Utvärdering av TSH provtagning hos patienter med diffusa symptom på Gottsunda vårdcentral

Transkript

1 Utvärdering av TSH provtagning hos patienter med diffusa symptom på Gottsunda vårdcentral Författare: Shahriar Ghandi, ST-läkare, Gottsunda vårdcentral, Uppsala. E post: shahriar.ghandi@yahoo.com Handledare: Gudmundur H. Jörgensen, Distriktsläkare, Knivsta vårdcentral Uppsala.

2 Innehållsförteckning Sammanfattning.3 Introduktion..5 Syfte...6 Material och metod...7 Studie population Retrospektiv utvärdering Prospektiv utvärdering Etiska överväganden...8 Resultat...9 Antal av TSH provtagningar och kostnader samt prevalensen av sköldkörtelsjukdomar på Gottsunda vårdcentral under 5 år ( ) Utredning av TSH provresultat hos 100 patienter som besökte Gottsunda vårdcentral på grund av diffusa symtom Diskussion...15 Slutsats...17 Referenser

3 Sammanfattning Bakgrund: Många patienter söker vård på grund av diffusa symtom och oklar sjukdomsbild. Symtomen kan vara allt från trötthet, viktstörning, håravfall till hjärtklappning, yrsel, ångest och kroniska smärtor. Sköldkörtelsjukdom är en typ av sjukdomstillstånd som ofta presenteras med diffus symtombild. TSH (Thyroideastimulerande hormon) prov är en vanlig analys som läkaren beställer i ett första steg. Det är däremot oklart att hur ofta provtagningen leder till att läkaren diagnosticerar en sköldkörtelsjukdom, speciellt på socialt utsatta vårdcentraler som Gottsunda vårdcentral där diffus symptombild hos patienter är vanligt. Syfte: Syftet med studien är att utvärdera: A. Prevalensen av sköldkörtelsjukdomar hos patienter listade på Gottsunda vårdcentral. B. Hur ofta TSH provtagning, vid diffusa symtom på Gottsunda vårdcentral, leder till diagnostik av en sköldkörtelsjukdom. Material och metoder: A: Studiepopulation: Demografisk information och statistik om patienter listade på Gottsunda vårdcentral samt befolkningen i Gottsunda området inhämtades från Uppsala kommun. B: Retrospektiv undersökning: Bedömning av prevalensen av sköldkörtelsjukdomar hos patienter listade på Gottsunda vårdcentral med hjälp av IT-avdelning för primärvård i Uppsala för statistik över alla med diagnosen sköldkörtelsjukdom (ICD-10: E00-E07) åren C: Prospektiv undersökning: Information har inhämtats via ett hundra studiespecifika frågeformulär som har delats ut till läkarna på Gottsunda vårdcentral, när det har beslutats att utreda patienter med TSH prov. 3

4 Frågeformulären innehåller frågor om diverse symtom som tankemässigt skulle kunna relateras till sköldkörtelsjukdomar samt resultatet från TSH provet och eventuellt diagnos. Resultat: På vårdcentralen i Gottsunda beställdes TSH prov under en femårsperiod ( ) till en total kostnad på kronor. Året 2015 hade Gottsunda vårdcentral ca listade patienter och under det året fick 1.2 % av patienterna diagnos av olika sköldkörtelsjukdomar enligt ICD10, jämfört med 0.3 % i den svenska populationen. En journalgenomgång visade att hypotyreos var den vanligaste formen av sköldkörtelsjukdom (88 %), medan hypertyreos och atoxisk struma var mindre vanliga (ungefär 6 %). I studien utreddes 100 patienter (77 % kvinnor och 23 % män) som hade besökt Gottsunda vårdcentral på grund av diffusa symtom och där läkarna beställde TSH prov. Den vanligaste kontakt orsak var trötthet, därefter stress och ångest samt nedstämdhet. I 98 patienter av 100 var sköldkörtelsjukdom inte orsaken till den diffusa symptombilden och enbart 2 % av patienterna hade onormalt TSH resultat vilket i slutändan ledde till behandling och vidare uppföljning. Slutsatser: Sköldkörtelsjukdomar är vanliga och ofta relativt enkla att behandla. Det är därför viktigt att läkare är uppmärksamma över de symtom som kan leda fram till diagnos av dessa sjukdomar. Däremot visar studien att även vid riktad riskgruppsscreening kommer enbart liten del (1 av 50) av patienterna ha symtom som kan förklaras av sköldkörtelsjukdom och totala kostnaden per diagnosticerat fall blir hög. Hur TSH kostnaden eller resultatet av en riskgruppsscreening på en vårdcentral i ett mindre socialt utsatt område ser ut, är dock oklart och skulle kunna studeras och jämföras. Gottsunda vårdcentral har högre prevalens av sköldkörtelsjukdomar jämfört med hela landet (År 2015: 1.2 % journalförd sköldkörtelsjukdoms diagnos på Gottsunda vårdcentral vs 0.3 % i svenska populationen). Då kan det vara viktigt för en läkare som jobbar på vårdcentraler där stor del av patienterna kommer från andra länder, att ha lokal kunskap samt vara medvetna om skillnader i prevalens av olika sjukdomar i olika delar av världen. 4

5 Introduktion Många patienter söker vård på grund av diffusa symtom som till exempel: trötthet, viktförändringar, håravfall, hjärtklappning, sömnsvårigheter, yrsel, ångest, menstruationsrubbningar samt oro för sjukdom. Ett sjukdomstillstånd som vanligvist kan presenteras med oklar symtombild är sjukdom i sköldkörteln. Dessa sjukdomar är ofta med i differentialdiagnostiska överväganden hos läkare när sjukdomsbilden är oklar (1). Med TSH (Thyroideastimulerande hormon) prov kan läkaren på ett enkelt sätt screena för fel i skölkörtelsfunktionen. Däremot är det oklart hur ofta provtagningen leder till att läkaren diagnosticerar en sköldkörtelsjukdom. Totala prevalensen av sköldkörtelsjukdomar varierar mycket mellan olika länder i världen (0.71%-4.67%) (2). Tyvärr hittades ingen publicerad prevalensdata över sköldkörtelsjukdomar i Sverige. Från Socialstyrelsens statistikdatabas, där total mängd olika diagnoser ställda per år kan hämtas, kunde man däremot få fram att under åren fick årligen i genomsnitt 0.3% (0.30% % per år) av befolkningen i Sverige någon diagnos på sköldkörtelsjukdom dokumenterad i journal (sjukhus, vårdcentral) (3,4). Den totala prevalensen för sköldkörtelsjukdomar i Sverige blir däremot högre om man skulle kunna ta in en längre tidsperiod eller livstidsprevalens. De flesta patienter på Gottsunda vårdcentral med utländsk bakgrund kommer från mellanöstern men på grund av krig i flera stora länder i området kan man inte hitta en bra statistik om sköldkörtelsjukdomar i området under de senaste åren och jämföra med Sverige. Hela befolkningen i Gottsunda området är personer och av dessa har 54% utländsk bakgrund. De flesta kommer från mellanöstern (5). Detta innebär att patienter som söker vård på Gottsunda vårdcentral ofta kommer från olika kulturella bakgrunder, med olika vanor och kan ha sjukdomar som är vanliga i deras hemland men ovanliga i Sverige till exempel genetiska sjukdomar eller vissa infektioner. Många av patienterna är även påverkade av stress och traumatiska händelser som de upplevt under sina liv. Studier har visat att invandrare i Sverige mår sämre både fysiskt och psykiskt än den övriga befolkningen. Detta gäller speciellt invandrare från krigsdrabbade länder vilka ofta lider av psykosomatiska sjukdomar (6). Faktorer som har visat sig kunna påverka invandrarnas hälsa är bland annat: ekonomiska problem, låg utbildningsnivå, arbetslöshet, låg trygghetskänsla och upplevelse av diskriminering (7). 5

6 Hälsofrämjande insatser har ännu inte blivit vanliga i många invandrargrupper i Sverige. Till exempel uteblir dubbelt så många kvinnor med utomnordisk bakgrund från mammografi jämfört med svenskfödda kvinnor (8). Med ökad invandring till Sverige, en ökning om 9,6 % 2014 jämfört med 2013 (9), kommer det till och med vara aktuellt för fler vårdcentraler att sätta vård av invandrare i större fokus. På vårdcentraler liknande Gottsunda vårdcentral (högt antal invandrare) är det vanligt att patienter söker vård på grund av diffusa och diverse symtom, till exempel: trötthet, kroniska smärtor, yrsel, ångest, oro, sömnstörningar, nedstämdhet, depression och viktförändringar (10). Gottsunda vårdcentral har cirka listade personer (11,12). Det finns många patienter som söker vårdcentralen på grund av diffusa och oklara symtom, då läkaren beställer TSH prov för patienterna i ett första steg. Det är däremot oklart hur ofta provtagningen leder till att läkaren diagnosticerar en sköldkörtelsjukdom, speciellt på socialt utsätta vårdcentraler som Gottsunda VC där diffus symptombild är vanlig. Syfte Syftet med denna studie är att utvärdera: A. Prevalensen av sköldkörtelsjukdomar hos patienter listade på Gottsunda vårdcentral. B. Hur ofta TSH provtagning på Gottsunda vårdcentral, vid diffusa symtom, leder till diagnostik av en sköldkörtelsjukdom. 6

7 Material och metoder A. Studiepopulation: Demografisk information om patienter listade på Gottsunda vårdcentral och befolkningen i Gottsunda området inhämtades från Uppsala kommun (5). Gottsunda Vårdcentral Gottsunda vårdcentral har ca listade personer och de flesta bor i Gottsunda området men ibland kommer personer från andra områden till exempel Sunnersta (11). Befolkningen i Gottsunda området Hela befolkningen som bor i området är personer och 4612 (46 %) av dem har svensk bakgrund och 5410 (54 %) har utländsk bakgrund. Av dessa kommer flest från Asien (59 %) och Afrika (16 %) medan resten kommer från andra länder (25 %). Området har en ung befolkning och 88 % av befolkningen är under 64 år (tabell1). Tabell 1. Antal och andel av befolkningen per åldersgrupp Ålder Antal Andel av befolkningen % % % > % B. Retrospektiv utvärdering av prevalensen av sköldkörtelsjukdomar och TSH provtagning på Gottsunda VC. Alla patienter listade på Gottsunda vårdcentral, som under fem år ( ) som har fått diagnosen E00 E07 enligt ICD10, journalfört i Cosmic (både i primärvård och sjukhus) inkluderades i studien. Vidare analys utfördes med hjälp av en journalgenomgång vilken typ av sköldkörtelsjukdom som diagnosticerats samt data om kön och åldern. Antal TSH provtagningar och medföljande kostnad, under samma femårsperiod, analyserades. Detta 7

8 enligt information och statistik från IT-avdelningen för primärvård i Uppsala och Gottsunda vårdcentral. C. Prospektiv utvärdering av samband mellan diffusa symtom och avvikande TSH prov på Gottsunda vårdcentral. Information och data inhämtades via ett studiespecifikt frågeformulär som delades ut till läkarna på Gottsunda vårdcentral. Frågeformulären innehöll frågor om kön, ålder, etniskt ursprung, sysselsättning, bakomliggande sjukdomar och diverse symtom som tankemässigt skulle kunna relateras till sköldkörtelsstörningar samt provresultat och eventuellt fastställd diagnos. Totalt 100 patienter som besökte vårdcentralen på grund av diffusa symtom, där läkarna bestämde sig att utreda vidare via TSH provtagning, inkluderades i studien. Patienterna kunde vara utan känd sköldkörtelsjukdom eller ha en känd sköldkörtelsjukdom men att läkaren bedömde att de diffusa symtomen kunde vara på grund av en ojusterad behandling. Patienter som besökte vårdcentralen på grund av årlig behandlingskontroll av deras kända sköldkörtelsjukdom, inkluderades därför inte. Det planerade antalet patienter var 100 stycken. Flera läkare på Gottsunda vårdcentral hjälpte till med datainsamlingen och fyllde i frågeformulären på konsekutiva patienter som sökte med diffusa symtom och har utredatts med TSH prov. Data samlades in av läkarna från första besök fram till utredningen slutförd och provsvar fanns. Projektet har genomförts under en femveckorsperiod i april-juli 2017, tre veckor till datainsamling och två veckor för analys av kvalitativa data. Etiska överväganden Forskningsprojektet är ett kvalitetsarbete på den egna vårdcentralens patienter och godkänd av primärvårdsledningen samt verksamhetschefen på Gottsunda vårdcentral. Alla data avidentifierades och hanterades enligt gällande sekretesslagar och patienter går inte att identifiera i den färdiga studien. 8

9 Resultat A. Antal TSH provtagningar, kostnader samt prevalensen av sköldkörtelsjukdomar på Gottsunda vårdcentral under 5 årsperioden Totalt beställdes TSH prov under den aktuella 5års perioden ( ) på Gottsunda vårdcentral och den totala kostnaden var kronor (tabell 2). Tabell 2. Antal och kostnad för TSH provtagning per år i Gottsunda vårdcentral År Antal av TSH prov Kostnad kr kr kr kr kr Total: kr Antalet av TSH provtagningar per år i jämförelse med antalet patienter som får en sköldkörtelsjukdomsdiagnos i respektive år tyder på att en stor del av provtagningarna var på grund av utredning av diffusa symtom medan bara en mindre andel var på grund av behandlingskontroll (tabell 3). Tabell 3. Antal patienter diagnosticerade med sköldkörtelsjukdomar (E00-E07) på Gottsunda vårdcentral År Antal TSH Antal patienter med journalförd prov sköldkörtelsjukdoms diagnos Kvinnor Män

10 Året 2015 hade Gottsunda vårdcentral ca listade patienter och enligt IT-avdelning för primärvård i Uppsala fick 139 patienter diagnoskoden E00-E07 journalfört i Cosmic (Ny eller äldre diagnos, både i primärvård och slutenvård). Prevalensen av olika sköldkörtelsjukdomar på Gottsunda vårdcentral var därför 1.2 % i året 2015, jämfört med 0.3% i hela Sverige samma år. Denna prevalens siffra skulle bli högre om man tog in en längre tidsperiod. Under hela tidsperioden (5 år) fick totalt 448 patienter E00-E07 diagnos journalförd, vilket ger oss en femårsprevalens på ungefär 3.9 % på Gottsunda vårdcentral. Jämförbara 5 års data för hela Sverige var inte tillgängligt. Det visade sig vara svårt att få en klar bild över vilka subgrupper av sköldkörtelsjukdomar patienterna diagnosticerades med, detta då diagnoskoden E07 (andra sjukdomar i sköldkörtel) användes ofta. Därför utfördes en journalgenomgång för alla patienter med diagnoskod E00- E07 under året Denna visade att av totalt 139 patienter, hade 122 (88 %) patienter hypotyreos, 8 (6 %) hade hypertyreos, 8 (6%) atoxisk struma och en patient hade okänd diagnos på grund av skyddad identitet (Diagram 1). Hypotyreos Hypertyreos Atoxic struma Okänd Diagram 1. Prevalens av olika sköldkörtelsjukdomar under 2015 B. Utredning av TSH provtagning hos 100 patienter som besökte Gottsunda vårdcentral på grund av diffusa symtom Totalt inkluderades 100 patienter (77 % kvinnor, 23 % män), listade på Gottsunda vårdcentral, vilka besökte vårdcentralen på grund av diffusa symtom och där läkarna bestämde att utreda för sköldkörtelsproblem med hjälp av TSH prov. Tabell 4-6 visar demografin (ålder, etnicitet och sysselsättning) av de 100 inkluderade patienter. 10

11 Tabell 4. Andel patienter delad per åldersgrupp Ålder Andel patienter % % % >60 21 % Tabell 5. Etniskt ursprung Ursprung Andel patienter Sverige 33 % Övriga länder i Europa 8 % Afrika 7 % Mellanöstern 48 % Annat 4 % Tabell 6. Sysselsättning Sysselsättning Andel patienter Arbete 53 % Studier 17 % Pensionerad 16 % Arbetslös 10 % Sjukskriven 4 % Totalt 32 % av patienterna hade ingen bakomliggande sjukdom och 68 % hade en eller flera olika sjukdomar i botten (diagram 2). 11

12 ANTAL PATIENTER PÅGÅENDE HÄLSOPROBLEM Diagram 2. Pågående hälsoproblem hos de 100 patienter som var inkluderade i studien Totalt 81 % av patienterna hade ingen hereditet för sköldkörtelsjukdomar medan 19 % hade en eller flera nära släktingar med sköldkörtelsjukdomar. Totalt 55 % av patienterna har utretts tidigare för sköldkörtelsjukdomar (42 % under senaste 2 år innan besöket och 13 % mer än 2 år innan besöket). Totalt 91 % av patienterna hade ingen pågående sköldkörtelsjukdom medan 9 % av dem hade en aktuell sköldkörtelsjukdom och pågående behandling men blev inkluderade i studien eftersom läkaren tyckte att patientens symtom kunde vara orsakade av en eventuell ojusterad behandling och därför behövde utredas med nytt TSH prov. De presenterande symtomen hos de 100 inkluderade patienterna i studien sammanfattas i diagram 3 och tabell 7. Flera patienter hade några olika symtom som kontaktorsak. Vanligaste kontakt orsaken var trötthet, därefter stress och ångest samt nedstämdhet. 12

13 ANTAL PATIENTER SYMTOM Diagram 3. Presenterande symptom hos de 100 patienter som var inkluderade i studien Tabell 7. Tidslängd av presenterande symtom eller hälsoproblem Symtom period Andel patienter Mindre än en månad 11 % 1-3 månader 28 % 3-6 månader 15 % 6-12 månader 20 % Mer än ett år 26 % Läkarna undersökte patienterna och resultatet av kroppsundersökningarna visade några kliniska fynd (diagram 4). 13

14 ANTAL PATIENTER KLINISKA FYND Diagram 4. Kliniska fynd i läkarundersökningen på de 100 patienter som blev inkluderade i studien (vissa patienter kan ha flera kliniska fynd) Resultatet av TSH proverna från de 100 inkluderade patienterna visade att 89 % hade helt normalt TSH (provresultat mellan me/l ) 7 % hade TSH värde mer än normalt och 4 % mindre än normalt. Av de 11 patienterna som hade avvikande TSH bedömdes det av läkare att den lindriga avvikelsen inte var av klinisk betydelse hos 7 patienter (TSH värde väldigt nära referensvärdet). Av återstående 4 patienter fick en patient remiss till endokrinmottagningen för vidare utredning och behandling för hypertyreos medan tre patienter planerades för uppföljning och ny provtagning. Av dessa tre hade två normalt TSH efter två månader och en fick diagnosen hypotyreos. Sammanfattningsvis behövde därför 98 % av patienterna ingen annan åtgärd eller vidare utredning och deras symtombild kunde inte förklaras av sköldkörtelsjukdom eller avvikande TSH. 14

15 Diskussion I denna studie beskrivs patientdemografin på Gottsunda vårdcentral, prevalensen av olika sköldkörtelsjukdomar undersöktes och en utvärdering gjordes på hur bra TSH prov är på att förklara diffus symptombild i en ofta socialt utsatt patientgrupp. Patientdemografin i Gottsunda området och Gottsunda vårdcentral är olik den på många andra vårdcentraler i området. Populationen är ung och mer än hälften har en utländsk bakgrund. En stor del av de patienter som är nyinflyttade kommer från krigsdrabbade länder, där stress och traumatiska händelser påverkar symtombilden när de söker läkare. Detta reflekterades i de 100 patienter som inkluderades i studien (77 % hade utländsk bakgrund) där efter trötthet, psykiska åkommor var ibland de vanligaste presenterande symtom; stress och ångest (31 %), nedstämdhet (29 %), oro för sjukdom (24 %), sömnsvårigheter (21 %). Ett resultat från studien var att enbart en liten del (1 av 50) av patienter med diffus symtombild har symtom som kan förklaras av sköldkörtelsjukdom eller ojusterat sköldkörtelhormon. Varför det inte blev oftare kan möjligtvis förklaras av några faktorer. Det tycks vara en god praxis att utesluta sköldkörtelsjukdom hos patienter som kan uppfylla kriterier för olika psykiatriska diagnoser. Detta kan leda till att läkare beställer TSH mer som en rutin inför att psykiatrisk diagnos skulle kunna ställas, men inte för att läkaren tror att det handlar om sköldkörtelsjukdom. Bristande språkförmåga, samt kulturella skillnader i både patientens förväntningar till läkaren och hur den presenterar sina besvär kan leda till en viss klinisk osäkerhet hos läkaren som kan leda till att läkaren sätter större vikt på att screena brett i blodprov utan att egentligen ha stark misstanke att det handlar om en sköldkörtelsjukdom. Prevalensen av sköldkörtelsjukdomar på Gottsunda vårdcentral var enligt studien 4 gånger högre än vad som dokumenterats i den svenska populationen. Året 2015 hade 1.2 % av patienterna i Gottsunda vårdcentral fått sköldkörtelsjukdomsdiagnos journalförd vs 0.3 % i den svenska populationen. Detta var oförväntat och måste därför diskuteras noggrant. Det är känt att sköldkörtelsjukdomar är vanliga och att total prevalensen av sköldkörtelsjukdomar i olika länder i världen är högre (0.71%-4.67%) (2). Det finns stora begränsningar när man använder sig av journalförda diagnoser under enbart 1 år då många patienter inte besöker en läkare varje år och när de väl kommer till sin läkare är det ett annat fokus i besöket, varför diagnosen inte ställs. När vi utredde hur många patienter som hade fått en sköldkörtelsdiagnos journalförd under femårsperioden ( ) på Gottsunda vårdcentral fick vi en mycket högre siffra. Totalt hade 3.9 % av patienterna under den tiden fått sköldkörtelsdiagnos en gång eller oftare. Prevalenssiffran skulle därför bli ännu högre om vi hade 10 år, 20 år eller livslängdsprevalens för sköldkörtelsjukdomar. Tyvärr fanns inte tillgänglig 5årsdata för svenska populationen att jämföra med, men om prevalenshöjningen vara liknande Gottsunda vårdcentral (från 1.2% under 1 år till 3.9% under 5 år) då skulle den 15

16 ligga runt om 1%. Prevalensen för sköldkörtelsjukdomar i Sverige är däremot oförväntad låg och stämmer inte riktigt med vad man upplever från den kliniska vardagen. Det är en svaghet att statistiken hämtas från olika insatser vilket ger utrymme för eventuella systematiska fel. Statistiken för sköldkörtelsjukdomar i Gottsunda vårdcentral har inhämtats från IT avdelningen för primärvården i Uppsala men statistiken för sköldkörtelsjukdomar i svenska populationen inhämtades från Socialstyrelsens statistikdatabas. Det kan därför finnas skillnader i hur data samlas in och/eller tas ut från dessa två databaser, vilket skulle kunna förklara den låga prevalensen i Sverige jämfört med Gottsunda vårdcentral. I studien noterades en hög kostnad för TSH provtagningen. Under femårsperioden beställdes TSH prov på Gottsunda vårdcentral för total SEK (snitt SEK per år) (11,12). Det finns cirka 1000 vårdcentraler i hela Sverige (13) och om man överför kostnaden från Gottsunda till andra vårdcentraler i Sverige (enbart för att leka med siffror) så kostar TSH provtagningen på svenska vårdcentraler mer än 100 miljoner kronor per år. Det är viktigt att notera i det här sammanhanget att TSH provtagning enbart utgör en del av den totala kostnaden vid utredningar av sköldkörtelsjukdom. I många fall beställs också T4, T3, TRAK och TPO antikroppar och kostnaden blir därför i slutändan mycket högre. Om kostnaden räknas som hög eller inte, får man naturligtvis ta i sammanhanget med vad man får för pengarna. Detta är en svår fråga att svara men i den här studien där man gjorde fokuserad riskgruppsscreening var det enbart i 1 av 50 patienter där TSH provtagning ledde till diagnos av sköldkörtelsjukdom eller justering av pågående sköldkörtelhormonsbehandling. Av de 100 patienterna som inkluderades i studien hade 42 % av patienterna utretts tidigare under de senaste två åren och många av dessa flera gånger (vissa i varje besök till läkare) utan att någon gång har visat avvikande resultat. Det kan ses som vägledning för läkare att om kliniska bilden är oförändrat hos patienten och det finns ett relativt nytt normalt TSH prov, då är det mindre sannolikt att omprövning av TSH prov kommer till med att hjälpa med kliniska beslut. Resultatet från den här studien är därför ett viktigt inlägg i hela kostnadsdiskussionen. 16

17 Slutsats Sköldkörtelsjukdomar är vanliga och ofta relativt enkelt att behandla. Det är därför viktigt att läkare är uppmärksamma över de symtom som kan leda till diagnos av dessa sjukdomar. Däremot visar studien att även i fokuserad riskgruppscreening kommer enbart en liten del (1 av 50) ha symtom som kan förklaras av sköldkörtelsjukdom och den totala kostnaden blir hög. Hur TSH kostnaden eller resultatet av en riskgruppscreening på vårdcentral i ett mindre socialt utsatt område ser ut, är oklart och skulle kunna studeras vidare och jämföras. Högre prevalens av sköldkörtelsjukdomar på Gottsunda vårdcentral (År 2015; 1.2 % journalförd sköldkörtelsjukdoms diagnos vs 0.3 % i den svenska populationen) påpekar också på att det kan vara viktigt för läkare som jobbar på vårdcentraler där stor del av patienterna kommer från andra länder, att ha god lokal kunskap och vara medvetna om skillnader i prevalens av olika sjukdomar i olika delar av världen. Referenser 1- Fred F.Ferri (2010), Ferri s Differential Diagnosis, Meryland Heights, Mosby, ISBN Garmendia Madariaga A, Santos Palacios S, Guillén-Grima F, Galofré JC. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99: Socialstyrelsen/ statistikdatabas: Socialstyrelsens statistikdatabas presenterar uppgifter om hälsa, vårdutnyttjande, socialtjänst och personal inom hälso-och sjukvården, diagnoser i sluten och öppen vård:. Tillgänglighet Statistiska central byrån: Befolkningsstatistik i sammandrag : sammansattning/befolkningsstatistik/pong/tabell-och-diagram/helarsstatistik-- riket/befolkningsstatistik-i-sammandrag/ Tillgänglighet Statistiskavdelningen I Uppsala kommun. 6- Läkartidningen , Ingen integration utan hälsa, 2013;110 CAWH. 7- Socialstyrelsen sos-rapport 2000:3, ISBN , Artikel nr: Lagerlund M, Maxwell AE, Bastani R, et al. Sociodemographic predictor of non-attendance at invitational mammography screening-a population-based register (study Sweden). Cancer Cause Control.2002;13(1):

18 10- Inges K, Stenberg P. Faktorer som påverkar invandrares hälsa negativt. Borås:Högskolan i Borås/institutionen för vårdvetenskap; Statistik från Gottsunda vårdcentral. 12- IT-avdelning för primärvård i Uppsala. 13- Läkartidningen , fler vårdcentraler, men fyra av tio går med underskott, 2014;111:DAAD. 18