Bilaga 2. Lokal rutin för vad som åligger

Transkript

1 Huvudprojekt LEAN- Vårdkedjeprocesser mellan Uppsala kommun och landstinget somatik & psykiatri Delprojekt inom Somatik Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Kontoret för hälsa vård och omsorg gällande utskrivningsprocess från somatisk slutenvårdsavdelning Bilaga Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Kontoret för hälsa vård och omsorg gällande utskrivningsprocess från somatisk slutenvårdsavdelning Projektnamn Bilaga Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Kontoret för hälsa vård och omsorg utskrivningsprocess från somatisk slutenvårdsavdelning Fastställt av Carina Kumlin Avdelningschef Avdelningen för individuellt stöd, Kontoret för hälsa vård och omsorg. Dokumentansvarig Jenny Söderlund Verksamhetsutvecklare, Avdelningen för individuellt stöd, Kontoret för hälsa vård och omsorg. Version Status Fastställd 0118 Reviderad Uppföljning Under år 014 av Pocessgruppen HVK AIS SIS

2 Rutiner för vad som åligger HVK gällande utskrivningsprocess från somatisk slutenvårdsavdelning Syfte Rutiner för att säkerställa att Uppsala kommun HVK följer de bestämmelser som råder gällande vad HVK ansvarar för vid utskrivningsprocess från somatisk slutenvårdsavdelning. Omfattning Rutinen omfattar det som åligger HVK representanter gällande uppdrag för kunder, 1 år eller äldre, som vårdas inom slutenvård somatik. Ansvar För ovan angivna kundgrupp gäller rutinen för biståndshandläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom HVK AIS. Genomförande Genomförandet sker genom att följa nedanstående arbetsinstruktioner som beskrivs under Redovisande dokument. Redovisande dokument Innehåll 1 TIDIG UTSKRIVNINGSPLANERING INNAN KUND ÄR UTSKRIVNINGSKLAR (TUP) SAMVERKANSPROCESS KOMMUNER OCH LANDSTING I UPPSALA LÄN Kriterier för vad landstinget ska dokumentera i extrameddelandet Ansvarsfördelningsrutin mellan Bhl inom SHB och SLS gällande TUP Kriterier för när Bhl inom SHB ska kontakta Bhl inom SLS för utskrivningsplanering innan ny kund är utskrivningsklar på AS Bokningsrutin inom HVK AIS gällande TUP Kriterier för vilka Bhl inom SLS som ansvarar för utskrivningsplanering innan ny kund är utskrivningsklar på AS Mötesstruktur för planeringsmöte innan kund/patient är utskrivningsklar Dokumentation i extrameddelande i Prator efter att planeringsmöte genomförts innan kund/patient är utskrivningsklar BILAGOR TUP BILAGA 1 DEFINITIONS- OCH FÖRKORTNINGSBESKRIVNING VID SAMORDNAD UTSKRIVNINGSPLANERING BILAGA VILKA SEKTIONER INOM AIS HVK ANSVARAR FÖR VILKA KUNDÄRENDEN GÄLLANDE VÅRDPLANERINGEN INOM SLUTENVÅRDEN BILAGA 3 LÄNSÖVERGRIPANDE RUTIN FÖR UTSKRIVNINGSPLANERING SOM PÅBÖRJAS INNAN PATIENTEN ÄR UTSKRIVNINGSKLAR RUTIN FÖR VÅRDPLANERINGSTEAMET VID OKLARHETER I SAMBAND MED UTSKRIVNINGSPLANERING RUTIN FÖR SAMVERKAN MELLAN BHL INOM SLS OCH SIS VPL-T GÄLLANDE KUND SOM HAR ORDINARIE BHL INOM SLS OCH SOM SKA VÅRDPLANERAS AV VPL-T INOM SOMATISK SLUTENVÅRDSAVDELNING VIKARIEANSKAFFNINGSRUTIN VÅRDPLANERINGSTEAMET PLANERAD OCH OPLANERAD FRÅNVARO I VÅRDPLANERINGSTEAMET BISTÅNDSHANDLÄGGARE DAG PLANERAD OCH OPLANERAD FRÅNVARO I VÅRDPLANERINGSTEAMET SJUKSKÖTERSKA DAG PLANERAD OCH OPLANERAD FRÅNVARO I VÅRDPLANERINGSTEAMETARBETSTERAPEUT OCH SJUKGYMNAST DAG

3 5.4 SEMESTER I VÅRDPLANERINGSTEAMET JUL OCH SOMMARSEMESTER FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGARNA OCH SJUKSKÖTERSKORNA I VÅRDPLANERINGSTEAMET LÅNGTIDSFRÅNVARO I VÅRDPLANERINGSTEAMET BILAGOR VIKARIEANSKAFFNINGSRUTIN VÅRDPLANERINGSTEAMET RUTIN FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGARE I VÅRDPLANERINGSTEAMET CHECKLISTA FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGARNA VID INTERN BEMANNING AV UTSKRIVNINGSPLANERING VID PLANERAD OCH OPLANERAD FRÅNVARO 1-5 DAGAR CHECKLISTA FÖR VEM I VÅRDPLANERINGSTEAMET SOM ANSVARAR FÖR ATT KONTAKTA GRUPPLEDAREN SIS DÅ BEMANNINGEN EJ GÅR ATT LÖSA INTERNT Checklista för vem av Bhl som ansvarar för att kontakta gruppledaren SIS Checklista för vem av Ssk som ansvarar för att kontakta gruppledaren SIS Checklista för vem av At/Sj som ansvarar för att kontakta gruppledaren SIS RUTIN FÖR GRUPPLEDARE I VÅRDPLANERINGSTEAMET VID VIKARIETILLSÄTTNING AV BISTÅNDSHANDLÄGGARE RUTIN FÖR GRUPPLEDARE I VÅRDPLANERINGSTEAMET VID VIKARIETILLSÄTTNING AV SJUKSKÖTERSKA RUTIN FÖR GRUPPLEDARE I VÅRDPLANERINGSTEAMET VID VIKARIETILLSÄTTNING AV ARBETSTERAPEUT ELLER SJUKGYMNAST RUTIN FÖR SJUKSKÖTERSKA I VÅRDPLANERINGSTEAMET CHECKLISTA FÖR SJUKSKÖTERSKORNA VID INTERN BEMANNING AV UTSKRIVNINGSPLANERING VID PLANERAD OCH OPLANERAD FRÅNVARO 1-5 DAGAR RUTIN FÖR SJUKGYMNAST OCH ARBETSTERAPEUT I VÅRDPLANERINGSTEAMET CHECKLISTA FÖR SJUKGYMNAST OCH ARBETSTERAPEUT VID INTERN BEMANNING AV UTSKRIVNINGSPLANERING VID PLANERAD OCH OPLANERAD FRÅNVARO 1-5 DAGAR MÖTESSTRUKTUR FÖR VÅRDPLANERINGSTEAMET VILKA PROFESSIONER STÄLLER VILKA FRÅGOR VID UTSKRIVNINGSPLANERINGSMÖTET AKADEMISKA SJUKHUSET VEM I VÅRDPLANERINGSTEAMET ANSVARAR FÖR ATT STÄLLA STATISTIKFRÅGORNA VID UTSKRIVNINGSPLANERINGSMÖTET SAMT INLÄGGNING I ACCESSDATABASEN.AS DOKUMENTATIONSRUTIN FÖR VÅRDPLANERINGSTEAMET RUTIN FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGARE I VÅRDPLANERINGSTEAMET GÄLLANDE VAD SOM SKA DOKUMENTERAS I PRATOR ANGÅENDE UTFALL AV UTSKRIVNINGSPLANERINGSMÖTET PÅ AKADEMISKA SJUKHUSET RUTIN FÖR SJUKSKÖTERSKA I VÅRDPLANERINGSTEAMET GÄLLANDE VAD SOM SKA DOKUMENTERAS I PRATOR ANGÅENDE UTFALL AV UTSKRIVNINGSPLANERINGSMÖTET PÅ AKADEMISKA SJUKHUSET RUTIN FÖR SJUKGYMNAST OCH ARBETSTERAPEUT I VÅRDPLANERINGSTEAMET GÄLLANDE VAD SOM SKA DOKUMENTERAS I PRATOR ANGÅENDE UTFALL AV UTSKRIVNINGSPLANERINGSMÖTET PÅ AKADEMISKA SJUKHUSET

4 Vård och omsorg primärvården och kommunen Ansvarig Fastställd av Fastställd Berörd verksamhet 1 Tidig utskrivningsplanering innan kund är utskrivningsklar (TUP) 1.1 Samverkansprocess kommuner och landsting i Uppsala län HVK AIS samverkans process AS och HVK samverkans process Kundens process Lokal samverkansrutin mellan Uppsala kommun HVK och Akademiska sjukhuset (TUP) AS bedömer att behov råder av ett planeringsmöte innan kunden/patienten är utskrivningsklar. Bhl skickar ett extrameddelande i Prator till AS med aktuell tid för när tidig utskrivningsplaneringsmötet skall ske Tidig utskrivningsplaneringsmötet genomförs på AS. Bhl dokumenterar i ett extrameddelande i Prator om tidigt utskrivningsplaneringsmötets utfall. Planeringsmötet har skett mellan Uppsala kommun HVK AIS och AS och dokumentation av dess utfall har gjorts i Prator. Bhl inom SHB meddelar AS att de mottagit extrameddelandet och att de inom två vardagar får besked om mötestid via Prator. 3 Bhl inom SHB bedömer vilken/a sektion/ er inom AIS HVK som ärendet tillfaller. Ärendet tillfaller enbart Bhl inom SHB och tid för planeringsmöte fastställs. 4 5 Ärendet tillfaller både Bhl inom SHB och SLS och tid för planeringsmöte fastställs. Bhl inom SHB kontaktar HSK SIS för att informera om ärendet samt planerad mötestid. Innan inskrivning Vård inom slutenvården Vård inom slutenvården Inskrivning inom slutenvården Tidig utskrivningsplanering (ej utskrivningsklar) Utskrivningsplaneringsmöte (utskrivningsklar) Utskrivning från slutenvården 1 AS Ssk skickar ett extrameddelande i Prator till U-a kommuns Bhl att behov finns av ett tidigt utskrivnings planeringsmöte. 6 7 Lokal samverkansrutin inom Uppsala kommun AIS HVK Bhl inom SHB mottager extrameddelande i Prator från AS om att behov råder av ett planeringsmöte innan kunden/ patienten är utskrivningsklar. Bhl inom SHB meddelar AS tiden för ett första planeringsmöte via ett extrameddelande i Prator. Tidig utskrivningsplaneringsmötet genomförs på AS. 4

5 Kriterier för vad landstinget ska dokumentera i extrameddelandet Enligt den länsövergripande Rutinen för utskrivningsplanering som påbörjas innan patienten är utskrivningsklar 1 så ska det i extrameddelandet i Prator framgå information om kundens/patientens förväntade behov utifrån: Funktionshinder Varaktighet Medicinska insatser Omvårdnadsbehov Tid för utskrivningsplaneringsmöte Överenskommelse mellan kommuner och landsting i Uppsala län är att om landstinget inte angett förslag på tider för planeringsmötet i extrameddelandet beslutas detta av kommunens biståndshandläggare Ansvarsfördelningsrutin mellan Bhl inom SHB och SLS gällande TUP Rutin nr Namn på rutin Ansvarsfördelningsrutin mellan Bhl inom SHB och SLS när utskrivningsplanering för ny kund/patient ska påbörjas innan denne är utskrivningsklar på AS. Sektionschef Sektion för hemvård och boende (SHB) Sektionschef Sektionen för LSS och socialpsykiatri (SLS) Att klargöra ansvarfördelning mellan Bhl inom SHB och SLS när utskrivningsplanering för ny kund/patient ska påbörjas innan denne är utskrivningsklar på AS. Utskrivningsplaneringsprocess från AS. Utskrivningsplanering som påbörjas innan kunden/patienten är utskrivningsklar. Steg 1 Beskrivning Bhl inom SHB gör en första bedömning om kunden/patienten kan komma att ansöka om både SoL och LSS- insatser efter sjukhusvistelsen. Om den första bedömningen är att kunden/patienten inte är aktuell för LSS-insatser tillfaller ärendet SHB. Vid alla andra ärenden ska utskrivningen planeras gemensamt av sektionerna SHB och SLS. 1 Se Bilaga.3 Länsövergripande rutin för utskrivningsplanering som påbörjas innan patienten är utskrivningsklar. Se kriterier bedömning om ärendet tillfaller både SHB och SLS (dvs. ett gemensamt ärende). 5

6 Kriterier för när Bhl inom SHB ska kontakta Bhl inom SLS för utskrivningsplanering innan ny 3 kund är utskrivningsklar på AS Enligt den länsövergripande Rutinen för utskrivningsplanering som påbörjas innan patienten är utskrivningsklar 4 så ska det i extrameddelandet i Prator framgå information om kundens/patientens förväntade behov utifrån: Funktionshinder Varaktighet Medicinska insatser Omvårdnadsbehov Om det tydligt framkommer i extrameddelandet att kunden/patienten inte är aktuell för LSS-insatser tillfaller ärendet SHB. Vid alla andra ärenden ska utskrivningen planeras gemensamt av sektionerna SHB och SLS. Kriterier för om kund/patientärendet tillfaller både SHB och SLS Kund/patient ansöker om LSS-insatser Kund/patient önskar information om LSS-insatser Kund/patient har omfattande funktionsnedsättning 3 Se Bilaga.1 Definitions- och förkortningsbeskrivning vid utskrivningsplanering. 4 Se Bilaga. 3 Rutin för utskrivningsplanering som påbörjas innan patienten är utskrivningsklar. 6

7 Bokningsrutin inom HVK AIS gällande TUP Rutin nr 4 Namn på rutin Bokningsrutin inom HVK AIS gällande utskrivningsplaneringsmöte när utskrivningsplanerings för ny kund/patient ska påbörjas innan denne är utskrivningsklar på AS. Sektionschef Sektion för hemvård och boende (SHB) Sektionschef Sektionen för LSS och socialpsykiatri (SLS) Vid bokning av tid för utskrivningsplaneringsmöte, innan kund är utskrivningsklar på AS, där både Bhl inom SHB och SLS ska delta. Utskrivningsplaneringsprocess från AS. Utskrivningsplanering som påbörjas innan kunden/patienten är utskrivningsklar. Steg Beskrivning Är bedömningen att kunden/patienten vill ansöka både om SoL och LSS -insatser kontaktar Bhl inom SHB receptionen på SLS som kopplar telefonsamtalet vidare till ansvarig 5 Bhl inom SLS. Tid 6 för ett första planeringsmöte bestäms. Får Bhl inom SHB inte något svar vid vidarekopplingen mejlar Bhl inom SHB omgående till Bhl inom SLS en kort information om vad ärendet gäller. Vidare ska det framgå när på dagen som Bhl inom SHB nås via telefonen samt förslag på tider för planeringsmötet på AS. Så snart möjlighet ges, helst samma dag som mejlets skickats, ringer eller mejlar Bhl inom SLS till Bhl inom SHB och lämnar svar på tid för gemensamt planeringsmöte på AS. Bhl inom SHB meddelar tiden för ett första planeringsmöte till AS genom att omgående skicka ett extrameddelande i Prator. 5 Se 1.6 kriterierna för förteckningslista, 5. 6 Om AS inte angett förslag på tider för planeringsmötet beslutas dessa av Bhl inom SHB. 7

8 Kriterier för vilka Bhl inom SLS som ansvarar för utskrivningsplanering innan ny 7 kund är utskrivningsklar på AS. Vilken Bhl inom SLS som ansvarar för dessa ärenden beror på vilken vecka på året det är. Se nedan. Aktuella listor Lista 1. Tidsperiod då de olika listorna ska gälla From v.1 tom v.5 samt From v.33 tom v.5. Kriterier för vilka bhl som ansvarar för dessa ärenden Geografiskt område Bhl är tilldelade olika geografiska områden i Uppsala kommun. Den hemadress som kunden har bestämmer således vilken Bhl som ärendet tillfaller. Assistenten inom SLS ansvarar för att upprätta och kontinuerligt uppdatera en förteckningslista över de Bhl som arbetar med inriktning LSS kopplat till vilka adresser/områden som de ansvarar för i Uppsala kommun. Lista. From v.6 tom v.3. Jourschema vid semestertid Assistenten inom SLS ansvarar för att upprätta en förteckningslista över de Bhl som är i tjänst under v Assistenten har i uppdrag att skapa ett veckovis jourschema som beskriver vilka Bhl som ansvarar för dessa ärenden under denna period. 7 Se Bilaga.1Definitions- och förkortningsbeskrivning vid utskrivningsplanering. 8

9 Mötesstruktur för planeringsmöte innan kund/patient är utskrivningsklar Rutin nr Namn på rutin 6 Mötesstruktur för planeringsmöte innan kund/patient är utskrivningsklar Akademiska sjukhuset (AS). Sektionschef Sektion för hemvård och boende (SHB) Sektionschef Sektion för LSS och socialpsykiatri (SLS) Uppnå tydlighet i vem som ansvarar för vad som ska behandlas vid planeringsmötet. Utskrivningsplaneringsprocess från AS. Steg Beskrivning 1 Landstinget inleder mötet. Presentationsrunda sker. 3 Landstinget ger en kort beskrivning av inskrivningsorsaken. 8 4 Landstinget informerar om kundens funktionsnedsättning, dess konsekvenser och prognos. 9 5 Landstinget informerar om beräknad behandlingsperiod och planerade HSL insatser från landstinget efter utskrivning samt en sammanställning 10 över kommande vårdkontakter inklusive namn och telefonnummer 11 6 Kommunen informerar kunden om olika insatser enlig SoL, LSS och HSL samt att kunden ges möjlighet att ställa frågor. Kommunen fångar in vad kunden vill ansöka om och guidar vid behov. 7 Kommunen summerar vad som kommer att hända härnäst. Utreda ansökan, ungefärlig utredningstid. 1 8 Kommunen lämnar blanketter/informationsmaterial 13 inför kundens utskrivning samt en kort skriftlig sammanfattning av vad som beslutats 14 under mötet. 9 Vid behov bokas ny tid för uppföljning. 10 Landstinget lämnar intyg 15 direkt efter mötet, dock senast inom en vecka, för en snabbare utredningstid. Diskussion om resurser ska inte ske under mötet då kund deltar. Om behov råder ska detta sker i ett eftermöte. 8 Kunden/patienten och anhöriga ska redan innan mötet ha fått mer ingående information från avdelningen samt fått sina frågor besvarade. 9 Landstinget ska inte lämna förslag på kommunala insatser. 10 Dokumenteras även i Prator. 11 Syftet är att skapa trygghet för kunden/patienten genom tydliga kontaktvägar. 1 Viktigt att tänka på är att även om kunden/patienten eventuellt kan ha rätt till LSS-insatser så bör ansökan om SoL-insatser göras parallellt. Kund/patient ska vid tillfälle även informeras om att han/hon inte kan välja att vara kvar på avdelningen i avvaktan på verkställighet av en beslutad insats t.ex. personlig assistans. Den som väntar på verkställighet av en insats och behöver stöd i hemmet efter utskrivning, ansvarar själv för att ansöka om annan insats i avvaktan på verkställighet av den redan beviljade insatsen. 13 Bhl kontaktuppgifter, ansökningsblanketter SoL respektive LSS, eget val hemtjänst, avgifter, informera om Uppsala kommuns hemsida. 14 Det enda beslut som kan tas direkt är en arbetsfördelning: Vem gör vad efter mötet. 15 läkarintyg som beskriver konsekvenserna av funktionsnedsättningen, prognos, varaktighet och ADL bedömning. 9

10 Dokumentation i extrameddelande i Prator efter att planeringsmöte genomförts innan kund/patient är utskrivningsklar Rutin nr 7 Namn på rutin Dokumentation i extrameddelande i Prator efter att planeringsmöte genomförts innan kund/patient är utskrivningsklar. Sektionschef Sektion för hemvård och boende (SHB) Sektionschef Sektionen för LSS och socialpsykiatri (SLS) Uppnå tydlighet i vilken information som biståndshandläggaren inom Uppsala kommun, i enlighet med den länsövergripande Rutinen för utskrivningsplanering som påbörjas innan patienten är utskrivningsklar 16, ska dokumentera i Prator gällande utfall av tidig vårdplanering innan kund/patient är utskrivningsklar. Utskrivningsplaneringsprocess från AS. Utskrivningsplanering som påbörjas innan kunden/patienten är utskrivningsklar. Beskrivning Efter att planeringsmötet genomförts så ansvarar biståndshandläggaren för att sedan dokumentera i ett extrameddelande i Prator dess utfall: Planeringsmöte ÅÅÅÅ-MM-DD på Akademiska sjukhuset avdelning XX. Närvarande Alternativ 1) Den enskilde har ansökt om Alternativ ) Ingen ansökan om insatser inkom under mötet. Nästa möte är inplanerat den 16 Se Bilaga. 3 Rutin för utskrivningsplanering som påbörjas innan patienten är utskrivningsklar. 10

11 Bilagor TUP.1 Bilaga 1 Definitions- och förkortningsbeskrivning vid samordnad utskrivningsplanering Definitioner Ny kund Känd kund SIS kundärenden SHB kundärenden SLS kundärenden Ej tidigare känd från kommunen/ingen ordinarie biståndshandläggare/inga kommunala insatser. Tidigare känd från kommunen/är tilldelad en ordinarie biståndshandläggare/är beviljad kommunala insatser. Se Bilaga. Vilka sektioner inom AIS HVK ansvarar för vilka kundärenden gällande vårdplanering inom slutenvården. Se sidan Se Bilaga. Vilka sektioner inom AIS HVK ansvarar för vilka kundärenden gällande vårdplanering inom slutenvården. Se sidan Se Bilaga. Vilka sektioner inom AIS HVK ansvarar för vilka kundärenden gällande vårdplanering inom slutenvården. Se sidan Förkortningar AS Bhl HSK SIS SHB SLS HVK AIS Akademiska sjukhuset Biståndshandläggare Hälso och sjukvårdskoordinator Sektionen för intern support Sektionen för hemvård och boende Sektionen för LSS och socialpsykiatri Kontoret för hälsa vård och omsorg, Avdelning för individuellt stöd 11

12 .1 Bilaga Vilka sektioner inom AIS HVK ansvarar för vilka kundärenden gällande vårdplaneringen inom slutenvården 17 Vilka sektioner inom Kontoret för hälsa vård och omsorg ansvarar för vilka kundärenden gällande vårdplaneringen inom slutenvården Sektion Kundärenden Somatisk avdelning Ny eller känd kund i ordinärt boende, som vårdas på somatisk avdelning inom Akademiska sjukhuset (exklusive geriatriska kliniken i Tierp, Enköping, Hospice) där slutenvården kallar kommunen till vårdplanering på sjukhuset, vårdplaneras av vårdplaneringsteamet oavsett om ordinarie biståndshandläggare tillhör sektionen SLS eller SHB. SIS Ordinarie Bhl (SLS SHB) ansvarar för Tidig utskrivningsplanering (TUP) på somatisk avdelning och kontaktar i första hand gruppledaren för vpl-teamet för att planera HSL deltagare vid första mötet. Psykiatrisk avdelning Kunder som vistas på psykiatrisk avdelning, vpl ordinarie bhl på SLS eller SHB och vid behov av HSL-personal (ssk, sg, at) vid vpl kontaktas HSL personal i vpl-t för att delta. Somatisk avdelning Ny kund, i ordinärt boende, där landstinget kallar kommunen (genom extrameddelande i Prator) till tidig utskrivningsplanering (TUP) ska planeras av biståndshandläggare inom SHB. Om det upplevs vara ett ärende för SLS följs de samverkansrutiner som har skapats mellan SHB och SLS. SHB Ny kund, i ordinärt boende, som vårdas på andra sjukvårdsinrättningar t.ex. geriatriska kliniken i Tierp och Hospice vårdplaneras av biståndshandläggare inom SHB (i samråd med berörd leg. personal i hemvården). Om det upplevs vara ett ärende för SLS följs de samverkansrutiner som har skapats mellan SHB och SLS. Känd kund, i ordinärt boende, som vårdas på andra sjukvårdsinrättningar t.ex. geriatriska kliniken i Tierp och Hospice vårdplaneras av ordinarie biståndshandläggare inom SHB (i samråd med berörd leg. personal i hemvården) Psykiatrisk avdelning Se under Psykiatrisk avdelning för SIS. Somatisk avdelning Känd kund, i ordinärt boende, som har LSS insatser och/eller tillhörande socialpsykiatrin vårdplaneras först och främst av vpl-t. Vid behov kan detta ske i samverkan med ordinarie biståndshandläggare inom SLS. SLS Känd kund, i ordinärt boende, som har LSS insatser och/eller tillhörande socialpsykiatrin och som vårdas på andra sjukvårdsinrättningar t.ex. geriatriska kliniken i Tierp, Hospice och mellanvården vårdplaneras av ordinarie biståndshandläggare inom SLS (i samråd med berörd leg. personal i hemvården). Samt vissa gemensamma Ny kunder med SHB, se ovan gällande SHB. Psykiatrisk avdelning Se under Psykiatrisk avdelning för SIS. 17 Ursprungligt beslut av Ledningsgruppen för Avdelning för individuellt stöd (HVK). Våren 011. Revidering skedde av LEAN vårdkedjeprojektets arbetsgrupp och styrgrupp (deltagare sektionscheferna för berörda sektioner samt HVK avdelningschefer) Dec 01. 1

13 . Bilaga 3 Länsövergripande rutin för utskrivningsplanering som påbörjas innan patienten är utskrivningsklar Vård i samverkan kommuner och landsting i uppsala län Utarbetad av utvecklingsgrupp Vårdkedjan somatik Ersätter tidigare version Version Gäller från Utvärderas senast Rutin för utskrivningsplanering som påbörjas innan patienten är utskrivningsklar Vissa patienter har behov av insatser som kräver längre planering för att utskrivningen ska bli trygg och säker. Det handlar om patienter med avancerade vårdbehov i hemmet där personliga assistenter ska utbildas, utrustning ska tas hem etc. Exempel på detta är patienter med hemdialys, tracheostomi och hemventilator. Även andra patientgrupper kan vara i behov av förlängd planering innan utskrivning från slutenvården kan ske. I dessa fall tillämpas nedanstående rutin som är ett undantag från normal Prator-rutin. 1) Inskrivningsmeddelande skickas enligt rutin vid inskrivningstillfället. ) När slutenvårdens läkare anser att planering behöver startas sänds en remiss till husläkaren. Se även rutin för delat medicinskt ansvar som säkerställer det medicinska ansvaret efter utskrivning. 3) Slutenvårdens sjuksköterska skickar ett riktat extrameddelande till kommunens biståndshandläggare som via extrameddelandet meddelar slutenvården tid för ett första möte. I extrameddelande och remiss anges orsaken till varför behov finns att starta planeringen i god tid. Där ges information om patientens förväntade behov (funktionshinder, varaktighet, medicinska insatser och omvårdnadsbehov). Eventuella utbildningsbehov initieras, kommunen och landstinget planerar gemensamt för hur dessa ska genomföras. Efter första mötet ansvarar biståndshandläggaren för dokumentationen som skickas till slutenvården i ett extrameddelande. 4) När patienten bedöms vara utskrivningsklar inom 1- dagar ska en kallelse med upprättad vårdplan sändas från slutenvården. Utifrån sändningsdatum beräknas betalningsansvaret och registreras i det patientadministrativa systemet enligt överenskomna rutiner. 13

14 3 8 Rutin för vårdplaneringsteamet vid oklarheter i samband med utskrivningsplanering Rutin nr 8 Namn på rutin Rutin för vårdplaneringsteamet vid oklarheter i samband med utskrivningsplanering Sektionschef Sektion för intern support (SIS) I de fall vårdplaneringsteamets sjuksköterska vid mottagande av kallelse/ vårdplan i Prator eller i samband med utskrivningsplaneringsmötet är tveksam till om kunden är utskrivningsklar enligt de länsövergripande riktlinjerna Utskrivningsplaneringsprocess Steg 1 Beskrivning Vid oklarheter enligt ovan tar sjuksköterska i vårdplaneringsteamet kontakt med ansvarig sjuksköterska eller läkare på avdelningen för klargörande av information. Vid fortsatta tveksamheter kontaktas Akademiska sjukhusets ansvarige för vårdsamverkan på telefon som utreder ärendet och återkopplar till vårdplaneringsteamets sjuksköterska. 3 Hemvårdsenheten kan kontaktas om det finns behov av att en läkare därifrån deltar vid utskrivningsplaneringen eller om läkare behövs för att diskutera med slutenvården. Kontakt tas då med kommunal samordningssjuksköterska på telefonnummer som förmedlar kontakten 14

15 4 9 Rutin för samverkan mellan bhl inom SLS och SIS vpl-t gällande kund som har ordinarie bhl inom SLS och som ska vårdplaneras av vpl-t inom somatisk slutenvårdsavdelning. Rutin nr 9 Namn på rutin Rutin för samverkan mellan biståndshandläggare (bhl) inom SLS och SIS vårdplaneringsteamet (vpl-t) gällande kund som har ordinarie bhl inom SLS och som ska vårdplaneras av vpl-t inom somatisk slutenvårdsavdelning. Sektionschef Sektion för intern support (SIS) Sektionschef Sektionen för LSS och socialpsykiatri (SLS) Vpl-teamet tar från och med 11 februari 013 samtliga vårdplaneringar på somatisk avdelning oavsett om kund tillhör SHB eller SLS. Vid behov medföljer biståndshandläggaren från SLS på vårdplaneringarna för SLS kunder som stöd till vårdplaneringsteamet. Utskrivningsplaneringsprocess från AS. Steg Beskrivning 1 Vid behov kontaktar bhl inom vpl-t det team inom SLS som kund tillhör: Vid behov kontaktar bhl inom SLS bhl inom vpl-t. ( telefonnr 7749, 774, 7706, 7748) 3 Bhl i vpl-teamet meddelar ssk i vpl-t om bhl inom SLS behöver närvara. 4 Ssk i vpl-t skriver in ärendet i bokningssystemet. 15

16 5 Vikarieanskaffningsrutin vårdplaneringsteamet 5.1 Planerad och oplanerad frånvaro i vårdplaneringsteamet Biståndshandläggare Dag 1-5 Planerad och oplanerad frånvaro i vårdplaneringsteamet Biståndshandläggare Dag 1-5 Frånvaro för Bhl i Vpl teamet 1-5 dgr 1 3 Bhl i vpl teamet ansvarar för att lösa bemanningen internt Ersättare utsedd inom Vpl-teamet Gruppledare i vpl teamet kontaktas av ansvarig Bhl då bemanningen inte går att lösa internt 4 Gruppledare i vpl teamet kontaktar gruppledare för SHB Medarbetare inom SHB ersätter Ersättare utsedd 1 Rutin för biståndshandläggarna i vårdplaneringsteamet Checklista för biståndshandläggarna vid intern bemanning av utskrivningsplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar 3 Checklista för vem som är ansvarig biståndshandläggare 4 Rutin för gruppledare i vårdplaneringsteamet vid vikarietillsättning av biståndshandläggare Senast reviderad 01 mars Uppföljning våren 013 av processgruppen 5. Planerad och oplanerad frånvaro i vårdplaneringsteamet Sjuksköterska Dag 1-5 Planerad och oplanerad frånvaro i vårdplaneringsteamet Sjuksköterska Dag 1-5 Frånvaro för Ssk i Vpl teamet 1-5 dgr Ssk i vpl teamet ansvarar för att lösa bemanningen internt Ersättare utsedd inom vplteamet Gruppledare i vpl teamet kontaktas av ansvarig Ssk då bemanningen inte går att lösa internt 5 Gruppledaren kontaktar ersättare Ersättare inte funnen. Vårdplanering inställd eller ombokad Ersättare utsedd 3 Checklista för vem som är ansvarig sjuksköterska 5 Rutin för gruppledare i vårdplaneringsteamet vid vikarietillsättning av sjuksköterska 7 Rutin för sjuksköterska i vårdplaneringsteamet 8 Checklista för sjuksköterska vid intern bemanning av utskrivningsplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar 16

17 5.3 Planerad och oplanerad frånvaro i vårdplaneringsteametarbetsterapeut och Sjukgymnast Dag 1-5 Planerad och oplanerad frånvaro i vårdplaneringsteamet Arbetsterapeut och Sjukgymnast Dag 1-5 Sg och At bedömer om vpl kan genomföras utan Sg och At Utskrivningsplanering genomförs utan Sg/At Frånvaro för At eller Sg i Vpl teamet 1-5 dgr Sg och At i vpl teamet ansvarar för att lösa bemanningen internt Gruppledare i vpl teamet kontaktas av ansvarig At/ Sg då bemanningen inte går att lösa internt 3 Checklista för vem som är ansvarig arbetsterapeut och sjukgymnast 6 6 Gruppledare i vpl teamet kontaktar ersättare Rutin för gruppledare i vpl teamet vid vikarietillsättning av arbetsterapeut och sjukgymnast Utskrivningsplanering genomförs med utsedd Sg/ At i Vpl-teamet Utskrivningsplanering genomförs utan Sg/At Ersättare inte funnen. 9 Rutin för arbetsterapeut och sjukgymnast i vårdplaneringsteamet 10 Checklista för arbetsterapeut och sjukgymnast vid intern bemanning av vårdplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar 5.4 Semester i vårdplaneringsteamet Jul och sommarsemester för Biståndshandläggarna och Sjuksköterskorna i vårdplaneringsteamet Semester i vårdplaneringsteamet Jul och sommarsemester för Biståndshandläggarna och Sjuksköterskorna i vårdplaneringsteamet Semester önskas i Vpl teamet vid Jul och sommarsemester Gruppledare i vpl teamet kontaktas av den medarbetare i teamet som vill ha semester Gruppledare i vpl teamet kontaktar sektionschef på SIS Sektionschef på SIS och gruppledare för vpl teamet samråder Gruppledaren kontaktar bemanningsföretag (gällande Ssk och At/Sg) Sektionschef SIS och sektionschef SHB samråder (gällande Bhl och Ssk) Ersättare tillsatt Ersättare inte tillsatt Ersättare tillsatt Ersättare inte tillsatt 17

18 5.5 Långtidsfrånvaro i vårdplaneringsteamet Långtidsfrånvaro i vårdplaneringsteamet Frånvaro i Vpl teamet Dag 6-* Gruppledare i vpl teamet kontaktas av den medarbetare i teamet som är frånvarande Gruppledare i vpl teamet kontaktar sektionschef på SIS Sektionschef på SIS och gruppledare för vpl teamet samråder Gruppledaren för vplteamet kontaktar bemanningsföretag (gällande Ssk) Sektionschef SIS och sektionschef SHB samråder (gällande Bhl och Ssk) Ersättare tillsatt Ersättare inte tillsatt Ersättare tillsatt Ersättare inte tillsatt Sektionschef SIS annonsera efter vikarie Långtidssjukskrivning** Sektionschef på SIS kontaktas av den medarbetare i teamet som är långtidssjukskriven Sektionschef på SIS ansvarar för vidare planering i samråde med gruppledare för vpl teamet Sektionschef SIS och sektionschef SHB samråder (gällande bhl) Ersättare tillsatt * För Biståndshandläggarna och Sjuksköterskorna i teamet Planerad och oplanerad: Dag 6- ** För samtliga professioner i teamet Planerad och oplanerad: långtidssjukskrivning 18

19 6 Bilagor Vikarieanskaffningsrutin vårdplaneringsteamet 6.1 1Rutin för biståndshandläggare i vårdplaneringsteamet Rutin nr 1 Namn på rutin Rutin för biståndshandläggare i vårdplaneringsteamet Sektionschef SIS Vid oplanerad och planerad frånvaro dag 1-5 Utskrivningsplanering Steg Beskrivning 1 De inplanerade utskrivningsplaneringarna omfördelas/fördelas 18 mellan biståndshandläggarna i teamet Ansvarig biståndshandläggare i teamet 19 samplanerar utskrivningsplaneringarna med ansvarig sjuksköterska i teamet 0 3 Om bemanningen inte kan lösas av biståndshandläggarna i teamet kontaktas gruppledaren för vårdplaneringsteamet 4 Återkoppling om ersättare ges från gruppledare i vårdplaneringsteamet 5 Vid gruppledares frånvaro kontaktar ansvarig biståndshandläggare ersättare enligt rutin 4 steg 6 Återkoppling om ersättare fås av gruppledare för SHB 18 Checklista för biståndshandläggarna vid intern bemanning av utskrivningsplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar. 19 Checklista för vem som är ansvarig biståndshandläggare. 0 Checklista för vem som är ansvarig sjuksköterska. 19

20 6. Checklista för biståndshandläggarna vid intern bemanning av utskrivningsplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar Frågor att behandla Hur många utskrivningsplaneringar är inbokande de aktuella dagarna? Hur ser närvaron ut för hela vårdplaneringsteamet? Vilken typ av utskrivningsplanering/ar troligt beslut? Strategier för att lösa bemanning av upl Möjlighet att ta 3 utskrivningsplaneringsmöten den aktuella dagen 1? Flytta fram utskrivningsplanering/ar? Byta utskrivningsplanering/ar med kollegor? Checklista för vem i vårdplaneringsteamet som ansvarar för att kontakta gruppledaren SIS då bemanningen ej går att lösa internt Checklista för vem av Bhl som ansvarar för att kontakta gruppledaren SIS I första hand Dumitra Marincea I andra hand Kristina Jernberg I tredje hand Karolina Lundegård I fjärde hand Annika Figgesson Denna ordningsföljd gäller även vem som ansvarar för att samråda med ansvarig sjuksköterskan i teamet om de har frånvaro för samma vårdplanering som biståndshandläggarna försöker bemanna Checklista för vem av Ssk som ansvarar för att kontakta gruppledaren SIS Den sjuksköterska som har det administrativa uppdraget den aktuella dagen. Denna ordningsföljd gäller även vem som ansvarar för att samråda med ansvarig biståndshandläggaren i teamet om de har frånvaro för samma vårdplanering som sjuksköterskorna försöker bemanna Checklista för vem av At/Sj som ansvarar för att kontakta gruppledaren SIS I första hand Gunilla Wagner I andra hand Tiina Pavek Denna ordningsföljd gäller även vem som ansvarar för att samråda med teamet om de har frånvaro för samma vårdplanering som sjukgymnast och arbetsterapeut försöker bemanna. 1 Samtliga vardagar. 0

21 6.4 4 Rutin för gruppledare i vårdplaneringsteamet vid vikarietillsättning av biståndshandläggare Rutin nr 4 Namn på rutin Rutin för gruppledare i vårdplaneringsteamet vid vikarietillsättning av biståndshandläggare Sektionschef SIS Vid oplanerad eller planerad sjukfrånvaro i vårdplaneringsteamet dag 1-5 Utskrivningsplanering Steg Beskrivning 1 Ansvarig biståndshandläggare kontaktar gruppledare för kännedom om planerad eller oplanerad sjukfrånvaro som inte kan lösas inom teamet Gruppledaren för vårdplaneringsteamet kontaktar ersättare enligt nedan: Gruppledare för SHB 3 Gruppledare för SHB återkopplar utsedd ersättare till gruppledare för vårdplaneringsteamet 4 Gruppledare för vårdplaneringsteamet meddelar namnet på ersättare till ansvarig 3 biståndshandläggare inom vårdplaneringsteamet I första hand: Ann-Britt Larsson, I andra hand: Susanne Persson. Via mejlkontakt bör båda vara mottagare. De utser därefter vikarie utifrån jourschemat. 3 Checklista för vem som är ansvarig biståndshandläggare. 1

22 6.5 5 Rutin för gruppledare i vårdplaneringsteamet vid vikarietillsättning av sjuksköterska Rutin nr 5 Namn på rutin Rutin för gruppledare i vårdplaneringsteamet vid vikarietillsättning av sjuksköterska Sektionschef SIS Vid oplanerad eller planerad sjukfrånvaro i vårdplaneringsteamet dag 1-5 Utskrivningsplanering Steg Beskrivning 1 Ansvarig sjuksköterska kontaktar gruppledare för kännedom om planerad eller oplanerad sjukfrånvaro som inte kan lösas inom teamet Gruppledaren för vårdplaneringsteamet kontaktar ersättare enligt nedan ordning: 1. Hälso och sjukvårdcontrollern SHB. Timvikarie 3. Bemanningsföretag 3 Gruppledare för vårdplaneringsteamet meddelar namnet på ersättare till ansvarig 4 sjuksköterska inom vårdplaneringsteamet 4 Om ingen ersättare för sjuksköterska är tillgänglig flyttas eller uteblir utskrivningsplaneringen 4 Checklista för vem som är ansvarig sjuksköterska.

23 6.6 6 Rutin för gruppledare i vårdplaneringsteamet vid vikarietillsättning av arbetsterapeut eller sjukgymnast Rutin nr 6 Namn på rutin Rutin för gruppledare i vårdplaneringsteamet vid vikarietillsättning av arbetsterapeut eller sjukgymnast Sektionschef SIS Vid oplanerad eller planerad sjukfrånvaro i vårdplaneringsteamet dag 1-5 Utskrivningsplanering Steg Beskrivning 1 Ansvarig arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktar gruppledare för kännedom om planerad eller oplanerad sjukfrånvaro som inte kan lösas inom teamet Gruppledaren för vårdplaneringsteamet kontaktar ersättare enligt nedan: Bemanningsföretag 3 Gruppledare för vårdplaneringsteamet meddelar ansvarig 5 arbetsterapeut eller sjukgymnast inom vårdplaneringsteamet om ersättare lyckats anskaffats eller ej. 5 Checklista för vem som är ansvarig arbetsterapeut eller sjukgymnast. 3

24 6.7 7 Rutin för sjuksköterska i vårdplaneringsteamet Rutin nr 7 Namn på rutin Rutin för sjuksköterska i vårdplaneringsteamet Sektionschef SIS Vid sjuksköterskas oplanerade eller planerade frånvaro i vårdplaneringsteamet dag 1-5 Utskrivningsplanering Steg Beskrivning 1 De inplanerade utskrivningsplaneringarna omfördelas 6 mellan sjuksköterskorna i teamet Ansvarig 7 sjuksköterska i teamet samplanerar utskrivningsplaneringarna med ansvarig 8 biståndshandläggare i teamet 3 Om bemanningen inte kan lösas internt i teamet kontakta ansvarig sjuksköterska gruppledaren för vårdplaneringsteamet 4 Återkoppling om ersättare ges från gruppledare i vårdplaneringsteamet 5 Vid gruppledares frånvaro kontaktar ansvarig sjuksköterska ersättare enligt rutin 5 steg 6 Om ersättare inte är tillgänglig flyttas eller uteblir utskrivningsplaneringen 6 Checklista för sjuksköterskorna vid intern bemanning av utskrivningsplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar. 7 Checklista för vem som är ansvarig sjuksköterska. 8 Checklista för vem som är ansvarig biståndshandläggare. 4

25 6.8 8 Checklista för sjuksköterskorna vid intern bemanning av utskrivningsplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar Frågor att behandla Hur många vårdplaneringar är inbokande de aktuella dagarna? Hur ser närvaron ut för hela vårdplaneringsteamet? Strategier för att lösa bemanning av vpl Omfördelning av utskrivningsplaneringar de aktuella dagarna med kollegor? Rutin för sjukgymnast och arbetsterapeut i vårdplaneringsteamet Rutin nr 9 Namn på rutin Rutin för sjukgymnast och arbetsterapeut i vårdplaneringsteamet Sektionschef SIS Vid sjukgymnast eller arbetsterapeuts oplanerade eller planerade sjukfrånvaro i vårdplaneringsteamet dag 1-5 Utskrivningsplanering Steg Beskrivning 1 De inplanerade utskrivningsplaneringarna omfördelas 9 mellan sjukgymnast och arbetsterapeut i teamet samt att sjukgymnast och arbetsterapeut i teamet bedömer vilka utskrivningsplaneringar som kan genomföras utan dessa funktioners deltagande Ansvarig arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktar gruppledare för kännedom om planerad eller oplanerad sjukfrånvaro som inte kan lösas inom teamet 3 Gruppledaren för vårdplaneringsteamet kontaktar ersättare enligt nedan: Bemanningsföretag 4 Gruppledare för vårdplaneringsteamet meddelar ansvarig 30 arbetsterapeut eller sjukgymnast inom vårdplaneringsteamet om ersättare lyckats anskaffats eller ej. 9 Se 11 Checklista för sjukgymnast och arbetsterapeut vid intern bemanning av vårdplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar. 30 Checklista för vem som är ansvarig arbetsterapeut eller sjukgymnast. 5

26 Checklista för sjukgymnast och arbetsterapeut vid intern bemanning av utskrivningsplanering vid planerad och oplanerad frånvaro 1-5 dagar Frågor att behandla Hur många utskrivningsplaneringar är inbokande de aktuella dagarna? Hur ser närvaron/planering ut för hela vårdplaneringsteamet? Vilken typ av utskrivningsplanering och trolig bedömning/beslut? Strategier för att lösa bemanning av vpl Omfördelning av utskrivningsplanering/ar med kollegor utifrån prioritering: - Ärenden med behov av fortsatt rehabilitering. - Behov av åtgärd/uppföljning av DAT/SG angående hjälpmedel, bostadsanpassning, förflyttningar, fallriskprevention mm. - Där remiss är skriven till sjukvårdsteamet och ÖVR och de har väntelista Förbered ärendet för sjuksköterskan och biståndshandläggaren som ska delta på vårdplaneringen vad gäller information från DAT/SG, hjälpmedel mm. 6

27 7 10 Mötesstruktur för vårdplaneringsteamet Utskrivningsplaneringsmöte på Akademiska sjukhuset Vårdplaneringsteamet anmäler ankomst till ssk på avdelning Förmöte på akademiska sjukhuset Presentationsrunda Ssk landstinget ger en kort beskrivning av vårdperioden* Ssk i vpl-t frågar om kund vet syftet med mötet Ssk i vpl-t inhämtar vad kund ansöker om 1 Professionerna i vpl-t använder frågebatteri utifrån kundens behov/ansökning Delger att vpl-t återkommer om beslut Beslut delges till kund Informationsöverföring om vad som kommer att hända nu/vid utskrivningen Ssk i vpl-t sammanfattar utfallet av mötet Statistik frågor ställs angående Målet: Trygg utskrivning Tackar för kundens tid, avslutar mötet. Ssk i vpl-t lämnar blankett Inför din utskrivning till ssk på avd.** Gemensam avstämning av statistikblanketten och hur mötet har varit 1 Rutin för vilken profession i vårdplaneringsteamet som ska ställa vilka frågor vid utskrivningsplaneringsmötet Akademiska sjukhuset. Checklista över frågebatteri samt rutin gällande vilken som fyller i statistiken i Accessdatabasen. Senast reviderad Uppföljning Lean- Vårdkedjan Uppföljning Processgruppen 013 april Landstinget * I enlighet med mötesstruktur för tidig utskrivningsplanering har AS och HVK kommit överens om att kunden/patienten och anhöriga ska redan innan mötet ha fått mer ingående information från avdelningen samt fått sina frågor besvarade och att landstinget inte ska lämna förslag på kommunala insatser. ** Ssk på avd. kopiera blanketten och ger den till kunden. 7

28 7.1 Vilka professioner ställer vilka frågor vid utskrivningsplaneringsmötet Akademiska sjukhuset Rutinnr 1 Namn på rutin Rutin för vilken profession i vårdplaneringsteamet som ska ställa vilka frågor vid utskrivningsplaneringsmötet Akademiska sjukhuset. Sektionschef Sektion för intern support Uppnå tydlighet i vem/vilken profession som ansvarar för vad/vilka frågor som ska behandlas vid planeringsmötet (i syfte för att bedöma kundens behov av insatser efter utskrivning). Utskrivningsplaneringsprocess från AS. Beskrivning Sjuksköterska Smärta Besväras fortfarande av smärta? Nutrition Näringsdrycker? Läkemedel Sköter själv/behöver hjälp? Cirkulation Max-dryck? /Stödstrumpor? Avlastningsmadrass? Elimination Kontinent? / Blöjor? / KAD? / Stomi? Sömn Orolig? Arbetsterapeut/Sjukgymnast Förflyttningsfunktioner Förflyttning? Gång? Trappa? Förflyttning med hjälpmedel? Personlig vård På/avklädning? Personlig hygien inkl dusch? Hjälpmedel Förskrivna hjälpmedel? Boende Tidigare bostadsanpassning? Fallrisk Biståndshandläggare - Hur klarar du mathållningen? - Hur klarar du toabestyr nattetid? - Hur ser vardagen ut för dig? - Finns det ett socialt nätverk/anhöriga? - Hur klarade du dig innan sjukhusvistelsen? - Känner du trygghet hemma? Upplevelse av ensamhet? - Kommer du ut på promenader? Stora variationer i frågebatteriet finns dock beroende på vilken kund/patient man har framför sig! 8

29 7. Vem i vårdplaneringsteamet ansvarar för att ställa statistikfrågorna vid utskrivningsplaneringsmötet samt inläggning i Accessdatabasen.AS Rutinnr Namn på rutin Rutin för vilken i vårdplaneringsteamet som ska ställa statistikfrågorna, gällande målet trygg utskrivning, vid utskrivningsplaneringsmötet samt lägga in detta i Accessdatabasen. Sektionschef Sektion för intern support Uppnå tydlighet i vem som ansvarar för att ställa statistikfrågorna, gällande teamets mål trygg utskrivning för kund, vid utskrivningsplaneringsmötet samt ansvarar för att lägga in detta i Accessdatabasen. Utskrivningsplaneringsprocess från AS. Steg Beskrivning 1 Efter att landstinget gett information av kundens vårdperiod ställer ssk i vpl-t den första statistikfrågan: 1.Upplever kunden att denne fått information om syftet med utskrivningsplaneringen? Har du fått information om att du är utskrivningsklar? Har du fått information om att vi skulle ha det här mötet? Ja, i mycket stor utsträckning Ja, i ganska stor utsträckning I ganska liten utsträckning Nej, i mycket liten utsträckning Nej, inte alls Efter att ssk sammanfattat utfallet av mötet ställs de två sista statistik frågorna. (Den som ställer dessa bestäms innan mötet och skall alltid ställas av ordinarie personal i vpl-t. Denna ansvarar även för att lägga in uppgifterna i Accessdatabasen):. Upplever kunden att den information som gavs under utskrivningsplaneringen var värdefull/relevant? Har du fått den information under upl som du upplever att du behöver? Ja, i mycket stor utsträckning Ja, i ganska stor utsträckning I ganska liten utsträckning Nej, i mycket liten utsträckning Nej, inte alls 3. Upplever kunden att denne getts möjlighet till att uttrycka samt fått gehör för sina önskemål, synpunkter och behov? Upplever du att du har fått vara delaktig i det som har bestämts under mötet? Upplever du att du har getts möjlighet till att uttrycka dina önskemål, synpunkter och behov? Ja, i mycket stor utsträckning Ja, i ganska stor utsträckning I ganska liten utsträckning Nej, i mycket liten utsträckning Nej, inte alls 9

30 8 11 Dokumentationsrutin för vårdplaneringsteamet Rutin för biståndshandläggare i vårdplaneringsteamet gällande vad som ska dokumenteras i Prator angående utfall av utskrivningsplaneringsmötet på Akademiska sjukhuset. Rutin nr 1 Namn på rutin Rutin för biståndshandläggare i vårdplaneringsteamet gällande vad som ska dokumenteras i Prator angående utfall av utskrivningsplaneringsmötet på Akademiska sjukhuset. Sektionschef Sektionen för intern support Biståndshandläggarens informationsansvar i Prator av utskrivningsplaneringens utfall Utskrivningsplanering Steg 1 3 Beskrivning Datum och Närvarande på utskrivningsplaneringstillfället: Utskrivningsplanering ÅÅÅÅ-MM-DD på Akademiska sjukhuset avd XX. Närvarande: NN, anhörig NN, från avd XX sjuksköterska NN, från vårdplaneringsteamet sjuksköterska NN, sjukgymnast/arbetsterapeut NN, biståndshandläggare NN. Beslut: Alt 1: NN beviljas hemtjänst enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 i form av XX, (fördelat på XX besök/dygn). Tillägg till Alt 1. Planeras hem ÅÅÅÅ-MM-DD, behöver mötas upp. Planeras hem ÅÅÅÅ-MM-DD, första besöket behövs ÅÅÅÅ-MM-DD. Under perioden ÅÅÅÅ-MM-DD till och med ÅÅÅÅ-MM-DD kommer NN vistas på slussplats, sedan hem med hemtjänst. Insatserna påbörjas vid hemgång från slussplats. Alt : NN beviljas korttidsvård enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 i 4 veckor. Alt 3: Ingen ansökan om insatser enligt socialtjänstlagen gjordes vid utskrivningsplaneringen. Alt 4: Återgår till hemmet med samma insatser som tidigare. Underskrift: NN, biståndshandläggare. 30

31 8. Rutin för sjuksköterska i vårdplaneringsteamet gällande vad som ska dokumenteras i Prator angående utfall av utskrivningsplaneringsmötet på Akademiska sjukhuset. Rutin nr Namn på rutin Rutin för sjuksköterska i vårdplaneringsteamet gällande vad som ska dokumenteras i Prator angående utfall av utskrivningsplaneringsmötet på Akademiska sjukhuset. Sektionschef Sektionen för intern support Sjuksköterskans informationsansvar i Prator av utskrivningsplaneringens utfall Utskrivningsplanering Steg 1 Beskrivning Specifika omvårdnadsinsatser tex: Trycksårsprofylax madrass Såromläggning enl ordination Nutrition näringsdryck Elimination KAD, blöja, stomi Provtagning PK prov, blodsockerkontroller, övriga prover Läkemedel Cirkulation stödstrumpor Andning behov av syrgas-koncentrator. Se även epikris. 3 Bedömda behov av insatser vid utskrivningen: Alt 1: N.N får komma till slussplats på XXX enligt HSL-bedömning under perioden ÅÅÅÅ-MM-DD-till och med ÅÅÅÅ-MM-DD. Alt : N.N får komma till medicinsk vårdplats Omtanken enl HSL-bedömning under perioden ÅÅÅÅ-MM- DD-till och med ÅÅÅÅ-MM-DD. Alt 3: N.N blir inskriven i sjukvårdsteamet. Alt 4: Inga HSL-insatser från Dsk är aktuella vid utskrivningen. Dokumentation åt andra professioners inom HVK AIS i Prator: Dokumentation i prator gällande biståndshandläggarens del utförs av sjuksköterska när ordinarie biståndshandläggare i vårdplaneringsteamet är frånvarande. Dokumentation i prator gällande at/sg del utförs av sjuksköterska när at/sg inte deltar i utskrivningsplaneringsmötet. 4 Underskrift: NN, sjuksköterska. 31

32 8.3 3 Rutin för sjukgymnast och arbetsterapeut i vårdplaneringsteamet gällande vad som ska dokumenteras i Prator angående utfall av utskrivningsplaneringsmötet på Akademiska sjukhuset. Rutin nr 3 Namn på rutin Rutin för sjukgymnast och arbetsterapeut i vårdplaneringsteamet gällande vad som ska dokumenteras i Prator angående utfall av utskrivningsplaneringsmötet på Akademiska sjukhuset. Sektionschef Sektionen för intern support Sjukgymnastens eller arbetsterapeutens informationsansvar i Prator av utskrivningsplaneringens utfall Utskrivningsplanering Steg Beskrivning 1 Om kunden är okänd eller om det framkommer relevant information vid överrapporteringen på avdelningen, som inte redan framgår av vårdplanen, skrivs i förekommande fall: Restriktioner Förflyttningar Adl Fallrisk Hjälpmedel Bostad 31 Bedömda behov Om remiss är skriven till Landstingets Öppenvårdsrehab och den är godkänd skriv: Inskriven i dag/hemrehab, skrivs ut till hemmet ÅÅÅÅ-MM-DD 3 4 Bedömda behov av insatser vid utskrivningen: NN får komma till en rehabiliteringsplats enligt HSL-bedömning under perioden ÅÅÅÅ-MM-DD till och med ÅÅÅÅ-MM-DD. Datum för utskrivning skrivs när personen går till hemmet med enbart insatser enligt HSL eller inga insatser alls. Underskrift: N N, sjukgymnast alt. arbetsterapeut 31 T.ex. om bostadsanpassning ska påbörjas av distriktet under slussperioden. 3