Patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader(kpp) inom primärvård. Metod, genomförande och användning med exempel från Borlänge sjukhus

Transkript

1 Patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader(kpp) inom primärvård Metod, genomförande och användning med exempel från Borlänge sjukhus

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Denna publikation tillhör Redovisningar av externa projekt och erfarenheter. Det innebär att den antingen innehåller resultat från projekt som fått ekonomiska bidrag eller annat stöd från Socialstyrelsen för forskning, försöksverksamhet, utvecklings- och kvalitetsarbete m.m. eller presentationer av erfarenheter, goda exempel och idéer som kan stimulera utveckling och förändring. Författarna/uppgiftslämnarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser. Artikelnr Publicerat juli

3 Förord Vilka resultat uppnår vården och omsorgen? Vilken kvalitet har resultaten? Stämmer resultat och kvalitet med målen och patienternas och brukarnas behov? Vad kostar det uppnådda resultatet per patient och brukare? Hur kan uppgifter enkelt föras över mellan olika verksamheter? Vilken roll kan IT spela för en säker och effektiv utveckling vid registrering, bearbetning, överföring och redovisning av olika sorters information. Dessa frågor har Socialstyrelsen i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (från 1 januari 2005 Sveriges Kommuner och Landsting) arbetat med i projektet InfoVU under åren InfoVU står för Informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning. Arbetet har genomförts på uppdrag av regeringen och inom ramen för Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/ 2000:49, avsnitt 7.5.3). Den här rapporten beskriver hur uppgifterna i vårdcentralens datajournal samt ekonomi- och personalsystem kan användas för att få fram patientrelaterad information om verksamhetens innehåll och kostnader. Ett antal exempel redovisas och diskussion förs dels om hur systemet kan utvecklas vidare, dels om hur den beskrivna metoden kan förbättra informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning inom primärvården. Projektet har genomförts vid Borlänge sjukhus och avser den del av sjukhuset verksamhet som består i öppen primärvård. Följande personer har medverkat i projektet: Håkan Nilsson, Sveriges Kommuner och Landsting (tidigare Landstingsförbundet) har varit projektledare. Sammanställning, bearbetning och analys av data samt validering av tidsuppskattningar har gjorts av konsult Andreas Johansson, Ensolution AB enligt en utvecklad metodik. Övriga medverkande har varit närsjukvårdschef Sören Fogde, vårdcentralschef Anna-Greta Bratt Olsson, distriktsläkare Bertil Sjöblom, avdelningsföreståndare Monica Damberg, avdelningsföreståndare Karin Lidgren, distriktssköterska Inga- Britt Skogsberg, assistent Britt-Marie Magnusson, samtliga Borlänge sjukhus, ekonom Anders Eriksson, landstinget Dalarna och utredare Birgitta Söderlund, Sveriges Kommuner och Landsting (tidigare Svenska Kommunförbundet). Rapporten har skrivits av Håkan Nilsson och Andreas Johansson. Den patientrelaterade redovisningen ger ny information som kan bidra till en mer nyanserad bild av primärvårdens kostnader och prestationer. De ökade möjligheterna att formulera mätbara mål för verksamheten som följer med patientrelaterad verksamhet ger också bättre förutsättningar för verksamhetsuppföljning och förbättringsarbete än nuvarande system. Rapporten riktar sig främst till dem som vill utveckla en verksamhetsuppföljning som fokuserar på individen och olika patientgrupper. Vår förhoppning är att den ska ge underlag för diskussion och fördjupad analys som 3

4 leder till utveckling av patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader inom primärvården. Bo Lindblom Ellen Hyttsten Britta Rundström Avdelningschef Avdelningschef Avdelningschef Socialstyrelsen Sveriges Kommuner Sveriges Kommuner och Landsting och Landsting 4

5 Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Bakgrund...7 Metod...7 Användning...8 Utvecklingsmöjligheter...9 Förslag om fortsatt utvecklingsarbete...9 Bakgrund och syfte...11 Bakgrund...11 Syfte...12 Genomförande...12 Verksamheten vid Borlänge sjukhus...13 Organisation och resurser...13 Verksamhetens innehåll och processer...15 Processkarta för primärvård...15 Processkartan för Borlänge sjukhus...16 Processer vid Borlänge sjukhus...17 Beräkning av patientrelaterade kostnader (KPP)...20 Kalkylprinciper...20 Beräkning av kostnad per vårdtjänst...21 Vårdtjänster och kostnader per patient...28 Avstämning mot annan statistik...28 Exempel på information och analyser...29 Begränsningar...29 Kostnader för olika vårdkontakter och vårdtjänster...29 Skillnader i årskostnad per patient...30 Kostnader för olika sjukdomar...33 Kostnader för hemsjukvård...36 Total vårdkonsumtion...37 Ytterfall...39 Användning

6 Patientrelaterad redovisning...41 Underlag för informationsförsörjning...41 Underlag för verksamhetsuppföljning och förbättringsarbete vid vårdcentralen...42 Underlag för samverkan med kommuner...42 Underlag för utveckling av analysverktyg...43 Bättre informationsförsörjning...44 Nuvarande system...44 Patientrelaterad redovisning tillför ny information...45 Systemförbättringar...47 Genomförande...47 Slutsatser och förslag...47 Referenser

7 Sammanfattning Bakgrund Denna rapport beskriver genomförandet av patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader för primärvårdsdelen vid Borlänge sjukhus. Projektet som genomfördes under 2004 ingår som en del i det s.k. InfoVUprojektet med inriktning på informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning i hälso- och sjukvården. På uppdrag av regeringen har projektet bedrivits av Socialstyrelsen i samarbete med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, under åren I sin uppdragsbeskrivning framhåller regeringen att informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning behöver förbättras bland annat inom primärvård och inom den kommunala äldreomsorgen. Ett projekt startade därför i samarbete med Borlänge kommun och Borlänge sjukhus. Syftet var att pröva hur brukar- respektive patientrelaterad redovisning kunde förbättra underlaget för information och uppföljning inom respektive område och dessutom ge bättre underlag för samverkan mellan primärvården och den kommunala omsorgen. Betydelsen av det sistnämnda har ökat genom att Borlänge kommun och landstingets primärvård i Borlänge, från och med 2005, har bildat en gemensam nämnd. Projektet var även kopplat till det då pågående Samspråksprojektet, ett av InfoVU:s fyra delprojekt. InfoVU:s projekt i Borlänge består av två delprojekt som redovisas i två separata rapporter. Den här rapporten behandlar utförandet av patientrelaterad redovisning vid Borlänge sjukhus. Den andra rapporten ger motsvarande beskrivning för kommunens äldreomsorg. 2 Metod Patientrelaterad kostnadsredovisning eller redovisning av kostnaden per patient (KPP) innebär att verksamhetens bruttokostnader för varje enskild vårdkontakt räknas fram. Beräkningarna har utförts enligt samma metod som tillämpas för den slutna vården och som även har använts för primärvård i ett tidigare projekt inom Landstingsförbundets KPP-arbete 3. Metoden innebär att beräkningen utförs i fyra steg: 1 Förslaget om InfoVU ingick som en del i propositionen om en nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). 2 Kostnad per brukare i kommunal vård och omsorg. Brukarrelaterad redovisning av insatser och kostnader inom äldre- och handikappomsorg, InfoVU-projektet, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, Projektet genomfördes i samarbete med Landstinget Östergötland vid vårdcentralen i Ödeshög och finns redovisad i rapporten KPP i primärvården Resultat från ett pilotprojekt. 7

8 1. Avgränsa de kostnader som ska ingå i beräkningen. 2. Genomför en totalkostnadsredovisning för de enheter som producerar vårdtjänster. 3. Beräkna kostnaden per vårdtjänst. 4. Sammanställ utförda vårdtjänster för respektive vårdkontakt. I beräkningen används verksamhetens bruttokostnader. Där ska även ingå enhetens andel av landstingets centrala administrationskostnader. Däremot ska kostnader för exempelvis forskning, utveckling och utbildning räknas bort liksom kostnader för externt finansierade projekt. En särskild totalkostnadsredovisning har inte behövt göras i det här fallet eftersom Borlänge sjukhus i beräkningen har behandlats som en enhet där samtliga kostnader redan är samlade. Detta är också i linje med principerna för aktivitetsbaserad kostnadskalkylering, ABC-kalkylering, som har tillämpats i kostnadsberäkningen. Som grund för kostnadsberäkningen har de aktiviteter och processer, som krävs för att utföra olika vårdtjänster, kartlagts. Processkartläggningen förenklades genom att den delvis kunde bygga på en generell processkarta för primärvården som tidigare tagits fram inom Landstingsförbundets KPParbete. Ett annat viktigt underlag vid beräkningen av vad olika insatser kostar är personalens skattningar av hur lång tid som utförandet av olika aktiviteter tar. Dessa används i kombination med uppgifter om kostnad per tidsenhet för att beräkna kostnaderna för de olika aktiviteterna och delprocesserna. Genom uppskattning av hur lång tid olika aktiviteter i en process tar får man underlag för att beräkna kostnaden för processen. En avstämning görs så att summan av den förbrukning som räknats fram för olika processer stämmer med den totalt tillgängliga resursmängden. Till detta kommer kostnaderna för andra typer av resurser än personaltid. Från det datoriserade journalsystemet hämtas avidentifierade uppgifter som för varje vårdkontakt och patient bl.a. visar vilken typ av vårdkontakt som har utförts samt om någon ytterligare vårdtjänst har registrerats. För varje patient kan antalet vårdkontakter och vårdtjänster summeras för lämplig tidsperiod. I det här fallet har summering gjorts för helåret Användning Ett antal exempel på information som kan tas fram med hjälp av patientrelaterade kostnadsdata redovisas. Patientrelaterade kostnadsuppgifter kompletterar andra uppgifter som är knutna till patienten såsom uppgifter om patientens ålder och kön, bostadsort, diagnos, vårdkontakter mm. När man inför patientrelaterad kostnadsredovisning kan samtliga patientrelaterade uppgifter sammanställas i en databas ur vilken underlag för olika analyser kan hämtas. Underlaget är i första hand avsett för egen verksamhetsuppföljning på vårdcentralen. Den kan innefatta både jämförelser av den egna verksamheten över tid och jämförelser med andra vårdcentraler. Uppgifterna kan användas för att sätta mål och därefter följa upp målen exempelvis när det gäl- 8

9 ler resursernas fördelning mellan olika patientgrupper eller mellan behandling av olika sjukdomar. En sådan uppföljning blir lättare att genomföra med en patientrelaterad information än med mer traditionell redovisning. Den bör också vara av värde för möjligheterna att identifiera områden där bättre samordning mellan primärvården och den kommunala äldreomsorgen kan öka effektiviteten totalt sett. Utvecklingsmöjligheter Projektet vid Borlänge sjukhus har visat hur patientrelaterad kostnadsredovisning kan tas fram för primärvård. Projektet har samtidigt givit erfarenheter som bland annat visar på vilka punkter registreringen i datajournalerna kan förbättras. De förslag till nya klassifikationer som nu tagits fram av Socialstyrelsen för kontaktorsaker, sjukdomar respektive åtgärder inom primärvården ger möjligheter till ytterligare förbättringar framöver. Sammantaget innebär detta möjligheter till en väsentlig kvalitetshöjning av den information som är möjlig att få fram inom primärvården. Genomfört i större skala i primärvården t.ex. för vårdcentralerna inom en större kommun eller inom ett landsting ökar möjligheterna att använda informationen för jämförelser och analys. Med ett tillräckligt omfattande underlag ges även möjligheter att utveckla system för sekundär klassificering av vårdkontakter och patienter inom primärvården. Med sådana system underlättas beskrivning och analys av verksamhet och vårdbehov. Därmed förbättras också underlaget för fördelning av resurser. Med motsvarande information för den kommunala äldreomsorgen skapas en bättre grund för en diskussion om hur en samverkan ska utformas för att användningen av kommunens resurser inom äldreomsorgen och landstingets resurser inom primärvården sammantaget ska leda till ett så bra resultat som möjligt för patient/brukare. En förbättring av informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning inom primärvården På den nationella nivån är det Sveriges Kommuner och Landsting som svarar för att sammanställa och publicera statistik om primärvården. En jämförelse görs mellan innehållet i denna statistik och den information som är möjlig att få fram med en patientrelaterad redovisning. Slutsatsen är att den patientrelaterade redovisningen ger ny information som kan bidra till en mer nyanserad bild av primärvårdens kostnader och prestationer. De ökade möjligheter att formulera mätbara mål för verksamheten som följer med patientrelaterad verksamhet ger också bättre förutsättningar för verksamhetsuppföljning och förbättringsarbete än nuvarande system. Förslag om fortsatt utvecklingsarbete Ett fortsatt nationellt stöd till utvecklingen av patientrelaterad redovisning inom primärvården bör inriktas på följande: 9

10 De nya klassifikationerna för åtgärder, kontaktorsaker respektive diagnoser bör prövas i en praktisk tillämpning vid ett antal vårdcentraler. Det är angeläget att få erfarenhet av de nya klassifikationerna och samtidigt kunna visa nyttan med den information som de ger möjlighet till. En bättre åtgärdsregistrering bör även förbättra underlaget för kostnadsberäkning. Några av de deltagande vårdcentralerna bör ges stöd för att även ta fram resultat- och kvalitetsdata för att visa hur detta ytterligare kan förstärka analysen. En del av de vårdcentraler som prövar de nya klassifikationerna bör vara belägna i kommuner som samtidigt inför brukarrelaterad redovisning. Därmed blir det möjligt att få fram fler exempel som visar hur informationen kan ge bättre underlag för samordning mellan primärvårdens och kommunens vårdinsatser. Fler exempel ger värdefulla möjligheter för deltagande vårdcentraler och kommuner att jämföra sig sinsemellan. I ett senare steg bör data från de deltagande vårdcentralerna användas för att pröva hur en sekundär klassifikation av vårdkontakterna kan utformas. Syftet är bland annat att utifrån konsumtionsdata kunna värdera vårdbehovet i en viss population. 10

11 Bakgrund och syfte Bakgrund Betydande insatser görs nu för att utveckla system som kan ge bättre information om prestationer, kostnader och resultat inom hälso- och sjukvården och kommunala omsorgen. Det behövs som underlag för verksamhetsutveckling och resursfördelning som i sin tur är en förutsättning för en effektiv verksamhet. Också vårdens olika intressenter, såsom patienter, skattebetalare, politiker och massmedia, behöver bättre information. På nationell nivå deltar flera aktörer aktivt i detta utvecklingsarbete, framför allt Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting och Carelink. Under åren har InfoVU-projektet (Informationsförsörjning och VerksamhetsUppföljning) genomförts med syfte att samordna utvecklingsarbetet.. Det har på uppdrag av regeringen drivits av Socialstyrelsen i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. En grundtanke i arbetet är att informationen bör bygga på individdata, det vill säga uppgifter som registreras i anslutning till den enskilda vårdkontakten. Med denna typ av grunddata förbättras möjligheterna att ta fram den information som behövs för att meningsfullt kunna analysera sjukvårdens prestationer, resultat och kostnader och göra jämförelser mellan olika sjukhus, olika landsting och kommuner. Med patientrelaterade uppgifter blir det exempelvis möjligt att jämföra kostnad, kvalitet och resultat specifikt för olika sjukdomar och sjukdomsgrupper eller att analysera skillnader i sjukvårdsbehov mellan olika geografiska områden. Informationsbehovet är idag tillgodosett i olika hög grad inom olika delar av vård och omsorg. I regeringens proposition om en nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, avsnitt 7.5.3) framhöll man särskilt behovet av bättre informationsförsörjning inom öppen vård och primärvård, psykiatrisk vård och äldreomsorg. Hösten 2003 beslöt man i InfoVU-projektet att pröva individrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader inom primärvård och kommunal äldreomsorg. Det fanns behov av detta som ett komplement till det arbete som redan pågick inom ramen för det s. k. Samspråksprojektet (äldre med stora omvårdnadsbehov) som var ett av InfoVU:s delprojekt. Samspråk avsåg framför allt test av mått på äldre patienters och brukares funktionsförmåga men i projektet ingick inte att beakta verksamhetens kostnader. InfoVU träffade överenskommelse med Borlänge kommun respektive Borlänge sjukhus om att genomföra projektet. Båda parterna deltog i Samspråk. I Borlänge var dessutom landstinget och kommunen på väg att bilda en gemensam nämnd för primärvården och den kommunala omsorgen. Det gjorde att det fanns behov av och intresse för bättre information om verksamhetens prestationer och kostnader byggd på gemensamma principer. Beträffande metoden för patientrelaterad kostnadsredovisning fanns det en utgångspunkt dels i de principer för KPP-beräkningar som Landstings- 11

12 förbundet har rekommenderat som ett led i sitt KPP-arbete, dels i en tilllämpning av dessa principer i ett projekt som genomfördes 2002 i ett samarbete mellan Landstingsförbundet och Landstinget Östergötland. Projektet genomfördes vid vårdcentralen i Ödeshög i Östergötland och finns redovisad i rapporten KPP i primärvården Resultat från ett pilotprojekt. Syfte Borlängeprojektets syfte var att ta fram patient- respektive brukarrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader för primärvården och den kommunala äldreomsorgen i Borlänge och att visa vilken information detta kan ge och hur den kan användas som underlag för uppföljning och utveckling av verksamheten. Av särskilt intresse var att undersöka hur informationen kan användas som underlag för bättre samordning mellan primärvården och den kommunala omsorgen. Genomförande Arbetet har genomförts som två separata delprojekt, ett för Borlänge kommun och ett för Borlänge sjukhus. Projekten redovisas i separata rapporter. I den här rapporten redovisas projektet vid Borlänge sjukhus. En fördel för projektet vid Borlänge sjukhus var att Landstinget Dalarna sedan ett antal år tillbaka använder det s.k. PIP-verktyget 4 för att beskriva verksamhet och kostnader inom primärvården. Därmed finns redan en del av de grunddata som behövs för att åstadkomma en patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader. Även för Borlänge kommun var förutsättningarna för att genomföra projektet gynnsamma genom att man där redan hade utvecklat sin kostnadsredovisning och anpassat den till underlaget för den nationella statistiken, det s.k. räkenskapssammandraget. Ett problem var att Landstinget Dalarna, samtidigt som projektet skulle starta, aviserade stora kostnadsbesparingar som även berörde primärvården. Arbetet med att planera och genomföra besparingsåtgärderna minskade den tid som de anställda inom Borlänge primärvård kunde sätta av till projektet. I de två rapporterna diskuteras från olika utgångspunkter hur informationen från patient- respektive brukarrelaterad redovisning kan användas som underlag för samverkan mellan landstingets primärvård och kommunens äldreomsorg. Därmed ges en grund för fortsatt utvecklingsarbete. 4 PIP står för Produktivitet i primärvården 12

13 Verksamheten vid Borlänge sjukhus Ledning Organisation och resurser Landstinget Dalarna har sammanlagt drygt 30 vårdcentraler och sex akutsjukhus. Borlänge tillsammans med Gagnef och Säter tillhör närsjukvårdsområdet Mellersta Dalarna. Där finns sex vårdcentraler varav fyra i Borlänge kommun vårdcentralerna Borlänge sjukhus, Gylle, Jakobsgårdarna respektive Kvarnsveden. Figur 1 visar hur primärvårdsverksamheten vid Borlänge sjukhus är organiserad. Husläkarmottagning inkl. fotvård Distriktssköterskemottagning inkl. BHV Enhet för jourmottagning Figur 1. Organisationsplan för primärvården vid Borlänge sjukhus. Antalet tjänster enligt budget 2004 framgår av Tabell 1. Totalt är det 57,4 tjänster. Tabell 2 visar kostnaderna vid Borlänge sjukhus. Personalkostnaderna har en dominerande andel, 76 procent av de totala kostnaderna. Medicinsk service är den näst största posten med 8 procent av de totala kostnaderna. 13

14 Tabell 1. Tjänster inom primärvården vid Borlänge sjukhus enligt budget Ledning Husläkarmottagning Jourmottagning Totalt Distriktssköterskemottagning Vårdcentralschef 1 1 Läkare 10,2 10,2 Avdelningsföreståndare 1 1 Distriktssköterskor 2,3 14,2 3 19,5 Sjuksköterskor 7,5 1 8,5 Undersköterskor 5,5 4,2 0,5 10,2 Expeditionsföreståndare 1 1 Läkarsekreterare 5 5 Assistent 1 1 Summa 2 32,5 18,4 4,5 57,4 Tabell 2. Kostnader för olika resurser inom primärvård vid Borlänge sjukhus. Kostnadsslag Milj. kr Andel % Personalkostnader 27,3 76 Medicinsk service (lab., röntgen mm) 2,9 8 Material, läkemedel, kost 1,4 4 Bilar 0,2 1 Lokaler 2,6 7 Gemensamma kostnader 1,4 4 Totala kostnader: 35,8 100 Tabell 3 visar antalet tillgängliga timmar för olika personalkategorier. Den största resursen är sjuksköterskorna följt av läkare och distriktssköterskor. Tabell 3. Personalresurser mätt i antal timmar per år för olika personalkategorier. Personalkategori Antal timmar Andel % Läkare inkl. AT/ST läkare Sjuksköterska mottagning (ej DSK) Undersköterska mottagning Distriktssjuksköterska Distriktssjuksköterska, barnhälsovård Undersköterska hemsjukvård Läkarsekretare Totalt

15 I Tabell 4 redovisas antal besök och telefonkontakter. Tabell 4. Antal besök och telefonkontakter. Antal kontakter Antal kontakter per invånare Läkarbesök Telefonkontakter 5, läkare Sköterskebesök Telefonkontakter 4, sköterskor Undersköterskebesök Verksamhetens innehåll och processer Processkartläggning Som grund för den patientrelaterade redovisningen behövs en beskrivning av verksamheten. En sådan kan erhållas genom en kartläggning av de processer, delprocesser och aktiviteter som olika vårdkontakter och vårdtjänster består av. En process kan ses som en serie aktiviteter som förädlar en vara eller en tjänst. En process karaktäriseras av att den har en början och ett slut har en kund som efterfrågar ett resultat består av ett antal aktiviteter producerar ett definierbart värdeskapande resultat är repetitiv, dvs. upprepas gång efter gång. En processkartläggning börjar med att huvudprocesserna identifieras. Dessa är de processer vilkas aktiviteter förädlar varor eller tjänster till en extern kund. Det är några få processer som är gemensamma över hela organisationen. Exempel på en huvudprocess vid en vårdcentral är Behandla patient på mottagning. Under denna rubrik finns olika processer för exempelvis läkarbesök, sjuksköterskebesök och distriktssköterskebesök. Processer kan delas in i delprocesser och aktiviteter. Med aktivitet menas en återkommande serie av arbetsuppgifter, vad någon gör eller vad som sker. Processen läkarbesök består exempelvis av en förberedelseprocess, själva läkarbehandlingen och en process för det administrativa efterarbetet. En processkarta är således en hierarkiskt uppbyggd modell som beskriver verksamheten. Processkarta för primärvård Landstingsförbundet har i ett tidigare projekt tagit fram en processkarta för primärvården. Denna baseras på kartläggning av processer vid tre vårdcen- 5 Journalförda kontakter 6 Sjuksköterskor och distriktssköterskor 7 Hemsjukvård och hembesök 15

16 traler, Ödeshög i Östergötland, Bjurholm i Västerbotten och Liseberg i Stockholm. Denna processkarta (Figur 2) kan användas som utgångspunkt för att beskriva verksamheten vid andra vårdcentraler och de kan lägga till eller dra ifrån processer och aktiviteter där deras egen verksamhet avviker. Observera att de benämningar som finns i pilboxarna i figuren avser grupper av processer. Behandlingen av patient kan exempelvis utföras av läkare, distriktssköterska eller sjuksköterska i separata processer. Processkartan för Borlänge sjukhus En översiktlig jämförelse mellan den ovan redovisade processkartan och verksamheten vid Borlänge sjukhus gjordes tillsammans med verksamhetsföreträdare. Utifrån denna jämförelse identifierades de processer och aktiviteter som var tillämpliga för Borlänge. Genomgången tog ungefär en timme. Processerna i primärvården vid Borlänge sjukhus framgår av Figur 3. Processer i primärvården Ledningsprocess Bedriva utveckling och ledning av vårdcentralen Behandla patient akut och oplanerat Behandla patient icke akut och planerat Huvudprocesser Bedriva hemsjukvård Bedriva profylaktisk hälso- och sjukvård Bedriva laboratorieverksamhet Personaladministration Stödprocesser Ekonomihantering Administrativ service Figur 2. Processkarta för primärvård Huvudprocesser. De främsta avvikelserna för primärvården vid Borlänge sjukhus är för det första att man inte bedriver någon rehabiliteringsverksamhet där. Sjukgymnastik och arbetsterapi har i Borlänge samlats till en vårdcentral och ingår inte i verksamheten vid Borlänge sjukhus. För det andra kan Borlänge sjukhus i sin verksamhetsstatistik för närvarande inte särskilja icke akut och planerat besök från akut och oplanerat be- 16

17 sök eftersom uppgift om detta inte registreras i samband med besök. Anledningen är att man inte ser någon klar gräns mellan de två typerna av besök, vilket i sin tur bidrar till att man anser att informationen är av mindre intresse. Slutligen bedömdes att det i det här fallet inte fanns anledning att beskriva särskilda stödprocesser. Borlänge sjukhus har exempelvis ingen egen laboratorieverksamhet utan köper prover utifrån. De administrativa stödprocesserna behandlades som en del av ledningsprocessen. Figur 3. Huvudprocesser i primärvården vid Borlänge sjukhus. Processer vid Borlänge sjukhus Tabell 5 visar en lista över processer och aktiviteter som har identifierats vid Borlänge sjukhus. Processerna är grupperade efter olika personalkategorier och inom varje grupp kan processer och aktivitet inriktade på exempelvis direkt patientarbete respektive administration identifieras. En processkarta visar hur olika personalkategorier i olika aktiviteter samverkar i processer. I Figur 4 visas processkartan för ett läkarbesök. Tabell 5. Aktiviteter i de olika huvudprocesserna vid Borlänge sjukhus. Behandla patienter på mottagning (oplanerat och planerat) Läkare Utföra läkarbesök mottagning Utföra telefonrådgivning Utföra läkarbesök (mottagning/hem) jourtid Utfärda vårdintyg Utföra patientadministration Administration efter läkarbesök Sjuksköterska Visning av avlidna Bedriva SSK-mottagning Utföra telefonrådgivning Skriva telefonrecept/hjälpmedelskort Bedriva diabetesmottagning 17

18 Administration efter SSK-besök Utföra patientadministrativt arbete Administrera telefonrådgivning Arbeta med waranbehandling Assistera läkare, ssk Distriktssköterska Bedriva DSK-mottagning Utföra telefontid Skriva recept Administration efter DSK-besök Undersköterska Assistera läkare Ta emot patient och ta betalt Administrera besök Läkarsekreterare Administration efter besök. Skriva journal Utföra telefontid Redovisa kassan Behandla patient i hemsjukvård (inkl. hembesök) Läkare Utföra läkarbesök i hemmet Utföra läkarinsatser på särskilt boende Transporttid i samband med hembesök Administration efter hembesök Distriktssköterska Utföra DSK-besök i hemmet Transporttid i samband med hembesök Administration efter hembesök Genomföra vårdplanering Undersköterska Utföra USK-besök i hemmet Transporttid i samband med hembesök Administration efter hembesök Bedriva profylaktisk hälso- och sjukvård Läkare Utföra läkarbesök, Barnavårdcentral Utföra läkarbesök, Mödrahälsovård Distriktssköterska Utföra distriktssköterskebesök, Barnavårdcentral Bedriva utveckling och ledning av vårdcentralen inklusive administration och ekonomihantering Klinikledning Leda och administrera verksamheten Läkare Delta i läkemedelskommitté Arbeta med FoU och projekt (här ingår även FoU-kostnader och intäkter) Medverka i vårdplaneringskonferenser Administrativt arbete (ej patientrelaterat) Leda och administrera verksamheten Sjuksköterska Hantera katastrofberedskap Administrativt arbete (ej patientrelaterat) Distriktssköterska Administrativt arbete (ej patientrelaterat) Undersköterska Administrativt arbete (ej patientrelaterat) Läkarsekreterare Administrativt arbete (ej patientrelaterat) 18

19 Figur 4. Processkarta över utförandet av läkarbesök. Nästa steg i processkartläggningen skulle ha varit att kartlägga genomförandet av olika typer av vårdtjänster som kan utföras under ett läkarbesök. Detta steg har inte tagits i detta projekt, men det är fullt möjligt att göra detta för exempelvis tjänster som tar betydande resurser i anspråk och som man därför önskar en mer specificerad information om. På detta sätt skulle underlaget för den kostnadsberäkning som vi beskriver i nästa kapitel kunna utvecklas vidare, anpassat till verksamhetens behov av mer specifik information om vårdens innehåll. 19

20 Beräkning av patientrelaterade kostnader (KPP) Kalkylprinciper Den patientrelaterade kostnadsberäkningen har gjorts enligt samma principer för primärvården vid Borlänge sjukhus och för äldreomsorgen i Borlänge kommun. Principerna är desamma som för den slutna vården, men genomförandet blir enklare. Det beror givetvis på att verksamheten vid en vårdcentral respektive kommun är enklare till sitt innehåll än verksamheten vid ett sjukhus. En central regel är att beräkningen ska avse bruttokostnaden och att samtliga kostnader ska ingå med vissa undantag. Undantagen är bland annat kostnader för forskning och utbildning, ambulans och sjuktransporter, projekt som finansieras med externa bidrag samt den politiska organisationen. Att göra denna avgränsning är det första steget i genomförandet av patientrelaterad redovisning (Figur 5). Det bör noteras att i den verksamhetsindelning, VI 2000, som Sveriges Kommuner och Landsting tillämpar inom verksamhets- och kostnadsstatistik för landstingen återfinns samtliga de kostnadsposter som ska undantas i samband med KPP-beräkningen under rubrikerna Övrig hälso- och sjukvård respektive Politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård. Det andra steget är att genomföra en totalkostnadsredovisning, dvs. fördela kostnaderna på de verksamheter som utför vårdtjänster. I praktiken behöver vi inte göra detta för en vårdcentral av Borlänge sjukhus storlek. I beräkningen kan vårdcentralen behandlas som en enhet som redan innefattar de totala kostnaderna. Att på detta sätt i kalkylen behandla vårdcentralen som en helhet ligger också i linje med principerna för aktivitetsbaserad kostnadskalkylering, ABC-kalkylering, som tillämpades i beräkningarna. Det tredje steget är att beräkna kostnaden för olika vårdtjänster. Det är den mest omfattande delen i beräkningsarbetet och kan i sin tur delas in i olika moment. I det fjärde steget kopplas vårdtjänsterna till vårdkontakter och patienter. Detta steg underlättas av att patientjournalen är datoriserade och att uppgifterna om vårdkontakter och vilka tjänster som har utförts i samband med dem finns registrerade i journalen på ett sätt som gör uppgifterna tillgängliga för vidare bearbetning. På ett sjukhus finns uppgifterna om vilka vårdtjänster som har utförts oftast registrerade i olika datasystem. Det innebär att man måste matcha samman uppgifter från olika system för att få en fullständig sammanställning av vårdtjänster och kostnader per patient. Denna procedur ska inte behöva göras för att få fram KPP-uppgifter på en vårdcentral. En förutsättning för detta är dock att utförda tjänster registreras i datajournalen. Ibland är detta inte fallet. Utförda röntgenundersökningar och/eller laboratorieprover kan ex- 20

21 empelvis vara registrerade i andra system. För att dessa uppgifter ska kunna relateras till enskilda patienter måste i så fall en matchning göras mellan uppgifterna i de olika systemen. Figur 5. De olika stegen i genomförandet av patientrelaterad redovisning (KPP). Beräkning av kostnad per vårdtjänst Vårdkontakt och vårdtjänst En vårdkontakt i primärvården kan vara ett mottagningsbesök, ett besök i hemmet, en telefonkontakt eller en brevkontakt. Under ett besök utförs olika diagnostiska och/eller behandlande åtgärder/vårdtjänster för patienten. Dessa kan beskrivas i journalens fritext men ofta registreras de inte på ett sätt som gör att uppgifterna kan användas för vidare databearbetning. Vi har således relativt få uppgifter om vilka vårdtjänster som vårdpersonalen har utfört i samband med ett visst besök. Det innebär att kostnaderna måste beräknas för de resurser som förbrukas under besöket/kontakten som helhet. Beräkning har utförts för var och en av de olika typer av kontakter som förekommer där indelningen är gjord dels efter vilken personalkategori som har ansvar för kontakten, dels vilken typ av kontakt det är fråga om. Exempelvis läkare - mottagningsbesök, läkare - hembesök, läkare - telefonkontakt, distriktssköterska - hem- eller hemsjukvårdsbesök, distriktssköterska - mottagningsbesök etc. För andra vårdtjänster, det gäller i huvudsak tjänster inom medicinsk service, som utförs av särskilda enheter eller som köps utifrån finns det ibland uppgifter registrerade som gör det möjligt att koppla dem till vårdkontakter. 21

22 Inom primärvården gäller det främst röntgenundersökningar och laboratorieprov. Ofta finns det även prisuppgifter för dessa vårdtjänster som kan läggas in i kostnadskalkylen. En mer praktiskt inriktad illustration av de olika momenten i beräkningen av kostnaden per patient visas i Figur 6. Innehållet i figuren motsvarar tredje och fjärde steget i föregående bild. Källor Data/Beräkningar Delresultat Bruttokostnader per kostnadsslag och tillgängliga resurser i timmar per personalkategori Personalkostnad per tidsenhet Processkarta Direkt resp indirekt personaltid samt övrig resursförbrukning per aktivitet Personal- och ekonomisystem Enhetskostnad för aktivitet (ex per minut, per besök etc) Processkarta Journalsystem Aktiviteter och resursförbrukning per vårdtjänst resp vårdkontakt Kostnad per vårdtjänst, vårdkontakt resp patient Medicinsk service Figur 6. Översikt över de olika momenten i beräkningen av kostnad per patient. 22

23 När det gäller Borlänge sjukhus kunde man konstatera att en registrering görs i datajournalen när en röntgenundersökning utförts för patienten. Det framgår dock inte vilken typ av undersökning som hade utförts. I kostnadsberäkningen användes därför en genomsnittskostnad för samtliga röntgenundersökningar. I de fall en röntgenundersökning hade utförts i anslutning till ett besök adderades denna enhetskostnad till besökskostnaden. För laboratorieprov kunde uppgifter om den totala kostnaden hämtas från ekonomisystemet. Inga registreringar hade dock gjorts i datajournalen om utförda prov. Det var således inte möjligt att koppla denna vårdtjänst till besök. I stället fördelades laboratoriekostnaderna med en genomsnittlig kostnad per läkarbesök med motiveringen att denna vårdtjänst normalt har samband med läkarbesök. I övrigt kunde några vårdtjänster av mindre omfattning identifieras, nämligen distriktssköterskas respektive sjuksköterskas receptförskrivning, distriktssköterskas vårdplanering för enskild patient och sjuksköterskans administration för enskild patient. Kostnadsberäkningen bestod således i huvudsak av beräkning av kostnad per vårdkontakt. Det är en relativt grov beräkningsnivå men det är ett praktiskt första steg som redan det ger ny information. Exempel på detta finns på sid. 29. ABC-kalkylering Beräkningarna gjordes enligt principerna för aktivitetsbaserad kostnadskalkylering (ABC-kalkylering). En viktig grund för beräkningarna är aktiviteterna och som underlag för ABC-kalkylen används bl.a. personalens uppskattningar av hur lång tid olika aktiviteter tar. Det är i aktiviteterna som resurserna förbrukas och kostnaderna uppstår. Aktiviteterna beror i sin tur på antalet vårdkontakter och antalet utförda vårdtjänster. Dessa är s.k. kostnadsdrivare. Uppdelningen av verksamheten i aktiviteter ökar möjligheterna att få en korrekt fördelning av kostnaderna även för indirekta aktiviteter. Kostnaderna för att ta betalt kan exempelvis fördelas till de typer av besök där betalning sker i stället för att vara en del i ett generellt påslag på de direkta kostnaderna, vilket är normalt i en traditionell produktkalkyl. En annan fördel med ABC-kalkylen är att den lätt kan uppdateras och även användas för simuleringar. Om exempelvis antalet vårdkontakter av en viss typ ändras så behöver enbart denna uppgift uppdateras utan att tiderna behöver ändras. Det visar i så fall hur resursbehovet påverkas. Eller så kan tiderna för olika aktiviteter ändras för att pröva vilka effekterna blir på det möjliga antalet vårdkontakter. Bearbetning har skett i Access innan data har bearbetats vidare i det verktyg som användes i projektet nämligen QPR CostControl. Med hjälp av programmet har beräkningarna i stora delar kunnat automatiseras och obearbetad grunddata omvandlas till den information som behövs för KPP-kalkylen. 23

24 Bruttokostnader och resurser Uppgifter om kostnaderna för olika resurser som personalens arbetstid, inköpta tjänster, material och läkemedel samt tillgång till lokaler och utrustning hämtas från ekonomisystemet. Ett utdrag gjordes för helårsutfallet 2003 per kostnadsställe och konto. Kostnaderna grupperades därefter till olika resurser enligt en förbestämd mall som finns inbyggd i kalkylverktyget. Kostnaderna för personaltid specificerades för olika personalkategorier. Detta gjordes för tre syften: Poster som inte ska ingå i beräkningen ska kunna separeras Olika befattningskategorier, dvs. läkare, sjuksköterskor etc. deltar olika mycket i olika aktiviteter. Andra resurser som fördelas likformigt på olika aktiviteter ska kunna grupperas så att antalet resursslag som ska fördelas blir färre. Kostnader för städning, möbler, media etc. sammanförs exempelvis med lokalkostnader. Detta förenklar hanteringen. Från personalredovisningssystemet kan uppgifter om personalresurser hämtas. I det här fallet gjordes inget utdrag från personalsystemet eftersom personalen själv visste hur många tjänster och timmar som var tillgängliga under Därför matades helt enkelt antalet timmar för de befattningar som fanns på vårdcentralen in i modellen. Denna information var ett viktigt underlag för att fördela tid på olika aktiviteter få en fördelning mellan direkt och indirekt tid. Resursförbrukning per aktivitet Aktiviteterna delas upp i två kategorier, dels de som är direkta för utförandet av vårdtjänster, dels de som är indirekta och hör till gemensam verksamhet, exempelvis vårdplaneringskonferenser och ledning och administration av verksamheten. Uppgifter om tidsanvändningen får man fram genom gruppintervjuer med personalen. Uppskattningar av hur många minuter olika aktiviteter tar i samband med olika vårdkontakter ger information om både den totala direkta patienttiden och hur den fördelas. För de indirekta aktiviteterna görs först en uppskattning av hur stora resurser som går åt totalt sett, både räknat i andel av totalt tillgänglig tid och räknat i faktisk tid. Uppskattningen av den tid som har använts för de indirekta aktiviteterna kan bland annat bygga på uppgifter om avsatt tid för exempelvis läkarnas FoU. I Tabell 6 visas den genomsnittliga tidsanvändningen per år för läkare vid Borlänge sjukhus. Genom att summera de uppskattade tiderna för olika aktiviteter kan en avstämning göras mellan beräknad tid för olika aktiviteter å ena sidan och den totalt tillgängliga tiden å den andra. I det sammanhanget justerades de uppskattade tiderna tillsammans med berörda personer så att en överensstämmelse uppnåddes mellan skattad tid och faktiskt tillgänglig tid. Det är bra att flera personer deltar i denna validering samt att analysen tas upp igen efter någon vecka för att stämma av om något tankefel gjorts. 24

25 Tabell 6. Läkarnas genomsnittliga tidsanvändning under ett år. Antal timmar Andel i % Direkta aktiviteter Utföra läkarbesök mottagning ,1 Administration efter läkarbesök ,6 Utföra läkarbesök i hemmet 34 0,2 Transporttid hembesök läkare 34 0,2 Administration efter hembesök 8 0,1 Utföra läkarbesök (mott/hem) jour 670 4,5 Utföra MVH läkarbesök 70 0,5 Utföra läkarbesök BVC 232 1,6 Utföra telefonrådgivning ,4 Utfärda vårdintyg 25 0,2 Utföra läkarinsatser på särskilt boende 50 0,3 Summa direkta aktiviteter ,7 Indirekta aktiviteter Medverka i vårdplaneringskonferens 120 0,8 Utföra patientadministration ,0 Annat administrativt arbete ,2 Arbeta med FoU och projekt 200 1,3 Leda och administrera verksamhet 100 0,7 Deltaga i läkemedelskommitté 50 0,3 Summa indirekta aktiviteter ,3 Totalt I Tabell 7 visas tiderna för olika aktiviteter i samband med en läkares hembesök. Tabell 7. Aktiviteter i samband med läkares hembesök. Genomsnitt. Aktivitet Antal minuter Transporttid hembesök läkare 30 Utföra läkarbesök i hemmet 30 Administration efter hembesök 7 Totalt 67 25

26 Kostnad per vårdtjänst För var och en av de direkta aktiviteterna görs en uppskattning av hur lång tid som behövs för de vårdtjänster som finns registrerade och i övrigt för olika vårdkontakter. Vi har använt en genomsnittlig tidslängd per besökstyp. Läkarbesöken bedöms exempelvis kräva i genomsnitt 25 minuter av läkarens aktivitet Utföra läkarbesök (se Tabell 8). Schemaläggningen bidrar till att minska variationerna i besökstid. Tiden per besök multiplicerat med antal besök för att visa hur mycket läkartid som totalt ägnas åt läkarbesök. Med hjälp av uppgifter om kostnad per tidsenhet kan tidsuppskattningarna översättas till kostnader. Denna metod ger naturligtvis inte samma exakta tidfördelning som man skulle kunna få fram med hjälp av tidsstudier. Vår bedömning är dock att den ökade säkerhet som kan uppnås med hjälp av tidsstudier inte räcker för att motivera det merarbete som krävs. Användningen av tidsuppskattningar ger tillräckligt god precision för att ge underlag för en beskrivning av verksamheten och underlag för analys och jämförelser. I praktiken varierar tiden för ett läkarbesök. Variationen är betydelsefull om exempelvis en viss sjukdomsgrupp eller en viss åldersgrupp regelmässigt har en kortare eller längre besökstid än andra grupper. Vi har i det här projektet inte undersökt om så är fallet. Variationen i besökstidens längd har antagits vara slumpmässig i förhållande till sådana faktorer som ålder och diagnos. Kostnader för andra resurser än personalresurser fördelas så långt möjligt efter faktisk förbrukning. Kostnaderna för lokaler fördelas således efter lokalyta. Kostnader för material och för de läkemedel som förbrukas på vårdcentralen fördelas däremot schablonmässigt med ett genomsnittligt belopp per besök. Detta är acceptabelt när det är fråga om relativt små belopp per patient. Kostnaderna för de läkemedel som skrivs ut vid vårdcentralen och som patienterna själva hämtar ut på apoteket uppgår till betydande belopp och varierar givetvis från patient till patient. Dessa kostnader kan i dagsläget inte tas med i beräkningen eftersom underlaget av sekretesskäl inte är tillgängligt. En översyn av lagstiftningen pågår. För att få ett bättre underlag för prioriteringar och verksamhetsförbättring inom hälso- och sjukvården är det önskvärt att kunna patientrelatera även läkemedelskostnaderna. Kostnaderna för de indirekta aktiviteterna förs till olika vårdkontakter via en enhetskostnad per vårdkontakt (kostnadsdrivare). 26

27 Tabell 8. Resursförbrukning i samband med aktiviteter vid utförandet av ett läkarbesök vid mottagning. Tid per besök eller fördelningsgrund Kostnad per besök (kronor) Direkta aktiviteter Läkare Utföra läkarbesök 25 minuter 476 Administration efter läkarbesök 8 minuter 115 Sjuksköterska Assistera läkare per läkarbesök 33 Undersköterska Assistera läkare 10 minuter 32 Ta emot patient och ta betalt 5 minuter 16 Läkarsekreterare Redovisa kassan per besök 1 Administrera besök inkl skriva journal per besök 41 Övrigt Läkemedel per besök 18 Material per besök 27 Summa direkta kostnader 779 Indirekta aktiviteter Läkare Utföra patientadministration per besök 109 Medverka i vårdplaneringskonferenser per besök 8 Administrativt arbete per besök 70 Delta i läkemedelskommitté per besök 3 Leda och administrera verksamheten per besök 25 Telefonkontakter per besök 3 Övrigt Administration, lokaler mm per besök 21 Summa indirekta kostnader 219 Total kostnad 998 Resultatet av beräkningarna är att samtliga kostnader som ska ingå i beräkningen hänförs till de vårdtjänster och vårdkontakter som utförs på vårdcentralen. 27

28 Vårdtjänster och kostnader per patient I och med att vi har räknat fram enhetskostnader för de vårdkontakter och vårdtjänster som registreras i datajournalen kan vi också ta fram uppgifter om vad insatserna för enskilda patienter har kostat. Detta kan göras per vårdkontakt eller sammanlagt för en viss tidsperiod. I det här fallet har vi tagit fram uppgifter för helåret Uppgifterna samlas i en databas och de kan användas för olika typer av analyser. Vårdcentralens kostnader för olika sjukdomar kan exempelvis tas fram och kan delas upp på olika slag av resursinsatser. Kostnaderna kan redovisas för befolkningsunderlaget uppdelat på kön och olika åldersgrupper. Vårdcentralens verksamhet uppdelat på olika typer av insatser kan också följas upp. Avstämning mot annan statistik Manuell statistik I Borlänge förekom det även en manuell dokumentation av antal utförda besök m.m., s.k. pinnstatistik. Denna förs av olika anledningar, t.ex. för PIPkalkylen, för att ha en kontroll på antalet besök som har utförts men som inte registrerats. Under projektets gång har man helt övergått till att registrera besöken i datajournalsystemet. Även manuell statistik har tagits med i kalkylen för att beräkna besökens enhets- och totalkostnad, t.ex. distriktssköterskebesök inom barnhälsovård. Dock kan dessa besök inte relateras till enskild vårdkontakt eftersom någon enskild patientregistrering inte har gjorts. Man tar exempelvis inte betalt för besök inom barnhälsovård och därmed görs inte någon registrering. PIP Eftersom PIP-kalkylen har körts för samma period (2003) som KPPkalkylen avser kunde vi använda PIP-kalkylen för att validera KPP-kalkylen och även använda delar av den statistik som var registrerad i PIP. En annan fördel med att anknyta till PIP var att det redan fanns en kalkyltradition inom Landstinget i Dalarna och att KPP-arbetet delvis kunde bygga på det arbetet. Mallar I arbetet använde vi oss även av olika mallar från tidigare arbeten, t.ex. en mall för att översätta redovisningsinformationen till resurser. En enkel översättningsnyckel för besök-/vårdtjänstdefinitioner användes också. Vilka aktiviteter ingår i ett läkarbesök? Hur definieras ett läkarbesök? Den existerande översättningstabellen mellan kostnader till resurser fungerade mycket bra. AT/ST-läkare och specialistläkare sammanfördes till en resurs eftersom de arbetade likartat. Principen för mallen är enkel, varje konto relateras till en resurs. Exempelvis Lön för läkare till läkare, Städ till lokaler, Medicinsk service röntgen till röntgen o.s.v. 28

29 Exempel på information och analyser Begränsningar Vi ska i det här kapitlet ge exempel på analyser som kan göras med hjälp av uppgifterna i den patientrelaterade redovisningen. Möjligheterna till analyser begränsas av att vi endast har tillgång till data för ett år. Med uppgifter från flera år skulle vi ha kunnat undersöka hur kapaciteten att utföra olika typer av tjänster har utvecklats i relation till efterfrågan och i relation till kostnaderna. Eller hur kostnaderna för olika typer av vårdtjänster och vårdkontakter påverkas av förändringar i verksamhet och organisation. Eller hur utvecklingen av kostnaderna kan härledas till förändringar i olika processer och aktiviteter. Innehållet i den patientrelaterade redovisning som vi tagit fram begränsas också av att det är första gången detta görs för Borlänge sjukhus. Det är ett första steg som ger anledning att fundera över de registreringar som görs i datajournalen. Behöver de kompletteras med ytterligare uppgifter? Bör och kan kvaliteten förbättras i olika avseenden? Svaren på denna typ av frågor kan klargöras under analysen och på det sättet kan systemet utvecklas stegvis och anpassas till verksamhetens behov av beslutsunderlag. Ytterligare ett förhållande som begränsar analysmöjligheterna är att patientrelaterad redovisning än så länge endast finns för två vårdcentraler nämligen Borlänge sjukhus och Ödeshög vårdcentral. När fler vårdcentraler har infört denna typ av redovisning kommer de nyckeltal som därmed kan tas fram att kunna användas för jämförelser och underlag för jämförelser så kallad benchmarking. Det bör innebära en väsentlig förstärkning av underlaget för verksamhetsförbättring. Kostnader för olika vårdkontakter och vårdtjänster Tabell 9 visar antalet och kostnad per enhet för vårdcentralens olika typer av vårdkontakter samt några specifika vårdtjänster. Det framgår exempelvis att kostnaden för ett läkarbesök på mottagningen uppgår till knappt kronor medan kostnaden för ett distriktssköterskebesök på mottagningen uppgår till drygt 300 kronor. Det framgår också att läkarbesök på mottagningen kostnadsmässigt är helt dominerande med ca 40 procent av verksamhetens totala kostnader. Denna typ av information bör kunna komplettera underlaget för jämförelser med andra enheter av samma slag och där man vill klargöra olika samband mellan organisation, medicinsk praxis och patientunderlag å ena sidan och kostnaderna å den andra. 29

30 Tabell 9. Vårdkontakter och vårdtjänster. Vårdkontakter och vårdtjänster Antal Enhetskostnad Total kostnad Andel i % Läkare Barnhälsovård mottagningsbesök ,9 Hembesök ,3 Mödrahälsovård mottagningsbesök ,3 Jour mottagnings- och hembesök ,7 Mottagningsbesök ,9 Telefonrådgivning ,6 Insatser i särskilt boende ,1 Distriktssköterska barnhälsovård ,7 Hem- och hemsjukvårdsbesök ,8 Mottagningsbesök ,7 Recept ,2 Telefonrådgivning ,0 Vårdplanering ,0 Sjuksköterska Mottagningsbesök ,4 Patientadministration ,3 Recept ,0 Telefonrådgivning ,2 Undersköterska Hem- och hemsjukvårdsbesök ,0 Övrigt Röntgen ,0 Laboratorieprov ,9 Summa ,0 Skillnader i årskostnad per patient Patienter som uppsöker vården efterfrågar olika vårdinsatser. I en del fall handlar det om relativt enkla engångsinsatser. I andra fall är det kroniskt sjuka personer som gör återkommande besök eller som behöver fortlöpande insatser i hemmet. Den efterfrågan som riktas mot en vårdcentral varierar därmed med hänsyn till befolkningens sammansättning i upptagningsområdet. Detta har i sin tur betydelse för vårdcentralens kostnader. Kostnaderna påverkas också av den medicinska praxis som utvecklats vid vårdcentralen. Dessa förhållanden 8 Genomsnitt per läkarbesök 30