Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun

Transkript

1 Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun Fyll i ansökan och sänd in den till oss. Fyll i ansökan så utförligt du kan. Frågor markerade med * är obligatoriska. När vi fått ansökan kontaktar vi dig/er inom två veckor för att boka ett första möte.

2 Ansökan Arbetsmarknadsenheten En väg in Ansökan skickas till: AME, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen, En väg in Falköpings kommun, FALKÖPING Sökanden Gatuadress: Epostadress: Namn till närmast anhörig: Personnummer: Postnummer och postadress: Telefon/mobilnummer: Telefonnummer närmast anhörig: Söker du dig till arbetsmarknadsenheten själv eller med hjälp av myndighet eller liknande? Själv Myndighet Söker till: Vändpunkten Se möjligheten Ung Arena Plattformen Praktik Näringsliv Praktik Kommunal Bryggan Oklar Inriktning Vad förväntar du dig av ditt deltagandet: Vad bör vi veta om dig?

3 Annat modesmål än svenska? Nej Ja, vilket? Din högsta utbildning Uppgift saknas Saknar utbildning Annan utbildning Grundsärskolan Gymnasiesärskola Grundskola (Avbruten) Grundskola (1-4år) Grundskola (5-8år) Grundskola (9-10 år) Gymnasieskola (ej fullföljd) Gymnasieskola (utan brundläggande behörighet) Gymnasieskola (med grundläggande behörighet) Yrkesutbildning, eftergymnasialnivå Universitet/Högskola Annan eftergymnasial utbildning: Annan, ex SFI: Körkort Nej Ja, Vilket? Vilken offentlig försörjning har du idag? (ex sjukpenning, sjukersättning, a-kassa, aktivitetsersättning, försörjningsstöd, studiestöd eller annat) Hur många år har du haft din senaste aktuella offentliga försörjning? (i obruten följd) Har ej offentlig försörjning

4 Aktuella kontakter (markera med ett X vem som är sökande handläggare): Arbetsförmedlingen Försäkringskassan Falköpings kommun, IFO Psykiatrin Vårdcentralen/Annan somatisk vård Övriga kontakter: (Boendestöd, god man, personligt ombud, kontaktperson ect. ) Har ej kontakt med myndighet Underskrift Deltagare: Namn Ort Datum

5 Samtycken Sekretess För att kunna samverka mellan olika myndigheter krävs att du medger att information om dig får lämnas mellan dem som ingår i samverkan. Syftet är att underlätta din väg mot studier eller arbete. Med information kan avses: ekonomisk situation, social situation (privat och arbetsmässig), tidigare arbeten/sysselsättningar, hälsotillstånd och nuvarande situation på arbetsmarknaden. När du undertecknar detta papper ger du din tillåtelse till att de som arbetar i samverkan med dig får lämna information till varandra. SUS Arbetsförmedlingen Försäkringskassan Västra Götalandsregionen Falköpings kommun, Arbetsmarknadsenheten Falköpings kommun, annan förvaltning. Vilken? Annat. Vad? För att kunna följa upp och utvärdera myndigheternas gemensamma insatser behöver vissa uppgifter om dig registreras i en databas (System för uppföljning av samverkan, SUS). Uppgifterna som lämnas är personnummer, namn, försörjning vid start tillfället samt sysselsättning innan start. Samma uppgifter lämnas när du lämnar verksamheten/projektet. Databasen administreras av Försäkringskassan men övriga myndigheter kan ta fram statistik ur systemet. Du har rätt att begära registerutdrag med den information som behandlas om dig. Du har även rätt att begära att personuppgifter rättas. Kontakta i så fall Försäkringskassan. ACCORDA Accorda är Arbetsmarknadsenhetens system för dokumentation, uppföljning och statistik över deltagare i de verksamheter/projekt som finns hos Arbetsmarknadsenheten (AME). Jag ger mitt samtycke till att mina personuppgifter och dokumentation av det som sker under tiden hos AME registreras i ACCORDA. Det kan vara känsliga uppgifter (exempelvis gällande min hälsa) om de är relevanta för deltagandet på AME. Uppgifterna lagras i systemet i 5 år innan de förstörs. Detta samtycke gäller från och med underskriftens datum till dess att kontakten med arbetsmarknadsavdelningen avslutas, eller samtycket återkallas av dig. PUL Alla uppgifter behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen, PUL (1998:204) Namn Ort Datum

6 Handläggare Vad förväntar ni er av insatsen? Vad behöver arbetsmarknadsenheten veta om den deltagare som ansöker? Vad har den deltagare som söker prövat innan? Vilken planering finns i väntan på start hos Arbetsmarknadsenheten? Dessa aktuella underlag bifogas i ansökan: Övrigt som kan vara av betydelse: