Ansökan Plattform Norrköping

Transkript

1 1(8) Samordningsförbundet Östra Östergötland Ansökan Plattform Norrköping Jag ansöker om att få delta i Plattform Norrköping Förnamn Efternamn Personnummer Adress Postnummer/Ort Telefon/Mobil Mail Hur når vi dig? Telefonsamtal SMS Mail Brev Annat Nedan följer ett antal frågor kring din situation, svara så utförligt du kan och gärna med exempel. I slutet av några frågor finns en skattning från 1 till 4. Du gör där själv en skattning av om du anser att det frågan gäller påverkar dig, ditt liv och dina förutsättningar. Exempel: I slutet av frågan som handlar om din boendesituation så finns siffrorna 1 4. Om du anser att din boendesituation inte innebär något problem för dig alls, då ringar du in siffran 1. Anser du att det utgör ett visst problem så ringar du in nummer 2. Anser du att det är ett ganska stort problem så ringar du in nummer 3 och är bostad ett stort problem för dig då ringar du in nummer 4.

2 2(8) Din nuvarande situation Vad tycker du fungerar bra i din vardag? (Vad tycker du om att göra, vad ger dig energi?) Vad skulle du behöva för stöd för att komma vidare mot arbete/studier? Deltar du i någon aktivitet/insats nu? Om ja, vilken/vilka? Hur ser din boendesituation ut? (Bor ensam, inneboende, bostadslös, vilken boendeform)

3 3(8) Hur ser din familjesituation/nätverk ut? (Socialt nätverk, barnomsorg o.s.v.) Hur ser din ekonomiska situation ut? Hälsa Hur mår du? Fysiskt:

4 4(8) Psykiskt: Använder du mediciner? Om ja, vilka? Användning av alkohol/droger/spel Använder du, eller har du använt alkohol/droger/spel så att det påverkat dig, eller någon i din omgivning negativt? Om ja, hur påverkar det ditt liv idag?

5 5(8) Tidigare erfarenheter Beskriv vad du har för tidigare erfarenheter från arbete: Beskriv vad du har för tidigare erfarenheter från studier: Vilka aktiviteter/insatser har du tidigare deltagit i via myndigheter? Framtid Hur önskar du att ditt liv ser ut om ett år?

6 6(8) Övrigt Finns det något annat som du vill att vi känner till, något som kan påverka dina förutsättningar för deltagande i Plattformen? Om ja, vad? Vill du att vi bokar tolk till möten? Ja Språk: Övrigt (Ex önskar manlig eller kvinnlig tolk?): Nej Underskrift deltagare Datum

7 7(8) Samordningsförbundet Östra Östergötland Samtycke Plattform Norrköping Du, tillsammans med din handläggare önskar att en ansökan skickas till Plattform Norrköping. Ett samverkansteam med företrädare från Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Norrköpings kommun, Region Östergötland, Aleris, Medicinskt Centrum och Capio psykiatri kommer att bedöma din ansökan. För att få en helhetsbild av din situation behöver vi ha tillgång till journaler och dokumentation från de medverkande företrädarna, inför samverskansteamet samt under den tid du eventuellt deltar i Plattform Norrköping. Vi arbetar alla under sekretess, vilket innebär att vi har tystnadsplikt. Du kan när som helst återkalla ditt samtycke. Samtycket upphör automatiskt att gälla ett år och sex månader efter dagen för undertecknandet eller vid utskrivning från Plattform Norrköping. Jag har tagit del av ovanstående och godkänner att Samverkansteamet och anställda i Plattform Norrköping får ta del av journalanteckningar och annan dokumentation som rör mitt ärende, från de medverkande huvudmännen (Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Norrköpings kommun, Region Östergötland, Aleris, Medicinskt Centrum, Capio psykiatri) Jag samtycker till att information får utbytas, och registreras, mellan dem som ingår i Samverkansteamet under den tiden ansökan behandlas samt så länge jag deltar i Plattform Norrköping, dock längst ett år och sex månader från dagens datum och om jag inte har återkallat mitt samtycke. Personnummer Namn Ort och datum Underskrift

8 8(8) Information från aktualiserande handläggare/verksamhet Kontaktuppgifter Handläggare: Verksamhet: Telefonnummer: Mailadress: Vad är det som gör att det inte är möjligt med fortsatt planering inom myndigheten? Vilken är målsättningen för deltagande i Plattformen? Underskrift handläggare Datum