ÅRSRAPPORT 2016 RMPG urologi inom sydöstra sjukvårdsregionen

Transkript

1 ÅRSRAPPORT 2016 RMPG urologi inom sydöstra sjukvårdsregionen Sammansättning av RMPG Tre ledamöter från varje landsting/region samt eventuell akademisk företrädare från medicinska fakulteten vid Linköping Universitet utgör RMPG urologi. Utöver detta finns ett arbetsutskott bestående av en ledamot från Jönköping, Östergötland och Kalmar. Aktiviteter inom RMPG 2016 Vi har under 2016 haft 4 RMPG-möten samt ett flertal AU-möten i form av videokonferens. Det som upptagit stor del av tiden har förstås varit diskussioner avseende nivåstrukturering i Sydöstra regionen, men även diskussioner angående övrigt samarbete inklusive en tydlig ambition att skapa gemensamma forskningsprojekt vilket ledde till ett gemensamt forskningsmöte i januari Vi har även haft en ambition att skapa en gemensam MDK för njurcancer, men har inte lyckats samordna övriga ingående specialiteter runt en gemensam tidpunkt för detta. Vi har haft en regiondag i Linköping där programmet innehöll information och diskussion ang resultaten från Sthlm-3 projektet (utredning vid misstänkt prostatacancer), hur vi har infört SVF i de olika sjukvårdsområdena, erfarenheter från nivåstruktureringen av peniscancer, utvärdering av prostatabiopsier i relation till postoperativ mikroskopi, gemensamt forskningsprojekt i SÖ-regionen, infektioner i samband med biopsering. Kvalitetsindikatorer Vi har här valt att belysa benign kirurgi då den maligna verksamheten till stor del beskrivs i värdekompassen. Ett av de vanligaste ingreppen inom urologi är behandling för dåligt avflöde från urinblåsan på grund av godartad prostataförstoring. Behandlingen görs oftast via urinröret, d.v.s. minimalinvasivt och kallas för transuretral resektion/incision av prostata (TUR/I-P). ett ytterligare alternativ är att värmebehandla prostata från urinrörets insida via en speciell kateter som förmedlar mikrovågor, så kallad transuretral mikrovågsbehandling av prostata (TUMT). Jönköping: Alla friska patienter erbjöds operation i Lundby, Gbg, då väntetiden i RJL låg nära 90 dagars gränsen. Samanlagt 64 patienter opererades i Lundby. Kalmar: Antal TURP/TUPI mindre pga TUMT (92 TUMT 2016). TUR-P/TUI-P Jönköping Kalmar Östergötland Per män Medelväntetid 77 dagar 121 dagar 51 dagar Andel dagkirurgi 0 % 8 % 8 % 1

2 Tillgänglighet Tillgänglighet medelväntetid i dagar från beslut om behandling till behandling Medelväntetider Jönköping Kalmar Östergötland SVF Blåscancer SVF Prostatacancer Behandling för cancer - alla Behandling för övriga tillstånd (ej njursten) ESVL njursten Stenbehandling med laser Tillgänglighet andel som väntat mindre än 60 dagar på nybesök och behandling, faktisk väntetid. Jönköping Kalmar Östergötland Nybesök Totalt 1922 (+1395) <60 dagars väntan 77 % (100 %) 62 % 81 % Behandlingar Totalt 721 (+406) <60 dagars väntan 80 % (100%) 55 % 76 % Kommentar: Region Jönköping län har samarbete med en privatpraktik som har avtal med RJl. Benigna nybesök och mindre operationer Circumsisio, vasectomier samt sklerosering av hydrocele utförs här. Samtliga inom 60 dagar. Se summa inom parentes. Riktlinjer vårdprogram Standardiserade vårdförlopp (SVF) för prostatacancer och för urinblåsecancer och cancer i övre urinvägar har implementerats i hela sydöstra sjukvårdsregionen, i årsrapporten för 2014 finns rekommendationer för prostatacancer, i årsrapporten för 2015 visades uppdatering av nationella vårdprogrammet för prostatacancer samt rekommendationer för urinblåsecancer. Startdatum för SVF för njurcancer, testikelcancer och peniscancer i Sydöstra sjukvårdsregionen är 15 Mars Syftet med standardiserade vårdförlopp är att alla som utreds för cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv, alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. Se bilaga SVF urologi.docx Investeringar Investeringar som har genomfört under 2016 Jönköping: Cystoskopiutrustning har uppdaterats. Urologavdelning har genomgått renovering. 2

3 Kalmar: Inga Östergötland: utrustning för cystoskopi (inkl teknik för NBI) samt ultraljudsundersökningar av prostata har uppdaterats. Mottagningen på Vrinnevi har flyttat in i helt nya lokaler vilket lett till bättre logistik och mindre risk för VRI. Planerade investeringar Jönköping: All urologisk endoskopiutrustning på operation i Värnamo uppdateras så att utrustningen är kompatibel. (Sten och TUR-utrustning) Utbyte/nyinköp av ESVL och laser. Kalmar: Robotutrustning köpt och finns på platsen Östergötland: Upphandling av ny laserutrustning för sten- och cancerbehandling samt ny ESVL-apparat startas under året. Urologisk vårdavdelning på US flyttar till nya lokaler under våren Fusionsteknik (MR och Ultraljud) för att utreda misstänkt prostatacancer är en teknik på stark frammarsch (se skrivning nedan). Detta kan sannolikt förbättra diagnostiken men är resurskrävande både i tid och i ekonomi. En utrustning för detta kostar ca 1,5 mkr och det kommer troligen att behövas minst en sådan per region/landsting. Utvecklingstendenser Personal- och kompetensförsörjning Data för 2016 Jönköping Kalmar Östergötland Överläkare > deltid 2 deltid Överläkare < Specialister ST-läkare Underläkare Urolog/ inv 2,8 3,2 2,6 Uroterapeut (en >67 år) Sexolog ED-sköterska, ej fullt sexologutbildad Cystoskoperande sjuksköterska LUTS-sjuksköterskor (2 påbörjas under 2017) Dispensär/kontaktsjuksköterskor ESVL-sjuksköterskor Vi upplever samtliga en brist på urologspecialister och försöker fylla på underifrån. Vi är i en övergångsfas där mycket erfarna äldre överläkare nu går i pension och där vi på samtliga orter ser en relativt stor lucka i erfarenhet där vi saknar en grupp åriga kollegor. Att rekrytera erfarna urologer är mycket svårt. Vi kan samtidigt inte utbilda för många ST-läkare samtidigt då de måste få tillräckligt med plats vid operationsbordet, på avdelningar och mottagningar. Vi har därför flera införda och pågående projekt där vi överför en del av de traditionella läkaruppgifterna till sjuksköterskor med specifik utbildning: cystoskopi, utredningar av urinvägsbesvär (LUTS) och njurstensbehandlingar. Vi har sedan lång tid så 3

4 kallade dispensärsjuksköterskor vilka idag kallas kontaktsjuksköterskor. Tidigare hade dessa hand om långtidsuppföljning av prostatacancerpatienter med långsam utveckling av sin sjukdom, men de har idag utökats med kontaktsköterskeuppgifter för samtliga cancergrupper. Deras arbetsinnehåll utökas kontinuerligt i linje med RCCs löften och nationella riktlinjer. Sammantaget upplever vi en stor belastning och brist på kompetent personal inom öppenvården. Personcentrerat arbetssätt och utveckling av arbetsätt Vi arbetar mer och mer personcentrerat med diagnosspecifika team bestående av läkare, kontaktsjuksköterskor, undersköterskor, vårdadministratörer samt sköterskerepresentanter från vårdavdelningar. Dessa grupper samordnar lokala riktlinjer och har regelbundna möten. I Östergötland har en specifik prostatacancerprocess startat med egen processledare. Denna process skall inte förväxlas med processledarfunktionen prostatacancer för Sydöstra regionen, utan arbetar med lokala förutsättningar. Syftet är att minimera flaskhalsar i processen och att för patienten skapa trygghet och förutsägbarhet i samtliga vårdkontakter. I Region Jönköpings län har man sedan 2010 byggt sin verksamhet kring kliniska processer. (LUTS-process, Pca-process, blåsca-process, övre urinvägar inkl njurcancerprocess, testikel-process, njurstens-process). Väl implementerade processer med patientsamverkan och alla yrkeskategorier involverade i varje process. Processerna har regelbundna möten där man ser över riktlinjer och säkrar en jämlik vård i RJL. Varje process följer dessutom patientnöjdhet varje år via en enkät. IT Den utveckling vi ser avseende utökat patientsamarbete inom Sydöstra regionen, framförallt baserat på nivåstrukturering/arbetsfördelning ställer ökade krav på IT-infrastruktur. Det finns ett ökat behov av kvalificerad utrustning för multidisciplinära konferenser via video, utrustning för att kunna ha videosamtal med patienter, helst även möjlighet att med flyttbar videokamera kunna studera ytliga förändringar på kroppen i en mottagningsmiljö, tydliga system för att kunna överföra bildmaterial digitalt, möjligheter till digitala remisser, enkel tillgång till journaldata, gemensamma möjligheter att föra kvalitetsregister på Sydöstraregional nivå, gemensamma möjligheter att enkelt få information om väntetider inom Sydöstra regionen för att samordna tillgänglighet etc. ERAS: Region Jönköpings län har sedan 2014 rapporterat cystectomier och nefrectomier till ERAS. RMPG urologi arbetar nu för att de opererande klinikerna i SÖ-regionen ska ha tillgång till denna plattform. Syfte: perioperativ optimering av patienten 4

5 Fördelar: mindre komplikationer och därmed kortare vårdtider, delaktiga patienter, välinformerade patienter/anhöriga, trygg vårdpersonal i alla led, monitorering av egna resultat. Fördelen har hela sydöstra region med: jämföra resultat (lika ingrepp på olika platser) Utmaning: ERAS förändra arbetssättet, sjukvården, paradigmskifte. Multiparametrisk magnetresonanstomografi (mpmrt) Introduktionen av prostataspecifikt antigen (PSA) i början av 1990-talet förändrade diagnostiken av prostatacancer radikalt. Allt fler fall upptäcktes efter systematiska, ultraljudsledda vävnadsprov hos män med förhöjt PSA utan någon misstänkt förändring i prostatakörteln. Till att börja med var entusiasmen stor, eftersom metoden leder till att man ofta påvisar en liten, botbar prostatacancer. Tyvärr har det visat sig att hälften av de cancerfall som diagnostiseras på detta vis är kliniskt icke signifikanta. Systematiska vävnadsprov hos män med förhöjda PSA-värden bidrog starkt till att antalet nya fall av prostatacancer fördubblades mellan 1990 och Samtidigt som denna diagnosmetod leder till överdiagnostik av betydelselös cancer missas många allvarliga tumörer, särskilt om de är lokaliserade till den främre delen av prostatakörteln. De senaste åren har det visat sig att multiparametrisk magnetresonanstomografi (mpmrt) med riktade vävnadsprov kan identifiera de allra flesta allvarliga fall av prostatacancer. Det är numera möjligt att via tekniska fusionslösningar överföra MR-bilderna till transrektalt ultraljud (MR/UL-fusion), ett annat alternativ som sannolikt inte är lika bra är att rikta vävnadsproven mot den del av prostatakörteln där mpmrt visar misstänkt cancer utan fusionshjälpmedlet. Små, beskedliga prostatatumörer detekteras däremot inte med mpmrt. MR-baserad diagnostik kan därför minska överdiagnostiken av kliniskt insignifikant prostatacancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade i februari 2014 en rapport om bilddiagnostik vid misstänkt prostatacancer. Deras slutsats var då:»dagens kunskapsläge motiverar inte att mer avancerade metoder för bilddiagnostik används rutinmässigt«. Rapporten omfattade emellertid endast studier publicerade före juni 2013, och efter ett omfattande granskningsurval inkluderades endast sex studier. Sedan dess har ett stort antal studier publicerats inom detta område. 5

6 Det finns numera mer evidens för att mpmrt med riktade vävnadsprov i flera avseenden är bättre än dagens ultraljudsledda diagnostik. En systematisk översikt som omfattar 16 studier publicerade fastslår att mpmrt med riktad vävnadsprovtagning detekterar mer potentiellt allvarlig prostatacancer, mindre lågriskcancer, och leder till att färre män genomgår vävnadsprov med betydligt färre vävnadskolvar jämfört med ultraljudsledd, systematisk vävnadsprovtagning. Baserat på en systematisk litteraturgenomgång anger de engelska riktlinjerna från NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sedan 2014 att mpmrt ska erbjudas till män med kvarstående cancermisstanke efter en omgång vävnadsprov och inför beslut om aktiv monitorering De senaste europeiska riktlinjerna och det nyligen uppdaterade svenska nationella vårdprogrammet för prostatacancer anger båda mpmrt med riktade biopsier som ett alternativ till systematiska vävnadsprov. Det vore tilltalande att erbjuda alla män med ett förhöjt PSA-värde en mpmrt redan innan några vävnadsprov tas. De potentiella vinsterna är lockande: färre män skulle behöva - genomgå vävnadsprov (som medför en ökad risk för allvarlig infektion) och betydligt färre män skulle bli cancerpatienter efter fynd av en betydelselös cancer. En stor randomiserad studie har nyligen påbörjats i Göteborg för att utvärdera mpmrt och riktade biopsier för män med förhöjda PSA-värden. För att nå goda resultat krävs kompetens, erfarenhet, rätt utrustning och standardiserade undersöknings- och svarsprotokoll. Röntgenläkare och urologer måste ha ett nära samarbete, med gemensamma konferenser för demonstration av MR-bilder och återkoppling av fynd vid vävnadsprovtagning och operationer. Registrering av resultaten för intern kvalitetskontroll eller inom vetenskapliga protokoll rekommenderas. Det kommer att ta tid och kosta pengar att utveckla kompetensen och skapa de nödvändiga resurserna för mpmrt-baserad prostatacancerdiagnostik men på sikt kan då också kostnaderna minska då antalet män som behöver biopseras minskas och färre komplikationer inträffar. I dag har ingen enhet i Sydöstra regionen tillgång till fusionstekniken. Någon systematisk utvärdering görs ej trots att det utförs hundratals undersökningar årligen i regionen, vilket medför att ingen kan idag uttala sig om vad denna nya undersökningsteknik tillför för män med misstänkt eller konstaterad prostatacancer. 6

7 Förändringar av vårdbehov Ökad andel äldre Man räknar med att gruppen över 65 år i Sverige ökar med personer till år 2020 jämfört med år 2015 resp till år Detta skulle innebära, för sydöstra regionens del, en ökning från personer år 2015 med ca resp personer vilket motsvarar en ökning med 7 respektive 14%. Ökningen av vårdbehov inom urologin kommer sannolikt att öka mer än detta med tanke på att fler får cancerdiagnos (bland annat via de standardiserade vårdförloppen), fler kommer att överleva med sin cancer som en kronisk diagnos och att fler kommer att behöva/önska vård för benigna åkommor. Andel flyktingar Vi har noterat att antalet till Sverige nyanlända personer har ökat de senaste åren med en övervikt på njurstensbehandling. Detta kan förklaras av att det är vanligare med njursten i medelhavsområdet och i mellanöstern. Vi har haft vissa svårigheter att hitta jämförbara data i våra system och därför redovisas lite olika parametrar. Man kan se en ökning, även om man inte kan jämföra de olika sjukvårdsområdenas värden Östergötland (antal remisser) Kalmar (inga data) Jönköping (antal patienter) SVF Standardiserade vårdförlopp infördes 2015 för prostatacancer och urinblåse- och urinvägscancer dessa är också klart störst till antalet patienter. Våren 2017 har det införts ytterligare 3 urologiska diagnoser: njurcancer, peniscancer och testikelcancer. För prostatacancer har dock SVF reviderats och nu skall alla män med PSA stegring inkluderas, detta har medfört en ökning av antalet remisser av män som haft ett lätt förhöjt PSA värde som legat stabilt över flera år men den aktuella SVF texten medger inga tolkningar av detta utan alla dessa män skall bedömas av urolog. SVF urinblåse- och urinvägscancer har också inneburit en ökad belastning på sjukvården bland annat pga. att urinvägsinfektion är vanligt och inte sällan associerad med makroskopisk hematuri. I SVF för blåscancer anges tiden från remiss till DT-urografi och cystoskopi till högst fyra dagar vid makrohematuri, detta gäller även vid andra samtidiga symtom från 7

8 urinvägarna. I en studie på 190 patienter som behandlats för urinvägsinfektion (med positiv urinodling) förenad med makroskopisk hematuri återfanns endast ett fall av blåscancer. Att makroskopisk hematuri skall utredas utan fördröjning är rimligt men att tiden från remiss till diagnos bör vara högst 4 dagar finns det inga vetenskapliga bevis för. Om ledtider var dagar hade belastningen på sjukvården och oron hos patienter som kallas in med kort varsel kunnat minskas. Det standardiserade vårdförloppet för blåscancer utgör en stor belastning på den redan ansträngda urologiska vården. För att det ska ha ett berättigande är det angeläget att resultaten följs upp, såväl ledtider som morbiditet och mortalitet. För de 3 senaste SVF grupperna: njurcancer, peniscancer och testikelcancer kan inga säkra prognoser ges, sannolikt kommer även här att ske en ökning av remisser in om än i lägre grad jämfört med prostata och urinblåse- och urinvägscancer. Då SVF infördes var det viktigt att ha kontroll på undanträngningseffekter vid benigna diagnoser, men att mäta detta har inte varit möjligt. Att det finns undanträngningseffekter för benigna sjukdomar är tydligt men det finns även hos patienter med en cancerdiagnos som behandlats eller hos män som går på aktiv monitorering för en prostatacancer som inte följs enligt de nationella riktlinjerna, detta mäts dock inte och syns därför inte i någon statistik. De tillförda resurserna för SVF har inte täckt det ökade patientinflödet och kraven på kortare handläggningstider. Sjukvården ställs om för SVF men måste prioritera om då vi inte mäktar med den ökade belastnings som SVF medför. Utbildningspotten Under 2016 gjordes inga anspråk på denna pott. Under 2017 har vi haft en gemensam forskningsdag där vi träffades i Jönköping för information om pågående projekt samt diskussioner om gemensamma kommande projekt. Inga konkreta projekt är ännu påbörjade. Vi kommer att ha en gemensam regiondag i Norrköping i maj till vilken alla urologiskt verksamma medarbetare i Sydöstra region är inbjudna. Vi planerar för gemensamma utbildningar för ST-läkare inom urologi. Vi önskar också kunna använda denna pott för att kunna skicka en medarbetare per region/landsting gemensamt till en internationell konferens vilken bestäms av RMPG. Sammanfattning Vi har under året haft mycket diskussioner angående nivåstrukturering/arbetsfördelning vilket har påverkat möjligheten till övriga utvecklingsprojekt. Vi har trots dessa diskussioner ändå haft ambition att utveckla nätverk för forskningsprojekt och utöka samarbetet i diagnosspecifika grupper. Vi är också i en fas där både utredning och behandling av prostatacancer är under stark utveckling med nya bildtekniker och nya läkemedel. Vi har en kontinuerligt ökande belastning inom vår öppenvård och ser alla ett ökat behov av specialiserade sjuksköterskor och urologspecialister samt ett ökat samarbete med primärvård som en nödvändighet för att kunna möta detta behov. 8

9 Ordförande RMPG Urologi //Reidar Källström 9