Sjukhusgemensamt resultat

Transkript

1 :08 19

2 Akutkliniken Vistelsetid på Akut mottagningen över 8 h Mål: SLL: Redovisa resultat Utfall: 0,9 % Analys: För första gången presenteras hur många patienter som har en handläggningstid på akutmottagningen som är mer än 8 timmar. Resultatet presenteras utifrån alla som söker akutmottagningen, men särredovisas även för patienter som är 80 år eller mer. För båda grupperna är årets första procentandelar högre i jämförelse med slutet av årets. I slutet av året är det färre patienter vars handläggningstid är mer än 8 timmar. Dock är det för patienten över 80 år större risk för att vistas över 8 timmar på akutmottagningen. Eftersom det är första året som dess data redovisas är det svårt att jämföra med tidigare år eller andra akutmottagningar. Början av året startade med brist på vårdplatser vilket är en trolig orsak till längre handläggningstider på akutmottagningen vilket avspeglas i att andelen patienter som vistats på akuten i mer än 8 timmar då var högre. högre andel multisjuka, större omvårdnadsbehov och socialplanering samt överflyttningar till geriatrisk enhet. Dock måste detta utredas vidare. Åtgärdsplan: Sjukhusets övergripande mål är att förbättra patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden. Vi samarbetar med övriga kliniker för att gemensamt kunna uppnå målen. För att få ned andelen som vistas på akutmottagningen mer än 8 timmar krävs flera åtgärder: tidig läkarbedömning tidigt insamlande av beslutstöd tillgång till vårdplatser (tidiga utskrivningar på avdelningar) tillgång till platser externt, exempel geriatrik tillgång till transporter, främst externa (liggande persontransport) direktinläggningar (antal/avdelning) Dessa områden är ständigt i fokus vid allt förbättringsarbete som är fokuserat på patienten som vistas på akutmottagningen oavsett kliniktillhörighet. Under 2016 kommer patienten fortsätta vara i fokus för ett bättre akut omhändertagande och tillgänglighet. Orsaker till varför patienter över 80 år riskerar att vistas längre tid än 8 timmar på akutmottagningen är troligen beroende på Resultat väntetider Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Patienter <80 år Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M A. Antal patienter som inkommit till akutmottagningen B. Andelen patienter där door-todoor-tiden är 8 timmar C. Andelen patienter där door-todoor-tiden 8 timmar, % (C=B/A) ,3 1,4 1,3 0,9 1,0 0,7 0,8 0,8 0,8 0,7 0,6 0,7 Resultat väntetider Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Patienter >80 år Tot K M Tot K M Tot K M Tot K M D. Antal patienter 80 år som inkommit till akutmottagning totalt E. Antal patienter 80 år där door-to-door-tiden 8 timmar F. Andelen patienter 80 där door-to-door-tiden 8 timmar, % (F=E/D) ,3 2,4 2,2 1,4 1,7 1,0 1,3 1,4 0,6 1,0 1,0 1,1 20

3 Anestesikliniken svenska intensivvårdsregistret, sir Utskrivning nattetid från IVA Datakälla: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR Datakvalitet/felkällor: Patienter med reservnummer och patienter utskrivna till annan IVA av medicinska skäl är exkluderade. Antal och andel patienter utskrivna nattetid Andel vårdtillfällen då patienten skrevs ut nattetid (22:00-06:59) Riksgenomsnitt Totalt Kvinnor Män Totalt ,9 % 2,3 % 1,5 % 5,3 % 3,4 % 3,3 % 3,4 % 5,9 % 2,7 % 3,1 % 2,5 % 5,2 % Under skrevs 14 patienter ut nattetid, 7 män och 7 kvinnor. Resultatet är förbättrat gentemot (3,4 %) och ligger väl under riksgenomsnittet (5,2 %). Nattlig utskrivning har i äldre studier visat samband med ökad mortalitet, vilket det inte längre gör. Av den anledningen har SIR tagit bort parametern från kvalitetsregistret. Under har markörbaserad journalgranskning genomförts på alla patienter som skrev ut nattetid från IVA, i syfte att kartlägga dessa patienter och ta reda på vad resultatet står för. 15 patienter skrevs ut nattetid. Fem kvinnor och tio män. Hälften av patienterna låg inlagda pga. alkoholutlöst delirium eller intoxikation av alkohol/narkotika. En av patienterna lades in på IVA under natten för inledande av palliativ behandling och skrevs sedan ut till vårdavdelning, vilket kan ses som mycket god vårdkvalitet. En annan patient lades in på IVA pga. vårdplatsbrist på IMA och fick sedan gå till IMA när platsen blev ledig, vilket tyder på gott samarbete och flexibilitet mellan avdelningarna. Vidare var vårdtiderna korta, alla patienter vårdades 1-2 dagar och häften av patienterna vårdades under sex timmar. Ingen av patienterna bedömdes vara i behov av post- IVA-uppföljning. Om än inte nattlig utskrivning har påvisat samband med ökad mortalitet så är det inte optimalt att skriva ut patienter nattetid, varken för patient, mottagande avdelning eller IVA. Målsättningen har därför under flera år varit att minska antalet nattliga utskrivningar, vilket man lyckats med. IVA tillhör nu de 20 % av landets IVA avdelningar med lägsta andel nattliga utskrivningar. Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h Datakälla: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR Andel oplanerade återinskrivningar till IVA <72h 2013 Riksgenomsnitt 3,0 % 2,8 % 3,9 % 2,4 % Andelen oplanerade återinläggningar på IVA ligger i linje med Svenska intensivvårdsregistrets mål som är 3 procent, men ligger över målnivån på < 1,6 %. Sedan 2013 har andelen återintag minskat från 3,9 procent (20 patienter) till 3,0 procent (15 patienter) för. I syfte att kartlägga vilka patienter som återinskrivits och identifiera förslag på förbättringsåtgärder har journalerna till alla IVA-patienter som under år oplanerade återinskrivits på IVA inom 72 h journalgranskats. Granskningen visade bland annat att två av patienterna var utskrivna till hemmet och kom in som ett nytt vårdtillfälle. Ingen av patienterna var utskriven på grund av platsbrist eller skrevs ut nattetid. Patienterna hade vid första vårdtillfället korta vårdtider (medelvårdtid 48 h) och skrev i regel ut på icke jourtid (12 av 15 patienter). Ingen av patienterna bedömdes vid utskrivning vara i behov av uppföljning av intensivvårdssjuksköterska, så kallad post-iva uppföljning. För att nå framgång i denna kvalitetsparameter krävs kliniköverskridande samarbete. IVA har under året fokuserat ytterligare på att förbättra MIG-verksamheten gentemot avdelningarna och de sjukare patienterna följs upp standardiserat efter utskrivning genom post-iva uppföljning. En daglig kontakt med IMA sker för att identifiera försämrade patienter. Flera interventioner har utförts för att höja kunskapen på IMA. En IVA-sjuksköterska har arbetat på IMA i tre månader och för närvarande arbetar en läkare från IMA på IVA i samma syfte. Resultatet av journalgranskningen har presenterats för läkare på medicinkliniken och kommer att presenteras för läkarna på kirurgklinken under Q Under 2016 kommer ett tätare samarbete med kirurgklinken att inledas. Syftet är att identifiera risker vid förflyttning av patient med avseende på skillnad i vårdnivå och post-iva uppföljning i syfte att minska de oplanerade återintagen. På sikt strävar mot en utbyggd intermediärvård. 21

4 Anestesikliniken Riskjusterad mortalitet, SMR Datakälla: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR Riskjusterad mortalitet samt bortfall i SAPS3 Antal patienter som ingår i beräkningen av riskjusterad mortalitet Riskjusterad mortalitet enligt SIR 0,56 0,68 0,56 Bortfall 5,6 % 3,5 % 5,5 % SMR enligt SAPS3 är 0,56. Könsuppdelning visar endast små skillnader mellan könen. var SMR för IVA Capio S:t Göran 0,56 att jämföra med 0,67 för. Under året har en markörbaserad journalgranskning utförts på samtliga patienter som avled på IVA, 70 patienter. Syftet var att kartlägga anledningar till utfallet. Journalgranskningen visade på stor andel patienter med missbruksproblematik. 65 % av patienterna i åldern år hade drogmissbruk i anamnesen. Dessa sjukdomar tas inte i beaktning i beräkningen av förväntad dödlighet utifrån SAPS3. Avdelningen har enligt data från Svenska Intensivvårdsregistret regionens näst sjukaste patienter, utifrån förväntad överlevnad (EMG). Några patienter läggs in på IVA, även för inledande vård i livets slutskede. 10 % av patienterna som avled på IVA vårdades mellan fem minuter och fem timmar på IVA. SMR beräknas på dödligheten de 30 första dagarna efter vårdtillfällets start. Därmed inkluderas normalt vårdtid på vårdavdelning och eventuellt dödsfall närmaste tiden efter utskrivning från sjukhuset. Därför kan inte uteslutas att händelser utanför IVA påverkat SMR. SMR för visar en tydlig numerisk minskning av SMR jmf. Detta trots att antalet med alkoholrelaterade primära intagningsdiagnoser varit väsentligen samma. Fortlöpande kommer vårdrutiner att uppdateras enligt aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet. Samarbete med andra klinker kommer att initieras under 2016 bl.a. infektionsklinken för optimerad antibiotikabehandling och neurologkliniken för optimal vård av patienter med stroke. Följsamhet till antibiotikaprofylax inom rätt tid vid protesoperation Datakälla: PPM i maj och november. Täckningsgrad vid mätningarna: Knä- & Höftproteser 97 % (n=126) Axelproteser 93 % (n=26) Antibiotika givet före operationsstart. Knä-& höftproteser 0-15 min (för sent) 8 % min 91 % >45 min (för tidigt) 1 % Antibiotika givet före operationsstart. Axelproteser 0-30 min (för sent) 8 % min 92 % > 60 min (för tidigt) 0 % Alla patienter som opererades för knä-, höft eller axelprotes under maj och november är inkluderade i mätningarna. Bortfallet består av sex patienter. Fem som skulle odlas innan antibiotikaadministrering och en patient som felregistrerats. Målet är att >90 % av patienterna som genomgår protesoperationer ska få antibiotikaprofylax i rätt tid. På grund av nya riktlinjer för antibiotikaprofylax till axelprotesoperationer har tiderna ändrats för den patientgruppen. Axelsektionen på ortopedkliniken har infört en policy där ingen operation startar förrän minst 30 minuter (max 60 min) har gått sedan antibiotikainfusionen avslutats. Detta har gett hundra procentig följsamhet till antibiotikabehandling inom rätt tid, i novembermätningen. När det gäller knä- & höftproteser så är även det resultatet mycket bra med 91 % som fått antibiotika i rätt tid. Diskussion med knä- och höftsektionen ska föras om att prova samma policy att starta operationen i rätt tidsintervall efter antibiotikainfusionen. 22

5 Appendicit Datakälla: Journalsystemet Cambio Cosmic Registeransvarig: Ingemar Nilsson 2013 Antal opererade Medelålder Antal män/kvinnor 240/ / /226 Andel preoperativ datortomografi (DT) 51 % 47 % 44 % Andel preoperativ ultraljud (UL) 64 % 68% 73 % Både UL och DT 16 % 15% 18 % Preoperativ gynekologisk undersökning bland kvinnor < 50 år. Andel op. påbörjade laparoskopiskt 99,3 % (M 99,6% K 99,0% 11 % 5% 9 % 99,8% (M 99,6% K 100%) 99 % (M 99,6 % K 98,7 %) Andel konverteringar 0,9 % 2,6% 2,7 % Kirurgkliniken Sammanfattningsvis kan vi konstatera förbättrade resultat vad gäller såväl konverteringsfrekvens som friska appendektomier, en fortsatt låg frekvens av postoperativa infektioner och en minskning av postoperativ urinretention. Förbättringsarbete 2016: Sedan nov- har vi infört AIR-score, en klinisk score (baserad på anamnes, status och lab-prover) som anger sannolikheten för appendicit. Med hjälp av AIR-score kan handläggningen av patienter med misstänkt appendicit ske på ett mer strukturerat sätt. Målsättningen är att minska onödig bilddiagnostik (fr a DT på yngre patienter) och även att undvika operationer på patienter med beskedliga symtom som ev skulle kunna bero på lindrig självläkande appendicit. S:t Görans Röntgenklinik deltar i AIR-Image studien som undersöker om en kombination av kliniska variabler och DT-fynd kan förbättra den radiologiska diagnostiken av appendicit. I samarbete med Röntgenkliniken har vi infört riktad/lågdos DT för att minska stråldosen på unga patienter med misstänkt appendicit. Friska appendektomier 3,0 % (M 2,1 % K 4,1 %) 3,7% (M 1,5% K 6,8%) 4,8 % (M 1,2 % K 8,8 %) Andel perforerade appendiciter 20 % 20 % 22 % 18 % < 60 år 51 % > 60 år Urinretention 1,1 % 5,6% 2,5 % Ytlig/djup infektion 0,7 %/1,8%) 0,4%/1,9% 0,6 %/2,1 % Analys: Jämfört med året innan har andelen preoperativa DT ökat något medan UL minskat något. Den laparoskopiska tekniken är liksom tidigare helt dominerande. Konverteringsfrekvensen har sjunkit påtagligt vilket kan förklaras av förbättrad operationsteknik men även av att vi i större utsträckning behandlat komplicerade appendiciter (appendicitflegmone, appendicitabscesser) konservativt. Dessa patienter undgår således en akut operation med hög konverteringsrisk och har senare som regel genomgått en planerad appendektomi i lugnt skede. Vidare kan vi jämfört med året innan rapportera en minskad andel friska (negativa) appendektomier medan andelen perforerade appendiciter är oförändrad. Vad gäller postoperativa komplikationer kan vi rapportera en något ökad frekvens av ytliga infektioner medan djupa infektioner är väsentligen oförändrade. Frekvensen urinretention har minskat markant till följd av skärpta rutiner för postoperativ blåsövervakning men även underrapportering kan vara en del av förklaringen. 23

6 Kirurgkliniken inca (bröstcancerregistret) Bröstcancer Datakälla: INCA och internt Capio S:t Görans Sjukhus Täckningsgrad: Alla primära bröstcancer registreras (n=595 enligt datauttag 26 februari 2016) Registeransvarig: Lars Löfgren Indikator 2013 Riket Mål Tid från vårdplan till operation Tid från diagnos till operation Andel patienter med diagnos innan operation Andel patienter med bröstcancer som opererades inom tre veckor Andel patienter som genomgick bröstbevarande ingrepp, cancer < 30 mm Andel reoperationer i bröstet pga tumördata Andel som fick primär bröstrekonstruktion vid mastektomi 13 d (median) 25 d (median) 14 d (median) 15 d (median) som före- gående år. Siffran ska avläsas i relation till andel bröstbevarande kirurgi. Notera att urvalet, hämtat från nationella bröstcancerrregistret har ändrats, i enlighet med europeiska riktlinjer. Flera indikatorer speglar att kvaliteten på det diagnostiska arbetet i samarbete med sjukhusets mammografi- och patologavdelningar är mycket god. Mer onkoplastikkirurgi innebär ökat resursbehov på operation och på bröstmottagningen pre- och postoperativt. De bröstrekonstruktioner som görs vid mastektomi pga lokalt återfall av bröstcancer eller i sällsynta fall vid profylaktisk operation ingår inte i sta- tistiken enligt tabellen som bygger på regist- rering av nydiagnostiserad primär bröstcancer i INCA-registret. Totalt utfördes 54 primära rekonstruktioner om alla indikationer medräknas d d 95% 94% 94% 94% >90% 88% Median 13 d 76% median 14 d 69% medel 17 d median 15 d 63 % median 17 d > 90% 84% 86% 88% 76% >80% 9,6% 8,5% 7% 8,7% >10 % 24% 26% 23% 8,7% >10% (1) Angående väntetid från nybesök till vårdplan gäller att för en stor majoritet av kvinnorna är bröstcancerdiagnosen redan klar då de kommer till någon av våra mottagningar första gången. I dessa fall är dag för nybesök och dag för vårdplan densamma. Presenterade siffror baseras på kvinnor som registrerats ha genomgått primär utredning hos oss efter nybesöket. Planerade förbättringsåtgärder: Vårt systematiska förbättringsarbete för att korta väntetiderna för operation av bröstcancer har varit framgångsrikt och vi är nära målet för andel opererade inom tre veckor kommer ledtidsmål enlgt Standardiserade vårdförlopp, SVF att införas. Målen är ambitiösa. För att korta handläggningstiderna innan diagnosbesked planerar vi införa multidisciplinära terapikonferenser, MDK ytterligare en dag i veckan. För att minska risken för reoperation vid operation av bröstcancer använder vi internt framtagna indikationer för MRT, magnetresonanstomografi i ökad utsträckning. Tydliga nationella riktlinjer saknas. Analys: Vårt förbättringsarbete med fokus på att patienter med bröstcancer ska opereras i rimlig tid har varit framgångsrikt. Väntetid till behandling vid bröstcancer är en specifik kvalitetsindikator som ska rapporteras till uppdragsgivaren Stockholms Läns Landsting. Vi fortsatte under året sträva efter anpassning av resurserna till en varierande efterfrågan och nådde 88 % opererade inom tre veckor. Den här förändringen har vi gjort i samarbete med andra sektioner på kirurgkliniken och andra kliniker på sjukhuset. Kontinuitet är också viktigt för våra patienter men kan hamna i konflikt med ambitionen om kortare ledtider 2016 innebär stora förändringar för bröstsektionen. Vi har fått ansvaret för även den onkologiska vården för bröstcancerpatienterna. Patienterna kommer att omhändertas under en organisation med helhetsansvar för hela flödet. Övergångarna mellan vårdgivarna blir smidigare. En ny grupp av kvalitetsindikatorer kommer att bli aktuella. En hög andel bröstbevarande canceroperationer i kombination med en låg andel reoperationer är väsentliga mål Andel reoperationer i bröstet p.g.a. tumördata ligger på ungefär samma nivå 24

7 Kirurgkliniken inca (svenskt register för cancer recti) Rektalcancer Datakälla: Svenskt register för cancer recti Registeransvarig: Johan Dalén Patientunderlag: Under handlades 49 nya rektalcancerpatienter på kirurgkliniken. 5 patienter hade lokalt avancerad tumörväxt och remitterades enligt vårdprogrammet till Karolinska sjukhuset, Solna, 7 patienter hade spridd sjukdom och erhöll palliativ behandling alt. palliativ vård, 1 patient erhöll enbart avlastande stomi, 2 patienter opererades med lokal excision, 1 patient rem till ÖAK för leverkirurgi innan rektalkirurgi, 6 patienter blev diagnostiserade men ej opererade under kalenderåret och redovisas ej här. Återstående 27 patienter opererades med intentionen radikalresektion av tumören. Det är resultatet för dessa 27 patienter som redovisas nedan Antal utförda rektumamputationer Antal utförda Hartmanns operation Antal utförda främre resektioner varav laparoskopiassisterat konverterade laparoskopiassisterade 3 Antal utförda avlastande loopileostomi Antal opererade män Antal opererade kvinnor Medelålder män Medelålder kvinnor Medianålder män 65, Medianålder kvinnor 68, Vårdtid Medianvårdtid Andel MDT-konferens preoperativt 100 % 100 % 100 % Andel MDT-konferens postoperativt 100 % 100 % 100 % Andel preparat med >=12 lymfkörtlar 92 % 96 % 72 % Andel peroperativ sköljning: 100 % 100 % 100 % Mortalitet 30 dgr: 0 % 3,7 % 0 % Antal reoperationer: Antal anastomosläckage: Antal återinläggningar inom 30 dgr Antal registrerade sårinfektioner Analys: Årets siffror i ovanstående parametrar är relativt oförändrade jmf med föregående år. Antalet lymfkörtlar i preparaten har minskat något jämfört med föregående år men ligger fortfarande klart högre än åren dessförinnan. Andelen operationer som påbörjats laparoskopiassisterat har klart ökat. Tio ingrepp påbörjades med robotassisterad laparoskopi, varav tre konverterats till öppen kirurgi p.g.a. operationstekniska svårigheter. Vad säger då dessa siffror, är de bra, medelmåttiga eller dåliga? Årets siffror är således i paritet med förra årets och borde därmed stå sig väl i en nationell jämförelse. Denna registrering görs i INCA och har i det närmaste 100 % täckning vilket tjänar som bas för nationell jämförelse. Sammanställningen på riksnivå för beräknas bli färdig under senvåren 2016, medan de nedan redovisade siffror är tagna ur års nationella kvalitetsrapport som presenterades. Man bedömer kvaliteten på rektalcancerkirurgin med Effektmått respektive Processmått. Effektmåtten innehåller 7 bedömningspunkter: radikaloperation, 30-dagars mortalitet, relativ 3-års överlevnad, lokalrecidivfrekvens inom 3 år (preop strålade samt ej strålade), peroperativ tarmperforation och slutligen cirkumferentiell marginal (andel >= 1 mm). Dessa poängsätts från 0 till som sämst (varierar) -5 poäng där man vid perfekt kvalité i alla mått alltså får sjukhus är bedömda och hamnade mellan -1 och -14 poäng. Capio St. Göran hade -3 och hamnar på delad tredjeplats med Södersjukhuset och Ersta. Processmått innehåller 14 bedömningspunkter (t.ex. ledtider, 4 olika sådana, deltagande i MDT-konferens, kirurgisk kompetens, d.v.s. ackrediterade kolorektalkirurger, antal lymfkörtlar i preparaten, sköljning av ändtarmen vid operation, täckningsgrad i register, deltagande i studier mm). De 36 sjukhusen hamnade mellan Capio St. Göran hade -11 vilket innebar näst bäst. Av våra 11 minuspoäng kommer 7 från bristande ledtider, 3 från att vi inte deltar i studie och slutligen en poäng från att inte 100 % av resektionerna sköljdes med sterilt vatten. Om vi ser på mer specifika parametrar ser det ut så här: 3-årsöverlevnad Capio St. Göran 97,2 %, bäst i Sverige, nationella snittet 90 % Lokalrecidiv efter op T1-T3-tumör 3 år Preop strålning Ej strålning Sverige 3,4 % 2 % Capio S:t Göran 2,6 % 0 % Lokalrecidiv efter op T1-T3-tumör 5 år Preop strålning Ej strålning Sverige 4,2 % 4,9% Capio S:t Göran 1,8 % 2,3 % Reoperationer Andel 25

8 Kirurgkliniken Sverige () 7,6 % Capio St Göran () 6,7 % Anastomosläckage Avlastande stomi Ej avlastande stomi Sverige ( ) 8,2% 6,5% Capio St Göran 3,4% 6,8% Förbättringar: Ur nationellt perspektiv håller vi på Capio Sankt Göran en hög nivå i vårt omhändertagande av rektalcancerpatienter. Siffrorna för relativ 3-årsöverlevnad och lokalrecidiv är särskilt glädjande. Det finns dock fortfarande en förbättringspotential beträffande ledtider trots att det skett förbättringar jämfört med föregående år. De poster som ger flest minuspoäng beträffande ledtider är dels väntetid från diagnos till behandlingsstart, där väntetid från preoperativ MDT till start av strålbehandling spelat en viktig roll. Tillgång till framför allt preoperativ behandling (strålning/ onkologisk) är en gemensam resurs för alla sjukhusen i regionen och har hittills varit svårstyrda. Under och har vi genomförts en rad åtgärder för att minska ledtiderna i de delar av flödet som ligger inom sjukhuset ramar. Exempel på implementerade åtgärder är fler mottagningstider för nya cancerfall, fler förhandsbokade röntgentider, en liggare på kirurgmottagningen där man direkt kan se om någon patient faller ur vårt flöde. Detta arbete fortsätter under Nyheter under 2016: SVF(standardiserade vårdförlopp) kommer att införas inom SLL, vilket säkerligen underlättar möjligheten att fortlöpande följa processmåtten för rektalcancerflödet. En nyanställd undersköterska med uppgiften att följa patientens väg genom vårdkedjan och följa KVÅ koderna ger bättre och snabbare insyn i processmåtten. NGI sektionen kommer att under året påbörja ett tvärprofessionellt arbete i så kallad LIKE(L-logistik I-information K-kvalité) grupper, där vi gemensamt med anestesin, endoskopin, röntgen, operation, vårdavdelningen har det uttalade målet att rätta till och förbättra varje del i flödet. Detta bör få positiva konsekvenser för en mängd viktiga kvalitéts och logistiska parametrar. Vidare planerar vi under 2016 att gå med i ett antal forskningssamarbeten samt inom sektionen starta upp en egen studie. Deltagandet, tror vi, kommer att ha positiva bieffekter både för effekt/processmåtten. Fortsatt fokus på kirurgisk kvalité, kirurgisk utveckling samt utökat uppdrag är sektionens mål för

9 Kirurgkliniken gallriks ERCP Tidsperiod: Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi, GallRiks Täckningsgrad: 1100 % 2012, 2013, respektive. Registeransvarig: Rikard Henricsson Ansvarig koordinator: Tina Jansson 2013 Gallriks Gallriks Antal ERCP Kanylerings-frekvens 91,1% 95,2 % 95,5 % 91,3 % 91,3 % Komplikationer efter ERCP inom 30 dagar Verksamheten har fortsatt klara behov av att göra akuta fall utanför planerade ERCP-pass under veckan bl.a på operation vilket ställer betydande krav på välfungerande logistik. Ett förbättringsförslag är att förlänga det akuta gastroskopipasset på förmiddagen med ett akut team under hela dagen för alla akuta endoskopier såsom ERCP:er, stentinläggningar, PEGinläggningar och akuta gastroskopier under hela arbetsdagen. Bildöverföringen mellan röntgenc-bågen och RIS/PACS har fortsatt fungerat väl under året liksom efterföljande bildgranskning av röntgendoktorerna. En teknisk installation för inkoppling av kablar i taket har bytts ut mot nya välplacerade väggkontakter. Regelbundna tvärprofessionella möten på endoskopicentrum har hållits med förbättrade rutiner till följd med användandet av s.k. LEAN-tavla. Pankreatit 4,7 % 2,4 % 4,4 % 3,9 % 4,3 % Cholangit 0 % 0,6 % 2,9 % 2,3 % 2,6 % Blödning 0,7 % 0 % 0,5 % 1,1 % 0,8 % Perforation 0 % 0 % 0,5 % 0,5 % 0,7 % Mortalitet inom 30 dagar 1,3 % 3,0 % 3,4 % 5,2 % 5,3 % Analys: Under utfördes 149 ERCP (könsfördelning; 53 % kvinnor och 47 % män oförändrat senaste 3 åren men frekvensen män har ökat av oklar anledning med 10 % jämfört med åren 2012 och bakåt). Data tagna från GallRiks för hela Sverige, under, är preliminära (160129) och sannolikt är siffrorna i underkant då alla komplikationer ej är registrerade ännu. Undersökningarna har under varit av hög kvalité med en jämförbar kanyleringsfrekvens på jämfört med riket (91,1 % resp. 91,8 %) och en med riket jämfört låg komplikationsfrekvens. Frekvensen av pankreatit har ökat något till 4,7 % (7 pat.) men sannolikt är en förklaring variabilitet. Andelen cholangiter efter ERCP är fortsatt mycket låga (0 % och 0,6 % ) och troligen är det till följd av att vi fortsatt sedan särskilt betonat vikten av antibiotikaprofylax på rätt indikation och i rätt tid. Vi har fortsatt en låg 30-dagarsmortalitet (1,3 %) jämfört med riksgenomsnittet (5,2 %) trots vårt oselekterade patientmaterial av ffa akuta patienter (82,6 %) där många har en malignitet eller svår cholestatisk sjukdom med infektion. Under har så gott som alla ERCP:erna genomförts på endoskopicentrum (även de i intubationsnarkos) men i vissa fall på centraloperation där en ökande trend av perioperativa ERCP:er skett. soreg Obesitas Datakälla: Scandinavian Obesity surgery Registry, SOReg Registeransvarig: Carl-Eric Leijonmarck Ansvarig sköterska: Ulla Solén 2013 SOReg * Antal gastric bypass (GBP) Antal gastric sleeve (GS) Varav totalt utomlänspatienter 21 % 3 % 24 % ** Medianålder Andel kvinnor 79 % 72 % 77 % 77 % Preoperativt BMI kg/m2(median) Andel öppen operation 0 % 0 % 0 % 2,9 % Andel konverterade 0 % 0,5 % 0 % 0,4 % Operationstid min GBP (median) Operationstid min GS (median) Andel akuta reoperationer 0,5 % 1,4 % 0,9 % 2,0 % Anastomosläckage 0 % 0 % 0 % 0,7 % Andel patienter utan komplikation 95 % 93,3 % 92,5 % 94,7 % Postoperativ vårdtid dygn GBP 27

10 Kirurgkliniken Postoperativ vårdtid dygn GS medel 1,7 1,4 1,5 2,1 median ** medel 1,6 2,1-2,0 median ** Mortalitet inom 30 dagar 0 % 0 % 0 % 0,04 % Andel uppföljda vid 6 veckorskontrollen * Jämförelsesiffror från SOReg:s Årsrapport del 1 ** Data saknas 99 % 99 % 99 % 85 % Analys: Vid kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus har laparoskopisk gastric bypass (GBP) varit primär operationsmetod vid obesitas och hittills har drygt 1700 patienter opererats. Under har laparoskopisk gastric sleeve (GS) introducerats på kliniken och det har utförts 142 sådana operationer. Operationsmetoden innebär att c:a 70 % av magsäcken tas bort och resterande magsäck blir kvar som ett rör. Fördelarna med denna operationsmetod är att magtarmkanalens kontinuitet är intakt, det går att komma åt gallgångsöppningen för att eventuellt extrahera gallgångsstenar och ingen omkoppling av tunntarmar utförs. Operationen är kirurgiskt tekniskt enklare och operationstiden är kortare. Nackdelen är att det inte går att återställa anatomin då en stor del av magsäcken tas bort och viktnedgången är sannolikt inte lika stor som vid GBP. Det finns även en risk för postoperativ reflux och en del patienter behöver medicinera med protonpumpshämmare postoperativt. Vi har initialt valt att utföra GS på patienter med ett BMI under 45. Under utfördes sammanlagt 198 operationer varav 142 GS. De 198 patienterna hade ett preoperativt BMI på 40 (jämförbart med landet i övrigt 41). Utomlänspatienter ffa från Södermanland) utgjorde 21 % av totala antalet och det är en ökning jämfört med. Under påbörjades operationen laparoskopiskt i 100 % av fallen och ingen patient behövde konverteras till öppen kirurgi jämfört med 0,4 % i landet i övrigt. Vårdtiden är kort jämfört med landet i övrigt och målsättningen på kliniken är att alla patienter går hem dagen efter operationen. Andelen postoperativa komplikationer är under ungefär detsamma som i landet i övrigt. Sammanlagt 10 patienter (5 %) är registrerade med komplikationer inom 30 dagar. Andelen reoperationer på (0,5%) är betydligt färre än i landet i övrigt (2,0%). En reoperation utfördes där en enteroanastomos efter GBP fick korrigeras. Övriga komplikationer var en GS som fick en bukväggsabscess som dränerades och en GS patient fick blodtransfusion postoperativt. För övrigt tre UVI, tre ytliga sårinfektioner och en patient med oklara buksmärtor. Klassifikation enligt Clavien-Dindo utfaller enligt följande: Grad 1: en patient Grad 2: sju patienter Grad IIIa: en patient och Grad IIIb: en patient. Under året förekom ingen mortalitet på och i SOReg registrerades under endast enstaka dödsfall. Vid 1-årskontroll efter GBP är den procentuella viktnedgången av ursprunglig kroppsvikt i genomsnitt 31 %, efter 2-årskontrollen 30 % och efter 5-årskontrollen 28 %. De patienter som varit på 1-årskontroll efter GS hade en procentuell viktnedgång på 26 %. Problematiken med inre bråck med tarmvred efter GBP finns inte vid GS och inga sena reoperationer har utförts på de hittills 200 opererade GS. Bukplastiker Beskrivning: Utdrag ur lokalt kvalitetsregister. Tidsperiod:. Registeransvarig: Marcus Holmberg 2013 Antal bukplastiker Ålder, median Andel kvinnor 88 % 92 % 93 % Tidigare viktreducerande kirurgi - Andel - Antal Primäroperation på S:t Görans Sjukhus - Andel - Antal 100 % % % % % % 49 Överhäng i cm, median 4,0 4,5 4,5 BMI kg/m2, median 25,0 26,5 26 Viktstabilitet mån, median Resektionsvikt kg, median 1,4 1,7 1,7 Vikt kg vid operation, median Operationstid min, median Vårdtid dygn, median 1,0 1,0 1,0 Vårdtid dygn, medel 1,4 1,2 1,2 Andel infektion antibiotika per os 8 % 2 % 14 % iv antibiotika 0 % 0 % 2 % kirurgisk dränering i narkos 0 % 0 % 0 % Andel blödning: - Blodtransfusion - Kirurgisk dränering i narkos 0 % 0 % 2 % 0 % 0 % 0 % Andel som erhållit blodtransfusion 2 % 0 % 5 % 28

11 Kirurgkliniken 319 bukplastiker utförts. Patienterna följs upp med ett postoperativt besök efter c:a 5 dagar, en journalgenomgång tre månader efter operation och läkarbesök ett år efter operation. Tidigare år har samtliga patienter preoperativt bedömts och godkänts av plastikkirurger vid Karolinska Universitetssjukhuset även de som primäropererats med viktreducerande kirurgi på. Under fick vi förtroendet att själva göra den preoperativa bedömningen på dessa patienter och under hade samtliga tidigare genomgått en viktreducerande operation på. Vår målsättning är att erbjuda denna typ kirurgi även framöver. Under utfördes 25 bukplastiker. Det är en halvering jämfört med antalet för år, men samtidigt har det tidigare aldrig opererats lika många som tidigare genomgått viktreducerande operation på. Medianåldern var 46 år. Könsfördelningen var 88 % kvinnor och 12 % män. Den höga andelen kvinnor kan till del förklaras av att samtliga har genomgått tidigare viktreducerande kirurgi, där majoriteten av patienterna är kvinnor. Bukplastik efter viktreduktion är ett stort ingrepp med en komplikationsfrekvens på upp mot 50 % enligt litteraturen, inklusive en aktuell svensk studie. Större komplikationer (blödning som kräver kirurgisk dränering, lambånekros, djup ventrombos, lungemboli, pneumoni samt infektion som kräver kirurgisk dränering och/eller intravenös antibiotikabehandling) svarar för ca %. På fick ingen patient (0 %) någon större komplikation under. Tjugotre patienter (92 %) hade ett normalt postoperativt förlopp eller behandlades för en lindrig komplikation exempelvis illamående (komplikationsgrad 1 enligt Clavien-Dindo). Två patienter (8 %) hade komplikationsgrad 2 (farmakologisk intervention i form av per oral antibiotika men inga allvarliga komplikationer (komplikationsgrad > 2) förekom. Median- och medelvårdtiden var 1 respektive 1,4 dygn. Under 2011 uppmärksammades att var sjätte patient (17 %) drabbades av tranfusionskrävande blödning postoperativt. Genom ett förbättringsarbete i form av högre medvetenhet, ett strukturerat arbetssätt och förfinad kirurgisk teknik har antalet blödningskomplikationer minskat drastiskt. Exempelvis behövde ingen patient blodtransfusion under och under de tre senaste åren har endast en patient (<1 %) av 131 opererade behövt transfusion. Efter att ha uppmärksammat en något hög postoperativ infektionsfrekvens 2012 började vi under 2013 ge preoperativ antibiotikaprofylax och vi slutade med rutinmässig placering av drän. Under fick två patienter (8 %) lindrig sårinfektion som läkte på per oral antibiotika och ingen behövde intravenös antibiotika. De flesta som opererades mellan 2011 och har passerat 1 års-kontrollen. Samtliga har blivit av med sina besvär och förbättrat sin funktionsförmåga, och de flesta är nöjda med det kosmetiska resultatet. svenskt bråckregister Ljumskbråck Datakälla: Svenskt bråckregister Registeransvarig: Erik Larsson Ansvarig koordinator: Christina Browall Antal operationer Antal bilaterala op Medianålder Andel män 95,1 % 89,9 % 85 % Andel kvinnor 4,9 % 10,1 % 15 % Andel utförda op. med laparoskopisk teknik 31,1 % 36,4 % 30 % Andel akuta op. 9,6 % 10 % 11,5 Andel opererade i öppenvård 67 % 65 % 55 % Andel op. utförda i narkos 91 % 95 % 91 % Andel op. utförda i epidural/spinalanestesi Andel op. utförda i lokalbedövning 5 % 2,9 % 5 % 4 % 2,2 % 4 % Andel omoperationer 10,2 % 11,3 % 13,9 % Svenskt bråckregister Analys: Antalet ljumskbråckoperationer på kliniken fortsätter att öka. Förklaringen är att vi i allt större utsträckning valt att handlägga okomplicerad bråckkirurgi själva istället för att som tidigare skett skicka remisser för sådan kirurgi vidare till extern klinik. Kliniken har på så vis kunnat säkerställa att kirurger under utbildning får adekvat träning för att nå upp till de av Socialstyrelsen uppsatta målen. Produktionsökningen har varit möjlig då en allt större andel patienter kan opereras på enheten på Drottninggatan (Centrum för titthålskirurgi). De operationer som tidigare har utförts på extern klinik har huvudsakligen utgjorts av öppna primärbråcksoperationer på män. Följderna av detta har inneburit att andelen män som opereras samt andelen opererade i öppenvård har ökat. Samtidigt har andelen omoperationer minskat. I 2013 års kvalitetsredovisning hänvisades till Socialstyrelsens Öppna jämförelser som berörde åren Man skattade där sannolikheten att inte drabbas av omoperation inom fem år efter den utförda ljumskbråckoperationen. För Capio S:t Görans sjukhus skattades sannolikheten till 97,1% medan den för riket i stort skattades till 97,7%. En tänkbar förklaring till Capio S:t Görans något lägre siffra skulle kunna vara att patienter med okomplicerade primära bråck i stor utsträckning opererats på annan klinik medan det på vår klinik opererats förhållandevis stor andel recidivbråck samt kvinnor med bråck. Det är känt att operation av dessa två grupper är behäftade med 29

12 Medicinkliniken Andel HLR-utbildad personal Datakälla: Internt register för HLR-utbildad personal Täckningsgrad: 2013 Antal HLR-utbildade medarbetare 1 164? Andel HLR-utbildade medarbetare/år 59 % 63 % 51 % Andel HLR-utbildade medarbetare med patientnära arbete/år 70 % 69 % 57 % Antal utbildade HLR- och S-HLR-instruktörer Antal utbildade LUCAS instruktörer Antal utbildade AT-läkare i A-HLR Analys: Under ses en minskning av den registrerade andelen HLR-utbildad personal, jämfört med tidigare år. En orsak till detta kan vara att det under året varit stor personalomsättning där vissa enheter periodvis varit utan HLR-instruktörer, en annan att vi saknar utbildningsunderlag från ett fåtal enheter. Planerade förbättringsåtgärder: Öka antalet HLR-utbildad personal på Capio S:t Göran. Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, LUCAS och intraosseös infart - för att tillgodose utbildningsbehovet på Capio S:t Göran samt de externa enheterna anslutna till HLR-gruppen. Genomföra oförberedda hjärtstoppsövningar för att utvärdera kvalitén och samtidigt söka efter brister i rutinerna i samband med hjärtstopp för att vidareutveckla vården. Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbetare som ingår i larmgruppen. Fortsatt arbete för att det införskaffas ett sjukhusgemensamt utbildningsregister, för att kunna redovisa mer tillförlitliga siffror samt redovisa utbildningsstatistik kvartalsvis. 30

13 Medicinkliniken nationella diabetesregistret Diabetes Datakälla: Uppgifter från NDR gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade är 907, varav 853 med diabetes typ 1 (506 män, 347 kvinnor). 54 med diabetes typ 2 (36 män, 18 kvinnor) och 11 patienter med oklar/sekundär diabetes. 352 kvinnor), 53 med diabetes typ 2 (35 män, 18 kvinnor) och 12 patienter med oklar/sekundär diabetes. Täckningsgrad: >95 % Registeransvarig: Ann-Sofie Bolmér Medelvärde för HbA1c, mmol/ mol Diabetes typ I Totalt Män Kvinnor Riket HbA1c 52 mmol/mol 22.9 % 25.7 % 19.0 % 18.6 % HbA1c 57 mmol/mol 42.2 % 46.0 % 36.5 % 24 % HbA1C>73 mmol/mol 18.0 % 16.0 % 21.6 % 44 % Diabetes typ II 16 % HbA1c 52 mmol/l 35 % 31 % HbA1c 57 mmol/l 50 % 50 % HbA1C>73 mmol/mol 15 % 15 % Diabetes typ I BT <130/ % 32.2 % 49.9 % 42.8 % 52 % Diabetes typ1 BT <140/ % 85.3 % 90.5 % 74.1 % 83 % Diabetes typ II BT <130/80 44 % 28.6 % 47 % Diabetes typ ll BT<140/85 89 % 58.5 % 74 % Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling Typ I 42.4 % 46.0 % 37.2 % 43.8 % 41 % Typ II 61.1 % 80.4 % 74 % Typ I 34.0 % 37.9 % 28.2 % 32 % Typ II 53.7 % 64 % Analys för individer med DM typ 1: Individer med HbA1c > 70 mmol/mol har ökat något vilket varit förväntat pga andra fokusområden och färre läkarbesök under. Fortfarande uppnås målet då andelen individer med HbA1c över 70 mmol/l vid mottagningen är under 20 %. Jmf med har antalet individer som uppnår HbA1c 52 mmol/mol sjunkit något men ligger bättre än riket. Fokus ligger på att kalla de patienter som har högt HbA1c och diabeteskomplikationer. 60 bara har ett fåtal, och endast de med specialistbehov, som går kvar på mottagningen. P.g.a. av lågt antal är det svårt att beräkna statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt, av det skälet görs ingen uppdelning mellan könen. Felkällor: Sedan sker rapporteringen till NDR direkt från journal till NDR. Det är läkaranteckningen som medför överföring av information till NDR. Endast patienter som accepterar att delta i NDR rapporteras. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte och inte heller de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår mottagning. Planerade förbättringsåtgärder: Utvärdering av de individer som fortfarande ligger > 70 mmol/mol. Se över möjligheten att även diabetessjuksköterskor rapporterar till NDR för att få bättre täckningsgrad. ibd-register swibreg IBD Datakälla: IBD-register SWIBREG Täckningsgrad: 65 % Registeransvarig: Charlotte Söderman Analys: Det finns för närvarande 673 patienter registrerade med namn i systemet och på vår enhet finns drygt patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. För närvarande följs inte alla patienter regelmässigt med inmatningar av data i samband med återkommande besök och inläggningar. Därför behöver dessa patienter få kompletterande information inlagd avseende bakgrundsdata med diagnos, tidigare operationer, medicinska behandlingar, ev delaktighet i studier, lab, aferesbehandlingar, symptomindex, livskvalitet etc. Dessutom behöver återstoden av patienterna gås igenom och alla basdata skrivas in. Planerade förbättringsåtgärder: Under 2016 planerar vi att göra ett A3-projekt för att kunna komma fram till åtgärder som leder till 100 % följsamhet till registrering i registret. Vi kommer även se över vilka kvalitetsparametrar vi vill följa i registret för att kunna utveckla vården för våra patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Analys: Sedan nytt målvärde för blodtryck, 140/85. Jmf med har resultatet förbättrats och målvärde uppnås. Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då flertalet remitterats ut från akutsjukhuset varvid vi 31

14 Medicinkliniken swedeheart-scaar Koronarangiografi/PCI Datakälla: SWEDEHEART-SCAAR Täckningsgrad: 99 %. Registeransvariga: Henrik Enhörning, Pontus Lindroos Komplikationer vid angio, utan samtidig PCI (463 st) Komplikationer vid PCI, med eller utan samtidig angio (580 st) Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd. Totalt: St Göran/Riket (lab +avd) 0,2% 1,3% 1,5% / 2,3% 3,3% 2,8% 6,1% / 6,7% Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi, under riksgenomsnittet. Tack vare hög andel radialispunktioner (ca 80 %) är blödningskomplikationerna få. Vid PCI är komplikationsfrekvensen också låg och ligger under riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi och lindrig vaskulär komplikation (på angiolab) samt allergisk reaktion och lindrig blödning (på avdelning). Sammanlagt 21 allvarliga komplikationer är registrerade på 1043 procedurer (463 angio och 580 PCI), vilket motsvarar 2,0 %. Av de allvarliga komplikationerna utgörs tre (3) av dödsfall, av dessa var 2 procedurrelaterade. Kortfattad beskrivning av dessa fall: 1. Trombotisering vid komplicerad PCI trots Brillique och adekvat Klexane. 2. Orolig patient drog ut katetersystem med ledare i rätt lumen i dissekerad LAD innan man stentat. Kom ej ut med ledaren i rätt lumen igen. 3. STEMI med lång anamnes. PCI lyckades men skadan var redan skedd. Ej procedurrelaterad. De övriga allvarliga komplikationer som registrerats är procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (7 st), neurologisk komplikation (4 st), perforation (3 st) samt annan allvarlig komplikation (4st) vilka utgörs av tappat stent/dissektion/trombbildning i kranskärl under pågående komplicerad PCI samt stafylococcsepsis med endokardit och nedslag i protesop vä höft. Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus (t.ex bestående sidogrensocklusion, vaskulär komplikation och hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på alla sjukhus. Det finns en underrapportering av lindriga blödningskomplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar i kombination med bröstsmärtor under eller efter PCI). En brist i SWEDEHEART-registret är att vi saknar en gemensam definition för procedurrelaterad hjärtinfarkt, vilken biokemisk hjärtskademarkör som ska användas, när provet ska tas m.m. Detta försvårar jämförelser mellan sjukhus. På Capio S:t Göran definierar vi det som en kombination av symtom (och/eller ischemiska EKG-förändringar) >15 min, och CK-MB stegring >5 ggr normalvärdet (>25). Vi har, enligt registret, en högre andel procedurrelaterade hjärtinfarkter hos oss (7 st eller 1,2 % av samtliga PCI) jämfört med riket (0,3 %). Dock måste det anses vara en avsevärd underrapportering i riket. Genusperspektiv: Av totalt st procedurer var 31 % kvinnor och av 580 st PCI var 25 % kvinnor. Medelåldern för kvinnor som gjorde PCI, var 70 år, jämfört med 66 år för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga komplikationer. Av dödsfallen var 2 kvinnor och 1 man. Erfarenhetsmässigt är blödningar vanligare hos kvinnor, särskilt efter ljumskstick, men där hade vi under året ovanligt få allvarliga blödningar. Andra kvalitetsindikatorer: Mediantid EKG till nål vid ST-höjningsinfarkt: 36 minuter Mortalitet 1 år efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom (2013-): 2,5 % Restenos 1 år efter PCI (): 1,4 % Planerade förbättringsåtgärder För att öka andelen radialispunktioner har vi under hösten slutat med Allens test. Försöka ytterligare förbättra återrapporteringen av komplikationer från avdelningen med nya rutiner. 32

15 Medicinkliniken swedeheart-riks-hia. Kranskärlssjukdom Datakälla: Swedeheart-RIKS-HIA. Täckningsgrad: 99 % av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 99 % för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Registeransvarig: Marianne Erlandsson Kvalitetsindex Utfall Utfall Utfall ACE-hämmare Kranskärlsröntgen vid NSTEMI ASA mm Betablockad Klopidogrel vid NSTEMI Lipidsänkare Lågmolekylärt heparin. LMWH Tid till reperfusion vid STEMI 1 0,5 0,5 9. Andel reperfusions behandlade vid STEMI 1 1 0,5 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 9 8,5 8 Tid till reperfusion Antalet STEMI-patienter varierar från år till år. Trenden har tidigare varit sjunkande, men för ser vi en ökning för andra året i rad. Vi handlade primärt 45 patienter med STEMI jämfört med 35 st.. Mediantiden för STEMI dagtid, åtgärdade på Capio S:t Göran är 17 minuter (dörr - nål). Detta är en tid som vi kan påverka inom sjukhusets ramar till en viss gräns men vi ligger enligt vår bedömning mycket nära kortast möjliga tid med hän- syn till avstånd från akutmottagning till Coronarangiolab. När man tittar på totala mediantiden för EKG till nål, vilket är ett annat mått, skall man vara medveten om att det är en blandning av dagtid-jourtid, av PCI -PCI KS Solna samt en bland- ning av patienter med reperfusionsgrundande EKG på akuten respektive i ambulans. Dagtid blir det oftast längre EKG-nål- tid när patienten kommer via ambulans- EKG jämfört med när EKG tas på akuten och går direkt till lab. Nattetid är förhållandet det omvända eftersom patienten ska omdirigeras till KS Solna vil- ket går snabbare när hen redan är i ambulans. För patienten är det dock alltid bäst och snabbast att få sin STEMI diagnostice- rad i ambulansen (även dagtid) även om det ibland ger oss längre EKG-nål-tider. Täckningsgraden för registrering ligger nära 100 % då vi aktivt registrerar patienter som vårdats även på annan enhet än HIA. Ovan angivna analys och dokumenterade data lämnas med förbehåll om att den slutgiltiga rapporten från Riks-HIA inte ännu är publicerad. Planerade förbättringsåtgärder: Vi planerar fortsätta att kontinuerligt följa våra kvalitetsparametrar för att säkerställa att vi behåller och utvecklar den goda kvalitet vi har för våra sjukhusvårdade patienter. Men framtida fokus bör läggas på sekundärprevention, där Capio S:t Göran inte uppfyller målen enligt framtaget Kvalitetsindex. Riket Mediantid från akuten till start av reperfusion 17 min - Med reperfusion avses i detta fall PCI Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med är poängen 9 och uppnår därmed full poäng även för den regionspecifika variabeln reperfusion, d.v.s. coronarangiografi/pci inom 90 minuter vid STEMI. Avseende de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika är kvalitetsindexpoäng oförändrad vilket motsvarar maximal poäng. Parameter 8 och 9 är regionspecifik med Stockholms alla sjukhus inräknade. 33

16 Medicinkliniken pacemakerregistret Pacemaker Datakälla: Pacemakerregistret. Registeransvarig: Afsaneh Mohii-Oskarsson Andel komplikationer 2013 Capio S:t Göran 1,2 % 2,3 % 2,6 % Nationellt 5,4 % Analys: Årets komplikationsfrekvens är fortsatt mycket låg på 1,2 % för samtliga 402 operationer. I år har vi gjort sammanlagt 402 operationer, av dessa är 326 pacemakerimplantation, 52 stycken ICD och CRT-D operationer samt 24 andra operationer. Vi har inrapporterat sammanlagt 3 komplikationer avseende pacemakrar och CRT-P implantationer, samt 2 komplikationer avseende ICD/CRT-D implantationer. Den sammanlagda komplikationsfrekvensen avseende pace/ CRT-P är 0,9 % och för ICD/CRT-D är komplikationsfrekvensen 3,8 %. Komplikationsfrekvensen avseende samtliga device-operationer exklusive andra operationer är 5/378, med andra ord 1,3 %. Det sammanlagda antalet operationer är i år något högre än, eftersom vi har försökt att ökat antalet elektiva operationer på rena operationsdagar (402 under i jämförelse med 355 under ). 29 stycken ren-icd har implanterats. Avseende svikt-device har vi opererat in 21 CRT-P och 25 CRT-D, varav 35 till män och 11 till kvinnor. rikssvikt Hjärtsvikt Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Täckningsgrad: Registeransvarig: Ulrika Löfström Analys: Under har vi liksom flera andra Stockholmssjukhus inte registrerat i RiksSvikt. Detta p.g.a. förändrings-, förbättringsarbeten som pågår i registret samt p.g.a. arbete med framtagande av gemensamma kvalitetsparametrar avseende hjärtsvikt som pågår inom ramen för 4D hjärtsvikt. Bl.a. har det i RiksSvikt varit otydligt vilka patienter som ska inkluderas vilket därigenom gjort det svårt att få fram täckningsgrad och jämföra denna mellan sjukhus. Planerade förbättringsåtgärder: Under de kommande åren fortskrider det landstingsövergripande projektet 4D hjärtsvikt med målet att göra utredning och behandling likvärdig över hela länet och vi ser att både Rikssvikt och andra kvalitetsvariabler kommer att kunna vara till nytta för att följa och utvärdera denna process. I och med den kommande implementeringen av SVD (strukturerad vårddata) med direktöverföring från journal till kvalitetsregister kommer täckningsgraden och därmed relevansen av registret öka. När det nya RiksSvikt är färdigt kommer vi att kunna arbeta aktivt med registret i den kliniska vardagen vilket inte varit möjligt hittills. Sammanfattningsvis bedöms andelen komplikationer både avseende pacemaker och ICD som mycket lågt på St Görans sjukhus. 34