs för att kroppen ska tillgodogöra sig det (a a). I dessa dagar kan också betyd elsen av att äta en tillräcklig mängd mat betonas. Unga flickor har en tendens till att banta för att nå upp till dagens kvinnoideal. Detta ideal gör dem till offer vilket innebär att de senare i livet kan hamna i riskzonen för att drabbas av osteoporos. Vikten av att ge information angående kalciumintag är väsentliga ämnen att diskutera i samband med osteoporos och hälsoundersökningar. På så sätt kan patienten få en chans att förebygga sjukdomen eller förbättra det nuvarande tillståndet (Schrager, 2000). Sjuksköterskan eller läkaren är i en bra position för att diskutera och förklara förebyggande åtgärder med patienten (Klang Söderkvist 2001, Schrager 2000). De kommer i nära kontakt med varandra och kan påverka patienten i rätt riktning (a a). Tidsbristen och det faktum att osteoporos idag inte anses vara lika angeläget att diskutera som t ex tobaksrökning eller cancer kan vara en av orsakerna till att detta utesluts ur samtalet med patienten. Kosten har en stor betydelse i samband med osteoporos (SBU, 2003). För att en beteendeförändring ska äga rum hos barn är det bra om olika parter involveras vid informationen (Folta, 2004). Föräldrar till barn måste ha vetskap om kalciumets betydelse för kroppen. På detta sätt kan de påverka och motivera sina barn till att få i sig ett tillräckligt kalciumintag varje dag. Ett problem som kan uppstå är att föräldrarna är mer inriktade på att förhindra barnen från att äta skräpmat än att se till att de får i sig en kalciumrik mat. Eftersom många barn får sitt huvudmål i skolan eller på dagis är det framförallt viktigt att dessa måltider innehåller mycket kalcium och att även personalen här har kunskap om kostens betydelse. Motionens inverkan för att förebygga osteoporos Stenlund (1999) belyser vikten av att redan under barndomen bygga upp benmassan eftersom den når sin maximala mängd redan i års ålder (a a). Bergström (2005), Rockell (2005), SBU (2003) och Vainionpää (2005) anser alla att motion eller fysisk aktivitet är fördelaktigt även under senare delen av livet. Kvinnor som befinner sig i premenofasen kan minska deras förlust av benmassa med hjälp av motion eller fysisk aktivitet (a a). Stenlund (1990) påpekar att med hjälp av motion ökas mängden benmassa i olika delar av kroppen (a a). Starka ben ( ) menar att träningsformen skall vara av belastande karaktär typ aerobics eller styrketräning eller helt enkelt en rask promenad för att uppnå en 19

20 förebyggande effekt. Belastningen på benen i kroppen medför att kraven för skelettet ökas vilket möjliggör en nybildning av ben och muskler (Starka ben, ). För att motionera behövs inga dyra träningskort eller kläder istället är det den lilla insatsen varje dag som är av betydelse. En rask promenad i minuter kostar inget mer än ett par bekväma skor. Ingen tid förloras heller om motionen integreras i vardagslivet. Genom att t.ex. gå till arbetet eller skolan istället för att ta bussen stimuleras benmassan i positiv riktning vilket förebygger osteoporos. Samtidigt fås frisk luft som är bra i samband med bildandet av D- vitaminet. Samma princip gäller för barn, föräldrar och skolpersonal som i möjligaste mån bör uppmuntra barnen till aktiviteter och gärna utomhus (Folta, 2004). Detta, för att benmassan byggs upp under barndomen och stimuleras av benbelastande aktiviteter som exempelvis gymnastik (Bennell, 2000, Stenlund, 1999). Bergström (2005) visar på att träning och östrogenintag ger samma effekt på benmassan (a a). Hormonet östrogen motverkar benresorption och anses vara fördelaktigt för förebyggandet av osteoporos (Ericson & Ericson, 2002). Trots detta kan östrogen idag inte räknas in som en förebyggande metod eftersom det fortfarande forskas om hormonet och dess samband med utvecklingen av bröstcancer och ventrombos (Bergström, 2005). Preventionsprogram Med hjälp av preventionsprogram kan osteoporos förebyggas. När nya rutiner ska bildas är det viktigt att alla som ska medverka i den nya organisationen är med och påverkar utformningen av programmet (Sedlak, 2000, Tussing, 2005, Whitehead, 2004). Klang Söderkvist (2001) belyser vikten av patientinflytande när patientens behandling utformas. Patienten vet själv sin begränsning och förstår om målen är realistiska att uppnå. Sjuksköterskans uppgift blir här att hjälpa och vägleda henne/honom i rätt riktning(a a). Ett ökat medbestämmande och egenansvar leder naturligt till en ökad motivation för att delta i preventionen. På detta sätt upplever sig patienten både förstådd och hörd. Wilow (2003) påpekar vikten av att ge patienten information om olika behandlingsalternativ som passar bäst för den enskilde individen (a a). För att detta ska bli realistiskt bör så varierande preventionsåtgärder som möjligt användas. Det är även bra om olika yrkesgrupper samarbetar med varandra (Whitehead, 2004). Anledningen till detta skulle kunna vara att olika yrken besitter olika kunskaper och kan därmed motivera patienten på olika sätt. Sjuksköterskan kommer i sin yrkesroll kontakt med människor i alla åldrar. Hon får vid dessa tillfällen möjligheter att upplysa besökaren om prevention och är också uppmärksam på om det finns andra problem. Dietisten och sjukgymnasten å andra sidan, upplyser om kost och motion som kan hjälpa till och förebygga osteoporos. Närstående till dem som ska få undervisningen bör också uppmärksammas och få göra sin röst hörd (Folta, 2004). De närstående upplever sig då sig mer motiverade av att hjälpa och stötta den utsatta familjemedlemmen då de lättare förstår innebörden av preventionen. 20

21 Även om preventionsprogram är ett bra medel för att förebygga osteoporos finns det problem (Sedlak, 2000). Det har bevisats att kunskapsnivån om osteoporos ökar hos dem som deltar i preventionsprogram. Trots kunskapen om kostens betydelse, motionens fördelar etc. är det svårt att få deltagarnas att ändra sitt invanda beteende(sedlak, 2000). Paralleller kan dras till en individ som genomgått en hjärtinfarkt och som sedan inte kan/vill sluta med tobaken. Sedlak (2000) visar på att deltagarna diskuterar hellre vad de har lärt sig istället för att tala om deras planer för framtiden med hjälp av deras nya kunskaper. En möjlighet för att göra preventionen mer effektiv är kanske att först fastställa hur motiverad den enskilde deltagaren är och sedan göra en handlingsplan därifrån (a a). Dessa preventionsprogram kan vara utformade på olika vis. Ett sätt är att samla deltagarna i små grupper och informera dem om t.ex. kalcium. Målet med detta är att deltagarna själv tar ansvar för sina kunskaper integrerar dem i sin vardag och använder dem till att förebygga osteoporos (Tussing, 2005). Detta resonemang benämns även i Patientundervisnig (Klang Söderkvist, 2001) där empowerment principen också behandlas och ger patienten ett ökat ansvar när det gäller sin egen hälsa (a a). Tidigare informerades patienten genom passivt lärande vilket inte har visat sig vara framgångsrikt. Klang Söderkvist (2001) anser också att det är bättre att sätta patienten i centrum och låta denne vara aktiv och utgå från sina egna behov och förmågor (a a). Det framkom i artikeln av Folta (2004), för att en beteendeförändring ska äga rum hos individen är det bra om olika parter involveras i preventionsundervisningen. Barnen i studien berättade för personalen att de uppskattade sport och utomhusaktiviteter. Föräldrarna höll med om att barnen visserligen var intresserade av sport och utomhusaktiviteter. Men istället för att själv vara aktiva satt de framför datorn och spelade datorspel. Eftersom både föräldrarna och personal var involverade i projektet kunde de gemensamt påverka och uppmuntra barnen till att komma ut i stället för att sitta framför datorn (a a). Skolan har en viktig roll när det gäller barns hälsa eftersom det är här de vistas många timmar. Skolan behöver inse värdet av att aktivera barnen och därigenom stärka skelettet genom att ha kvar antalet gymnastiktimmar. Detta är inte fallet idag då lektionerna istället tenderar att bli färre. Gymnastikläraren är i en lämplig ställning för att undervisa och inspirera barnen till ett ökat hälsomedvetande. Ovanstående studier är gjorda i USA. Inte desto mindre verkar både förfarandet och genomförandet av studierna applicerbara till svenska förhållanden. Något som synes viktigt när det gäller information och utlärande till människor är att själva undervisningsformen inte får bli passiv och enformig. Aktivt deltagande i mindre grupper ger avslappnad stämning vilket resulterar i att undervisningen blir mer lustbetonad och upplevs som positiv av den enskilde deltagaren. Sjuksköterskans undervisande roll I flera artiklar visar sig det att patienter med osteoporos värdesätter sjuk sköterskans roll (Jensen, 2004, Oermann, 2001, Schrager, 2000, Whitehead, 2004). Kompetensbeskrivningen (SOSFS 1995:5) säger att sjuksköterskan skall tillvarata det friska hos patienten samt identifiera och förebygga hälsorisker (a a). 21