FÖRÄNDRINGSARBETE VID NORA VÅRDCENTRAL

Transkript

1 FÖRÄNDRINGSARBETE VID NORA VÅRDCENTRAL Utvärdering av en effektiviseringsprocess ur ett prioriteringsperspektiv Lydia Landh, ST-läkare inom Allmänmedicin Handledare: Eva Arvidsson, Distriktsläkare & MD, Primärvårdens FOU-enhet, Futurum, Landstinget i Jönköpings Län, samt Medicinsk Rådgivare, Prioriteringscentrum, Linköping Heiko Botman, Distriktsläkare, Nora Vårdcentral, Region Örebro Län

2 SAMMANFATTNING Bakgrund Nora Vårdcentral har på kort tid fått brist på specialister i allmänmedicin, vilket medfört en försämrad arbetsmiljö för läkarna och för sjuksköterskorna i telefonrådgivningen. I ett försök att effektivisera verksamheten genom att försöka skapa bättre utnyttjad arbetstid med befintliga personalresurser samt öka läkarkontinuiteten, gjordes en stor förändring av läkarnas schemastruktur och schemats tillgänglighet till bokning. Metod Schemaförändringen har utvärderats genom en enkät där sjuksköterskor i telefonrådgivningen under 3 veckor före och 3 veckor efter förändringen registrerat den önskade prioriteringen för varje patient som sjuksköterskan gjort avseende brådskandegrad av kontakt med läkare. Dessutom registrerades sökorsak, den faktiska åtgärden patienten fick, patientansvarig läkare och i praktiken utförande läkare. Resultat Resultaten visar att sjuksköterskorna i större omfattning kunde boka enligt sina bedömningar efter schemaförändringen. Fler som bedömdes behöva tid samma dag fick detta, samtidigt som fler fick de planerade besökstider de bedömdes behöva och färre kunde inte erbjudas en besökstid alls. Man såg också en genomgående stor förbättring av läkarkontinuiteten. Slutsats Studien visar på stora förbättringar av läkarkontinuiteten och ökad genomförbarhet av prioriteringar enligt behovsprincipen efter en schemateknisk förändring, som ett sätt att förbättra vårdkvaliteten och arbetsmiljön för läkarna. ABSTRACT Background The number of general practitioners (GP) has decreased over a short period of time at Nora Health Center (primary care, Region Örebro län, Sweden). The work environment for the doctors and the nurses in charge of telephone triage has become deteriorated. To try to improve triage efficiency as well as the continuity of care with available staff, a change in the structure of the doctors schedule was made, as well as a change in the schedule s accessibility for booking. Method The change in the GPs schedules was evaluated through a questionnaire in which nurses in telephone triage for 3 weeks before and 3 weeks after the change registered the desired priority they wanted to give to each patient. They registered each patient s reason for seeking care, how urgent they considered the need for an appointment, what actual measures the patient received, the name of the patient s personal doctor, as well as the name of the doctor who actually took care of the patient. Results The nurses possibility to book according to their judged priority was improved. In addition, there were fewer patients who couldn t be given an appointment at all, and there was a huge improvement of the continuity of care. Conclusion This study shows a possibility to improve continuity of care as well as accessibility to planned appointments to doctors through a change in the structure of the doctors schedules, as a way of improving the quality of care and the doctors working environment. 1

3 BAKGRUND Nora Vårdcentral, belägen i Bergslagen ca 35 km norr om Örebro, är stadens enda primärvårdsanläggning och har ett patientunderlag på drygt listade personer (1 oktober 2014). Vårdcentralen har på kort tid gått från att vara en av de få välbemannade vårdcentralerna i Region Örebro län med stabil tillsvidareanställd personal, till att vara relativt underbemannad på läkarsidan med en specialistbemanning på hälften av behovet. Sedan 2010 noteras ett ökande totalt antal besök vid vårdcentralen. Antalet läkarbesök ligger stabilt kring per år samtidigt som antalet läkare minskat, och antalet besök till sjuksköterskor har ökat från cirka 3500 (2010) till 4900 (2013). Samtlig personal upplever en ökad arbetsbelastning och under hösten 2014 fördes diskussioner kring arbetssituationen. Distriktssköterskorna uttryckte en stigande frustration kring det stora inflödet av patientsamtal när de samtidigt hade omfattande brist på tider till planerade läkarbesök, med periodvis inga tider alls att erbjuda. De upplevde att det på grund av otillräckligt med planerade läkartider var en omöjlig uppgift att prioritera patienterna så som de i telefon bedömde som önskvärt. Konsekvensen av detta var för lång väntetid till besök alternativt alltför snabba eller onödiga besök, ökat behov av administration samt akuta jourtider som bokades upp i förtid i brist på planerade tider. Arbetsbördan för läkarna bedömdes som ohållbar, med dubbelbokningar, otillräcklig administrationstid, en överbokad jourhavande läkare, bokningar över raster och besök bokade på avsatt administrativ tid. Dem flitigt använda överlevnadsstrategierna var otillräckliga: man hade använt sig av ordnad ransonering och sagt nej till vissa intyg och hälsoundersökningar, ad hoc -ransonerat genom att skjuta på planerade kontroller och hänvisat, samt i ett försök att undvika ytterligare ransonering gjort överbokningar och bokningar över planerad utbildningstid (1). Det blev nödvändigt med ett prioriterings- och effektiviseringsarbete i ett försök att förbättra arbetsmiljön (2), då en dålig arbetsmiljö med hög arbetsbelastning skapar stress, osäkerhet och olust, bryter fungerande samarbeten och äventyrar patientsäkerheten (3). För att försöka skapa bättre utnyttjad arbetstid med befintliga personalresurser samt öka läkarkontinuiteten genomfördes en stor förändring av läkarnas schemastruktur och schemats tillgänglighet till bokning (faktaruta 1). Det nya upplägget har utvärderats genom att studera förändringar i läkarkontinuitet, samt genomförbarheten av sjuksköterskornas bedömning av åtgärder vid telefonprioriteringar, med hjälp en enkät före och efter schemaförändringen. Förhoppningen var att schemaförändringen skulle leda till att läkarkontinuiteten förbättrades och att sjuksköterskornas professionella bedömning av den tidsmässiga prioriteringen av läkarkontakten skulle kunna genomföras i större utsträckning att de i praktiken i större utsträckning skulle kunna prioritera åtgärderna så som de bedömer att de borde. I förlängningen förväntades en bättre arbetssituation för läkarna och för distriktssköterskorna som bokar tiderna. 2

4 En detaljerad beskrivning av schemaförändringen och av hur telefonrådgivningen fungerar finns i faktaruta 1 och 2. Förutom enkäterna har förändringen utvärderats genom ett avstämningsmöte med personalen cirka 6 månader efter infört schema (bilaga 2). Faktaruta 1 Ändring av läkarschema vid Nora Vårdcentral PERIOD 1 Upplägg av Schemat lades månadsvis och släpptes 2 veckor innan månadsskiftet, vilket innebar att det till exempel i schemat mitten av månaden endast fanns 2 veckor tillgängliga för bokning innan nästa månad lades in i systemet. Föreståndaren lade schemat efter läkare i tjänst för varje månad. En läkare täckte jourverksamhet halvdagsvis, övriga närvarande läkare hade planerade besök, administrativa uppgifter eller andra regelbundna åtaganden (mödravårdscentral, barnavårdscentral, hemsjukvård, äldreboende). ST-läkare hade ingen regelbundet inlagd lästid. PERIOD 2 Utarbetning av nya läkarschemat Nytt läkarschema från Individuella mallar för varje läkares veckoschema utarbetades: Regelbundna åtaganden skrevs in, samt lästid för utbildningsläkare. Utöver detta fick varje läkare fritt fördela administrativa tider, telefontider, planerade besökstider och dagliga akuta tider. Tidsåtgången för läkarna på äldreboenden, barnavårdscentral, hemsjukvård och mödravård bedömdes som rimlig för arbetsuppgifterna och inga stora förändringar gjordes. Schemamallen förevisades alla yrkesgrupper för synpunkter. Mallarna läggs in av föreståndaren i bokningssystemet veckovis så att det alltid ska finnas sex veckor tillgängliga för bokning. Ingen läkare är längre jour en halvdag utan jourbördan delas på alla läkare genom ett antal dagliga jourtider utspridda i schemat över dagen. En läkare markeras i schemat som beredskap och hämtas om akutfall kommer in oplanerat och inte kan vänta. Man inför några timmars frågedoktor varje vecka, med målet att ha en tillgänglig distriktsläkare för frågor från sjuksköterskor och utbildningsläkare. Planerad frånvaro ändras i grundschemat av föreståndaren. Fortlöpande mindre justeringar med avseende på fördelningen av så kallade akuta och planerade tider görs av föreståndaren vid stora bemanningsändringar. Antalet planerade läkartider är lite högre i period 2 med motsvarande minskning av antalet akuttider - totalt antal besökstider är väsentligen oförändrat. Faktaruta 2 Nora Vårdcentrals organisation Telefontriagering Distriktssköterskorna använder ett datasystem för bokning av samtal vid namn Flexi Tid för att ta emot alla inkommande samtal. Systemet är öppet för uppringning från kl till cirka kl Patient eller anhörig ringer och lämnar personnummer och telefonnummer till patienten och får en planerad tid då en distriktssköterska ringer upp. Patienterna kan boka samtalstid samma dag eller dagen därpå och sjuksköterskorna kan också själva boka in ett ytterligare samtal till patienten i samma system dagen efter utan att denne behöver ringa åter. Antalet samtal varierar mellan ca 120 på måndagar till övriga vardagar, i snitt ca 80 per dag. Alla distriktssköterskor vid vårdcentralen är involverade någon gång under veckan, vissa dagligen. Väntelistor Patienter med kroniska sjukdomar såsom diabetes, hypertoni och hjärtsvikt samt demens ingår i väntelistor och kallas regelmässigt för planerade läkarbesök utan föregående telefonkontakt, och belastar därmed rutinmässigt inte det inkommande telefonflödet. En del patienter kallas också från väntelista efter inremiss från annan klinik eller för en planerad kontroll vid till exempel depression. Listning Patienterna som är listade på vårdcentralen är tilldelade en specifik läkare (listade på en läkare) som i första hand ska ta hand om patienten om den är på plats och benämns patientansvarig läkare (PAL). Notering om detta finns i journalsystemet. 3

5 SYFTE Syftet med studien är att utvärdera en förändringsprocess ur ett prioriterings- och effektiviseringsperspektiv med fokus på läkarkontinuitet och tillgänglighet som mått på vårdkvalitet. Forskningsfrågorna är: Kan sjuksköterskorna efter schemaändringen i större utsträckning genomföra sin önskade prioritering/åtgärd? Blir läkarkontinuiteten bättre? 4

6 METOD Utvärdering av det nya schemaupplägget genomfördes genom att jämföra tidsperioderna före schemaförändringen (period 1) och cirka 6 månader efter (period 2). Under en 15 arbetsdagar (3 veckor) lång period i oktober-november 2014 (period 1) dokumenterades samtliga inkommande telefonsamtal i samtalsbokningssystemet. Dokumentationen gjordes genom att en enkät fylldes i av sjuksköterskorna. Enkäten utformades i samråd med läkare och sjuksköterskor på vårdcentralen (se bilaga 1 Telefonprioritering - sjuksköterskor, Nora VC ). I enkäten registrerades för varje patient: den önskade prioriteringen som sjuksköterskan gjort avseende brådskandegrad av kontakt med läkare, typ av kontakt, den faktiska åtgärden patienten fick, patientansvarig läkare och i praktiken utförande läkare. Dessutom registrerades personnummer och kontaktorsak. Den 1 december 2014 genomfördes den planerade ändringen i läkarnas schemasystem samt ändring av tillgängligheten till bokning (faktaruta 1). Utvärdering av det nya schemaupplägget genomfördes genom att alla sjuksköterskor återigen fyllde i enkäten under en 15 arbetsdagar lång period i april 2015 (period 2), och resultaten från de två mätperioderna analyserades och jämfördes. Antalet läkare på plats i snitt under den 15 dagar långa registreringsperioden var 5,9 läkare i period 1 (varav 3,2 specialister) jämfört med 5,8 läkare (varav 2,4 specialister) i period 2. Under registreringsperioden samt ytterligare 4 veckor efter var bemanningen i snitt 5,7 läkare i period 1 och 4,7 läkare i period 2. Besöksstatistiken 2014/2015 visar på oförändrat antal producerade läkarbesök: 3600 läkarbesök genomfördes under de sista 4 månaderna år 2014 och under de första fyra månaderna år 2015 genomfördes 3570, vilket är lika många som vid samma period år 2014 (3586). Kontaktorsakerna delades i telefonenkäten in i symtom, recept, intyg, uppföljning efter läkarbesök, prov- och/eller röntgensvar och annat. Om symtom angavs så noterade sjuksköterskan vilka symptom det var som fri text. Efter registrering av alla resultat i SPSS grupperades de i fri text nedskriva symtomen i 8 grupper (se tabell 2) hals, feber kodades till exempel som infektion, utslag och hudförändring kodades som hud och knöl, vikt kodades som annat. Ingen kontroll gjordes i efterhand av den faktiska diagnosen efter läkarbesöket. Tre ytterligare kontaktorsaker utkristalliserades: tid till sjuksköterska, av- och ombokning, och praktiska råd (det vill säga allmänna icke-medicinska råd som till exempel telefonnummer till kurator eller råd om omlistning på vårdcentralen). Enkäterna fylldes i på papper av sjuksköterskorna och överfördes sedan till statistikprogrammet IBM SPSS Statistics version 22 (SPSS). Inga persondata registrerades i SPSS utan endast löpnummer och födelseår. Inga personnummer sparades, utan ifyllda pappersenkäter förstördes vid studiens slut i juni Inga känsliga data registrerades. Etikprövning bedömdes inte behövas då arbetet betraktades som ett kvalitetsarbete och godkännande gavs av verksamhetschef. 5

7 Samtliga beräkningar är utförda i SPSS. Frekvenser och procenttal beräknades med hjälp av frekvenstabeller och korstabeller. P-värde har räknats ut med Chi-2 test, och i enstaka fall, vid jämförelse av små grupper, med Fishers exakta test. Signifikansnivån är satt till p<0,05. Analysen fokuserar på eventuell förändring av läkarkontinuiteten, samt eventuell förändring av möjligheten för sjuksköterskorna att boka in patienter på tider samma dag och på planerade läkarbesökstider. 6

8 RESULTAT Grunduppgifter (tabell 1) Antal inkommande uppringningar till datasystemet för bokning av samtal med sjuksköterska är lika stort under registreringsperioden före (period 1) och efter (period 2) schemaändringen, ca Cirka 3% av dessa är uteblivna samtal som beror på att personerna inte svarat i telefonen då sköterskorna ringt upp eller att personen avbokat samtalet. Dessutom tillkommer ett bortfall i sjuksköterskornas registrering. De återstående samtalen är 1014 respektive 1117 samtal, det vill säga ungefär lika många i båda perioderna. Medelålder på personerna samtalet avser är 52 år i båda perioderna och åldern varierar mellan 0 och 97 respektive 1 och 95 år, med en medianålder på 56 år. Andelen kvinnor dominerar i båda perioderna och är något högre i period 1. Kontaktorsaker (tabell 2) Fördelningen av kontaktorsakerna i båda perioderna är väldigt lika. Den huvudsakliga orsaken (drygt 60%) är symtom, där infektionssymtom samt symtom från rörelseapparaten dominerar. I period 2 är kontaktorsaken infektionssymtom signifikant mindre frekvent (21,7% resp. 16,9%) och symtom från hjärta och lungor något mer frekvent (3,4% resp. 5,1%). Direkta önskemål om tid till sjuksköterska är signifikant lägre i period 2. Antalet personer som ringer för uppföljning efter läkarbesök är högre i period 2, och färre ringer för av- och ombokningar, men skillnaderna är små. Övriga kontaktorsaker är lika frekventa i båda perioder. Kontaktorsakerna kan vara flera, därför överstiger totalen 100%. Läkarkontinuitet (tabell 3a,b) Läkarkontinuiteten är definierad som att patienten handläggs av sin patientansvariga läkare (PAL). Läkarkontinuiteten vid läkarkontakt oavsett tidpunkt ökar efter schemaändringen från 38,3% till 64,6%. Vid besök samma dag ökar andelen som får träffa sin PAL från 10,6% till 44,2%, av planerade besök nästan fördubblas andelen (37,6% resp. 67,4%). Också vid planerad telefontid, planerad administrativ åtgärd, önskemål om intyg och vid receptförskrivning ökar andelen som får åtgärden via sin PAL. Åtgärder (tabell 4a-d) Fler personer bedöms behöva besök till läkare under period 2 (41,5% resp. 46,3%, tabell 4d). Andelen som inte kan erbjudas läkarbesökstid minskar signifikant, och av dessa hänvisas hälften så många till vårdcentralsjourmottagningen i period 2 (tabell 4a, 4d). Totalt sett är också hänvisningarna till vårdcentralsjourmottagningen färre i period 2 än i period 1, liksom hänvisningar till akutmottagning. Övriga hänvisningar är lika frekventa (tabell 4a). Antalet hänvisningar är totalt är mindre i tabell 4d än i tabell 4a på grund av att sjuksköterskorna inte endast hänvisat patienter som inte kunder erbjudas besökstid, utan även dokumenterat 7

9 hänvisning när tid har bokats, som till exempel när en patient som fått en tid nästa dag ombeds söka vårdcentralsjourmottagningen vid försämring innan besökstiden. I cirka 20% av samtalen i båda registreringsperioderna bedömer sjuksköterskan att patienten behöver en besökstid till läkare samma dag, och signifikant fler får det i period 2 (77% resp. 90,1%). Andelen som inte alls kan ges någon tid vid behov samma dag halveras. Ca 21,8% av samtalen bedöms behöva en planerad läkartid i period 1, vilket ökar i period 2 till 27,2%, och andelen som då får en planerad tid ökar signifikant. För de patienter som bedöms behöva en tid dag 2 blir det inga stora förändringar. I både period 1 och 2 fördelas dessa mellan i huvudsak tid samma dag (ca hälften) och tid dag 2 (en dryg fjärdedel) och ingen besökstid alls. Om ingen besökstid kan erbjudas får patienten ringa åter eller en telefontid till läkare eller en administrativ åtgärd. Av de personer som sjuksköterska bedömer behöva en tid efter 7 dagar minskar andelen som inte kan ges tid alls signifikant från en fjärdedel till knappt 4%, och andelen som får önskad tid efter 7 dagar ökar från 63,9% till 86,4% (tabell 4c). 21,5% av patienterna får ringa åter på grund av att det inte finns någon besökstid att boka på i period 1, jämfört med 56,3% i period 2, en signifikant ökning som endast gäller dem som behöver tid samma dag. De som behöver en planerad tid får ringa åter i lika stor utsträckning under båda perioder. Andelen som får en telefontid eller en administrationstid till läkare istället för att få ett besök eller ringa åter är oförändrat mellan perioderna (tabell 4d). Andelen patienter som bedöms behöva en telefontid till läkare samma dag och får det ökar från 38,5% till 82,4%. För de personer som behöver en planerad administrativ åtgärd av läkare ökar möjligheten för sjuksköterskorna att boka detta (79,8 resp. 90,3%) och andelen som ändå får en tid samma dag halveras (tabell 4b). PERIOD 1 PERIOD 2 Antal % Antal % BASDATA Totalt antal samtal in Svarar inte vid återuppringning eller 43 3,5 27 2,2 har avbokat samtalet Genomförda samtal , ,8 Antal registrerade samtal , ,5 KÖN Kvinnor , ,5 Män , ,5 Okänt eller inte registrerat 13 1,3 0 0,0 ÅLDER Medel (min-max, median, SD) 52 år (0-97, 56, 23) 52 år (1-95, 56, 23) Tabell 1. Grunduppgifter 8

10 PERIOD 1 (n=1014) PERIOD 2 (n= 1117) p-värde Antal % Antal % SYMTOM Totalt , ,5 0,751 Därav Rörelse-apparaten , ,1 0,209 Infektion , ,9 0,001 Hud och allergi 71 7, ,0 0,171 Gyn 11 1,1 13 1,2 0,863 Buk 62 6,1 51 4,6 0,111 Psyk 22 2,2 30 2,7 0,441 Hjärta/lungor (inte infektion) 34 3,4 57 5,1 0,046 Annat/diverse 88 8, ,8 0,203 (knöl, prostata, trötthet mm) TID TILL Ex: vaccination, suturer, EKG, , ,3 0,010 SJUKSKÖTERSKA blodtryck, hjälpmedel, omläggning mm RECEPT , ,0 0,513 INTYG 52 5,1 52 4,7 0,436 PROV- och/eller RÖNTGEN-svar 38 3,7 32 2,9 0,172 UPPFÖLJNING efter läkarbesök 33 3,3 63 5,6 0,017 AV- och OMBOKNING 30 3,0 15 1,3 0,010 PRAKTISKA RÅD 22 2,2 37 3,3 0,108 Tabell 2. Kontaktorsaker P-värdet gäller förändring mellan perioderna. PERIOD 1 (n=610) PERIOD 2 (n=740) p-värde Total Antal som % Total Antal som % får sin PAL får sin PAL ALLA LÄKARKONTAKTER, Summa , ,6 <0,001 LÄKARBESÖK Tid samma dag , ,2 <0,001 Planerad tid , ,4 <0,001 Tid dag , ,3 0,001 Tid inom 7 dagar , ,1 0,004 Tid efter 7 dagar , ,9 0,011 TELEFONTID Tid samma dag , ,9 0,784 Planerad tid , ,8 <0,001 ADMINISTRATIV ÅTGÄRD Tid samma dag , ,8 0,005 Planerad tid , ,7 <0,001 Tabell 3a. Läkarkontinuitet Patienten får sin patientansvariga läkare (PAL) P-värdet gäller förändring mellan perioderna. PERIOD 1 (n=285) PERIOD 2 (n=314) p-värde Total Antal som % Total Antal som % får sin PAL får sin PAL Intyg , ,5 0,031 Prov och/eller röntgensvar , ,5 0,540 Uppföljning av läkarkontakt , ,2 0,111 Recept , ,7 <0,001 Tabell 3b. Läkarkontinuitet vid utvalda kontakorsaker P-värdet gäller förändring mellan perioderna. 9

11 PERIOD 1 (n=1014) PERIOD 2 (n=1117) p-värde Antal % Antal % HÄNVISNINGAR Totalt , ,068 Vårdcentralsjourmottagning 46 4,5 20 1,8 <0,001 Sjukgymnastiken 22 2,2 38 3,4 0,086 Samtalsenheten 5 0,5 13 1,2 0,091 Akutmottagningen 20 2,0 10 0,9 0,035 Företagshälsovård 4 0,4 5 0,4 0,850 Andra 30 3,0 26 2,4 0,363 Tabell 4a. Antal som fick åtgärden hänvisning och fördelning av olika typer av hänvisningar P-värdet gäller förändring mellan perioderna. PERIOD 1 (n=1014) PERIOD 2 (n=1117) p-värde Antal % Antal % TELEFONTID TILL LÄKARE ,7 96 8,6 0,092 Behov av tid samma dag 13 1,3 17 1,5 0,639 Får tid samma dag ,023* Får planerad tid 8 2 0,007* Behov av planerad tid 96 9,5 79 7,1 0,044 Får tid samma dag 6 6 0,676 Får planerad tid ,726 ADMINISTRATIONSTID LÄKARE , ,4 0,571 Behov av tid samma dag 48 4,7 80 7,2 0,018 Får tid samma dag ,829 Får planerad tid 2 4 0,829 Behov av planerad tid , ,2 0,239 Får tid samma dag ,033 Får planerad tid ,033 Tabell 4b. Antal som fick åtgärderna telefontid och administrationstid till läkare P-värdet gäller förändring mellan perioderna. * Fishers exakta test. 10

12 PERIOD 1 PERIOD 2 p-värde Antal % Antal % BEDÖMT BEHOV AV BESÖK TILL LÄKARE, antal (totalt antal samtal) 421 (1014) 41,5 516 (1117) 46,3 0,010 Behov av tid samma dag Av alla samtal 19,7 19,0 0,664 Av alla som bedöms behöva besök 47,5 41,1 0,049 Behov av planerad tid Av alla samtal 21,8 27,2 0,004 Av alla som bedöms behöva besök 52,5 58,9 0,053 Kan erbjudas tid , ,6 0,007 Kan INTE erbjudas tid 79 18, ,4 0,007 Läkarbesök vid bedömt behov av tid samma dag Får tid samma dag , ,1 <0,001 Får tid dag 2 5 2,5 1 0,5 0,086 Får tid inom 7 dagar 1 0,5 1 0,5 0,967 Får tid efter 7 dagar 0 0,0 0 0,0 - Kan inte ges tid 40 20,0 19 9,0 0,001 Läkarbesök vid bedömt behov av planerad tid Får tid samma dag 63 28, ,4 0,109 Får en planerad tid , ,8 0,030 Bedömt behov dag ,851 Får tid samma dag 46 55, ,1 0,062 Får tid dag , ,5 0,216 Får tid inom 7 dagar 5 6,2 3 2,8 0,246 Får tid efter 7 dagar 0 0,0 1 0,9 0,387 Kan inte ges tid 15 18, ,7 0,243 Behov av tid inom 7 dagar ,901 Får tid samma dag 17 25, ,7 0,515 Får tid dag ,3 3 3,3 0,069 Får tid inom 7 dagar 27 39, ,723 Får tid efter 7 dagar 10 14, ,112 Kan inte ges tid 6 8, ,1 0,305 Behov av tid efter 7 dagar ,755 Får tid samma dag 1 1,4 2 1,9 1,000* Får tid dag 2 2 2,8 1 1,0 0,365 Får tid inom 7 dagar 5 6,9 7 6,8 1,000* Får tid efter 7 dagar 46 63, ,4 <0,001 Kan inte ges tid 18 25,0 4 3,9 <0,001 Tabell 4c. Antal som fick åtgärden besök till läkare P-värdet gäller förändring mellan perioderna. * Fishers exakta test. 11

13 PERIOD 1 PERIOD 2 p-värde Antal % Antal % Totalt antal som inte kan erbjudas tid ,007 Vid behov av tid samma dag ,011 Får ringa åter 2 5,0 5 26,3 0,018 Hänvisas till vårdcentralsjouren 36 90, ,7 0,103 Får telefontid 0 0,0 0 0,0 - Får administrativ tid 0 0,0 0 0,0 - Annan/ingen åtgärd 2 5,0 0 0,0 0,321 Vid behov av tid dag Får ringa åter 8 53, ,0 0,148 Hänvisas till vårdcentralsjouren 4 26,7 2 7,1 0,078 Får telefontid 1 6,7 2 7,1 0,953 Får administrativ tid 1 6,7 0 0,0 0,167 Annan/ingen åtgärd 1 6,7 3 10,7 0,663 Vid behov av tid inom 7 dagar 6 13 Får ringa åter 3 50,0 9 69,2 0,419 Hänvisas till vårdcentralsjouren 0 0,0 0 0,0 - Får telefontid 2 33,3 3 23,1 0,637 Får administrativ tid 0 0,0 0 0,0 - Annan/ingen åtgärd 1 16,7 1 7,7 0,554 Vid behov av tid efter 7 dagar 18 4 Får ringa åter 4 22,2 1 25,0 0,905 Hänvisas till vårdcentralsjouren 0 0,0 0 0,0 - Får telefontid 3 16,7 1 25,0 0,496 Får administrativ tid 0 0,0 2 50,0 0,002 Annan/ingen åtgärd 11 61,1 0 0,0 0,027 Får ringa åter, totalt 17 21, ,3 <0,001 Hänvisas till vårdcentralsjouren, totalt 40 50, ,0 0,002 Får telefontid, totalt 6 7,6 6 9,4 0,703 Får administrativ tid, totalt 1 1,3 2 3,1 0,440 Tabell 4d. Fördelning av åtgärder för patienter som inte kunde erbjudas besökstid till läkare P-värdet gäller förändring mellan perioderna. 12

14 DISKUSSION Studieresultaten visar att det efter schemaförändringen fanns en ökad möjlighet att boka enligt sjuksköterskornas bedömningar. Dessa utgör i primärvården den första medicinska prioriteringen och är en förutsättning för att patienten ska få rätt behandling i senare led. Efter schemaförändringen är det färre som inte kan erbjudas en besökstid alls, det är lättare att boka tid samma dag, lättare att boka en planerad tid efter sju dagar, och det är färre av dem som behöver en planerad tid efter sju dagar som inte alls får någon besökstid. Det är en oförändrad andel som kan ges tid dag 2 och inom 7 dagar. Man ser en genomgående stor förbättring av läkarkontinuiteten. För att kunna effektivisera primärvården krävs intresserade medarbetare med en gemensam uppfattning om vad man strävar efter och som deltar i förändringsarbetet (4). Distriktssköterskorna var motiverade till att fylla i enkäten då de upplevde ett starkt behov av organisatoriska förändringar på arbetsplatsen och hade en positiv inställning till en undersökning av en del av deras vardagsarbete. Bortfallet från registreringen av samtalen i enkäten beror på flera orsaker: några sjuksköterskor i början av period 1 bedömde som icke nödvändigt att registrera vaccinationsbokningar, och vissa bokningar som sjuksköterskor gjorde på sig själva skrevs inte ner då de felaktigt tänkte att de inte behövdes i studien. Vissa samtal hann inte registreras på grund av tidsbrist eller glömdes bort. Bortfallet, som är mindre i period 2, är därmed både slumpmässigt och med visst inslag av systemfel, men bedöms inte påverka studiens huvudsakliga resultat med avseende på läkarkontinuitet och möjlighet till bokning av läkarkontakt. Registreringsperioderna ägde rum under olika säsonger vilket speglas i att antalet önskemål om bokning av tid till sjuksköterska är mindre i period 2 än i period 1 som präglades av influensavaccinationer. Det finns en viss osäkerhet i grupperingen som gjorts av symtomen som delvis kan förklara det ökade antal personer som söker för symtom från hjärta och lungor. Sjuksköterskorna kan för samma symtom hos olika patienter ha formulerat sig olika i enkäten i den fria text där symptomen beskrivs. Detta är en brist i enkätens utformning som medfört att liknade symtom kan av kodaren (LL) ha grupperats olika: till exempel kodades bensvullnad, tät andning som hjärta/lungor, medan feber, tät andning kodades som infektion. Symtomfördelningen speglar därmed inte nödvändigtvis diagnoser. Det är möjligt att de små skillnaderna i kontaktorsaker mellan perioderna egentligen innebär en större skillnad i den faktiska sjukdomsbördan och därmed i behovet av vård, vilket inte går att utläsa i denna studie. Övriga brister i studien är att det i enkäten inte går att se överbokningar, eller tider som bokas på annan avsatt tid som till exempel besök som bokas på annan tid än besökstid. Det går inte heller att se om tider är bokade i förväg på akuttider dagen därpå, vilka egentligen ska vara reserverade för besök samma dag. Arbetet utgår från att det är en förbättring om det blir mer som sjuksköterskorna önskar. Detta kan diskuteras eftersom deras bedömningar kanske inte alltid är korrekta. Det är dock sjuksköterskornas bedömningar i telefonen som den största delen av vårdcentralens 13

15 bokningssystem bygger på. Ytterligare en förutsättning i tolkningen av resultaten är att man anser att de personer som av sjuksköterska bedöms behöva ett planerat besök (det vill säga inte samma dag) inte ska få komma samma dag, då planerade besök inte ska ta upp platsen för en patient med mer akut behov som enligt behovsprincipen ska få komma först. Patientlagen betonar att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården och Hälso- och sjukvårdslagen att ledningen av hälso-och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (5,6). Prioriteringsarbete förutsätter systematiska prioriteringar som bygger på överenskomna etiska riktlinjer (7). Prioriteringsutredningen formulerade tre sådana etiska principer: människovärdesprincipen, behovs- eller solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. En grupp bestående av socialstyrelsen, flera landsting, vetenskapliga föreningar, samt Prioriteringscentrum i Linköping, arbetade senare fram, utifrån dessa etiska principer, den nationella modellen för prioriteringar i ett försök att skapa en praktisk metod för prioritering (8). Följsamhet till dessa prioriteringsriktlinjer har inte studerats i denna studie, men däremot studeras förutsättningarna för att prioriteringarna ska kunna tillämpas. Det som studeras är alltså möjligheten att effektuera en prioritering, som till exempel att boka in ett besök när det bedöms nödvändigt. Schemat måste vara konstruerat så att det möjliggör sjuksköterskornas prioriteringar annars vinner köprincipen sannolikt över behovsprincipen. Köprincipen innebär att prioriteringsordningen avgörs av i vilken följd som personer har kommit i kontakt med vårdcentralen. Kön kan spegla människors efterfrågan av vård eller omsorg och kan därmed utgöra en indikator på förekomsten av behov, men har svagheter både angående behovets existens samt behovets angelägenhetsgrad (7); det är därför av vikt att behovsprincipen är överordnad köprincipen. Enkäten ger endast en bedömning av brådskandegrad/angelägenhetsgrad av de patienter som ringer, inte av den direkta svårighetsgraden av symtomen eller av nyttan av åtgärden. Brådskandegraden borde dock spegla svårighetsgraden då bedömningen av symtomens svårighetsgrad görs av sjuksköterskan som omvandlar detta till en subjektiv tidsmässig prioritering av patienten, det vill säga brådskandegrad. Detta görs genom erfarenhet, vid behov i kombination med användning av det internetbaserade Rådgivningsstödet som med hjälp av frågor leder sjuksköterskan till en bedömning av den medicinskt rätta tidpunkten för besök till läkare, eller egenvårdsråd, eller hänvisning till annan enhet (9). Det finns en viss ostrukturerad reflektion i sjuksköterskegruppen kring de etiska principerna för prioritering, men främst baseras prioriteringarna på yrkesmässig erfarenhet och medicinsk utbildning samt egen etik och moral. Bedömningen av nyttan av åtgärden kan ibland av läkargruppen upplevas saknas. Patienter med kronisk sjukdom som kallas från väntelista finns inte med i undersökningen, om inte personen själv känner behov av tid till läkare på grund av försämring eller annat besvär och därför ringer. Patienten har då i enkäten registrerats efter aktuella symtom som de uppgivit för sköterskan i telefon. Läkarna har i stor utsträckning själva kallat patienter från 14

16 sina väntelistor, och på grund av brist på bokningsbara tider har en fortlöpande prioritering efter behovsprincipen gjorts i dessa listor. Läkarna menar att de har prioriterat och ransonerat så hårt som möjligt enligt lokala överenskommelser och eget tycke. När schematillgängligheten blev mer långsiktig i period 2 gjordes ingen inbördes kontroll av prioriteringen mellan kallelser från väntelistor och inbokningar från telefonen. Rutinen är att när schemat släpps kallas patienter först från väntelistan och sedan öppnas det för andra bokningar. Det har diskuterats om väntelistor ska finnas kvar eller om ansvaret för att boka tid ska läggas på patienterna själva, undantaget de patienter som inte bedöms kunna hantera detta som till exempel vid kognitiv svikt. Man vet dock att kallelsesystemen är viktiga för god sjukdomskontroll av kroniska sjukdomar, och att avskaffa väntelistorna skulle innebära en nedprioritering av kroniskt sjuka med försämring av vårdkvaliteten (10-13). Svensk förening för Allmänmedicin betonar vikten av fungerande kallelsesystem som en indikator för patientsäkerhet, för de patienter som av medicinska skäl behöver komma på återbesök och som vill bli kallade, vilket gäller personer med kroniska sjukdomar och framförallt äldre multisjuka som har extra stort behov av en god primärvård (14). Att ta bort kallelsesystemet skulle också innebära ytterligare en prioriteringsdimension att ta hänsyn till för sjuksköterskorna i telefonen och en ökad belastning på telefonrådgivningen. Det ligger i primärvårdens uppdrag att arbeta förebyggande, vara tillgänglig, erbjuda kontinuitet och ett brett vårdutbud, samt att stå för en stor del av den samordning som patienten behöver för att få en god vård (15). Begreppet tillgänglighet har fått uttryck i den lagstadgade vårdgarantin i primärvården som avser att säkerställa kontakt via telefon (tillgänglighetsgarantin) och ett första läkarbesök (besöksgarantin), förutsatt att vårdgivaren har bedömt att personen behöver besöka läkare (15). Detta står i kontrast till prioriteringsordningen som förutsätter att en persons behov inte bara bedöms ur ett individuellt perspektiv utan även i förhållande till andras behov. Det förefaller även, enligt riksrevisionens rapport, som att det kan vara svårt att prioritera ner patienter med lättare besvär, och detta verkar gälla oberoende av ersättningssystemets konstruktion (15). Att fler som bedöms behöva tid samma dag faktiskt får det efter schemaförändringen, samtidigt som fler får de planerade tider de bedöms behöva i denna studie talar dock för att en förbättring är möjlig. Även om fler av de patienter som bedöms behöva tid samma dag faktiskt får det efter schemaförändringen är det också fler patienter som ombeds ringa åter dagen därpå. En förklaring till detta kan vara att sjuksköterskorna i mindre utsträckning än i period 1 väljer att hänvisa till vårdcentralsjourmottagningen vid brist på läkartider på vårdcentralen. Detta skulle i sin tur kunna bero på att sjuksköterskorna upplever att vid hänvisning till sjukvårdsrådgivningen (telefonnummer 1177) hänvisas patienten tillbaka till vårdcentralen nästa dag istället för att få en tid på jourmottagningen. Sjuksköterskorna på vårdcentralen ansåg dock inte vid reflektionen över schemaförändringen att detta var förklaringen. Kanske är minskningen av hänvisningarna till jourmottagningen istället ett uttryck för en allmänt hårdare prioritering av patienterna där man i större utsträckning bedömer att symtom kan vänta till dagen därpå. Andelen av dem som behöver en läkartid som bedöms behöva en tid 15

17 samma dag minskar. En förklaring kan vara en ökad medvetenhet hos sjuksköterskorna om sina egna prioriteringar, vilket också bekräftas av att ett flertal sjuksköterskor vid första enkätregistreringsperioden uttryckte att: det är bra, jag måste tänka till på vad jag själv vill! vilket kanske borde vara en självklarhet för kompentent medicinsk personal i rådgivning men mycket väl kan vara ett uttryck för en bristande kunskap om prioritering enligt de etiska principerna i patientlagen. Läkargruppen menar att det ibland i tidigare system (period 1) var lite för lätt för sjuksköterskorna att peta in patienter i form av överbokningar till läkaren som ansvarade för jourmottagningen halvdagsvis. Man måste nu prioritera hårdare enligt behovsprincipen. Prioriteringarna kanske tidigare i högre grad styrdes av efterfrågan och inte av den faktiska medicinska bedömningen av behovet. En annan förklaring till det minskade behovet av en tid samma dag kan vara att sjuksköterskornas prioriteringar indirekt påverkas av att tillgängligheten till planerade tider efter 7 dagar är förbättrad: det är lättare att boka längre fram tiden och därför görs det kanske istället för att välja en annan åtgärd. Sjuksköterskegruppen har också fått strängare instruktioner om att inte boka upp akuta tider annat än samma dag. De måste då i högre utsträckning be patienten ringa åter; det vill säga en del av patienterna som tidigare behövde en tid samma dag och i period 1 fick en tid dag 2 får i period 2 ändå en tid dag 2 men måste ringa åter för att få bokas in samma dag. Detta är ett tecken på kvarvarande brist på planerade tider på kort sikt (inom 7 dagar). Schemaförändringens utformning gjordes bland annat i ett försök att öppna upp tider längre fram för att fler skulle kunna få en tid, samt för att frigöra tider på kort sikt. Det senaste har inte infriats det vill säga det är inte lättare för sjuksköterskorna att boka dag 2 eller inom 7 dagar, men det har heller inte blivit sämre. Detta torde spegla att ju fler tider som finns tillgängliga, ju fler bokas upp (även från väntelistor). Det kan också vara så att en del av de överbokningar som tidigare gjordes nu blir besök på planerade tider, vilket lett till en förbättring för läkargruppen men innebär en oförändrad tillgänglighet inom en vecka för sjuksköterskornas bokningar i telefonen. Av de patienter som behöver en planerad administrativ åtgärd av läkare ökar möjligheten för sjuksköterskorna att boka detta och andelen som då ändå får en tid samma dag minskar signifikant och frigör tid till läkarna för andra mer brådskande arbetsuppgifter. När sjuksköterskegrupperna prioriterar olika väcks frågan om sjuksköterskorna i primärvården behöver en större samsyn och samordning i sina telefonprioriteringar som till exempel när sjuksköterska på sjukvårdsrådgivningen (1177) bedömer att en patient, som av vårdcentralens sjuksköterskor hänvisats för bokning till vårdcentralsjourmottagningen samma kväll, kan vänta till dagen därpå. Internetbaserade Rådgivningsstödet används i olika grad av sjuksköterskorna kanske en mer konsekvent användning skulle kunna vara till hjälp, samtidigt som rådgivningsstöd inte kan ersätta erfarna sjuksköterskor. Denna studie indikerar att det finns ett behov av mer forskning kring telefonprioriteringar (16) och ett behov av utbildning i prioritering/prioriteringsarbete. Ett viktigt syfte med schemaförändringen var att i större utsträckning möjliggöra bokningar till patientansvarig läkare. Signum för primärvården är läkarkontinuiteten som kommit till 16

18 uttryck i bestämmelsen om fast läkarkontakt, där skyldighet åligger verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt till de patienter som behöver eller själva begär att få en sådan (17). Allmänläkaren är ansvarig för patientsäkerheten, kvaliteten samt patientens kontinuerliga kontakter med primärvården (15). Det har påvisats att en ökad kontinuitet innebär en minskad tids- och resursåtgång vid besöken på vårdcentralen samt en minskad risk för besök på akutmottagningen och inläggningar på sjukhus (18-20). Att läkargruppen upplever att kontinuiteten underlättar vid besöken talar också för att läkarkontinuiteten skapar arbetsbesparande effekter. Förbättringen av läkarkontinuiteten i studien efter schemaförändringen är markant. Patienterna i Nora är listade per läkare, något som har visats ge nöjdare patienter (21) och skapar bättre organisatoriska förutsättningar för kontinuitet. I studien har andelen patienter som träffar sin egen listade läkare (PAL) mätts. Detta har inte jämförts med vilken läkare patienten tidigare träffat och därför kan man inte avgöra graden av egentlig läkarkontinuitet. Oavsett vilket har förutsättningar skapats för att patienterna även i framtiden i större utsträckning kan få träffa sin PAL. Att inte alla patienter bokas till patientansvarig läkare i period 2 beror dels på att PAL inte alltid är på plats, samt till exempel att patienten inte alltid kan vänta till eftermiddagen då PAL har akuta tider, och därför får komma till annan läkare. PAL vid Nora Vårdcentral är specialisterna, men även ST-läkare och ibland AT-läkare, vilket är ifrågasatt ur ansvars- och utbildningssynpunkt och på väg att avskaffas. I dessa fall speglar PAL-skapet inte alltid kontinuitet i ett längre perspektiv. Det har påvisats att personalbrist och korta anställningar bidrar till sämre läkarkontinuitet (15). Den tydliga förbättringen i läkarkontinuitet i denna studie beror inte på bättre bemanning, utan schemaförändringen har lett till förbättring trots något sämre läkarbemanning. Produktionen av läkarbesök har heller inte minskat. Studieresultaten, med en bättre fördelning av akuta och planerade tider efter schemaförändringen, stödjer att man bör skilja på konsekvenserna av underbemanning och det som egentligen bör tillskrivas ineffektivitet och brist på organisation. Effektivitet, att göra rätt saker på rätt sätt (22), kan inte uppnås genom att man arbetar fortare och tar fler patienter utan snarare genom att man tar rätt patienter (i rätt tid, LL anm.) och prioriterar i verksamheten (4). Det är känt att primärvården bidrar till en lägre konsumtion av både sluten och öppen vård och därmed till lägre totala sjukvårdskostnader och att organisationen av primärvården har stor betydelse för i vilken grad man når dessa effekter (2, 23). Det är svårt att avgränsa primärvårdens uppgift, vilket också påverkar förmågan hos personalen att prioritera i strömmen av behov, förväntningar och önskemål. Det finns kanske samtidigt en bristfällig medvetenhet hos personalen om grunderna för deras prioriteringsbeslut. Schemaförändringen saknar delar av prioriteringsperspektivet såsom den faktiska nyttan av åtgärden, vilket är en aspekt som borde tas i beaktning i ett framtida förändringsarbete. Denna studie visar dock på en möjlighet att förbättra läkarkontinuiteten och tillgängligheten till planerade tider för läkarbesök med en schemateknisk förändring, som ett sätt att förbättra vårdkvaliteten och arbetsmiljön för läkarna, i dagens generella brist på allmänläkare i svensk primärvård. 17

19 BILAGA 1: ENKÄT TELEFONPRIORITERING - SJUKSKÖTERSKOR, NORA VC Sjuksköterska (namn): Datum: Tid: Från kl till kl PERSONNUMMER KONTAKTORSAK AV SJUKSKÖTERSKA ÖNSKAD ÅTGÄRD Sjukdom/ symtom/ besvär ** Intyg Uppföljn. av** Prov / Rtgsvar Recept Annat ** *Brådskandegrad: Samma dag 1 <2 dagar 2 <7 dagar 3 icke brådskande 4 Råd Hänvisn. ** Adm Läk* Tel. tid Läk* Besök* Ssk Läk Sjg Annat ** *Samma dag 1 <2 dagar 2 <7 dagar 3 >7 dagar 4 Råd Hänvisn. ** FAKTISK ÅTGÄRD Adm Läk* Tel Tid Läk * Besök* Ssk Läk Sjg Annat ** PAL ** UT- FÖ- RAN -DE LÄK ** ** Specificera (mörkare färg) utarbetad av Lydia Landh, ST-läkare Förkortningar: Adm: administrativ åtgärd ; Läk: läkare ; Ssk: sjuksköterska ; Sjg: sjukgymnast ; PAL: patientansvarig läkare 19

20 Definitioner av termer i BILAGA 1 Önskad åtgärd: Faktisk åtgärd: sjuksköterskans bedömning av patientens behov (inte vad patienten själv vill). vilken åtgärd patienten fick. Det finns tre typer av bokningsbara tider: Administrationstid (adm): av sjuksköterskor, sekreterare och läkare bokningsbar läkartid för administrativa ärenden såsom bedömning av spirometriresultat, blodtryck, 24-timmars blodtryck, önskemål om intyg, recept, provsvar. Som regel 10 min per ärende. Åtgärderna ska inte på förhand bedömas behöva telefonsamtal med patienten. Det finns ingen markering av angelägenhetsgrad i schemat. Telefontid (tel): Besök läkare: av sjuksköterskor, sekreterare och läkare bokningsbar läkartid för planerade samtal med patienter såsom provsvar, önskemål om samtal, uppföljningar, röntgensvar med mera. Som regel 10 min per ärende. Det finns ingen markering av angelägenhetsgrad i schemat. av läkare och sjuksköterska bokningsbar läkartid för besök. Som regel 30 min per besök vid planerade tider som kan bokas när som helst, och 20 min vid akuttider/tid samma dag, som endast får bokas på samma dag. 20

21 BILAGA 2 Personalens reflektioner kring positiva och negativa effekter av schemaförändringen Generell uppfattning Genomgående lättare att boka patienten till sin patientansvariga läkare. Färre akuttider tänkta till patienter med behov samma dag bokas upp i förväg. Sjuksköterskegruppens En utsedd tillgänglig frågedoktor uppskattas mycket, men det uttrycks behov av reflektioner utökad tid för detta då det upplevs svårt att veta vem sjuksköterskorna ska vända sig till för en fråga om ingen frågedoktor finns och patientansvarig läkare inte är på plats. De akuta tidernas antal upplevs fortsatt beroende av läkares oplanerade frånvaro. Beredskapsfunktionen är bra, men kan överutnyttjas till att överboka patienter på besök samma dag även när fallet inte är akut. Det är en bättre fördelning med fler akuta tider i början på veckan när trycket är som högst, men fördelningen av de akuta tiderna i slutet av veckan har varit ojämnt. Det finns behov av mindre justeringar i grundschemat som utarbetats. Det finns ingen upplevd försämring av möjligheten att boka tider. Det finns fortfarande inte tider så att det räcker till alla önskemål med befintlig bemanning. Förhoppningen om att det skulle finnas fler planerade tider kvar att boka på inom kort (dag 2 och inom 7 dagar) upplevs inte ha infriats, och schemats planerade framförhållning på sex veckor har inte alltid hållits. Läkargruppens reflektioner Läkargruppen i stort upplever en förbättring i arbetsbelastning, och ST-läkarna har fått lästid. Att man får sina patienter i ökad omfattning är ju vad vi ska stå för så mycket som möjligt och underlättar enormt i besöken. Jourbördan är bättre fördelad. Gruppen upplever att arbetssituationen har gått från väldigt svår till hanterbar, en klar förbättring för alla förutom en läkare som upplever mer stress på grund av att man har en tid att passa om man först är jour en timme och sedan har planerade tider detta på grund av dåligt samvete att fördröja planerat besök. Samma läkare upplever fortfarande mycket överbokningar och mindre administrativ tid. Övriga läkare upplever färre överbokningar. Denna läkares grundschema kan vara sämre anpassat med för lite administrativ tid och dålig fördelning av akuta/planerade tider, vilket bör justeras. Det finns en viss försämring av service från sjuksköterskorna till läkarna kring de akuta besöken då flera läkare kan behöva hjälp samtidigt. Det finns hos vissa en känsla av sämre produktivitet, som inte speglas i besöksstatistiken samtidigt som det upplevs generellt positivt med färre överbokningar. 21

22 REFERENSER 1. Arvidsson E. Priority Setting and rationing in Primary Health Care. Linköping: Institutionen för medicin och hälsa. Linköpings universitet: Socialstyrelsen. Primärvårdens bidrag till en effektiv resursanvändning, Socialstyrelsen; Stockholm, rapport 1999:19 3. Ström, M. God arbetsmiljö = god patientsäkerhet. Läkartidningen. 2014;111:C4WC 4. Olofsson, C. Effektivitet i primärvården utopi eller möjlighet?. Distriktsläkaren : Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1982:763, 6 samt Patientlagen, SFS 2014: Liss. P-E. Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård. PrioriteringsCentrum. Rapport 2004:9 8. Carlsson, P et al. Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. Prioriteringscentrum 2007: vårdguiden, Rådgivningsstödet Griffin S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of systems for routine surveillance for people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev, 2000(2):CD Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings. Cochrane Database Syst Rev 2001(1):CD Carlfjord S, Lindberg M. Astma- och KOL- vården I Östergötland. Linköping: Forsknings och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland, Wagner EH, Simon GE. Managing depression in primary care /BMJ BMJ 2001;322(7289): SFAM Qs förslag till SFAMs policy för uppföljning och ersättning i Vårdval Riksrevisionen. Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan?. RiR 2014: Osborn J, Thomson M. Management of same-day appointments in primary care. Lancet 2014; 384 (9957): Patientlagen, SFS 2014:821 6kap Mainous AGr, Gill JM. The importance of continuity of care in the likelihood of future hospitalization: is site of care equivalent to a primary clinician? Am J Public Health 1998;88(10): Rosenblatt RA, Wright GE, Baldwin LM, Chan L, Clitherow P, Chen FM, et al. The effect of the doctorpatient relationship on emergency department use among the elderly. Am J Public Health 2000;90(1): Raddish M, Horn SD, Sharkey PD. Continuity of care: is it cost effective? Am J Manag Care 1999;5(6): Baker R, Streatfield J. What type of general practice do patients prefer? Exploration of practice characteristics influencing patient satisfaction. Br J Gen Pract. 1995;45(401): Sveriges Kommuner och Landsting. Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården, SKL; Sveriges kommuner och landsting, Stockholm, Van Loenen T. et al. Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalization: a systematic review. Fam Pract Oct;31(5):