Röda Korsets Behandlingscenter för krigsskadade och torterade (RKC) startade sin behandlingsverksamhet i Malmö 1988.

Transkript

1

2

3 Röda Korsets Behandlingscenter för krigsskadade och torterade (RKC) startade sin behandlingsverksamhet i Malmö Behandlingscenter i Svenska Röda Korsets regi finns även i Stockholm, Skövde, Uppsala och Skellefteå. Malmöcentret tillhör vårdenheten inom den Nationella verksamheten inom Svenska Röda Korset, liksom övriga center (förutom Stockholm, som är en stiftelse) samt vårdförmedlingar av papperslösa. Enhetschef för vårdverksamheterna är Målsättningen är att rehabilitera tortyr- och krigsskadade flyktingar för att minska lidandet av sviterna efter tortyr och krig och därmed är tyngdpunkten i verksamheten behandlingsarbetet. Utbildning, kunskapsspridning och påverkansarbete är också en viktig uppgift. Flyktingar, asylsökande och papperslösa Region Skåne Traumatiserade efter upplevelser av krig och tortyr Den som utsatts för tortyr eller krigshändelser bär ofta på ett stort lidande i form av plågsamma minnen och mardrömmar, oro, nedstämdhet och en känsla av att vara hotad. Tilliten till andra är skadad och man brottas med existentiella frågor. När en person lider av detta tillstånd, som kallas posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), behövs ofta behandling där personen ges möjlighet att bearbeta de traumatiska upplevelserna. Under 2013 har personalsammansättningen varit följande, projektanställningar inkluderade: läkare 0,75 sjukgymnaster 1,75 psykologer 4,60 + 1,0 (från sept) arbetsterpeut/bildterapeut 1,0 kroppspsykoterapeut/samtalsterapeut 1,0 administratör/sekreterare 2,0 verksamhetschef 0,5 (I slutet av året 12,6 tjänster. Tyvärr har vi haft några lite längre sjukskrivningar under året.)

4 Sjukgymnaster Administratör/ Sekreterare RK Huvudkontor Enhetschef Vård Verksamhetschef Röda Korsets Behandlingscenter, Malmö Arbetsterapeut/ bildterapeut Läkare Tolkar Psykologer RKC Malmö 2013 Alicia Scalzotto, läkare Anna Raud, sjukgymnast Henrik Nilsson, sjukgymnast (Maria Nilsson sjg, vik under föräldraledighet) Eva Lidforsen, sjukgymnast/samtalsterapeut Aras Salih, psykolog Magdalena Persson, psykolog Andreas Malm, psykolog Jeanette Niehof, psykolog Maria Mörner, arbetsterapeut/bildterapeut Nancy Lim Åkerlund, läkarsekreterare Yvonne Fröberg, administratör Barbro O Connor, psykolog/verksamhetschef Axel Havelius, psykolog (från sept) Alice März Tomas Sjökvist, psykologutbildningen

5 Jasmina Ilic Ett antal tolkar ingår också i personalgruppen; då i de största språken arabiska, somaliska och dari/persiska. Ett stort antal volontärer har också varit aktiva i att stödja centrets patienter med olika uppdrag och aktiviteter. I februari 2009, startade centret upp mottagningar i Hässleholm och Kristianstad. Dessa mottagningar har fortsatt funnits 2013, för att underlätta för patienter som bor där och omkringliggande områden. Mottagningarna har samma målgrupp som Centret i Malmö. Under 2013 har 31 patienter varit aktuella för behandling i de båda kommunerna. Mottagningarna har funnits på respektive Röda Korsets Kupan där leg psykolog Aras Salih har varit ansvarig för samtalsbehandlingen

6 Av det totala antalet patienter är Kvinnor Män Av det totala antalet är Av det totala antalet är Av det totala antalet är barn/unga ( <26 år) asylsökande papperslösa Antal inkomna remisser Patienter i kö 31/12 Irak, Somalia, Afghanistan, Syrien, Bosnien-Hercegovina, Iran, Libanon och Kuwait 75 % av patienterna har haft behov av tolk vid varje behandlingstillfälle. Detta innebär inte per automatik att övriga behandlingar har skett på svenska. Vi har arabisk, kurdisk, persisk och spansktalande personal. En del behandlingar har även skett på engelska. Samtalsterapeuter Sjukgymnaster Läkare (från 2 mån 36 mån) Ca 50 % av patienterna har själva utsatts för tortyr

7 En stor del av patienterna på RKC lever på någon form av försörjningsstöd och har t.ex. ofta svårt att lägga ut pengar i förskott till nödvändiga mediciner vilket påverkar den medicinska behandlingen negativt. Boendesituationen är påtagligt svår för många. Målgruppen är ofta bostadslösa, inneboende eller saknar förstahandskontrakt på lägenhet. De bor i segregerade bostadsområden med stora sociala problem och utanförskap. Boendet präglas ofta av trångboddhet, man bor med många barn i liten lägenhet eller på madrass där det bor flera andra vuxna. Boendesituationen förstärker den stress patienterna redan upplever. Det finns många fall där inneboende blir utnyttjande och är rättslösa. Arbetslösheten är en påtaglig riskfaktor liksom retraumatisering. Bland de patienter som har arbete finns flera som blivit brottsoffer igen, exempelvis busschaufförer som utsätts för våld, stenkastning osv eller butiksägare som utsatts för rån. Kränkningar på arbetsplatser är också vanligt förekommande och med en PTSD-diagnos är man mer sårbar för sådana händelser. Flera av patienterna har inte kunnat återförenas med sina barn eller äkta make/maka. När resten av familjen fortfarande befinner sig i fara i flyktingläger eller i krigsdrabbade länder försvåras behandling av egna trauman då tankarna finns hos de anhöriga Migrationsrelaterad stress, MRS är en pågående stresstillvaro som försvårar återhämtning efter traumatisering. Samtliga patienter har gjort stora förluster vad gäller familj, socialt nätverk, språk, yrkesidentitet, kunskaper om hur man förhåller sig i samhället till värderingar, regler och normer. Många bär på en stor sorg Cirka 10 % av patienterna är analfabeter vilket ställer särskilda krav på RKCs verksamhet. Cirka 20 % har några års/oavslutad skolgång från hemlandet. 30 % har grundskolekompetens, gymnasiekompetens har cirka 25 % och cirka 15 % av patienterna har högskolekompetens. Samtliga dessa utbildningar avser utbildning i hemlandet 15 % av patienterna har kommit till Sverige under de senaste 2 åren.

8 RKC Malmö 2013 Självremiss Remiss Ev begäran om komplettering från remittent Remiss VC Bedömningskonferens inom 1 v Remiss till annan instans vid behov ex. psykiatri, allmänläkare, kurativt stöd Remissvar till inrem och pat, inom 2 v Har redan adekvat omhändertagande eller anses ej uppfylla kriterier för behandling Asylsökande inom 1 mån Ungdom inom 3 mån Region-pat kö 8-12 mån PTSD-ctr inom 6 mån Introduktionsgrupp eller Bedömningssamtal Ej behov av fortsatt behandling Kontakter med andra aktörer utifrån behov ex. socialtjänst, AF, migr.verket, PTSD-ctr, FK, övriga verksamheter inom RK Remiss till annan instans vid behov ex. psykiatri, allmänläkare, kurativt stöd Interdisciplinär planering och behandlingsstart inom 2 Uppföljning Behandling avslutas 2 mån 3 år, medel ca 1 år Sambedömning med sjukgymnast och/eller läkare Ev återkommande pat till nytt bedömningssamtal

9 Behandlingsarbetet sker antingen individuellt eller i grupp. Grupperna är formade utifrån språktillhörighet. Den individuella behandlingen består av samtalsterapi hos psykolog/samtalsterapeut, oftast i kombination med behandling hos sjukgymnast samt medicinsk behandling och utredning av centrets läkare. Flera av patienterna har kontakt med VC-läkare, läkare inom psykiatrin eller liknande, som i dessa fall har det medicinska ansvaret vad gäller behandlingen. Psykodynamiskt orienterad psykoterapi Kognitivt orienterad beteendeterapi (KBT) Jagstödjande samtalsbehandling Psykopedagogiska stödsamtal Psykoedukation Stödsamtal EMDR (se nedan) FEED (fokuserad edukativ emotionell debriefing) EFT (energifrigörande träning) NET (Narrative Exposure Therapy) ACT (Acceptance and Commitment Therapy) Stresshantering Neurofeedback Desensibiliseringsträning Imaginativa tekniker vid traumabearbetning Psykosociala stödinsatser Kroppspsykoterapi Jeanette Niehof har sedan februari månad tillfört centret ytterligare en terapeutisk behandlingsmetod, EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Hon är certifierad specialist och handledare i denna metod.

10 Vad är EMDR? För ett lyckat rehabiliteringsarbete av trauma är det viktigt att vara ytterst lyhörd för patienternas mångskiftande behov. Alla har olika bakgrund, historia och personlighet och behandlingen måste därför passas in väldigt individuellt. Därför arbetar inte terapeuterna heller enligt en enda uniform modell, utan laborerar med ett batteri av metoder och angreppssätt. En av de terapeutiska modellerna som blivit allt mer uppmärksammad, som visat goda resultat, och är evidensbaserad är EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing. En auktoriserad svensk översättning finns inte, men Återbearbetning och desensitisering genom ögonrörelser som effektiv traumabehandling kanske kort fångar vad det hela går ut på. Målet med EMDR är att komma åt dysfunktionellt lagrade upplevelser och att stimulera den inbyggda informationsprocessen för att ge det traumatiska minnet en anpassad upplösning 1skriver Marco Pagani från Institute of Cognitive Sciences and Technologies, CNR i Rom. Den centrala delen av proceduren är att återkalla en bild av traumatisk händelse medan patienten samtidigt gör ögonrörelser. Konsekvenser är att laddningen och intensiteten av det traumatiska minnet minskar och en självläkande process sätts igång. Terapeuten för två fingrar sakta från höger till vänster framför den traumatiserade patientens ögon och ber denne att med bara ögonen följa med i rörelsen. Innan dess ställs korta frågor om traumat och terapeuten ber patienten bland annat uppskatta hur känsligt och hur laddat man upplever det är att tänka tillbaka på traumat. Det är viktigt att man använder en bilateral motorisk aktivitet som belastar arbetsminnet. Istället för ögonrörelser kan man även arbeta med oregelbunden bilaterala toner som avlyssnas i hörlurar eller taktilt genom att ömsevis beröra vissa kroppsdelar, till exempel klappa ömsevis på höger och vänster knä. Metoden kan förefalla spektakulär och alltför enkel, men övertygande behandlingsresultat visar att läknings effekter är mycket goda. Dessutom upplevs det som en skonsam metod i den bemärkelsen att bearbetning av traumat sker mer indirekt och är självreglerande. En viktigt moment är att skapa en så kallad trygg plats, då det är svårt, särskilt för barn att bearbeta sina trauman på ett direkt sätt. Komplexa trauman tar längre tid, medan kortare och avgränsade skador kan bli avhjälpta med enstaka sittning. Även Sverige kräver certifiering för att få utföra EMDR och det övervakas av Socialstyrelsen och av EMDR-föreningen. Mer att läsa finns på föreningens hemsida:

11 Basal Kroppskännedom Fysisk aktivitet Rörelseträning Styrketräning Yoga Vattengymnastik Fotboll Smärtlindring akupunktur, TNS, värme, massage Tejpning Avspänning Anpassad träning med sjukgymnasterna och motivation till att regelbundet träna på egen hand. Lära sig övningar, avspänning eller andra sätt att hantera besvär, som man själv kan utöva i hemmet eller på skolan. (fotboll, volleyboll, bordtennis m m) för männen i Rosengårds Sporthall samt utomhus vid Pildammsparken. Träningen har bestått av uppvärmning, rörelseträning, möjlighet att prova på anpassade idrottsaktiviteter samt nedvarvning och stretching. Deltagarna har uppskattat träningen och många har uttryckt förvåning över att de klarat av betydligt mer än vad de förväntat sig. Träningen har även visat sig fungera som en bra form av interoceptiv exponering och många deltagare har kunnat minska vanliga beteendemönster vid PTSD så som undvikande och överspändhet. Vid utvärdering önskar flertalet av deltagarna möjlighet till fortsatta liknande aktiviteter. Önskemål framkommer även om valbara alternativ så som simning/bassängträning parallellet eller för vissa istället för bollsport eventuellt gymträning. Under våren har ett samarbete med F24 inletts. Motiverade deltagare har till ett mycket förmånligt pris kunnat införskaffa träningskort. Tidigare erfarenheter visar att den ekonomiska situationen för deltagarna hindrar dem i utövandet av fysisk aktivitet, vilket är en viktig del i rehabiliteringen vid PTSD. Sjukgymnasten har varit på gymmet 2 timmar/vecka för instruktion och handledning. Sjukgymnasten har haft individuella genomgångar på gymmet för de deltagare önskat detta.

12 Vid utvärdering upplever både männen och kvinnorna ett flertal positiva effekter av träningen, bl a att de fått ökad styrka och uthållighet, minskad smärtproblematik, minskade stressreaktioner, förbättrad koncentrationsförmåga samt förbättrad sömn. Sjukgymnasten, eller fysioterapeut som det numera heter, har funnits med som en självklar del i teamet på RKC sedan starten. För att kunna erbjuda bra vård för vår målgrupp krävs en god helhetsyn. I stort sett samtliga patienter vi möter lider av såväl psykiska som fysiska besvär och fysioterapin har således en viktig funktion att fylla i behandlingsarbetet. En del av de besvär vi möter gäller direkta fysiska skador från krig eller tortyr, men framför allt handlar det om stressrelaterade besvär som på olika sätt ger sig uttryck i kroppen. Både akut och långvarig stress innebär alltid en stor påfrestning för kroppen och perioder av återhämtning är nödvändigt. De besvär vi möter hos våra patienter är oftast relaterade till svår och långvarig traumatisk stress, men även en fortsatt hög stressnivå i deras nuvarande livssituation. Det finns god evidens för fysioterapi och fysisk träning vid flertalet av de stressrelaterade besvär som förekommer vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), så som ångest, nedstämdhet, överspändhet, sömnbesvär och långvarig smärta. Vanlig fysisk träning ger till exempel en ökad motståndskraft vid både fysisk och psykisk belastning och leder till en ökad förmåga att klara av påfrestningar bättre Vad är det då som skiljer vårt sätt att jobba från hur andra fysioterapeuter inom öppenvården arbetar? Egentligen inte så mycket sett till vilka metoder vi använder, däremot måste vi anpassa både vårt arbetssätt och våra metoder efter målgruppen och dess behov. Vi måste vara tydliga, vi måste lyssna och vi måste ha tid. När vi möter en ny patient så vet vi att människan vi möter har varit med om svåra traumatiska händelser. Vi vet att personen kan ha svårt med tillit och vi vet att det tar tid att bygga upp tilliten till en annan människa igen. Vi vet att trygghet är viktigt och vi försöker skapa en så trygg situation och miljö som möjligt. Vi försöker få med oss patienten i det vi gör. Vi är tydliga och informerar om varför vi ska göra något innan vi till exempel börjar en undersökning, eftersom vi vet att allt kan väcka reaktioner (synintryck, ljud, dofter, frågor, rörelser, beröring osv). Vi undviker därmed inte att undersöka eller fråga, men vi låter det ta sin tid, vi lyssnar och vi är uppmärksamma på reaktioner. Vi ser personen, håller ögonkontakt, ser på andningen, på kroppsspråket, frågar om vi märker av några reaktioner och avleder om det behövs. Det finns tydliga samband mellan PTSD och långvarig smärta. Återupplevande, överspändhet och undvikande påverkar såväl psyke som kropp och leder ofta till en utbredd smärtorproblematik. Smärtan kan vara extra svår att hantera då den ofta förknippas med en traumatisk händelse. Den påminner och den kan skapa förändringar i kroppens smärtsystem. Risken för utvecklande av kronisk smärta ökar betydligt beroende på smärtans uppkomst och vilka tolkningar som görs av den. Många av våra patienter utvecklar även det vi

13 kallar rörelserädsla, en rädsla för att smärtan är farlig och för att den ska förvärras vid rörelse. En rädsla som i många fall leder till ännu mer överspändhet, undvikande och passivitet. Vi möter människor med mycket olika bakgrund. En del har god kunskap om hur kroppen fungerar och om hur kroppen reagerar vid både inre och yttre påfrestningar. Andra har vitt skilda förklaringsmodeller till varför de mår som de gör. Många har tappat tron på att själva kunna påverka sin hälsa och det är inte ovanligt att allt som har med kroppen att göra uppfattas som något negativt, smärtor, svaghet, domningar, dysfunktion, påminnelser om hemska upplevelser, saker man inte längre orkar eller klarar av. Ofta möter vi en person som från början bara vill bli hjälpt att må bättre och som säger att du vet bäst. För att kunna möta patienten där hon/han befinner sig är det viktigt att ta reda på mer om vad patienten vill ha hjälp med och hur patienten själv förstår sina besvär. Vi försöker att inte bara se begränsningar och svårigheter, utan även fokusera på patientens resurser och förmågor, vad som har fungerat för personen tidigare och vilka intressen som har funnits, för att sedan hitta gemensamma delmål och mål att arbeta mot. Ett av de första stegen i behandlingen är att öka förståelsen för sambanden mellan traumatisk stress, smärta och andra kroppsliga reaktioner. Ökad förståelse leder oftast till minskad rädsla och därmed ökad förmåga att hantera sina besvär och börja bryta onda cirklar av till exempel undvikande och rörelserädsla. Att börja se på sin hälsa med nya perspektiv och att våga testa nya och mer aktiva strategier. Detta kan vara allt från enkel rörelseträning, andningsövningar, att lära sig någon avspänningsmetod eller att bara göra små förändringar i sina vardagliga rutiner. Om möjligt försöker vi redan tidigt få in någon form av regelbunden fysisk träning, då vi vet att detta kan leda till positiva effekter på många olika nivåer. Ibland kan dock smärtorna utgöra ett allt för stort hinder för aktivitet och vi kan då välja att starta med någon mer passiv behandling, så som smärtlindring genom massage, värme, TENS eller akupunktur. Ibland för att faktiskt kunna minska besvären, men lika ofta för att bara ge någon positiv kroppsupplevelse, att visa på möjlig förändring och att därifrån lättare kunna motivera till ett större egenansvar och en ökad aktivering. Vägen dit kan både vara lång och se mycket olika ut. För vissa blir detta vår enda insats, för andra kan det ta lång tid att ens börja känna sin kropp igen. En del har tränat tidigare, andra har aldrig tränat. En del börjar individuellt, kanske med specifik träning för en skada, andra börjar med mer allmän träning i grupp. Det är viktigt att börja på den nivå som patienten klarar av och att lägga märke till även små positiva förändringar. Vi har grupper med alltifrån vattengymnastik, lättgympa, kroppsorienterad träning såsom Basal Kroppskännedom och yoga, till mer krävande träning såsom styrketräning och bollsporter.

14 Vid både lugn och mer pulshöjande träning kan många patienter uppleva ett visst obehag eftersom kroppens stressfysiologiska system sätts igång på ett liknande sätt som vid en akut fara eller ångest. Därför är det viktigt att vi till en början är med under träningen, individanpassar och guidar patienten, förklarar reaktionerna och försöker göra dem mindre farliga. Att öva sig på att stå ut med obehagliga kroppsliga reaktioner kan fungera som en slags exponeringsträning, att skapa nya erfarenheter av vad som faktiskt händer då man låter reaktioner vara istället för fly ifrån dem. Detta blir ett sätt att bearbeta den traumatiska stressen även genom kroppen och därigenom främja en återhämtningsprocess. Vårt jobb innebär i många fall att vara med under denna process och att åter försöka skapa positiva kroppserfarenheter. Att minska rädslan och att tillsammans med patienten hitta en känsla av återvunnen kontroll, att hitta verktyg för att själv kunna påverka sin hälsa och att möjliggöra förändringar som kan fortsätta även efter att vår kontakt avslutas. Henrik Nilsson, leg sjukgymnast och Anna Raud, leg sjukgymnast Arbetsterapeut har vardagslivet i fokus, hur individen utför och använder sig av vardagliga sysslor. I vardagen ingår det mest basala som att äta, sova, att klä på sig och sköta sin hygien, men också det som behövs för att kunna klara det. Att klara av att laga maten, att göra inköp, att städa, att sköta sin ekonomi och att röra sig i samhället är vanliga områden för arbetsterapeuten. För en del av Behandlingscentrets målgrupp är dessa områden högst relevanta och där man behöver stöd och träning men detta ligger inte inom de arbetsuppgifter vi har möjlighet att utföra. Arbetsterapeutens roll blir istället att upptäcka och formulera svårigheten och att kontakta eller hänvisa till rätt instans.

15 Medicinsk kompetens behövs för att bedöma och behandla symtomen som traumatiserade flyktingar söker hjälp för. Goda kunskaper inom psykiatri och allmänmedicin är nödvändiga för att kunna bemöta deras behov på ett adekvat sätt. Det är välkänt att tortyröverlevare och krigsöverlevare har en hög risk att drabbas av uttalade psykiska symtom som nedstämdhet, ångest, oro, sömnsvårigheter, bristande impulskontroll och kognitiva svårigheter som till exempel minnesoch koncentrationssvårigheter. Det finns en klar samsjuklighet hos patienter som varit utsatta för långvarig traumatisk stress, d v s förutom symtom som ingår i PTSD ser vi en samtidig förekomst av andra psykiatriska diagnoser som t ex depression, ångesttillstånd, fobier, tvångshandlingar och missbruk som är behandlingskrävande. Det är ofta nödvändigt att kombinera samtalsterapi och mediciner. Psykofarmaka är inte första hands behandling av PTSD men det ska övervägas vid utebliven förbättring i samband med adekvat psykoterapeutisk behandling eller om det finns tecken på andra psykiatriska diagnoser. Medicininsättning och uppföljning är en central uppgift för läkaren på RKC. Parallellt med psykiska symtom är kroniska smärtor väldigt frekventa hos traumatiserade människor. Huvudvärk, ryggoch nacksmärtor samt smärtor i extremiteterna är mycket vanliga och långvariga. Smärta kan vara en direkt följd av tortyren eller krigsskadan man utsattes för eller en indirekt följd av förhöjd muskelspänning. Allt som oftast är smärtan ett komplex och multifaktoriellt problem som relaterar bland annat till fysisk inaktivitet, somatiska, psykologiska och sociala faktorer som stress, rädsla och negativa föreställningar kring bland annat smärtuppkomsten. En viktig del av läkararbetet är att minska rädsla för symtom, att förklara samband mellan symtomen och livssituationen, att motivera till fysisk aktivitet, att genomföra nödvändiga undersökningar. Ett flertal olika forskningsrapporter har konstaterat att patienter som har varit utsatta för långvarig stress och som har utvecklat PTSD har en klar ökad risk att drabbas av bland annat hjärtkärlsjukdomar och diabetes. Detta innebär att det är av största vikt att genomföra en adekvat utredning för at utesluta somatisk sjukdom och inte direkt avfärda traumatiserade människors besvär med enbart psykosomatiska förklaringar. Patienter som remitteras till RKC har ofta haft många kontakter med övriga sjukvården och har ibland deltagit i omfattande utredningar. De flesta verkar dock inte ha tagit in och förstått innehållet i svaren och känner sig missförstådda eller bristfällig informerade. En viktig uppgift för läkaren på RKC är att rekvirera in tidigare journalen och förklara för patienterna. Vid behov komplettera med ytterligare utredningar eller remiss till specialister. Centrets läkare har kontakt med en psykiater för handledning och konsultationer vad gäller psykiatriska tillstånd.

16 Under året har centret även haft introduktionsgrupper där patienterna får ingående information om Röda Korset i allmänhet och specifikt om vad behandling på RKC innebär, så att de remitterade patienterna kan göra ett aktivt val av eventuell fortsatt behandling. I dessa grupper får de också kunskap om både psykiska och fysiska reaktioner på trauma samt vägledning i vad de själva kan göra för att förbättra sitt hälsotillstånd. Dessa grupper är av betydelse då det ibland har visat sig att förväntningarna på vilken sorts hjälp man vill ha, har skilt sig från centrets möjligheter eller uppdrag. Efter 3 introduktionstillfällen erbjuds delatagarna fortsatt gruppbehandling vid 10 tillfällen, som kan innehålla följande tema och tips om självhjälp Sömnsvårigheter Oro, rädsla, lättskrämdhet Besvärande minnen, tankar Koncentrationssvårigheter, glömska Nedstämdhet Värk i huvud, nacke, axlar, rygg Trötthet, svaghet, domningar Andnöd, hjärtklappning Liksom andra patienter som behandlas på RKC har asylsökande och papperslösa en traumatisk bakgrund som inneburit förföljelse, fängelse, tortyr, misshandel, krigsupplevelser och förluster av nära anhöriga. De har också ofta en lång och strapatsfylld flykt genom många länder. Asylsökande inkvarteras i något av Migrationsverkets boenden som ofta ligger ensligt, långt från samhällen/städerna. Det är svårt med transporten, det är svårt med ensamheten och isoleringen. De som kan ordnar sitt boende på annat sätt, hos släktingar eller kompisar. Oftast måste de betala för sängplatsen (1000 kr av ett bidrag på ca 1800 kr/månaden). Oberoende av hur man bor är dagarna långa utan meningsfulla aktiviteter och socialt sammanhang. Migrationsverket har för flera år sedan avskaffat svenskundervisning för asylsökande. De som är krigsskadade och torterade har ofta en PTSD- problematik med svåra symtom som sömnlöshet, mardrömmar, flashbacks, återupplevande av trauma, oro och rädsla. Detta gör att sysslolösheten och isoleringen förstärker dessa symtom. De har svårt att stå ut med sig själva, sin oro och ångest och har därför svårigheter med att upprätthålla eller skapa Behandling av asylsökande och papperslösa på RKC skiljer sig delvis från den psykoterapeutiska behandlingen som personer med uppehållstillstånd genomgår. I fokus för den asylsökande ligger beslutet om uppehållstillstånd och på situationen kring den familj som ev. finns kvar i hemlandet. Detta försvårar traumabearbetande behandling, då de asylsökande saknar den minsta grundläggande tryggheten i sin tillvaro. Det är också svårt att veta hur länge man kan ha en pågående behandling då framtiden är mycket oviss beroende på hur asylprocessen fortlöper. Samtalskontakten är därför oftast stödjande och utgår ifrån vad som kan göras för att stabilisera tillvaron här och nu. Fysisk

17 aktivitet uppmuntras starkt, då passivitet oftast leder till allt sämre hälsa och en fördjupning av problematiken. Sjukgymnasterna på RKC lägger därför upp speciella program med träning för att stärka det fysiska och psykiska måendet och få känslan av att finnas i ett sammanhang. Frivilliga inom Röda Korset bistår också med svenskundervisning och mötesforum, vilket också är ett viktigt led i normalisering av vardagen. RKC bistår också asylsökande som varit utsatta för tortyr med en utredning av tortyrskador enligt Istanbulprotokollet, se ovan. Denna kan vara ett stöd i asylprocessen och bli ett viktigt vittnesmål för upprättelse i framtiden. Processförare på Röda Korset hjälper i enskilda fall att lämna in en ny ansökan om asyl eller är behjälpliga i information om asylprocessen, efterforskning av anhöriga mm. Asylsökande och framförallt papperslösa tillhör de mest utsatta grupperna i vårt samhälle. I möten med människor med en svår traumatisk bakgrund och en mycket oviss framtid är det viktigt att man kan förmedla tillit och hopp om att livet kan förändras till det bättre. Detta är oftast svårt och tungt, men samtidigt känns mötena och det stöd vi kan ge, nästan utan undantag meningsfulla och nödvändiga ur också ett medmänskligt perspektiv. Eva Lidforsen, leg sjukgymnast/samtalsterapeut

18 Region Skåne Malmö Stad, PTSD-center Svenska Röda Korset Allmänna Arvsfonden (projektet avslutades i början på året) EU/EIDHR (projektet avslutades under hösten) Överenskommelse om Idéburet Offentligt Partnerskap för verksamhetsåret 2013 Behandlingscentret skall tillhandahålla: Bedömningar Individuell behandling Gruppbehandling Psykoterapi Sjukgymnastik Medicinsk behandling Social rådgivning Kontakter med andra myndigheter Utbildning av sjukvårdspersonal efter efterfrågan Samverkan omkring flyktingar som nyligen fått uppehållstillstånd (Af-etableringen, via Finsam) och lider av PTSD eller liknande migrationsrelaterade symtom samt de som har stått långt ifrån arbetsmarknaden under en längre tid, bor i Malmö och deltar PTSD-centrets verksamhet. Under 2013 har centret ett uppdrag med 40 behandlingsplatser kontinuerligt under året. (Det finns tillgång till separat rapport vad gäller insatser och aktiviteter under 2013 för den som är intresserad.)

19 PTSD-center är en verksamhet inom JobbMalmö som vänder sig till invandrare och flyktingar som på grund av traumatiska krigs, tortyr och migrationsupplevelser inte klarar av att delta i ordinarie arbetsmarknadsinsatser eller SFI. Personer med dessa erfarenheter erbjuds en kombinerad rehabilitering, arbetsförberedande insatser och anpassad SFI. Antalet platser är 190. Målet är att genom rehabilitering skapa förutsättningar för individen till förbättrad hälsa, kunskaper i svenska språket och samhällslivet samt öka möjligheterna till etablering på arbetsmarknaden eller vidareutbildning. På PTSD-centret finns möjligheter till bland annat anpassad SFI, behandling på Röda Korset, olika friskvårdsinsatser, individuella stödsamtal, praktik och matchning mot arbete. I personalgruppen arbetar samordnare, kuratorer, rekryterare, hälsocoach, sjuksköterska, arbetsförmedlare och pedagoger. En målsättning är att inom PTSD-centret arbeta för kunskapsspridning kring denna problematik och att därigenom tidigare uppmärksamma behovet av adekvata insatser Målsättning: skapa en möjlig väg till vidare utbildning och arbete genom samverkan och rehabilitering! Utlåtanden har skrivits på 24 personer under året, där de flesta sedan har kunnat erbjudas anställning efter deras funktionsförmåga Totalt har 90 personer avslutats vilket är en kraftig ökning mot 2012 då det avslutades 69 personer. Av de avslutade personerna skrevs 67 ut positivt vilket innebär 74 % till arbete, studier, matchning och rehabiliteringsbehovet klarlagt (jfr 2012 =65% pos avslut). Av alla avslutade kvinnor har 81 % gått till en positiv avslutning. Av alla avslutade män har 73 % skrivits ut positivt. Den genomsnittliga inskrivningstiden har varit 25 månader.

20 Vad som gynnat måluppfyllelsen har varit ett gott samarbete med AF, och framför allt en samlokalisering där AF:s handläggare både lär känna deltagarna och samordnarna bättre och kommer in tidigare med sin kompetens. Samarbetet med AF Etablering har också varit positivt och AF har kunnat bidra med arbetsmarknadsutbildningar och några arbetsgivarkontakter. Verksamheten har också infört ett nytt upplägg för arbetsmarknadsinsatser som förberedelse till praktik/ anställning. Som komplement har vi infört yrkesvalsgrupper för de som är osäkra kring sitt framtida yrkesval. Sammantaget blir det en bättre introduktion så att alla deltagare nu tydligare vet vad målet är. Det effektiva samarbetet med Röda Korsets behandlingscenter innebär korta beslutsvägar och väntetider, och bra hjälp med att göra de underlag inför bedömning av funktionsnedsättning som behövs inför anställning med statlig subvention från AF. Risk hade annars funnits för långa väntetider på detta. Vad som försvårat måluppfyllelse är kombinationen av lågkonjunktur och en svår målgrupp att matcha ut. Flera av de inskrivna har väldigt låg utbildningsnivå varav flera är analfabeter som naturligtvis inneburit en längre väg innan arbete. En ganska stor andel av kvinnorna har aldrig förvärvsarbetat och en hel del av de som har en utbildning har aldrig arbetat i sitt yrke p g a krigsoch flyktingsituationen. (Serviceförvaltningen, Jobb Malmö, Haidi Knorring, enhetschef) Ekonomiskt stöd som ger möjlighet för centret att erbjuda behandling för traumatiserade asylsökande och papperslösa som är två extremt utsatta grupper, har getts utrymme för behandling och dokumentation, efter remisser från Röda Korsets flykting konsulenter och VC- Flyktinghälsan, Migrationsverket och juridiska ombud. Bidrag från Röda Kors kretsar och Röda Kors Kampanjen har också gjort att vi kunnat ge asylsökande behandling och behålla behandlingsarbetet i varmvattenbassäng genom att betala hyra för bassäng hos Friskis och Svettis. Våra sjukgymnaster hjälper varje vecka ca 40 patienter med sina smärtproblem i bassängen. Bidrar till kostnad för behandling av asylsökande och papperslösa. Bidrar till kostnad för behandling av ensamkommande flyktingbarn och unga/vuxna. Barnprojektet finansieras av Malmö Stad, Region Skåne samt Röda Korsets Vårsolsfond. Vår lägerverksamhet finansierades av Åhlén Stiftelsen, Radiohjälpen och Ulf Lundahls Minnesfond. Väskornas Växthus samt stödpersonsverksamheten finansierades av Jane och Dan Olssons stiftelse för sociala ändamål.

21 RKC Malmö driver sedan 2010 Barnprojektet som innefattar stödverksamheter för barn 7 15 år gamla som har en eller flera föräldrar som upplever migrationsrelaterad stress alternativt har diagnosen Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Inom våra verksamheter deltar barn som själva kan vara primärt traumatiserade, barn som har upplevt krig och flykt. Men även barn födda i Sverige som påverkas av att växa upp med föräldrar med PTSD, barn som där med är eller riskerar att bli sekundärt traumatiserade. Barngruppsprogrammet Väskornas Växthus, ett 17-veckorsprogram med behandlande karaktär som stärker barnen och även hanterar ev. symptom av PTSD. Tillsammans gör barnen en resa genom sina liv och tar upp det som är här och nu, det som har varit och vågar drömma om framtiden. Samtidigt driver vi parallella föräldragrupper där barnens föräldrar ges möjlighet att ta del av samhällsinformation samtidigt som de övar svenska samt får hjälp för att kunna stärka sina barn. Sommarläger som ger barn och föräldrar utrymme att slappna av och inte fokusera på det svåra i livet. En paus som ger styrka att orka fortsätta kämpa med både egna symptom men även faktiska problem som bostad, skola och integration. Stödpersonsverksamhet för de familjer som är i behov av extra stöd i sin vardag Under året har 69 barn och 37 föräldrar varit aktiva i någon av våra verksamheter, samtidigt som 72 frivilliga har engagerat sig ideellt som ledare. Vi har arbetat aktivt med att utöka vårt upptagningsområde för att nå ut till familjer även utanför malmöområdet, vilket gav resultat då hälften av våra deltagare har kommit från andra orter så som Lund, Sjöbo, Helsingborg och Osby.

22 Behandling/Metodutveckling/Utvärdering/Kvalitetssäkring Kompetensutveckling Påverkansarbete Internationellt utbyte Liberia/Irak Implementering av Istanbulprotokollet (IP) Istanbulprotokollet är en manual för medicinsk och juridisk utredning och dokumentation av tortyr1 och tortyrskador. Istanbulprotokollet är publicerat av FN:s högkommissarie för mänskliga rättigheter (1999). IP:s övergripande mål är att förebygga och hindra tortyr. Genom medicinsk och juridisk utredning och dokumentation syftar IP till att försäkra att tortyröverlevaren får erkännande och rehabilitering ställa förövaren inför rätta i asylutredningar strukturera den asylsökandes berättelse och komplettera den med psykologisk och somatisk undersökning för att ge en sammanhängande bild av personens asylskäl ingå i mänskliga rättighetsutredningar ge försvar till individer som har bekänt brott under tortyr För ytterligare information se IRCTs samt Röda Korsets hemsida Inom projektet EIDHR, Internationellt utbyte, har några av personalen på centret besökt Irakiska Röda Halvmånen och Kirkuk Centres i Irak och desamma har besökt Svenska Röda Korsets Behandlingscenter för krigsskadade och torterade, b.la. i Malmö. (En fullständig rapport om EIDHR och utbytesresorna finns hos Svenska Röda Korset.)

23 Utbytet blev mycket lyckat och deltagarna har skattat högt vad gäller värdet av resan. Metoden fungerade väl, men det tar mycket tid och resurser för planering och genomförande. Resan var väl planerad och många av de svenska deltagarna hade många patienter från Irak, så det var ett bra val att välja Irak som utbytesland. Teamen hade mycket att lära av varandra, som kommer att vara värdefullt i framtida arbete. De har nu fått en bättre förståelse för sina patienters svårigheter. Slutsatsen blev, trots mycket olika förutsättningar i de två länderna, så finns det mer gemensamt i behandlingsarbetet än direkta olikheter. Vad som förenar all personal och frivilliga är viljan att hjälpa sina patienter till återhämtning under rådande omständigheter. Båda teamen var överens om att utbytesresorna var mycket givande och hoppas på att utbyte på liknande sätt ska kunna fortsätta i framtiden.

24 Sedan september 2012 deltar Svenska Röda Korset i ett projekt inriktat på att identifiera asylsökande som kan ha utsatts för tortyr eller annat fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld. Projektet går under namnet PROTECT-ABLE och är ett samarbete mellan elva organisationer (samtliga NGO:s, non governmental organisations) från tio europeiska länder. Förutom från Sverige deltar organisationer från Belgien, Bulgarien, Frankrike, Italien, Polen, Spanien, Storbritannien, Tyskland och Ungern. Projektet finansieras av den Europeiska flyktingfonden (ERF) och pågår fram till mars Idén om PROTECT-ABLE föddes under arbetet med ett annat ERF-finansierat projekt. Mellan åren 2010 och 2012 deltog sex av organisationerna som nu deltar i PROTECT-ABLE i ett projekt som gick under namnet PROTECT. Arbetet bestod i att ta fram ett enkelt screeninginstrument och ett tillvägagångssätt för att kunna identifiera sårbara asylsökande (specifikt personer som utsatts för tortyr och/eller sexuellt eller annat grovt våld). Under 2013 fortsatte arbetet med det av den Europeiska Flyktingfonden finansierade projektet PROTECT-ABLE. Projektet syftar till att sprida en metod för tidig identifiering av asylsökande som kan ha utsatts för tortyr eller annat fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld. Metoden bygger på att frågeformuläret Protect Questionnaire (PQ) administreras till asylsökande personer på ett tidigt stadium i asylprocessen. Det övergripande målet är att asylsökande personer som varit med om tortyr ska få tillgång till nödvändig behandling för sina besvär så tidigt som möjligt. Under 2013 har Svenska Röda Korset arrangerat flera utbildningstillfällen för personer som vill lära sig använda PQ. Utbildningen har tagit upp relevant lagstiftning på nationell och EU-nivå, konsekvenser av tortyr och traumatisering, samt frågeformulärets konstruktion och hur det administreras. Utbildningen har riktat sig till advokater och offentliga ombud som företräder asylsökande i asylprocessen, sjukvårdspersonal som arbetar med hälsosamtal för asylsökande samt handläggare på Migrationsverkets mottagningsenheter. Sammanlagt har c:a 45 personer tagit del av utbildningen. Migrationsverket har efter en försöksperiod på tre månader, då man använde PQ på två mottagningsenheter, visat intresse för fortsatt användande av metoden. Aktiviteterna under 2013 har även innefattat påverkansarbete för uppmärksammandet av gruppen asylsökande som lider av besvär orsakade av tortyr och andra svåra trauman. Aktiviteterna har utgjorts av bl.a. möten med riksdagspolitiker, deltagande i MR-dagarna samt informationsmöten med vårdenheter som arbetar med hälsoundersökningar för asylsökande. Projektet avslutas i mars 2014.

25 Behandlingscentret har ett nära samarbete med övriga avdelningar inom vår organisation som ger ett mervärde för våra patienter vad gäller asylprocessen, familjeåterförening, efterforskning och socialt stöd. Många entusiastiska och duktiga frivilliga leder aktiviteterna i barnverksamheten och finns på sommarlägret. Rekrytering av frivilliga har skett genom affischering på Lunds Universitet, Malmö Högskola och Malmö Stadsbibliotek. Genom anställda på Malmö Högskola har det skickats ut mail med information till alla eleverna på Folkhälsovetenskapliga programmet. Annonser har lagts ut på redcross.se, volontarbyran.org samt frivillig.se. har haft en viktig uppgift i att stötta våra patienter i familjeåterföreningsefterforskningsärenden samt asylrådgivning. Uppskattade grupper och mötesforum drivs också av frivilliga. Här kan våra patienter delta i olika aktiviteter, lära sig och träna svenska och diskutera det svenska samhället.

26 Röda Korsets behandlingscenter utvärderas årligen av kvalitetsinstitutet Indikator. Överlag har behandlingscentren goda resultat. Samtliga center har upprättat patientsäkerhetsberättelse för året. Rutiner för avvikelserapportering är upprättade. Under året har SMS påminnelser använts med patienternas godkännande. Journalsystemet PMO revideras och uppgraderas kontinuerligt av en arbetsgrupp bestående av representanter från samtliga center. Ett problem som måste uppmärksammas är centrets långa väntetider, där vi arbetar med att försöka hitta lösningar, efterfrågan överstiger de resurser vi har. Centret uppfyller dock alla avtal och överenskommelser vad gäller patientantal per år. Beskrivande rapporter Statistik Patientnöjdhetsenkäter till samtliga patienter genom Institutet Indikator Skattningsskalor/psykometri före, under och efter behandling Fallbeskrivninga

27 Sedan år 2007 har RKC, Malmö haft en arbetsgrupp för metodutveckling som bl a tagit initiativ till systematiskt användande av självskattningsskalor som mäter patienters PTSD-symtom. Sedan år 2009 intensifierades arbetet inom gruppen med målet att utöka och förbättra användandet av självskattningsskalor för PTSD-, depressions-, och ångestsymtom samt av patienters smärtproblematik och förväntningar på behandling. År 2010 startade RKC, Malmö gruppmöten där patienter fyllde i självskattningsskalor en kort tid innan de påbörjade behandlingen. Sedan år 2010 använder vi oss av självskattningsskalorna PCL-C samt HSCL-25 angående symtomskattning. Tillägg och uppdateringar görs kontinuerligt. Metodgruppen består för närvarande av fyra teammedlemmar - Metodgruppen: leg psykolog Magdalena Persson, överläkare Alicia Scalzotto, leg sjukgymnast Henrik Nilsson, leg psykolog Andreas Malm och leg psykolog Jeanette Niehof. Syftet är att arbeta systematiskt med metodutveckling och kvalitetssäkring av behandlingsarbetet på RKC Malmö. Olika arbetsuppdrag fördelas därefter inom arbetsgruppen. Under året har psykologkandidat Tomas Sjökvist med handledning av psykolog Magdalena Persson sammanställt följande rapport gällande en viktig del stabilisering i behandlingsprocessen vid centret. (se nedan, hela rapporten kan fås via kontakt med centret) Insamlingen av metoder, tankar och tekniker gällande den stabiliserande fasen genomfördes i två olika fokusgrupper. Nedan följer en uppradning av de teman som diskussionerna utgick ifrån och det är också utifrån dessa teman som den efterföljande sammanställningen presenteras. 1. Arbete med avslappningsövningar, andningsövningar och muskulära övningar? 2. Hur brukar du arbeta för att skapa allians med patienten? 3. Hur arbetar du med att förmedla hopp inför kommande behandling? 4. Hur förklarar du PTSD och PTSD - symtomen för patienten? 5. Hur förklarar du den inledande fasen och den fasspecifika behandling som behandlingen utgår ifrån? Berättar du om faserna? Inre modell eller ta upp det? I förarbetet formulerades ytterligare tre frågor som aldrig hanns med under intervjuerna men som skulle kunna användas vid framtida studier. 1. Hur arbetar du med att hjälpa patienten att identifiera och reglera negativa: affekter, beteenden, tankemönster? 2. Hur brukar du förklara patientens fysiologiska symtom? 3. Hur arbetar du med att bygga upp säkerhet att våga prata om sina symtom?

28 AVSLAPPNINGSÖVNINGAR, ANDNINGSÖVNINGAR OCH MUSKULÄRA ÖVNINGAR Många av behandlarna föredrar att använda progressiv avslappning då de upplever att det oftare är lättare för patienter att ta till sig. Börja med stora muskelgrupper, spänn och slappna av (höj och sänk axlar, spänn och släpp händer, knyt in armarna mot kroppen och slappna av, etc.) Få med tolken i övningen. Försäkra dig om att patienten är medveten om vad som kommer att ske. Överdriv gärna rörelser och låt det bli väldigt tungt när du illustrerar avslappning. Innan en progressiv avslappning kan patienten värma upp genom taktil beröring. Patienten kan då låta den ena handen vandra till den andra, upp längs armarna och bakom huvudet från ena sidan av kroppen till den andra, känna och klämma mellan fingrar och i händer, stryka och borsta över armarna och i nacken. Suggestioner kan läggas till när man borstar av armarna: bli av med allt eller det är som att duscha bort det eller borsta av det från armar och kropp. Det kan vara svårt för många patienter att hitta den basala andningen. Att använda en ballongmetafor där man tänker sig hur magen fylls upp och töms ut som en ballong kan underlätta. Om patienten ändå har svårt att hitta andningen så kan man pröva att ha något slutna läppar för att skapa ett motstånd i utandningen, man kan också lägga till ett mmm -ljud för att känna vibrationerna i bröstkorgen. Samtidigt kan patienten sitta och trampa ner i golvet och känna hur man spänner och slappnar av i musklerna. Ett annat sätt är att patienten håller sina händer på terapeutens mage, eller så kan terapeuten hålla en hand på patientens mage och så kan man försöka hitta andningsrytmen tillsammans. För patienter som har svårt att få ner andningen i magen kan man istället försöka med att ha händerna på sidorna och känna hur det vidgas åt sidorna vid inandning, eller att ha händerna över bröstkorgen och känna hur det stiger över bröstet när man andas in. Ett annat sätt är också att försöka med att förlänga andningen och göra en paus efter utandningen och på så sätt låta inandningen komma automatiskt. Att kombinera progressiv avslappning och andningsövningar kan i vissa fall bli fel. En del patienter kan ha svårt att registrera andning samtidig som de spänner och släpper muskler, i synnerhet när de spänner och släpper magmusklerna. Därför kan det vara en idé att arbeta med andning och avslappningsövningar separat och inte kombinera dessa från början, att man istället eventuellt börjar kombinera när patienten är mer bekväm i övningarna. Om man ser att en patient ser spänd ut i rummet kan det vara bra att spegla detta och på så sätt föreslå en andnings- eller avslappningsövning. Behandlaren väljer metoder som den känner sig bekväm med. Om det inte känns rätt att använda en viss metod kan det vara svårt att förmedla metoden till patienten. Att uppmuntra patienten att använda sina olika sinnen för att försöka vara här och nu, för att inte försvinna iväg i tankar eller känslor. Ett sätt kan vara att uppmuntra patienten att försöka tänka på sina fötter när han eller hon lämnar terapisessionen (Se Gerge ovan). Hur känns det i fötterna när du går? Men även Vad hör du? Hur luktar det? Man kan också ge andra former av hemläxa. Till exempel kan det vara att varje dag sitta ner i tre minuter, registrera tre olika ljud, registrera tre olika förnimmelser i kroppen (exempelvis: fötter i golv, händer i knäna, rumpan i stolen) och samtidigt hålla händerna på magen och tänka sig den som en ballong som fylls upp och töms ut när man andas. En annan hemläxa kan vara att gå ut i naturen och titta på ett träd eller att lukta på en blomma.

29 Dofter (Se Fisher ovan) att ha något som kan ta patienten tillbaka när han eller hon försvinner iväg i tankar eller känslor. Det kan till exempel vara att lukta på kaffe, eller något annat som påminner en om att man är i Sverige, här och nu. Det kan också vara fotografier, texter eller vad som helst som kan ta en tillbaka om man till exempel börjar dissociera, får flashbacks eller andra ångestpåslag. Patienten hittar själv något föremål som den vill använda för det här. Flera behandlare använder också suggestioner som en form av avslappning. Det kan till exempel handla om att visualisera en läkande plats, en plats som patienten själv får skapa med sin fantasi och behandlaren frågar hur det är där? Hur det känns där? Och uppmanar patienten att använda alla sina sinnen för att känna av sin plats. Detta blir en plats som patienten kan återkomma till när det blir jobbigt i terapirummet. Det blir också ett sätt för patienten att bli medveten om att han eller hon själv har förmågan att visualisera en plats när alla minnena från trauman återkommer till en. Ett annat sätt att använda suggestioner är att säga mantran som: du är lugn, du blir ännu lugnare, du är trygg du är värdefull, du är en värdefull människa och man kan också få patienter att upprepa suggestionerna högt för sig själv. När man kommer in i en djup andning och avslappning så kan man också uppmana patienten att föreställa sig ett: varmt strilande regn som sköljer ner längs kroppen. Suggestioner hämtade från hypnos används också. Här pratar behandlaren långsamt med en lugn basröst. Det kan handla om att hitta en trygg plats där patienteten kan hitta ro och avslappning. Terapeuten kan använda suggestioner som att: andas ut det gamla, och andas in ny energi. Det kan vara fördelaktigt om terapeuten överdriver och använder stora rörelser för att instruera patienten. Terapeuten bör också vara följsam med patienten och uppmuntra och bekräfta det patienten gör. Ett hypnosinslag under en session kan se ut på följande vis: Terapeuten räknar ner från 10 0 och använder vissa suggestioner vid nedräkning och uppräkning. Till exempel när terapeuten kommer till sju så kan man säga du känner dig lugnare för varje andetag och när man kommer till tre kan man lägga till ytterligare någon suggestion. När man kommer till noll så kan man säga till patienten att du är i kontroll och fastän du är så avslappnad så är du i fullständig kontroll. Man kan låta patienten fokusera på en imagination, eller en trygg plats som den ser inom sig. Man kan försöka använda alla sinnen för att kunna uppleva och ta in den plats som man ser framför sig, till exempel är det varmt på platsen, är det kallt? Flera av behandlarna använder sig också av Anna Gerges kroppsligt baserade självhypnos. Vissa beskriver att de föredrar att räkna till tre framför att använda suggestioner som jag är lugn, jag är trygg. Verkliga bilder kan också vara ett sätt för patienter att hitta trygghet. Det kan till exempel vara att patienterna tar med bilder från sitt tidigare liv och på så sätt visar terapeuten vem de har varit. Eller så kan patienterna få rita sig själva, sitt liv och sin historia Flera behandlare använder sig av rörelseövningar i den inledande fasen av behandlingen och flera patienter får med sig sådana övningar, framförallt från sjukgymnasterna på RKC. Om man till exempel har ont i någon kroppsdel så kan det vara bra att göra någon rörelseövning till att börja med. Det kan till exempel vara att ligga och ha gungande ben om man har ont i ryggen vilket kan kombineras med att man registrerar andning samtidigt. Man kan också börja med att grunda innan man sätter igång med andningsövningar då gäller det att känna att man står med två fötter på jorden och att man är här och nu, vilket kan ske genom att man pressar fötterna i golvet eller att