Handläggning vid misstanke om allvarlig högsmittsam sjukdom på Akademiska sjukhuset

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Göran Günther Gäller för: Akademiska sjukhuset Handläggning vid misstanke om allvarlig högsmittsam sjukdom på Akademiska sjukhuset Innehåll Läs detta först!...4 Information till läkare, läs detta först!...5 Information till sköterska. Läs detta först!...6 Bakgrund...7 Allmänt...7 Handläggning...7 Ansvarsfördelning...9 Diagnostik Behandling Utbredningskartor Länkar Referenser Bilaga 1. Specifik sjukdomsinformation Viral hemorragisk feber (VHF) Symtom Differentialdiagnoser Epidemiologi Falldefinition och riskbedömning Kategori 1. Viss risk för VHF Kategori 2. Hög risk för VHF Diagnostik Behandling Högpatogena Coronavirus (SARS-CoV samt MERS-CoV) Symtom Epidemiologi Falldefinition Sidan 1 av 42

2 Diagnostik Behandling Högpatogen aviär influensa Symtom Epidemiologi Diagnostik Behandling Höggradigt resistent tuberkulos (XDR-Tb) Symtom Epidemiologi Definition Diagnostik Behandling Pest Symtom Epidemiologi Diagnostik Behandling (enligt CDC): Bilaga 2. Skyddsutrustning samt på- och avklädningsrutiner Skyddsnivåer På- och avklädningsrutiner Påklädning i rent utrymme Avklädning Bilaga 3. Riskbedömningsformulär VHF Bilaga 4. Telefonlista Bilaga 5. Omhändertagande av misstänkt högsmittsam patient på infektionsavdelning 30 F eller infektionsmottagning Ansvar Skyddsutrustning samt på- och avklädningsrutiner Förberedelser Transport till infektionsavdelning 30F alt. infektionsmottagningen Provtagning Åtgärder vid exponering för kroppsvätskor från patient med misstänkt Ebola/VHF Omhändertagande av flergångsmaterial, avfall, textilier samt slutstädning Flergångsmaterial Engångsmaterial och textilier Sidan 2 av 42

3 Med avfall menas t ex: Emballage: Borttransport Vid konstaterad VHF Vid övriga diagnoser Slutstädning Bilaga 6. Triageunderlag för identifiering av allvarliga högsmittsamma sjukdomar på akuten, barnakuten och infektionsmottagningen Bilaga 7 Rumsplan vid högsmittsam sjukdom, kontaktsmitta (ex VHF) Bilaga 8 Påklädning- och avklädning av klädsel av overall Påklädning Avklädning Bilaga Bilaga Sidan 3 av 42

4 Läs detta först! Vid misstanke om allvarlig högsmittsam sjukdom (förkortat AHS i detta PM) är det viktigt att bibehålla ett lugnt och metodiskt arbetssätt. Innan man tar några beslut eller agerar, läs nedanstående punkter samt avsnitten för respektive funktioner (läkare respektive sköterska). Gör ett noggrant övervägande av nivå på åtgärder; för luftburen smitta kan en lägre nivå beredskap och åtgärder övervägas! Se punkt 9 nedan! 1. Behåll lugnet! 2. Avseende arbetssätt finns det bara två lägen: misstanke om AHS (eller konstaterat) eller inte. Vid misstanke om AHS skall både VO infektionssjukdomar och övriga sjukhuset arbeta i full enlighet med denna rutin tills dess att motsatsen är bevisad. Observera att arbetssättet skiljer sig åt beroende på om det föreligger misstanke om kontaktsmitta (t ex VHF) eller luftburen smitta (t ex MERS)! 3. Kommunikation inom VO Infektionssjukdomar och mellan olika verksamhetsområden är viktigt. Var mycket tydlig mot andra enheter att infektionskliniken kommer att ha begränsade möjligheter att hantera annat än AHS-fallet 4. Larmkedja till sjukhusledning kan komma att behöva initieras. 5. Personalbehovet är stort i samband med vård av patient med AHS (främst VHF). Inventera tillgänglig personal samt initiera förberedelser för att kalla in extrapersonal redan från första början. 6. All personal på VO infektionssjukdomar förväntas kunna ställa upp vid vård av patient med AHS. Det finns inte möjlighet att vägra genomföra arbetsuppgifter i samband med AHS. Undantag är graviditet eller pågående sjukdom som kan öka risken för smitta eller skada. 7. Begränsa antalet personal/personer inne i en AHS-sal till ett minimum. 8. Arbetstiden inne i AHS-sal begränsas för att undvika ökad risk för olyckor och smitta beroende på utmattning. Ett arbetspass i sal bör inte överstiga 45 minuter. Se även punkt 4 och Det finns stora skillnader i arbetssätt beroende på om det misstänkta fallet är: a. Kontaktsmitta (VHF, t ex Ebola) b. Luftburen smitta (XDR-TBC, influensa, SARS eller MERS) Individuell bedömning från fall till fall! Ställningstagande till fortsatt verksamhet och därmed inte rekommendation om höjt beredskapsläge enligt punkt 4 ovan! För PPE se särskild rekommendation (bilaga 9)._Bilaga_9 10. Infektionsmottagning kan behöva stängas, kontaminerade utrymmen avspärras och vakter tillkallas. 11. Det är rimligt att samla tillgänglig vårdpersonal för briefing och för att organisera. 12. Läkare: läs särskild information på sidan 5!_Information_till_läkare, 13. SSK: läs särskild information på sidan 6_Information_till_sköterska. Sidan 4 av 42

5 Information till läkare, läs detta först! 1. Var lugn! 2. OM MISSTANKE OM LUFTBUREN SMITTA INTE FÖRELIGGER kan anamnes fördjupas på avstånd utan skyddsutrustning (PPE), t ex med öppen dörr till undersökningsrum, eller via telefon om tillämpbart. 3. Primärjour utför vid behov undersökning av patienten. 4. Bakjour kvarstannar företrädesvis utanför patientsal för att undvika brister i kommunikation och/eller beslutsfattande. 5. Vid inträde i patientsal eller vid undersökning av patienten skall lämplig PPE bäras. 6. SSK 1 har ansvar för inventering av personal samt för att lämplig PPE och annan nödvändig utrustning tas fram. 7. Bakjour ansvarar för att inventera samt avdela personal (efter rapport från SSK 1) 8. Om misstanke på AHS föreligger skall ALLA DELAR AV HANDLINGSPLANEN TILLÄMPAS till dess att motsatsen är bevisat. Alternativen är binära: allt eller inget. Utför inga halvmesyrer! 9. Om bakjour bedömer att aktuell misstänkt sjukdom motiverar höjd beredskap (brist på resurser i förhållande till behov, t ex att mottagning eller avdelning inte har kapacitet att hantera annat än aktuell patient/er eller att mottagning/avdelning måste stängas för ytterligare intag) initieras larmkedja enligt nedan: RING TJÄNSTEMAN I BEREDSKAP (TiB): LÄS UPP NEDANSTÅENDE STYCKE Detta är ingen övning. Jag, DITT EGET NAMN är infektionsbakjour och handlägger just nu ett misstänkt fall av allvarlig högsmittsam sjukdom på infektionskliniken (namn på sjukdom). Jag föreslår därför att sjukhuset försätts i höjt beredskapsläge. Jag stänger nu infektionsmottagningen för ytterligare patienter och kommer eventuellt att överföra inskrivna patienter på infektionsmottagning till akutmottagningen. Du skall i enlighet med sluten larmkedjan på sidan 9 i Akademiska sjukhusets Instruktion allvarlig högsmittsam sjukdom och åtgärdskort smittskyddshändelse kontakta chefsläkare. Har jag inte fått återkoppling inom 10 minuter att larmkedjan på sidan 6 är sluten kommer jag att omgående att ringa tillbaka till Dig. Klockan är nu xx:xx. _Ansvarsfördelning 10. Notera tiden för samtal. Var beredd på att initiera larmkedjan igen (ringa TiB) om inte återkoppling skett enligt ansvarsfördelning i denna instruktion_ansvarsförelning 11. Läs noggrant stycket om vilka övriga enheter som infektionsbakjour bör kontakta i detta läge (Högisoleringsenheten i Linköping, Folkhälsomyndigheten) 12. Läs och repetera instruktioner för på- och avklädning PPE. Bilder av på- och avklädning finns på Navet under organisation och infektionssjukdomar. Sidan 5 av 42

6 Information till sköterska. Läs detta först! 1. Var lugn! 2. OM MISSTANKE OM LUFTBUREN SMITTA INTE FÖRELIGGER kan anamnes fördjupas på avstånd utan skyddsutrustning (PPE), t ex med öppen dörr till undersökningsrum, eller via telefon om tillämpbart 3. Vid inträde i patientsal eller undersökning av patienten skall lämplig PPE bäras. 4. SSK 1 ansvarar för logistik utanför isoleringsrum samt att lämpligt material ( Ebola-vagn ) tas fram och att rimligt antal PPE finns utanför patientsal 5. SSK 1 inventerar tillgänglig personal och meddelar detta till bakjouren 6. SSK 1. Tillser vid behov (beslut) att annan personal a. stänger mottagning (efter bakjoursbeslut) b. möblerar isoleringsrum och avklädningsrum enligt instruktion (se Bilaga 7)_Bilaga_7_Rumsplan c. stänger av eventuellt kontaminerade områden 7. Läs och repetera instruktioner för på- och avklädning PPE. Bilder av på- och avklädning finns på Navet under organisation och infektionssjukdomar. 8. Kom ihåg att personalåtgången är stor. I samråd med bakjour skall SSK 1 bedöma behov av att tillkalla eller beordra ytterligare personal samt inventera tillgång och behov för kommande 24 timmar. 9. Samtliga anställda på VO infektionssjukdomar skall vara beredda att delta i vården vid behov. 10. Kontakta SSK1 på infektionsavdelning 30F och meddela situationen Sidan 6 av 42

7 Bakgrund Syftet med detta dokument är att ge en lokalt anpassad, praktisk vägledning för infektionsjour samt övrig vårdpersonal på akuten, barnakuten, infektionsmottagningen och infektionsavdelning 30 F vid initialt omhändertagande av misstänkt allvarlig högsmittsam patient. Målet är - förutom god vård - tidig identifiering och minimering av risk för smittspridning till personal eller andra patienter. Högisoleringsenheten vid Linköpings universitetssjukhus har nationellt huvudansvar för högsmittsamma sjukdomar och man förfogar där över en specialutrustad ambulans som vid behov kan lastas på ett transportflygplan. I övrigt finns enheter för högisoleringsvård på sjukhusen i Huddinge, Karlstad och Malmö. Sjukdomar som berörs i detta dokument är: Virala hemorragiska febrar (VHF), exempelvis Ebola Högpatogena coronavirus såsom SARS eller MERS-CoV Högpatogen fågelinfluensa Höggradigt resistent tuberkulos (XDR-Tb) Pest (ffa pulmonell) Klicka på respektive diagnos ovan för att komma direkt till mer detaljerad sjukdomsinformation. Allmänt Allvarliga högsmittsamma sjukdomar, framför allt tidigt i sjukdomsförloppet, yttrar sig ofta med feber samt ospecifika symtom såsom hosta, diarré, muskelvärk etc. För att tidigt identifiera riskpatienter är det av största vikt att ta upp en noggrann anamnes innefattande epidemiologiska fakta samt tidsförlopp. Detta gäller såväl för läkare i jourlinjen som för sjuksköterskor i triage och telefonrådgivning. Som stöd i detta finns bifogat ett kortfattat (bilaga 6 Triageunderlag)._Bilaga_6._Triageunderlag Handläggning 1. Om misstanke uppstår om allvarlig högsmittsam sjukdom utanför sjukhuset tas kontakt med infektionsbakjour för diskussion kring var bedömning skall ske. 2. Om misstanke väcks om allvarlig högsmittsam sjukdom i triage görs följande: a. På infektionsmottagningen hänvisas patienten utomhus till mottagningsrum med sluss. b. På akutmottagningen, tag kontakt med infektionsbakjour, patienten förs av skyddsklädd vårdpersonal utomhus till infektionskliniken i första hand, rum 316 om detta ej är möjligt (se bilaga 2 skyddsutrustning).bilaga2 c. På barnakuten placeras patienten i infektionsrummet, med sluss och ingång utifrån. Omhändertagande personal tar på sig skyddsutrustning enligt ovan. d. Dörren märks med varningsskylt och skyddsutrustning placeras på en vagn utanför rummet. e. Primärjour infektion (sökarnummer 99472) kontaktas omgående och meddelas kortfattad anamnes. f. I största möjliga mån skall patient med misstänkt eller konstaterad högsmittsam sjukdom förflyttas till infektionsmottagningen eller 30F. Risker och fördelar med eventuell förflyttning avgörs av infektionsbakjour. Sidan 7 av 42

8 3. Patienten bedöms snarast möjligt av primärjour infektion. Finns misstanke om VHF används även (bilaga 3 Strukturerat bedömningsformulär), vilket resulterar i en riskgradering; ingen risk viss riskhög risk. Fallet skall därefter diskuteras med Infektionsbakjour samt vid behov högisoleringsenheten i Linköping ((bilaga 4 Telefonlista)._Bilaga_3._Riskbedömningsformulär_Bilaga_4._Telefonlista 4. Om det efter bedömning enligt ovan kvarstår misstanke om allvarlig högsmittsam sjukdom skall patienten snarast möjligt transporteras under ordnade former till rum 3 på infektionsavdelning 30 F (Infektion). Innan transport påbörjas meddelas ssk 1 på infektionsavdelning 30 F (115 16) som då förbereder rummet samt mottagande personal enligt rutin (bilaga 5 Omhändertagande)._Bilaga_5._Omhändertagande Befinner sig patienten på Infektionsmottagningen sker transport utomhus eller via den inre hissen. Befinner sig patienten på akutmottagningen eller övriga sjukhuset sker transport om möjligt utomhus. Transport av patient till infektionsavdelning 30 F utförs av initialt omhändertagande personal. Under förflyttning skall medföljande personal vara klädd i skyddskläder enligt rekommendation och patienten utrustas med andningsskydd av typ FFP3 (1883) med övertäckt ventil. Om patienten ej tolererar andningsskydd förses hen med engångs-näsdukar att hålla för munnen vid hostning. Dessa slängs sedan i medförd burk för stickande och skärande. Om yttre transport ej är möjlig kan transportvägar inom sjukhuset behöva säkras för att hissar och korridorer skall hållas fria från besökare och annan personal. Eventuell desinfektion av kontaktytor sker med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel ( 70% med tensider alternativt Virkon) och allt avfall placeras i burk för stickande och skärande som tas med till isoleringsrummet. Efter transport förseglas mottagningsrum tills rutiner för avfallshantering och slutstädning (bilaga 5 Omhändertagande) diskuterats med Vårdhygien samt eventuellt högisoleringsenheten i Linköping._Bilaga_5._Omhändertagande Vid all form av transport krävs noggrann koordination och kommunikation mellan inblandade parter. 5. Om patienten är i behov av intensivvård tas kontakt med CIVA-bakjour och lämplig utrustning samt personal överförs till infektionskliniken. Tillstånd med hög misstanke om VHF skall i största möjliga mån inte flyttas inom sjukhuset pga. hög kontaminationsrisk. Se även avsnitt Ansvarsfördelning s Vid misstänkt fall skall infektionsbakjour infinna sig på sjukhuset för att verka som koordinator samt ta huvudansvar för att kontakta och informera alla aktörer som finns med på (bilaga 4 Telefonlista). Smittskyddsläkaren har huvudansvar för smittspårning._bilaga_4._telefonlista 7. Om fallet bedöms som hög risk eller är verifierat enligt kriterier för VHF, tas kontakt med högisoleringsenheten i Linköping och patienten överflyttas dit efter överenskommelse. Anmälan görs även till Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. OBS! Under hela vårdkedjan bör antalet vårdande personal begränsas så långt som möjligt. Sidan 8 av 42

9 Ansvarsfördelning Vid misstanke om högsmittsam sjukdom (främst VHF) informeras Tjänsteman i beredskap (TIB) som i samråd med chefsläkare beslutar om eventuell höjd beredskap (d.v.s. stabs- eller katastrofläge). Sluten larmkedja initieras enligt figur nedan.. TiB tillser dessutom att sjukhusstaben är informerad och därmed att ytterligare personalresurser tillförs vid behov. Smittskyddsläkare och Vårdhygien kontakts vid behov jourtid (beslut av infektionsbakjour). Smittskyddsläkare kontaktar även Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen (FoHMs diagnostikavdelning kontaktas direkt av infektionskliniken då provtagning genomförs) Se även Bilaga 11 Checklista för information inom sjukhuset. Infektionsbakjour ansvarar för kontakt med FoHMs diagnostikavdelning och högisoleringsenheten i Linköping. Infektionsbakjour, tillsammans med ssk 1 på infektion, ansvarar också för att samtliga kontakter inom kliniken samt kontakter avseende säkerhet (t ex vakter) tas, då detta behövs. Vid misstanke om eller konstaterat VHF på Vo infektionssjukdomar utser infektionsbakjour följande ansvarspositioner: Infektionsbakjour har övergripande medicinskt ledningsansvar Inre ledning: I eller nära isoleringsrum. Denne har övergripande patientansvar samt övervakar personal i vårdarbete, övervakar arbetsuppgifter hos personal på isoleringsrum samt beslutar om utträde av personal från sal eller behov av växling av vårdpersonal. Inre ledning sköts i första hand av bakjour då denne är närvarande enligt ovan. I annat fall ges primärjour eller ssk på/nära isoleringsrum denna uppgift. Yttre ledning: läkare eller ssk som ansvarar för logistik/beslut utanför isoleringsrum. Denne kvarstannar i tjänst utanför isoleringsrum och är INTE aktuell för att träda i vårdarbete eller påklädas PPE. Yttre ledning ansvarar för att ytterligare personal tillkallas (med hjälp av SSK 1 på infektionsmottagningen eller infektionsavdelning 30F) för att avlösa vårdpersonal i vårdkedjan. Personal 1. Påklädd full PPE, stationeras i isoleringsrum för vårdarbete. Sidan 9 av 42

10 Slussvakt: Påklädd full PPE. Stationeras vid gräns sluss/patientutrymme. Slussvakt har ansvar för: Att vid behov träda in i vårdarbete i isoleringsrum Att övervaka vårdarbete och hygien i isoleringsrum och gräns Kommunikation mellan isoleringsrum och personal 2/yttre ledning Märkning av tidpunkt för personal som träder i vårdarbete på isoleringsrum (se nedan) Dokumentation av vårdarbete Utöver detta skall yttre ledning tillse att minst två vårdpersonal finns tillgängliga utanför isoleringsrum: Personal 2. Ej omklädd i PPE. Finns i eller nära slussen och vidarebefordrar information från slussvakt till yttre ledning. Personal 2 är först på tur för att påklädas PPE och byta av slussvakt (se tillägg nedan). Personal 3. Ej omklädd i PPE. Ansvarar för övrig personals på- och avklädning PPE samt andra uppgifter från yttre ledning. Noteras: Påklädd personal skall förses med synliga etiketter eller markering med tillhörighet (infektion, CIVA et c) och befattning (läkare, bakjour, SSK, USK et c). Med spritpenna markeras synligt på visir eller skyddsrock tid för inträde i isoleringsrum. Maximal rekommenderad tid i vårdarbete är ca 45 minuter. Ansvar för avlösning av personal i isoleringsarbete av inre ledning enligt ovan. Akutjournal (ljuslila) på clip-board sköts av slussvakt. Om ytterligare personal tillkallats kvarstannar slussvakt, personal 2 och personal 3 i dessa positioner. Yttre ledning utser i så fall avlösare till personal 1 och som påbörjar påklädning PPE med hjälp av personal 3. Slussvakt finns fortsatt tillgänglig för att akut kunna inträda i isoleringsrum. Förberedelse av isoleringsrum: se Bilaga 7 Rumsplan vid högsmittsam sjukdom, kontaktsmitta (exvhf). Sidan 10 av 42

11 Diagnostik Enligt försiktighetsprincipen bör endast strikt medicinskt motiverade undersökningar göras för att verifiera eller avskriva andra allvarliga diagnoser. Rutiner kring provtagning och hantering av prover finns i (bilaga 5 Omhändertagande)._Provtagning Om patienten är bedömd som hög risk för VHF tas prov för hemorragisk feber och skickas till Folkhälsomyndigheten. Efter kontakt med MLA på Klinisk kemi (se nedan) kan eventuellt enklare analyser med s.k. patientnära analyser (PNA) utföras avseende Hb, el-status, laktat, och CRP. Nedanstående gäller vid bedömd viss risk avseende VHF samt vid övriga diagnoser: Vid tydligt behov av rutindiagnostik enligt ovan tas kontakt med Klinisk kemi före provtagning för att informera om vilka prover som anses vara nödvändiga att analysera. Laboratoriet meddelar om möjligheterna att utföra analys i det aktuella fallet. På kontorstid kontaktas i första hand MLA Torbjörn Åkerfeldt (mex 14272) eller konsultläkaren på Klinisk kemi. Utanför kontorstid kontaktas laboratoriet direkt som i sin tur vid behov kan samråda med MLA för diskussion kring provhantering. Vid behov kan MLA Torbjörn Åkerfeldt kontaktas dygnet runt (mex 14272). Avseende malaria handhas prov från högsmittsam patient endast av personal på Klinisk Mikrobiologi i säkerhetsbänk klass 2 eller högre enligt lokala instruktioner. Enligt överenskommelse prepareras och analyseras tjock droppe, utstryk samt snabbtest endast under kontorstid. Blod kan sparas i EDTA-rör upp till 10 timmar. Prover skall överlämnas personligen av vårdpersonal till personal i provinlämningen och mottagande personal skall tydligt informeras muntligt om att det föreligger risk för allvarlig blodsmitta. För specifik mikrobiologisk provtagning var god se under respektive diagnos i (bilaga 1 sjukdomsinformation). Allmänt gäller att VHF räknas som smittförande ämne kategori A och ställer extra krav på paketering och transport. Under kontorstid anlitas yttre transport (tel: 19000), och under jourtid anlitas MLT, se (bilaga 4 Telefonlista). För övriga diagnoser klassas proverna som biologiskt ämne, kategori B. Dessa kan skickas med postgång eller vanligt bud._bilaga_1._specifik_bilaga_4._telefonlista Sidan 11 av 42

12 Behandling För vissa diagnoser finns specifik behandling men generellt gäller understödjande behandling med vätska, syrgas, analgetika och vid behov blod (blodgrupp 0 neg) eller plasma. Med tanke på differentialdiagnoser samt begränsade möjligheter till diagnostik initialt rekommenderas insättning av bred empirisk antimikrobiell behandling: Mot bakteriell sepsis: Meronem/Tienam + ev aminoglykosid+ ev MRSA-täckning (Vankomycin) Mot intracellulära bakterier: Avelox/Doxyferm/Abboticin Mot influensa: Tabl Tamiflu (enl FASS men dubblerad dos och förlängd behandlingstid till 10 dagar) Mot malaria: en betydande andel av misstänkta virala hemorragiska febrar utgörs i själva verket av malaria. Med tanke på detta rekommenderas insättning av behandling mot malaria utifrån reseanamnes och symtomens allvarlighetsgrad. Observera att detta gäller även under jourtid innan malariaprover analyserats. Utbredningskartor Ebola: Marburg: Krim-Kongo (CCHF): Lassafeber: africa/ MERS-CoV Sidan 12 av 42

13 Länkar Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av Ebola, Socialstyrelsen Hämtad Rekommendationer för handläggning av MERS-CoV, Socialstyrelsen dlaggningsrekommendation-mers-28-juli-2017.pdf Epidemiberedskapsplan Akademiska sjukhuset Hämtad fee-ac09-640f9e2c5d83&reference=DocPlusSTYR-404&docId=DocPlusSTYR-404 Katastrofplan Akademiska sjukhuset 2017 Hämtad Referenser PM Högisoleringsenheten, Infektionskliniken vid Linköpings universitetssjukhus, 2007 (rev 2011). Epidemiberedskapsplan, Landstinget Uppsala län, Katastrofplan 2011, Akademiska sjukhuset. Management and Control of Viral Haemorrhagic Fevers, European Network for Diagnostics of Imported Viral Diseases (ENIVD), 2:nd version 2001, Berlin. Ergönül, Ö. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 6: Bray M, Mahanty S. Ebola hemorrhagic fever and septic shock. J Inf Dis 2003; 188: Mahanty S, Bray M. Pathogenesis of filoviral haemorrhagic fevers. Lancet Inf Dis 2004; 4: Richmond JK, Baglole DJ. Lassa fever: epidemiology, clinical features and social consequences. BMJ 2003; 327: WHO Global Alert and Response (GAR). Background and summary of novel coronavirus infection. Personlig kommunikation dr Ali Mirazimi, Folkhälsomyndigheten. Rekommendation för handläggning av Ebola. Socialstyrelsen Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av allvarlig luftvägsinfektion associerad med nytt coronavirus (MERS-CoV). Socialstyrelsen Plague manual: epidemiology, distribution, surveillance and control. WHO. Recommended antibiotic treatment for plague. Centers for Disease Control and Prevention. Qun Li et al. Epidemiology of human infections with avian Influenza A (H7N9) virus in China. N Engl J Med 2014; 370:6, Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2005:1. Mikrobiologiska arbetsmiljörisker smitta, toxinpåverkan, överkänslighet. Management of hazard group 4 viral hemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence. Advisory committee on dangerous pathogens. Department of health, London Sidan 13 av 42

14 Bilaga 1. Specifik sjukdomsinformation Viral hemorragisk feber (VHF) Symtom Kliniskt ses en varierad inkubationstid med maxgräns 3 veckor. Sjukdomsbilden utgörs initialt av ospecifika, influensalika symtom såsom feber, huvudvärk, myalgi/artralgi, kräkningar, diarré och allmän svaghet (prehemorragisk fas). Vissa kliniska särdrag kan förekomma: Ebola/Marburgvirus Utslag ( makulopapulöst) på bålen runt dag 5 Faryngit med beläggningar Lassafeber Konjunktivit, ansiktssvullnad Faryngit med beläggningar Retrosternal smärta, pleuravätska Myokardit/ perikardit Neurologiska symtom, dövhet förekommer i sen fas Crimean-Congo HF Konjunktivit, retroorbital smärta (CCHF) Fotofobi Mental påverkan Under den andra sjukdomsveckan inträder ofta den hemorragiska fasen, med blödningar från kroppens organ samt tilltagande DIC-bild, multiorgansvikt och hypovolem chock. För såväl CCHF som Lassafeber beräknas ca 80 % av infektionerna förlöpa subkliniskt. Differentialdiagnoser Den främsta differentialdiagnosen till VHF är malaria, vilken måste uteslutas med snabbtest och mikroskopi. Övriga tillstånd som kan likna VHF är ex rickettsioser, brucellos, leptospiros, tyfoidfeber, schistosomiasis/katayamafeber samt inte minst septiska tillstånd orsakade av bakterier. Epidemiologi Smitta mellan människor sker genom direkt eller indirekt kontakt med den sjukes kroppsvätskor såsom blod, kräkning, avföring, urin, svett och sädesvätska. Symtomfri patient smittar ej. Ebolavirus kan överleva flera dagar i intorkat tillstånd och i vätska. Sidan 14 av 42

15 Tabell 1. Översikt av VHF. (De markerade med asterisk har en beskriven transmission från person till person och dessa kommer i fråga för högisoleringsvård.) Agens Värd/vektor Inkubationstid Utbredningsområde Filoviridae Ebola Marburg Arenaviridae Lassafeber Argentine HF (Junin) Bolivian HF (Machupo) Brazilian HF (Sabia) Venezuelan HF (Guanarito) Okänd (fladdermöss?) Mastomys natalensis (gnagare) Gnagare dagar 3 9 dagar 3 21 dagar 7 16 dagar Afrika söder om Sahara Västafrika (jan-april?) Argentina (mars-okt) NÖ Bolivia (juli-sept) Venezuela Bunyaviridae Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) Fästingar, boskap, däggdjur 3 7 dagar efter fästingbett 5 6 dagar efter kontaktsmitta2-4 veckor Subsahara, Mellanöstern, Eurasien, Indien, Kina och sydöstra Europa. Hantavirus HFRS (Puumala, Dobrava, Hantaan) HPS (Sin Nombre mfl) Rift Valley fever Flaviviridae Denguefeber Gula febern Gnagare (aerosol) Mygga Mygga (Aedes) dagar 3 15 (5-8) dgr 3 6 dagar Balkan, Östeuropa Asien Amerika Afrika Tropiker, globalt - - Sidan 15 av 42

16 Falldefinition och riskbedömning Skriv ut (bilaga 3 Riskbedömningsformulär) och använd vid anamnestagning. Denna bedömning ligger till grund för fortsatt handläggning och bör värderas dagligen utifrån kliniskt förlopp. Se även socialstyrelsens riskbedömning!_bilaga_3._riskbedömningsformulär Kategori 1. Viss risk för VHF Viss risk föreligger hos en patient som inom 3 veckor efter hemkomst från endemiskt område utvecklar feber (temp>38 ) OCH en eller flera av nedanstående faktorer föreligger: varit i kontakt med vilda djur arbetat inom sjukvården i ett endemiskt område arbetat i ett laboratorium där VHF-agens hanteras vistats i område med pågående utbredd spridning av ebola Kategori 2. Hög risk för VHF Hög risk föreligger hos en patient som inom 3 veckor efter hemkomst från endemiskt område utvecklar feber (temp >38 ) OCH en eller flera av nedanstående faktorer föreligger: oförklarliga blödningsmanifestationer (inte enbart blodiga diarréer). vistats i hushåll där det befunnit sig sjuka och febrila personer med starkt misstänkt eller konstaterad VHF. deltagit i vård eller omhändertagande av sjuk eller febril patient med starkt misstänkt eller konstaterad VHF eller varit i kontakt med kroppsvätskor, vävnad eller avliden patient. vårdpersonal, laboratoriepersonal eller annan personal som kommit i kontakt med kroppsvätskor, vävnad eller kropp av människa eller djur med starkt misstänkt eller konstaterad VHF. tidigare blivit klassificerad som viss risk för VHF och sedan utvecklar organsvikt och/eller tecken till blödningar utan annan förklaring. Diagnostik Virala blödarfebrar tillhör alla riskklass 4 och patientprover skall därför hanteras i P4-laboratoriet vid Folkhälsomyndigheten. Analys innefattar PCR och/eller serologi. Utsvaras inom ett dygn. Innan provtagning kontaktas tjänsteman i beredskap på FoHM (FoHM TiB) på tfn och namnet på referensperson noteras. Remisser finns i Cosmic under skickeprover (hemorragisk feber). Provet packas enligt Folkhälsomyndighetens riktlinjer, som finns här: Emballaget måste vara godkänt för klass 6.2 smittförande ämne OBS! Provet får ej transporteras per post eller taxi. Endast via godkänd transportör av farligt gods. Under kontorstid anlitas yttre transport (tel: 19000), och under jourtid anlitas MLT, se (bilaga 4 Telefonlista)._Bilaga_4._Telefonlista Sidan 16 av 42

17 Behandling Vid Lassafeber och CCHF rekommenderas behandling med Ribavirin. Effekten är sämre dokumenterad vid CCHF. Intravenös tillförsel har enligt erfarenheter bättre effekt än peroral behandling och trots förhållandevis hög dosering är biverkningar tolerabla. Till vuxna och barn ges: Uppladdningsdos: Ribavirin 30 mg/kg iv (max 2 g). Underhållsdos: Ribavirin 16 mg/kg iv (max 1 g/dos) var 6:e timme i 4 dagar och därefter 8 mg/kg iv (max 0,5 g/dos) var 8:e timme i 6 dagar. Ribavirin är i normala fall kontraindicerat vid graviditet. Dock innebär graviditeten i sig en riskfaktor för ökad dödlighet i såväl Lassafeber som CCHF. I dessa fall rekommenderas kontakt med Linköping för diskussion. Sidan 17 av 42

18 Högpatogena Coronavirus (SARS-CoV samt MERS-CoV) Symtom De flesta fallen uppvisar en bild av allvarlig nedre luftvägsinfektion med feber och hosta och dödligheten har uppskattats till ca 50 %. Epidemiologi Coronavirus infekterar fåglar och däggdjur och är spridda över hela världen. Humana coronavirus överförs mellan människor huvudsakligen genom droppsmitta eller indirekt kontakt med infekterat sekret. Virus kan även påvisas i urin och avföring och under vissa omständigheter kan virus spridas via aerosol. Sars coronavirus (SARS-CoV) orsakade 2003 ett utbrott av allvarlig luftvägsinfektion med fall i Hongkong, Vietnam, Singapore, Thailand och Kanada varav 916 personer avled. Sjukdomen har inte rapporterats sedan En ny variant av coronavirus cirkulerar sedan april 2012 i länder på Arabiska halvön och omgivande länder (Saudiarabien, Jordanien, Qatar och Förenade Arabemiraten). Viruset benämns Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). I flera fall har infektionerna förekommit i kluster. I England har person-till-personsmitta konstaterats bland familjemedlemmar till en person som smittats i Saudiarabien. Ursprung, reservoar samt smittspridning är dock i nuläget okänt, men det finns inga tecken till att smittan sprids i samhället. Tills mer information finns tillgänglig om smittvägar och smittsamhet för det nya coronaviruset, tillämpas tills vidare vårdhygienrutiner som vid infektion med SARS-CoV för personer som uppfyller falldefinitionen för misstänkta fall under utredning, trots att SARS-CoV förefaller ha varit mer smittsamt mellan människor än MERS-CoV. Det är dock rimligt att försiktighetsprincipen tillämpas tills mer kunskap om smittsamheten hos MERS-CoV är tillgänglig. Rutiner säkerställs för att undvika direktkontakt med patientens blod, kroppsvätskor och sekretion, inklusive sekretion från luftvägarna. Detta innebär i huvudsak vård på isoleringsrum och tillämpning av basala hygienrutiner med tillägg av ögonskydd, långärmad virustät skyddsrock och andningsskydd (FFP3). Lungröntgen EKG etc. utförs om möjligt på patientrummet och antalet personal runt patienten begränsas liksom antalet besök. Extra försiktighet iakttas vid åtgärder som kan tänkas medföra aerosolbildning, t.ex. inhalationsbehandling, slemsugning, bronkoskopi, intubation. Antalet personer vid sådana ingrepp minimeras. Coronavirus är känsliga för flertalet desinfektionsmedel. Falldefinition Personer som besökt Arabiska halvön eller närbelägna länder och insjuknat med luftvägssymtom uppmanas ta kontakt med sjukvården i första hand via telefon. Personer som uppfyller falldefinitionen för misstänkta fall under utredning enligt nedan hänvisas till sjukhus med möjlighet till isolering på enkelrum, företrädesvis på VO infektionssjukdomar. Sidan 18 av 42

19 Diagnostik Utöver rutinprover vid allvarlig luftvägsinfektion, tas följande specifika prov på de personer som uppfyller falldefinitionen enligt ovan: Akutserum + blod i EDTA rör. Använd sterila rör (10 ml) Nasofarynx-aspirat, Pinnprov NPH (i sterilt rör i ca 0,5 1 ml NaCl) Inducerat sputum eller BAL (minst 200µL) Urinprov Faecesprov Proven skickas som biologiskt ämne kategori B (UN 3373) till Folkhälsomyndigheten, utan särskilda transportkrav. Kontakta Folkhälsomyndigheten ( ) innan provet skickas. Remiss finns i Cosmic under skickeprover. Provet utsvaras inom 12 timmar. Behandling Endast symtomatisk behandling. Sidan 19 av 42

20 Högpatogen aviär influensa Symtom Inkubationstiden beräknas till i de flesta fall till 2 4 dagar men kan också vara upp till 1 vecka, vilket är längre än vanlig säsongsinfluensa. Hos sjukhusvårdade allvarligare fall har man sett svåra luftvägssymtom, ofta kombinerat med uttalade diarréer. Beskrivna komplikationer är encefalit, koagulationspåverkan med DIC-bild samt lever- och njursvikt. Dessa verkar kunna förekomma utan samtidiga luftvägssymtom. Epidemiologi Influensa orsakas av influensavirus typ A. Influensa A-virus med hemagglutininvarianterna H5 och H7 kan hos fjäderfä mutera till att bli aggressiva eller högpatogena samt ha en utökad förmåga att infektera även andra djurarter, inklusive människa. Fortfarande pågår det hittills största kända utbrottet av fågelinfluensa bland fjäderfä, vilket orsakas av subtypen A/H5N1. Det startade i Asien 2003 och spreds globalt. Viruset orsakar utbrott framför allt i tamfågelbesättningar och tycks inte smitta särskilt lätt till människa annat än vid mycket nära kontakt med sjuka fåglar eller deras avföring. I enstaka fall har det funnits misstanke om smitta från person till person. Våren 2013 upptäcktes i Shanghai en ny virusvariant, influensa A/H7N9. Inga data talar ännu för att denna variant spridit sig mellan människor. Diagnostik Utöver rutinprover skickas följande till Folkhälsomyndigheten: Akutserum + blod i EDTA rör. Nasofarynx-aspirat, virus påvisas oftast i drygt 1 vecka. Pinnprov NPH (i sterilt rör i ca 0,5 1 ml NaCl). Svalgprov på pinne (inte kolad) i sterilt rör med ca 1 ml NaCl/medium. BAL (minst 200µL). Faecesprov vb. Kontakta Folkhälsomyndigheten innan provet skickas. Remiss finns i Cosmic under skickeprover. Klassas som biologiskt ämne kategori B (UN 3373) utan särskilda transportkrav. Utsvaras inom 12 timmar. Behandling Bägge virusstammarna förefaller känsliga för behandling med Oseltamivir (Tamiflu) samt Zanamivir (Relenza). För dosering hänvisas till FASS, men vid högpatogen influensa rekommenderas i första hand Tabl Oseltamivir i dubblerad dos och med förlängd behandlingstid (10 dagar). Inhalation Zanamivir har sannolikt sämre effekt. Prototypvaccin innehållande H5N1-antigen finns och kan produceras kommersiellt vid pandemisituation. Sidan 20 av 42

21 Höggradigt resistent tuberkulos (XDR-Tb) Symtom Ingen skillnad i klinisk presentation jämfört med sjukdom orsakad av känsliga stammar. Dock högre risk för disseminerad sjukdom, långsammare sputumkonversion och signifikant ökad mortalitet. Epidemiologi Förekommer framförallt i Afrika söder om Sahara, Östeuropa samt forna Sovjetunionen. Smitta sker vid öppen lungtuberkulos eller direktkontakt med öppna sår eller invasiva ingrepp. Sedvanlig barriärvård men vid misstänkt lungtuberkulos används andningsskydd av typen FFP3. Definition MDR-Tb (multi-drug resistant tuberculosis) o resistent mot både Isoniazid och Rifampicin XDR-Tb (extended drug resistant tuberculosis) o resistent mot både Isoniazid och Rifampicin OCH o kinoloner OCH o ett av följande andra linjens parenterala preparat; o Kanamycin, Amikacin eller Capreomycin. Diagnostik Sedvanlig provtagning enligt nedan skickas till KS och klassas som biologiskt ämne kategori B (UN3373) utan särskilda transportkrav. Vanligen sputum, men eventuellt även annat material. Remiss i Cosmic under skickeprover Mykobakterier: Direktmikroskopi PCR Odling på sputum Radiologisk undersökning vb Behandling Enligt resistensmönster. Sidan 21 av 42

22 Pest Symtom Feber, huvudvärk samt förstorade regionala lymfkörtlar (böldpest). I regel når bakterien blodbanan och ger upphov till sepsis med en mortalitet på ca 50% utan behandling. Om bakterien sprids hematogent till lungorna (sekundär lungpest) kan andra människor smittas via luften, och då insjukna i primär lungpest, ett tillstånd med snabbt förlopp och mycket hög mortalitet. Epidemiologi Sjukdomen finns framförallt i Asien, Afrika och Nordamerika. De naturliga värddjuren för bakterien Yersinia pestis är gnagare och den sprids mellan dessa av loppor. Människa smittas i första hand via loppbett med en inkubationstid på 2 4 dygn (1-8 dygn), men kan sedan sprida sjukdomen vidare via luften vid lungpest. Lungpest sprids via droppsmitta och kräver i regel att man befinner sig närmare än 2 meter från hostande patient. Nekrotiskt material från pestbölder kan innehålla levande bakterier men anses inte utgöra reell smittrisk. Patienten vårdas på enkelsal med sluss och personal bär skyddsutrustning som vid övriga diagnoser. Diagnostik Prover tas från blod, lymfkörtelaspirat och luftvägar och analyseras med: Odlingar PCR Serologi. Proverna skickas till Folkhälsomyndigheten som biologiskt ämne, kategori B (UN 3373) utan särskilda transportkrav. Remiss finns i Cosmic under skickeprover (ange misstanke på remiss). Utsvaras inom 1 3 dagar Behandling (enligt CDC): Inj Gentamycin i laddningsdos 2 mg/kg, därefter 1,7 mg/kg x 3 i kombination med: eller Doxycyklin 100 mg x 2 el 200 mg x 1 iv alt po Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv alt 500 mg x 2 po i totalt 10 dagar Postexpositionsprofylax (PEP) kan ges med: Doxycyklin 100 mg x 2 (7 dagar) eller Ciprofloxacin 500 mg x 2 (7 dagar) Sidan 22 av 42

23 Bilaga 2. Skyddsutrustning samt på- och avklädningsrutiner Skyddsnivåer 1. Rymddräkt, dvs PAPR (powered air purifying respirator). Denna används på P4-lab vid Folkhälsomyndigheten samt vid Högisoleringsenheten i Linköping. Kräver speciella rutiner och regelbunden övning. 2. Dräkter för användning vid kemiska olyckor. Enligt region Uppsalas epidemiberedskapsplan används denna av ambulanspersonal vid initialt omhändertagande av misstänkt högsmittsam patient i avvaktan på att riskbedömning gjorts. 3. Vid fortsatt omhändertagande av misstänkt högsmittsam patient används skyddsutrustning enligt Socialstyrelsens rekommendationer, d.v.s. vätsketät långärmad skyddsrock av engångstyp, vätsketätt tillpassningstestat engångsandningsskydd med ventil (FFP3), täckande operationshuva (dubbleras vid stor risk för stänk ovan brösthöjd), visir, handskar med god passform (t.ex. sterila handskar), skyddshandskar, plastförkläde samt stövlar eller skoskydd. Ovanstående utrustning finns på akutmottagningen i skåpet med utrustning för provtagning av smittsamma patienter nära kirurgdisken. Motsvarande finns i försörjningsförrådet på infektionsmottagningen. Personlig skyddsutrustning högsmittsam sjukdom på Akademiska sjukhuset Två godkända former av personlig skyddsutrustning för högsmittsam sjukdom (t ex ebola) finns nu tillgängliga på Akademiska sjukhuset (infektion): 1. Vätsketät operationsrock, gummistövlar (eller dylikt), dok, visir, dubbla operationshandskar, förkläde/skyddsrock och andningsskydd (FFP2 eller FFP3). Kompletteras med undersökningshandskar vid behov. 2. Godkänd vätsketät overall med huva, gummistövlar, dok, visir, dubbla operationshandskar, skyddsrock och andningsskydd (enligt ovan). Kompletteras med undersökningshandskar vid behov. För undersökning och behandling anses skyddsutrustning 1 fullt tillräcklig. Skyddsutrustning 1 har dessutom fördelar i tillgänglighet samt innebär lägre smittrisk vid avklädning. Skyddsutrustning 2 bör avvaras till undersöknings-, vård- och städtillfällen då särskild risk för kontakt med kontaminerade kroppsvätskor föreligger. Infektionskliniken har för närvarande tillgång till ett begränsat antal godkända overaller (utrustning 2). Dessa kommer att användas eller fördelas vid behov och endast till personal som erhållit lämplig utbildning i på- och avklädning av overallen. Vid behov kommer overallerna att erbjudas högisoleringsenheten i Linköping p.g.a. den begränsade tillgången nationellt. Fortsatt utbildning i personlig skyddsutrustning bör därför i första hand inriktas på utrustning 1. OBS! Efter genomförd riskbedömning beslutar infektionsbakjour om fortsatt behov av skyddsutrustning! Sidan 23 av 42

24 På- och avklädningsrutiner Ur smittrisksynpunkt är det mycket viktigt att på- och avklädning sker på ett korrekt sätt. För på- och avklädning av Overall A80 var god se bilaga 8._Bilaga_8_Påklädning- Påklädning i rent utrymme Kräver två personer, varav en person assisterar och säkerställer utrustningen. Den person som ska gå in till patienten bör i förväg besökt WC. Ska även tömma fickor på pennor, papper, p-sök, namnskylt etc. 1. Handdesinfektion 2. Sedvanliga sjukhuskläder och strumpor (eventuella arbetsskor). Sätt upp långt hår. Byxbenen stoppas in i strumporna. 3. Sterila handskar (Indikatorhandskar, par 1 av två) alternativt sterila handskar. (Obs, större storleken tas på först) 4. Vätsketät långärmad skyddsrock (klipp ett hål strax ovanför mudden för att säkra över tummen så handske nr 2 kan täcka mudden ordentligt) 5. Andningsskydd (skyddsklass FFP3 med täckt ventil). Se till att det sluter tätt kring näsa och mun. (Observera att skäggväxt kan ge sämre skyddseffekt) 6. Operationshuva (hänger fritt utanpå skyddsrocken) Eventuella band klipps av. Överväg dubbla operationshuvor vid risk för stänk. 7. Visir 8. Handskar (Indikatorhandskar (par 2 av 2), sterila handskar eller skyddshandskar med långt skaft) handskkragen skall vara utanpå rockens ärm och sluta tätt. 9. Stövlar alt skoskydd utanpå arbetsskor 10. Gul skyddsrock eller plastförkläde 11. Vid smutsigt patientnära arbete, t ex med kroppsvätskor används ett extra par skyddshandskar. Sidan 24 av 42

25 Avklädning Avdelad personal finns placerad utanför rummet eller i slussen och säkerställer att avklädning sker på ett korrekt sätt Avklädning påbörjas inne i patientrummet 1. Ta av den gula skyddsrocken eller plastförklädet. Dra ut från kroppen och rulla ihop från insidan. 2. Ta av yttre paret handskar. Lägg i avsedd avfallsbehållare 3. Gå ut ur patientrummet Fortsatt avklädning sker i sluss/rum för avklädning. Slussen/rummet har delats in i en ren och en smutsig del. Alla skyddskläder betraktas som smittförande avfall. Avdelad personal instruerar muntligt och bevakar avklädning från ren sida. 4. Behåll sterila handskar på 5. Ta av visir bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare 6. Ta av operationshuvan bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare 7. Ryck loss skyddsrockens snörning i sidan och med tag i axlarna, ryck av kardborreknäppningen i nacken. 8. Ta av skyddsrock. Dra ut från kroppen så den hamnar ut och in. Rulla ihop försiktigt den krängda rocken och lägg i avfallsbehållare 9. Behåll sterila handskar på 10. Kliv ur stövlarna på den smutsiga sidan av slussen/rummet och gå över till den rena sidan 11. Ta av de sterila handskarna och lägg i avfallsbehållare 12. Sprita händerna. Fortsätt till punkt 14 om avfall/ppe ej ska omhändertas (tas omhand av annan personal skyddsklädd personal i så fall) 13. Om stövlar används. Sätt på nytt förkläde/rock samt undersökningshandskar. Torka av stövlarna med Vircon alt Klorin och ställ dem på den rena sidan. Ta av rock/förkläde och lägg i avfallsbehållare. Ta av undersökningshandskarna och lägg i avfallsbehållare. Alternativt tas stövlarna omhand av annan skyddsklädd personal. I så fall gå vidare till punkt 13! 14. Sprita händerna noga 15. Ta av andningsskyddet bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare 16. Sprita av händer och armar ordentligt och gå ut. Om händer är synligt kontaminerade rekommenderas handtvätt med tvål och vatten under sekunder. Om händer inte är synligt kontaminerade desinfekteras händer noggrant under sekunder med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel. Sidan 25 av 42

26 Bilaga 3. Riskbedömningsformulär VHF Sidan 26 av 42

27 Sidan 27 av 42

28 Sidan 28 av 42

29 Kategori 1. Viss risk för VHF Viss risk föreligger hos en patient som inom 3 veckor efter hemkomst från endemiskt område utvecklar feber (temp>38 ) OCH en eller flera av nedanstående faktorer föreligger: varit i kontakt med vilda djur arbetat inom sjukvården i ett endemiskt område arbetat i ett laboratorium där VHF-agens hanteras vistats i område med pågående utbredd spridning av ebola Kategori 2. Hög risk för VHF Hög risk föreligger hos en patient som inom 3 veckor efter hemkomst från endemiskt område utvecklar feber (temp >38 ) OCH en eller flera av nedanstående faktorer föreligger: oförklarliga blödningsmanifestationer (inte enbart blodiga diarréer). vistats i hushåll där det befunnit sig sjuka och febrila personer med starkt misstänkt eller konstaterad VHF. deltagit i vård eller omhändertagande av sjuk eller febril patient med starkt misstänkt eller konstaterad VHF eller varit i kontakt med kroppsvätskor, vävnad eller avliden patient. vårdpersonal, laboratoriepersonal eller annan personal som kommit i kontakt med kroppsvätskor, vävnad eller kropp av människa eller djur med starkt misstänkt eller konstaterad VHF. tidigare blivit klassificerad som viss risk för VHF och sedan utvecklar organsvikt och/eller tecken till blödningar utan annan förklaring. Sidan 29 av 42

30 Bilaga 4. Telefonlista Aktör Tel. kontorstid Tel. jourtid Bakjour Infektion Sök via växel Sök via växel Sjuksköterska 1 (30 F) Högisoleringsenheten, Linköping (Infektionsbakjour) Vårdhygien (Birgitta Lytsy) Sök via växel (privat nummer) Folkhälsomyndigheten Smittskyddsläkare VC Infektionskliniken (Fredrik Sund) Enheten för högpatogena virus: Sök via växel alt TiB Sök i första hand via växel (privat nummer) (privat nummer) Chefsläkare, UAS Sök via växel Sök via växel TiB Landstinget TiB Socialstyrelsen MLA Kemlab Torbjörn Åkerfeldt Ring klin kem Transport Säkerhets- och miljöavdelningen Anteckningar (Yttre transport) Therese Olsen (MLT) Therese Olsen Sidan 30 av 42

31 Bilaga 5. Omhändertagande av misstänkt högsmittsam patient på infektionsavdelning 30 F eller infektionsmottagning 1. Beslut att börja använda handlingsplanen kan enbart fattas av infektionsbakjour eller VO Infektionssjukdomars verksamhetschef (VC). Ansvar SSK 1 på infektionsavdelning 30F eller annan personal utsedd till yttre ledning (se s 5 ) fungerar som avdelningens arbetsledare. SSK 1 eller yttre ledning ansvarar för att:_information_till_läkare, Frigöra plats på samt förbereda sal 3 enligt nedan. Plocka fram skyddsutrustning enligt bilaga 2._Bilaga_2._Skyddsutrustning I samråd med personal på infektionsmottagning eller akutmottagning planera och koordinera transport av högsmittsam patient till avdelningen Kontakta avdelningschef på infektionsavdelning 30F Ringa in mer personal (kan delegeras vidare) Skyddsutrustning samt på- och avklädningsrutiner Var god se bilaga 2 Skyddsutrustning. bilaga2 Skyddsnivå beslutas av infektionsbakjour efter primär riskbedömning Förberedelser Iordningställande av vårdsalen: Sal 3 (rött vårdlag infektionsavdelning 30F, samma sal mott 1) töms på patient/er. Vid behov ansvarar infektionsbakjour för att bringa fram nya platser till berörda patienter. Sluss Sal Tag ut allt material. Tag in epidemilådan (finns i försörjningsstationen på infektionsmottagningen). Allt material klassas som engångsmaterial. Aktivera slussdörrarnas elektriska låssystem (information finns anslaget i slussen) om tillämpbart. Tag ut alla möbler från salen, endast sängen lämnas kvar. Lås balkongdörr och fönster. Hämta indikatorhandskar på kirurg- och ortopedoperation (storlek 6 ½, 7, 7 ½, 4 st av varje). Tag in 2 st rostfria vagnar, som används som avlastningsyta. Tag in 1 rostfri vagn med förbrukningsmaterial till patienten (lakan, draglakan, skyddsunderlägg, blöjor, tvättlappar, skjortor, nätbyxor, tvål och sprit). Tag in 2 st gula avfallsboxar. Dela med hjälp av silvertejp upp slussen i en ren del (närmast utgången) och en oren del (närmast salen). Tag in ytdesinfektionsmedel och torkmaterial i slussen och placera ett skyddsunderlägg i det rena området Tag in handskar och plastförkläden Tag in sug och syrgasutrustning Tag in saturationsmätare (engångsprobe finns i epidemilådan) Dokumentation och signering av läkemedel skall inte göras på salen. Använd fönstret i dörren med assistans från övrig personal. Sidan 31 av 42

32 Transport till infektionsavdelning 30F alt. infektionsmottagningen Efter beslut av infektionsbakjour sker eventuell patienttransport med hjälp av initialt omhändertagande personal till infektionsavdelning 30 F eller infektionsmottagningen. Observera att infektionsbakjour kan besluta att patienten inte flyttas om nackdelar bedöms överväga fördelar med flytt! Se även vid behov dokument Beredskapsplan för högsmittsam sjukdom för enheter utan detaljerad beredskap. All transport sker utomhus (i så stor omfattning som möjligt) via loftgång till sal 3, infektionsavdelning 30F. Om patienten inte kan förflyttas via yttre trappa till loftgång, överväg bruk av mottagningsrum (plan 1) för att undvika kontamination av hissen! Använd även då yttre ingång och undvik transport via väntrum! Under transport bär patienten andningsskydd av typ FFP3 med övertäckt ventil. Om patienten ej tolererar andningsskydd används engångsnäsdukar vid hostning. Dessa kastas sedan i medföljande burk för stickande och skärande. Medföljande och mottagande vårdpersonal skall vara iklädd adekvat skyddsutrustning (PPE) enligt ovan Provtagning Enligt försiktighetsprincipen bör endast strikt medicinskt motiverade undersökningar göras för att verifiera eller avskriva andra allvarliga diagnoser. Innan provtagning tas kontakt med mottagande enhet för diskussion och planering. Dessa hinner då förbereda sig enligt lokal rutin. Prover paketeras väl och överlämnas inom sjukhuset personligen av vårdpersonal till mottagande transportör som på dagtid är yttre transport och under jourtid anlitas MLT, se (bilaga 4 Telefonlista)).bilaga4 För detaljer kring paketering av mikrobiologiska prover samt prover där misstänke om VHF inte föreligger, klicka på nedanstående länk: Specifik information avseende paketering av smittförande ämne kategori A, dvs virala hemorragiska febrar, finns under denna rubrik i bilaga 1 Specifik sjukdomsinformation._bilaga_1._specifik Sidan 32 av 42

33 Det är av största vikt att säkerhetsåtgärder vidtas vid provtagning, injektioner och liknande. Var särskilt försiktig vid arbetsmoment som kan ge upphov till stänk eller aerosol. Det är en fördel att vara två personer vid provtagning. En som provtagare och en som kan hjälpa till med handräckning. Allmänt gäller: 1. Blodprover tas med samma rutiner som vid provtagning av patient med blodsmitta. 2. När patienten har centralvenös infart bör prover tas här för att undvika extra stick. 3. Allt stickande material skall genast placeras i kärl för skärande/stickande. 4. När provet tagits tas rena ytterhandskar på och en kompress med desinfektionsmedel. Fatta provröret med spritkompressen. Tag ytterligare en spritkompress och torka av hela provröret. 5. Provröret ställs på ren yta. När spriten dunstat märks röret med identifikation och smittförandeetikett. 6. Provröret stoppas sedan ner i en skyddshylsa (bild 2). Sätt på lock och sprita av hylsan. Låt torka. 7. Personal utifrån, iförda skyddshandskar och andningsskydd, står redo med den gröna skyddshylsan öppen och öppnar dörren till avklädningsrum 2. Provtagaren/assistenten lägger i skyddshylsan, innehållande provrör, i den gröna skyddshylsan utan att vidröra något annat, för att minimera risk för smitta. 8. Personal utifrån, stoppar skyddshylsan med provrör i en större transporthylsa (bild 3). 9. Märkning av provförpackning (vid vägtransport): a. Misstanke om VHF (BSL-4): UN2814 b. Misstanke om MERS eller SARS (BSL-3 eller lägre): UN3373 Åtgärder vid exponering för kroppsvätskor från patient med misstänkt Ebola/VHF Om vårdpersonal utsätts för oskyddad kontakt med kroppsvätskor från patienten avbryts arbetet på ett säkert sätt och den exponerade klär av sig skyddskläder enligt rutin. Vid nålstick rengörs området noggrant med tvål och vatten. Försök åstadkomma blödning genom att klämma runt hudområdet som utsatts för skadan eller nålsticket. Vid exponering på skadad hud tvättas hudområdet omedelbart med tvål och vatten. Vid kontakt med ögon, näsa eller mun sköljs omedelbart ögon/näsa/mun med stora mängder vatten alternativt speciellt avsedd sköljvätska. Närmaste chef samt smittskyddsläkare informeras om exponeringen och berörd personal skall snarast bedömas av infektionsläkare. Vidare handläggning sker utifrån risk-gradering för exponerad person enligt Socialstyrelsens rekommendation för Ebola. Sidan 33 av 42

34 Omhändertagande av flergångsmaterial, avfall, textilier samt slutstädning Flergångsmaterial Flergångsmaterial som exempelvis rondskålar, tvättfat etc. skall desinfekteras i spolon på vårdrummet. Tänk på att spolon kan vara kontaminerad då den rena utrustningen tas ut. Engångsmaterial och textilier Allt avfall hanteras som smittförande avfall och förblir bundet till rummet i väntan på borttransport till förbränning. Med avfall menas t ex: Engångsmaterial Använda textilier så som säng- och patientkläder Kroppsvätskor, t.ex. KAD-påsar, dialyspåsar etc. Vid konstaterad VHF/bedömd hög risk samlas urin och faeces i absorberande material som kastas i gul avfallsbox enligt ovan. Observera att avfall från patienter med misstänkt VHF ska hanteras separat från övrigt smittförande avfall. Emballage: Allt avfall ska packas i tredubbla täta emballage enligt följande: På rummet skall finnas gula avfallsboxar, 50 l eller 60 l. I boxen sätts en förstärkt 125 l sopsäck, artikelnr 46868, med absorberingsmaterial i botten. Allt avfall läggs i påsar som försluts med buntband, och läggs därefter i sopsäcken som fylls till maximalt 2/3 av boxens volym. Därefter skall sopsäcken förslutas med najtråd eller buntband innan locket på den gula avfallsboxen försluts. Se till att locket sitter ordentligt på. Stickande och skärande material läggs i plastburk för stickande/skärande avfall som sedan kasseras i sopsäcken i gul avfallsbox enligt ovan. Fyllda gula avfallsboxar rengörs så att de är synligt rena och torra. Dessa skall i väntan på transport till förbränningsanläggning förvaras i våtutrymmet på patientrummet. Innan borttransport ska boxarna desinfekteras enligt instruktioner från Vårdhygien, för att säkerställa att ingen risk finns för smittspridning till transportpersonal. Borttransport Vid konstaterad VHF Detaljerade rutiner finns för att förbereda avfallet för borttransport. Kontakta Vårdhygien för instruktioner om desinfektion och Säkerhets- och miljöenheten för instruktioner om borttransport. Vid övriga diagnoser I enlighet med avfallshandbokens instruktioner om smittförande/kliniskt avfall. Sidan 34 av 42

35 Slutstädning Efter avslutad vårdtid, för patient med starkt misstänkt eller verifierad infektion med allvarlig högsmittsam sjukdom, desinfekteras hela rummet innan det åter kan tas i bruk. Det finns i dag ingen vedertagen metod hur man desinfekterar ett helt vårdrum. I laboratoriemiljö använder man sig av formalinrökning alternativt väteperoxidrökning. När slutstädning är aktuell rekommenderas kontakt med Vårdhygien samt högisoleringsenheten i Linköping för fortsatta diskussioner och råd om lämplig metod. Till dess att lämplig metod för desinfektion har genomförts ska rummet förseglas. OBS! Kontakta alltid Vårdhygien och Säkerhets- och miljöavdelningen före avvecklande av vårdrummet. Sidan 35 av 42

36 Bilaga 6. Triageunderlag för identifiering av allvarliga högsmittsamma sjukdomar på akuten, barnakuten och infektionsmottagningen Patient som söker med feber efter utlandsresa bör bedömas av eller diskuteras med infektionsjour. I de flesta fall rör det sig om enklare infektioner i luftvägar, urinvägar eller liknande. Ibland krävs dock vidare utredning, provtagning och behandling. Allvarliga högsmittsamma sjukdomar innefattar t.ex. virala hemorragiska febrar (ebola mfl.), högpatogena coronavirus såsom SARS och MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus), högpatogen fågelinfluensa, höggradigt resistent tuberkulos (XDR-Tb) samt lungpest. För att tidigt identifiera dessa patienter och därigenom minska risk för smittspridning till personal och medpatienter krävs en noggrann reseanamnes (När? Var? Hur?). 1. Risk för viral hemorragisk feber (VHF). a) Vistats i endemiskt område inom 21 dagar innan symtomdebut. VHF finns ffa i Afrika söder om Sahara. Undantag är dock Krim-Kongo blödarfeber (CCHF) som dessutom förekommer i Mellanöstern, Centralasien, Indien, Kina samt sydöstra Europa (Turkiet, Balkan och Grekland). b) Ytterligare riskfaktorer är t.ex. känd exponering för VHF, arbete inom sjukvård, djurkontakt eller fästingbett senaste veckan (CCHF). c) Influensasymtom, utslag, röda ögon eller blödning från munhåla, hud, upphostning, blodig kräkning, hematuri eller melena. 2. Risk för högpatogent coronavirus, ffa MERS-CoV. a) Allvarlig luftvägsinfektion med feber eller anamnes på feber (>38 ) och hosta samt besök på Arabiska halvön eller angränsande länder inom 14 dagar före insjuknandet. b) Luftvägssymtom inom 14 dagar efter nära kontakt med konstaterat fall av MERS-CoV. Sidan 36 av 42

37 Bilaga 7 Rumsplan vid högsmittsam sjukdom, kontaktsmitta (ex VHF) Gräns vid inträde samt utträde från orange zon markeras tydligt i golvet med t ex silvertejp. Stora riskavfallsbehållare placeras i patientrummet (nära utgången) och invid gränsen vid avklädning 1. Två Virkonbad skall ställas på var sin sida av gränsen. Pall eller motsvarande skall stå precis vid gränsen. Markera tydligt förbud mot inträde på samtliga dörrar, även utsidan! Sidan 37 av 42

38 Bilaga 8 Påklädning- och avklädning av klädsel av overall Grundklädsel: Sjukhusdräkt samt strumpor Notera att risker med denna variant av PPE minskas väsentligt om skyddsklädd personal bistår med hjälp vid avklädning (framförallt i utrymme avklädning 2 nedan). Se även ppt-presentation på Navet under Organisation, Infektionssjukdomar och Högsmittsamma sjukdomar. Påklädning Avlägsna alla föremål före påklädning och WC besök före påklädning. Sätt upp håret vid behov och arbeta alltid i par. 1. Tag på första (undre) handskparet 2. Tag på overall A Klipp hål för tummen ovan mudden 4. Fäst ett snöre i blixtlåsdraget och dra upp dragkedjan men ej helt upp. Lämna ca 5 10 cm 5. Tag på handskpar nr 2 (yttre) och dra den högt över mudden 6. Sätt på stövlar; byxor innanför, overall utanpå 7. Tillpassa och sätt på andningsskydd FFP3 med övertäckt ventil 8. Klipp upp dok i nacksömmen ca 2 dm. 9. Ta på huva, dok, gult skyddsförkläde och visir. Knyt ej snöret i midjan. Kontrollera att allt sitter rätt. Avklädning Ta alltid hjälp av kontrollant! Avklädning påbörjas i patientutrymme. Avslutas på gränsen mellan smutsig och ren sluss. Ta aldrig på ansiktet! För alltid bort delar av PPE från ansiktet rakt ut. Kontrollera om PPE blivit synligt kontaminerat. 1. Börja avklädningen i patientutrymmet. Tag av gul skyddsrock genom att kränga den utåt. Vik ihop från insidan. Lägg i avfallstunna. 2. Ta av yttre handskpar och lägg i avfallstunna 3. Gå sedan till avklädning 2 i angränsande rum som även det räknas som smutsigt. 4. Ta i visirets rem och dra framåt från ansiktet och lägg i avfallstunna. 5. Dra av dok bakifrån och fram från ansiktet och lägg i avfallstunna. 6. Luta överkroppen framåt och öppna kardborreöppningen 7. Fortsatt framåtlutad drar du ner blixtlåset med snöret. 8. Ta tag i huvan med grepp vid tinningen och vik huvan ut och in med tummtryck 9. Fortsätt framåtlutad och kräng overallen bak och neråt. Dra hela vägen till nedanför knäna. 10. Sätt dig på pallen som finns ställd mellan ren och smutsig sida. Var noga med att overall samt stövlar ej lämnar den smutsiga sidan. 11. Med stövlar på kräng av benen på overallen. 12. Kliv ur stövlarna och placera en fot i taget på den rena delen Ta av inre handskpar och lägg i avfallstunna 13. Sprita händerna och låt lufttorka a. Alternativt (till punkt 14 19) tas stövlar och overall omhand av annan skyddsklädd personal. I så fall, gå vidare till punkt 20! 14. Tag på gul skyddsrock och undersökningshandskar. Knyt ej snöret runt midjan. Mudden ska vara utanpå handskparet. Munskyddet ska fortfarande vara på 15. Ställ stövlarna i Virkonbad. Rör endast högt upp på stövelskaftet! 16. Lägg overallen i avfallstunna 17. Ta tag i skyddsrocken vid axlarna och drag framåt. Kräng av den ut och in och lägg i avfallstunna Sidan 38 av 42

39 18. Tag av undersökningshandskar och lägg i avfallstunna 19. Sprita händerna och låt lufttorka. 20. Tag av andningsskydd bakifrån och framåt, ut från ansiktet och lägg i anfallstunna. Tag hjälp av assisten som kan hålla upp en spegel för att kunna se när man tar av sig munskyddet. Lägg i avfallstunna 21. Sprita händerna och armarna och låt lufttorka Sidan 39 av 42

40 Bilaga 9 PPE vid misstanke om allvarlig luftburen smitta (MERS). Utöver basala hygienrutiner tillämpas tillägg av stänkskydd samt andningsskydd av klass FFP3. Extra försiktighet iakttas vid åtgärder som kan medföra aerosolbildning, till exempel luftvägssugning, aspiration (provtagning) eller inhalationsbehandling. 1. Vätsketät operationsrock alternativt vätsketätt armtäckande förkläde (förstärkt i ärmar och framsida) 2. Ett par handskar (sterila operationshandskar) 3. Tillpassad och tätslutande andningsskydd klass FFP3 med övertäckt ventil 4. Visir 5. Tillägg av plastförkläde eller långärmat förkläde samt extra par handskar vid behov, enligt basala hygienrutiner! Avklädning PPE luftburen smitta. Riskavfallsbehållare skall ställas i patientutrymme, vid utgång mot sluss, samt i slussen invid dörren till patientutrymmet. Avklädning i patientutrymme: 1. Ta av extra förkläde om detta använts 2. Ta av handskar och desinficera händerna (handsprit) 3. Ta av visir (bakifrån) och desinficera händerna 4. Ta av skyddsrocken (öppna bakifrån, kräng ut- och in och rulla ihop). Desinficera händerna Avklädning i sluss 5. Ta av andningsskydd (ta tag i båda remmar bakifrån och lyft över huvudet). Tvätta händerna (med tvål och vatten), torka och desinficera händerna. Sidan 40 av 42

41 Bilaga 10 Förkortningar AHS AS FoHM LAS PPE (e TiB VHF Allvarlig högsmittsam sjukdom (ej vedertagen benämning, används i denna instruktion) Akademiska sjukhuset, Uppsala Folkhälsomyndigheten, Solna Ledningsansvarig sjuksköterska (akutmottagningen) ng) Personal Protection Equipment; personlig skyddsutrustning Tjänsteman i beredskap (finns på både AS och FoHM) Viral hemoragisk feber; viral blödarfeber Sidan 41 av 42

42 Bilaga 11 Checklista för information inom sjukhuset Sidan 42 av 42