TIDNINGEN. Officiellt Organ för Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård Volym 12 nr 4 December 2006

Transkript

1 TIDNINGEN Officiellt Organ för Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård Volym 12 nr 4 December 2006

2 SFAI-tidningen Officiellt organ för Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård Volym 12, nummer Adress: SFAI-tidningen, Bror Gårdelöf, ANOP, Op K, Universitetssjukhuset, Linköping. Bror.Gardelov@lio.se Telefon: och Grundare: Rolf Sandin rolfs@ltkalmar.se Tidningen grundades Ansvarig utgivare: Sigga Kalman sigridur.kalman@karolinska.se Redaktör: Bror Gårdelöf Bror.Gardelov@lio.se mobil: Prenumeration: Genom medlemsskap i SFAI Utebliven tidning anmäles till Birgitta Nehlin med e-post till sfai@swipnet.se. Annonsering bokas genom redaktören Bror Gårdelöf Bror.Gardelov@lio.se Annonsmaterial inskickas till tryckeriet, Gunlög Andersson gunlog@kstab.se Box 844, Kalmar, tel Grafisk form: Christina Olsén christina@kstab.se tel Repro/Tryck: KST KalmarSund Tryck, tel Prenumeration Prenumererar gör man genom att bli fullvärdig medlem, nationell medlem eller associerad medlem i SFAI. Fyll i och skicka in medlemsansökan som du finner i denna tidning till fackliga sekreteraren, överläkare och sektionschef Berit Flink vid operationsenheten, Sunderby sjukhus, Luleå. berit.flink@nll.se. Pris nationellt medlemskap 500:-/år, associerat medlemsskap 500:-/år, fullvärdigt medlemsskap 1.150:-/år för specialister. Vid utebliven tidning kontakta Birgitta Nehlin på e-postadressen sfai@swipnet.se eller telefon Material till tidningen Allt material avsett att publiceras i SFAI-tidningen skall skickas till redaktören, Bror Gårdelöf. Materialet skall följa nedanstående instruktioner. Inlämnat material skall vara i slutgiltig version. Materialet skall skickas i elektroniskt format på CD, USB-minne eller via e-post. Texten skall vara skriven i ordbehandlingsprogrammet Microsoft Word oberoende av plattform (PC/Mac). Avstava INTE manustexter, varken manuellt eller automatiskt, då detta kan ge problem vid överföring till tryckeriets datorer. Power Point eller Excelfiler accepteras ej. Handskrivet material eller från fax accepteras ej. Allt material skall vara skrivet i teckensnittet Times New Roman, storlek 12, och abstract får innehålla maximalt 300 ord. Tabeller kan infogas i texten, men bilder och figurer måste biläggas separat. Huvudrubrik samt författare och adress skrivs med rak vänstermarginal i typstorlek 12, 14 eller 16. På raden under anges samtliga författares för- och efternamn, samt kliniktillhörighet och sjukhus. All brödtext skrivs med rak vänstermarginal. Abstracts skall struktureras enligt mallen Introduktion, Material och Metoder, Resultat och Konklusion. Som språk kan användas svenska, danska, norska eller engelska. Nästa utgåva i mars Bidrag och annonser Bror Gårdelöf tillhanda senast 1 februari. Fyra nummer utkommer 2007; mars, maj, oktober och december. Materialet skall vara oss tillhanda senast 1 februari. SFAI postgiro: , SFAI Verksamheter AB, pg: ; bg: Annonspriser: Kontakta redaktören Tryck: KST KalmarSund Tryck AB, Gunlög Andersson tel: , Box 844, Kalmar, E-post gunlog@kstab.se SFAI:s hemsida finns på Bilder Bilder får ej infogas i texten i elektroniskt insänt material utan måste skickas som separata filer. Elektroniska bilder skall ha en lägsta upplösning på 300 dpi och lagras i TIFF-format eller annat okomprimerat format. Lågupplösta bilder eller i JPEG-format går ej. Inskickade pappersfotografier skall numreras och förses med artikelförfattarens namn på baksidan. Bildtexter infogas i brödtexten. Insända bilder returneras efter publicering. Ansvar Författarna ansvarar själva för innehållet i sina artiklar. Debattartiklar skall hållas sakliga. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden till företag skall redovisas. Tidningen äger copyright för utgivet material, såvida detta inte tidigare publicerats i andra tidskrifter, vilket i så fall anges. Material från SFAI-tidningen får ej återutges eller säljas utan styrelsens godkännande. Särtryck kan beställas från redaktören. Särtryck från SFAI-tidningen får ej återutges utan godkännande från SFAI:s styrelse. SFAI:s logotyp får ej återutges eller tryckas utan styrelsens godkännande. Återutgivning av särtryck debiteras efter godkännande enligt särskild taxa. Annonspolicy: Annonser avseende kurser etc, som arrangeras av SFAI:s medlemmar, är kostnadsfria. Samma sak gäller kurser, som bedöms gagna SFAI:s medlemmar, även om de arrangeras av eller i samarbete med annan part. Annan part får då ha sin logotyp med i annonsen, men inte göra reklam för någon produkt. Annonser med reklam för produkter betalas enligt gängse taxa. Redaktören ensam svarar utifrån denna policy för bedömningen av insända annonser. Omslagsbild Under sen medeltid var Norrköping en avkrok, medan Söderköping var en av rikets mera betydande städer och bl. a. bevittnade Magnus Ladulås son Birger Magnussons kungakröning Vid Stegeborg i Slätbaken finns fortfarande spår av mer än 1000 år gamla försvarsanläggningar - stäk. Stegeborgs slottsruin är enligt historikern Dick Harrison Sveriges pampigaste byggnad från denna tid. Äldst är resterna av det fyrkantiga torn, som anas t. h. i bilden, medan det ståtliga rundtornet är några sekler yngre. Bilden togs 27 september 2004 av Bror Gårdelöf

3 B. Braun Space För mer information kontakta B. Braun Medical AB, tel

4 Styrelsen för Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård Ordförande Sigga Kalman Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Anestesi- och Intensivvårdskliniken K Stockholm Tel: , fax Läst medicin i Umeå. Specialist i anestesi och intensivvård Disputerade i Linköping 1994 och docent vid samma universitet Jag är en allmänintresserad anestesiolog som jobbat både med smärta och dess behandling, intensivvård och organisation av operationsarbete.yrkesföreningen har en stor och viktig uppgift i att främja anestesins utveckling, patienternas säkerhet och genom att hjälpa till att skapa arbetsförhållanden som är rimliga för medlemmarna. Vice ordförande Överläkare, Docent Mikael Bodelsson Verksamhetsområde anestesi och intensivvård, Universitetssjukhuset i Lund, Lund mikael.bodelsson@ med.lu.se Tel: , Fax: Disputerade vid preklinisk institution Specialist 1995 och har under senare år delat sin tid lika mellan forskning och kliniskt arbete, framförallt inom neuroanestesi och neurointensivvård. Leder en forskargrupp som bland annat sysslar med att ta fram nya behandlingsprinciper vid sepsis baserade på våra nyvunna kunskaper om det medfödda immunsystemet. Pådrivande inom arbetet med att bygga upp och förbättra SFAI:s kursverksamhet för ST-läkare. Vetenskaplig sekreterare Överläkare, Docent Pia Essén Verksamhetschef Anestesi- och intensivvårdskliniken Danderyds sjukhus, Stockholm pia.essen@ane.ds.sll.se Tel: , Fax: Läst på KI och arbetat på Huddinge sjukhus, där jag disputerade 1991 och blev docent Arbetade som lektor på Danderyds sjukhus och var därefter verksamhetschef på Södertälje sjukhus och har sedan 2002 samma befattning på Danderyds sjukhus. Specialsakkunnig för vår specialitet inom Stockholms läns Landsting. Mycket intresserad av utvecklingsarbete inom utbildnings-, forsknings- och arbetsmiljöfrågor. Redaktör Överläkare Bror Gårdelöf ANOP, Op K, Universitetssjukhuset, Linköping Bror.Gardelov@lio.se Tel: , Fax: , Mobil Studier i Uppsala Linköping, legitimerad 1981, sedan dess anestesiolog ambulansöverläkare i Östergötland ett halvtidsuppdrag varvat med klinik. Under denna tid styrelseledamot i FLISA, Föreningen för Ledningsansvariga Inom Svensk Ambulanssjukvård, , varav ordförande Numera medicinskt ledningsansvarig läkare för KK-operation, Universitetssjukhuset i Linköping. SFAI-tidningens redaktör sedan juni Facklig sekreterare Överläkare och sektionschef Berit Flink vid operationsenheten, Sunderby sjukhus, Luleå. berit.flink@nll.se Tel: alt vx , Fax: Är särskilt intresserad av arbetsmiljöfrågor och har erfarenhet av arbetsmiljöarbete från min tid som ledamot i Norrbottens läkarförenings styrelse. Tycker att utvecklingsarbete och kvalitetsfrågor inom anestesin är mycket viktiga. Skattmästare Per Nellgård, Med.dr. överläkare, verksamhetschef Thoraxoperation och Thorax-IVA, Område Hjärta Kärl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/S, Göteborg. Per.Nellgard@vgregion.se Tfn arbetet , Mobil Läste medicin i Göteborg och har sedan fullgjord AT i Mölndal arbetat på Sahlgrenska. Specialist i anestesiologi 1988 och disputerade anestesi till öron, plastik, thorax/tiva, neurokirurgisk anestesi/niva, levertransplantatationer och stor ortopedisk kirurgi. Sedan juni 2006 tillbaka på thorax, nu som verksamhetschef på TOP/TIVA. Jag har också arbetat fackligt, nationellt bl.a. som förbundsordförande i MSF samt i läkarförbundets centralstyrelse och förhandlingsdelegation samt lokalt i Göteborgs läkarförening och sjukhusläkarförening. Har varit ledamot av Göteborgs Universitets styrelse. Har också läst ekonomi, administration, juridik, statistik och litet annat vid handelshögskolan i Göteborg. Inom SFAI har jag under 6 år varit ordförande i SFAI-ÖP, är en av författarna bakom 3 av SFAIs riktlinjer, har organiserat ST- och PG kurser och föreläst flitigt fr.a. om svåra luftvägar. Övriga styrelsemedlemmar Göran Karlström Verksamhetschef Anestesikliniken Centralsjukhuset Kristianstad, Kristianstad arbete, fax , , minicall goran.karlstrom@skane.se gorankm@telia.com (vittjas på resor etc) Med.Dr, Verksamhetschef Anestesikliniken Krisitanstad sedan 2001 och tidigare Verksamhetschef i Sollefteå Exekutivt ansvarig för Svenska Intensivvårdsregistret (SIR). IT-intresserad och webbansvarig för SIR, SC- CTG och SFAI. Överläkare, Med. Dr. André Dellermalm, Op-IVA kliniken, Uddevalla sjukhus, Uddevalla, Andre.Dellermalm@vgregion.se Tel. arb , Fax arb Född och utbildad i Polen, disputerad och specialistkompetent sedan Svensk legitimation och specialistbehörighet arbetat på KS, sedan 1983 i Uddevalla. Intresserad av IT och har haft denna som ansvarsområde mellan 1989 och Engagerad i European Society for Computing och Technology in Anaesthesia and Intensive Care - ESCTAIC - sedan dess bildande 1989 som medlem i Steering Committee och redaktör för ESCTAIC Newsletter fram till 1997; för tillfället föreningens revisor varit i Saudiarabien. Efter hemkomsten fokuserat på dagkirurgi, sedan 2003 som medicinsk ledningsansvarig för Op-IVA klinikens dagkirurgiska enhet. Jan Wernerman, Professor överläkare anestesi- och intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm. Tel: Fax: jan.wernerman@karolinska.se Läst på KI, utbildad på S:t Eriks sjukhus i Stockholm. Disputerad som kliniker IVA-chef på Huddinge, därefter klinikchef på S:t Göran och Huddinge. Numera professor på Huddinge, med tonvikt på klinisk forskning. Var med och startade SFAI:s IVA-grupp och tillika olika IVA-initiativ på skandinavisk bas, ledande fram till intensivistutbildning och forskningsnätverk. Har internationellt varit aktiv inom ESPEN och sedan ESICM, just nu kassör där. Medlem av ACTA:s redaktionskommitté. Yngre representant Nina Kjellqvist Anestesikliniken, Södersjukhuset AB, Stockholm. Nina.Kjellqvist@sodersjukhuset.se Tel: Sök Fax: Läst på KI, gjort ST på Södersjukhuset, där jag fortfarande arbetar. Nyfärdig specialist inom anestesi och intensivvård sedan hösten Just nu huvudintressen inom Gyn/Obstetrik och IVA. Intresserad av utbildning och lärande, delaktig i bildandet av Ung i SFAI, där jag nu är ordförande. Arbetsmiljö är också något, som engagerar mig mycket.

5 Aurora en utbildning för dig som möter människor med akut hjärtsvikt. Att i tidigt skede identifiera en patient med akut hjärtsvikt är avgörande för behandlingsutgången och kan bromsa sjukdomsutvecklingen. Aurora är en ny, patientfallsbaserad utbildning med syfte att öka kunskapen om hjärtsvikt, diagnostisering och behandlingsalternativ. Under utbildningen kommer stor vikt att läggas vid diskussioner och interaktiva övningar. Tanken är att främja utbytet av kunskap och erfarenheter mellan specialister som möter hjärtsviktspatienter under olika förhållanden. Aurora vänder sig i första hand till dig som är specialist eller ST-läkare inom kardiologi, akut/internmedicin, anestesi, intensivvård eller thoraxanestesi. Under hösten 06 och våren 07 kommer utbildningen att hållas på preliminärt 10 orter. Detaljerad kursinformation hittar du på (IPULS-nr: ). EN INTERAKTIV UTBILDNING MED DEN AKUTA HJÄRTSVIKTSPATIENTEN I FOKUS Orion Pharma AB Box Sollentuna Telefon Telefax

6 SFAI:s delföreningar, referensgrupper, styrgrupper etc SFAI:s verksamhet är mångfacetterad, och den medlem, som vill fördjupa sig i något delområde, kanske inte alltid har så lätt att hitta rätt person(er) att fråga. Nedan finns en lista över för redaktionen hittills kända delföreningar etc. KVAST (KVAlitetssäkring av ST) Anne Gro Egeberg, ordförande ANIVA-kliniken Universitetssjukhuset Örebro Tfn Fax Anne-Gro.Egeberg@orebroll.se Neuroanestesi- och neuro-iva-sektionen Bengt Nellgård, ordförande NIVA, Avd 35, SU /Sahlgrenska Blå Stråket Göteborg Tfn Fax Bengt.Nellgard@vgregion.se PHTLS (PreHospital Trauma Life Support) Bengt Eriksson, nationellt ansvarig Anestesikliniken Mora lasarett Mora Tfn: GSM: Bengt.Eriksson@ltdalarna.se SFAI:s delförening för intensivvård Sten Rubertsson, ordförande Anestesi- & Intensivvårdskliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Tfn: , alt Fax: sten.rubertsson@akademiska.se SFAI:s referensgrupp för obstetrisk anestesi Susanne Ledin-Eriksson, ordförande Anestesikliniken Länssjukhuset Gävle Tfn Fax susanne.ledin-eriksson@lg.se SFAI:s referensgrupp för smärtbehandling Märta Segerdahl, ordförande Anestesi- och Intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Stockholm Tfn Fax marta.segerdahl@karolinska.se SFAI:s styrgrupp för ST-läkarnas kurser Karin Thorlacius, sammankallande Verksamhetsområde anestesi och intensivvård Universitetssjukhuset i Lund Lund Tfn Fax karin.thorlacius@skane.se SFAÖP (Svensk Förening för Anestesi vid ÖNH- och Plastikkirurgi) Per Nellgård, ordförande Verksamhetsområdet för An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/S Göteborg Tfn: (direkt), alt (vx) Fax: GSM: per.nellgard@vgregion.se SFBABI (Svensk Förening för Barnanestesi och Barnintensivvård) Per-Arne Lönnqvist, ordförande Anestesi & Intensivvård Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Solna Stockholm Tfn Fax per-arne.lonnqvist@karolinska.se Svensk Förening för Thoraxanestesi och -Intensivvård (SFTAI) Anne Westerlind ordförande Avd för thoraxanestesi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Tfn GSM anne.westerlind@medfak.gu.se Ung i SFAI Nina Kjellqvist, ordförande Anestesikliniken Södersjukhuset AB Stockholm Tfn: , p-sök 2412 Fax: Nina.Kjellqvist@sodersjukhuset.se

7 De största uppfinningarna är ofta de enklaste Perfalgan första intravenösa lösningen av paracetamol Effektiv smärtlindring Ger en signifikant bättre analgetisk effekt än oralt paracetamol. 1 Morfinsparande Reducerar behovet av morfin med 46 %. 2 1) O. Jarde and E.Boccard, Clin. Invest, 1997 dec. 2) Peduto VA, et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42. PERF.0601 Perfalgan: 12x100 ml flaskor, 10 mg/ml = 1 g paracetamol (För vuxna och tonåringar >33 kg) Perfalgan: 12x50 ml flaskor, 10 mg/ml = 0.5 g paracetamol (För barn mellan kg) Perfalgan (paracetamol) infusionsvätska, lösning 10 mg/ml, 12x50 ml och 12x100 ml. Indikationsområde: analgetika och antipyretika. För fullständig indikationstext och övrig produkt- och förskrivningsinfo, se Tel

8 Innehållsförteckning SFAI-Styrelsens sammansättning SFAI:s delföreningar, referensgrupper, styrgrupper etc Innehållsförteckning Bli medlem i SFAI Ordföranden har ordet Sigga Kalman Ansökningsformulär för medlemskap i SFAI Redaktören har ordet Bror Gårdelöf Refeeding Syndrome Michel Tagliati Pentothal mot Propofol Magnus Trofast TPM-kurs i Barcelona Johanna Albert Your brain fell out Erik Lindeman Handledarutbildning för anestesiologer Ett grovt bedövningsförsök Gunnar Adler-Karlsson Fri SK-kurs i Obstetrisk Anestesi Crashkurs för european diploma Tack och hej Eva Nordenskjöld SKELLEFTEÅ Narkosläkare Larsa Ruthström blev Årets läkarhandledare Daniel Hamberg Grundläggande anestesi, Åkerby Herrgård april Akademiska Avhandlingar 2006 Carl-Arne Ewaldsson Det kom ett brev Nina Stolpe Intensivvårdens svåra samtal Lokalanestesi, blokadteknik och smärtbehandling Man måste skilja på tro och vetande Sture Blomberg Sjukvården i litteraturen om att se döden i vitögat Bror Gårdelöf Välkomna till verksamhetschefsmöte! Mikael Bodelsson Ung i SFAI Vårmöte / Årsmöte Anmälan till Ung i SFAI Vårmöte ESA Munich Euroanaesthesia Germany june SFAI:s kurser för ST-läkare 2007 Karin Thorlacius Ansökningsblankett till fria kurser för ST-läkare och specialister anordnade på uppdrag av SFAI Fria kurser för ST-läkare anordnade på uppdrag av SFAI Postgraduate kurs SFAI på rätt plats på nätet Nordisk Barnanestesikurs Kursinbjudan CMA Medico British-Swedish Anaesthetists Fri luftväg 9-11 maj Gone in sixty seconds Niklas Falk Inbjudan till SFAI:s forskningsforum Kongresser & Symposier SFAI:s delförening för Obstetrisk Anesstesi och Intensivvård inbjuder till årsmöte SFAI-Kansliet

9 WHO S SETTING THE STANDARD IN PATIENT-INTERACTIVE VENTILATION? NATURALLY MAQUET WITH SERVO-i MAQUET is a pioneer in ventilation technology, and has been for many years. The last 10 of my 20 years with the company have been dedicated to developing the SERVO-i ventilator, building on the long SERVO tradition of innovation. We share the vision of our clinical partners, and our determination to overcome technical limits in order to meet their needs has made innovation a natural part of our efforts and development. These clinical partnerships have driven our evolution, from the SERVO 900 with Pressure Support and Pressure Control, to the SERVO 300 with PRVC, to today s SERVO-i with patient-interactive ventilation. Advances we ve made over the years have helped shape the field of ventilation therapy. Behind all these advances is a commitment to investing in research and development. It s a longterm commitment. We re focused on the future of SERVO, and we re passionate about finding new ways to help clinicians help their patients. Christer Ström, Director Ventilator Programs MAQUET The Gold Standard. Maquet Nordic Sweden: Finland: Denmark: Norway: MEMBER OF THE GETINGE GROUP

10 Bli medlem i Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård Som medlem kan du få: ß ß ß ß ß ß ß en bra möjlighet att påverka ditt yrke och din utbildning SFAI-tidningen ACTA Anaesthesiologica Scandinavica PG-kurser för specialistläkare SK-kurser för underläkare medlemsskap i SSAI (Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine) reducerade priser till SFAI-kurser För medlemsskap kontakta din lokala representant eller SFAI:s fackliga sekreterare Berit Flink, berit.flink@nll.se Telefon: alt vx Fax: *associerat medlemsskap kostar 550:-/år** fullvärdigt medlemsskap kostar 870:-/år för underläkare och 1150:-/år för specialister 10

11 Ordföranden Sigga Kalman 2006 närmar sig sitt slut, när mörker och förhoppningsvis även den vita snön vilar runt oss. Året har varit bra för svensk anestesi och intensivvård. Vi har fyllt 60 som förening, har fler medlemmar än någonsin, mycket utveckling på gång och känner oss starkare än på länge! SFAI:s forskningsforum går av stapeln 1-2 februari 2007 ett forum för samtal och diskussion, för nätverkskapande, för forskare som varit med ett tag, och för dem som vill vara med och forska forskningshandledare och deras adepter. Ett lunch-till-lunch-möte, där SFAI bekostar en helinackordering per presentation. Vad gör vi i svensk anestesiforskning idag? Vi kanske kan samverka, för resultat och nya ideér? Välkomna. Jag hoppas vi blir många, och att samtalen blir öppna och fruktbara. Intensivvårdsregistret har på ett något olyckligt sätt blivit förstasidesnyhet genom en oreflekterad nyhetsförmedling. Siffror är starka, och utan rätt bakgrundsinformation kan de bli förödande. Alla ni, som kämpar för att göra registret till det stöd för patientsäkerthet och utveckling, som det kan vara ge inte upp! Och ni, som hamnade i kläm trots idogt arbete med inmatning av data ge inte upp! Vi måste mäta, analysera och försöka förstå för att hjälpa våra patienter. De, som vågar vara med, är de starka! För att registrera behövs rimliga koder. SFAI har jobbat länge med koderna faktiskt ända sen 2002! och är efter en intensiv dialog med anestesiologer från hela landet framme vid ett mycket bra upplägg. Nu gäller det för SoS att ta till sig vårt förslag. Det är logiskt uppbyggt, lämpar sig för programmering och tilllåter olika nivåer av registrering. Låt oss få tillämpa vår registrering för att göra de analyser, som vi tror är möjliga och behövliga inom specialiteten. Vem ska betala läkares utveckling och vidareutbildning? Spelar det någon roll? Vad tycker vi egentligen? Sponsring på grundutbildning? Under specialistutbildning? Vid fortbildning? När vet vi, att balansen är rätt? Samarbete och utveckling tror jag alla säger ja till men var går gränsen? Detta samtal måste pågå precis som det etiska samtalet. Ständigt, åter och åter för att hålla viktiga värden levande. Vad är bra, och vad är dåligt? Hur värdera, vad som är en bra utbildning, och vad som faktiskt inte håller måttet? Som tidigare hävdar vi, att den som garanterar utbildningen verksamhetschefen inte kan vara den, som utvärderar den. Bra, att Socialstyrelsen går i riktningen mot extern granskning. Från KVAST finns ett gediget förslag med en utbildningsportfölj, som innehåller upprepad utvärdering och återkoppling, ST-kollegier, sit-ins, loggbok och teoretisk utvärdering. Det är klart, att vi måste våga säga, vad som är bra, och vad som är dåligt. Vem ska annars vara normativ! För att bevara värme och kreativitet behöver arbete växlas med vila. Nya arbetstidsregler påverkar oss. Blir det bra eller dåligt? Finns det bra lösningar? Som befrämjar hälsa, utveckling och säkerhet? Jag tror det. Vi måste våga tänka nytt och brett jag hoppas vi hittar för vår skull och för dem, som kommer efter. n God Jul önskas r! 11

12 Allvarliga komplikationer efter ryggbedövningar Medicinsk komm Dag Selander2 Svensk Förening för ANSÖKNINGSFORMULÄR FÖR MEDLEMSKAP i sfai Anestesi och Intensivvård Tjänsteställning: Arbetsplats: Namn: Personnummer: Adress: E-postadress: Läkarexamen, år: Specialistkompetens, år: Leg läkare, år: DEEA, år: Annan akademisk examen: Medlem i annan specialitetsförening: Ej läkare = Associerad medlem Medlem i Läkarförbundet Ja Nej Ort, Datum, Underskrift: Vidimeras (CHÖL alternativt SFAl:s kontaktperson) Ansökan inskickas ifylld och vidimerad till Överläkare och sektionschef Berit Flink vid operationsenheten, Sunderby sjukhus, Luleå. berit.flink@nll.se Telefon: alt vx Fax:

13 Redaktören har ordet Bror Gårdelöf Om andens frukter och religiösa nötter I just detta nummer borde denna sida stå efter Erik Lindemans och Gunnar Adler- Karlssons artiklar på sidan 24, respektive sidan 30, samt Sture Blombergs svar på sidan 44. Läs alltså gärna dessa först och bläddra sedan tillbaka hit. Först av allt: Svaret på Erik Lindemans avslutande fråga står i hans egen text punkt 1 under rubriken Blombergs lära om evolutionen är den verkligen trovärdig? Denna punkt beskrivs som korrekt och inte särskilt förvånande. Detta i kombination med blåögdhet från min sida där jag inte frågade Sture Blomberg om eventuella Intelligent Design-sympatier ledde till, att texten publicerades. Med texterna i detta nummer avslutar jag debatten. Den, som vill veta mer om ID, kan t. ex. gå in på org/wiki/intelligent_design (som är kritisk mot företeelsen) eller com (hemsida för ID-förespråkaren Krister Renard). Artiklarna i SFAI-tidningen har fått mig att reflektera kring spänningar mellan naturvetenskaplig forskning och kyrkliga dogmer genom seklerna. Ett kvarts millennium före Darwin stödde Galileo Galileis upptäckter Nicolaus Copernicus uppfattning, att jorden kretsade kring solen, vilket stred mot kyrkans lära. Galilei önskade inte strid med Vatikanen. Tvärtom sökte han dess acceptans för sitt fortsatta arbete (om utifrån religiösa aspekter, eller helt enkelt för att Vatikanen var en mycket stark maktfaktor, är mig obekant). Galilei vann ingen större framgång. Han lär ha erbjudit Vatikanens representanter att själva titta i teleskopet, men dessa avböjde, då fynden inte stämde överens med kyrkans dogmer(!), och han tilläts endast föra fram sina slutsatser som en matematisk hypotes. Efter rättegång tvingades han avsvära sig sina fynd för att slippa kättarbålet, och lär då ha mumlat om jorden: Och likväl rör hon sig. Mot alla tänkbara odds blev den fattige smedsonen Michael Faraday 18 år äldre än Darwin en av naturvetenskapens bjässar. Samtidigt var Faraday djupt religiös, medlem av en liten, from sekt. Uppenbarligen såg han ingen kontrovers i detta. Tvärtom motiverade han sin forskning med, att han ville ta reda på allt mer om, hur Gud hade skapat världen. (Däremot föll det honom förmodligen aldrig in att använda sina fynd som bevis för Guds existens för honom rimligen en självklarhet.) Även Albert Einstein lär ha yttrat sig likt Faraday, men om det bottnade i faktisk religiositet eller bara var en metafor, är mig obekant. Einstein var aktiv sionist men inte rättrogen jude. Föga förvånande hävdar åtskilliga troende, att Einstein hade en skapartro, men jag har inte läst samma påstående från någon religiöst indifferent. Läkarsonen Charles Darwin sökte inte konflikt med kyrkan, men en del av kyrkans företrädare tog upp en strid, som flera av Darwins anhängare med vännen Thomas Huxley, Darwins bulldogg, i spetsen ägnade sig åt med stor kraft. Denna tidvis hätska kontrovers avfärdades för allt vettigt folk av Sveriges dåvarande ärkebiskop, tillika mottagaren av Nobels fredspris 1930, Nathan Söderblom, som konstaterade, att Bibelns texter aldrig varit avsedda att läsas som en lärobok i naturkunskap. Söderbloms uppfattning torde numera vara självklar bland teologer med anspråk på att ha vettet i behåll, oberoende av om dessa är ortodoxa, katoliker, anglikaner eller lutheraner, och veterligen råder ingen kontrovers mellan dessa kyrkor och den naturvetenskapliga världen. Tvärtom konstateras, att man sysslar med olika aspekter av den mänskliga tillvaron och gör inte misstaget att okunnigt och okänsligt trampa omkring i varandras områden. En av mina favoritförfattare är den för något år sedan bortgångne australiensaren Morris West, som allvarligt övervägde att bli munk men i stället skrev ett flertal katolskt influerade romaner, bland andra Fiskarens skor, Djävulens advokat och Guds clowner. I den sistnämnda sammanfattas skillnaden mellan vetenskap och religion mycket bra. Vetenskapen handlar om att söka kunskap vetande medan religionen handlar om tro. Tro förutsätter, att man inte vet, och tvärtom den, som vet, kan inte tro. En självklar följd av detta är, att Fortsättning på nästa sida 13

14 Guds existens varken kan bevisas eller avfärdas med vetenskapliga metoder. Den, som vill, kan fascineras och känna tillförsikt av, att den allra första befallningen i skapelseberättelsen är: Varde ljus (Big Bang?), att Jesus sade: Jag är världens ljus, och att nära dödenupplevelser innehåller stor frid och ett intensivt ljus eller en ljusgestalt. Att vara i ljuset är en annan metafor för att vara hos Gud och Johann Wolfgang von Goethes berömda sista ord var: Mehr Licht. Talade han om, vad han upplevde? Samtidigt är ljuset en energiform, i vars hastighet den högsta, som fysiken känner till tiden upphör att existera, dvs evighet råder. Som vetenskapligt bevis för Guds existens är detta naturligtvis av intet värde. Morris Wests distinktion kvarstår. Alltså borde vi inte ha något problem. Problem uppstår först, om man hävdar, att en av två aspekter i människans tillvaro inte får finnas. Den, som i vetenskapens namn hävdar, att Gud inte finns inte får finnas! är ute på lika tunn is som den, som hävdar, att alla vetenskapliga fynd, som strider mot Bibeln eller någon annan religiös urkund måste förkastas. Till de sistnämnda bör rimligen även de räknas, som kräver, att Gud bereds plats i den vetenskapliga förklaringen. Humor har en förunderlig förmåga att lösa upp knutar, och för mig sammanfattar två aforismer det hela mycket bra. Den första har jag fått från Daniel Brattgård, tidigare sjukhuspräst i Linköping: Naturvetarna tror, att de vet, medan teologerna vet, att de tror. Den andra kom i ett knippe great christian one-liners från Nina Stolpe (se även sida. 40), som tidigare arbetade i Linköping, men som numera sedan flera år är verksam i Texas: God loves everyone, but he prefers the fruits of the spirit to religious nuts. Fotnot: Enligt aposteln Paulus är andens frukter kärlek, glädje, frid, tålamod, vänlighet, godhet, trofasthet, ödmjukhet och självbehärskning (Galaterbrevet 5:22). Prenumerera på SFAI-tidningen SFAI-tidningen har genom en modern layout och ett attraktivt format ökat i upplaga och blivit mycket populär bland svenska anestesiologer. Genom en prenumeration på SFAI-tidningen kan du på ett enkelt och smidigt sätt hålla dig uppdaterad med den senaste utvecklingen inom ditt eget verksamhetsområde. Du får aktuella artiklar och senaste information om utbildning för läkare såväl under som efter specialistutbildningen, bland mycket annat. Prenumerera genom att bli associerad*, nationell eller fullvärdig medlem** i SFAI. Skicka in din anmälan till Överläkare och sektionschef Berit Flink vid operationsenheten, Sunderby sjukhus, Luleå. berit.flink@nll.se Telefon: alt vx Fax: Du kan också kontakta redaktören Bror Gårdelöf, Universitetssjukhuset, Linköping Bror.Gardelov@lio.se Telefon , Fax Mobil *nationellt medlemskap 500:-/år *associerat medlemsskap kostar 500:-/år, ** fullvärdigt medlemsskap kostar 1.150:-/år för specialister 14

15 Narop (ropivakain) styrbar blockad tidig mobilisering Narop, är ett långverkande lokalanestetikum som i lägre koncentrationer (2 mg/ml) ger en god postoperativ smärtlindring med en minimal motorisk blockad. I högre koncentrationer (7,5 mg/ml och 10 mg/ml) kan doser ges som erbjuder en mer uttalad motorisk blockad och bättre kirurgisk anestesi jämfört med Marcain (bupivakain). 1 Beredningsform: Injektionsvätska Referens: 1. Wolff et al BJA 1995;74: AstraZeneca Sverige AB, Södertälje 15

16 Refeeding Syndrome Lätt att missa, orsaka och behandla men underdiagnostiseras i klinisk vardag. av Michel Tagliati, vik. underläkare, Anestesikliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus. michel@cortex.se. cortex production Att som primärjour lägga in en undernärd och urvätskad patient för uppvätskning med en sockerlösning på grund av sänkt allmäntillstånd har alla kollegor erfarenhet av, men detta kan utlösa ett allvarligt tillstånd hos gravt undernärda patienter med multipel organsvikt, arytmi och plötslig död, ifall man inte har kunskaper om, under vilka premisser man arbetar. Den första moderna kliniska studien av undernäring gjordes vid Minnesota University på 40-talet. Trettiosex män erbjöds att delta i studien, som pågick i totalt tolv månader, som alternativ till militärtjänstgöring. De första tre månaderna fick deltagarna äta, som de var vana, och deras beteende observerades. De följande tre månaderna reducerades deras näringsintag med cirka 50 procent, varpå deltagarna tappade 25 procent av sin kroppsvikt. Därefter genomgick deltagarna en gradvis återgång till sitt tidigare näringsintag under en tremånadersperiod. De individuella reaktionerna i studien varierade kraftigt. En deltagare skar av sig tre fingrar oklart om det förelåg något orsakssamband för denna enskilda, morbida händelse under psykotiska förtecken. Forskarna observerade dock uttalade fysiska, psykologiska och sociala förändringar hos försökspersonerna, inklusive reaktiva psykoser. I slutet av svältperioden på sex månader låg den basala metabolismen (Basal Metabolic Rate: BMR) på 40 procent. Efter rehabiliteringsperioden hade deltagarna alla nått sin ordinarie kroppsvikt. Efter andra världskriget observerades, att undernärda japanska krigsfångar, som började äta igen, plötsligt utvecklade akut hjärtsvikt. Idag finns väl förankrade vetenskapliga förklaringsmodeller för både diagnos och behandling av patienter 16

17 i klinisk vardag, vilket innebär, att riskerna med åternäring (refeeding) efter svält inte blir ett akut metabolt problem. Riskpatienter Generellt kan sägas, att patienter, som är mycket små, mycket stora eller väldigt gamla, utgör riskgrupper i akut verksamhet. Onkolgiska, hungerstrejkande och postoperativa patienter är också riskgrupper. Nydebuterad, långt gången diabetssjukdom kan utlösa refeeding-syndrom i händelse av, att det medicinska omhändertagandet inte blir optimalt från början. Postoperativa patienter har ofta ett hypermetabolt tillstånd med ökat kaloribehov och ofta begränsade möjligheter att efter avancerad GI-kirurgi försörja sig per os eller via nasogastrisk sond. Här finns mycket att göra för att optimera den postoperativa behandling för många patienter. Speciell uppmärksamhet bör ges de geriatriska patienterna, där detta syndrom är ett stort potentiellt problem inom äldreomsorgen. Anorexia nervosa-patienter utgör en grupp, som ökar i omfattning inom slutenvårdspsykiatrin. Att ordinera nutrition till patienter med mindre än 70% av sin ideala kroppsvikt bör göras med stor medvetenhet. Patofysiolgi Under utdragen svält klarar kroppen av att upprätthålla serumvärden av både fosfor, kalium, magnesium och natrium inom referensintervall, även om kroppens egna förråd av dessa ämnen gradvis töms. När kolhydrater sedan tillförs, frisätts insulin, och kroppen slår om från katabol till anabol metabolism. Det intracellulära inflödet av glukos, fosfat, vatten och andra komponenter förstärks av insulinet och tillgången på kolhydrater. Kombinationen av tömda fosfatförråd och inflöde av serumfosfat till det intracellulära rummet orsakar hypofosfatemi. Komplikationer till detta omfattar kardiologiska, hepatologiska, hematologiska, neurologiska, respiratoriska och skeletala system i kroppen. Fosfat har flera olika roller. Det är en intracellulär buffert och fungerar även som buffert i renala tubuli, där fosfat är delaktigt i reaktioner, för att kroppen ska göra sig av med vätejoner. Fosfat är dessutom en strukturell komponent i fosfolipider, nukleinsyra och nukleoproteiner samt är en intermediär substans i glykolys och oxidativ fosforlysering. Glykolys ger en biprodukt i form av difosfoglycerat (2,3-DPG), vars funktion delvis är att reglera syrets dissociation från hemoglobin. Flera olika enzymsystem har också steg, som kräver fosforylering eller defosforylering. Andra elektrolyter Hypomagnesemi och hypokalemi kan accentuera effekterna av hypofosfatemi hos en patient, där organsystemen redan är belastade på grund av pågående infektion, tidigare genomgången infarkt/instabil angina, nedsatt njurfunktion på grund av diabetes eller ålder samt pågående medicinering. Magnesium är en co-faktor för flera enzymatiska reaktioner. Kalium har tillsammans med natrium- och kloridjoner en central funktion relaterad till vätskebalans och vätskedistribution, osmotiskt ekvilibrium, syra-bas balans samt elektropotential gradient, framförallt i nervceller. Serumkalium sjunker, eftersom kalium transporteras in i celler via co-transport med socker vid insulininsöndring. Hypokalemi har konsekvenser för hjärta, mage-tarm, metabolism, neuromuskulär och njurfunktion, vilka kan vara direkt livshotande. Onormal glukos- och lipidmetabolism kan uppstå vid refeeding syndrome. Hyperglykemi, som sedan orsakar dehydrering, ketoacidos, osmotisk diures och hyperosmolärt koma, kan orsakas av 17

18 glukosinfusion. Produktionen av fett från socker via lipogenes kan ge hyperlipemi. Tiamin (vitamin B1) är ett co-enzym vid några kritiska reaktioner, när glukos bryts ned till adenosintrifosfat. Initial handläggning på akuten Utgångsprover omfattar rutinprover, som kompletteras med s-fosfat och s-magnesium samt aktuell längd och vikt för att få ett BMI. Patienter med PEG är en uttalad riskgrupp. Beakta särskilt den tid, som aktuell sond suttit, och risken för peritonit i händelse av att den lossnat, samt ta in aktuella data avseende nutrition, kalorier, vikt och vätskebalans vid inskrivning! Kardinalfelet är att missa någon av dessa patienter, sätta en sockerlösning och tro, att allt är toppen, tills kollegorna på avdelningen går morgonrond. Ta ställning till KAD. Kan patienten försörja sig per os, är det naturligtvis att föredra. Om inte, bör nasogastrisk sond övervägas, innan parenteral nutrition tillgrips. Blir parenteral nutrition aktuell, är det viktigare att buffra patienten med elektrolyter och vitaminer, innan vederbörande förs upp till avdelningen, och iaktta viss vätskeoch saltkarens. B-vitamininjektioner, natriumkarens, kalium och magnesium är motiverade, även om elektrolyter ser bra ut initialt. Den basala metabolismen uppskattas till kcal/kilo/dygn. Ingen patient bör belastas med mer än kcal första vårddygnet. Att starta på procent av kaloribehovet per dygn begränsar konsekvenserna av omslaget från katabol till anabol metabolism. B-glukos, S-natrium, S-kalium, S-magnesium, S-fosfat, urea och kreatinin bör tas, innan näring sätts in. Dessa prover ska tas varje dag under de första fyra fem vårddygnen för att styra terapin på 24-timmarsbasis, vilket är fullt tillräckligt, om andra komplicerande faktorer att ta hänsyn till saknas. Fortsatt handläggning på avdelningen S-fosfat under 0,32 0,5 mmol/l motiverar insättning av fosfatdropp, under förutsättning att patienten har normal njurfunktion. En bolusdos 50 mmol fosfat intravenöst på 24 timmar räcker i det flesta fall, men vissa patienter kan kräva upprepade infusioner. Kaliuminfusion vid hypokalemi ges med fördel parallellt med ett eventuellt glukosdropp med tanke på den ko-transport, som insulinet inducerar. Patienter kan med fördel vårdas på en vanlig vårdavdelning, om andra komplicerande faktorer att ta hänsyn till saknas. Risken för refeeding syndrome, som observeras vid inläggning och bevakas varje dygn, innebär, att IVA-vård, på grund av att man ger patienten näring för snabbt, aldrig behöver bli aktuell. Patienter med anorexi, som kräver inneliggande vård på medicinsk avdelning, har oftast ett BMI på 15 eller lägre. Denna patientgrupp har stor ångestproblematik relaterat till bland annat intag av föda, och mycket av detta lidande och tillhörande frustration för vårdpersonal går att undvika med nasogastrisk sond, vars spets placeras i pylorus. Genom att undvika, att välling fyller ventrikeln, minskar behovet av ångestlindrande mediciner, och compliance i behandlingens akuta skede ger väsentligt bättre förutsättningar för framgång. Värt att notera är, att onkologiska patienter med disseminerad sjukdom och oförmåga att försörja sig per os inte sällan får väsentligt lägre energimängder, än vad som är optimalt. Om det varit nödvändigt att sätta CVK och gå över till TPN vid malignitet, är energibehovet först tillgodosett vid ca 45 kcal/kg. Denna upptrappning är inte helt okomplicerad, då energitätheten i de parenterala nutritionsmedlen på marknaden ofta innebär över 3 liter per dygn för att nå dessa nivåer, vilket får konsekvenser vid till exempel hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion. Genom att hålla ett öga på dessa patientgruppers elektrolyter och albumin vid ronder och på jour och göra lite banal huvudräkning avseende faktiskt kaloritillförsel vid lätt sänkta S-natriumvärden och sänkt allmäntillstånd, åstadkoms väldigt mycket med väldigt små medel. Det är inte så glamoröst, men det är elementärt. Sammanfattning Andelen geriatriska patienter ökar kraftigt inom sjukvården, vilket berör flera olika specialiteter. Yngre patienter med ätstörningar, postoperativa patienter, onkologiska patienter och gravt nergånga missbrukare är bara några exempel, där behandlande läkare och patient har glädje av att reflektera över refeeding syndrome. Bristande kännedom om sambandet mellan svält och näring samt avsaknad av riktlinjer för handläggning av dessa patienter är ett potentiellt problem i klinisk vardag, där vår profession lite slentrianmässigt förlitar sig på dietisters expertis istället för att förkovra sig i ämnet. Läkaren är ansvarig för patientens hälsotillstånd. Det är vårt ansvar att se till, att patienter får precis de näringsämnen de behöver i rätt omfattning i det akuta skedet, framförallt på jourtid! REFERENSER 1. Refeeding syndrome: is underdiagnosed and undertreated, but treatable. Hearing SD. BMJ 2004;328: Refeeding syndrome: effective and safe treatment with phosphates Terlevich A, Hearing SD et Al. Aliment Pharmacol Therapy 2003;17: Refeeding syndrome Mallet M. Age and Ageing 2002;31: The Importance of the Refeeding Syndrome. Crook, M. A, Hally, V, Panteli, J.V. (2001). Nutrition. 17: 7 8; Overfeeding Macronutrients to Critically Ill Adults: Metabolic Complications. Klein, Catherine, Stanek, Gena, Wiles III, Charles (1998). Journal of the American Dietetic Association. 98: 7; 795 (12). 6. Cardiac Arrest and Delirium: Presentations of the Refeeding Syndrome in Severly Malnourished Adolescents With Anorexia Nervosa. Kohn, Michael, Golden, Neville, Shenker, Ronald (1998). Journal of Adolescent Health. 22: The refeeding syndrome: an approach to understanding the complications and its occurence. Brooks MJ, Melnik G Pharmacotheraphy 1995;15: The Refeeding Syndrome: A Review. Solomon, Scott, Kirby, Donald (1990). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 14: 1; Enteral supplementation of phosphate does not prevent hypophosphatemia refeeding of cachectic patients. Maier-Dobersberger T, Lochs H J ter Enteral Nutr 1994;18: A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war Schnitker MA, Mattman PE, Bloss TL Ann Intern Med 1951;35:

19 Styr smärtblockaden efter patientens behov under hela kirurgin - utan förlängd återhämtning Fotoavdelningen US, Linköping Ultiva är en högpotent opioid för induktion och underhåll av generell anestesi under assisterad andning. Halveringstiden för Ultiva är mycket kort och distributionsvolymen liten vilket ger hög styrbarhet. Med Ultiva kan patienten få effektiv smärtblockad under hela kirurgin utan förlängd återhämtning. snabbt anslag hög styrbarhet kort återhämtning Indikationer: Analgetikum vid induktion och/eller underhåll av generell anestesi under assisterad andning vid kirurgiska ingrepp för vuxna och barn från 1 år, induktion och/eller underhåll av generell anestesi under assisterad andning vid hjärtkirurgi hos vuxna samt för smärtlindring och sedering vid intensivvård av mekaniskt ventilerade patienter. Ultiva ges som intravenös lösning via sprutpump. Det kan administreras under förutsättning att fullständig utrustning för övervakning och assistans av hjärt-lungfunktion finns tillgänglig. Personalen skall vara väl förtrogen med potenta opioider och vara tränad i hjärt-lungräddning, upprätthållande av fria luftvägar och assisterad andning. Då remifentanil har en snabbt avklingande effekt med utebliven smärtlindrande effekt cirka 5-10 minuter efter avslutad tillförsel, är bedömning och planering av patientens omedelbart post-operativa behov av smärtstillande medel viktig. Förpackningar: pulver till injektions-/infusionsvätska 1, 2 och 5 mg. För ytterligare information se GlaxoSmithKline Box 516, Solna, telefon , fax , info.produkt@gsk.com

20 Pentothal mot Propofol en jämförande studie (för detta är onekligen jämförande) Färg: Pentothal: Gulgrön mysig och moderiktig färg, nästan lite som Lena 4+ Philipssons scarf i årets melodifestival. Fräsch! Propofol: Helvit, så vitt det kan bli. Man får inga vårkänslor direkt, 2+ känner sig helt insnöad. Infektions- Pentothal: Sterilt, som i Sahara, ingenting växer här inte. risk 4+ Propofol: Här kan det minsann växa både det ena och det andra, rena 1+ myllan för både karius och baktus. Kalorier: Pentothal: Återigen inne, inga kalorier här inte. Ett light preparat. 5+ Söv med pento, och patienten kan få en ostkaka på postop. Propofol: Rena kaloribomben, 0,1mg fett/ml. Här blir det ingen ostkaka på 2+ postop. Grädden har ju redan givits intravenöst. Styrkor: Pentothal: Det finns bara ett original, det finns bara en styrka, går ej att 5+ blanda ihop olika doseringar. Lätt preparat. Propofol: Flera styrkor och olika ampuller, heter olika, och vissa heter 2+ Lipuro också. Rörigt, med risk att räkna fel på doserna. Induktion, Pentothal: Man ligger lugnt och stilla och får tid att känna sömnen komma. patient- 5+ Lite vitlökssmak i munnen ger en kontinental känsla. Underbart! perspektiv Propofol: Måste ges snabbt, om man inte vill berätta hela sin livshistoria för 1+ personalen, och så svider det (om man inte vill ha ännu mer fett). Nästan som ett epileptiskt anfall. Obehagligt. Inget för EMLA- generationen. Uppvakning, Pentothal: Återigen lugnt och fint, dessutom kräks man och blir av med patient- 4+ ytterligare en del kalorier ett preparat i tiden. Kan ev. medföra perspektiv inläggning efteråt och lite välbehövlig vila efter operationen. Propofol: Snabbt, inget illamående, ut innan man hunnit in. Stressande 2+ precis som samhället i övrigt. Personal Pentothal: Ung, nyutbildad personal som ser fördelar, utmaningar och har 5+ visioner. Lite som att bli sövd av Carolina Klüft/Alexander Skarsgård. Propofol: Den äldre delen, som trivs med preparatet. Genomgående beige, 1+ som att bli sövd av Medelsvensson. Gravidi- Pentothal: Ursäkert, The Gold Standard både mamman och barnet kan tet/:barn 5+ känna sig trygga. Återigen ett ungdomligt, framåt och poppigt preparat, lite som BWO. Propofol: Bör inte ens nämnas i sammanhanget. Kontraindikationer både 0 hit och dit. Inga visioner, lite som Bingolotto, med Vikingarna. Summering: Pentothal 37+ Propofol 11+ Sammantaget ingen diskussion, inga övriga kommentarer anses nödvändiga. Jävsförhållanden: Inga kända. Magnus Trofast Värnamo 20