VÅRDPROGRAM för primära kutana lymfom. Giltighetstid 1/ / Annika Aronsson Hudkliniken Lund

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "VÅRDPROGRAM för primära kutana lymfom. Giltighetstid 1/4 2009 31/12 2011. Annika Aronsson Hudkliniken Lund"

Transkript

1 VÅRDPROGRAM för primära kutana lymfom Giltighetstid 1/ / Annika Aronsson Hudkliniken Lund

2 2 Inledning Huden är vårt största organ och bildar tillsammans med gastrointestinalkanalen och luftvägarna en barriär mot omvärlden. Huden utgör också en del av immunsystemet - SALT- Skin Associated Lymphoid Tissue -med alla varianter av lymfocyter och andra celler som deltar i igenkännande av och reaktion på främmande antigen. Lymfocyter kännetecknas av stor rörlighet och recirkulerar kontinuerligt. Denna rörlighet är inte slumpmässig utan styrs av signalsubstanser och adhesionsmolekyler. S.k homing receptorer är avgörande för att lymfocyterna ska nå sitt mål. Dessa uttrycks också på maligna celler och påverkar disseminering och aggressivitet. Med tanke på de ständigt pågående processerna med proliferation, diversifiering och apoptos är det inte förvånande att huden, näst efter gastrointestinalkanalen är den vanligaste lokalen för extranodala lymfom. (1) Kutana lymfom uppvisar en mycket mångfacetterad klinisk bild med varierande förlopp - alltifrån spontan utläkning eller stillsam progress, som föga påverkar livslängden, till fulminant, aggressiv systemsjukdom. (2) De senaste årens framsteg inom immunologi och molekylärbiologi har möjliggjort en alltmer sofistikerad diagnostik och klassifikation, en förutsättning för rätt nivå på behandling och också för utvecklande av nya behandlingsprinciper. Man har alltmer kommit till insikt om vikten av att förstärka patientens eget immunsvar och att alltför aggressiv behandling, speciellt i tidiga stadier, försämrar prognosen. Den enskilda kliniken kan sällan få tillräcklig erfarenhet av dessa sjukdomstillstånd varför nationellt och internationellt samarbete är viktigt. I Europa finns inom EORTC "Cutaneous Lymphoma Task Force". ISCL - International Society for Cutaneous Lymphoma är en annan samarbetsgrupp. Kliniska prövningar och studier av multicentertyp är enda sättet att få tillräcklig kunskap om nya behandlingsmetoder. Epidemiologi Primära kutana lymfom utgör c:a 2% av totala andelen lymfom. (3) Incidensen uppskattas till c:a 0,5-1/ invånare i Nord-Amerika och Europa. Under flera årtionden har incidensen varit i stigande. (4,5) Prevalensen är betydligt högre, då flertalet kutana lymfom har ett indolent förlopp. Andelen män:kvinnor är knappt 2:1. Alla åldrar kan drabbas, men högst incidens ses runt år.

3 3 Klassifikation Den övervägande delen av kutana lymfom är av T-cellsfenotyp (65-75 %). C:a 20-25% är av B-cellstyp - gäller främst Europa- och resten utgör en liten grupp mer ovanliga och svårklassificerade varianter. (1) Nu gällande klassifikationssystem utkom (1) Se nedan. En reviderad form är under utarbetande, där en del tillägg ska göras, såsom att t.ex hydroa vacciniforme inkluderas som primärt kutant EBV-positivt T-cellslymfom Kutana T-cellslymfom Av de kutana T-cellslymfomen (CTCL) utgör mycosis fungoides (MF) med varianter den största andelen - c:a % - med en incidens runt 0,3-0,5/ Sjukdomen kan ses i alla åldrar, även hos barn (6), men debuten sker vanligen vid års ålder. Fördelningen män:kvinnor är 2:1. I USA är mycosis fungoides vanligare i den svarta befolkningen. (4) CD30+ kutana lymfoproliferativa sjukdomar är näst vanligast efter mycosis fungoides och omfattar c:a 20% av CTCL. (7) Sézarys syndrom ses i <5%. Övriga CTCL utgör en heterogen och mycket liten grupp.

4 4 Etiologi Många teorier har framkastats avseende uppkomsten av CTCL. Man har sökt en förklaring i kronisk antigenstimulering, eventuellt av superantigen typ, ledande till en inflammatorisk process, som så småningom utmynnar i framselektion av en malign klon. Enstaka rapporter finns som kan stödja denna hypotes. (8) Många studier har gjorts avseende bakomliggande virusinfektion. Framförallt har HTLV-I misstänkts, då detta virus orsakar adult T-cellsleukämi/lymfom, som i visst sjukdomsskede liknar CTCL. HTLV-I är endemiskt i Japan, Karibien och vissa delar av Syd-Amerika, men påvisas mycket sällan i Europa och Nord-Amerika. Man har ej funnit belägg för att vare sig HTLV-I eller II skulle ge upphov till CTCL. (9,10) Man har inte heller kunnat visa något samband med herpesgruppens virus HHV 4 (EBV Epstein-Barr virus) - förutom vid nasalt NK/T-cellslymfom - (och hydroa vacciniforme)- HHV 5 (CMV cytomegalvirus)(11), HHV 6, HHV 7 eller HHV 8. (12) Av och till har rapporter kommit om misstänkta samband med miljögifter och exposition för olika kemikalier. Frågan kvarstår men några helt övertygande belägg finns ej. (13) Strukturella kromosomförändringar - genetisk instabilitet - med förluster, deletioner eller translokationer i tumörsuppressorgener och aktivering eller amplifiering av onkogener har påvisats, speciellt i avancerade stadier. (2,14,15,16) Teorier om cancer stamceller har också framkastats. (17,18) Förändrat uttryck av olika adhesionsmolekyler och cytokiner kan vara primära i patogenesen men också sekundära processer. (19,20,21) Parametrar för stadieindelning För stadieindelning vid mycosis fungoides och Sézarys syndrom används klassifikation enligt TNMB systemet, nyligen modifierat av ISCL och EORTC (22), med ambitionen att specificera förändringarna mer i detalj. Klonalitet anges för lymfkörtlar och blod. Önskvärt är att ange hypo- eller hyperpigmentering, fjällning, ulceration, pilotropt inslag etc. T (hud) T1 begränsade lesioner av fläck- papler eller plaque typ< 10% av hudytan (BSA) a) endast fläckar, b) inslag av plaques T2 generaliserade lesioner. Även här a) resp b) enligt ovan T3 tumörer en eller flera >1 cm diameter T4 erytrodermi >80% av hudytan N (lymfkörtlar) N0 lymfkörtlar ej avvikande dvs <1,5 cm N1 förstorade körtlar - reaktiva eller dermatopatiska a) klonalitet ej påvisad, b) påvisad N2 histologiskt engagerade lymfkörtlar a) resp b) enl ovan N3 normal lymfkörtelarkitektur utplånad, oavsett klonalitet NX kliniskt suspekta lymfkörtlar, ej histologi

5 5 M (viscera) M0 inget visceralt engagemang M1 påvisat visceralt engagemang - organet specificerat B (blod) B0 inga eller < 5% av perifera lymfocyter atypiska. a) klonalitet ej påvisad, b) påvisad B1 låg andel atypiska celler men >5%, low blood tumor burden a) och b) som ovan B2 high blood tumor burden > 1000 Sézaryceller/µl med klonalitet Stadieindelning. T och M har ansetts vara de viktigaste prognostiska parametrarna för överlevnad, men nu inkluderas således även B i dessa. Stadium T N M B 5-årsöverlevnad % IA , IB , IIA 1,2 1,2 0 0, IIB , IIIA III IIIB IVA IVA IVA IVB Stadieindelning göres när diagnosen ställs och ändras ej, således ingen upp- eller nedgradering på grund av progress eller terapisvar. Stadium förutsäger prognos och man betonar vikten av att stadieindelning ej ändras, då detta påverkar utvärdering av behandlingsresultat, jämförande studier etc. För att undvika missförstånd har man föreslagit användandet av initial stage, maximal stage och current stage. I en studie omfattande 489 patienter har visats att överlevnaden i tidigt stadium motsvarar den normalt förväntade, medan i tumörstadium och vid erytrodermi 10-årsöverlevnaden reduceras till 40%. (23). Duvic et al. anger 5-årsöverlevanden vid avancerad sjukdom och olika typer av behandling vara c:a 35 %. (24) De flesta kutana T-cellsymfom är av s.k helper T-cellstyp (Th). Den normala fördelningen mellan Th1 och Th2 blir vid progress förskjuten, så att en övervikt av Th2 celler fås. Det innebär att Th2 specifika cytokiner dominerar (IL-4, 5 och 10 ) vilket i sin tur förklarar den IgE ökning som ofta ses, vidare att behandling med interferon - som är Th1 associerat - normaliserar detta förhållande. Den anergi som ses vid avancerat lymfom har också tillskrivits aktivering av Treg T-regulatoriska celler (Th3), man har diskuterat om det är de maligna T- cellerna som antar T-reg funktion.(21,25,26,27 )

6 6 Mycosis fungoides - klinik Vid den klassiska formen av MF ses lätt fjällande, skarpt avgränsade, ofta annulära eller hästskoformade erytematösa hudförändringar. De är vanligen lokaliserade till icke solexponerade partier såsom gluteér, höfter och runt axiller - bröst och är ofta > 3-4 cm stora. Klådan är av varierande intensitet. I tidigt skede är både den kliniska och den histopatologiska bilden tämligen ospecifik - parapsoriasis en grandes plaques. Förändringarna kan komma och gå och ibland spontant gå i regress. Detta tillstånd kan kvarstå oförändrat i många år och 80% utvecklas aldrig vidare. I övriga fall blir dock förändringarna successivt alltmer utbredda och infiltrerade och bildar plaques. Lymfkörtlar kan då ofta palperas, s.k dermatopatiska körtlar. Fortsatt progress leder till tumörstadium, definition av tumör är ett plaque >5 mm tjockt. Tumörerna är blåröda och exofytiska - vilket givit sjukdomen dess namn - och ulcererar ofta spontant. Tumörer kan ses var som helst, men har en predilektion för ansikte, hudveck och hos kvinnor submammart. Histologiskt lymfkörtelengagemang med generalisering av sjukdomen sker med tiden. Poikilodermia atrophicans vasculare är en annan klassisk tidig variant, som gärna ses över brösten hos kvinnor. Mycosis fungoides d emblée betecknar den mindre vanliga formen som debuterar med tumörer och ordnas sannolikt bäst in under pleomorfa T-cellslymfom. Viktiga kliniska differentialdiagnoser är t.ex. digitat dermatos (tidigare benämnd småfläckig parapsoriasis), lymfomatoid läkemedelsreaktion - de vanligaste preparaten är antiepileptika, antidepressiva av SSRI-typ och ACE-hämmare. Lymfomatoid kontaktdermatit (i USA framförallt av poison ivy - giftig murgröna) bl.a. mot metaller och PPD (paraphenylendiamin) ses emellanåt. (28) Diagnostik Histopatologisk diagnostik av MF i tidigt skede anses vara en av de svårare patologen ställs inför. I en sammanställning från tre stora blinded studier (29) har man enats om de viktigaste kriterierna för diagnos av MF. 1. Epidermotropt mönster: Stora lymfocyter i epidermis - större än de i dermis Pautriers mikroabscesser = små avgränsade ansamlingar av atypiska lymfoida celler, grupperade runt Langerhanska celler Intraepidermala lymfocyter utan spongios ( disproportionerlig exocytos ) Basilära lymfocyter - uppradade som tennsoldater ovan basalmembranen. 2. Cellmorfologi Stora veckade lymfocyter 7-9 µm i både epidermis och dermis - motsvarar i storlek basalceller Veckade kärnor

7 7 3. Andra särdrag Halolymfocyter i övre epidermis (artefakt) Papillär dermal fibros Bandliknande infiltrat har däremot ej visat sig vara ett användbart kriterium. Ju mer avancerat lymfomet blir, desto mindre epidermotropism ser man. Omogna maligna celler vid storcellig transformation blir allt mindre beroende av den epidermala mikromiljön. Immunofenotypning. Vid klassisk form av MF domineras den lymfocytära populationen av mogna CD4+ T-celler, som oftast också är positiva för CD3 och CD45Ro, en aktivitetsindikator. Positivitet för CD25 är uttryck för IL-2 receptorns alfa-kedja. Vid progress av lymfomsjukdomen ses förlust av pan-t-cellsmarkörer. CD8 uttrycks av en liten andel godartade lymfom, men ses framförallt i de aggressiva varianterna. Rearrangering av T-cellsreceptor (TCR) för påvisande av monoklonalitet görs numera med PCR-teknik, varvid mycket små klonala avvikelser kan ses. Resultatet kan ibland vara svårtolkat, då en del benigna tillstånd mer eller mindre tillfälligt kan vara klonala. Med PCR påvisas rearrangering av gener för gammareceptorn. 95% av T-cellerna har TCR av alfa-beta typ, men rearrangering av gener för gamma-receptorn sker ändå i nästan alla T-celler. Rearrangering kan även påvisas i generna för beta och deltareceptorerna. I tidigt skede av MF ses rearrangering endast i 50 70% av fallen (beroende på teknik) medan i tumörstadier och Sézarys syndrom utfallet är 100%. Påvisad rearrangering är ett prognostiskt observandum. Samma klon kan ses i hud, lymfkörtlar och blod. (30,31,32,33) Varianter av mycosis fungoides Follikulär - pilotrop mycosis fungoides karakteriseras av plaques med follikulära papler, komedoner och milier. De kan uppvisa ett klassiskt MF mönster i epidermis, men har ett aggressivt växtsätt med täta infiltrat runt och i hårfolliklar. Infiltratet har ofta inslag av eosinofiler, plasmaceller och CD30+ lymfocyter. De innehåller sällan mucin. (34) Samma växtsätt ses hos syringotropt lymfom, där eckrina svettkörtlar invaderas. De ses ofta i handflator och fotsulor. Dessa sällsynta varianter brukar sammanfattas under begreppet adnexotropa lymfom. Det infiltrerande växtsättet gör dem svåra att behandla. (35) 15-30% av alopecia mucinosa, med hårlösa papler-noduli speciellt i huvud-halsregion - ögonbryn är en klassisk lokalisation - kan övergå till follikulär MF, men räknas ej primärt till lymfom. Histopatologiskt ses mucin i talgkörtlar-hårfolliklar. Pagetoid retikulos - Woringer-Kolopp- klassificeras som ovanlig variant av MF. Den solitära formen är stillsam med något enstaka långsamt tillväxande plaque, vanligen akralt beläget. Histopatologiskt ses att det är extremt epidermotropt och de lymfoida cellerna uttrycker CD8+. (36) En sällsynt generaliserad variant med helt annan prognos är Ketron-Goodmans sjukdom. som bör klassificeras under epidermotropa aggressiva cytotoxiska CD8+ lymfom. (37)

8 8 Hypopigmenterad MF ses hos mörkhyade och också hos barn och yngre vuxna. Histopatologiskt ses pigmentinkontinens. Immunofenotyp ofta CD4+, CD8+. Cytotoxisk fenotyp ses speciellt hos barn. Denna variant har som regel ett indolent förlopp och svarar med repigmentering på ljusbehandling. (38,39,40) Granulomatöst slack skin är trots djupt belägna granulomatösa infiltrat en indolent form av MF. Epidermotropismen kan variera. Enzymatisk elastolys orsakar stora, slappa, irreversibla veckbildningar runt axiller och ljumskar. Hos kvinnor mammotrop tendens. Upp till 1/3 av fallen är associerade med Hodgkins lymfom. (1) Enstaka fall av purpuralik MF finns beskrivet. Förändringarna debuterar som pigmentpurpura, lokaliserad intertriginöst. Denna variant ska övervägas vid pigmentpurpura ovan midjeregionen hos person >40 år. Några mycket sällsynta lymfom inordnas ibland i MF-gruppen. Hit hör CD8+ epidermotropt lymfom av cytotoxisk typ, som ses hos unga och har relativt god prognos. Däremot har CD8+ cytotoxiskt lymfom med epidermotropism och angiodestruktivt växtsätt, sämre prognos och ev. övergång till NK/T-cellslymfom. Se ovan. Gamma/delta T-cellslymfom är sällsynta och mycket aggressiva. De kan vara dubbelnegativa, CD4-CD8-, men olika varianter finns beskrivna. Dessa uppvisar uttalad cytotoxicitet mot keratinocyter med generaliserade ulcererade hudförändringar eller ulcererad erytrodermi och ofta mucosaengagemang. De inordnas bäst under begreppet perifera T-cellslymfom UNS och är endast initialt kutana. (41) Sézarys syndrom Sézarys syndrom (SS) utgör knappt 5% av de kutana T-cellslymfomen och betecknas aggressivt i EORTC klassifikationen med 5-årsöverlevnad runt 30% i större material. Båda könen drabbas lika och vanligen en något yngre åldersgrupp än MF. Symtomen är erytrodermi med karakteristiska ursparningar, svår klåda, hyperkeratos i händer och fötter, nagelförändringar, ectropion och alopeci. Facies leonina. Generell lymfadenopati (om obligat diskuterades vid lymfomkongress EORTC Köpenhamn 2008). Ödemtendens ses ofta. Transformation till lymfoblastiskt lymfom ses vid progress. Sézarypatienten dukar snarare under i en immunologisk död - sepsis, sekundära maligniteter - än av den egentliga tumörsjukdomen. Diagnosen ställs på följande kriterier: -Erytrodermi omfattande >80% av kroppsytan (BSA)

9 9 -Blodengagemang >10% atypiska lymfocyter av antalet mononukleära celler - diskutabelt kriteriumman använder hellre kriteriet totalantal Sézaryceller i perifert blod >1000/mm3 (42) CD4/CD8 kvot >10, endast 62% av pat med SS hade så hög kvot, men det korrelerade starkt till klonalitet (43) och/ eller rearrangering av gener för TCR (påvisande av malign klon) -Lymfadenopati Enligt ISCL (International Society for Cutaneous Lymphomas) (41) särskiljer man SS från erytrodermisk MF med föregående hudförändringar av klassisk MF typ, men ej blodengagemang, där prognosen är betydligt bättre än för SS, och från erytrodermisk CTCL som möjligen är reaktiv. Erytrodermi vid SS är alltid de novo. Den histologiska bilden vid SS är varierande med infiltrat av atypiska cerebriforma mononukleära celler. Täta lymfocytära infitrat ses också perivaskulärt. Epidermotropism ses i bara 15%. Psoriasiform hyperplasi utvecklas sekundärt till rivning. Vid immunofenotypning kan varierande förlust av pan-t-cellsmarkörer ses, speciellt i avancerade stadier, men vanligen är den maligna klonen av mogen T-cellstyp. I 60-70% ses fenotypen CD4+CD7- vid flödescytometri. Cellerna är ofta CD26-. CD158k är en annan tämligen specifik markör. CD25+ indikerar hög aktivitet och CD45RO+ ökar vid lymfkörtelengagemang. Multipla markörer kan krävas för diagnos. (44) Med PCR påvisas rearrangering av gener för TCR och samma klon ses i hud, blod och lymfkörtlar. CD30+ kutana lymfom. CD30+ lymfoproliferativa sjukdomar utgör ett spektrum och omfattar c:a 20-25% av CTCL. (45) Lymfomatoid papulos, som brukar delas in i tre histopatologiska varianter - A, B, C - (46), inordnas i den nya klassifikationen bland indolenta lymfom. Speciellt typ C kan vara svår att differentiera från anaplastiskt storcelligt CD30+ lymfom, förloppet får avgöra. Looks horrible, behaves well. Lymfomatoid papulos drabbar framförallt yngre mellan års ålder och kännetecknas av återkommande multipla papulonoduli som ofta ulcererar, för att sedan spontant läka ut efter 3-8 veckor. Sjukdomen har ett kroniciterande förlopp under flera år. En del av patienterna med lymfomatoid papulos har samtidigt en annan hämatologisk sjukdom och c:a 20% av fallen är associerade med Mb Hodgkin eller mycosis fungoides. (1) Primärt kutant anaplastiskt storcelligt CD30+ lymfom (C-ALCL) är vanligast i års åldern. Andelen män:kvinnor 1,5-2:1. Den typiska förändringen är oftast en solitär nodulus eller ett plaque av konfluerande papler, som gärna ulcererar. Spontan regress ses i upp till 20-30%. Engagemang av regional lymfkörtel ses hos c:a 25%. Multifokala förändringar medför större risk för systemengagemang, som anges ske i upp till 25% av fallen. Annars tycks ej ålder, kön, utbredning, terapisvar eller morfologi ha avgörande betydelse för förloppet.(47) Sjukdomsspecifik 5-årsöverlevnad vid begränsad kutan sjukdom >90 %.(45) Histopatologiskt ses oftast icke epidermotropa lymfoida inifiltrat av stora anaplastiska celler med stora nukleolförsedda kärnor. Infiltratet når ofta ned i subkutan fettvävnad.

10 10 Immunohistokemiskt är cellerna i minst 75% CD30+, i övrigt CD4+ ev.cd3+, mycket sällan CD20+ och ibland CD56+. S.k noll-fenotyp är till största andelen ändå av T cellstyp, vilket kan visas med utvidgad fenotypning och rearrangering av TCR påvisas i 90%. Majoriteten av kutana lymfom hos immunosupprimerade är CD30+, en liten andel av dessa är av B-cellstyp.(48) Är infiltratet CD3 och CD20 negativt får man också överväga CD56+ NK (Natural Killer)cellslymfom; då föreligger vanligen systemisk sjukdom. Borderline-varianter av CD30+ lymfom/peudolymfom ryms i spektrum. (48) Den kutana formen av storcelligt anaplastiskt CD30+ lymfom är vanligen negativt för ALK-1 (Anaplastiskt Lymfom Kinas, ett specifikt tyrosinkinas) bildat genom translokation t(2;5). Systemiskt anaplastiskt storcelligt CD30+ lymfom som är ALK-1 positivt ses framförallt hos barn och yngre och har relativt god prognos, medan motsvarande systemiska ALK-1 negativa lymfom drabbar en äldre åldersgrupp med betydligt sämre prognos. (49) Vid storcellig transformation av mycosis fungoides ses ofta uttryck av CD30+. Den histologiska förändringen kan föregå klinisk progress. Lymfomet får ett aggressivt förlopp med dålig prognos. (50) CD30- lymfom grupperas i den nya klassifikationen in bland kutana perifera T-cellslymfom UNS. Bland dessa finns t.ex. förutom tidigare nämnda varianter, en pleomorf typ med 5- årsöverlevnad på 45-60%, och en storcellig/immunoblastisk variant med 5-årsöverlevnad på 10-15%. De är mycket ovanliga, liknar föga mycosis fungoides och är vanligen ej epidermotropa. (51) Subkutant pannikulit-liknande lymfom, där T-cellerna är av alfa/beta typ (Beta F1 är markör), manifesterar sig som ömmande subkutana noduli på bål, extremiteter och ibland ansikte. Det har ett brett åldersspektrum med dominans av yngre, och är sällsynt. Engagerar ej lymfkörtlarna. Hämofagocytossyndrom medför allmänsymtom, feber, trötthet. Prognosen är avhängig hur uttalat syndromet är. 5-årsöverlevnaden är c:a 80%. Sjukdomen svarar på perorala steroider. Histopatologiskt ses lobulär pannikulit med atypiska celler utan epidermotropism. Fenotyp ofta CD8+. TCR rearrangering ses. Differentialdiagnos är lupus profundus och samband med autoimmun sjukdom finns. (1,52) En rad sällsynta cytotoxiska lymfom - såsom gamma/delta T-cellslymfom, varav det finns en pannikulitliknande variant, en del CD8+ epidermotropa lymfom och CD56+ lymfom, kan endast klassificeras med immunohistokemi och genotypisk undersökning. (53) De är sannolikt systemiska redan initialt, men uttryck av CD56+ behöver inte undantagslöst innebära dålig prognos. (54) NK/T-cellslymfom omfattar ävenledes sällsynta varianter med variabel klinik och drabbande alla åldrar. Nasal typ är vanligast, positivitet för E-B virus påvisas. Histopatologiskt varierad bild, ofta ses påfallande angiodestruktivt växtsätt. Fenotyp CD3- CD20- CD56+, ibland CD43+. Oftast CD30-. Rearrangering ses ej. Förloppet är oftast mycket aggressivt, 5-årsöverlevnad anges för flertalet av de cytotoxiska lymfomen till 0%. (41,53)

11 11 Hämatodermisk CD4+/CD56+ neoplasm har relativt nyligen beskrivits och deriverar sannolikt från plasmacytoida dendritiska celler. Lymfomet får snabbt aggressivt förlopp med blodengagemang och generalisering. (1,54). Reviderat klassifikationssystem för andra primära kutana lymfom än MF och Sézary s syndrom är utarbetat. (55) Primära kutana B-cellslymfom. Först på 1980-talet blev primära kutana B-cellslymfom, PCBL, definierade som en separat grupp. De utgör en liten andel av de kutana lymfomen. Incidensen varierar kraftigt, från 4,5 % i USA till c:a 20% av de kutana lymfomen i Europa. I Asien tycks sjukdomen vara mycket sällsynt. (56) Skillnaden kan förklaras av olika diagnostiska kriterier, men möjligheten av exempelvis en ökad prevalens av Borrelia-infektion i Europa har diskuterats. Man ser en antydan till kvinnlig dominans och insjuknande ålder ligger i genomsnitt runt år. De låggradiga lymfomen dominerar med 5-årsöverlevnad runt 95%. Dålig prognos för kutana B-cellslymfom är korrelerad till äldre åldersgrupp, kort duration, utbredning vid diagnos - speciellt benlokalisation- förhöjt LD-värde och till starkt inslag av rundceller (blaster) i infiltratet. (57,58) Uppdaterad stadieindelning av de kutana B-cellslymfomen publicerades i Blood 2007.(55) Etiologi Många fallrapporter har antytt möjligheten av samband med virusinfektioner, såsom Epstein- Barr virus (HHV4), HIV och hepatit C. Något säkert samband har ej bevisats. Ett möjligt samband med Borrelia-infektion har rapporterats från flera håll i Europa, med både påvisande av positiv serologi och Borrelia-DNA, och där man även kunnat se regress av lymfomen efter antibiotikabehandling. I jämförelse med den korrelation som finns mellan Helicobacter pylori och MALT-lymfom i ventrikeln, så är sambandet dock mer osäkert och andra mekanismer torde vara involverade. Då differentialdiagnosen mot pseudolymfom även med molekylär teknik kan vara svår, föreligger alltid möjligheten för överdiagnostik. Övergång från reaktiva förändringar till lymfom kan tolkas som ett spektrum av lymfoproliferativ sjukdom. I de flesta fall kan varken infektiös eller autoimmun sjukdom påvisas som bakomliggande orsak. (59,60) Kromosomala avvikelser såsom t.ex translokation (t 14:18) - en av flera mekanismer som ger ökat uttryck av onkogenen BCL-2, uppreglering av BCL-6 (regulator av cellproliferation), nedreglering/ mutation av BCL-10 ( intracellulär pro-apoptotisk molekyl), liksom ändrade uttryck amplifiering, inaktivering- av en rad andra gener associerade med cellproliferation eller apoptos, påvisas i mycket mindre grad i de kutana än i motsvarande nodala B-cells lymfom. Uttryck av BCL-2 har visats vara den prognostiskt viktigaste överlevnadsfaktorn för primära kutana B-cellslymfom. (60,61) Vid genotypning påvisas som regel klonalitet i immunoglobulinernas tunga kedjor (IgH).

12 12 Indelning B-cells lymfomen delas in i a) primärt kutant marginalzonslymfom, b) primärt kutant follikulärt lymfom, c) primärt kutant storcelligt B-cellslymfom. Till den senare gruppen hör då det storcelliga ben-lymfomet, som på andra lokaler kallas "leg-type", d) en liten ospecificerad grupp storcelligt B-cellslymfom, bl.a intravaskulärt aggressivt lymfom och T- cellsrikt B-cellslymfom. Definitionen primärt kutant lymfom har diskuterats, då den endast avser lymfomets karaktär vid diagnostillfället och 6 månader därefter. (1,60) Primärt kutant immunocytom marginalzonslymfom (MZL). Begreppet MALT-typ lymfom används också denna variant är oftast lokaliserad till extremiteterna, framförallt armarna, men ses också i huvud-hals region. Förändringarna är vanligen solitära, röd-bruna, kupolformade noduli, men kan utgöras av konfluerande papler. Ofta ses perilesionellt erytem. Prognosen är god trots hög recidiv frekvens. Uppfattas som en motsvarighet till mucosa - associerat lymfom (MALT). Ibland associerat med Borrelia infektion. 5-års överlevnad >95%. Histopatologiskt ses infiltrat i dermis, som tenderar att bilda germinalcentra, med blandad cellpopulation av centrocytliknande celler, små lymfocyter, plasmaceller, enstaka blastceller och många reaktiva T-celler. PAS-positiv inlagring ses ofta. Immunofenotypning är vanligen positiv för CD21och CD79a men kan vara negativ för CD19 och 20. CD5 och CD10 negativt. Positivitet för CD43 anges i 50% och uttryck av immunglobulins lätta kedjor ses. BCL-2 kan vara positivt, medan BCL-6 är negativt. Rearrangering av IgH påvisas. Primärt kutant follikulärt (follikel centercells-) lymfom (PCFCCL) är den vanligaste formen. (1) Det manifesterar sig som enstaka blåröda plaques eller tumörer framförallt i huvud-halsregionen (skalp, panna) men även på övre delen av bålen. Satellitlesioner är typiskt, medan däremot spridning till andra anatomiska lokaler är sällsynt. Progressen är mycket långsam. Extrakutan spridning 5-10%. 5-årsöverlevnad 95%. Histopatologiskt ses blandat infiltrat av centrocyter och centroblaster, ofta s.k bottom heavy, med en fri zon motsvarande papillära dermis - Grenz zon. Växtsättet kan vara smånodulärt eller diffust, med tendens till follikulärt mönster speciellt i skalpen. Epidermotropism ses ej. Lymfomcellerna är vid immunofenotypning vanligen positiva för CD19, 20, 22, 79a. CD10 ibland positivt. Som uttryck för follikelasssociation kan positivitet för CD21 och CD23 ses. Monoklonala immunoglobuliner kan påvisas. Reaktiva T-celler ses. BCL-6 uttryckes, men däremot sällan BCL-2. Storcelligt B-cellslymfom på ben/en/ uppfattas som en särskild entitet (62) och utgör c:a 10% av PCBL. Kliniskt ses snabbt tillväxande, rödblå, ofta multipla noduli på ena eller båda benen, men denna variant kan ses på andra lokaler och benämnes då "typ ben-lymfom" (legtype). Benlymfomet ses framför allt hos äldre kvinnor >70-75 år. Det har ett aggressivt förlopp, med uttalad recidivtendens efter behandling och tendens till generalisering. 5- årsöverlevnad anges till c:a 50%. Histopatologiskt ses täta infiltrat av stora "rundceller - centroblaster och immunoblaster - som ofta når ned i subcutis. Tumörcellerna uttrycker markörer för B-celler CD19, CD20, CD22, CD79a - och i hög grad BCL-2, vars gen är amplifierad, ofta också

13 13 BCL-6. CD10 negativt. En rad specifika onkogener har avvikande uttryck och kromosomala avvikelser kännetecknar det storcelliga lymfomet. Med PCR påvisas rearrangering av IgH - gener. Intravaskulärt B-cellslymfom är mycket sällsynt. Det benämnes även malign angioendoteliomatos, manifesterar sig som smärtsamma pannikuliter med teleangiektasier och är oftast en systemsjukdom, då CNS och lungor engageras. 5-årsöverlevnad c:a 50% om endast kutan manifestation, 22% vid systemsjukdom. (60) Utredning av kutana lymfom Hudbiopsier Hudbiopsi för histopatologisk undersökning. Om stansteknik användes, bör biopsin helst vara >4 mm. Excisionsbiopsi underlättar för patologen. Upprepade biopsier får ofta tas i tidiga skeden. All behandling kan ändra morfologin. Immunofenotypning avseende CD4, CD8 respektive CD19, 20 och kappa, lambda för immunoglobulinernas lätta kedjor, bör alltid göras för att säkert skilja på T- eller B-celler. CD30 bör också ingå i panelen, när frågeställningen gäller T-cellslymfom. Vid ovanlig eller avvikande bild, såväl histopatologiskt som kliniskt, kan fler T-cells- och aktivitetsmarkörer användas och även CD 56 (NKceller) och CD25 (IL-2 rec). Ev. ALK-1 vid CD30+lymfom. Andra markörer för B-celler som CD10, 21, 22, 23, CD79a och CD43 samt BCL-2 och BCL-6 ger mer information om typ av B-cellslymfom.. Färskt material kan krävas för vissa markörer. Genotypning med analys av rearrangering av gener för T cellsreceptor (TCR) och immunoglobulin (IgH) är på många håll nu rutinundersökning vid lymfom (se tidigare). Vanligast är PCR, ett flertal metoder finns beskrivna. (30,31,32,33). Färskt material önskvärt. Rearrangering påvisar monoklonalitet och stärker/bekräftar misstanken på lymfom. Tolkningen av resultaten måste sammanvägas med den kliniska bilden. En del helt benigna tillstånd kan uppvisa monoklonalitet. Det har dock visat sig att tidig klonalitet i lymfomuveckling talar för sämre prognos (63,64,65,66), och med PCR kan man vanligen skilja t.ex. benigna erytrodermier från CTCL. DNA-typning med microcard (cdna microarray), används ffa i forskningssyfte.(67) Flertal kommersiellt tillgängliga metoder finns för gene-mapping ; FISH (fluorescent in situ hybridization), CGH (comparative genomic hybridization); utveckling av dessa har medfört att ett stort antal specifika geners funktion samtidigt kan analyseras.

14 14 Blod Blodanalyser är framförallt av intresse vid Sézarys syndrom och avancerat lymfom. Screening av de vanliga hämatologiska parametrarna, leverstatus och kreatinin. Totalantalet lymfocyter kan ge en uppfattning om tumörbördan. Andelen Sézaryceller av totala antalet lymfocyter ett (numera ifrågasatt) kriterium för Sézarys syndrom - är andel >10%. Totalantalet atypiska celler - >1000/mm3 - är ett bättre kriterium då definitionen på Sézaryceller kan variera mellan olika bedömare. Flödescytometri visar hög CD4/CD8 kvot och ytterligare fenotypning med andra markörer som CD7, CD26 kan göras för diagnos och även efter behandling för att påvisa minimal residual disease.cd158k anses vara mest specifikt för SS och har nyligen också påvisats i vävnad. (68) Genotypning av blod visar klonalitet. Analys av plasmaproteiner vid B-cellslymfom. Benmärgsundersökning, vanligen cristabiopsi, görs vid CTCL av erytrodermisk eller svårklassificerad form och där systemisk sjukdom misstänks. Det är ej indicerat vid mycosis fungoides i tidigt skede.vid kutant B-cellslymfom kan benmärgsbiopsi krävas för att säkerställa att lymfomet är primärt kutant, i alla händelser om blodbilden är avvikande. LD är en av de viktigaste indikatorerna för total tumörbörda och lymfomaktivitet Löslig IL-2 receptor (sil-2r) avspeglar progress respektive behandlingseffekt vid erytrodermisk CTCL och andra avancerade former. (69,70) Övrig utredning Vid alla B-cellslymfom och vid T-cellslymfom av erytrodermisk, tumorös eller atypisk form samt vid CD30+ anaplastiskt lymfom görs CT hals, thorax, buk och bäcken. Vid kliniskt palpabla lymfkörtlar eller körtlar >1,5 cm vid CT görs finnålspunktion. På detta material kan vanligen såväl sedvanlig cytologisk undersökning som fenotypning och genotypning göras. För säkrare diagnostik och konfirmation av fynd vid finnålsbiopsi är lymfkörtelexcision det optimala, om praktiskt möjligt.

15 15 Behandling Kutant T-cells lymfom - här avses framförallt mycosis fungoides och erytrodermiskt CTCL - Sézarys syndrom. I tidiga stadier är diagnosen ofta svår och behandling brådskar vanligen ej. De differentialdiagnoser som övervägs behandlas som regel på likartat sätt som tidig mycosis fungoides. Det är i princip inte möjligt att läka ut denna typ av lymfom, mer än möjligen enstaka fall av tidig sjukdom som behandlas med helkroppsbestrålning (TSEB) eller stamcellstransplantation. Många rapporter visar entydigt att aggressiv behandling tidigt i förloppet inte förbättrar prognosen, risken är snarare att patienten överbehandlas och det egna immunförsvaret försvagas. All behandling bör istället öka stegvis och följa sjukdomsutvecklingen i intensitet. Kombination av olika behandlingsprinciper bör övervägas i alla stadier. (71,72) Kort resumé för behandling av mycosis fungoides och Sézarys syndrom. Utförlig beskrivning, kommentarer och alternativa förslag följer nedan. I A, B Lokalbehandling (skin-directed therapy - SDT), som bas: lokala steroider. Ljusbehandling, PUVA eller UV B TL-01 Tillägg av retinoid. II A PUVA + retinoid (RePUVA) ev. tillägg av interferon TSEB (Total Skin Electron Beam) Bexaroten. II B Kombination av PUVA, interferon, och /eller bexaroten, Strålbehandling. Kemoterapi. Om möjlighet finns: experimentella preparat. III Fotoferes, interferon, ev. tillägg av retinoid eller bexaroten Methotrexate. Chlorambucil 0,1-0,2 mg/kg/dag kombinerat med prednisolon. Experimentella preparat. Monoklonala antikroppar. IV A,B Fotoferes, interferon, bexaroten - kombinerad behandling. Experimentella preparat, monoklonala antikroppar som ovan. Kemoterapi. Methotrexate. Strålbehandling. Lokalbehandling och PUVA kan alltid läggas till i alla stadier

16 16 Grundbehandling i stadium IA är lokala potenta steroider -grupp III eller IV. De ger god symtomlindring och over-all response (OR) är i detta stadium lika högt som vid andra externa behandlingsformer. I stadium IB ges vanligen också lokala steroider, men behandlingen bör kompletteras med ljusbehandling: PUVA (långvågigt UVA ljus kombinerat med psoralen peroralt). OR är 95% och mycket långvarig remission kan ses. (73). Lymfompatienter är ofta ljuskänsliga och tolererar endast relativt låga ljusdoser vid varje behandlingstillfälle, varför total behandlingstid ofta blir lång, 3-4 månader. Erytem, illamående och lätt leverpåverkan kan ses vid PUVA behandling. Bad-PUVA kan vara ett alternativ om problem med peroral PUVA. (74) Till tunna förändringar (patches) har UVB TL-01 visats ha lika god effekt som PUVA (75), men med kortare remissionstider. UVA1 (långvågigt ljus nm) har också prövats. Sammanställning av publikationer avseende ljusbehandling har nyligen publicerats. (76) Ljusbehandling kombineras ofta med olika biologiska läkemedel - biologic response modifiers(brm ) - såsom retinoid (RePUVA, ReUVB), - acitretin eller isotretinoin, bexaroten och/eller interferon. Retinoider har en viss egen differentierande effekt men potentierar också ljusbehandlingen, så att färre behandlingar krävs. Numera rekommenderas ej underhållsbehandling med ljus, då man uppnår onödigt stora ljusdoser. Man har även i tidig MF kombinerat PUVA med interferon och fått långvarig remission. (77) Andra immunomodulerande läkemedel - imiquimod och takrolimus lokalt på enstaka lesioner har också prövats. Bexaroten - en selektiv retinoid - se nedan- i gelform är godkänt i USA för behandling av tidig MF. Preparatet kan fås på licens i Sverige. Lämpar sig enbart för tunna lokaliserade förändringar, då det har starkt irritativ effekt. Fallrapporter beskriver också goda resultat med fotodynamisk behandling (PDT) på lokaliserade förändringar. På många håll, men f.n. ej i Sverige, används sedan länge pensling av förändringar vid tidig MF med kvävesenapsgas (mechloretamin Caryolysine) alternativt carmustine, som ger god utläkning och långvarig remission. (72,78) Dessa preparat är omständliga att hantera, men kan lämpa sig för egenvård, där man har svårt att erbjuda ljusbehandling t.ex. enl. uppgift från tillverkaren, Genopharm, finns möjlighet att erhålla mechloretamin på licens. I stadium IIA kan behandling med något av ovanstående fortfarande ge långvarig remission såsom PUVA i kombination med interferon och eventuellt tillägg av retinoid (acitretin, isotretinoin, bexaroten). Vid follikulär, adnexotrop MF kompletteras annan behandling med isotretinoin som har selektiv effekt på follikelstrukturen.

17 17 Helkroppsbestrålning (TSEB Total Skin Electron Beam) kan i tidiga stadier vara mycket effektiv (CR - komplett remission - i 95%) med långvarig sjukdomsfrihet, men är resurskrävande och ges i princip endast vid vissa centra (Uppsala och Malmö i Sverige). Det kan ges 2 ev. 3 gånger vid refraktär sjukdom, total dos 36 till 40 Gy (Gray), lägre dos vid upprepad behandling. Enligt Jones har flertalet patienter med CTCL nytta av att få TSEB någon gång under sjukdomsförloppet. (79). I sena stadier, speciellt om multipla mindre tumörer, ger TSEB palliation. Behandling vid erytrodermi kan dock vara vansklig. Akuta biverkningar ses som vid all strålterapi, såsom övergående alopeci och nagelförlust; som kvarstående problem ses hudtorrhet, hypohidros, generell hyperpigmentering och teleangiektasier samt på lång sikt en ökad risk för skivepitelcancer. (79,80) Cytostatika har liten plats i tidig MF, men kan i speciella fall användas, såsom lågdos methotrexate (15 - max 50 mg/vecka). OR anges till 33% (81).Methotrexate som är en folsyreantagonist påverkar flera steg i nukleinsyresyntesen och hämmar framförallt prolifererande lymfoida celler. I jämförelse med annan kemoterapi är biverkningarna sällan problematiska men benmärgspåverkan, levertoxicitet och pneumonit kan ses.trots att preparatet använts i många år finns mycket få studier och behandlingen kan inte anses evidens-baserad. Behandling av avancerade stadier - IIB - IV, vid progredierande sjukdom och vid transformation till storcelligt lymfom - blir genast mer problematisk och erfordrar multidisciplinärt samarbete. Som bas rekommenderas lokalbehandling med något av ovanstående alternativ. Som tillägg ges systemisk behandling i olika kombinationer. Grundtanken är att kombinera olika preparat med skilda verkningsmekanismer och att söka stimulera eller i alla fall så långt möjligt bibehålla patientens eget immunsvar. I stadium IIB ses tumörer. Enstaka tumörer lämpar sig för lokal strålbehandling.vid utbredda men inte alltför nodulära -utan flata - tumörer kan om möjligt TSEB övervägas och sedan som underhållsbehandling åtföljas av interferon eller bexaroten. Strålbehandling kombinerad med eller åtföljd av PUVA kan förlänga remissionen, men ger också ökad risk för sekundär hudcancer. Rekombinant alfa-interferon (72,82,83) Interferon påverkar den ändrade balansen mellan Th1 och Th 2 lymfocyter så att Th1 andelen främjas och Th2 undertrycks. Th1 cytokiner potentierar det cellmedierade immunsvaret mot maligna celler. Ges subkutant i långsamt (flera veckor) eskalerande dos. Vanligen börjar man med 1-2 miljoner enheter 3 gånger i veckan upp till 3-6 miljoner enheter 3-4 gånger /vecka. Man har tidigare använt betydligt högre doser, men tendensen på senare år är att ge allt lägre doser, speciellt om interferon kombineras med annan behandling, som PUVA, bexaroten eller fotoferes. Den optimala dosen är ännu ej definierad. Det kan krävas mellan 2-5 månaders kontinuerlig behandling för att inducera kliniskt svar, och maximal effekt kan dröja upp till 6-12 månader. Alla patienter som svarar på interferon bör få fortsatt underhållsbehandling, speciellt de med tumörer eller erytrodermi och då i kombination med annat. PUVA och interferon har synergistisk effekt, varvid PUVA dosen kan hållas lägre. Risken för antikroppsbildning har angivits minska.

18 18 Retinoider - speciellt bexaroten- potentierar också effekten av interferon. Interferon är troligen den mest effektiva behandlingen vid avancerad sjukdom även om det i monoterapi ger relativt kortvarig remission (84). Interferon har en rad biverkningar. I stort sett alla patienter upplever influensaliknande symtom. Dessa kan lindras med premedicinering med salicylsyra eller paracetamol. Gastrointestinala besvär och aptitlöshet är också vanligt. Långsam dosökning ger mindre besvär generellt. Observans avseende benmärgspåverkan. Utveckling av antikroppar kan vara ett problem. Såväl hyper- som hypothyreos kan ses. Preparatet kan ge depression med suicidrisk. Patienter med autoimmun sjukdom, transplanterade eller multipelsjuka bör ej ges interferon. Pegylerat (konjugat med polyetylenglykol) interferon finns tillgängligt, det ges en gång/ vecka. Försök med gamma-interferon finns publicerade, med varierande utfall (83) och kan möjligen prövas om alfa- interferon ej fungerar. Bexaroten (85,86) är en retinoid (rexinoid) som selektivt binder till och aktiverar retinoid x receptorer (RXR). Dessa receptorer tillhör en familj av kärnreceptorer som binds till DNA och påverkar genetisk transkription. Rexinoider hämmar proliferation, påverkar terminal differentiering och apoptos av avvikande T-celler. Bexaroten inducerar uttryck av bl.a IL-2 receptor (CD25), som kan utnyttjas vid kombinationsbehandling med t.ex. denileukin-diftitox. Bexaroten är registrerat i Sverige Targretin (kapsel à 75 mg). Det finns också som en gel, se tidigare. Preparatet är kostsamt. Bexaroten gel kan ges vid tidig men behandlingsrefraktär mycosis fungoides med overall response på 54% (87). En uttalad irritativ dermatit ses hos flertalet, men inga systemeffekter. Alltför stora hudytor kan ej behandlas Vid monoterapi är remissionen kortvarig och preparatet förefaller inte användas i större utsträckning i Europa. Indikationen för peroral bexaroten är kutant T cellslymfom (framförallt sena stadier av mycosis fungoides, men även Sézarys syndrom och anaplastiskt storcelligt lymfom C-ALCL) refraktärt mot minst en systemisk behandling. Den optimala dosen vid monoterapi är 300mg/m2 och dag, men dosen kan hållas avsevärt lägre vid kombinationsbehandling med interferon, PUVA eller fotoferes - olika varianter finns rapporterade (88,89,90) Overall response vid monoterapi anges till c:a 50 %. Systemisk behandling med bexaroten medför ett flertal potentiellt allvarliga biverkningar. Uttalad hyperlipidämi ses i 90% och utvecklas snabbt. Mekanismen är hämning av VLDLupptaget i cellerna, vilket leder till förhöjda plasmanivåer av framförallt triglycerider, med risk för pankreatit. Därför rekommenderas att lipidsänkande medel sätts in redan 1-2 veckor innan bexarotenbehandlingen inleds, även till normolipämiska patienter. Central hypothyreos med såväl sänkt TSH som T:4 ses i upp till 80 % och erfordrar substitution. Benmärgsdepression är ovanligt, men leukopeni kan ses, speciellt om patienten tidigare erhållit kemoterapi. Leverpåverkan, huvudvärk, depression kan ses. Behandlingen kan vara svårstyrd vid diabetes - risk för hypoglykämi vid välreglerad, pankreatit vid dåligt inställd diabetes. Alkohol är en riskfaktor.

19 19 Tät monitorering av laboratorieprover - framförallt lipidstatus och thyroideaprover - måste göras, speciellt de första månaderna. Fotoferes fungerar ej vid hyperlipidämi, vilket måste beaktas vid kombinationsbehandling. Bexaroten metaboliseras via cytokrom p450, varför man får vara observant på interaktion med andra läkemedel. Det har stark bindning till plasmaproteiner och elimineras via levergallvägar. Översikt och handfasta råd i Br J Dermatol (91) Denileukin diftitox (Ontak;Onzar) är ett fusionsprotein som består av hela sekvensen av rekombinant IL-2 kombinerad med den enzymatiskt aktiva delen av difteritoxin. Preparatet är ej registrerat i EU, men godkänt av FDA i USA. Då det inte används i Sverige och föga i Europa diskuteras det inte närmare här. Utförlig beskrivning i Future Oncology med referenser. (92) Fotoferes (ECP extracorporeal photopheresis) är en leukaferes baserad terapi där man använder sig av 8-methoxypsoralen (8-MOP) och UVA ljus. Metoden har utvecklats av Edelson (93) 8-MOP tillsättes patientens buffy coat och de mononukleära cellerna passerar genom en steril kassett med samtidig bestrålning med UVA. Man räknar med att 5-10% av T- cellerna behandlas.(94) Cellerna infunderas sedan åter till patienten. Metoden kan modifieras genom att cellerna inkuberas över natten och under tiden sker en aktivering av dendritiska celler, s.k. transimmunisering Vanligast är att behandlingen ges 2 konsekutiva dagar i månaden, men tätare behandling ges oftast initialt och vid remission glesas behandlingarna ut. Effekten kan dröja i flera månader. Mycket långvariga behandlingsperioder har rapporterats. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd, men förutom att tumörcellerna går i apoptos fås också en reaktion som har liknats vid vaccination : de maligna klonala cellernas antigen ändras av ECP och leder till aktivering av dendritiska celler och en immunologisk reaktion. Mononukleära cellers apoptosförmåga stimuleras.(95) Den främsta indikationen för fotoferes är Sézarys syndrom och erytrodermiskt CTCL, där fotoferes är förstahandsbehandling. Upp mot 70% av patienterna anges svara på behandlingen, c:a 20% går i komplett remission. Det har givits vid andra former av CTCL med varierande effekt och kombineras med fördel med såväl interferon som med retinoider och PUVA. (72,96) Fotoferes tolereras väl och har få biverkningar. Låggradig feber kan ses första 12 timmarna efter reinfusion, speciellt i början av behandlingen, och tolkas som tecken på cytokinfrisättning och är associerad med klinisk effekt. Fotoferes ger ingen immunosuppression. För att svara på fotoferesbehandling bör tumörbördan inte vara alltför stor, bäst effekt förväntas om Sézaryceller ej >10-20%. Klonal population är en förutsättning för effekt. Sjukdomsdurationen bör helst vara < 2 år. Normalt eller nästan normalt antal cytotoxiska T- celler (CD8+) krävs. Helst bör patienten inte ha fått intensiv kemoterapi, och fotoferes bör alltså prövas innan sådan övervägs vid progredierande sjukdom. Vid > atypiska lymfocyter, uttalat lymfkörtelengagemang, multipla tumörer eller visceral sjukdom har fotoferes som monoterapi ej effekt.

20 20 Övriga behandlingsalternativ-- i samarbete med onkolog/hämatolog. Kemoterapi av konventionell typ ges i palliativt syfte vid avancerat CTCL, såsom CHOP (cyclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednison), m.fl kombinationer. Methotrexate kan även i sena stadier prövas, mest vid erytrodermi, speciellt till äldre vulnerabla patienter. (81) Klorambucil (Leukeran) har länge använts framförallt vid erytrodermiskt lymfom och kombineras vanligen med prednisolon, den klassiska s.k.winkelmann regimen, andra varianter finns beskrivna. (97) Man kan alternativt överväga behandling med t.ex. gemcitabin - Gemzar- som rapporterats ha god effekt,- c:a 70% OR med duration c.a 1 år - med relativt mild toxicitet. (98,99) Liposomalt doxorubicin Caelyx - tolereras också tämligen väl, flertalet patienter även i avancerade stadier går i remission, med varierande duration från c:a 5 mån till > 1år.(100,101) Även pat i stadium IVB svarar, om än kortvarigt.(102) Deoxycoformycin (Pentostatin; ej registrerat i Sverige) kan möjligen ha en plats i behandlingsarsenalen, men ger en långvarig reduktion av CD4+ celler med stor risk för opportunistiska infektioner och även sekundära maligniteter. (103) Experimentellt inriktas behandlingen av avancerade lymfom framförallt på immunoterapi snarare än kemoterapi, varför man om möjligt hellre ska erbjuda patienten att delta i någon typ av t.ex multicenterstudie än att gå in med något av ovannämnda cytotoxiska mer konventionella medel. Deltagande i studier är ofta också enda möjligheten att få tillgång till de nya vanligtvis mycket kostsamma preparaten. Alltfler monoklonala antikroppar utvecklas. Alemtuzumab (anticd52) MabCampath, som funnits tillgängligt i flera år, är en humaniserad antikropp mot en ytmarkör som finns på nästan alla lymfocytära celler, men som uttryckes i starkt ökad grad på maligna T-celler. Det ger svår immunosuppression och är potentiellt kardiotoxiskt. Indikation kan vara refaktärt Sèzary s syndrom med svår klåda. (104) Preparatet har åter börjat användas mer, med lägre doser, och i en studie har subkutan administration prövats med lika god effekt som vid standardregim.(105). Svar och duration varierar starkt. Zanolimumab - HuMaxCD4 -, humaniserad monoklonal antikropp mot CD4 - rapporteras ge overall response på 56% med god duration. (106) Monoklonala antikroppar kopplade till toxiner, samt försök med kombinationer av olika cytokiner prövas vid större centra. Histon deacetylashämmare, som vorinostat (Zolinza), godkändes 2006 av FDA för behandling av kutana lymfom. (107,108) En fördel med preparatet är att det kan ges peroralt. OR anges till c:a 30%, med speciellt god effekt på klåda. Nackdelar är hög kostnad och kortvarig remission, vilket gäller flertalet av de nyare preparaten.

21 21 Hos unga patienter med avancerad lymfomsjukdom kan stamcellstransplantation vara ett behandlingsalternativ.vid autolog stamcellstransplantation fås mindre immunologiska problem än vid allogen -Graft Versus Host Disease men också snabbt recidiv. Allogen stamcellstransplantation med begränsad ablativ förbehandling (reduced-intensity conditioning RIC-HSCT) har medfört remission i mer än 3 år hos 2/3 av behandlade pat. Man eftersträvar Graft Versus Lymphoma effekt. (109,110) Primärt kutant storcelligt anaplastiskt CD30+lymfom (45,47) med enstaka förändringar har vanligen god prognos. Eftersom spontan regress kan ses, så kan man avvakta med behandling under 1-2 månaders tid. Annars kan lokal excision göras eller strålbehandling ges. Vid multipla förändringar samt vid misstanke på generaliserad sjukdom ges cytostatika av CHOP-typ i första hand. Monoklonal antikropp mot CD30 har prövats med framgång men ytterligare utvärdering krävs. (111) Lymfomatoid papulos brukar framgångsrikt kunna behandlas med ljusterapi, PUVA eller UVB. Methotrexate är ett annat behandlingsalternativ till de CD30+ lymfoproliferativa sjukdomarna.vid mindre uttalade symtom räcker oftast expektans. (45,112) Vid övriga lymfom av T cellstyp kan strålbehandling ges till isolerade förändringar, medan cytostatika som regel blir aktuellt vid generaliserad sjukdom. Flera av ovannämnda immunomodulerande preparat kan också ifrågakomma. Patienterna handlägges av onkologer. Kutana B-cellslymfom. (113) Diagnostiken av dessa görs ofta av dermatologer, medan behandlingen sköts i samråd med onkologer. Strålbehandling är förstahandsalternativ vid indolenta former med begränsat antal förändringar.(60) Excision av solitär förändring görs emellanåt. Med immunofenotypning och genotypning kan man nästan alltid särskilja pseudolymfomen. Borreliaserologi bör tas. Antibiotikabehandling kan prövas om osäkerhet ändå föreligger. De speciella storcelliga benlymfomen recidiverar i hög grad efter strålbehandling och tillägg av cytostatika rekommenderas oftast redan initialt. Rituximab (MabThera) - monoklonal antikropp mot CD20 - kan ges separat eller kombineras med CHOP vid multilokulära eller recidiverande förändringar. (114,115) Långtidsuppföljning saknas dock fortfarande. Aggressiva B-cellslymfom, som blir generaliserade, handhas helt av onkologer.

Klinisk handläggning av lymfom. Daniel Molin, docent, överläkare Sektionen för onkologi, BOT Augusti 2016

Klinisk handläggning av lymfom. Daniel Molin, docent, överläkare Sektionen för onkologi, BOT Augusti 2016 Klinisk handläggning av lymfom Daniel Molin, docent, överläkare Sektionen för onkologi, BOT Augusti 2016 Bakgrund Uppdelning Högmaligna / lågmaligna lymfom B-cells- / T-cellslymfom (Hodgkin / Non-Hodgkin

Läs mer

diagnostik Sahlgrenska Universitetssjukhuset

diagnostik Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lågmaligna lymfom diagnostik Stefan Jacobsson Stefan Jacobsson Sahlgrenska Universitetssjukhuset Åldersstandardiserad incidens för malignt lymfom undantaget Hodgkins lymfom, i regionen 1971 2000 Fördelning

Läs mer

Lymfom. 2000/år varav 50% lågmaligna

Lymfom. 2000/år varav 50% lågmaligna Lymfom 2000/år varav 50% lågmaligna Skall kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och hårcellcells-leukemi (HCL) räknas som lymfom? Patolog: Ja En del kliniker: nej lymfom stam cell -------------------------------------

Läs mer

Herman Nilsson-Ehle Sektionen för Hematologi och Koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Herman Nilsson-Ehle Sektionen för Hematologi och Koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Herman Nilsson-Ehle Sektionen för Hematologi och Koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Maligna lymfom Tumörform i lymfkörtelsystemet och/eller benmärg/mjälte Både B-ochT-lymfocyter Kan växa extranodalt,

Läs mer

KRONISK LYMFATISK LEUKEMI Skillnad mellan KLL och lymfom?

KRONISK LYMFATISK LEUKEMI Skillnad mellan KLL och lymfom? CCK CancerCenterKarolinska KRONISK LYMFATISK LEUKEMI Skillnad mellan KLL och lymfom? Jeanette Lundin Överläkare, docent Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset Solna KLL: den vanligaste

Läs mer

Remissrunda 1 Nationellt vårdprogram för hudlymfom

Remissrunda 1 Nationellt vårdprogram för hudlymfom Remissrunda 1 Nationellt vårdprogram för hudlymfom Den nationella vårdprogramgruppen för hudlymfom har arbetat fram ett nytt nationellt vårdprogram. Vi emotser nu tacksamt synpunkter på innehåll och rekommendationer

Läs mer

David Erixon Hematologen Sundsvalls sjukhus

David Erixon Hematologen Sundsvalls sjukhus 2018-09-01 David Erixon Hematologen Sundsvalls sjukhus Lymfom är cancersjukdom som utgår från celler/vävnader/organ som är involverade i kroppens immunförsvar. Vanligast är det lymfkörtlar, mjälte och

Läs mer

TILL DIG MED HUDMELANOM

TILL DIG MED HUDMELANOM TILL DIG MED HUDMELANOM Hudmelanom är en typ av hudcancer Hudmelanom, basalcellscancer och skivepitelcancer är tre olika typer av hudtumörer. Antalet fall har ökat på senare år och sjukdomarna är nu bland

Läs mer

Översikt malign hematologi. Lena von Bahr SVK Blodsjukdomar

Översikt malign hematologi. Lena von Bahr SVK Blodsjukdomar Översikt malign hematologi Lena von Bahr SVK Blodsjukdomar 2013-11-05 Grundprinciper Klonalitet Ursprungscell Allvarlighetsgrad Lokal Lena von Bahr 4 april 2016 2 Grundprinciper Klonalitet Akut myeloid

Läs mer

Remissrunda 2 Nationellt vårdprogram för hudlymfom

Remissrunda 2 Nationellt vårdprogram för hudlymfom Remissrunda 2 Nationellt vårdprogram för hudlymfom Den nationella vårdprogramgruppen för hudlymfom har arbetat fram ett nytt nationellt vårdprogram. Remissrunda 2 riktar sig till landstingens linjeorganisationer

Läs mer

Lågmaligna lymfom

Lågmaligna lymfom Lågmaligna lymfom 180901 Maria Strandberg Överläkare Hematologsektionen Länsverksamhet Medicin Sundsvall Vanligaste lågmaligna lymfomet Ca 15% av alla lymfom Follikulära lymfom Incidens: 250 personer/år

Läs mer

Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det?

Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det? Hög nivå IgG4 vid pankreatit vad betyder det? Alex Karlsson-Parra Docent, Överläkare Avdelningen för Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin Akademiska Sjukhuset Uppsala SVAR Jo, det betyder sannolikt

Läs mer

Emma Ölander Överläkare Hematologen i Sundsvall

Emma Ölander Överläkare Hematologen i Sundsvall Emma Ölander Överläkare Hematologen i Sundsvall Aggressiva lymfom = högmaligna lymfom Cellerna delar sig snabbt och det betyder att lymfomet växer snabbt. Obehandlat leder ett aggressivt lymfom till döden.

Läs mer

TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning 1.1.1. TNM-klassifikation och stadieindelning Grunden för en stadieindelning är den histopatologiska undersökningen av primärtumören samt klinisk undersökning och vid behov ytterligare undersökningar.

Läs mer

T-cellslymfom. - populationsbaserade data från Svenska lymfomregistret. Fredrik Ellin Överläkare, Med dr Medicinkliniken, Länssjukhuset Kalmar

T-cellslymfom. - populationsbaserade data från Svenska lymfomregistret. Fredrik Ellin Överläkare, Med dr Medicinkliniken, Länssjukhuset Kalmar T-cellslymfom - populationsbaserade data från Svenska lymfomregistret Fredrik Ellin Överläkare, Med dr Medicinkliniken, Länssjukhuset Kalmar Disposition Svenska lyfomregitret översikt T-cellslymfom kort

Läs mer

Hur använder vi Rituximab (Mabthera )? Ulf Tedgård Barn- och Ungdomscentrum UMAS, Malmö

Hur använder vi Rituximab (Mabthera )? Ulf Tedgård Barn- och Ungdomscentrum UMAS, Malmö Hur använder vi Rituximab (Mabthera )? Ulf Tedgård Barn- och Ungdomscentrum UMAS, Malmö Rituximab (Mabthera ) Har använts sedan 1997 >540.000 pat har behandlats, ffa vuxna Begränsad erfarenhet av beh av

Läs mer

Läkemedelsförmånsnämnden beslutar att läkemedlet Targretin ska ingå i läkemedelsförmånerna från och med den 23 juni 2005 till i tabellen angivet pris.

Läkemedelsförmånsnämnden beslutar att läkemedlet Targretin ska ingå i läkemedelsförmånerna från och med den 23 juni 2005 till i tabellen angivet pris. BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum 2005-06-23 Vår beteckning SÖKANDE Zeneus Pharma Aps c/o Pharmacuro Aps Saxogade 20, DK-4180 Soro Företrädare: Henrik Bulskov SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna

Läs mer

Psoriasis. Lisbeth Rosholm Comstedt, Hudkliniken, Malmö

Psoriasis. Lisbeth Rosholm Comstedt, Hudkliniken, Malmö Psoriasis Lisbeth Rosholm Comstedt, Hudkliniken, Malmö Psoriasis introduktion En vanlig, kronisk, inflammatorisk, proliferativ hudsjukdom med ärftlig benägenhet. Association med många andra sjukdomar Efflorescenser

Läs mer

Lymfom och kronisk lymfatisk leukemi

Lymfom och kronisk lymfatisk leukemi Lymfom och kronisk lymfatisk leukemi En faktabank för journalister december 2009 Historik Thomas Hodgkin, som gett namnet åt lymfomvarianten Hodgkin lymfom, var en engelsk lärare som år 1832 i en artikel

Läs mer

MabThera (rituximab) patientinformation

MabThera (rituximab) patientinformation MabThera (rituximab) patientinformation Du som lever med reumatoid artrit, RA, har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din

Läs mer

Koll på aknebehandling. Terapigrupp Hud Daniel Brännström

Koll på aknebehandling. Terapigrupp Hud Daniel Brännström Koll på aknebehandling Terapigrupp Hud Daniel Brännström Vad a r akne? Definition Inflammatorisk sjukdom i den gemensamma utfo rsga ngen fo r talgko rtel/ha rfollikelenheten Kliniska tecken Fet hud, komedoner,

Läs mer

Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling

Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om leukemier Av de mellan 900 och 1 000 personer i Sverige som varje år får diagnosen leukemi får ett 100-tal akut lymfatisk leukemi.

Läs mer

Diffust storcelligt B-cellslymfom och aggressiva T-cellslymfom

Diffust storcelligt B-cellslymfom och aggressiva T-cellslymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom och aggressiva T-cellslymfom P-O Andersson Överläkare, professor Sektionen för hematologi, onkologi och lungmedicin Medicinkliniken SÄS Borås Varför heter det diffust

Läs mer

Lymfom. Översikt Hodgkinlymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom Follikulärt lymfom Burkittlymfom Mantelcellslymfom T-cellslymfom

Lymfom. Översikt Hodgkinlymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom Follikulärt lymfom Burkittlymfom Mantelcellslymfom T-cellslymfom Mats Jerkeman Lymfom Översikt Hodgkinlymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom Follikulärt lymfom Burkittlymfom Mantelcellslymfom T-cellslymfom Varför så komplext? Varför så känsligt? Lymfkörtel svullnad

Läs mer

ONKOLOGISK BEHANDLING AV PRIMÄRA HJÄRNTUMÖRER. Katja Werlenius Onkologkliniken, SU/Sahlgrenska Hjärntumördagarna 25 aug 2011

ONKOLOGISK BEHANDLING AV PRIMÄRA HJÄRNTUMÖRER. Katja Werlenius Onkologkliniken, SU/Sahlgrenska Hjärntumördagarna 25 aug 2011 ONKOLOGISK BEHANDLING AV PRIMÄRA HJÄRNTUMÖRER Katja Werlenius Onkologkliniken, SU/Sahlgrenska Hjärntumördagarna 25 aug 2011 Disposition Introduktion Strålbehandling Cytostatika Kortfattat om onkologisk

Läs mer

Hodgkinlymfom. Birgitta Sander Karolinska Universitetssjukhuset birgitta.sander@ki.se (många bilder från Christer Sundström, Uppsala)

Hodgkinlymfom. Birgitta Sander Karolinska Universitetssjukhuset birgitta.sander@ki.se (många bilder från Christer Sundström, Uppsala) Hodgkinlymfom Birgitta Sander Karolinska Universitetssjukhuset birgitta.sander@ki.se (många bilder från Christer Sundström, Uppsala) Disposition Kort historik Subtyper av Hodgkinlymfom Morfologi i lymfknuta

Läs mer

Lathund för handläggning av malignt melanom/dysplastisk naevus i Uppsala-Örebroregionen reviderad

Lathund för handläggning av malignt melanom/dysplastisk naevus i Uppsala-Örebroregionen reviderad Lathund för handläggning av malignt melanom/dysplastisk naevus i Uppsala-Örebroregionen 2016-05-19 reviderad 2018-09-04 En pigmenterad förändring excideras med 2 mm klinisk marginal ned till ytliga subcutis

Läs mer

DUGGA 1. i patologi. för medicine studenter 18/3 2005

DUGGA 1. i patologi. för medicine studenter 18/3 2005 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för laboratoriemedicin Avdelningen för patologi DUGGA 1 i patologi för medicine studenter 18/3 2005 Totalt 50 poäng (minst 32 för G) Personnummer: Resultat: Stud. sign.

Läs mer

TENTAMEN. 18 januari 2006. APEX och BVLP, ht 05

TENTAMEN. 18 januari 2006. APEX och BVLP, ht 05 TENTAMEN 18 januari 2006 APEX och BVLP, ht 05 Block III: Integrativ biomedicin med farmakologisk inriktning Delkurs 5: Immunologi, infektion, tumörbiologi, och hematologi Kod: Max poäng: 77 Gränser (G/VG):

Läs mer

Exogent eksem: KONTAKT EKSEM OCH KONTAKTALLERGI. Cecilia Svedman YMDA, Hudkliniken SUS Malmö 2013

Exogent eksem: KONTAKT EKSEM OCH KONTAKTALLERGI. Cecilia Svedman YMDA, Hudkliniken SUS Malmö 2013 Exogent eksem: KONTAKT EKSEM OCH KONTAKTALLERGI Cecilia Svedman YMDA, Hudkliniken SUS Malmö 2013 Exogent eksem För ytterligare information i ämnet hänvisar till sid 63-80 i RORSMANS DERMATOLOGI OCH VENEREOLOGI.

Läs mer

Psoriasis inte enbart en hudsjukdom

Psoriasis inte enbart en hudsjukdom Psoriasis inte enbart en hudsjukdom Förr trodde man att psoriasis enbart var en hudsjukdom. Idag vet man att det är en sjukdom, där felet finns i immunförsvaret.huden är det huvudsakliga målorganet. Patienter

Läs mer

Imurel och Inflammatorisk tarmsjukdom. Curt Tysk Medicin kliniken USÖ

Imurel och Inflammatorisk tarmsjukdom. Curt Tysk Medicin kliniken USÖ Imurel och Inflammatorisk tarmsjukdom Curt Tysk Medicin kliniken USÖ Azatioprin (Imurel) är ett värdefullt behandlingsalternativ vid Crohns sjukdom och ulcerös kolit med förhållandevis litet biverkningar

Läs mer

UROGENITALA TUMÖRER. Nationellt vårdprogram Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör maj 2013. Magdalena Cwikiel Lund VT 2015

UROGENITALA TUMÖRER. Nationellt vårdprogram Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör maj 2013. Magdalena Cwikiel Lund VT 2015 UROGENITALA TUMÖRER Nationellt vårdprogram Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör maj 2013 Magdalena Cwikiel Lund VT 2015 Blåscancer Incidens Män 30/ 100 000 Kvinnor 10/100 000 Utgör sammanlagt

Läs mer

Monitorering av immunmodulerande behandling med flödescytometri

Monitorering av immunmodulerande behandling med flödescytometri Monitorering av immunmodulerande behandling med flödescytometri Maria Hjorth & Charlotte Dahle Klinisk immunologi & Transfusionsmedicin Universitetssjukhuset Linköping Immunmonitorering med flödescytometri

Läs mer

Epitelial ovarialcancer. Elisabet Hjerpe Överläkaregynekologisk onkologi Radiumhemmet

Epitelial ovarialcancer. Elisabet Hjerpe Överläkaregynekologisk onkologi Radiumhemmet Epitelial ovarialcancer Elisabet Hjerpe Överläkaregynekologisk onkologi Radiumhemmet Disposition 1 Epitelial ovarialcancer subtyper 2 Prognostiska faktorer 3 Icke- kirurgisk primärbehandling 4 Recidiv

Läs mer

BRÖSTCANCER. Behandling. Aktuell för patienter med lymfkörtelmetastaser eller större tumör med snabb celldelning.

BRÖSTCANCER. Behandling. Aktuell för patienter med lymfkörtelmetastaser eller större tumör med snabb celldelning. BRÖSTCANCER Ulf-Henrik Mellqvist 050107 Allmänt Vanligaste cancerformen Ökande incidens Hormonellt inflytande 5-10% ärftliga Trippeldiagnostik Behandling Kirurgisk Strålning Farmakologisk Aktuell för patienter

Läs mer

EBV och CMV Klinik. Det beror på

EBV och CMV Klinik. Det beror på EBV och CMV Klinik Det beror på EBV Vanlig infektion Seroprevalens: 5 åå 50% 10 åå 60-70% 25 åå 90-95% Oftast subklinisk infektion Om primär infektion vid 15-25 åå, symtomatisk i ca 15-25% Immunkompetenta

Läs mer

Överdiagnostik av penicillinallergi. Gunnar Jacobsson Infektionsläkare

Överdiagnostik av penicillinallergi. Gunnar Jacobsson Infektionsläkare Överdiagnostik av penicillinallergi Gunnar Jacobsson Infektionsläkare 20181113 Penicillinallergi - hur många av uppgivna reaktioner kan inte verifieras med testning? 1. 30 % 2. 50 % 3. 75 % 4. 90 % Vanligt

Läs mer

Varför satsa på klinisk forskning?

Varför satsa på klinisk forskning? Varför satsa på klinisk forskning? Forskningens dag Falun 2017-10-18 Gunilla Enblad Ur Olle Stendahls utredning 2009: Vad är klinisk forskning? Den definition som utredningen utgår från är att klinisk

Läs mer

En ny behandlingsform inom RA

En ny behandlingsform inom RA En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare

Läs mer

Lungcancer. Behandlingsresultat. Inna Meltser

Lungcancer. Behandlingsresultat. Inna Meltser Lungcancer Behandlingsresultat Inna Meltser Förekomst Ca 3000 nya fall av lungcancer i Sverige per år, eller 7,25% av alla nya cancerfall 60 % är män Medianålder kring 70 år

Läs mer

Psoriasis. Lisbeth Rosholm Comstedt, Hudkliniken, Malmö

Psoriasis. Lisbeth Rosholm Comstedt, Hudkliniken, Malmö Psoriasis Lisbeth Rosholm Comstedt, Hudkliniken, Malmö Psoriasis introduktion En vanlig, kronisk, inflammatorisk, proliferativ hudsjukdom med ärftlig benägenhet. Association med många andra sjukdomar Efflorescenser

Läs mer

Hodgkins lymfom. Annika Englund Barnonkologen Uppsala. Strängnäs 150417

Hodgkins lymfom. Annika Englund Barnonkologen Uppsala. Strängnäs 150417 Hodgkins lymfom Annika Englund Barnonkologen Uppsala Strängnäs 150417 Take home messages: Brett spektra, från enstaka körtel till systemisk sjukdom. God prognos, men risk för sena komplikationer av behandlingen.

Läs mer

Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit. Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS

Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit. Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS Postpartum tyreoidit Postpartum tyreoidit: definition och epidemiologi Autoimmunt tillstånd

Läs mer

Kronisk lymfatisk leukemi

Kronisk lymfatisk leukemi Kronisk lymfatisk leukemi Nationella KLL-dagen 2016-10-08 Mattias Mattsson överläkare Blodmottagningen Akademiska sjukhuset Uppsala DISCLOSURES Konsultuppdrag/advisory board/betalda föreläsningar Advisory

Läs mer

I. Övergripande målbeskrivning

I. Övergripande målbeskrivning KLINISK IMMUNOLOGI I. Övergripande målbeskrivning Profil och verksamhetsfält Specialiteten klinisk immunologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i immunologiskt betingade sjukdomstillstånd såsom

Läs mer

Fakta äggstockscancer

Fakta äggstockscancer Fakta äggstockscancer Varje år insjuknar drygt 800 kvinnor i Sverige i äggstockscancer (ovariecancer) och omkring 600 avlider i sjukdomen. De flesta som drabbas är över 60 år och före 40 år är det mycket

Läs mer

Lungcancer, radon och rökning

Lungcancer, radon och rökning Lungcancer, radon och rökning Karin Lindberg ST-läkare Onkologi Karolinska Doktorand KI Radon Lungcancer Stadier Typ av lungcancer Behandling Radon och uppkomst av lungcancer Cellpåverkan Genetiska förändringar

Läs mer

Kliniska indikationer: När används PET/CT resp SPECT/CT? Peter Gjertsson Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Kliniska indikationer: När används PET/CT resp SPECT/CT? Peter Gjertsson Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kliniska indikationer: När används PET/CT resp SPECT/CT? Peter Gjertsson Klinisk Fysiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset PET/CT Innehåll Vanligaste onkologiska indikationerna Inflammation och infektion

Läs mer

Leverpåverkan vid obesitas

Leverpåverkan vid obesitas Leverpåverkan vid obesitas Charlotte Söderman GE-sekt, Medicinkliniken Capio St Görans sjukhus Steathos 1 Steathos NAFLD Begreppet Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) inbegriper ett brett spektrum

Läs mer

Ett faktamaterial om kronisk lymfatisk leukemi (KLL)

Ett faktamaterial om kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Ett faktamaterial om kronisk lymfatisk leukemi (KLL) För mer information kontakta: Anna Björlin, Communication Officer, Bayer Schering Pharma, Telefon: 08 580 223 91, E-post: anna.bjoerlin@bayerhealthcare.com

Läs mer

Struma och Graves. Per Hellman. C e n t r e o f E x c e l l e n c e endocrinetumors.org

Struma och Graves. Per Hellman. C e n t r e o f E x c e l l e n c e endocrinetumors.org Struma och Graves Per Hellman Struma - Debutsymtom ofta knöl på halsen Struma betyder egentligen stor tyroidea Multinodös struma är EN (av flera) orssaker till struma Olika orsaker till struma tyreotoxicos

Läs mer

Maligna lymfom. Kristina Drott Docent och specialistläkare onkologi

Maligna lymfom. Kristina Drott Docent och specialistläkare onkologi Maligna lymfom Kristina Drott Docent och specialistläkare onkologi Man född -71 Nefrektomered och höftopererad efter mc-olycka, i övrigt tidigare väsentligen frisk Gift, två barn. Egenföretagare 140226

Läs mer

FRÅGOR OCH SVAR OM ZYTIGA (abiraterone) 2011 09 12

FRÅGOR OCH SVAR OM ZYTIGA (abiraterone) 2011 09 12 FRÅGOR OCH SVAR OM ZYTIGA (abiraterone) 2011 09 12 FÖR EXTERN ANVÄNDNING (F&S om ZYTIGA är endast avsedd för media) Vad är prostatacancer? Prostatacancer uppstår när det bildas cancerceller i prostatans

Läs mer

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Totalt 440-500 fall per år i Sverige Gammal-mans leukemi Förekommer B-KLL yt även antigen hos yngre Mycket varierande sjukdomsförlopp Ingen kurativ behandling 1 Kronisk

Läs mer

Fakta om lungcancer. Pressmaterial

Fakta om lungcancer. Pressmaterial Pressmaterial Fakta om lungcancer År 2011 drabbades 3 652 personer i Sverige av lungcancer varav 1 869 män och 1 783 kvinnor. Samma år avled 3 616 personer. Det är med än tusen personer fler som dör i

Läs mer

Lymfom och kronisk lymfatisk leukemi

Lymfom och kronisk lymfatisk leukemi Lymfom och kronisk lymfatisk leukemi En faktabank för journalister April 2015 Historik Thomas Hodgkin, som gett namnet åt lymfomvarianten Hodgkins lymfom, var en engelsk lärare som år 1832 i en artikel

Läs mer

Kvinna född 52. Psoriasis sedan 66. Hudkliniken 81. Har en grov plackpsoriasis. Läkemedelskommitté

Kvinna född 52. Psoriasis sedan 66. Hudkliniken 81. Har en grov plackpsoriasis. Läkemedelskommitté Kvinna född 52 Psoriasis sedan 66. Hudkliniken 81. Har en grov plackpsoriasis. Grov plackpsoriasis Kvinna född 52 Psoriasis sedan 66. Hudkliniken 81. Har en grov plackpsoriasis. 80 talet ljusbeh av olika

Läs mer

Akut lymfatisk leukemi hos barn Thomas Wiebe. Skånes universitetssjukhus, Lund

Akut lymfatisk leukemi hos barn Thomas Wiebe. Skånes universitetssjukhus, Lund Akut lymfatisk leukemi hos barn Thomas Wiebe Barnonkologen Skånes universitetssjukhus, Lund Distribution by type of cancer in children under 15 years Akut lymfatisk leukemi hos barn 1 Den vanligaste formen

Läs mer

HEPATIT. Personalföreläsning 2003-10-22 Lars Goyeryd

HEPATIT. Personalföreläsning 2003-10-22 Lars Goyeryd HEPATIT Personalföreläsning 2003-10-22 Lars Goyeryd HEPATIT = INFLAMMATION AV LEVERN Inflammation är kroppens reaktion på skada Typiska symtom vid inflammation Rodnad Svullnad Ont Typiska inflammationer

Läs mer

Till dig som fått Stelara

Till dig som fått Stelara Till dig som fått Stelara Patientinformation om psoriasis och behandling med Stelara Välkommen till biologiska behandling med Stelara 4 gånger per år * minimerar tiden Du behöver spendera på behandling.

Läs mer

Lymfom sammanfattning

Lymfom sammanfattning Lymfom sammanfattning Biologiskt intressanta sjukdomar inom immunsystemet Orsaker Diagnostik och prognosfaktorer Terapi Cytostatika Monoklonala antikroppar Andra biologiska läkemedel Transplantation (ej

Läs mer

Grundalgoritm för behandling av icke- småcellig lungcancer i Uppsala- Örebroregionen

Grundalgoritm för behandling av icke- småcellig lungcancer i Uppsala- Örebroregionen Grundalgoritm för behandling av icke- småcellig lungcancer i Uppsala- Örebroregionen Histologi Molekylär diagnostik Funktionsstatus Första linjens behandling CT (thorax & övre buk) efter 4:e kuren eller

Läs mer

Överdiagnostik av penicillinallergi

Överdiagnostik av penicillinallergi Överdiagnostik av penicillinallergi Gunnar Jacobsson Infektionsläkare TG Infektion 20190131 10 % av USAs befolkning, 32 milj, har en uppgiven penicillinvarning 1 Vanligt men ofta fel! Vanligt att patienter

Läs mer

För behandling av aktiniska keratoser, basalcellscancer och Bowens sjukdom. Information till patienten att utdelas av behandlande läkare

För behandling av aktiniska keratoser, basalcellscancer och Bowens sjukdom. Information till patienten att utdelas av behandlande läkare Fotodynamisk TERAPI För behandling av aktiniska keratoser, basalcellscancer och Bowens sjukdom Information till patienten att utdelas av behandlande läkare 2 Aktiniska keratoser, basalcellscancer och Bowens

Läs mer

Kolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför!

Kolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! Kolorektal cancer Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! 6100 fall av CRC/år i Sverige 3:e vanligaste cancerformen Kolorektal cancer Colon - rectum (15 cm från anus) Biologiskt

Läs mer

Klåda i palliativ vård

Klåda i palliativ vård Klåda i palliativ vård En översikt över icke- dermatologisk, systemisk klåda och förslag till behandling 1 Varför denna översikt? Besvärande symtom Få och små randomiserade studier Många fallbeskrivningar

Läs mer

Råd angående handläggning av pat med BASALCELLSCANCER - Hudkliniken

Råd angående handläggning av pat med BASALCELLSCANCER - Hudkliniken Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: 09-40582 Fastställandedatum: 2016-09-13 Upprättare: Susanne I Vandell Uddströmer Giltigt t.o.m.: 2017-09-13 Fastställare: Kent Åhlenius Råd angående

Läs mer

LYMFOM / KLL. Maria Ljungqvist Specialistläkare Hematologiskt Centrum, Karolinska, Solna

LYMFOM / KLL. Maria Ljungqvist Specialistläkare Hematologiskt Centrum, Karolinska, Solna LYMFOM / KLL Maria Ljungqvist Specialistläkare Hematologiskt Centrum, Karolinska, Solna Mål med föreläsningen Att kunna När ska man misstänka lymfom Hur utreder man med avseende på lymfom Att ha kännedom

Läs mer

Förskrivning av Iscador råd och erfarenheter från Vidarklinikens läkare

Förskrivning av Iscador råd och erfarenheter från Vidarklinikens läkare Förskrivning av Iscador råd och erfarenheter från Vidarklinikens läkare Först: Lämpliga hjälpmedel: Iscador (och även Helixor) förskrivs på vanligt recept. E-recept fungerar bra. Preparaten tillhandahålls

Läs mer

Besponsa (inotuzumab ozogamicin) vid akut lymfatisk leukemi (ALL) NT-rådets yttrande till landstingen

Besponsa (inotuzumab ozogamicin) vid akut lymfatisk leukemi (ALL) NT-rådets yttrande till landstingen Besponsa (inotuzumab ozogamicin) vid akut lymfatisk leukemi (ALL) NT-rådets yttrande till landstingen 2018-05-16 Rekommendation och sammanvägd bedömning NT-rådets rekommendation till landstingen är: att

Läs mer

MS eller multipel skleros är den allmännast förekommande. Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE

MS eller multipel skleros är den allmännast förekommande. Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE ANNE REMES Professor, överläkare Neurologiska kliniken, Östra Finlands universitet och Kuopio universitetssjukhus Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE Man har redan länge velat ha effektivare

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

Autoimmuna sjukdomar är sjukdomar som uppkommer p.g.a. av att hundens egna immunförsvar ger upphov till sjukdom.

Autoimmuna sjukdomar är sjukdomar som uppkommer p.g.a. av att hundens egna immunförsvar ger upphov till sjukdom. Autoimmuna sjukdomar är sjukdomar som uppkommer p.g.a. av att hundens egna immunförsvar ger upphov till sjukdom. Kroppen bildar antikroppar mot sig själv. Kan vara antingen ANA - antinukleära antikroppar.

Läs mer

OPDIVO MONOTERAPI OPDIVO + YERVOY KOMBINATIONSBEHANDLING DOSERINGSKORT REGIMEN

OPDIVO MONOTERAPI OPDIVO + YERVOY KOMBINATIONSBEHANDLING DOSERINGSKORT REGIMEN OPDIVO YERVOY KOMBINATIONSBEHANDLING DOSERINGSKORT REGIMEN MALIGNT MELANOM MALIGNT MELANOM BEHANDLINGSINTERVALL VARANNAN ELLER VAR FJÄRDE mg 3 min mg min mg 3 minuter Varannan vecka mg 3 min ELLER mg minuter

Läs mer

Kolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför!

Kolorektal cancer. Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! Kolorektal cancer Man ska inte ha blod i avföringen eller anemi utan att veta varför! 6100 fall av CRC/år i Sverige 3:e vanligaste cancerformen Kolorektal cancer Colon - rectum (15 cm från anus) Biologiskt

Läs mer

Penicillinallergi - hur många av uppgivna reaktioner kan inte verifieras med testning?

Penicillinallergi - hur många av uppgivna reaktioner kan inte verifieras med testning? Penicillinallergi - hur många av uppgivna reaktioner kan inte verifieras med testning? 1. 30 % 2. 50 % 3. 75 % 4. 90 % Penicillinallergi - hur många av uppgivna reaktioner kan inte verifieras med testning?

Läs mer

* * * * * 2010-10-15. Cancerbehandling av sällskapsdjur - Är det ETISKT? Henrik von Euler. Steg II Specialist i onkologi, hund och katt

* * * * * 2010-10-15. Cancerbehandling av sällskapsdjur - Är det ETISKT? Henrik von Euler. Steg II Specialist i onkologi, hund och katt Cancerbehandling av sällskapsdjur - Är det ETISKT? Henrik von Euler Leg Vet, VMD, Docent, Dipl ECVIM-CA CA (oncology) Steg II Specialist i onkologi, hund och katt Smådjurssektionens höstmöte 8-9 oktober

Läs mer

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA För patienter med reumatoid artrit Information till dig som behandlas med RoACTEMRA RoACTEMRA - Behandling för patienter med RA (reumatoid artrit) Du har blivit ordinerad RoACTEMRA av din läkare. I denna

Läs mer

Fallbeskrivningar. Överkänslighetsreaktion utlöst av abakavir

Fallbeskrivningar. Överkänslighetsreaktion utlöst av abakavir Fallbeskrivningar Överkänslighetsreaktion utlöst av abakavir Fallbeskrivning nummer 1 En 46-årig kvinna med nydiagnostiserad hivinfektion påbörjade behandling med abakavir, lamivudin och efavirenz. - HLA-B*5701-status

Läs mer

En del barn har fräknar. Det är en sorts peppar som har landat på huden. Benedikte 4 år

En del barn har fräknar. Det är en sorts peppar som har landat på huden. Benedikte 4 år En del barn har fräknar. Det är en sorts peppar som har landat på huden. Benedikte 4 år När man fryser blir huden rund. Magnus 5 år DERMTOLOGI FALLEN ADRIANA HERRERA ÖVERLÄKARE SUNDERBY SJUKHUS HUDKLINIKEN

Läs mer

Deepti vill flytta fokus från huden

Deepti vill flytta fokus från huden Deepti vill flytta fokus från huden Idag vet vi att den som har psoriasis löper större risk än andra att drabbas av hjärtkärlsjukdomar. Men vi vet inte varför det är så. Det vill forskaren Deepti Verma

Läs mer

Pancreascancer -onkologisk behandling

Pancreascancer -onkologisk behandling Pancreascancer -onkologisk behandling 140307 Margareta Heby Skånes onkologiska klinik Tumörer i pancreas Duktal pancreascancer > 90% Distal choledochuscancer Periampullär cancer Duodenal cancer Lymfom

Läs mer

Dokumentnamn PM leukemier Utfärdare Martin Höglund/Kerstin Hamberg. Version 2.0. Granskare Leukemi-Lymfom diagnosgrupp.

Dokumentnamn PM leukemier Utfärdare Martin Höglund/Kerstin Hamberg. Version 2.0. Granskare Leukemi-Lymfom diagnosgrupp. Dokumentnamn PM leukemier Utfärdare Martin Höglund/Kerstin Hamberg Granskare Leukemi-Lymfom diagnosgrupp Version 2.0 Datum 2015-03-21 Syftet med U-CAN, är att bygga upp en biobank med blod-, tumör- och

Läs mer

Fakta om Palmoplantar pustolus PPP

Fakta om Palmoplantar pustolus PPP Fakta om Palmoplantar pustolus PPP Palmoplantar pustulos, PPP, är en sjukdom som yttrar sig som blåsor på handflator och fotsulor. Man insjuknar vanligen i 30 50 års ålder men undantag finns. PPP är vanligare

Läs mer

Akne - Nya rekommendationer för läkemedelsbehandling

Akne - Nya rekommendationer för läkemedelsbehandling Akne - Nya rekommendationer för läkemedelsbehandling Eva distriktsläkare ordf. terapigrupp Hud Ny Regional Medicinsk Riktlinjer Akne Arbetsgrupp Håkan Mobacken, dermatolog Kirsten Kussner, dermatolog Anna

Läs mer

Lymfkörtlar utredning och diagnostik. Katarina Uttervall Hematologiskt Centrum Huddinge

Lymfkörtlar utredning och diagnostik. Katarina Uttervall Hematologiskt Centrum Huddinge Lymfkörtlar utredning och diagnostik Katarina Uttervall Hematologiskt Centrum Huddinge Mål med föreläsning och kurs Att ni ska kunna: Ta upp en relevant anamnes Palpera de viktigaste lymfkörtelstationerna

Läs mer

SBU -- depression. Behandling. Fides Schuckher okt 04

SBU -- depression. Behandling. Fides Schuckher okt 04 SBU -- depression Behandling SBU slutsats Målsättningen med depressions behandlingen ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga

Läs mer

CAR T-celler. Framtidens gen/immunterapi? IHE Forum Gunilla Enblad Professor/överläkare onkologi

CAR T-celler. Framtidens gen/immunterapi? IHE Forum Gunilla Enblad Professor/överläkare onkologi CAR T-celler Framtidens gen/immunterapi? 2018-09-06 IHE Forum Gunilla Enblad Professor/överläkare onkologi COI Advisory board Kite/Gilead Innehåll Kort om immunterapi och cancer Vad är CAR T-celler Resultat

Läs mer

Molekylärgenetiskt verktyg för diagnos av T- resp. B-cellslymfom i vävnad/paraffin Diagnostik av Lymfom. Olika ingångar för B-, resp. T-cellslymfom Metodiker: - Morfologi (Mikroskopi) - Immunohistokemi

Läs mer

Delområden av en offentlig sammanfattning

Delområden av en offentlig sammanfattning Pemetrexed STADA 25 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning 7.5.2015, Version V1.1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information

Läs mer

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker

Läs mer

LYMFSYSTEMETS ANATOMI OCH FUNKTION

LYMFSYSTEMETS ANATOMI OCH FUNKTION LYMFSYSTEMETS ANATOMI OCH FUNKTION Ann-Christin Olsson Specialist i allmän internmedicin och hematologi Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov, JÖNKÖPING 2016-05-23 ACO 1 LYMFSYSTEMET KLINISK ÖVERSIKT 2016-05-23

Läs mer

Guldkorn ur den nya boken Rekommenderade läkemedel. Behandling av rosacea

Guldkorn ur den nya boken Rekommenderade läkemedel. Behandling av rosacea Guldkorn ur den nya boken Rekommenderade läkemedel Behandling av rosacea 2016-05-11 Christian Steczkó Nilsson, Öl Hudkliniken USÖ Vad är rosacea? Vanlig, och mer eller mindre kronisk hudsjukdom med varierande

Läs mer

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p) MEQ- fall Johan Johan Johansson är 48 år och lantbrukare, icke rökare. Han är tidigare väsentligen frisk förutom lite reumatiskt, dvs vandrande ledvärk som smugit sig på i medelåldern och som han menar

Läs mer

PRODUKTRESUMÉ. 1 LÄKEMEDLETS NAMN Finacea 15 % gel. 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 g Finacea gel innehåller 150 mg azelainsyra.

PRODUKTRESUMÉ. 1 LÄKEMEDLETS NAMN Finacea 15 % gel. 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 g Finacea gel innehåller 150 mg azelainsyra. PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Finacea 15 % gel 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 g Finacea gel innehåller 150 mg azelainsyra. Hjälpämnen med känd effekt: 1 mg bensoesyra/g gel 0,12 g propylenglykol/g

Läs mer

Agenda. Tripep i korthet Prioriterade projekt Sammanfattning och agenda

Agenda. Tripep i korthet Prioriterade projekt Sammanfattning och agenda Agenda Tripep i korthet Prioriterade projekt Sammanfattning och agenda Tripep i korthet Utveckling av nya innovativa läkemedel för kroniska sjukdomar baserat på egna och andras patenterade och patentsökta

Läs mer

Råd angående handläggning av patienter med HYPERHIDROS - Hudkliniken

Råd angående handläggning av patienter med HYPERHIDROS - Hudkliniken Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: 09-41836 Fastställandedatum: 2012-02-13 Giltigt t.o.m.: 2016-02-13 Upprättare: Anette E Edlund Fastställare: Lars Åke Berndalen Råd angående handläggning

Läs mer

ANALYS AV KVARVARANDE SJUKDOM VID AKUT MYELOISK LEUKEMI NÄR, VAR OCH HUR?

ANALYS AV KVARVARANDE SJUKDOM VID AKUT MYELOISK LEUKEMI NÄR, VAR OCH HUR? ANALYS AV KVARVARANDE SJUKDOM VID AKUT MYELOISK LEUKEMI NÄR, VAR OCH HUR? LINDA FOGELSTRAND DOCENT, SPECIALISTLÄKARE KLINISK KEMI & AVDELNINGEN FÖR KLINISK KEMI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN, INSTITUTIONEN FÖR

Läs mer

Hudcancer hos organtransplanterade

Hudcancer hos organtransplanterade Hudcancer hos organtransplanterade Faktagranskad av överläkare Mikael Tarstedt, Hudmottagningen, Karlskoga lasarett. 2 Organtransplanterade löper upp till 100 gånger större risk att utveckla hudcancer

Läs mer