Rapport 04/10/09 Sid 1 (14)

Transkript

1 Rapport 04/10/09 Sid 1 (14) Indikatorer EHCI strävar efter att redovisa såväl indikatorer ur ett användar-/konsumentperspektiv som indikatorer som visar vårdens resultat. HPC understryker på ett flertal ställen i rapporten att man medvetet valt bort hälsoindikatorer som förväntad medellivslängd, dödlighet i lugncancer, dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar, diabetesincidens etc. I andra jämförelser mellan sjukvårdssystem, se t.ex. OECD, ingår dock vanligtvis indikatorer av detta slag. För detta bortval anges två motiv. För det första att dessa indikatorer primärt beror på livsstilsfaktorer eller miljöfaktorer snarare än på hälso- och sjukvårdssystemets utformning och effektivitet. För det andra sådana indikatorer ger mycket liten information till den konsument, som vill välja mellan olika terapier eller vårdgivare, som står i operationskön, som är rädd för komplikationer efter behandling och/eller är missnöjda med den information de får tillgång till. Dessa båda argument är i och för sig relevanta, men kan också diskuteras. Det första argumentet håller i praktiken inte eftersom HCP de facto tar på sig rollen att kora medaljörerna i europamästerskapet i sjukvård. I och för sig en omöjlig (och onödig) uppgift, men om man skall försöka göra det måste man rimligen ta med hälsoläget och dess förändringar i olika länder. Det andra argumentet är heller inte hållbart eller, annorlunda uttryckt, HCP lever inte själv upp till kriterierna. Flera av de indikatorer som ingår i EHCI har nämligen inte heller någon direkt bäring för den enskilde i den konkreta behandlingssituationen. EHCI har ambitionen att använda sig av kvantitativa och kvalitativa resultatindikatorer, inte av struktur- och processindikatorer. 1 Det är i och för sig en lovvärd ambition, som exempelvis också finns i ÖJ. Frågan är dock om den i dagsläget är realistisk om man gör anspråk på att jämföra system och kora Europamästare. OECD och WHO använder i sina jämförelser strukturmått som läkare sjuksköterskor/innevånare, vårdplatser per innevånare, besök per innevånare, kostnad per innevånare etc. Man använder också processmått som exempelvis andel av patienterna som får en viss behandling och läkemedelsanvändning. HCP menar att dessa mått tillhör en managementkultur. För beslutsfattare i olika länder torde de dock fortfarande vara av värde. Det kan också noteras att många av EHCI:s indikatorer i själva verket är av struktur- eller processkaraktär. Följande 38 indikatorer uppdelade på sex underavdelningar presenteras: Patientens rättigheter och information: 9 indikatorer. Patienträttighetslag; patientorganisationer involverade i beslutsfattandet; patientförsäkring; rätt till second opinion; åtkomst av egen journal; register över legitimerade läkare; information om hälso- och sjukvård på webben eller dygnetrunttelefon; finansiering från hemlandet av vård i andra länder; katalog över utförare med kvalitetsranking. E-health: 6 indikatorer Elektronisk journal; elektronisk överföring av medicinska data mellan vårdgivare; labresultat direkt till patienten via elektroniska lösningar; elektronisk tidbokning av patienten själv; on-line tillträde till hur mycket doktor/klinik har debiterat försäkringskassa/försäkringsbolag för vården; e-recept. 1 På ett ställe i rapporten (s.26) framhäver man dock, något förvirrande, att man i mindre utsträckning än i andra liknande jämförelser koncentrerar sig på resultat. C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

2 Rapport 04/10/09 Sid 2 (14) Väntetid för behandling: 5 indikatorer. Besök hos familjeläkare samma dag; direkt tillträde till specialistvård; viktiga icke-akuta operationer inom 90 dagar; strålning och kemoterapi vid cancer inom 21 dagar; CTundersökningar inom sju dagar. Resultat: 7 indikatorer. Dödlighet vid hjärtinfarkt; dödlighet hos nyfödda; andel döda i cancer i relation till incidens 2006; undvikbar död (potentiellt antal förlorade levnadsår per innevånare 0-69 år); MRSA-infektioner; relativ nedgång i självmordfrekvens från 1995; procentuell andel av diabetespatienter med högt HbA1c värde. Omfattning av vård och behandlingar: 5 indikatorer. Jämlikhet; kataraktoperationer per innevånare över 65 år; vaccination av barn mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio; njurtransplantationer per miljon innevånare; inkludering av tandvård i den offentliga vården; procentuell andel mammografiscreenade kvinnor år; informell betalning till läkare. Läkemedel: 4 indikatorer. Subventionsgrad; lekmanna-anpassad farmakopé; takt för introducering av nya cancerläkemedel; åtkomst till nya läkemedel (tid fram till subventionering). Det kan vara intressant att jämföra detta med perspektiven i ÖJ Medicinska resultat: 63 indikatorer. Patienterfarenheter: 9 indikatorer. Tillgänglighet: 14 indikatorer. Kostnader: 15 indikatorer. Indelningsgrunderna skiljer sig åt något, men det är uppenbart att ÖJ och EHCI har påtagligt olika tyngd på skilda perspektiv. Tydligast framgår detta om man ser på de resultatorienterade indikatorerna. I ÖJ utgör dessa 63 av 101, d.v.s. 62 % medan de i EHCI utgör 7 av 38, d.v.s. 18 %. Det finns förstås inget rätt eller fel i detta sammanhang. Men det är viktigt att hålla i minnet att EHCI mäter och jämför andra indikatorer än dem, som används i jämförelserna inom Sverige. EHCI har också helt andra perspektiv för jämförelser mellan länder än dem, som redovisas av OECD (se nedan). Liksom för arbetet med ÖJ är valet av indikatorer en avvägning mellan vad man idealt skulle vilja mäta och vilka data som finns tillgängliga. Detta blir naturligtvis än svårare vid jämförelser mellan länder. I avsnitten (ss ) ges en redogörelse för hur EHCI utvecklats över åren. Informationen är dock impressionistisk och man får ingen bild av övergripande principer och vilka prioriteringar som gjorts. Indikatorerna presenteras nedan. Det finns det varken anledning eller möjlighet att här detaljgranska dem eller deras operationalisering. Även vid en översiktlig genomgång slås man dock av att det inte kan vara helt enkelt att avgöra hur olika länder skall värderas exempelvis då det gäller patientorganisationers deltagande i beslutsfattande eller patientens rättsliga ställning. Ser man på urvalet av indikatorer verkar en implicit utgångspunkt vara att så mycket vård som möjligt, så snabbt som möjligt och till låg kostnad för patienten självklart är bra. Men mycket av diskussionen i olika sjukvårdssystem idag handlar ju om att begränsa onödig vård, i vissa fall rent skadliga insatser (t.ex. för mycket antibiotika). Inget försök görs att fånga detta. C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

3 Rapport 04/10/09 Sid 3 (14) Källor för data För att kunna täcka in indikatorerna utnyttjas många källor och flera olika typer av källor. Det ligger i sakens natur att dessa är svåra att överblicka för en läsare av rapporten. Informationen är heller inte särskilt omfattande. Förutom vad som redovisas som huvudsaklig informationskälla under respektive indikator används två ytterligare metoder för datafångst: 1) En webbaserad enkät till patientorganisationer i de olika länderna. 2) Feedback från hälsoministerier (motsv.). Enkäten har tagit upp de fem väntetidsindikatorerna; e-health indikatorerna; indikatorerna om patientens rättigheter och information; samt frågan om informell betalning till läkare. Eftersom informationen från ministerier (motsv.) varit bättre 2009 än tidigare, har svaren från patientorganisationerna används med stor försiktighet i poängsättningen av indikatorerna. De har i huvudsak använts för att modifiera poängsättningen om det finns en avvikelse mellan ministerierna svar och patientorganisationernas. Kriterier för denna modifiering redovisas inte. I några fall uppger man (s.42) att patientorganisationernas svar avviker påtagligt från ministeriernas. Det framgår inte om detta ses som problematiskt. Ministerierna har haft möjlighet ge feedback på en ländervis första sammanställning av resultaten. Flertalet ministerier gav sådan feedback. Korrigeringar accepterades enbart i form av konkreta data, inte i form av förändring av poängsättningen. För det stora flertalet indikatorer anges enkäten och hälsoministerierna. Mestadels tillsammans, som den enda källan eller som en av källorna. Det behöver i och för sig inte innebära några problem. Men det kan också ge utrymme för olika bedömningar, såväl från den svarande som från tolkaren. För en granskare finns ingen möjlighet bedöma detta och inte heller att reproducera resultaten. Denna metodfråga borde också diskuteras i rapporten. Det bör noteras att det enda område där enkäten och hälsoministerierna inte används som källa är resultat, det underområde där Sverige, som enda land, får full poäng. När det gäller underområdet omfattning av vård och behandlingar används enkät och hälsoministerier också i rätt begränsad omfattning (för två av sju indikatorer). Även här hamnar Sverige på första plast, tillsammans med Belgien och Luxemburg. Sverige klarar sig alltså särskilt bra på områden som bygger på hårda data från standardiserade, öppna register. Mätning av olika indikatorer En skillnad mot ÖJ är hur de olika indikatorerna mäts. Eftersom EHCI, i motsats till ÖJ, vill ge totalindex (för subgrupp och grand total) anger man poäng för varje indikator i en tregradig skala enligt i huvudsak följande: 2 Tre poäng: Bra utfall. Två poäng: Utfall som varken är bra eller dåligt. En poäng: Dåligt utfall eller inget svar. Med denna metod blir en viktig fråga hur trösklarna mellan de olika poängen för varje indikator sätts. ÖJ exempelvis bygger på en rangordning inom varje indikator, där placering 1 7 anges med grönt, 8 14 med gult och med rött för det aktuella landstinget. I EHCI sätter man värdet diskretionärt efter att ha studerat spridningen för varje variabel. 2 Vissa modifieringar har dock fått göras eftersom alla indikatorer inte är relevanta för alla länder. C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

4 Rapport 04/10/09 Sid 4 (14) Här följer en presentation av indikatorerna, där Sveriges poängtal anges som information. En del av indikatorerna och vilka data de bygger på kommer att kommenteras. Patientens rättigheter och information Indikator 1 Hälso- och sjukvårdslag baserad på patienternas rättigheter 2 Patientorganisa tioner involverade i beslutsfattandet 3 Patientförsäkring 4 Rätt till second opinion 5 Åtkomst till egen journal 6 Register över legitimerade läkare Operationalisering Är den nationella hälso- och sjukvårdslagstiftningen explicit uttryckt i termer av patienträttigheter? Kan patienten få kompensation utan hjälp av domstolsväsendet för att bevisa att medicinsk personal begått fel? Kan patienten läsa sin egen journal? Kan allmänheten lättillgängligt få åtkomst till följande information: Är doktor X specialist? 3 poäng 2 poäng 1 poäng Sverige, författningsenligt, de får en kopia genom att helt enkelt fråga doktorn, på nätet eller genom en vitt spriden publikation Olika former av patientgarantier och liknande förordningar, sedvanemässigt i en rådgivande ställning Någorlunda.; (som att > 25 % invaliditet ersätts av staten), men svårt få åtkomst till p.g.a. dålig information, byråkrati eller negativ inställning hos doktorn., men kräver skriftlig ansökan eller endast åtkomst med professionell ledsagning, men i en publikation som är dyr eller besvärligt få tag i Nej 1 Nej, inte 2 obligatoriskt eller vanligt i praktiken Nej 3 Nej 2 Nej, 3 ingen sådan författningsreglerad rätt Nej 1 C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

5 Rapport 04/10/09 Sid 5 (14) 7 Information med interaktivitet på webben eller dygnetrunttelefon 8 Vård utomlands finansierad från hemlandet 9 Katalog över utförare med kvalitetsranking Information som kan hjälpa en patient ta beslut av följande natur: Efter att ha konsulterat informationstjänsten skall jag ta en smärtstillande tablett och vänta och se eller skall jag i hast uppsöka akutmottagningen på närmaste sjukhus. ; inklusive elektiv sjukhusvård Dr. Foster i U.K. är en typisk kvalifikation för grönt kort. 750 bästa kliniker publicerade av Le Point i Frankrike kan aspirera på gult kort. ; inkluderande elektiv slutenvård, men inte allmänt tillgänglig, med förhandsprövning, men mestadels inga problem, eller begränsning till öppenvård Inte riktigt, men goda försök på gång Nej 3, med 2 förhandsprövning eller mycket begänsat val (för vård som ej ges i hemlandet) Nej 1 Kommentar: HCP säger sig älska detta område eftersom det är oberoende av ett lands ekonomi. I och för sig är det tveksamt om detta är helt igenom sant. Men vilket som måste ifrågasättas om detta är ett relevant och tungt argument för att inkludera denna typ av indikatorer. Indikatorernas relevans kan nämligen diskuteras och datakällorna är till övervägande del mjuka (se ovan). Då det gäller av lagstiftning för att garantera individens rättigheter finns olika angreppssätt i skilda länder. I svensk lagstiftning arbetar man traditionellt med ansvarslagstiftning. Det finns inget som säger att detta skulle vara sämre för patienten. C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

6 Rapport 04/10/09 Sid 6 (14) Att bedöma patientorganisationers inflytande i olika länder måste vara vanskligt; här betyder ju kontexten mycket. Bedömningen av rätten till second opinion ter sig från svenskt perspektiv besynnerligt. Denna rätt finns tydligt i lagen. Svårt se vad i svårigheterna för en svensk patient skulle bestå. Lika svårt att se är vilken betydelse en specialistförteckning skulle ha. Detta problem torde för en svensk patient i praktiken vara obefintligt. Skulle man misstänka att någon läkare falskt annonserar sig som specialist finns olika sätt att verifiera detta. Det finns idag bred uppslutning bakom tanken på transparens och öppen redovisning av sjukvårdens kvalitet. Däremot pågår fortfarande diskussionen om hur detta på bästa sätt skall ske. Ranking av sjukhus/kliniker är en väg, som dock ifrågasätts av många. Att då bedöma sjukvårdssystem efter om sådan ranking föreligger är inte adekvat. Operationaliseringen av indikatorn är dessutom mycket speciell genom att den utgår från ett specifikt system. e-hälsa Indikator 1 Genomslag av datajournaler 2 Elektronisk överföring av medicinska data mellan vårdgivare 3 Labresultat kommunikerad direkt till patienten via elektroniska lösningar 4 Har patienten möjlighet att själv boka tid on line? 5 On-line tillträde till hur mycket doktor/klinik har debiterat försäkrings- kassa/försäk- Operationalisering % av allmänläkarmottagningarna som använder data-journaler? % av allmänläkarmottagning, som använder e- nätverk för att överföra medicinska data till vårdgivare eller kolleger Kan patienten få testresultat antingen via e- mail eller genom inloggning på en personlig webbsida? Kan patienten boka läkarbesök on line? Kan patienter kontrollera online hur mycket vårdgivaren har begärt från deras försäkringsbolag? 3 poäng 2 poäng 1 poäng Sverige >90% av allmänläkarmottagningarna >25% av allmänläkarmottagningarna, tillgängligt i stor utsträckning, tillgängligt i stor utsträckning 90% till 50% av allmänläkarmottagningarna 25% till 10% av allmänläkarmottagningarna Bara från några sjukhus/laborat orier som går före Bara från några sjukhus/laborat orier som går före För vissa vårdgivare, från vissa försäkringsbolag eller Ej tillämpligt (t.ex. i <50% av allmänläkarmottagningarna <10% av allmänläkarmottagningarna Nej, eller mycket sällsynt Nej, eller mycket sällsynt Nej Ej tillämpligt C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

7 Rapport 04/10/09 Sid 7 (14) ringsbolag för vården. 6 e-recept % av allmänläkarmottagningarna som använder elektroniska nätverk för recept till apotek >50% av allmänläkarmottagningarna skattefinansierade) 50% till 5% av allmänläkarmottagningarna <5% av allmänläkarmottagningarna 3 Att det finns en stor potential för effektivisering av hälso- och sjukvården genom att bättre utnyttja elektroniska tjänster ifrågasätts säkert inte av någon. Knappast heller att sådana tjänster kan göra vården säkrare och i vissa avseenden mer anpassad till konsumentens önskemål. Däremot kan man ifrågasätta om de har någon större betydelse ur konsumentsynpunkt. Spelar det någon roll för patienten om journalen är elektronisk eller inte? Om patienten får sitt labsvar elektroniskt eller per telefon? Det skulle säkert kunna vara intressant att jämföra olika länders utnyttjande av IT i vården, men det skulle ju kräva helt andra insatser och hör knappast hemma i ett konsumentindex. Väntetid för behandling Indikator 1 Tillträde till familjeläkare samma dag 2 Direkt tillträde till specialist 3 Viktiga ickeakuta operationer inom 90 dagar 4 Cancerbehandling inom 21 dagar 5 CT-undersökninga inom sju dagar Kommentar: Operationalisering Kan jag räkna med att få en tid hos min allmänläkare idag? Utan remiss från familjeläkare Bypass/PTCA och höft/knä plastik Tid för att få strålning eller kemoterapi efter beslut 3 poäng 2 poäng 1 poäng Sverige 90% < 90 dagar 90%< 21 dagar I allmänhet < 7 dagar, men inte helt uppfyllt Mycket ofta i praktiken, eller för ett begränsat antal specialiteter % < 90 dagar 50 90%< 21 dagar I allmänhet < 21 dagar Nej 1 Nej 1 >50% > 90 dagar >50% > 21 dagar I allmänhet > 21 dagar EHCI:s index inte ger en typ av aspekter på tillgänglighet. Andra aspekter, med nog så stor inverkan på de medicinska resultaten är också tänkbara. EHCI:s egna resultat bekräftar ju detta. Sverige rankas nästan sämst vad avser tillgänglighet, men har de bästa resultaten och ett generöst system där C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

8 Rapport 04/10/09 Sid 8 (14) många får vård. Det illustrerar ju närmast övertydligt att de indikatorer EHCI valt inte är de viktigaste för de medicinska resultaten. Den svenska vårdgarantin, som avser planerad vård, läkarbesök i primärvård och specialiserad vård samt behandling, omfattas således inte av EHCI:s indikatorer. Det betyder att den svenska sjukvården skulle kunna leva upp till vårdgarantins samtliga punkter till 100% utan att det skulle påverka EHCI:s värdering av tillgängligheten i den svenska vården, eftersom EHCI har andra indikatorer. Flera länder med, enligt EHCI, radikalt bättre tillgänglighet än Sverige har avsevärt sämre medicinska resultat och dessutom mindre generösa system. I vissa fall torde det rentav vara orimligt att jämföra system på helt olika resursnivåer, exempelvis Sverige och Albanien. I Sverige får mer än 90 % träffa sin allmänläkare inom sju dagar, många avsevärt snabbare (samma dag). Är det inte en hög tillgänglighet? Att få träffa en specialistläkare utan remiss är enligt HCP bra. Självfallet en uppfattning man får hysa, men det är ju en rent ställningstagande i en policyfråga. Andra hyser en annan uppfattning. Vilken legitimitet anser sig HCP ha att utifrån detta gradera sjukvårdssystem? Finns det verkligen data för väntetider till cancerbehandling efter beslut? I alla fall inte i Sverige för all cancerformer? Resultat Indikator 1 Dödlighet i hjärtinfarkt Operationalisering Dödlighet inom 28 (30)-dagar av sjukhusinlagda patienter med hjärtinfarkt 2 Barnadödlighet per levande födda 3 Kvoten mellan Döda i cancer/ döda i cancer antal nya och incidensen cancerfall (2006) Undvikningsbara år förlorat liv 6 Takt i nedgång av antalet självmord Alla orsaker, år förlorade,/ befolkning, MRSAinfektioner Känslighetsresultat för S. aureus odlingar, % Lutning på e-log linjen for självmord (ålderstandardiserade dödstal) C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan poäng 2 poäng 1 poäng Sverige Klart bättre än genomsnittet i EU Inte så långt ifrån genomsnittet i EU Klart långt ifrån genomsnittet i EU < 4 < 6 > 6 3 < > < > < 5% < 20% > 20 % 3 Starkt negativ Måttligt negativ Positiv (ökad självmordsfrekvens) 7 % av Procent av den < 50% 50% till 60% > 60 % 3 3 3

9 Rapport 04/10/09 Sid 9 (14) diabetikerna med höga HbA1c nivåer totala populationen diabetiker med HbA1c över 7 Kommentar: I detta perspektiv används väl etablerade indikatorer av samma slag, och delvis identiska, med ÖJ. Det är intressant att Sverige här får ett mycket bra utfall. Indikatorn kvot mellan dödlighet i cancer och incidens skulle vara intressant att få bedömd av en fackman. Relevant? Valid? Enligt rapporten har indikatorn om relativ nedgång i självmordsfrekvens diskuterats livligt i expertgruppen. Någon redovisning av argument ges dock inte. Data kommer från WHO, vilket i och för sig är tillfredsställande. Men är inte detta ett område där det funnits rätt stor tveksamhet till datas tillförlitlighet? Omfattning av vård och behandlingar Indikator 1 Jämlikhet i sjukvårdssyste men 2 Kataraktoperationer per innevånare över 65 år 3 Quadruppelvaccination av barn 4 Njurtransplant ationer per miljon innevånare 5 Ingår tandvård i den offentligt erbjudna vården? 6 Mammografifrekvens Operationalisering Offentlig andel av hälso- och sjukvårdens kostnader Totala antalet ingrepp dividerat med av befolkningen över 65 år Difteri, stelkramp, kikhosta och polio, aritmetiskt medelvärde Levande och döda donatorer, ingrepp per milj. befolkning Subventioneras den offentliga tandvården på i huvudsak samma villkor som somatisk vård (patienter år) Procent screenade av kvinnor i åldern år, senast tillgängliga C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan poäng 2 poäng 1 poäng Sverige > 80% Mellan 80% och 70% < 70% 3 > < > 97% Mellan 92% och 97 % < 92% 3 > < 30 3, den behandlas finansiellt som andra former av sjukvård Återbäring av mer än 40% av kostnaderna > 80% Mellan 80% och 60% I huvudsak en 2 privat angelägenhet för människor år < 60% 3

10 Rapport 04/10/09 Sid 10 (14) 7 Informell betalning till läkare data; europeiska målvärdet är 70% Svar på frågan: Förväntas patienter ge ej officiell betalning? Nej! Ibland, beror på omständigheterna, ofta 3 Kommentar: I och för sig bra att en indikator för jämlikhet förts in. Och det kan också vara intressant att se hur stor andel som finansieras offentligt. Men kan den verkligen sägas spegla en så mångfacetterad fråga som jämlikhet? Kataraktoperationer har valts med motivet att de är billigare än exempelvis höftplastik. Må så vara men kan verkligen en enda indikator av det här slaget spegla ett helt system? Samma fråga måste ställas om njurtransplantationer. Mammografifrekvens har i Sverige inte platsat in i ÖJ p.g.a. osäkra data. Man undrar onekligen hur det kan finnas data om detta i alla länderna. Läkemedel Indikator 1 Subventionsgrad av förskrivna läkemedel 2 Lekmannaanpassad farmakopé? Operationalisering Andel av försäljningen av förskrivna läkemedel som betalas av offentlig subventionering Finns det en lekmannaanpassad farmakopé, lätt att få tillträde till för allmänheten (på nätet eller brett tillgänglig) Mellan registrering och inkludering i subventioneringssystemet. 3 poäng 2 poäng 1 poäng Sverige > 90% 60 90% < 60% 2 Snabbare än snittet i EU, men i själva verket inte lätt åtkomlig eller särskilt ofta konsulterad Nära snittet i EU Nej 3 3 Takt för introducering av nya cancerläkmedel 4 Åtkomst till nya läkemedel (tid fram till subventionering) Långsammare än snittet i EU < 150 dagar < 300 dagar > 300 dagar 2 2 C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

11 Rapport 04/10/09 Sid 11 (14) Viktning Eftersom EHCI vill lägga samman de olika undergrupperna till ett totalindex har man tilldelat dem viktkoffecienter enligt följande. Undergrupp Relativ vikt Patientens rättigheter och information 175 e-hälsa 75 Väntetid för behandling 200 Resultat 250 Omfattning av vård och behandlingar 150 Läkemedel 150 Totalt 1000 Dessa vikter har enligt rapporten tillkommit efter noggranna överväganden och i dialog med en expertpanel samt baserade på patientenkäter. Dessa överväganden redovisas dock inte ens i sina huvuddrag. För t.ex. läkemedelsgruppen finns en lösryckt not av att läkemedel motsvarar 15 % av hälso- och sjukvårdens budget. Om detta skall tolkas som ett underlag för viktningen eller inte framgår dock ej. Hur det i så fall avvägs mot de andra (kvalitativa) undergrupperna är i så fall oklart. Vikterna kan självfallet diskuteras. Exempelvis kan man ifrågasätta om undergruppen hur många som omfattas och får vård, skall ges mindre tyngd än väntetidsindikatorerna? Vore det inte rimligt att låta resultaten väga än tyngre? Betyder indikatorerna i e-health hälften så mycket för patienten som vilken vård han/hon får tillgång till? Bara några exempel. I rapporten antyds att man gjort känslighetsanalyser med olika viktning. Dessa redovisas dock inte. Diskretionära ställningstagande Då man skall använda och tolka EHCI måste man alltså hålla i minnet att bakom indexen och rangordningen för olika perspektiv ligger ett stort antal disktretionära beslut i olika led: Val av perspektiv. Val av indikatorer. Val av operationalisering av indikatorn. Val av källor. Val av sätt att poängsätta. Val av trösklar. Val av vikter. Det är i sig inget fel med diskretionära beslut; de är självfallet nödvändiga för att över huvud taget kunna jämföra. Men graden av diskretion måste beaktas i presentation och tolkning. En av deltagarna i den internationella expertpanelen uttryckte i 2007 år rapport dessa tolkningssvårigheter på följande sätt [min översättning]: Det är mycket intressant att jämföra hälso- och sjukvårdssystem i olika länder. Processen kan bidra till ett lärande om skillnader och likheter mellan lika system och därmed till en ökad förståelse för det egna hälso- och sjukvårdssystemet. Patientperspektivet har hittills mycket ofta negligerats så C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

12 Rapport 04/10/09 Sid 12 (14) EuroHealthConsumer Index fyller ett tomrum. För att göra det mer användbart vore det nyttigt att än mer beakta att patienter inte enbart ä konsumenter. Det finns patienter som inte har några valmöjligheter p.g.a. att de är kroniskt sjuka, handikappade eller fattiga. Indikatorerna är nödvändiga för att göra jämförelser. De underförstår en objektivitet, som inte existerar. Därför är inte enbart resultaten i Health Consumer Index intressanta utan kanske ännu mer input i systemet, t.ex. orsakerna en viss indikator kan vara mer användbar än en annan. (Katrin Grüber) Bang for the buck (BFB) I ett avsnitt redovisas ett försök att relatera poängen till kostnader för hälso- och sjukvården, i en form av effektivitetsmått. Inte överraskande rankas Albanien högst. Metodiken är svårgenomtränglig och skulle kräva mer tid att granska. HPC konstaterar självt att det närmast handlar om en akademisk övning. Det ger ett något kuriöst intryck att man då låter den stå kvar i en förment faktainrikatd rapport. Jämförelser med andra försök till rankingar Utan att gå in på detaljer kan det vara intressant att notera hur rankingen i EHCI 2009 står i relation till några andra rankingar under senare år. The Conference Board of Canada (CBC) presenterade en rapport från 2007 med en overall rangordning och betyg. I täten låg Schweiz, pan och Sverige medan Danmark, USA och Irland hade sämst betyg- I SKL:s rapport Svensk sjukvård i internationell jämförelse 2008 presenterades ett effektivitetsindex framtaget av docent Mattias Elg och docent Lars Wittel, båda vid Linköpings universitet. Ser man på deras index hade Finland, Spanien och Sverige den effektivaste sjukvården medan Danmark, österrike och USA hade den minst effektiva. OECD (Health at a Glance) gör inget försök till overall ranking, men presenterar däremot jämförelser för ett stort antal enskilda indikatorer. Rapporten innehåller ett antal traditionella typer av indikatorer: demografisk och ekonomisk kontext; hälsostatus; icke-medicinska determinanter för hälsa; resurser och resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården; samt kostnader och finansiering. Dessutom finns ett i detta sammanhang relativt nytt avsnitt med kvalitetsindikatorer samt ett antal resultatmått som andelen överlevande efter hjärtattack, stroke och cancer. Någon detaljerad genomgång av dessa indikatorer skall här inte göras. En snabb genomgång indikerar dock att även inom var och en av indikatorerna är tolkningssvårigheterna påtagliga. Än mer gäller detta om man försöker väga samman dem i en ranking. Jämför man här presenterade tidigare försök till rankingar med EHCI framstår skillnaderna som minst sagt påtagliga. Ser man på de tre länder, som rankas högst i EHCI (Nederländerna, Danmark, Island) ligger alltså Danmark på tredje plats bakifrån i de båda andra. Nederländerna kommer på plats 12 av 16 i linköpingsforskarnas index och på plats 9 av 17 i CBC:s index. (Island finns inte med i dessa båda undersökningar). Finland och Spanien, som ligger på ranking 1 och 2 hos C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

13 Rapport 04/10/09 Sid 13 (14) linköpingsforskarna hamnar hos EHCI på 12 resp. 21 plats (av 33). Sverige hamnar på tredje plats hos CBC och linköpingsforskarna, men endast på åttonde plats i EHCI. Detta för att ge några exempel. Det behöver inte alls vara konstigt att rankingen utfaller olika. Antalet länder varierar och man mäter och viktar på olika sätt. Vad som däremot är anmärkningsvärt är de pretentioner HCP har att ge en sann och objektiv bild. Hela rapporten och dess språk ger uttryck för detta. Man talar om en landslide victory, fight for medals, att the flying Dutchman reigns European healthcare genom att ha the best health care system. Visserligen säger man att man avgränsar till att ranka patientvänlighet men hela diskussionen om olika länder (liksom om Beveridge och Bismarck ) landar i en ren policydiskussion, vilket man också själv vidgår (s.5). Självfallet är det fullt tillåtet att föra en sådan policydiskussion, men det skall då ske öppet. Själva analysen är också minst sagt torftig. Här är inte platsen att granska HCP:s analys av olika länder och system, t.ex. det nederländska. HCP anser sig redan ha underlag att förklara den holländska reformen som alltigenom framgångsrik, något som de flesta seriösa bedömare nog aktar sig för, om inte annat för att det knappas kan finnas tillräckligt empiriskt underlag endast några få år efter reformen år Även om reformen skulle ha de alltigenom positiva effekter HCP implicerar framstår det inte som särskilt troligt att reformen ännu kan ha slagit igenom i de avseenden HCP diskuterar. Svårigheter med denna typ av index har också framhållits av John Appleby, chefsekonom vid King s Fund, i en kommentar till 2007 års version av EHCI. Han framhåller att sammansatta performance-tabeller är problematiska. Ett av problemen är att olika vikter ges till skilda komponenter i enlighet med vad man tror de betyder för patienterna. Men detta är ofta svårt att veta. (BMJ 2007). Den engelska kritiken mot 2008 års version var betydligt amprare. Hälso- och sjukvårdsministern menade att EHCI --- inte är förankrad i någon ansedd akademisk organisation. Man använder felaktig metodologi och gamla data. Kritiken späddes på av Nigel Edwards, policy director i NHS Confederation, som menade att rankingen var meningslöst och sade: Euro Consumer Health Index borde ha en egen varning för hälsorisk, som pekar på att all användning av deras siffror utöver mycket breda jämförelser är meningslöst. I EHCI 2009 finns ett kort avsnitt om hur index skall tolkas. Där framhåller man faktiskt att index skall tolkas försiktigt, något man själv inte lever upp till. Man menar att utvecklingen främjas bäst av publicera resultat, även om de är osäkra och med sedvanlig hög svansföring gör man anspråk på att resultaten kan tjäna som inspiration för utvecklingen av den europeiska sjukvården. I sammanhanget kan också vara intressant att peka på att WHO år 2000 presenterade en ranking av 191 länder, baserad på mått utvecklade av experter inom public health. (WHO, 2000). Man planerade ursprungligen att komma med en ny rapport 2002, men denna sköts i en första omgång upp till Detta beslut grundades på kritik framför mot rankingen: otillräckliga data och för mycket värderande bedömningar. (Exeter, 2002). WHO (2003) har fortsatt arbetet med konsultationer och presenterat ett mycket omfattande tekniskt underlag. Någon ny rankingrapport har veterligen inte publicerats. C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan

14 Rapport 04/10/09 Sid 14 (14) Referenser BMJ UK does well on giving information to patients but poorly on access to new treatments. 335:686. Conference Board of Canada (The) How Canada Performs. A Report Card on Canada. Exeter, B.P WHO to revise its method for ranking health systems. BMJ 324:7331:190. Health Consumer Powerhouse Euro Health Consumer Index Independent UK health care worse than Estonia. 13 November OECD. Health at a Glance (HaaG) WHO The World Health Report WHO Health systems performance assessment: debates, methods and empiricism. C:\Users\Sven-Eric\Documents\Arkiv\Arkiv IV\Review IHCR 09\reviewihcr doc.Sven-Eric Bergman Sidan