Feedback för Förändring

Transkript

1 FORSKNINGSPROGRAM Feedback för Förändring Tillämpning inom primärvården. Utvärdering av en modell för kvalitetssäkring av behandlingsförlopp för patienter med psykiatrisk problematik och patienter med långvarig smärtproblematik. Mats Berglund, Helena Hansson, Jenny Rundberg och Agneta Öjehagen Institutionerna för Hälsa, vård och samhälle och Kliniska vetenskaper Lund, Lunds Universitet

2 BAKGRUND De vanligaste orsakerna till sjukskrivning är icke specifika rygg- och nackbesvär och lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa, där stressrelaterad psykisk ohälsa och utmattningssyndrom är centralt. Sjukdomar i rörelseorganen utgör ca 30 % och psykiska diagnoser drygt 30 % av alla pågående sjukdomsfall. Socialstyrelsen har genomfört granskning och bedömning avseende sjukskrivning, vård och behandling vid psykisk ohälsa och konstaterat att det finns brister i denna vård. Brister konstateras såväl när det gäller att erbjuda kunskapsbaserad vård och behandling som att följa upp behandling. Dessa brister är aktuella inom såväl psykiatrin som inom primärvården. Det finns också gränsdragningsproblem mellan primärvårdens uppdrag och psykiatrins. Regeringen aviserade i budgetpropositionen 2008 sin avsikt att stärka den enskildes ställning i sjukskrivningsprocessen genom att införa en rehabiliteringsgaranti för evidensbaserad medicinska rehabiliteringsinsatser i syfte att åstadkomma en återgång i arbete. Denna rehabiliteringsgaranti skall successivt träda ikraft under 2008 för de ovan nämnda stora diagnosgrupperna för medicinska behandlingsmetoder där vetenskapligt stöd för effekten återvunnen arbetsförmåga kunnat visas. Utgångspunkten för vad som ska betraktas som evidensbaserad medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser är Statens beredning för utvärderings (SBU) rapport eller motsvarande internationella systematiska sammanställningar med evidens för att återfå arbetsförmågan. Genom en tydlig urvalsprocess ska individer med en sjukdom där det finns behandlingsformer som har evidens för återvunnen arbetsförmåga garanteras skyndsam behandling inom ramen för det övergripande kravet på en god vård på lika villkor som följer av 2 paragrafen hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Medicinsk rehabilitering syftar till att så långt som möjligt återställa funktionsförmågan, bevara en uppnådd funktion, träna kompenserande funktioner och därigenom förbättra förutsättningarna för full delaktighet i samhällslivet. För att ovannämnda skall fungera är det av stor vikt att finna välfungerande metoder för att värdera och säkerställa behandlingseffekter under pågående behandlingsinsatser. Det saknas dock idag välfungerande metoder avseende detta inom såväl svensk primärvård som psykiatri. På senare år har det dock i USA utvecklats nya metoder, som är lämpliga för utvärdering av samtalsbehandling. En sådan metod som fått mycket uppmärksamhet och visat på goda resultat i flera amerikanska studier har under 2007 prövats vid två allmänpsykiatriska mottagningar i Malmö. Målsättningen med detta projekt har varit att genom en randomiserad kontrollerad studie implementera denna metod vid dessa två mottagningar och utvärdera om den kan leda till förbättrade behandlingsresultat och sänkta ohälsotal. Metoden bygger på ett mätinstrument vid namn OQ-45. Instrumentet skattar 3 variabler; psykiska symptom, interpersonella relationer och social funktion. Frågeformuläret skannas och databearbetas och ger omedelbart en sammanställning av patientens behandlingsprogress och funktionsnivå. Behandlaren "larmas" om patienten inte förbättras trots behandlingsinsatserna. Instrumentet kan användas på såväl lättare som svårare psykiatriska tillstånd och är inriktat på att mäta funktionsnivå oavsett diagnos. Projektet har drivits i ett nära samarbete mellan Hälsa, Vård och Samhälle, Lunds universitet, Allmänpsykiatriska verksamheten vid UMAS och Försäkringskassan, Malmö. Under året har diskussioner mellan forskargruppen och staben Förbättrad sjukskrivningsprocess i Skåne, förts avseende att även pröva denna metod inom primärvården. Primärvården i Skurup har visat ett intresse och en överenskommelse att pröva metoden under ett års tid har beslutats.

3 INLEDNING I USA har man under senare år arbetat strukturerat med att utveckla modeller för mätning av behandlingsförlopp. Forskaren och psykologen Michael Lambert och medarbetare (2001) har utarbetat en patientfokuserad modell som strävar efter att förbättra behandlingsutfallet genom att kontinuerligt under pågående behandlingsperiod mäta patientens progress och förse behandlaren med denna information. Metoden skattar patienten multidimensionellt och ger med enkla relevanta nyckeltal feedback till behandlaren avseende klinisk status, interpersonella svårigheter samt social funktion och är applicerbar på såväl lättare som svårare psykiatriska sjukdomstillstånd. Metoden ersätter inte behandlarens bedömning, utan ger en rekommendation om fortsatta behandlingsåtgärder. Modellen möjliggör mätning av hur patienten svarar på behandlingen genom att jämföra patientens aktuella respons med en förväntad respons på behandling. Den gråa linjen, i bilden nedan, visar den förväntade responsen. Under behandlingen rör sig patientens faktiska respons i ett visst intervall runt det förväntade, dvs behandlingen följer ett så kallat normalförlopp. Om den aktuella responsen avviker från normalförloppet föreligger en signifikant förändring, vilket skall beaktas i behandlingen. När aktuell patientprogress avviker negativt från förväntad progress (överskrider den röda linjen) larmas behandlaren om att patienten inte svarar väl på behandlingen och att det därmed föreligger en risk för ett sämre behandlingsutfall (i metoden kallat alarm-patienter ). I samband med alarm kan en utökad feedback genomföras där man tar ställning till den terapeutiska alliansen, patientens motivation och sociala stöd samt behov av omprövning av den psykofarmakologiska behandlingen. När patienten uppnått en god funktionsnivå (markerad med grön linje) uppmärksammas behandlaren på detta. Behandlarna behöver ej ha statistiska kunskaper för att kunna tolka resultaten OQ Behandlingsperiod Fyra kontrollerade studier med sammanlagt 2811 patienter visar att patienter för vilka behandlaren erhållit feedback hade bättre out-come än patienter för vilka behandlaren ej erhållit feedback (Hawkins et al., 2004; Lambert et al., 2001; Lambert et al., 2002; Whipple et al., 2003). Studierna inkluderade alla patienter i samtalsbehandling oavsett diagnos och komorbida tillstånd. Behandlarna hade olika yrkestillhörighet och gav olika evidensbaserade samtalsbehandlingar. I dessa fyra studier fann man en effekt storlek på mellan för de patienter som initialt försämrades under behandlingen alarm-patienter. Vid närmare analys av de patienter som identifierades som alarm-patienter, fann Lambert et al (2005) tydliga skillnader i behandlingsutfall beroende på om behandlaren erhållit feedback eller ej. I de

4 fall terapeuten inte erhöll feedback hade så många som 21% försämrats vid behandlingens slut jämfört med 13% i de fall terapeuten erhöll feedback. Studien analyserar även effekten av utökad feedback (som innebär att patienten även besvarat frågeformulär om den terapeutiska relationen, patientens motivation och sociala stöd), samt effekten av att både behandlare och patient erhöll feedback (ej utökad). Endast 8% i den utökade feedbackgruppen respektive 5 % i gruppen där såväl patient som behandlare erhöll feedback var försämrade vid behandlingens slut. Studiens resultat visar även på tydliga skillnader i andel patienter som är förbättrade vid avslutad behandling. Störst andel förbättrade uppnåddes i den grupp där såväl behandlare som patient erhöll feedback (56%), följt av den grupp där behandlaren erhöll den utökade feedbacken (49%) och därefter gruppen där endast behandlaren erhöll feedback (35%). Endast 21% av de patienter vars behandlare ej erhöll någon feedback var förbättrade. Sammanfattningsvis finns stort stöd för att feedback har en stor positiv påverkan på behandlingsresultaten, särskilt i de fall såväl behandlare som patient erhåller feedback (Lambert et al., 2005). Feedback instrumentet OQ-45 I metoden har självskattningsinstrumentet Outcome Questionnaire 45 (OQ-45) utvecklats. Instrumentet mäter patientens psykiska funktionsnivå och patientens progress i behandling. Frågeformuläret består av 45 påståenden med svarsalternativen; aldrig, sällan, ibland, ofta eller nästan alltid. Måttet är indelat i tre subskalor som mäter psykiska symptom, interpersonella problem och social funktion. Patienten fyller i OQ-45 på mottagningen före varje behandling. Det tar vanligtvis 5 minuter att besvara formuläret. Instrumentet OQ-45 har visat sig väl lämpat för att följa progress under och efter avslutade behandling (Vermeersch, 2000). OQ-45 har visat på goda test egenskaper i ett antal studier med olika bakgrund och patient populationer (såväl kliniska som normativa). Kliniska och normativa data för OQ-45 har analyserats för att skapa gränsvärden (så kallade cut-off kriterier) för när patienten är påvisbart förbättrad respektive försämrad, samt gränsvärden för när patienten befinner sig på en funktionell respektive icke-funktionell nivå. Patienter som har en påvisbar förbättring samt passerar kriteriet till en funktionell nivå anses färdigbehandlade, patienter som endast har en påvisbar förändring i positiv riktning anses förbättrade. Stöd för validiteten av dessa kriterier har rapporterats av Lunnen och Ogles (1998) och Beckstead och medarbetare (2003). Grafisk feedback av OQ-45 Behandlaren får feedback av OQ-45 direkt skickad till sin dator. Denna feedback består av en tydligt markerad och färglagd signal som visar patientens behandlingsprogress. Vit Feedback innebär att patienten uppnått en god funktionsnivå, och att behandlaren därför bör överväga att avsluta behandlingen. Grön Feedback innebär att patienten följer den förväntade normen för tillfrisknande. Gul Feedback innebär att patienten är något sämre än den förväntade normen. Röd Feedback innebär att patienten är signifikant sämre än den förväntade normen. Det medföljer även beslutstödjande råd om hur behandlaren kan gå vidare i behandlingen. Behandlaren får också en information om särskilt kritiska områden som framkommit vid senaste mätningen t ex suicidalitet eller missbruk, samt en graf som visar patientens progress under hela behandlingens gång.

5 Exempelbild på hur denna feedback kan se ut (nedan).

6 Patienten erhåller en förenklad feedback med en graf över behandlingsprogress samt textmeddelande om hur behandlingen fortskrider. Exempelbild på hur denna feedback kan se ut (ovan).

7 AKTUELL STUDIE Studien kommer att genomföras vid Skurups primärvårdsmottagning. Studien är ett samarbete mellan Lunds universitet samt Region Skåne primärvård. MÅLSÄTTNING Målsättningen med forskningsstudien är att implementera en metod som utvärderar behandlingsförlopp för patienter i primärvård med psykiatrisk problematik och patienter med långvarig smärtproblematik. Vidare att vidareutveckla metodens möjligheter i det kliniska arbetet, såväl i samarbetet med kollegor som i samverkan mellan primärvård och psykiatri. Till syftet hör även att utvärdera om detta leder till förbättrade behandlingsresultat och sänkta ohälsotal. Studiens syfte är: Att utvärdera en tillämpning av metodiken Feedback för Förändring inom primärvården vad gäller patienter med psykiatrisk problematik och patienter med långvarig smärtproblematik. Att bedöma instrumentets användbarhet vad gäller att värdera funktionsnedsättning orsakad av psykiatriska tillstånd. Att utvärdera denna metodiks möjligheter till effektiviserad remissförfarande mellan primärvård, psykiatri och Försäkringskassa. Att utvärdera såväl patientens som behandlarens erfarenheter/upplevelse av metoden, såväl OQ- 45 som feedback. Att utveckla riktlinjer för hur instrumentet skall kunna användas för samarbete mellan primärvård och psykiatri. Särskild analys kommer att göras avseende de patienter som remitteras till psykiatrin i Ystad. På samma sätt kommer de patienter som remitteras från psykiatrin i Ystad till primärvården i Skurup att inkluderas i denna analys. METOD Målgrupp I den aktuella studien kommer patienter med psykiatrisk problematik som går i behandling hos psykolog, kurator, sjukgymnast eller arbetsterapeut att erbjudas ett deltagande. Även patienter som utvecklat långvarigt smärttillstånd och som med hjälp av frågeformuläret Frågeformulär om smärtproblem (S Linton) identifierats som riskpatient för långvarig smärtproblematik (>90 poäng) kommer att erbjudas ett deltagande. Information om studien och erbjudande om deltagande kommer att lämnas av behandlande personal - psykolog, kurator, sjukgymnast eller arbetsterapeut. De patienter som erbjuds ett deltagande måste dock definieras som ett nybesök, vilket innebär att han/hon ej sökt vård för samma problematik under de senaste 12 månaderna. Patientunderlag: Vi planerar att samla in initiala bedömningar på 300 patienter definierade som nybesök. Vi planerar också att genomföra upprepade mätningar (minst 3 mätningar) där patienterna får en uppföljande kontakt (minst 100 patienter).

8 Studiens design: Studien kommer att ha en randomiserad kontrollerad design. Detta innebär att de patienter som bedöms av behandlaren uppfylla kriterierna för ett deltagande skall erbjudas detta av ansvarig behandlare - psykolog, kurator, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Primärvården Skurup Randomisering av patienterna Feedback-grupp Kontroll-grupp Röd Feedback Utvärdering Genomgång av feedbackmeddelande Teamdiskussion Sedvanlig behandling Utvärdering av de två grupperna OQ-45, Vårdkonsumtion, Sjukskrivningstal Beslutar sig patienten för att delta i studien ber behandlade personal patienten att fylla i ett samtycke samt skatta sitt mående med hjälp av frågeformulär OQ-45. Samtycke samt frågeformulär lämnas sedan i receptionen. Patienten erhåller en kopia av samtycket. Randomiseringen sker i receptionen genom att patienten får ett kuvert med information om vilken grupp han/hon tilldelats - Feedback eller Kontroll samt kompletterande praktisk information om studien. Receptionisten registrerar att patienten accepterar att delta i studien genom att göra en markering i patientregistreringsbilden. I patientregistreringsbilden kommer det dels att registreras att patienten deltar i studien men även vid vilket besök, dvs hos vilken vårdgivare som patienten skall fylla i frågeformuläret. På så sätt kan administreringen av OQ-45 ske via receptionen när patienten ska träffa sin behandlare. Patienterna i Feedback-gruppen fyller i OQ-45 före varje behandling och såväl behandlare som patient får feedback. Den feedback behandlaren får visar både patientens behandlingsprogress och

9 funktionsnivå. Särskilt kritiska områden; suicidalitet, missbruk och aggressivitet, lyfts fram. En graf visas över patientens progress under hela behandlingens gång. Det ges även beslutsstödjande råd om hur behandlingen kan gå vidare. Behandlaren ska ta del av denna feedback innan han/hon träffar patienten. Om behandlingen avviker från förväntat förlopp informeras behandlaren om detta via ett alarmmeddelande. I meddelandet uppmanas behandlaren att reflektera över eventuella svårigheter avseende den terapeutiska alliansen, patientens motivation att förändras samt patientens sociala nätverk. Behandlaren uppmanas också reflektera över behov/omprövning av psykologisk behandling eller om andra behandlingsinsatser är nödvändiga. Den information behandlaren får från feedbackmeddelandena är tänkt att vara ett underlag vid diskussion med kollegor i team, samt med andra instanser som psykiatri och Försäkringskassa. Patienten får feedback bestående av en graf som visar behandlingens progress samt ett motiverande textmeddelande utifrån denna progress. Patienterna i Kontrollgruppen fyller på samma sätt i OQ-45 före varje behandling, men varken patient eller behandlare får ta del av någon feedback. Dessa patienter erhåller sedvanlig behandling. Vid studiens slut får de ta del av studiens resultat. Vid vart tredje skattningstillfälle erhåller patienten ett utvärderingsformulär samt också vid avslutad behandling. Även behandlande personal kommer att erhålla utvärderingsfrågor. Poweranalys På basen av studier av Lambert och medarbetare (2005) är skillnaden i förbättring 35% (56- respektive 21%). Om man önskar en signifikant nivå på 0,05% och ett power på 0,80 krävs det totalt 60 patienter baserat på denna studie. Vi bedömer dock att effektstorleken är lägre i den svenska sjukvården (pga högre effekt i kontroll gruppen) och önskar inkludera totalt 100 individer med upprepade mätningar och 300 patinetr med intiala bedömningar. Denna siffra är baserad på effektstorlekar generellt i psykoterapiforskning ( Bergin and Garfield, 2004), där 15% skillnad mellan grupperna är mer sannolikt (56- respektive 41%) vilket ger ett power på 0,80 och p<.05 med den aktuella patientstorleken. Således har vi en tillfredställande power för den aktuella studien. Bearbetning Vid bearbetningen kommer frågeformuläret att inskannas och föras över till en avidentifierad databas. En direkt jämförelse vad gäller svårighetsgraden av tillståndet kommer att göras i relation till de psykiatriska patienternas värden som insamlats vid allmänpsykiatrin i Malmö. En förenklad bedömning av förloppen kommer också att göras i jämförelse med dessa psykiatriska patienter. Förslag till användande av OQ-45 resultaten i samarbetet mellan primärvård och psykiatri kommer att utvecklas. I en senare fas är det möjligt att utvärdera hur en sådan samverkan påverkar behandlingsutfallet, men dessa frågor är inte inkluderade i den aktuella studien. BETYDELSE Den metod som ska implementeras förväntas leda till förbättrade behandlingsinsatser. Kontinuerlig feedback bör ge information ifall personen har behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ge indikationer när personen faktiskt är redo för sådana insatser. Rätt insatser i rätt tid bör leda till att behandlingstider och sjukskrivningstider kan förkortas och fler personer återfår arbetsförmågan helt eller delvis. Behovet av vård och behandling bedöms minska för dessa personer och därigenom kan tillgången till vård och behandling öka för andra, som är i behov av sådana insatser. Metoden

10 förväntas också leda till att ge indikationer på om patienter är i behov av stöd, vård och behandling via psykiatri, kommun eller annan vårdgivare. Genom förbättrade behandlingsinsatser, effektivare metoder och rutiner och effektivare nyttjande av samhällets resurser förväntas vinster för både primärvården och den enskilda patienten. Metoden är också väl lämpad att överbrygga gapet mellan forskning och praktik, eftersom den kan leda till ökad kunskap om styrkor och svagheter i olika behandlingsinsatser, vilket på sikt kan integrera forskning i den kliniska verksamheten. Metodiken innebär också möjligheter att utveckla förbättra samverkan mellan primärvård och psykiatrin. Inte minst då OQ-45 kan ge riktlinjer vad gäller remissförfarande mellan dessa båda vårdenheter. ETISKA ASPEKTER Medverkande i forskningsstudien kommer att vara frivilligt för patienten. Patienten informeras om studien och ges därefter möjlighet att delta eller avstå. De informeras även att de när som helst kan avbryta deltagandet utan att ange orsak, samt att det inte kommer att påverka deras fortsatta behandling. Det är en sårbar grupp som studeras. Metoden är väl beprövad i USA och har visat sig gagna den enskilda patienten. De patienter som deltar i studien är väl omhändertagna av behandlare och patientansvarig läkare. Studien kommer att granskas av Regionala etikprövningsnämnden vid Lunds universitet.