Ansökan om bidrag till restaurering av överloppsbyggnader.

Transkript

1 1 (6) Ansökan om bidrag till restaurering av överloppsbyggnader. Administrativa uppgifter Sökande Namn (inkl. ev. attention eller c/o) Adress Personnr/organisationsnr Postnummer Postort Telefon dagtid Mobiltelefon E-post Sökande är även bidragsmottagare Ombudets adress Ombud Ombudets telefon dagtid Ombudets mobiltelefon Fullmakt och andra behörighetshandlingar bifogas Bidragsmottagarens skattsedel och avdragsrätt för moms Bidragsmottagaren HAR avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser HAR INTE avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser Kostnader och sökt bidrag, kronor (beloppet ska inkludera moms utom för de bidragsmottagare som har avdragsrätt för momsen för de åtgärder ansökan avser) Totalkostnad för åtgärden Åtgärderna kan påbörjas (år/månad/dag) Åtgärderna beräknas vara avslutade (år/månad/dag)

2 2 (6) Finansiering Slag av finansiering Belopp, kronor Finansiering beslutad Sökt belopp för åtgärderna Egen finansiering Myndighet i övrigt (vilken): Ja Nej Företag/organisation (vilken): Ja Nej Annan finansiär (vilken): Ja Nej TOTALT FÖR ÅTGÄRDERNA För att bidrag ska kunna erhållas får åtgärderna inte påbörjas före Länsstyrelsens beslut. Beslut om bidrag kan inte fattas förrän ansökan är komplett. Underskrift Härmed intygas att de uppgifter som lämnas i denna ansökan är riktiga och fullständiga.... Ort och datum Namnteckning (fylls i senare om ansökan lämnas via e-post.). Namnförtydligande Jag söker bidrag för (antal) byggnad(er)

3 3 (6) Beskrivning av byggnaden Obs! En ansökan per byggnad Objektets namn (gårdsnamn, populärnamn eller dyl):. Fastighet: Socken: Älvdalens Kommun: Älvdalens Ägare till fastigheten (samtliga):... Gården / fäboden där överloppsbyggnaden ligger används som: Permanentboende Fritidsboende Annat, nämligen:.. Avser du att göra arbetet själv: Ja Nej Delvis Typ av byggnad Gäller ursprunglig funktion. Ladugård endast ladugård Ladugård med: lider loge tröskloge vandring övrigt, nämligen Stall för hästar får getter grisar övrigt, nämligen Förvaringsbyggnad magasin lada härbre mjölkbod sten/jordkällare utan överbyggnad sten/jordkällare med överbyggnad övrigt, nämligen Bod enkelbod portlider bodlänga loftbod övrigt, nämligen.. Förädlingsbyggnad tröskloge smedja brygghus tvättstuga linbastu/torkstuga eldhus bagarstuga övrigt, nämligen.... Övrigt, nämligen... Ekonomibyggnaden är ensamliggande ligger i gårds/bymiljö ligger i fäbodmiljö Eventuell kommentar om typ av byggnad:..

4 4 (6) Beskrivning av byggnaden Taktäckningen utgörs i huvudsak av (flera alternativ kan fyllas i) lertegel cement/betongpannor plåt eternit/onduline takved spån annat, nämligen Stommen utgörs i huvudsak av (flera alternativ kan fyllas i) liggtimmer timrets teknik med utstickande knutskallar med släta knutar med utvändig panel eller resvirke regelverk tegelsten natursten annat, nämligen... Grunden utgörs i huvudsak av knut/hörnsten knutens/hörnstenens material av natursten av huggen sten av plintar grundens karaktär plocksten huggen sten bjälklag på mark murad grund stolpunderrede annat, nämligen... Historik och nuvarande användning av byggnaden Historik Beskriv kort vad du vet om byggnadens historia troligt byggår, om den har flyttats till nuvarande plats, större förändringar, om det finns någon särskild händelse eller historia förknippad med byggnaden o.s.v.: Nuvarande användning av byggnaden används inte alls används delvis, till följande:..

5 5 (6) Beskrivning av skador skador i taket bristfällig taktäckning rötangrepp i underlagstak rötangrepp i bärande takkonstruktion skador på stommen timmerskada regelverk panelskada frostsprängt tegel/sten sättningar i byggnaden skador i grunden frostsprängt tegel/sten sättningar i marken annat,nämligen.. Försök beskriv skadan/skadorna och dess orsak:.. andra skador Ange ev andra byggnadsdelar som behöver åtgärdas (ej bidragsgrundande).. Planerad åtgärd Beskriv den planerade åtgärden så noggrant som möjligt, vad som ska göras och vilka material som ska användas:

6 6 (6) Planerar du att byta ut det ursprungliga materialet mot ett annat? I sådant fall vilket och varför? Finns det någonting du kan göra för att undvika att samma skada uppstår igen? Hur kommer byggnaden att användas efter den planerade reparationen? Kostnadsbedömning / beräkning Finns bedömning för olika delar av byggnaden som (tak, grund eller stomme) bifoga dessa; finns offerter bifoga dessa. Bedömningen / beräkningen ska avse bidragsberättigade åtgärder:.. Andra uppgifter som kan vara av betydelse för bedömningen: Till ansökningshandlingarna ska följande bifogas: 1. Minst fyra nytagna fotografier på byggnaden, varav minst ett där man ser både byggnaden och omgivande miljö, minst ett på fasaden och minst två på de aktuella skadorna. (Digitala bilder bör sparas även om ansökan lämnas på papper.) 2. Karta i kartskala där aktuell byggnad är markerad. 3. Fullmakt från samtliga ägare, om sökanden inte är ensam ägare av fastigheten. Ansökan inlämnas till: Älvdalens besparingsskog, Dalgatan 99, Postadress: Box 65, ÄLVDALEN eller Älvdalens kommun Näringslivskontor, Dalg. 112 Postadress: Box 100, ÄLVDALEN