Kognitiv psykoterapi. vid depression hos äldre. en forskningsöversikt

Transkript

1 SVENSKA INSTITUTET FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI THE SWEDISH INSTITUTE FOR CBT/SCHEMATHERAPY Kognitiv psykoterapi vid depression hos äldre en forskningsöversikt Barbro Westin Examensuppsats för legitimationsgrundande påbyggnadsutbildning i kognitiv psykoterapi Höstterminen 2007 Handledare: Lawrence Teeland Examinator: Hjördis Perris 1

2 Sammanfattning: Syftet med denna uppsats är att beskriva Kognitiv psykoterapi (KPT) som en verksam metod vid depression hos äldre och att kartlägga hur denna effekt av KPT framkommer i forskning de senaste åren. I uppsatsens första del presenteras KPT som generell metod vid behandling av depression och specifikt applicerat på depression hos äldre. I uppsatsens andra del sammanställs forskningsresultat om effekten av KPT på äldre med depression, som grundar sig på en genomgång och granskning av 15 vetenskapliga artiklar om kognitiv psykoterapi vid depression hos äldre. I den andra delen har följande frågeställningar belysts: Finns det evidens efter 1990-talet att KPT är verksamt vid behandling av depression hos äldre? Är KPT verksamt i grupp och/eller vid individuell behandling av depression hos äldre? Finns det stöd i forskningen för och beskrivningar av anpassade behandlingsmodeller/program för behandling av depression hos äldre? Finns stöd i forskningen för anpassning av specifika element i KPT vid behandling av depression hos äldre? Studien bekräftar tidigare forskningsresultat. Alla artiklar visade att KPT hade effekt på de depressiva symtomen. Ett sämre behandlingsresultat var associerat till depressionens svårighetsgrad, hög grad av negativa tankar och negativ värdering av fysisk hälsa. I jämförelse med ingen behandling alls, placebo eller väntelista var KPT överlägset. När det gäller jämförelser med andra terapiformer var resultaten mer oklara. När det gällde jämförelsen av effekten av KPT och medicinering samt kombinationsbehandling och KPT kunde inga klara resultat redovisas. Det framkom ingen kunskap i studien om skillnad i verkansgrad beroende på om KPT gavs i grupp och/eller individuell behandling. Formen för behandling bedöms vara likvärdig. En modell anpassad till behandlig av depression hos äldre finns redovisad i forskningsöversikten. Det var en anpassning till individuell terapi med äldre deprimerade, från Anpassningar av specifika element i KPT rörande depressionsbehandling av äldre var den fråga som behandlades i flest artiklar i forskningsöversikten. Anpassningar finns beskrivna både till terapimetoden i sig och lämpliga val av olika kognitiva och beteendeterapeutiska tekniker som med fördel kan praktiseras. Anpassningen utgick ifrån kunskaper om biologiska, medicinska och psykosociala faktorer som är kopplade till åldrandefasen. Avslutningsvis diskuteras resultat, metod, samt slutsatser och egna reflektioner lyfts fram. Det påpekas bland annat att det är tveksamt om frågeställningarna kunnat besvaras med tillräckligt vetenskapligt stöd med tanke på att litteratursökningen gav ett relativt begränsat resultat totalt sett. Artikelunderlaget för några frågor var begränsat och den vetenskapliga designen hade olika kvalité. Det finns heller inte litteratur publicerat i ämnet i någon större omfattning. Slutligen har några artikelförfattare förekommit i flera artiklar vilket tyder på att en begränsad skara forskare ägnar sig åt ämnet. 2

3 Innehållsförteckning 1 Bakgrund Syfte Frågeställningar Metod Avgränsningar Terminologi 6 2 Teoretisk referensram Att bli äldre Den åldrande hjärnan Depression hos äldre Diagnos Prevalens och prognos Komorbiditet Orsaker till depression Behandling Kognitiv teori Kognitiv teori vid depression Den negativa kognitiva triaden Basala dysfunktionella scheman Kognitiva förvrängningar tankefällor Kognitiv psykoterapi vid depression Relationen mellan terapeut och patient Konceptualisering Socialisering i modellen Struktur i terapin Agenda Sokratisk samtalsmetodik Hemuppgifter Terapeutiska tekniker 16 3 Resultat Kognitiv psykoterapi vid depression hos äldre Finns det evidens efter 1990-talet för att KPT är verksamt vid behandling av depression hos äldre? Är KPT verksamt i grupp och/eller individuell behandling av depression hos äldre? Finns det stöd i forskningen för och beskrivningar av anpassade Behandlingsmodeller/program vid depression hos äldre? Finns det stöd i forskningen för anpassning av specifika element i KPT vid behandling av depression hos äldre? Relationen terapeut och patient Konceptualisering 23 3

4 3.5.3 Socialisering i modellen Struktur i terapin Agenda Hemuppgifter Terapeutiska tekniker Boostersessioner Psykosociala insatser 27 4 Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsatser och egna reflektioner 30 5 Referenser 32 4

5 1 Bakgrund Depression är den vanligaste orsaken till psykisk ohälsa hos äldre över 65 år. Befolkningsbaserade studier har uppskattat att omkring % av de äldre som bor i ordinärt boende är drabbade av depressiva syndrom. Många äldre med psykisk ohälsa har kontakt med sjukvård och äldreomsorg (Socialstyrelsen 2005). Perris och Linge (2000) skriver att allt fler äldre lever längre och behåller sin vitalitet upp i hög ålder. En varierande andel lider av psykiska störningar, men omfattningen av denna problematik är osäker. En typ av störningar som ägnats särskild uppmärksamhet är de depressiva symptomen. Uppfattningen att en viss grad av kronisk dysfori hör ålderdomen till, har dock påverkat den diagnostiska stringensen negativt och i viss mån även hämmat satsningen på behandling. Svensk Psykiatrisk förening har uppmärksammat att många patienter har kontakt med sjukvården utan att deras egentliga hjälpbehov uppmärksammas. Utredningen sker i första hand med tanke på deras kroppsliga åkomma och den psykiatriska diagnosen blir förbisedd (Socialstyrelsen 2005). I samband med en litteraturgenomgång (Perris 1985) rapporterades att psykoterapi, åtminstone i USA, sällan väljs som ett lämpligt behandlingsalternativ för äldre patienter. En undersökning bland psykiatriker i Kalifornien visade att ett stort antal av dem skulle välja psykoterapi som behandlingsalternativ för en 32 årig deprimerad patient, men endast en liten minoritet skulle välja detta alternativ för 72 åringen. När det gällde behandlingsalternativet psykofarmaka skulle endast en av psykiatrerna ha valt detta som enda behandlingsalternativ för 32 åringen, medan de flesta skulle ha valt medicinering för 72 åringen. En likartad studie i Israel gav ett liknande resultat enligt Perris. Även om psykoterapi, åtminstone i USA, sällan väljs som ett lämpligt behandlingsalternativ för äldre patienter, visar ett antal kontrollerade studier att kognitiv psykoterapi vid behandling av ångest och depressionstillstånd ger ett helt jämförbart och positivt resultat såväl bland äldre som bland yngre patienter. Slutsatser kan också dras att KPT vid behandling av depression hos äldre ger lika goda resultat om den tillämpas individuellt eller i gruppterapi (Perris & Linge 2000). Dessa beskrivna slutsatser rörande kognitiv psykoterapi härrör sig från forskning från och 90 talet. Har dessa resultat bekräftats av forskning under senare år? Finns det flera aspekter att belysa när det gäller kopplingen mellan kognitiv psykoterapi och depression hos äldre? 1.1 Syfte Syftet med denna uppsats är att beskriva KPT som en verksam metod vid depression hos äldre och att kartlägga hur denna effekt av KPT framkommer vid forskning under de senaste åren. I uppsatsens första del presenteras KPT som generell metod vid behandling av depression och specifikt applicerat på depression hos äldre. Denna del baseras huvudsakligen på information från böcker och SBU (2004). I uppsatsens andra del sammanställs de forskningsresultat om effekten av KPT på äldre med depression, som presenterats i vetenskapliga tidskrifter under de senaste åren. Fyra frågeställningar kommer att belysas. 5

6 1.2 Frågeställningar Finns det evidens efter 1990-talet att KPT är verksamt vid behandling av depression hos äldre? Är KPT verksamt i grupp och/eller vid individuell behandling av depression hos äldre? Finns det stöd i forskningen för och beskrivningar av anpassade behandlingsmodeller/program för behandling av depression hos äldre? Finns det stöd i forskningen för anpassning av specifika element i KPT vid behandling av depression hos äldre? 1.3 Metod Detta arbete är en forskningsöversikt enligt Backman (2000) med syfte att integrera och generalisera kunskap på området med inriktning på metoder, resultat och tillämpningar. Omfattningen på forskningsöversikten är selektiv och perspektivet kritiskt. En genomgång av engelskspråkiga artiklar, skrivna under perioden , om kognitiv psykoterapi vid depression hos äldre har skett. Sökning av artiklar gjordes i oktober 2006 och mars 2007 på Medline och PsycINFO. Sökorden har varit (Major) Depression, Cognitive therapy, Elderly, Older Adults, Treatment outcome och Treatment guidelines. Resultatet av sökningen blev 97 artiklar. Abstract tillhörande dessa artiklar lästes igenom. Ett stort antal artiklar uteslöts därefter. Huvudparten av dessa artiklar behandlade andra diagnoser eller höll sig inte inom åldersavgränsningen 65 år och äldre. Några artiklar var skrivna på annat språk än engelska. Kvarvarande 15 artiklar beställdes och ingår i forskningsöversikten 1.4 Avgränsningar Med äldre avses > 65 år. I någon enstaka artikel är de deltagande i studien yngre än 65 år men då har medelåldern totalt varit > 65 år. De diagnoser som avses är egentlig depression och dystymi. Övriga affektiva sjukdomstillstånd som t e x bipolära syndrom har uteslutits. 1.5 Terminologi I Sverige gjordes tidigare en åtskillnad mellan termerna KPT (kognitiv psykoterapi) och KBT (kognitiv beteendeterapi) emedan det i engelskspråkig litteratur används synonymt vilket också är fallet i min uppsats. I de aktuella databaserna Medline och PsycINFO är sökorden cognitive therapy och cognitive behavorial therapy synonyma. 2 Teoretisk referensram 2.1 Att bli äldre De äldre blir allt fler. Den demografiska utvecklingen gör att under de närmaste årtiondena kommer allt fler svenskar att bli pensionärer var 17,5 % av befolkningen över 65 år och de över 85 år var 2,5 % förväntas runt 22 % vara över 65 år (SCB 2006). 6

7 Att åldras är något vi inte kan undfly. Hur åldrandet och åldringar betraktas i vårt samhälle kan ses som ett resultat av ett samspel mellan samhällets attityder och värderingar, samt åldringens individuella utvecklings- och levnadshistoria. Med andra ord hur åldrandet gestaltar sig för en individ bestäms av ett antal samverkande faktorer som kultur, genetiskt arv, anknytningsmönster, temperament i samspel med familj och socialt nätverk och de utvecklingskriser och ev. traumatiska händelser som inträffar (Perris & Linge, 2000). Samhällets syn på åldrandet och äldre är ofta fyllt av motsägelser och generaliseringar. Kulturella värderingar i en bestämd tid har påverkat attityderna till äldre och åldrandet. I de flesta tidigare samhällskulturer ex. den grekiska och romerska, hade äldre hög status. I modern tid behöver vi bara förflytta oss till bondesamhället där de gamla var traditions- och kunskapsbärare och därmed rönte stor respekt och status. Vårt moderna industrialiserade och numera postindustrialiserade samhälle, med ett skolsystem och en allt snabbare kunskapsutveckling samt krav på ett livslångt lärande, har undergrävt de äldres betydelse (Perris& Linge, 2000). Begreppet ageism myntades 1969 och innefattar den process som gör att äldre människor bedöms på ett diskriminerande sätt. Äldre och sexualitet är fortfarande ett tabubelagt område. Det finns studier som visar att i gruppen 70 åringar var 46 procent av männen och 16 procent av kvinnorna sexuellt aktiva, från mindre än 1 gång i månaden till flera gånger i veckan (Perris & Linge, 2000). Åldrandet innebär som övriga faser i livscykeln specifika utvecklingsuppgifter, i form av förändringar, som skall hanteras av individen. De viktigaste är: Förändringar i livsstil som ex. pensionering, byte av bostad och förändrad ekonomi. Förluster av nära anhöriga och vänner genom dödsfall, sjukdom och sin egen förestående död. Relationsproblem i form av äktenskapliga problem och problem med vuxna barn. Hälsorelaterade problem kopplade till kroniska och/eller akuta sjukdomstillstånd (Perris & Linge, 2000) Den åldrande hjärnan Åldrandet innebär att kroppen och därmed även hjärnan bryts ned. För varje årtionde som framskrider i den vuxna människans liv minskar hjärnan med två procent både vad gäller vikt och volym. Förbindelserna mellan neuroner och synapser minskar, blodflödet blir mindre och syretillförseln blir sparsammare. När det gäller hjärnan i stort är det vissa områden som klarar sig bättre än andra. I korthet kan man säga att de senast utvecklade funktionerna är de som åldras först. Prefrontala cortex som svarar för planering och tidsmässig organisation av sammansatta beteenden är det område som påverkas mest av åldrandeprocessen. De kognitiva funktioner som påverkas, gör att sinnesorganens funktioner och de kognitiva operationerna blir långsammare. Det blir svårare att bortse från distraherande faktorer eller att låta bli att reagera automatiskt och vanemässigt i olika situationer. En annan nedsättning omfattar det sk. arbetsminnet, alltså hjärnans förmåga att hålla kvar information samtidigt som man kognitivt bearbetar just denna information. Förmågan till flexibilitet, att snabbt växla mellan mentala processer eller sinnesstämningar försämras också med åldrandet. Uppmärksamhets- 7

8 funktionen påverkas också, i synnerhet den selektiva och den delade. Det blir svårare att välja ut relevanta fenomen i omgivningen och koncentrera sig på dem, men också att flytta uppmärksamheten mellan olika parallella aktiviteter. Slutligen påverkas också minnesfunktionen såtillvida att förmågan till nyinlärning (semantiska minnet) och att komma ihåg specifika händelser (episodiskt minne) försämras (Goldberg, 2006). Trots att hjärnans biokemiska och kognitiva nedbrytning är väl beskriven och konstaterad i forskning, fungerar äldre paradoxalt mycket kompetent i situationer i arbetsliv och till vardags. Denna förmåga består enligt Goldberg av en kognitiv expertkunskap som består av begreppen kompetens och visdom. Författaren redogör för de kompensatoriska krafterna genom att beskriva att den åldrande människan har ett rikt förråd av mallar för mönsterigenkänning. Med mönsterigenkänning avses förmågan att känna igen ett nytt objekt eller ett problem som tillhörande en redan välbekant kategori av ting eller problem. Förmågan till mönsterinkänning är en av de mest betydelsefulla beståndsdelarna i problemlösning. Vår livsresa äger rum genom hjärnan. Erfarenheter samlas och blir ett koncentrat av decennier av kognitiv aktivitet och vi belönas med alltfler verktyg i verktygslådan. Dessa verktyg blir ett effektivt motmedel mot kroppens och hjärnans biologiska förfall. Goldberg menar att ett kognitivt aktivt liv inte skall behöva upphöra. Det krävs dock ansträngning och att utmaningar antas, så att hjärnan kontinuerligt stimuleras till skydd för åldrandets effekter. Perris och Ligné (2000) skriver att kunskapen om att de kognitiva funktionerna blir långsammare kan kompenseras av att äldre har en större erfarenhetsbank att referera till. Det blir därför viktigt att se till de miljöbetingelser som omger lärandesituationen. Detta är en viktig kunskap vid psykoterapeutiskt arbete med äldre (Perris & Linge, 2000). 2.2 Depression hos äldre Ordet depression omfattar en samling symptom som ofta förekommer tillsammans, men som kan ha olika orsaksbakgrund. Depression kan i dagligt tal beskrivas som ett normalt känslotillstånd eller ett sjukdomstillstånd. Det är normalt att känna känslor av nedstämdhet och sorgsenhet, men ibland blir dessa känslor mer långvariga och övergår i ett stämningsläge eller en sinnesstämning som påverkar den äldres funktionsnivå. När man blir övergiven, drabbas av en förlust, eller ett misslyckande väcks dessa känslor. Charles Darwin beskrev redan 1872 i sin bok The Expressions of the Emotions in Man and Animal, förtvivlan och sorg som en basal, biologiskt grundad emotion. När någon visar sorg och förtvivlan reagerar medmänniskor med medkänsla och ger stöd och beskydd till den deprimerade individen (SBU, 2004). En depression yttrar sig både i själsliga och kroppsliga symptom. Sjukdomen har två huvudvarianter, egentlig depression och dystymi, dvs. sjukligt svårmod (Wasserman, 2003) Diagnos Hur vet man att man lider av depression? Det finns ett antal tecken eller symptom som vi kan uppmärksamma. Äldre får ofta fler kroppsliga symptom än yngre vid depression. Därför är det lätt att tro att det främst är de kroppsliga symptomen som man behöver behandling för, när det i själva verket är depressionen man behöver hjälp med. De kroppsliga besvär som brukar finnas med vid en depression är: stark trötthet, huvudvärk, hjärtklappning, smärtor i muskler, leder, rygg, mage, tarmar, och hjärta samt yrsel ( 8

9 I den amerikanska diagnosmanualen för psykiatriska tillstånd DSM - IV (APA, 2002) beskrivs följande kriterier för egentlig depression: Minst 5 av följande symptom skall ha förekommit under en tvåveckorsperiod. Minst ett av symptomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. 1. Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen. 2. Klart minskat intresse eller minskad glädje för så gott som alla aktiviteter under större delen av dagen så gott som dagligen. 3. Betydande viktuppgång eller viktnedgång eller minskad/ökad daglig aptit. 4. Sömnstörning. 5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen. 6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 7. Känslor av värdelöshet eller överdrivet/obefogade skuldkänslor nästan dagligen. 8. Minskad tanke/koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen. 9. Återkommande tankar på döden, återkommande självmordstankar, gjort självmordsförsök eller ha planerat för självmord. För att få diagnosen dystymi måste man varit nedstämd de flesta dagar under minst 2 års tid och dessutom ha haft minst två av följande sex symptom: 1. Minskad aptit eller äter för mycket. 2. För lite eller för mycket sömn. 3. Brist på energi eller svaghetskänsla 4. Nedvärderar sig själv. 5. Koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet. 6. Hopplöshetskänslor. I DSM-IV skiljer man på mild, måttlig eller svår depression vilket också är fallet i ICD-10 (WHO 1992) som är det andra stora diagnossystemet omfattande depressionsklassifikation. I DSM-IV fastställs diagnosens svårighetsgrad genom en symtombeskrivning kombinerat med en bedömning av funktionsnedsättningen. I ICD-10 diagnostiseras svårighetsgraden efter symptombeskrivning Prevalens och prognos En av de vanligaste orsakerna till ohälsa i värden är sjuklig depression. Den sk. unipolära depressionen, depression med enbart nedstämdhet, är den fjärde i ordningen av mest förekommande sjukdomar. Vanligare sjukdomar i befolkningen är endast djupa luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och perinatala sjukdomar (SBU, 2004). Bland de äldre är depression den vanligast förekommande psykiska sjukdomen och att debutera i depression är vanligt som äldre. Större delen av dessa patienter (80 %), får inte specifik behandling för depression trots att medicinering som behandling i sin helhet är som mest omfattande bland de äldre (Marcusson et al. 2003). Det påstås ofta att förekomsten av depression hos äldre är mycket hög. Det finns dock svårigheter att skilja ut depressionstillstånd från avtagande ork och minskande intresse för omgivningen i allmänhet, som många anser vara en naturlig del av åldrandeprocessen. Många men inte alla studier talar för att egentliga depressioner blir ovanligare, medan symptomfattigare och 9

10 långvariga depressionstillstånd blir allt vanligare med stigande ålder. En depression hos äldre saknar ofta den bild med episoder omväxlande med friska perioder, som är typiska i yngre år. Depression under åldrandet har en stor tendens att bli kronisk. Bilden ter sig därigenom i stor utsträckning som dystymi. Dödligheten är hög och i en studie avlider var tredje äldre patient med depression under en treårs uppföljning, vilket är betydligt högre andel än för ickedeprimerade i samma åldersgrupp (SBU, 2004). Bland de personer som vistas på sjukhem eller inom sjukvården lider ungefär var tredje av depression ( Ungefär varannan kvinna och var fjärde man drabbas någon gång i livet. Skillnaderna mellan könen minskar med stigande ålder. Hos äldre är depressioner vanliga men oftast inte diagnostiserade och blir därmed inte behandlade. 15 % av de äldre beräknas vara deprimerade, men det varierar mellan olika grupper (Wasserman, 2003). Negativa socioekonomiska faktorer som fattigdom, boendestandard och bristande nätverk ökar risken att utveckla depression och förloppet blir ofta långdraget och svårbehandlat (SBU, 2004) Komorbiditet. Under åldrandet sker en tillbakagång av de flesta av kroppens funktioner vilket medför en ökad risk för utveckling av såväl kroppsliga som psykiska sjukdomar. I hjärnan sker en minskning av koncentrationen av signalsubstanser, med debut i årsåldern och mer påtagligt vid årsåldern. Ärftliga faktorer spelar mindre roll vid äldredepression än hos yngre. En ärftlig störning, vanligare hos äldre, rörande absolut brist eller relativ brist på B 12 och folsyra kan öka risken för depression. Psykiska trauman ger en ökad risk för depression i hög ålder, vilket visar att också annat än organiska faktorer har betydelse för utvecklandet av depression. Vid somatisk och neurologisk sjukdom är depression vanligare än hos fysiskt friska (SBU, 2004). Depression kan öka risken för hjärt - kärlsjukdom och vissa tumörer, samt försämra immunförsvaret. Ibland kan kroppsliga sjukdomar börja med en allvarlig depression. Det är vanligt att man vid kroppsliga sjukdomar samtidigt har en depression, t ex. vid hjärtkärlsjukdomar, tumörsjukdomar, demenssjukdomar, stroke, ämnesomsättningssjukdomar, multipel skleros och Parkinsons sjukdom ( Kognitiva symptom är vanligt vid depression i alla åldrar men ofta mer uttalade hos äldre. I högre åldrar kan därför symtomen uppfattas som en demenssjukdom som ex. Alzheimers sjukdom. Tillståndet kallas pseudodemens och det är därför mycket viktigt att det diagnostiseras då det är behandlingsbart (Marcusson, 2003). Många personer med depression har också andra psykiska störningar speciellt olika ångesttillstånd, missbruk och personlighetsstörningar. Orsakssambanden är oftast oklara (SBU, 2004) Orsaker till depression Orsaken till depression är multifaktoriell. Personlighet, genetiska faktorer, livshändelser och socialt samanhang samspelar. Personligheten kan predisponera till att depression uppstår, påverka på vilket sätt den tar sig uttryck, förändras av tidigare sjukdomsepisoder och vara ett uttryck för ett extremt personlighetsdrag. Personlighetsdrag som karaktäriseras av negativ 10

11 affektivitet (neurotisism) men även låg extraversion, interpersonellt beroende och alexetymi samvarierar med depression (SBU, 2004). I tvilling och adoptionsstudier har man försökt visa på det nära samspel som pågår mellan genetiska, psykosociala, kulturella och miljömässiga faktorer. Personer som är genetiskt sårbara för depression behöver inte utveckla depression om de lever i ett socialt sammanhang där de kan hantera stress och ta bort skadliga miljöfaktorer. Däremot har sårbara personer som lever i miljöer med bristande socialt stöd högre risk för att få depression (Wasserman, 2003). Det finns studier som visar att det finns en betydande ärftlig komponent i utvecklingen av depression. När det gäller bipolära tillstånd är den tydlig. Vid egentlig depression är den inte lika klarlagd utan där förefaller miljöfaktorer spela större roll. I tvillingstudier av unipolär sjukdom kopplades 2/3 av sårbarheten till omgivningsfaktorer. Män med låg födelsevikt har förhöjd risk för depression högt upp i åren. Andra faktorer under barndomstiden som kan öka risken för depression är separation i form av dödsfall hos förälder eller skilsmässa mellan föräldrarna före 7 års ålder, vanvård, ointresse från föräldrar och sexuella övergrepp. Störningar i anknytning mellan barn och vårdare förefaller också samvariera med depression (SBU, 2004). Stress och negativa livshändelser kan ge upphov till depression. Händelsen i sig och tolkningen av innebörden i händelsen, bidrar till att framkalla depressiva tillstånd. Negativa livshändelser tenderar ha allt mindre betydelse ju fler depressionsperioder som en patient har (SBU, 2004). Jansson (1986) klargör att negativa tankar och föreställningar inte orsakar depressionen utan de kognitiva symptomen är en del av depressionen precis som vanföreställningarna är en del av en schizofreni. Addis och Martell (2004) beskriver att depressionen förefaller fungera cykliskt eller som en spiral som är självförstärkande. Händelser kan leda till depression som i sin tur förvärrar upplevelsen av händelserna Behandling Målsättningen vid behandling av depression skall vara att patienten återvinner arbetsförmåga och social funktion. Enligt SBU (2004) visar ett stort antal läkemedelsstudier och studier av psykoterapier, samma goda resultat för äldre som vid behandling av yngre vuxna (Evidensstyrka 1). Reservation lämnas då för att studierna omfattar endast personer under 75 år, vanligtvis med diagnosen egentlig depression. Det tar längre tid innan behandlingseffekten med läkemedel uppnås och dessutom är risken för återfall större för äldre än för yngre efter avslutad behandling. En fortsatt psykoterapeutisk kontakt minskar eller skjuter upp ett återinsjuknande om inte läkemedelsbehandling eller psykoterapi gett full effekt i akuta skedet. Läkemedelsbehandling leder till oönskade resultat i vart tredje fall då endera ingen effekt uppnås eller patienten får biverkningar (SBU, 2004). De terapiformer som har mest stöd i forskningen är Beteendeterapi och KBT. De omfattar till formen timmar och kan ges såväl individuellt som i par eller grupp. Gott resultat uppnås i behandling om patienten återigen tar sig för normala aktiviteter som skapar lust och glädje i vardagen. Behandlingen bör fokusera på de direkt depressionsrelaterade symptomen (SBU, 2004). 11

12 2.3 Kognitiv teori Kognitiv psykoterapi har sina rötter i gammalt filosofiskt tänkande. Det vi tänker styr hur vi känner och handlar. Människan plågas icke av tingen i sig utan av sitt sätt att uppfatta dem sa Epiktetos, en stoisk filosof på 100-talet e. Kr. Kognitiv psykoterapi började utvecklas under talet av bl. a A. Ellis och A. T Beck. Den kognitiva psykoterapin vilar på grundantagandet att innehållet i en människas kognitioner bestämmer hennes känsloupplevelser och leder till vissa bestämda affektiva svar. Begreppet kognitioner omfattar då inte enbart medvetna, verbala tankar utan också bildföreställningar och fantasier. Sambandet mellan kognitioner, känslor och handlingar skall inte enbart uppfattas som enkelriktat utan också ses som reglerat av återkopplingsmekanismer, sk. feedback, och således en kretsloppsprocess (Perris, 1998). Kognitionerna speglar vår syn på oss själva, omvärlden och framtiden. I kognitiv teori talar man om tre olika medvetandenivåer: Automatiska tankar Livsregler Scheman De automatiska tankarna är bilder, fantasier, dagdrömmar och tankekedjor som strömmar genom medvetandet som svar på alldagliga händelser. Ett sorts självprat som infinner sig reflexmässigt, utan föregående reflektion eller resonemang. Det beror på att vi i allmänhet ägnar så lite uppmärksamhet åt hur vi tänker. Vi blir inte medvetna om hur en viss tanke eller föreställning med tiden kan bli till något vanemässigt. De automatiska tankarna kan vara neutrala, positiva eller negativa. De automatiska tankarna blir problematiska först om de hämmar förmågan att konstruktivt handskas med vardagens påfrestningar och kriser (Tanner & Ball, 1998). De automatiska tankarna kan härledas ur livsregler som ofta tar sig uttryck i om.så satser ex. om jag inte får alla rätt på provet så är jag misslyckad. Dessa livsregler kan sedan härledas ur en djupare medvetandenivå som benämns, schema och är de grundläggande antagande vi som människor har om vår egen person och vårt värde. Schemat kan uttryckas i termer som jag är inte värd att älska eller jag är oduglig (Perris & Linge, 2000) Begreppet schema är centralt i kognitiv psykoterapi. Det brukar även benämnas grundantagande, arbetsmodell, personlig livsregel, kärnkonstruktion m.m. Innebörden i dessa termer är att varje människa, utifrån sina givna förutsättningar och i sitt ständigt pågående samspel med omvärlden utvecklar alltmer komplexa kognitiva strukturer och scheman som styr hur information såväl från den yttre som den inre miljön väljs ut, tolkas och bearbetas. Av största betydelse är de strukturer som gäller hur vi bildar uppfattningar om oss själva (självscheman) och om våra relationer till omvärlden, såväl i nuet som i det förflutna och i framtiden (Perris & Linge, 2000) Kognitiv teori vid depression Becks kognitiva terapi har sitt ursprung ur hans tidiga psykoanalytiska arbete med deprimerade patienter. I sitt kliniska arbete började han upptäcka gemensamma tankemönster hos dessa patienter. Innehållet i kognitionerna var återkommande negativa tankar om patienten själv. Teorin omfattar hur emotionella störningar uppstår och en behandlingsmodell för dessa med tyngdpunkten på depression. Teorin lägger tonvikten på förekomsten av vissa idiosynkratiska tankemönster (Perris, 1996). 12

13 Becks teori (1979) för depression innehåller de grundläggande begreppen: Kognitiv triad Basala dysfunktionella scheman Kognitiva förvrängningar/tankefällor Den negativa kognitiva triaden Den kognitiva triaden innehåller tre övergripande tankemönster: Negativa tankar om sig själv Negativa tankar om omvärlden Negativa tankar om framtiden De negativa tankarna om sig själv kan visa sig i, låg självkänsla, överdriven självkritik, låg självvärdering. Man känner sig oduglig, ofullkomlig, oönskad och värdelös. I den negativa omvärldsbilden ligger tankar om avståndstagande, överkrav och oöverstigliga hinder. Framtidstänkandet är präglat av frustrationer, besvikelser och misslyckanden som skapar en generell känsla av hopplöshet som man inte ser någon väg ur. Till sin form innebär den kognitiva triaden att minnesfunktionen förändras. Minnet blir selektivt med fokus på negativ information. Perceptionen förändras och uppmärksamheten riktas selektivt mot negativ information (Perris, 1996) Basala dysfunktionella scheman Ett grundläggande antagande i Becks teori är att idiosynkratiska scheman verkar som ett filter för den deprimerade personens upplevelser och sedan påverkar hur personen uppfattar, tolkar, strukturerar och bearbetar dessa upplevelser. Enligt den kognitiva modellen anses individer med en benägenhet för depression ha negativa scheman som ligger latenta och som aktiveras av stressande livshändelser. Ett schema kan vara inaktiverat under en lång tid men sedan aktiveras utifrån stressande livshändelser, t ex. förlust av anhörig, förlust av kroppsfunktioner eller åldrandeprocessen i sig. Perris (1996) påpekar också att information som färgas negativt med bakgrund av ett dysfunktionellt schema inte alltid måste härröra från yttervärlden. Även vid introspektion, grubblerier och s.k, automatiska negativa tankar är dysfunktionella scheman i aktion. Personer som utvecklar depression tenderar att ha en kognitiv stil där de ser på orsakerna till olika händelser som personliga, att det var deras fel eller som oföränderliga, att de alltid misslyckas med vad än de gör (Jansson, 1986) Kognitiva förvrängningar tankefällor När en person blir deprimerad påverkas tankarna, minnet, perceptionen och attribueringsstilen. Dessa kognitiva förvrängningar är depressionen och när depressionen är över finns dessa inte längre kvar enligt Jansson (1986). Beck (1979) beskriver den depressiva patientens medvetande som präglat av negativism, kategorisering, extremitet, absolutism och dömande. De kognitiva förvrängningar/tankefällor som är utmärkande för den deprimerade patienten är följande enligt Beck: 13

14 Arbiträr inferens att patienten drar särskilda slutsatser i en situation utan att ha något som helst stöd för dessa. Selektiv abstraktion att välja ut en enda detalj i en händelse eller ett skeende och drar sina slutsatser ur denna begränsade information. Övergeneralisering att dra allmängiltiga slutsatser utifrån enstaka händelser eller utvidgar sina slutsatser att gälla händelser som inte alls har något samband. Förstoring och förminskning - felbedömning, vad gäller underskattning eller överskattning av betydelsen av en händelses omfattning. Personalisering att tolka händelser personligt och ge sig själv skulden för vad som händer utan att ha bevis för detta. Dikotomt tänkande att tänka i antingen eller termer eller i svart eller vitt utan nyansering. Enligt Perris och Linge (2000) finns dysfunktionella sekundära antaganden som är direkt hopkopplade med åldrandeprocessen. Det handlar om: Dysfunktionella antaganden direkt relaterade till åldrandet - de kognitiva förvrängningarna som underhåller detta är, översocialisering, övergeneralisering och obefogade slutledningar. Dysfunktionella antaganden rör innebörden av pensionering - detta tänkande stöds av förvrängningar som, övergeneralisering, hoppa till slutsatser eller dikotomt tänkande. Dysfunktionella antaganden rörande relationen till familjemedlemmar - vanliga förvrängningar är felaktig attribuering, övergeneralisering och dikotomt tänkande. Dysfunktionella antaganden vad gäller hälsan - tankefel i detta sammanhang är förstoring, katastroftänkande och övergeneralisering. 2.4 Kognitiv psykoterapi vid depression I kognitiv psykoterapi arbetar terapeut och patient tillsammans för att förändra tankar, känslor eller beteenden. Terapin är målinriktad och tidsbegränsad. Huvudfokus är patientens problem och symptom. En grundsten i terapin är relationen mellan terapeut och patient. De är två vetenskapsmän som i kollaborativ empirism gemensamt utforskar patientens värld. Terapin är strukturerad, konkret och pedagogisk. Varje session utgår från en agenda med en tydlig struktur. Patient och terapeut bestämmer gemensamt samtalets tema och mellan sessionerna arbetar patienten med hemuppgifter.terapin är ett väglett upptäckande där patienten ges möjlighet att utvidga sin världsbild genom att erhålla ett alternativt tänkande som genererar alternativa känslor och beteenden i problemsituationer. Ett antal faktorer vad gäller form och innehåll är karaktäristiska för kognitiv terapi och medverkar till att uppnå målet med behandlingen (Perris, 1996) Relationen terapeut och patient En god relation mellan patient och terapeut är viktig. Den är en oersättlig förutsättning för terapeutisk framgång. Relationens kvalité är avgörande. Sambandet mellan god allians och gott behandlingsresultat gäller inom psykoterapi, oberoende av teoretisk inriktning, men även vid farmakologisk depressionsbehandling och behandling av kroppsliga sjukdomar d Elia (2004). 14

15 I kognitiv psykoterapi är terapeuten aktiv och medvetet relaterande till patienten och arbetar på att göra patienten delaktig i terapin från första stund. Terapeuten skall visa empati, vara äkta och lagom personlig. Detta förhållningssätt benämns kollaborativ empirism och är utmärkande för terapin i alla dess faser. Relationen mellan patient och terapeut skall utgöra en trygg bas så att patientens utforskarlusta uppmuntras. Den terapeutiska alliansen innehåller tre huvuddelar, bindningen mellan patient och terapeut, det mål för terapin man gemensamt formulerar och de uppgifter som blir innehållet i terapin för att nå det gemensamt uppsatta målet (Perris, 1996) Konceptualisering Konceptualisering är en teoribaserad förståelse av patientens problematik som pågår som intensivast i inledningen av terapin. Terapeut och patient skapar tillsammans en förståelse för hur patientens problematik hänger ihop med patientens aktuella livssituation och livshistoria. Tankemönster runt symtom kartläggs och om möjligt identifieras livsregler och grundantaganden. Symptomen står initialt i fokus och patientens tidigare lösningsförsök kartläggs. Informationsbroschyrer om aktuell problematik kan vara till hjälp för patienten för att öka kunskapen om och förståelsen för problematiken. Patientens anhöriga kan också kontaktas för kompletterande information. Konceptualiseringen styr sedan valet av mål för terapin och val av tekniker i behandlingen (Perris, 1996) Ett flertal skattnings- och bedömningsinstrument är aktuella i behandling av patienter med depression. De används i olika faser i terapin. Användande av Becks depressionsinventorium (BDI), rekommenderas kontinuerligt rakt igenom en behandling. Automatic Thought Questionnaire (ATQ), Hopplöshetskalan (HS), Dysfunctional Attitude Scale (DAS) m fl. rekommenderas som lämpliga självrapportskalor innan och efter behandlingen (Jansson, 1986). Det är mycket viktigt att beakta det medicinska sammanhanget inom vilket de psykoterapeutiska insatserna görs. Innan psykoterapi inleds bör en grundläggande somatisk genomgång göras då flertalet psykologiskt skolade terapeuter är osäkra att handha kroppsliga problem hos äldre. En bedömning av om förekommande funktionsnedsättning beror på en biologisk störning eller ett normalt åldrande bör göras. Teamarbete rekommenderas under denna process (Perris & Linge, 2000) Socialisering i modellen Socialisering i den kognitiva psykoterapimodellen innebär att patienten får information och en inblick i vad som skall ske både vad gäller form och innehåll. Information ges om att det är ett samarbetsprojekt där patienten förväntas vara den mest aktiva. Socialiseringen skapar förväntningar på vad som skall ske i terapin och stärker därmed alliansen (Perris, 1996) Struktur i terapin Den kognitiva terapin är vanligtvis en tidsbegränsad psykoterapi som pågår ca. 20 ggr. Varje session har vissa ramar som styrs av en agenda. Varje session pågår vanligtvis mellan 45 till 50 minuter, 1 gång/vecka. Ett kontrakt görs upp i början av terapin där patient och terapeut gör upp om antalet träffar och vilket mål terapin skall ha. Terapin ges individuell eller i grupp. Patienter med svår depression kan initialt behöva träffa terapeuten 2 ggr/vecka eller mer för att senare erbjudas glesare möten. Vid svårare störningar kan terapi pågå i upp till 2 3 år. Då kognitiv psykoterapi är en tidsbegränsad terapiform avslutas terapin när de formulerade målen är 15

16 uppnådda. Sessionerna glesas vanligen ut mot slutet av terapin och sedan planeras ett antal uppföljningsträffar, s.k. booster sessions, in efter terapins slut. Dessa träffar underlättar separationen från terapin och terapeuten och ger också möjlighet att repetera och stärka värdefulla insikter (Perris, 1996) Agenda Varje session börjar med att patient och terapeut tillsammans kommer överens om vad sessionen skall innehålla. Förslagen antecknas på ett papper, en agenda. Om sessionen inte är den första börjar sessionen med att föregående samtal följs upp. Patienten får sedan föreslå prioriteringsordning och tidsåtgång för varje punkt. Terapeutens uppgift är att se till att tiden räcker till alla punkter. I slutet av terapitimmen utvärderas sessionen och patienten får sammanfatta arbetets innehåll och reflektera över vad hon lärt sig under sessionen (Perris, 1996) Sokratisk samtalsmetodik Det viktigaste instrumentet inom kognitiv psykoterapi är samtalsmetodiken den s.k. sokratiska dialogen. Genom att ställa frågor leder terapeuten patienten i ett väglett upptäckande som leder till att patienten undersöker personliga åsikter om viktiga begrepp, värderingar och händelser. d Elia (2003) beskriver det på följande sätt : I likhet med den filosofiska dialogen startar samtalet utifrån ett allmänt problem, som utlokaliseras till en konkret situation. Den beskriver sen den personliga innebörden av händelsen, undersöker argument och företeelser, som vidmakthåller patientens föreställning, söker nya perspektiv, som kan leda till omprövning av patientens ursprungliga tolkningar och till förbisedda lösningar Hemuppgifter Hemuppgifter blir ett sätt att omsätta den kollaborativa empirismen i praktiken. Beck (1979) påpekar att hemuppgifterna konkretiserar terapin, stärker alliansen och aktiverar patienten. För patienter med depression är de hemuppgifter, som hjälper patienten att strukturera sin vardag och komma igång i aktivitet, särskilt betydelsefulla. Dessutom kan hemuppgifterna ha en avledande effekt på negativa tankar. Hemuppgifterna knyter också ihop sessionerna och skapar kontinuitet. Utifrån hur hemuppgifterna blir utförda får terapeuten också viktig kontinuerlig information om patientens tillstånd och alliansen i terapin. Hemuppgifter bör anpassas till patientens förmåga, planeras gemensamt och alltid följas upp noggrant vid nästa session (Perris, 1996) Terapeutiska tekniker De terapeutiska teknikerna delas in i kognitiva- och beteendetekniker. Tekniker i kognitiv terapi är inte kopplade till någon specifik diagnos eller problemställning utan utgår från den konceptualisering som ligger till grund för terapin. När det gäller deprimerade patienter börjar man vanligtvis med att bryta patientens inaktivitet med hjälp av beteendetekniker. Genom beteendeförändringen påverkas patientens upplevelse och tankeinnehållet förändras. Patienten får göra ett aktivitetsschema där dagliga aktiviteter planeras in. Patienten får arbeta med skattningsformulär av olika slag exempelvis att skatta dagliga aktiviteter. Aktiviteter som varit lustfyllda tidigare uppmuntras patienten att återuppta. Andra lämpliga beteendetekniker vid depression är biblioterapi, omfokusering, kognitiv repetition, modellering och färdighetsträning i 16

17 form av rollspel m.m. En forskningsstudie har visat att kognitiv terapi som inleds med beteendeinterventioner är mer effektiv än den som inleds med kognitiva interventioner (Jansson, 1986). Beteendeinterventioner i kognitiv terapi motiveras med att enbart insikt är inte tillräckligt utan en genomgripande förändring i kognitiva konstrukt förutsätter påverkan på både implicita och explicita minnesstrukturer (Föreläsning med Daniel Bruchfeld, 2007). De kognitiva teknikerna fokuserar på att förändra tankeinnehållet hos den deprimerade patienten. Först måste patienten göras uppmärksam på sina tankar för att sedan börja registrera dessa. Därefter arbetar man med verklighetstestning av tankar och att ersätta tankarna med mer realistiska tankar. Det är viktigt att inte gå för fort fram med deprimerade patienter när det gäller att vidga tankevärden och arbeta med alternativa tankar. Beck (1979) menar att det patienten initialt behöver hjälp med är att realitetstesta sina tankar. Därefter kan patienten vägledas mot ett alternativt tankemönster. Försöker man för tidigt arbeta med alternativa tankar riskerar alliansen att påverkas negativt. Patienten känner sig inte bekräftad i sin upplevelse av sin problematik. 3 Resultat 3.1 Kognitiv psykoterapi vid depression hos äldre I den följande delen redovisas resultatet av forskningsöversikten. Först presenteras resultatet i en sammanställning bestående av tre tabeller. Därefter följer en resultatredovisning utifrån de fyra frågeställningarna. Forskningsöversikten omfattar 15 artiklar. Av dessa artiklar är 3 forskningsöversikter, 5 litteraturgranskningar (Backman, 2000), 4 randomiserade behandlingsstudier, 1 enkätundersökning, 1 retrospektiv studie av journaler samt en 1 pilotstudie utifrån aktionsforskningsmetodik. En av forskningsöversikterna i mitt material, Koder et al. (1996) och en litteraturgranskning, Thompson (1996) samt en retrospektiv studie, Aréan och Miranda (1996) ingår också i en senare forskningsöversikt Aréan och Cook (2002). Det innebär ett visst mått av överlappning av informationsinnehållet. I 5 av artiklarna besvarades frågan om kognitiv psykoterapi är en effektiv behandlingsmetod vid depression hos äldre. Frågorna om kognitiv psykoterapi är verksamt i individuell och/eller vid gruppbehandling och om anpassade behandlingsmodeller för äldre, berördes i 3 artiklar vardera. I 7 av artiklarna behandlades frågan om tekniker anpassade till äldre och i 2 artiklar presenterades studier om allmänna faktorer i KPT. 17

18 Resultat Titel Cognitive Therapy for Depression in elderly Författare Syfte Metod Grupper Mått Intervention Mättillfällen Resultat Koder et al Studera applicerbarhet av kognitiv psykoterapi på äldre med depression Forskningsöversikt Kognitiv psykoterapi är effektiv i behandling av äldre med depression. Anpassning av kognitiva tekniker till äldre beskrivs och fortsatt forskning inom detta område rekommenderas. Cognitive Behavorial Therapy and Treatment for Late-Life Depression Thompson 1996 Beskriva ett kognitivt arbetssätt anpassat till äldre patienter Litteraturgranskning Modifikationer i behandlingen bör göras. Långsammare tempo och tätare sammanfattningar under behandlingen rekommenderas. Skriftligt material förordas. Information bör framföras på flera alternativa sätt osv. The Treatment of Depression in Elderly Primary Care Patients: A Naturialistic Study Aréan & Miranda 1996 Att undersöka om depression hos medicinskt sjuka äldre patienter kan behandlas med KBT och jämföra om behandlingsformatet individuell eller gruppbehandling hade någon påverkan på resultatet Retrospektiv studie utifrån journaler 182 st. 38% män 62% kvinnor. 81 i gruppterapi och 101 i individuell terapi i 16 veckor. BDI SCID Demografiska data KBT grupp 81 st. 2 timt/v 16 v. KBT individual 101 st. 1 tim/v 16 v. Före och efter behandling KBT var effektivt att reducera depressionssymptom hos gruppen undersökta äldre. Ingen skillnad upptäcktes utifrån behandlingsformat, grupp eller individuell behandling. BDI var dock fortsatt högt varför man rekommenderar vidare studier om BDI:s anpassning till den äldre populationen. Cognitive behavior therapy for older adults. How does it work? Floyd & Scogin 1998 Diskutera anpassningen av olika bedömningsinstrument som används vid depression och hur de är anpassade till äldres funktion. Belysa behov av olika anpassningar i behandling. Litteraturgranskning Förslag om omarbetning av DAS(Dysfunctional Attitude Scale). Att arbeta med hopplöshetstankarna är centralt när man arbetar med äldre med depression. Det är också av stor vikt att anpassa terapistrukturen och skapa en god allians. Alliance, Techniqe And Their Interactions In Predicting Outcome Of Behavorial, Cognitive And Breif Dynamic Therapy Gaston et al Undersöka BT, KBT och BDT utifrån hypoteserna : God allians kombinerat med mer explorativa terapeutiska tekniker ger bra behandlingsresultat Svag allians kombinerat med stödjande terapeutiska tekniker ger bra behandlingsresultat. Randomiserad studie 91 personer Medelålder 67,07 år 75% kvinnor 25% män BDI HRSD CALPAS- R ITS Individualterapi sessioner BT KBT och BDT Vid 5, 10 och 15 genomförda sessioner Inga entydiga resultat utifrån hypoteserna I KBT korrelerade allians och pedagogiska tekniker med ett gott behandlingsresultat genom alla faser. I BT och BDT påvisades en mer splittrad bild av korrelationer under de olika faserna i terapin. Replikationer av studien rekommenderas 18

19 Titel Presentation of Depression and Response to Group Cognitive Therapy with Older patients Older Adults Acceptance of Psychological and Pharmalogical Treatments for Depression Författare Syfte Metod Grupper Mått Intervention Mättillfällen Resultat Cappeliez, 2000 Undersöka sambandet mellan Randomiserad 19 kvinnor och Före och efter presenterad depressiv studie 2 män i behandling symptombild och utfallet av grupper om 3 - behandling efter kognitiv 5 deltagare gruppterapi Landreville et al Att jämföra acceptansen hos äldre till de tre olika behandlingarna: Kognitiv terapi, kognitiv biblioterapi och antidepressiv medicinering Enkätundersökning 200 patienter från familjeläkarmottagning i urban miljö. 132 kvinnor 61 män MMSE, GDS, BDI, IDD Percivied health status Perceived social support Demografi ska fakta DSM-IV BDI TEI GDS Kognitiv grupp terapi behandling, efter manual av Yost et al (1986). 12 sessioner 90 min. i 12 v. Mer intensiva depressiva symptom, resulterade i sämre behandlingsresultat. E mer negativ hälsovärdering och mer negativ självbild indikerade ett sämre behandlingsresultat. Resultaten visar att graden av socialt stöd gick inte att relatera till utfall KT och KB föredras framför AM av patienter med lättare depression KT var mest acceptabelt av de tre behandlingarna när patienten hade svårare symptom. Generaliserbarheten till andra typer av äldre ifrågasätts och behov av fler kombinationsbehandlingstudier påtalas Psychotherapy and combined Psychotherapy/Pharmaco - therapy for Late Life depression Bibliotherapy as an Adjunct to Psychoterapy Areán & Cook 2002 Floyd 2003 Presentera data på akut och långverkande effekter av KBT och IPT, BDT, PST och dessa behandlingar kombinerat medicinering samt belysa generaliseringsmöjligheten utifrån dessa studier. Diskutera framtida forskningsbehov inom området och möjligheterna till det. Ge riktlinjer för hur biblioterapi kan vara ett viktigt komplement till individuell psykoterapi Forskningsöversikt I akuta depressionsfasen är KBT, PST, CAMP och IPT effektiva. Mer studier behövs för BDT, IPT singelbehandling och kombinationsbehandling med medicin och KBT, PST och BDT. Mer forskning krävs på området psykoterapi vid dystymi och lättare depression. Det är totalt en stor övervikt för forskning på medicineringseffekter vid depression till nackdel för psykoterapiforskningen. Litteraturgranskning med 2 fallbeskrivningar Biblioterapi beskrivs som en verksam metod kombinerad med kognitiv psykoterapi. Motiv för denna ståndpunkt presenteras men ett antal svagheter med metoden belyses också. The Relationship Between Homework Compliance and Treatment Outcomes Among Older Adult Outpatients With Mild-to-Moderate Depression Psychosocial Treatments for Depression in the elderly Coon &Thompson 2003 Areán 2004 Att undersöka sambandet mellan utförande av hemuppgifter och utfall av behandling med CBT för en grupp äldre med lätt till medelsvår depression Beskriver kunskaper om hur man effektivast bedriver KBT respektive IPT med deprimerade äldre. Fokus på teori, struktur och anpassning till äldre. Randomiserad studie Litteraturgranskning Blandad grupp N= män 43 kvinnor Bortfall 5 60 år och äldre medelålder 66,6 år BDI Ham-D Sads_Cang e Interview timmars kognitiv psykoterapi eller timmars terapi kombinerat med desipramine Före och efter behandling Hög utförandegrad på hemuppgifter gav bättre behandlingsresultat I KBT ligger fokus på att förändra patientens sinnesstämning och anpassningar till äldres kognitiva förmåga bör göras. IPT anpassas genom att kortare sessioner rekommenderas och innehållet fokuseras på förlust och rollförändring. IPT förefaller mer hjälpsam för äldre som lidit förluster och KBT fungerar bättre riktat mot patienter med specifika problem att lösa. 19

20 Titel Cognitive behavorial therapy for older adults. Practical guidelines for adapting therapy structure Författare Syfte Metod Grupper Mått Intervention Mättillfällen Resultat Secker; et al. Litteraturgranskning 2004 Att presentera nyckelelement i uppbyggnaden av strukturen i KBT samt diskutera behovet av förändring för att anpassa strukturen till äldre patienters behov och funktion. Rekommendationer till ett antal anpassningar inom områdena målformulering. agenda, tempo, feedback mm. Psychotherapy an medication in the treatment of adult and geriatric depression: wich monotherapy or combined treatment Treatment of Depression in Low-Income older adults Hollon et al Areán et al Studera och jämföra effekten av medicinering och psykoterapi ensamt eller kombinerat, vid behandling av depression hos vuxna och äldre Jämförande studie av behandlingsresultatet vid KBT i grupp, CCM i grupp (Clinical case management) och kombinationen KBT+ CCM i en låginkomstgrupp äldre med depression. Forskningsöversikt Av artikeln framgår att CBT är så gott som likvärdigt effektiv som medicinering för behandling av akut plåga. Det finns dock frågetecken om detta är giltigt med svårt deprimerade patienter. CBT förefaller också ha en bestående effekt på så sätt att den har en kvarstående effekt även efter avslutad behandling på högriskpatienter. Den kan därför också vara hjälpsam vid avslutande av medicinering för att förebygga återfall. Det är klarlagt att de positiva effekterna kvarstår så länge behandling pågår. Randomiserad studie 67 personer Medelålder 65,3 år 18 i CBGT 26 CCM 23 i CBGT + CCM 48 personer fullföljde efter 12 månader CBGT i 6 månader, 2tim/v. I 16 v, därefter månadsvis 2 ggr. Sammanla gt 18 ggr. CCM under 6 månader utifrån individuella behov. 30 min 1 ggr/v. SCID MMSE CAGE an demografic questions HDRS, SF-36, needs, OAPES, RAS and ASSIS Före, efter, 6- månader och 12 månader Både medicinering och KBT i grupp kombinerat med CCM och CCM ensamt resulterade i signifikant lägre depressiva symptom vid 12 månadersuppföljningen emedan KBT ensamt ledde till bättre fysisk funktion. För äldre låginkomsttagare behövs en kombinationsbehandling med tillgång till sociala serviceinsatser för att påverka de depressiva symptomen I ve lost my husband, my house and I need a new knee.. why should I smile.. Action research evaluation of a cognitive behavorial therapy program for older adults whith depression Richardsson & Reid 2006 Att utveckla och utvärdera en korttidsgrupp i KBT med fokus på mood management Pilotstudie Aktions-forskning 5 personer medelålder 81,3 år KBT i grupp 12 v GHQ-12 GDS BAI MRF Före och efter behandling samt efter 3 månader Symptomförbättring hos deltagarna samt tillfredställelse med behandlingsmodellen som kontinuerligt utvärderades och modifierades efter gruppens behov. 20