Patientsäkerhet. Revisionsrapport Region Skåne KPMG AB Antal sidor 38. Antal bilagor 4

Transkript

1 Revisionsrapport Region Skåne Antal sidor 38 Antal bilagor 4

2 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 1 2 Bakgrund Syfte och revisionsfrågor Revisionskriterier Ansvarig nämnd Projektorganisation/granskningsansvariga 6 3 Metod 6 4 sarbete - utgångspunkter 6 5 Iakttagelser avseende organisering av patientsäkerhetsarbetet Regionalt Förvaltningar 11 6 Iakttagelser utifrån de formulerade revisionsfrågorna Mål och mått Regionnivå Mål och mått och utfall - HSN och sjukvårdsnämnderna Kunskapsöverföring IT- stöd - Infektionsverktyget Patientmedverkan och hantering av avvikelser och anmälningar Samverkan med kommuner Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetsberättelser Incitament och evakueringsbyggnader Andra landstings arbete inom patientsäkerhetsområdet 37 Bilaga 1 Metod Bilaga 2 Utgångspunkter Bilaga 3 Broschyr Din säkerhet på sjukhus Bilaga 4 Andra landsting i

3 1 Sammanfattning KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Skåne genomfört en granskning av regionens patientsäkerhetsarbete. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år är en helt central del i dagens hälso- och sjukvårdsstyrning. Den kan sägas vara fundamentet för kvalitet och kvalitetsutveckling. sarbetet är ett slags förutsättning en grund som skall förebygga vårdskador och säkerställa att allvarliga fel inte inträffar. Socialstyrelsen beräknar att patienter på svenska sjukhus varje år drabbas av undvikbara skador (vårdskador) av varierande allvarlighetsgrad. Kostnaden för den extra vårdtid på sjukhus som beror på vårdskador beräknas till ungefär 7 mdkr årligen. Definitionen av patientsäkerhet såsom den formuleras i patientsäkerhetslagen 1 är väl etablerad i Region Skåne. Den övergripande bedömningen är att Region Skåne på central och lokal nivå i huvudsak bedriver patientsäkerhetsarbete på ett ändamålsenligt sätt. Granskningens bedömning är även att det finns ett starkt engagemang om vikten för patientsäkerhet i regionens hälso- och sjukvårdsverksamheter. Trots denna övergripande bedömning så konstateras att det finns väsentliga förbättringsområden. Bedömningen grundar sig framförallt på att: Region Skåne bedriver ett kunskapsbaserat patientsäkerhetsarbete grundat på aktuell kunskap inom området. Det finns en spridd medvetenhet om vikten av en stärkt patientsäkerhetskultur. De mätbara mål och indikatorer som är beslutade i budget och verksamhetsplan för Region Skåne följs upp av HSN och de tre sjukvårdsnämnderna med relevanta indikatorer. sarbetet är i allt väsentligt ändamålsenligt organiserat med beslutade rutiner men med en utvecklingspotential när det gäller att tydliggöra ansvar på regionnivå. Det finns en medvetenhet om vikten av att involvera patienter/anhöriga i patientsäkerhetsarbetet. De mätbara mål och indikatorer som är formulerade inom patientsäkerhetsområdet uppfylls i låg utsträckning både regionövergripande och inom de tre sjukvårdsnämndernas ansvarsområden. Det finns en otydlighet i den regionala styrningen och ledningen av patientsäkerhetsarbetet. Uppdrag, mandat och samverkansformer med andra regionala funktioner för hälso- och sjukvårdstyrning är oklara. En positiv utveckling är det regionala patientsäkerhetsrådet. 1 definieras som "skydd mot vårdskada" i patientsäkerhetslagen. handlar alltså om att patienter inte ska skadas i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder, eller på grund av att vården inte vidtar de åtgärder som är motiverade med hänsyn till patientens tillstånd. 1

4 Det är en allvarlig brist att det varken på förvaltnings- eller regionnivå görs en samlad analys av utfallet för att bedöma om patientsäkerhetsarbetet har närmat sig de av regionfullmäktige fastställda målen. Det saknas ett regionövergripande ledningssystem i Region Skåne som motsvarar de formella kraven om att en vårdgivare ska ha ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I nämndernas uppföljning saknas en samlad analys om varför så få mål uppnås inom patientsäkerhetsområdet. Nedan sammanfattas svaren på de formulerade revisionsfrågorna 1. Vilka mål/mått finns inom dessa områden och hur ser läget ut totalt respektive inom de olika förvaltningarna? Hur fungerar processerna? Hur används informationen? Frågeställningen belyses i avsnitt 6.1 och Hur sker mätningar och uppföljningar av väsentliga indikatorer som rör begreppet patientsäkerhet (inom ovan angivna områden) både centralt och lokalt inom respektive förvaltning? Indikatorerna inom patientsäkerhetsområdet mäts i huvudsak med nationella standardiserade metoder. Detta beskrivs närmare i avsnitt 6.1 och 6.2. Det finns dock en osäkerhet om resultatens kvalitet. Detta gäller bl.a. Infektionsverktyget. 3. Hur sker kunskapsöverföring mellan förvaltningar och enheter? Sprids bra arbetsmetoder och goda resultat till andra avdelningar, enheter och förvaltningar? Hur och på vilket sätt redovisas patientnämndens ärenden (beträffande klagomål eller synpunkter på vården) till förvaltningarna och vilka åtgärder vidtas för att förändra/förbättra arbetssätt etc. i organisationen? De tre förvaltningarna har olika sätt att sprida metoder inom sina respektive verksamheter. Granskningens bedömning är att det finnas ett behov av större kunskapsutbyte mellan de olika förvaltningarna. Det regionala patientsäkerhetsrådet har en viktig roll i denna utveckling. Frågeställningen i övrigt belyses i avsnitt 5.1. Patientnämndsärenden kommuniceras via linjeorganisationen. 4. Hur tillses att ett användbart IT-stöd finns för dessa mätningar och uppföljningar? Hur och i vilken omfattning används Infektionsverktyget? Infektionsverktyget är implementerat i sjukhusvården och är en integrerad del av regionens vårddokumentation. Som på andra håll i landet finns det en osäkerhet i kvaliteten på indata. Det har också varit svårigheter att följa upp resultaten på enhetsnivå. För övrig belysning av frågeställningen se avsnitt 6.4 och Hur sker information och återkoppling inom förvaltningen, till respektive nämnd och till region- och koncernledning vid avvikelser och vilka åtgärder vidtas? Inom respektive förvaltning finns en organisation för patientsäkerhetsarbete som inkluderar en chefläkarfunktion. Återrapportering till respektive nämnder sker via uppföljning i delårs- och årsbokslut samt i den årliga patientsäkerhetsberättelsen som upprättas 2

5 både på divisions- förvaltnings- och regionnivå. Det saknas återapportering av vilka åtgärder som vidtagits till följd av vad som framkommit i avvikelserapporteringar. 6. Vilka incitament finns för att förbättra patientsäkerhetsarbetet? För närvarande finns inga ekonomiska incitament för att förbättra patientsäkerhetsarbetet. 7. Vilka eventuella konsekvenser kopplade till patientsäkerheten kan uppstå i tillfälliga evakueringsbyggnader som används i samband med Region Skånes omfattande sjukhusbyggnationer. Granskningens bedömning är att de evakueringsbyggnader som används inte innebär några ökade patientsäkerhetsrisker. Evakueringsbyggnader beskrivs som bättre med avseende på patientsäkerhet i flera fall än de lokaler som ersätts. Det är inte evakueringsbyggnaderna i sig som utgör problemen. Problemen handlar mer om att byggnationer och ombyggnader stör verksamheterna och försvårar arbetet t.ex. i de omfattande ombyggnationer som sker vid Helsingborgs lasarett. 8. Förekommer det samverkan med kommuner när det gäller t ex utskrivningsinformation, läkemedelsgenomgångar och vårdhygien? Samverkan mellan kommunernas vård- och omsorg och hälso- och sjukvård samt regionens hälso- och sjukvård är omfattande. Det finns fastställda rutiner för samverkan med kommunerna i samtliga delar av regionen utifrån gällande författningar och lokala avtal. Vårdhygien har avtal med de skånska kommunerna om vårdhygieniskt expertstöd. Ansvarig för läkemedelsgenomgång är patientansvarig läkare och det finns en etablerad samverkan. Det nya inriktningsavtalet om samverkan mellan kommunerna och regionens hälso- och sjukvård skapar förutsättningar för en fördjupad samverkan. 9. Hur arbetar andra landsting, regioner och privata utförare med liknande frågeställningar kring patientsäkerhetsarbete inom Hälso- och sjukvården? Vår bedömning är att arbetet inom patientsäkerhet bedrivs relativt likartat i Sverige. Det mesta av patientsäkerhetsarbetet styrs utifrån nationella indikatorer för att mäta patientsäkerhet. 10. Utöver ovanstående frågeställningar lämnas följande bedömningar Det finns rutiner och riktlinjer för in- och utskrivningsprocessen men att det är vanligt med fel i läkemedelslistor. Utskrivningsinformation lämnas till patienter i stor utsträckning. Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar genomförs i låg utsträckning. Vårdplatssituationen är besvärande. Ingen av förvaltningarna uppnår målen för att minska överbeläggningar eller utlokalisering av patienter. Utifrån genomförd granskning lämnar vi följande rekommendationer till ansvariga nämnder: Uppdraget för den regionala patientsäkerhetsfunktionen bör ses över för att bli en mer tydlig del i regionens övergripande hälso- och sjukvårdsstyrning. 3

6 Arbetet med att lära av varandras angreppssätt och metoder bör stärkas mellan förvaltningarna. Jämförelserna mellan patientsäkerhetsarbetets resultat i de olika förvaltningarna bör förstärkas. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör ge i uppdrag till sjukvårdsnämnderna/förvaltningarna att utforma patientsäkerhetsberättelserna på ett mer likartat sätt. Detta för att underlätta jämförelse och lärande mellan förvaltningar och för att tydliggöra skillnader i resultat. Analysen om varför så få mål uppnås inom patientsäkerhetsarbetet bör förstärkas. Regionen behöver säkerställa att arbetet mot regionfullmäktiges mål förstärks. Detta innebär t.ex. att en analys och bedömning behöver ske av i vilken grad strategiska mål och inriktningsmål har uppnåtts. Regionstyrelsen bör som vårdgivare upprätta ett regionövergripande ledningssystem enligt gällande föreskrift (SOSFS 2011:9). 2 Bakgrund KPMG har av de förtroendevalda revisorerna i Region Skåne genomfört en granskning avseende Regionens patientsäkerhetsarbete. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år Ett av de väsentligaste målen inom Region Skånes hälso- och sjukvård är att vården håller en hög patientsäkerhet. Regionfullmäktiges inriktning är att hälso- och sjukvården i Region Skåne ska vara patientsäker, jämlik, hälsoinriktad, personcentrerad, tillgänglig, kunskapsbaserad och effektiv. Regionen har att förhålla sig till olika regelverk som t ex Hälso- och sjukvårdslagen, slagen samt föreskrifter från Socialstyrelsen etc. för att säkerställa att patientsäkerhetsarbetet bedrivs på ett ändamålsenligt sätt. En god arbetsmiljö och en god patientsäkerhetskultur är förutsättningar för en säker vård. Med utgångspunkt från ovanstående har revisorerna beslutat att genomföra en granskning inom detta område. 2.1 Syfte och revisionsfrågor Syftet med granskningen har varit att ge revisorerna ett underlag för att bedöma om hälso- och sjukvården i Region Skåne håller en hög patientsäkerhet och om arbetet bedrivs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Granskningen ska kartlägga hur Region Skåne definierar och avgränsar begreppet patientsäkerhet. Granskningen ska även inkludera bedömning av in- och utskrivningsprocessen, utskrivningsinformation, läkemedelsgenomgångar, vårdplatssituation, vårdhygien och det så kallade Infektionsverktyget. 4

7 Granskningen ska också belysa eventuella konsekvenser för patientsäkerheten som kan uppstå i tillfälliga evakueringsbyggnader vilka används i samband med Region Skånes omfattande sjukhusbyggnationer. Granskningen ska kartlägga och bedöma hur Region Skåne centralt och lokalt inom Skånes Universitetssjukvård (SUS), Skånevård Kryh och Skånevård Sund (inkluderande primärvård) mäter och följer upp väsentliga indikatorer inom de ovan angivna områdena. Granskningen omfattar perioden 2016 och framåt. Förutom vad som anges ovan vill revisorerna ha följande frågor belysta eller besvarade: 1. Vilka mål och mått finns inom dessa områden och hur ser läget ut totalt och inom de olika förvaltningarna? Hur fungerar processerna? Hur används informationen? 2. Hur sker mätningar och uppföljningar av väsentliga indikatorer som rör begreppet patientsäkerhet (inom ovan angivna områden) både centralt och lokalt på respektive förvaltning? 3. Hur sker kunskapsöverföring mellan förvaltningar och enheter? Sprids bra arbetsmetoder och goda resultat till andra avdelningar, enheter och förvaltningar? Hur och på vilket sätt redovisas patientnämndens ärenden (beträffande klagomål eller synpunkter på vården) till förvaltningarna och vilka åtgärder vidtas för att förändra/förbättra arbetssätt etc. i organisationen? 4. Hur tillses att ett användbart IT-stöd finns för dessa mätningar och uppföljningar? Hur och i vilken omfattning används Infektionsverktyget? 5. Hur sker information och återkoppling inom förvaltningen, till respektive nämnd och till region- och koncernledning vid avvikelser och vilka åtgärder vidtas? 6. Vilka incitament finns för att förbättra patientsäkerhetsarbetet? 7. Vilka eventuella konsekvenser kopplat till patientsäkerheten kan uppstå i tillfälliga evakueringsbyggnader som används i samband med Region Skånes omfattande sjukhusbyggnationer. 8. Förekommer det samverkan med kommuner när det t ex gäller utskrivningsinformation, läkemedelsgenomgångar och vårdhygien? 9. Hur arbetar andra landsting, regioner och privata utförare med liknande frågeställningar kring patientsäkerhetsarbete inom Hälso- och sjukvården? 2.2 Revisionskriterier Revisionskriterier i denna granskning utgörs främst av: Hälso- och sjukvårdslagen slagen Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2013:3) 5

8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd avseende Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Region Skånes budget för Ansvarig nämnd Granskningen avser Hälso- och sjukvårdsnämnden och sjukvårdsnämnderna Kryh, SUS och Sund. 2.4 Projektorganisation/granskningsansvariga Granskningen har genomförts av Örjan Garpenholt och Andreas Endrédi från KPMG. Projektledare från revisionskontoret har varit Eva Tency Nilsson och representant från revisorskollegiet har varit Lars-Olof Olsson. Rapporten är sakgranskad av regionens tf. hälso- och sjukvårdsdirektör, den regionala chefläkaren, enhetschefen vid enheten för läkemedelsstyrning, enhetschef för enheten för vårdhygien, representanter för förvaltningarnas patientsäkerhetsorganisation, samt ordförandena i Hälso- och sjukvårdsnämnden och sjukvårdsnämnderna. 3 Metod Den använda metoden beskrivs i bilaga 1. 4 sarbete - utgångspunkter I bilaga 2. beskriver vi de utgångspunkter och den modell som bildat underlag och referensram för vår granskning och gjorda bedömningar. 5 Iakttagelser avseende organisering av patientsäkerhetsarbetet I avsnitt 5.1 beskriver vi hur patientsäkerhetsarbetet organiseras på regionnivå. Förvaltningarnas organisationer i detta avseende framgår av avsnitt 5.2. Utifrån genomförda intervjuer och dokumentstudier kan vi konstatera att definitionen av patientsäkerhet såsom den formuleras i patientsäkerhetslagen 2 är väl etablerad i Region Skåne. 2 definieras som "skydd mot vårdskada" i patientsäkerhetslagen. handlar alltså om att patienter inte ska skadas i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder, eller på grund av att vården inte vidtar de åtgärder som är motiverade med hänsyn till patientens tillstånd. 6

9 5.1 Regionalt Avdelningen för Hälso- och sjukvårdstyrning Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning vid Koncernkontoret har på regional nivå ansvar för arbetet med att utveckla och följa upp den skånska hälso- och sjukvården med utgångspunkt från befolkningens samlade behov av vård. I avdelningen ingår enheter för kvalitetsutveckling, läkemedelsstyrning, kunskapsstyrning och metodutveckling, uppdragsstyrning, tandvårdsstyrning och patientnära frågor. Även de regionövergripande verksamhetsområdena smittskydd och vårdhygien är knutna till avdelningen för hälso- och sjukvårdstyrning På enheten för patientnära frågor leds det regionala övergripande patientsäkerhetsarbetet. En regional chefläkare och en regional patientsäkerhetssamordnare bemannar funktionen och är regionens kontaktpersoner gentemot Sveriges kommuner och landsting (SKL) i patientsäkerhetsfrågor. De ansvarar även för att information sprids till och från de vårdgivande förvaltningarna. Inom avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning finns även enheten för kunskaps-styrning. Tidigare organiserades detta område och patientsäkerhetsarbetet i en gemensam enhet. Enheten för kunskapsstyrning arbetar inte explicit med kunskapsstyrning inom området patientsäkerhet. Den ansvarsmässiga uppdelningen mellan kunskapsstyrning och patientsäkerhet beskrivs vara pragmatisk och utgår ifrån vilka mått/nyckeltal som används av respektive enhet. sarbetet och arbetet med kunskapsstyrning sker inte utifrån en gemensam planering. I våra intervjuer beskriver flera av respondenterna att de anser att uppdraget för den regionala patientsäkerhetsenheten är otydligt. Förutom den samordnande funktionen, föredragande i patientsäkerhetsrådet, beskrivs uppdraget som otydligt avseende uppdrag, mandat etc. Inom varje vårdgivande förvaltning finns flera chefläkare. Tillsammans med patient-säkerhetssamordnare och andra stödfunktioner ska de utgöra ett stöd för patientsäkerhetsarbetet inom respektive förvaltning. Förvaltningarnas chefläkare är ansvariga för att allvarligare händelser rapporteras enligt Lex. Maria. Den regionala chefläkaren, den regionala patientsäkerhetssamordnaren och förvaltningarnas chefläkare träffas regelbundet för att samordna strategier frågor rörande patientsäkerheten. sarbetet bedrivs även i samarbete med vårdhygien, regionala enheten för läkemedelsstyrning och patientnämnden. Region Skånes centrala organ för patientsäkerhet är Koncernrådet för patientsäkerhet, med hälso- och sjukvårdsdirektören som ordförande. I rådet ingår regional chefläkare, regional patientsäkerhetssamordnare, representanter från varje vårdförvaltning, chefen för vårdhygien, Stramas 3 ordförande och den apotekare som ansvarar för enheten för läkemedelsstyrnings patientsäkerhetsfrågor samt verksamhetschefen för Patientnämnden. Under 2016 har koncernrådet för patientsäkerhet vidtagit följande åtgärder/ beslut: 3 Strategi mot antibiotikaresistens 7

10 Under 2015 införde Koncernrådet för patientsäkerhet en patientskattningsskala NEWS som genom mätning av vitalparametrar hjälper till att i ett tidigare skede identifiera de patienter som löper risk att försämras i sitt allmäntillstånd när de vårdas i slutenvård. Det ger personalen möjlighet att förebygga ytterligare försämring i sjukdomstillståndet genom att insatser görs tidigt i förloppet. Arbetet med att implementera NEWS har fortsatt. Under 2016 påbörjade enheten för läkemedelsstyrning, på uppdrag av Koncernrådet för patientsäkerhet, ett projekt som syftar till att öka läkemedelssäkerheten vid utskrivning från sjukhus. Detta projekt fortlöper även första halvåret Koncernrådet för patientsäkerhet fastslog 2016 andelen vårdtillfällen som ska granskas för markörbaserad journalgranskning i varje verksamhet och den regionala patientsäkerhetssamordnaren faciliterade utbildning i markörbaserad journalgranskning i Region Skåne. Koncernrådet för patientsäkerhet har under året beslutat att tillhandahålla utbildningsmaterial för den s.k. teach-back-metoden, vilken underlättar informationsöverföring mellan vårdpersonal och patient. Koncernrådet för patientsäkerhet beslöt att införa en gemensam regional riktlinje för märkning av in- och utfarter, ex. urinkatetrar och kärlkatetrar. Koncernrådet för patientsäkerhet beslöt om införande av speciellt utformade foldrar och affischer med patientsäkerhetsinformation som riktar sig till patienter: Din säkerhet på sjukhus. Enligt beslut av hälso- och sjukvårdsdirektören antog Region Skåne Stramas reviderade 10-punktsprogram för att förebygga antibiotikaresistens. Enheten för läkemedelsstyrning Region Skånes enhet för läkemedelsstyrning har i uppdrag att utveckla och stödja hälsooch sjukvården och dess patienter med kunskap och tjänster som främjar en ansvarsfull läkemedelsanvändning samt att verka för en patientsäker läkemedelsförsörjning i öppen och slutenvård 4. Uppdraget innebär bl.a. regionalt ansvar för läkemedelssäkerhetsarbetet, farmaceutiskt stöd vid upphandlingar av läkemedel och läkemedelsnära produkter, prognos för läkemedelskostnaderna och stöd i budgetarbete både regionalt och till förvaltningarna. Enheten för läkemedelsstyrning arbetar tillsammans med och stödjer Läkemedelsrådet och terapigrupperna i deras arbete. I enhetens uppdrag ingår att ansvara för regionala uppdrag som t.ex. Skånelistan, regionala riktlinjer, Läkemedelsbulletinen och Läkemedelsmässan. Enheten utgör också ett stöd i regionens budgetarbete samt beslut om och strategier för införande av nya läkemedel, både regionalt och nationellt. 4 Enheten för läkemedelstyrning är utförligt beskrivet i den nyligen presenterade revisionsrapporten: Läkemedel, rapport nr 5,

11 Enheten bedriver uppsökande verksamhet hos förskrivare i Skåne, både inom primärvård och slutenvård oavsett driftsform. Medicinsk evidens diskuteras integrerat med data om den besökta verksamhetens förskrivningsmönster. Detta är ett viktigt inslag i enhetens arbete för att åstadkomma en påverkan på den enskilde förskrivarens val av läkemedel. Den regionala sjukhusapoteksfunktionen är från år 2016 en del av Enheten för läkemedelstyrning och har det övergripande ansvaret för regionens sjukvårdsförsörjning av läkemedel. Enheten för läkemedelsstyrnings arbete och arbetssätt nämns återkommande i våra intervjuer som välfungerande och ändamålsenligt. Även i den genomlysning som genomförts om regionens styrprocesser lyfts Enheten för läkemedelsstyrning arbete fram som ett välfungerande exempel på hälso- och sjukvårdstyrning 5. Vårdhygien Vårdhygien Skåne är en rådgivande instans och kunskapsorganisation gällande vårdhygieniska frågor i Region Skåne. Enheten är organisatoriskt placerad inom området smittskydd och vårdhygien och smittskyddsläkaren är områdeschef. Det övergripande målet för Vårdhygien Skåne är att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) samt att minska risken för smittspridning. Rådgivning sker i första hand via hygiensjuksköterskor och hygienläkare till Regionens vårdpersonal och stödfunktioner. Rådgivning sker vid akuta situationer såsom nyss upptäckt smitta och genom kunskapsspridning i form av utbildningar och fortbildningar. För att bidra till att samma nivå upprätthålls i Regionens samtliga verksamhetsområden tar Vårdhygien Skåne fram riktlinjer och rutiner samt arbetar med epidemiologisk övervakning. Revisorerna har granskat vårdhygien vid ett flertal tillfällen. Vid den senaste uppföljningen (2015) konstaterades att: Hygienfrågor har på ett övergripande plan aktualiserats och tydliggjorts då enheten nu är direkt underställd Koncernkontoret. Informationsspridning till berörda chefer har därmed ökat. Vårdhygien har blivit en alltmer naturlig part i olika delar av verksamheten och bjuds allt oftare in av verksamheten för att bidra med vårdhygienisk expertis. Vårdpersonal i samtliga av Regionens verksamheter och i ett antal privata enheter som har avtal med Region Skåne kan under dagtid ta kontakt med hygiensjuksköterska för att få rådgivning gällande frågor om patienter. Hygiensjuksköterska och hygienläkare kan nås via telefon och besöker i akuta fall vårdenheten. Dessutom finns tillgänglig information i Vårdhandboken och på intranätet. Enligt beslut i Koncernrådet för patientsäkerhet rekommenderas att hygienrond genomförs minst var 18:e månad med efterföljande hygiendialog med ansvariga chefer. Hygienronderna skall initieras av verksamheten. Enligt Vårdhygien Skånes verksamhetsberättelse för 2016 genomfördes 102 hygienronder vid sjukhusens vårdenheter, 77 inom primärvården och 17 inom övriga verksamheter. Det 5 Översyn av hälso- och sjukvårdsstyrning, Jan Svanell, Region Skåne

12 genomfördes även 28 hygienronder i kommunal vård och omsorg. Detta ger sammanlagt 224 hygienronder. Respondenter från Vårdhygien uppger att bemanningen inte är tillräcklig för att genomföra hygienronder vid varje vårdenhet varje år. Samtliga intervjuade uppger att Vårdhygien är lättillgängliga. Även i den regionala översynen lyfts Vårdhygien fram som välfungerande. 6 Patientnämnden Patientnämnden Skåne hanterar patientärenden för all vård och tandvård som bedrivs i regionen med undantag för Malmö stad. Patientnämndens verksamhet regleras i Lag (1998:1 656) om patientnämndsverksamhet. I lagen stipuleras att i varje landsting och kommun ska det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom den hälso- och sjukvård som bedrivs av/på uppdrag av ett landsting eller kommun. Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål, stödja och hjälpa enskilda patienter samt bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att: tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter Av de dryga patientärendena år 2016 avsåg över hälften den kategori som kallas Vård och behandling. Här ryms ärenden där patienten anser att felbedömningar eller feltolkning av begynnande symtom skett etc. En dryg fjärdedel av ärendena handlar om problem i kommunikationen mellan patienten eller dennes anhöriga och vårdens företrädare. Den särskilda analysen av ärenden som avser cancervården bygger på 146 ärenden från 2015 och En tredjedel av dessa handlar om att patienter upplever att deras symtom inte tagits på allvar eller feltolkats och här är kvinnor överrepresenterade. Ärendena är jämnt fördelade mellan primärvården och sjukhus. I övrigt finns bl.a. en hel del ärenden som handlar om brister i vården vid övergång mellan t.ex. primärvård och specialistvård. I årsrapporten ägnas mycket utrymme till att återge olika händelser i vården som föranlett ärenden. Beskrivningarna innehåller även hur berörd verksamhet valt att hantera det som inträffat. Det framgår i våra intervjuer med förvaltnings- och verksamhetsföreträdare att samverkan mellan vårdens verksamheter och patientnämnden fungerar väl. Det beskrivs att det finns tydliga rutiner för hur ärenden från patientnämnden ska hanteras. Noterbart är att en patient som anmäler ett ärende till patientnämnden kan välja att vara anonym. Det gör att verk-sam- 6 ibid 10

13 heterna kan ha svårt att genomföra någon djupare belysning av den aktuella händelsen/ klagomålet. När patienten eller anhöriga väljer att inte vara anonyma kan enligt verksamheterna många misstag förklaras och redas ut och en bättre återkoppling ske. Kommentarer och bedömning Det regionala arbetet inom patientsäkerhet sker vid enheten för patientnära frågor inom avdelningen för hälso- och sjukvårdstyrning. Till avdelningen hör även enheten för kvalitetsstyrning, enheten för Läkemedelsstyrning samt området smittskydd och vårdhygien. Samtliga dessa områden är nödvändiga för att styra och leda regionen mot ett robust patientsäkerhetsarbete i det regionala perspektivet samt som stöd till förvaltningars patientsäkerhetsarbete. Vi ser patientsäkerhetsarbetet som en del av/förutsättning för kunskaps-/kvalitetsstyrning på samma sätt som läkemedel och vårdhygien. I den regionala översynen av hälso- och sjukvårdsstyrning lyfts arbetet vid enheten för vård-hygien och Enheten för läkemedelsstyrning fram som systematiskt och långsiktigt med ett genomslag i verksamheterna och med tydliga resultat 7. Det framkom även i den granskning av läkemedel som genomfördes våren 2017 och i den uppföljande granskningen om vårdhygien år Vi delar dessa bedömningar. Det kan finnas skäl att tydliggöra uppdragen och skillnaden i uppdrag mellan enheter på regionnivå som arbetar med kvalitetsutveckling (kunskapsstyrning) och patientsäkerhet. sarbetet kan ses som en slags förutsättning, en grund som skall säkerställa att allvarliga fel, t.ex. vårdskador, inte inträffar. Dessutom ska patientsäkerhetsarbetet innehålla ett ordnat lärande som ska säkerställa att systematiska fel identifieras och förebyggs. Kvalitetsstyrning handlar om att göra bästa möjliga och göra ännu bättre. Ett annat sätt att illustrera sambandet och skillnaden är följande: En verksamhet med utmärkt kvalitet är otänkbar om den inte samtidigt har hög patientsäkerhet, d.v.s. frånvaro av undvikbara vårdskador m.m. Omvänt däremot är det fullt möjligt att en verksamhet har en hög patientsäkerhet utan att för den skull nå utmärkt kvalitet. Utifrån ovanstående bedömer vi att uppdraget för den regionala patientsäkerhetsfunktionen bör ses över med syftet att bli en mer tydlig del i regionens hälso- och sjukvårdsstyrning. Vi grundar denna rekommendation i att regionen i sina styrande dokument beskriver patientsäkerhet som ett viktigt och prioriterat område. 5.2 Förvaltningar Det är verksamhetschefen som har det formella övergripande ansvaret för att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete inom respektive verksamhetsområde. Det framgår i t.ex. Hälsooch sjukvårdslagen 8. Detta beskrivs även i de patientsäkerhetsberättelser som respektive förvaltningar årligen tar fram. Som stöd till verksamheterna finns dels de regionala stödfunktionerna dels stödfunktioner inom respektive förvaltning. Nedan sammanfattas kort förvaltningarnas organisation för patientsäkerhetsarbete 9. 7 Översyn av hälso- och sjukvårdsstyrning, Jan Svanell, Region Skåne Lag 1982:763, 29 a, 9 Utförligare beskrivning finns i respektive förvaltnings patientsäkerhetsberättelse för år

14 Sund I förvaltning Sund finns fyra chefläkare som ingår i en medicinsk kompetensgrupp under ledning av chefen för verksamhetsutveckling (CVU) som i sin tur är direkt underställd förvaltningschefen. I divisionen för specialiserad närsjukvård och kirurgi tjänstgör chefläkarna kliniskt inom sina specialistområden. Chefläkare finns representerade i divisionernas ledningsgrupper. I primärvårdsdivisionen tjänstgör chefläkaren kliniskt på vårdcentral och ingår i divisionens ledningsstab. I den medicinska kompetensgruppen ingår också chefapotekare, chefsjuksköterska och hälso- och sjukvårdsstrateg samt chef för verksamhetsnära stöd. I förvaltningen finns en hygienkommitté med representanter från Vårdhygien och STRAMA samt infektionsläkare, chefläkare och chefsjuksköterska. Det finns även ett förvaltningsövergripande nätverk för journaldokumentation som leds av chefläkare. I nätverket ingår chefsjuksköterska, systemadministratörer samt representanter från sjukhusövergripande dokumentationsgrupper I division specialiserad närsjukvård och kirurgi planeras det övergripande patientsäkerhetsarbetet i patientsäkerhetsgruppen (PSG), bestående av chefläkare, chefsjuksköterska och kvalitetsoch patientsäkerhetshandläggare. Planeringen görs i huvudsak tillsammans med verksamheternas kvalitets- och patientsäkerhetshandläggare (KPH). PSG utgör ett stöd för linjeorganisationen. Inom division psykiatri ansvarar divisionschefen ytterst för patientsäkerheten. Ansvaret att bedriva patientsäkerhetsarbetet är till stora delar överlämnat till divisionens chefläkare och patientsäkerhetsteamet som består av chefssekreterare, chefsadministratör, medicinsk rådgivare samt chefsjuksköterska och verksamhetsutvecklarare. På verksamhetsnivå har verksamhetschefen det övergripande ansvaret. Verksamheternas cheföverläkare deltar i ledningsarbetet och har ansvar för att driva patientsäkerhetsfrågor samt har det yttersta lagstadgade ansvaret för den psykiatriska tvångsvården inom sitt definierade verksamhetsområde. I verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård finns dessutom en utsedd säkerhetsansvarig som samarbetar med cheföverläkare och verksamhetschef i säkerhetsfrågor. I divisionens nya patientsäkerhetsorganisation utsågs under år 2016 patientsäkerhetsombud på varje enhet. På verksamhetsnivå utsågs samtidigt patientsäkerhetssamordnare och på divisionsnivå ett särskilt patientsäkerhetsteam. Regelbundna möten (4-6 ggr/termin) skall hållas på varje nivå för genomgång av aktuellt säkerhetsläge då för att följa t.ex. aktuella avvikelser, risk- och händelseanalyser, IVO-beslut, patientsäkerhetsronder, punktprevalensmätningar (PPM) med mera. SUS I förvaltningen SUS ligger ansvaret för patientsäkerhetsarbetet i linjen. Som stöd finns en patientsäkerhetsorganisation som består av en förvaltningsövergripande styrgrupp för patientsäkerhet och kvalitet. Stabschefen för verksamhetsutveckling leder styrgruppen som i övrigt består av divisionschef, verksamhetschefer, chefläkare, chefsjuksköterska och enhetschef patientsäkerhet. Staben för verksamhetsutveckling är stödfunktion för förvaltningens patientsäkerhetsarbete tillsammans med enheten för patientsäkerhet. Vid divisionerna finns verksamhetskontrollers och inom respektive verksamhet finns verksamhetsutvecklare. 12

15 Chefläkarna på SUS är organiserade i en av de förvaltningsövergripande staberna stab verksamhetsutveckling. De ansvarar för alla ärenden inom förvaltningen oberoende om det gäller sluten-, öppen- eller primärvård. Det finns 2,5 chefläkare anställda inom SUS. De avrapporterar direkt till förvaltningsledningen en gång per månad. Var och en av chefläkarna har särskilda uppdrag som t.ex. hygienråd, etikråd, kris och katastrofberedskap, läkemedels-hantering. Varje verksamhetsområde har en dokumenterad organisation för patientsäkerhet. Den kan se något olika ut beroende på verksamhet och förutsättningar. De flesta har dock valt att upprätta ett patientsäkerhetsråd där man regelbundet går igenom inkomna avvikelser. Alternativt har man utsedda patientsäkerhetssamordnare lokalt som rapporterar till ledningsgrupper. Avvikelser inom verksamhetsområdet diskuteras också på avdelningarnas arbetsplatsträffar. ssamordnarna är vanligtvis de som gör risk- och händelseanalyser och dessa ingår i ett förvaltningsövergripande nätverk. Inom SUS finns även ett nätverk med huvudkontaktpersoner (HKP) för IT-stödet för avvikelser, Avic, som träffas med regelbundenhet för stöd vid utveckling och uppgradering av systemet samt för att utbyta erfarenheter och lära av varandra. Kryh I förvaltningen Kryh finns en styrgrupp för patientsäkerhet som leds av stabschefen. I denna styrgrupp finns samtliga tre divisioner representerade. Styrgruppen består utöver stabschefen av chefläkarna, patientsäkerhetssamordnarna, chefapotekaren, en hälso- och sjukvårdsstrateg, en chefssekreterare och chefsjuksköterskorna. Styrgruppen har till uppgift att utgöra en stödfunktion för divisionernas och verksamheterna i att t.ex. hantera avvikelser, driva förbättringsarbete, utbildningar och ansvara för anmälningar enligt Lex Maria. Inom divisionerna har divisionscheferna och verksamhetscheferna ansvar för att planera och leda patientsäkerhetsarbetet. Lokalt inom divisionerna finns en chefläkare per division som arbetar operativt tillsammans med chefsjuksköterskorna och patientsäkerhetssamordnarna med analys och utvecklingsförslag. Det finns en förvaltningsövergripande chefsjuksköterska som arbetar med strategiska patientsäkerhetsfrågor. Det finns även tre hälso- och sjukvårdsstrateger vilka stöttar förvaltningen och verksamheterna i samverkansfrågor mellan t.ex. kommunen och vården, hjälper till att ta fram handlingsplaner och riktlinjer samt håller i punktprevalensmätningar. Det fanns fram till maj 2017 en förvaltningsövergripande chefläkare på deltid. Kommentarer och bedömning sarbetet i förvaltningarna har något olika organisation. Ansvaret för patientsäkerheten är alltid ett ansvar för verksamhetschefen i den enskilda verksamheten. Hur stödfunktionerna har organiserats varierar mellan de olika förvaltningarna. Att de olika förvaltningarna organiserar patientsäkerhetsarbete på olika sätt kan förstås utifrån sjukvårdsnämnderna/förvaltningarnas suveränitet att själva organisera sitt arbete. 13

16 6 Iakttagelser utifrån de formulerade revisionsfrågorna 6.1 Mål och mått Regionnivå I nedanstående avsnitt belyses frågeställningar i revisonfrågorna som handlar om vilka mål och mått finns inom patientsäkerhetsområdet och hur uppföljningarna av dess dessa sker (Fråga 1 och 2) Nedan följer en översiktlig kartläggning av hur Region Skånes övergripande mål mäts och följs upp. I Regionens budget och verksamhetsplan för år 2017 beskrivs att Regionfullmäktiges inriktning är att hälso-och sjukvården i Region Skåne ska vara patientsäker, jämlik, hälsoinriktad, personcentrerad, tillgänglig, kunskapsbaserad och effektiv. beskrivs i budgeten ha högsta prioritet och nollvision gäller avseende uppkomst av vårdskador. Vidare beskrivs bl.a. att en god arbetsmiljö och en god patientsäkerhetskultur är förutsättningar för en säker vård och att patienter och närstående i större utsträckning ska involveras i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. I nedanstående tabell beskrivs regionens övergripande mål för patientsäkerhetsområdet. Tabell I. Region Skånes strategiska och övergripande mål för patientsäkerhetsområdet är av högsta kvalitet Nollvision avseende vårdskador Bra säkerhetskultur Strukturerat förbättringsarbete God hygienisk standard Hög medicinsk kvalitet Chefer och medarbetare ska ha kunskap om rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker som kan leda till vårdskada samt följa upp dessa Aktivt riskförebyggande arbete Samarbete och kommunikation såväl inom som utom organisationen ska förstärkas Utskrivningsinformation och läkemedelsgenomgångar ska öka Patienter och närstående ses som självklara aktörer i patientsäkerhetsarbetet Ovanstående övergripande mål i budgeten konkretiseras i nedanstående mätbara mål utan närmare specificering av målnivåer. 14

17 Tabell II Mätbara mål Patienten i sluten vård ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ska ske endast av medicinska skäl Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden Vårdrelaterade 10 infektioner och smittspridning ska minska Antibiotikaförskrivningen ska närma sig rikssnittet och följsamheten till riktlinjer ska öka Läkemedelsrelaterade fel ska minska I budgeten formuleras också områden som benämns som intressanta utvecklingsmöjligheter. Inom området säker vård skrivs att: Det systematiska arbetsmiljöarbetet ska integreras med det systematiska patientsäkerhetsarbetet Det finns en stor patientsäkerhetsrisk gällande inaktuella och inkorrekta läkemedelslistor vilket innebär att arbetet inom detta område måste intensifieras inom samtliga verksamheter Ett förslag till nya regionala riktlinjer för städning i Region Skånes vårdlokaler ska tas fram med patientsäkerhet och vårdens behov i fokus De medicinska revisionerna av primärvården ska intensifieras och utvecklas I syfte att öka kunskapsstödet och läkemedelssäkerheten i samband med ordination av läkemedel till barn ska arbetet inom detta område intensifieras Antibiotikaanvändningen i slutenvård och vårdrelaterade infektioner ska analyseras med hjälp av infektionsverktyget som underlag för att stärka patientsäkerheten För bättre analys och återkoppling av antibiotikaanvändningen inom öppenvården krävs diagnoskopplade data. De nödvändiga instrumenten för att tillgodose detta ska tas fram I det avsnitt i budgeten för år 2017 som innehåller de av regionfullmäktige konkretiserade besluten finns två beslut som berör patientsäker vård. Beslut 32 - Fler läkemedelsgenomgångar ska genomföras, särskilt med inriktning mot äldre patienter. Beslut 33 - Arbetet med handlingsplaner för att minska trycksår och undvikbara vårdrelaterade infektioner i vården ska fortsätta. Även beslut under andra rubriceringar har direkt koppling till regionens patientsäkerhetsarbete. Till exempel att: Arbetet med att utveckla vårdkedjor mellan kommunal hemsjukvård, primärvård och sjukhus inklusive förstärkning av läkarstöd i hemsjukvården ska fortsätta. Implementeringen av hälso- och sjukvårdsavtalet mellan Region Skåne och de skånska kommunerna ska prioriteras. 10 Vårdrelaterade infektioner avser såväl de som uppkommer av patientens egen bakterieflora som de vilka sprids mellan patienter och från personal till patienter. 15

18 Fast läkarkontakt ska prioriteras inom psykiatrin och primärvården. Arbetet för en rationell och säker användning av läkemedel ska fortsätta utifrån Region Skånes läkemedelsstrategi. Det kvalificerade läkarstödet inom hemsjukvården ska prioriteras. Arbetet med vårdprogram, gemensamma för sjukhusvården och primärvården, ska utvecklas. 6.2 Mål och mått och utfall - HSN och sjukvårdsnämnderna Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård är HSNs nedbrytning och uttolkning av regionfullmäktiges beslut om budget. I dokumentet anges att vården ska vara säker, jämlik, hälsoinriktad, personcentrerad, tillgänglig, kunskapsbaserad och effektiv. För vart och ett av dessa områden beskrivs inriktning, övergripande mål och utvecklingsuppdrag. En viktig utgångspunkt för urvalet av mål och indikatorer har varit Socialstyrelsens definition av God vård. Nedan beskrivs HSNs indikatorer för uppföljning av de övergripande målen för en säker hälso- och sjukvård. Indikatorerna hämtas från indikatorbiblioteket som sedan år 2016 är en digital applikation där respektive indikators koppling till målformuleringar och styrdokument definieras. Inom förvaltningarna har olika typer av applikationer för att följa dessa indikatorer tagits fram. 16

19 Tabell III. Övergripande mål Säker hälso- och sjukvård Uppföljningsindikatorer Patienten i sluten vård ska erbjudas vårdplats på korrekt vårdnivå och förflyttning ska ske endast av medicinska skäl - Utlokaliserade patienter 11 - Överbeläggningar - Överflyttning av intensivvårdspatienter p.g.a. resursbrist Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden - Riskbedömning trycksår - Vårdplan trycksår - Uppkomna trycksår under vårdtiden i slutenvård Vårdrelaterade infektioner och smittspridning ska minska - Vårdrelaterade infektioner Antibiotikaförskrivningen ska närma sig rikssnittet och följsamheten till riktlinjer ska öka Läkemedelsrelaterade fel ska minska Fallolyckor och ohälsa i munnen hos äldre ska minska Patienter med risk för undernäring ska identifieras och adekvata åtgärder ska sättas in - Öppenvårdsantibiotika (Antibiotikaval vid urinvägsinfektion hos kvinnor) - Antibiotikaval vid behandling av barn med luftvägsinfektion - Användning av orala opioder (morfin) - Utskrivningsinformation ett eller flera läkemedel - Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång, inkl. läkemedelsavstämning (primärvård) - Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång, inkl. läkemedelsavstämning (slutenvård) - Olämpliga läkemedel hos äldre ( 75 år) - Fallriskbedömning - Vårdplan avseende fallrisk - Munhälsobedömning (palliativ vård) - Riskbedömning undernäring - Vårdplan undernäring 11 Avser patienter som vårdas på annan avdelning än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten 17

20 I nedanstående tabell IV presenteras resultatet av indikatorerna inom området säker vård som följdes upp under år I tabell V presenteras några indikatorer i HSNs uppföljning avseende äldres hälsa. Därefter sammanfattas och kommenteras resultatet för respektive indikatorområde. Tabell IV Säker vård (2016) Utfall 2016 Målnivå Skåne Sund SUS Kryh Utlokaliserade patienter 0,5/100 vårdplatser 1,3 1,2 1,0 1,1 12 Öppenvårdsantibiotika (vårdcentralerna) 330/1 000 listade Följsamhet till regler för basal hygien vid patientnära arbete Följsamhet till regler för arbetskläder vid patientnära arbete 90% 84 % 79 % 87 % 91 % 100 % 94 % 90 % 95 % 95 % Andel orala opioder 70 % 71 %?? 72 % Bredspektrumantibiotika vid urinvägsinfektion Penicillin V vid behandling av barn med luftvägsantibiotika 10 % 13 % 08 % 8 % 09 % 75% 70 % 76 % 78 % 75 % Överbeläggning 1/100 vårdplatser 3,7 2,5 4,2 3,3* Utskrivningsinformation läkemedel 70% 71 % 67 % 71 % 73 % 12 *Siffran innehåller underlag från 1 januari till 11 december Uppdatering av databas innebär att helårssiffror inte kan presenteras. 18

21 Tabell V. Äldres hälsa Äldres Hälsa Målnivå Utfall 2016 Skåne Sund SUS Kryh Fallriskbedömning >79,5 % Vårdplan för personer med ökad risk för fall >95 % Trycksårsbedömning >79,5 % Vårdplan för personer med ökad risk för trycksår Riskbedömning avseende undernäring >95 % >79,5% Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång (slutenvård) < 50 % Se fotnot Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång (primärvård) % % +24 % - 29% Olämpliga läkemedel hos äldre < DD/ Resultaten i tabell II och III är hämtade från Regionens egna sammanställningar. De lokala sjukvårdsnämnderna får respektive förvaltnings resultat presenterade i verksamhetsberättelser och patientsäkerhetsberättelser utan någon närmare jämförelse med regionen som helhet eller i jämförelse med de andra förvaltningarna. Detsamma gäller den resultatbeskrivning som ges i den regionövergripande verksamhetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelsen. Att vissa av resultaten för förvaltningarna inte stämmer när de summeras för hela regionen beror på att några av indikatorerna för regionen som helhet inkluderar alla vårdgivare (t.ex. privata vårdgivare) Utlokaliserade patienter och överbeläggningar Utlokaliserade patienter och överbeläggningar ökar risken för vårdskador. Orsaken till att inte målen inom denna indikator uppnåddes uppges framförallt vara sjuksköterskebrist vilket inneburit att vårdplatser har behövt stängas. Det finns ett regionalt IT-stöd som har till uppgift möjliggöra uppföljning och samordning av vårdplatser. Under år 2016 var vårdplatssituationen svår i hela regionen och utifrån det infördes dagliga vårdplatsmöten per telefon där vårdplatskoordinatorer, högre vårdplatsstöd, tjänsteman i beredskap och läkare i beredskap deltar. Detta uppges ha gett en förbättring av samordning av 13 Redovisar antalet genomförda läkemedelsgenomgångar som visar på en minskning i slutenvård med 23 % jämfört med tidigare år. 14 Förvaltningarna redovisar endast antal genomförda läkemedelsgenomgångar med ökning eller minskning jfr med år

22 vårdplatser regionalt. Trots detta har ingen minskning av överbeläggningar skett. Under jan till april var antalet överbeläggningar i regionen som helhet 4,8 överbeläggningar per 100 vårdplatser. Detta är långt över målnivån som är mindre än 1 överbeläggning per 100 vårdplatser. Även antalet utlokaliserade patienter är ökande. Under januari till april var antalet utlokaliserade patienter 2 per 100 vårdplatser. Det är också betydligt över målnivån som är 0,5 per 100 vårdplatser. Antibiotikarecept Regionen som helhet uppnådde inte målet med högst 330 antibiotikarecept per listade patienter vid vårdcentraler. Förvaltningarna Sund och SUS uppnådde målet. Det bör också noteras att antalet antibiotikarecept per 1000 listade patienter har sjunkit från drygt 450 år 2007 till dagens 340 på regionnivå. I 2017 års ackrediteringsvillkor för vårdcentraler är målet sänkt till högst 325 antibiotikarecept per listade patienter. Andel bredspektrumantibiotika Andel bredspektrumantibiotika av antibiotika som ofta används vid urinvägsinfektion bör hos kvinnor vara låg. I regionen som helhet uppnås inte målet men i de tre förvaltningarna upp-nåddes målet. Detta beror på att privata vårdgivare och andra verksamheter, som inte tillhör hälsooch sjukvårdsförvaltningarna ingår i den regionala uppföljningen. Andel Penicillin V vid behandling av barn med luftvägsinfektion Andel vanligt penicillin, penicillin V, av antibiotika som ofta används vid luftvägsinfektion hos barn bör vara hög för att minska antibiotikatrycket och i förlängningen minska resistensutveckling. Resultatet för alla förskrivare i Skåne under året blev 70 %. Förvaltningarna Sund och SUS uppnådde målet att minst 75 % av ordinerad luftvägsantibiotika till barn skulle vara vanligt penicillin. I förvaltning Sund var andelen 76 % och målet uppfylldes nästan. Utskrivningsinformation och läkemedelslistor Risken för felaktigheter i läkemedelsanvändningen är särskilt stor i vårdens övergångar. Genom att patienten och ev. mottagande vårdinstans tillhandahålls en utskrivningsinformation så minskar den risken väsentligt. Målet för år 2016 var att andelen patienter, med fem eller fler läkemedel som erhöll utskrivningsinformation från slutenvård, skulle uppgå till minst 70 %. Målet uppnåddes för regionen som helhet och för SUS och Kryh. Målet korrigerades från 80 % till 70 % under år Under genomfördes ett kvalitetsförbättringsprojekt för utskrivningsinformation i Region Skåne. I det arbetet granskades vid SUS sammanlagt utskrivningsmeddelande. Vid en jämförelse med respektive journaldokumentation i Melior bedömdes 44 % av läkemedelslistorna i utskrivningsmeddelanden innehöll avvikelser såsom felaktiga doser, avsaknad av ordinationer, inaktuella ordinationer, dubbletter etc. 20

23 Läkemedelsgenomgång Ingen av förvaltningarna uppnår målet om att tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar (LMG) ska genomföras för 50 % av multisjuka äldre inom slutenvård och inom primärvård. Inom slutenvården minskade antalet LMG med 34 %. Inom primärvården ökade antalet genomförda LMG totalt. Ökningen skedde vid SUS och de privata vårdgivarna samt Hälsostaden Ängelholm. Olämpliga läkemedel för äldre Användning av olämpliga läkemedel för äldre har minskat under de senaste åren. Samtliga förvaltningar uppnådde målet för En faktor som beskrivs bidra är den årliga skånelistan, med specifika läkemedelsrekommendationer avseende äldre. Läkemedelsrådet/Enheten för läkemedelstyrning genomför riktade utbildningar inom området. Minskning i användningen av olämpliga läkemedel har under en längre tid varit mer markant i Skåne än i övriga landet. Vårdrelaterade infektioner Region Skåne har sedan mätningarna började år 2008, deltagit i nationella punktprevalens-mätningar av VRI. Andelen VRI i regionen har enligt mätningarna minskat från drygt elva procent, när mätningarna startade, till att under de sista åren varit nio till procent. Trenden i Region Skåne följer rikstrenden. I 2017 års mätning visar det sig att 9 procent av patienterna drabbats av en VRI. Detta innebär att 2017 års utfall hittills pekar mot samma nivå som föregående år och att det följer rikssnittet. Målet för regionens sjukhus är att andelen VRI inte ska överstiga åtta procent för Skånes universitetssjukhus, sex procent för Centralsjukhuset Kristianstad och Helsingborgs lasarett samt fyra procent för resterande sjukhus. Lasarettet Trelleborg, Lasarettet i Ystad och Psykiatri Skåne uppnådde målen för år 2016 medan de största sjukhusen inte gjorde det. Att följa basala hygienrutiner och regler för arbetsklädsel i patientnära arbete är en del i att förebygga vårdrelaterade infektioner och begränsa risken för smittspridning. Regionen deltar i den nationella punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner och klädregler. Region Skåne genomför även egna tätare följsamhetsmätningar. Resultatet av den nationella undersökningen visar att 81 % av medarbetarna följer reglerna vilket är över riksgenomsnittet (73 %) men en försämring sedan år I jämförelse med andra landsting var det tre landsting som hade högre följsamhet till reglerna än Region Skåne år Noteras kan att både SUS och Kryh uppnådde mål för följsamhet till basala hygienrutiner vid patientnära arbete trots att regionen som helhet inte gjorde det. Riskbedömning avseende fallrisk, trycksår och undernäring Samtliga patienter inom slutenvård som läggs in på sjukhus som är äldre än 65 år eller har en annan riskfaktor ska riskbedömas avseende risk för fall, trycksår och undernäring. Samtliga förvaltningar uppnår målen för riskbedömning av fallrisk och trycksår. När det gäller riskbedömning för undernäring uppnår SUS målet medan de övriga förvaltningarnas resultat är strax under målvärdet. Om det finns risk för fall, trycksår eller undernäring ska en individuell vårdplan utformas för att minska risken. Ingen av förvaltningarna uppnår dessa mål, men det kan konstateras att det skett en förbättring jämfört med tidigare år i samtliga förvaltningar även om målvärdet inte uppnås. Vid samtliga förvaltningar beskrivs att det pågår utvecklingsarbeten för att öka antalet individuella vårdplaner för patienter med risk för fall, trycksår eller undernäring. 21

24 Samtliga förvaltningar uppnådde målvärdet för indikatorn förekomst av allvarliga trycksår år 2016, vilket är en förbättring jämfört med tidigare år. Indikatorns målvärde är fastställt till < 5 % och följs upp genom nationella punktprevalensmätningen av trycksår. I verksamhetsberättelser och patientsäkerhetsberättelser framgår att det i förvaltningarna pågår ett aktivt arbete för att förebygga trycksår med handlingsplaner, utbildningar etc. Det kan också nämnas att SUS år 2016 utsågs till bästa universitetssjukhus i kategorin trycksår. Kommentarer och bedömning målstyrning och utfall (avsnitt ) De mål som beslutats av regionfullmäktige har brutits ned och förtydligats av HSN i Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård. Till dessa mål är det knutet indikatorer. De gemensamma indikatorerna är lätta att följa utifrån ett nationellt-, regionalt-, förvaltnings-, divisionsoch verksamhetsperspektiv. Målen följs upp med tillhörande indikatorer på förvaltnings-, divisions- och verksamhet och i tillämpliga delar även på enhetsnivå. Detta gäller samtliga förvaltningar. Nämnderna får en rapportering av de indikatorer som är framtagna för att följa patientsäkerhetsarbetets resultat och utveckling av patientsäkerheten. De lokala sjukvårdsnämnderna får respektive förvaltnings resultat presenterat i verksamhetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelsen utan någon närmare jämförelse med regionen som helhet eller i jämförelse med de andra förvaltningarna. Detsamma gäller den resultatbeskrivning som ges i den regionövergripande verksamhetsberättelsen och patientsäkerhetsberättelsen. De regionala skillnaderna framkommer i liten utsträckning i de dokument som har att följa upp regionens hälso- och sjukvård ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Det finns heller ingen samlad beskrivning av uppfyllelsen av de formulerade målvärdena som är beslutade för de indikatorerna som avser att spegla utveckling av patientsäkerhet och äldres hälsa. I nedanstående tabell exemplifieras hur en sådan beskrivning skulle kunna utformas. Tabell VI Indikatorer Antal uppfyllda mål /antal indikatorer Region Skåne Sund Sus Kryh 3/9 3/8 4/8 5/8 Äldres Hälsa 3/8 2/8 4/8 3/8 Det saknas i den skriftliga återrapporteringen till nämnderna även en samlad analys om varför inte regionen respektive förvaltningarna uppfyller fler mål och vilken innebörd det har för patientsäkerheten i relation till de övergripande mål som formulerats av regionfullmäktige (Tabell I och II). Vår övergripande bedömning om regionens styrning av patientsäkerhetsarbete är att det finns en röd tråd från de av fullmäktige övergripande formulerade målen och beslut inom området ända ner till verksamhetsnivå. Det sker även en uppföljning av patientsäkerhetsindikatorerna från verksamheter, divisioner, förvaltningar och regionen i den rapportering som görs av sjukvårdsnämnderna och HSN. 22

25 Däremot anser vi att det finns brister i den samlade analysen i årsuppföljningar och patientsäkerhetsberättelser om orsaker till varför så få mål uppfylls, och vilka åtgärder som planeras för att öka måluppfyllelsen. De mål som beslutats av regionfullmäktige beskriver viktiga värden att uppnå med patientsäkerhetsarbetet. Av detta skäl är det angeläget att det samlade utfallet av de mer konkreta mål och indikatorer som används, även relateras till dessa övergripande mål. Det är endast via en sådan analys som det är möjligt att avgöra om patientsäkerhetsarbetet är på rätt väg eller om justeringar är nödvändiga. Vår bedömning är att det är en allvarlig brist i styrningen av patientsäkerhetsarbetet att en sådan övergripande analys inte sker. Uppföljning av patientsäkerheten i sjukvårdsnämnderna bör i större utsträckning innehålla jämförelser mellan olika delar av Skåne och regionen som helhet. På samma sätt rekommenderar vi att den regionala uppföljningen (HSN) i större utsträckning dokumenterar skillnader mellan förvaltningar i patientsäkerhetsarbetets utformning och resultat. Vi rekommenderar också nämnderna att förbättra och utveckla analysen om varför så få av de mål som formulerats inom patientsäkerhet uppnås. En sådan analys bör innehålla frågor som tar ställning till om målen är för högt ställda eller om åtgärder bör vidtas för en ökad måluppfyllelse Som framgår ovan lyckas ingen av förvaltningar att nå upp till målet för andel genomförda läkemedelsgenomgångar. Vår uppfattning är att det finns en medvetenhet om att detta innebär betydande patientsäkerhetsrisker för de mest sjuka patienterna. Vår bedömning är att detta är ett område som regionen bör prioritera i högre utsträckning. Region Skåne har fortsatt stora problem med vårdplatssituationen. Ingen av regionens förvaltningar uppnår målet med att minska överbeläggningar och utlokalisering av patienter. Snarare ökar antalet överbeläggningar och situationen är likartad i de flesta andra landsting. Vår bedömning är att det pågår ett aktivt arbete med att lösa de akuta dagliga problemen. Men situationen är besvärande och innebär påtagliga risker för patientsäkerheten. Men vi anser att i ett övergripande perspektiv handlar detta även om ett strategiskt arbete för att t.ex. tillgodose behovet av personal, finna alternativa arbetssätt inom vården samt säkerställa en god arbetsmiljö. Samtliga nämnder uppnår målet för utskrivningsinformation. 6.3 Kunskapsöverföring I detta avsnitt belyses revisionsfrågorna som avser kunskapsförmedling och kunskapsinhämtning (revisionsfråga 3). Delfrågan om patientnämndsärenden är belyst i avsnitt 5.1. Som vi beskriver tidigare är patientsäkerhetsarbetet ett ansvar i linjeorganisationen. Den enskilde verksamhetschefen har ansvar för patientsäkerheten i den egna verksamheten. Det är i verksamheten som en patientsäkerhetskultur kan skapas. I samtliga förvaltningar ingår patientsäkerhet i chefsutbildningar. Det sker även interna utbildningar och informationsinsatser avseende t.ex. Infektionsverktyget samt avvikelse- och läkemedelshantering till framförallt enhetschefer som har att sprida information/kunskap vidare till medarbetare. Sedan år 2014 genomför SUS kulturseminarium inom området patientsäkerhet för förvaltningens chefer. Under år 2016 har temat handlat om hur enskilda patienters erfarenhet kan tas till vara i patientsäkerhetsarbetet och nio sådana seminarier har genomförts. 23

26 En viktig kunskaps- och informationskälla är de egenkontroller som genomförs genom mätningar av indikatorer, sammanställning av avvikelser, resultatet från risk- och händelseanalyser etc. Nedan beskriver vi några sådana metoder/aktiviteter som innebär att kunskapsöverföring sker utifrån vad som observerats inom respektive verksamhet. sronder och patientsäkerhetsdialoger sronder innebär att förvaltningsledningen möter verksamheternas medarbetare på enhetsnivå för att samtala om patientsäkerhet. sronder genomförs i samtliga förvaltningar. I förvaltningarna SUS och Sund finns rutiner för hur och hur ofta en sådan rond ska äga rum. Metoden infördes vid SUS år 2015 och utvärderades under Resultatet av utvärderingen visade att både förvaltningsledning och medarbetare ansåg att ronderna bidrog till lärande och att patientsäkerhetsrisker identifierades och åtgärdades. sdialoger genomförs i samtliga förvaltningar. Det är dock endast SUS och Sund som infört det mer generellt och systematiskt. Dialogerna leds av chefläkare och patientsäkerhetssamordnare. De genomförs i form av lärande diskussioner med chefer och medarbetare. I samband med patientsäkerhetsdialogen sker även en hygiendialog. Riskanalys och händelseanalys Genom att systematiskt identifiera och analysera risker för vårdskador ökar lärandet i organisationen och det riskförebyggande arbetet stärkts 15. En riskanalys utifrån den modell som utarbetats internationellt och utvecklats för svenska förhållanden bygger på en systemsyn. En systemsyn som utgår från att risker och avvikelser orsakas av ett samspel mellan de tre faktorerna människa-teknik-organisation 16. Det finns inom förvaltningarna personer som har utbildning i riskanalys och kan leda en riskanalys utifrån den metod som utarbetats nationellt. Det finns också rutiner för hur ett analysteam ska vara bemannat och vem som ska initiera en riskanalys. I rutinerna beskrivs också de olika stegen från initiering till beslut om åtgärder samt uppföljning av åtgärder. Under år 2016 genomfördes i Sund 7, Kryh 20 och SUS 34 riskanalyser. Exempel på genomförda riskanalyser år 2016 är bl. a 17 : Egenuppsägning vid IVA Analys om SMS-påminnelse och journaldokumentation inom barnsjukvård Införande av elektroniskt ordinationssystem för barn Risk-/nyttoanalys mobiltelefoni och medicinska produkter Infusionspumpar Androidoperativsystem i mobiltelefoner 1515 Riskanalys och händelseanalys, Analysmetoder för att öka patientsäkerheten, Socialstyrelsen Ibid. 17 Hämtat från den regionala patientsäkerhetsberättelsen för år

27 Neddragning av kapacitet inom barn- och förlossningsvården Ordination av insulin i Meliors läkemedelsmodul Hjärtmottagnings flytt till lokaler utanför sjukhusområdet En händelseanalys ska genomföras när en händelse inträffat som medfört att en patient har kommit till allvarlig skada eller kunde ha skadats allvarligt i vården. Analysen förväntas ge kunskap om hur och varför händelsen inträffade. I metoden ingår även att följa upp resultatet och sprida detta till berörda verksamheter. Händelseanalysen ska ge svar på nedanstående frågor: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning? Händelseanalysen utgår från samma systemsyn som riskanalysen med syfte att finna brister i organisationen 18. På samma sätt som vid riskanalys finns det i förvaltningarna rutiner för när och hur händelseanalyser ska ske. Det finns utbildade analysledare på förvaltnings-, divisions- och verksamhetsnivå. Markörbaserad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning innebär att slumpmässigt utvalda patientjournaler granskas utifrån speciellt utvalda markörer. Syftet med metoden är att genom en systematisk och löpnade kvalitetskontroll upptäcka skador inom vården för att dessa ska kunna åtgärdas. Arbetssättet är nationellt och utarbetat i samverkan med landstingen och SKL. I samtliga förvaltningar har markörbaserad journalgranskning genomförts, både på verksamhetsnivå och övergripande på förvaltnings-/sjukhusnivå. Återrapportering sker i linjeorganisationen samt minst årligen till förvaltningsledning. Kommentarer och bedömning Det pågår riktade utbildningar inom samtliga förvaltningar och i vissa fall regionövergripande utbildningar, inom områden som har beröring med patientsäkerhet. Som framgår tidigare är patientsäkerhet ett ansvar i linjeorganisationen. I detta ansvar ingår att tillse att medarbetarna har nödvändig kunskap inom patientsäkerhet. Vår uppfattning är att kanske den viktigaste kunskapsinhämtningen sker genom riskanalyser, egenkontroll med uppföljning och analys av indikatorer, avvikelser och ovan beskrivna ronder. Vi anser därför att förvaltningarna i större utsträckning skulle ta tillvara varandras erfarenheter, t.ex. borde det systemet med patientsäkerhetsronder och patientsäkerhetsdialoger övervägas för samtliga verksamheter inom Region Skåne. Med en förstärkt regional patientsäkerhetsfunktion är vår uppfattning att kunskapsutbyte, samverkan och samordning skulle förstärkas och underlättas (se kommentarer och bedömning avsnitt 5.1). 18 Riskanalys och händelseanalys, Analysmetoder för att öka patientsäkerheten, Socialstyrelsen

28 6.4 IT- stöd - Infektionsverktyget I detta avsnitt belyses frågan om IT stöd (revisionsfråga 4). Avvikelsehanteringssystemet är avhandlat i avsnitt 6.5. I detta avsnitt beskriver vi utveckling och användning av Infektionsverktyget för uppföljning av förekomst och behandling av vårdrelaterade infektioner. Infektionsverktyget är ett nationellt IT-stöd som samlar data från journal-, laboratorie- och patientadministrativa system inom den slutna sjukhusvården. Infektionsverktyget är i första hand ett uppföljningsverktyg för vården med syfte att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett annat syfte är att verktyget ska bidra till en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Ordination av antibiotika är ingången till Infektionsverktyget. Det sker genom en pop-up-ruta i journalsystemet och ordinatören får då ta ställning till varför ordinationen av antibiotika görs genom att besvara tre övergripande frågor. 1. Är infektionen samhällsförvärvad? 2. Är infektionen vårdrelaterad? 3. Är behandlingen profylaktisk? Därefter får ordinatören besvara ett antal övergripande frågor beroende på hur hen har definierat infektionen i de inledande frågorna. Infektionsverktyget är implementerat vid samtliga sjukhus i Region Skåne. På samma sätt som i övriga landet har implementeringen inte varit problemfri. I SKLs vägledning 19 beskrivs att det ännu är för tidigt att påvisa mätbara effekter av Infektionsverktyget. SKLs vägledning beskriver dock att det finns en hel del goda exempel på hur återkoppling av data från verktyget lett till diskussion, analys och också förändrat beteende vid enskilda verksamheter. Nedanstående områden som beskrivs i vägledningen har tagits upp i samband med våra intervjuer och kommenterats av våra respondenter. Bedömning av vårdrelaterad infektion. Vid validering av data i Infektionsverktyget har det framkommit stora variationer i vad som benämns som en vårdrelaterad infektion respektive en samhällsförvärvad infektion. Det har medfört ett lågt förtroende för de data som tas fram ur verktyget. Detta påstående bekräftas i våra intervjuer Byte av ordinationsorsak och möjlighet att hålla ihop en infektionsepisod. En inte helt ovanlig situation är att kunskapen om varför en patient får en antibiotikakrävande infektion förändras när ytterligare information framkommer. Idag beskrivs det som krångligt och svårt att ändra ordinationsorsak t.ex. om en patient överförs till eller från intensivvård. Uppfattningen är att en hel del vårdrelaterade infektioner uppkommer efter vårdtiden. När dessa vårdrelaterade infektioner behandlas inom t.ex. primärvård kommer det inte med i Infektionsverktyget då primärvården inte ingår i Infektionsverktyget. 19 Infektionsverktyget vägledning för att förebygga, SKL

29 Koppling mellan antibiotikaordination och organisation/vårdenhet i systemet. I Region Skåne har det inte varit möjligt att ta fram data ur infektionsverktyget på enhetsnivå av datatekniska skäl. Detta ska vara åtgärdat i maj Resultat från Infektionsverktyget har tidigare kunnat tas fram på verksamhets-, divisions- och förvaltningsnivå. Kommentarer och bedömning Infektionsverktyget har inte blivit den succé som förväntades. Det har såväl nationellt som lokalt varit stora inkörningsproblem. Resultatdata har använts i förvaltningarnas uppföljningar men det finns en berättigad tveksamhet till tillförlitligheten framförallt när det gäller att uttala sig om förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Om Infektionsverktyget ska bli ett kraftfullt verktyg för att enkelt mäta och följa utvecklingen av vårdrelaterade infektioner och förskrivning av antibiotika krävs att det säkerställs att de som registrerar i verktyget gör korrekta och likartade bedömningar i så stor utsträckning som möjligt. Region Skåne har genomfört utbildningar för att öka kunskapen om hur den enskilde läkaren ska definiera en VRI. Trots detta beskrivs en oro för att de data som finns inte med säkerhet speglar en korrekt bild av förekomsten av VRI. Fram till i maj 2017 har det inte varit möjligt att följa infektionsverktygets resultat på enhetsnivå. Problemen på nationell nivå med att implementera Infektionsverktyget har inneburit att införandet inom primärvården har fördröjts. För att få en heltäckande bild av förekomst av VRI och ordination av antibiotika är det nödvändigt att primärvården omfattas av Infektionsverktyget. Det finns det i dagsläget inget datum fastställt nationellt när Infektionsverktyget kan införas i primärvården Vår bedömning är att det inte är någon större skillnad mellan sjukvårdsförvaltningarna i regionen avseende användning och hantering av Infektionsverktyget. 6.5 Patientmedverkan och hantering av avvikelser och anmälningar Detta avsnitt belyser de frågeställningar som avser anmälan om avvikelser (revisionsfråga 5). Vi belyser även patientmedverkan då detta i den nationella modellen för patientsäkerhetsarbete beskrivs som en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Patientmedverkan har även bäring på regionfullmäktiges strategiska mål att patienter och närstående ska ses som självklara aktörer i patientsäkerhetsarbetet. Patientmedverkan Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har vårdgivaren skyldighet att engagera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet. Patienter som är välinformerade och som har kunskap om sin sjukdom och dess behandling och som uppmuntras ställa frågor kan bidra till att göra vården säkrare både för sin egen del men också för andra. I förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser och i våra intervjuer lyfts det fram exempel på hur verksamheterna arbetar för att göra patienter mer delaktiga i sin egen vård. Nedan beskriver vi några exempel på hur förvaltningar arbetar för att involvera patienter i patientsäkerhetsarbetet. 27

30 Förvaltningen SUS har utarbetat en intranätssida för att stödja förvaltningens chefer och medarbetare att informera och göra patienter delaktiga i sin egen vård. Sidan länkar till bl.a. internt och externt informationsmaterial. Samtliga förvaltningar har på olika sätt kontakt med patientföreningar, främst på verksamhetsnivå men även på förvaltningsnivå. Vid SUS pågår sedan år 2016 en serie möten med representanter från ett 20-tal patientföreningar bl.a. om patientsäkerhet. Vid Kryh genomförs brukarsamverkan där brukare och patientföreningar möter sjukhusen. I samband med utredning av allvarlig skada eller risk för allvarlig skada ska patienter alltid informeras om att en utredning är påbörjad. Patienten ska också ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen. Vårdkonceptet personcentrad vård har införts/planeras att införas vid flera av förvaltningarnas verksamheter. Personcentrerad vård innebär bl.a. ett partnerskap mellan vårdare, patient och anhörig vilket förväntas ge en utökad patientsamverkan. Materialet Din säkerhet på sjukhus (flygblad och affischer) med åtta konkreta råd är spritt inom regionens verksamheter. Dock påpekas det av några av våra respondenter att vissa av råden inte är giltiga för alla patientgrupper 20. Region Skånes patienter har möjlighet att läsa delar av sina journaler elektroniskt via säker inloggning på 1177.se. Psykiatri Skåne har en tradition av samverkan med patientföreningar och patienter/anhöriga. Det finns t.ex. en inflytandestrateg som samordnar patientsamverkansarbetet på divisionsnivå. Strategen sammankallar inflytanderådet till regelbundna möten och träffar även divisionsledningen. Inom psykiatrin genomfördes år 2016 två brukarrevisioner 21 och patientforum har genomförts vid nio enheter i heldygnsvården. Avvikelsehantering och Lex Maria En av grunderna för ett ändamålsenligt patientsäkerhetsarbete är ett ändamålsenligt system för avvikelserapportering. Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Syftet med utredningen är att så gott som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det. Vidare ska utredningen ge underlag för beslut om åtgärder, som har till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO. 20 Flygbladet visas i bilaga Brukarrevisioner ska genomföras av personer som har erfarenhet av verksamhet som patient eller anhörig (brukare). En brukarrevision kan göras genom samtal, intervjuer eller enkäter. I en brukarrevision ska brukarna finnas med i och leda hela processen, alltifrån att ta fram och ställa frågor till att analysera resultatet. 28

31 Ett nytt system för att rapportera avvikelser infördes i Region Skåne år 2014, AVIC. I samband med att det nya systemet introducerades minskade rapporteringen väsentligt. Den tolkning som de intervjuade gör är att systemet inte upplevdes användarvänligt och att det resulterade i att färre avvikelser rapporterades. Vid samtliga förvaltningar bedömer de intervjuade att benägenheten att rapportera avvikelser har ökat under de senaste åren. Betydelsen av rapportering tas t.ex. upp vid de patientsäkerhetsronder/patientsäkerhetsdialoger som införts under senare år i samtliga förvaltningar. Inom samtliga förvaltningar har det skett utbildning och information till chefer och medarbetare om vikten av att anmäla avvikelser. är ett område som även tas upp i samband med introduktionsutbildningar. Vissa av våra respondenter anser att systemet inte är användarvänligt för den person som ska rapportera en avvikelse och vissa anser att det fungerar väl. Det finns även synpunkter om att systemet upplevs komplext av de som har att utreda anmälda avvikelser. I nedanstående tabell beskrivs antalet rapporterade avvikelser 2015 och 2016 för respektive hälso- och sjukvårdsförvaltning. Tabell VII Antal avvikelser Förvaltning SUS Sund Kryh Det finns rutiner och riktlinjer för hur avvikelser ska anmälas, tas om hand och återrapporteras till verksamheten. Systemet är uppbyggt utifrån linjeorganisationen och anmälan går automatiskt till närmaste chef. Hanteringsproblem beskrivs kunna uppstå när en avvikelse involverar flera områden och när flera chefer är involverade. Avvikelsesystemet är i huvudsak uppbyggt för anmälan av enskilda händelser utifrån en traditionell indelning i avvikelsekategorier och inte för att kunna koppla avvikelser till processer. Under år 2016 gjordes enligt IVO 422 Lex Maria-anmälningar avseende hälso- och sjukvård i Skåne. Av dessa gällde 149 SUS, 36 Kryh och 88 Sund. Resterande avsåg Lex Maria-ärenden i övriga förvaltningar, privata vårdgivare och kommunernas hälso- och sjukvård Inom SUS och Sund ökade antalet Lex Maria-ärenden under år 2016 jämfört med år Det finns i samtliga förvaltningar rutiner för hur och när Lex Maria-anmälningar ska göras och hur dessa ska hanteras av verksamhetschefer och chefläkare. Det finns även rutiner för ansvar och utformning av händelseanalyser. Det finns utbildade analysledare både på förvaltnings- och verksamhetsnivå i samtliga förvaltningar. 22 Av registrerade avvikelser år 2016 avsåg registreringar kopplade till vårdplats inom verksamhetsområdet pre-intrahospital vård 29

32 Kommentar och bedömning Ovanstående sammanställning om i vilken grad patienter involveras i sin vård och därmed i patientsäkerhetsarbetet är inte heltäckande. Det är framförallt i det enskilda mötet mellan vårdgivare och den enskilde patienten och dess anhöriga som patientinvolvering i reell mening kan äga rum. Vår bedömning är dock, utifrån det material vi tagit del av och de intervjuer vi genomfört, att Region Skåne och dess verksamheter strävar efter att involvera patienter/anhöriga i patientsäkerhetsarbetet. Vi rekommenderar att nämnder utformar en indikator för att mäta patientmedverkan i patientsäkerhetsarbetet. Våra intervjuer med verksamhetsföreträdare ger en splittrad bild av avvikelsehanteringssystemets funktionalitet och ändamålsenlighet. Det kan konstateras att systemet har en traditionell utformning. Med detta menar vi att det bygger på samma logik som gällt under många år avseende avvikelsesystem och där det är enskilda händelser som kategoriseras och knyts till en organisatorisk enhet. Ett alternativt sätt att betrakta avvikelser är att fånga vilken klinisk process (t.ex. patientgrupp) som de kan hänföras till. Allt fler ser vårdens kärnprocesser som de som är avgörande för hur väl vårdsystemet fungerar. Det är då logiskt att även avvikelser kopplas till en processorienterad syn på hälso- och sjukvård. Från en av de intervjuade förvaltningarna fick vi uppfattningen att det är oklart om systemet idag fullt ut stödjer hantering och uppföljning av alla arbetsmoment kopplade till avvikelsehantering. Vi tänker här på följande moment: registrera avvikelse, bedöma avvikelse, besluta om behov av händelseanalys/lex Maria etc., genomföra föregående, föreslå åtgärder, fastställa åtgärder, genomföra och följa upp åtgärder och effekter av dessa (både på enhets-, förvaltningsoch regionnivå). Ett gott stöd i det löpande arbetet med avvikelser såväl som att följa upp status för olika avvikelser är väsentligt för ett effektivt arbete med avvikelser. Vi har i denna granskning inte haft möjlighet att i detalj kartlägga detta men vill på detta sätt lyfta risken för att systemet inte stödjer verksamheterna i tillräcklig grad. 6.6 Samverkan med kommuner I detta avsnitt belyses samverkan med kommuner när det gäller utskrivningsinformation, läkemedelsgenomgångar och vårdhygien (revisionsfråga 8) Samverkan mellan kommunernas vård och omsorg samt hälso- och sjukvård, och regionens hälso- och sjukvård är omfattande. Det finns fastställda rutiner för samverkan mellan Region Skåne och kommunerna i regionen utifrån gällande författningar och lokala avtal. Från och med 2016 finns ett nytt avtal mellan Region Skåne och kommunerna om samverkan, Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne. Avtalet avser ansvarsfördelningen inom de områden där de skånska kommunerna och Region Skåne har ett delat hälso- och sjukvårdsansvar. Avtalet innehåller dels en grundöverenskommelse som bygger på den lagstadgade ansvarsfördelningen och de tidigare regionala överenskommelserna. Det nya avtalet ersätter tidigare samverkansavtal. Avtalet innehåller även en utvecklingsdel med fyra särskilt prioriterade områden. Förväntningarna i Regionen och förvaltningarna är att det nya avtalet och utvecklingsområdena skall leda till en förbättrad samverkan och till att patientsäkerheten utvecklas positivt. 30

33 Läkemedelslistor Risken för felaktigheter i läkemedelsanvändningen är särskilt stor i vårdens övergångar. Genom att patienten och mottagande vårdinstans förses med en utskrivningsinformation minskar risken för felaktigheter väsentligt. Målet för år 2016 var att andelen patienter, med fem eller fler läkemedel som erhöll utskrivningsinformation från slutenvård, skulle uppgå till minst 70 %. Målet uppnåddes för regionen som helhet och för SUS och Kryh. Målet korrigerades från 80 % till 70 % under år Det är väl känt att hälso- och sjukvården har stora problem med att hålla patienternas läkemedelslistor uppdaterade 23. Bristerna i processen med att fastställa och dokumentera patientens aktuella läkemedelsbehandling är kända sedan lång tid tillbaka. Men trots fastställda riktlinjer och rutiner för att förbättra situationen kvarstår problemen. I den rapport som nyligen presenterades från SUS tas problem och lösningar upp för att säkerställa att korrekt och aktuell läkemedelslista finns tillgänglig för förskrivare. Den problembild som beskrivs i rapporten stämmer väl överens med den som framkommit i våra intervjuer med övriga förvaltningar. De faktorer/risker som rapporten sammanfattar gäller framförallt i vårdens övergångar d.v.s. när patienten flyttar mellan vårdgivare, vårdenheter eller förskrivare. Där framstår riskerna som störst, att introducera oavsiktliga förändringar i läkemedelslistan t.ex. när en patient skrivs ut till ordinärt boende med kommunal hemsjukvård/särskilt boende eller korttidsboende. Vid dessa överflyttningar innebär en felaktig läkemedelslista en uppenbar patientsäkerhetsrisk. I rapporten beskrivs följande övergripande orsaker till felaktiga läkemedelslistor: Avsaknad av gemensamt ordinationssystem Brister i befintliga ordinationssystem Bristande rutiner och oklar ansvarsfördelning Bristfällig kunskap i ordinationssystem och i läkemedelsavstämning Bristfällig informationsöverföring inom/mellan enheter och mellan patient och vården Hög arbetsbelastning Utifrån rapportens slutsatser föreslås att åtgärder genomförs inom ett flertal områden vilka bl.a. är: Klargörande av ansvar och implementering av effektiva arbetssätt Bättre IT-stöd på sikt gemensamt journalsystem i Region Skåne. Under tiden bör manuell överföring av information minimeras Utökad information och utbildning obligatorisk utbildning för samtliga läkare (inte enbart nyanställda) i de ordinationssystem som används samt i läkemedelsavstämning. Informera allmänheten om vikten av att ha en aktuell läkemedelslista med sig vid varje vårdkontakt. 23 SUS har nyligen tagit fram en rapport, Alltid aktuell läkemedelslista 2017, problemanalys och förbättringsförslag. 31

34 Det som framkommer i rapporten stämmer väl överens med vad som diskuterats i samband med våra intervjuer. En stor del av de avvikelser som rapporteras från kommuner till regionen handlar om läkemedelshantering. Läkemedelsgenomgångar Som beskrivs i avsnitt 6.2 nådde ingen av förvaltningarna målet avseende andelen genomförda tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar inom primärvård trots att antalet ökade något. Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar genomförs i första hand för patienter i särskilda boenden för äldre samt för patienter 65 år och äldre i ordinärt boende med insatser från kommunal hemsjukvård. Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång ska genomföras av patientansvarig läkare tillsammans med omvårdnadspersonal samt apotekare, klinisk farmakolog alternativt geriatriker eller av Läkemedelsrådet certifierad läkare. Enligt ackrediteringsvillkoren för vårdval primärvård ska läkemedelsgenomgångar genomföras enligt den modell som beslutats av Region Skåne, Skånemodellen för läkemedelsgenomgång. Ansvaret för att läkemedelsgenomgångar genomförs är behandlande läkares men förutsätter deltagande av omvårdnadspersonal i kommunens hemsjukvård eller särskilda boenden. Vårdhygien Samverkan med kommunerna inom området vårdhygien har stärkts under de senaste åren. Enheten för vårdhygien har avtal med samtliga skånska kommuner om stöd i arbetet att förebygga VRI/förhindra smittspridning. Det finns fyra hygiensjuksköterskor med uppgift att stödja det vårdhygieniska arbetet i kommunernas hälso- och sjukvård. Behovet av vårdhygien har ökat i takt med att en ökad andel av den hälso- och sjukvård som bedrivs i kommunerna har blivit mer avancerad och att de som vårdas i hemmet är sjukare än tidigare. Det finns en referensgrupp bestående av representanter för de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna (MAS) i kommunerna som i samråd med enheten för Vårdhygien planerar och utformar arbetet med vårdhygien. Enheten för Vårdhygien har också regelbundna träffar med de sex MAS-nätverken i Skåne. Under år 2016 genomförde Vårdhygien 28 hygienronder i kommunerna och i några kommuner har det även genomförts hygiendialoger. Vårdhygien har utarbetat ett speciellt utbildningsmaterial i basala hygienriktlinjer. Utbildningsmaterialet är riktat till kommunernas MAS:ar och sjuksköterskor och tänkt att användas vid utbildning av personalen i respektive organisation. Utöver detta genomförde Vårdhygien utbildningsinsatser i 13 av Skånes kommuner under I den uppföljande revisionsgranskning som genomfördes år 2016 beskrivs att tydliga framsteg har gjorts för att förbättra och utveckla det förebyggande arbetet gällande en minskning av vårdrelaterade infektioner inom kommunal vård och omsorg samt hälso- och sjukvård. Kommentarer och bedömning Den finns rutiner för samverkan med kommunerna enligt gällande lagar och enligt regionala och lokala överenskommelser. Att dessa följs är en förutsättning för en god patientsäkerhet. I en tidi- 32

35 gare genomförd revisionsgranskning 24 beskrivs att det i viss omfattning sker avsteg från överenskomna arbetsformer. Två exempel som lyfts fram är att aktörer inom Region Skåne inte aktivt medverkar i vårdplaneringsarbetet och att det finns brister i läkemedelslistor och annan utskrivningsinformation. Vi anser att den rapport om brister i hantering av läkemedelslistor som tagits fram av SUS är ett gediget och värdefullt underlag för att förbättra läkemedelslistor. Därför rekommenderar vi att rapportens slutsatser och åtgärdsförslag beaktas i det fortsatta arbetet både på regional nivå och i samtliga förvaltningar. Förhoppningen är att det nya avtalet mellan Region Skåne och Regionens kommuner kommer innebära att en utveckling sker mot förbättrad samverkan. 6.7 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetsberättelser Detta avsnitt berör inte någon specifik revisionsfråga utan utgör ett underlag för den övergripande bedömning som lämnas. Ledningssystem för kvalitet Det finns ett krav att landsting/regioner ska ha ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete). Vårdgivaren, i detta fall Regionstyrelsen, är ansvarig för att det finns ett sådant ledningssystem. I föreskriftens första paragraf framgår att den ska tillämpas i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i sådan verksamhet som omfattas av bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Föreskriften ska enligt 2 även tillämpas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. I ledningssystemet ska processer identifieras och beskrivas (aktiviteter och rutiner för att säkra kvalitet) och systematiskt förbättringsarbete ska bedrivas för dessa. Det systematiska förbättringsarbetet delas in i följande områden 25 : riskanalys, egenkontroll, utredning av avvikelser, förbättrande åtgärder i verksamheten, förbättring av processer och rutiner. Socialstyrelsen beskriver i föreskriften att ett ledningssystem behövs för att systematiskt och fortlöpande kunna utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet kunna planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Vi har inte kunnat identifiera ett regionövergripande ledningssystem som tar sin utgångspunkt i gällande föreskrift SOSFS 2011:9. Det finns dock framtagna ledningssystem för kvalitet/patientsäkerhet inom SUS och inom Sund. I samtliga patientsäkerhetsberättelser hänvisas till aktuell föreskrift och i samband med våra intervjuer och dokumentstudier kan vi konstatera att det finns rutiner och riktlinjer som ger förutsättningar att bedriva hälso- och sjukvård på ett patientsäkert sätt. Det har tidigare funnits en ansats att skapa ett regionövergripande ledningssystem för kvalitet, miljö och säkerhet. I ett beslut från nuvarande regiondirektör övergavs den tidigare 24 Utskrivningsklara patienter - granskning av samverkan mellan Region Skåne och nio skånska kommuner, SOSFS 2011:9, kapitel 5 33

36 inriktningen som benämndes VLS Verksamhetsledningssystem. Beslutet innebär att ledningssystemen istället ska byggas upp separat. I mars 2016 gav hälso- och sjukvårdsdirektören ett uppdrag att starta arbetet med ett Kvalitetsledningssystem KLS, inledningsvis med fokus på Avdelning för hälso- och sjukvårdstyrning. Detta arbete pågår och Regionen har startat med interna stödprocesser. För närvarande pågår arbete med att beskriva processerna Behov, Uppdrag och Uppföljning, vilket är stora processer för enheten och har stor påverkan på förvaltningarnas arbete. I dessa processer kommer patientsäkerheten in som en naturlig del. Processen för nationella riktlinjer och vårdprogram är under uppstart. På listan för kommande processer finns patientsäkerhet med. Enligt hälso- och sjukvårdsstrateger vid koncernledningen är en utmaning i arbetet med KLS att det inte finns ett övergripande ledningssystem med ledningsprocesser att luta sig emot. Några av våra respondenter menar att det i dagsläget inte går att påstå att KLS-arbetet på Avdelningen för hälso- och sjukvårdstyrning ger något detaljerat stöd till förvaltningarna. Däremot menar de att det kan styras tydligare när processerna Behov, Uppdrag och Uppföljning är klara. Förvaltningarna har på egen hand löst sina frågor och i flera fall gått tillbaka till den organisation som fanns innan det gemensamma VLS arbetet startade. Under hösten startar tredje delen av KLS-Ständiga förbättringar med tema. Inom de olika vårdvalen i Region Skåne är det i ackrediteringsvillkoren formulerat att leverantören ska ansvara för att det finns kvalitetsledningssystem i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. sberättelser Vi har tidigare i denna rapport nämnt patientsäkerhetsberättelserna som ett dokument som följer upp patientsäkerhetsarbetet. I patientsäkerhetslagen (2010:659) stipuleras en dokumentationsskyldighet avseende det patientsäkerhetsarbete som bedrivs av vårdgivaren 26. Det innebär att vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten ( 9). Vårdgivaren ska också senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå: - hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, - vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och - vilka resultat som har uppnåtts. I Region Skåne tas det årligen fram patientsäkerhetsberättelser för respektive förvaltning och regionövergripande. Vi har gått igenom Region Skånes patientsäkerhetsberättelser och kan konstatera att de skiljer sig åt till utformning och innehåll. Region Skånes patientsäkerhetsberättelse Region Skånes övergripande patientsäkerhetsberättelse beskriver grundligt Regionens mål och andra förutsättningar (föreskrifter mm.) för patientsäkerhetsarbetet. En beskrivning görs av 26 Med vårdgivare avses i Patientlagen statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård ( 3) 34

37 vårdorganisationen generellt och mer specifikt återges organisationen för patientsäkerhetsarbetet. Arbetet med uppföljning, egenkontroll, samverkan, riskhantering, avvikelser och klagomål, synpunkter och anmälningar beskrivs med tydlig utgångspunkt i gällande författningar. I patientsäkerhetsberättelsens avslutande avsnitt beskrivs resultat kopplade till mål, analys och förbättringsområden. Sjukvårdsförvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser Förvaltningarnas berättelser har en liknande struktur och har delvis enhetlig rubriksättning. Trots detta skiljer det en hel del vad som tas upp och hur detta sker. SUS beskriver (precis som alla tre förvaltningar) det omfattande arbete som sker inom ramen för patientsäkerhet. Ofta innehåller dessa redogörelser även en del resultat eller utfall av mätningar, integrerade i texten. Under rubriken resultat hänvisas till förvaltningens verksamhetsberättelse i vilken en komplett och tydlig redovisning sker av samtliga mål på regionnivå. SUS patientsäkerhetsberättelse innehåller ingen samlad resultatredovisning av området patientsäkerhet och inte heller något analysavsnitt. I verksamhetsberättelsen redovisas tydligt vilket arbete som skett kopplat till förvaltningens specifika utvecklingsuppdrag. sberättelsen för Skånevård Sund innehåller även den en omfattande beskrivning av det patientsäkerhetsarbete som ägt rum. Redovisningen är i ganska hög grad utformad för att redovisa respektive divisions arbete, mer än att spegla förvaltningens samlade arbete. Detta gäller även resultatredovisningen som huvudsakligen sker divisionsvis. Följaktligen återges inte förvaltningens resultat i relation till Regionens patientsäkerhetsmål. Ingen redovisning sker i verksamhetsberättelsen av vad som skett i relation till förvaltningens specifika utvecklingsuppdrag. Vid intervju med chefläkare för divisionerna inom Sund framkommer att ovanstående är resultatet av att förvaltningens verksamheter nyligen slagits samman. Psykiatrin har ett regionalt ansvar vilket enligt chefläkaren motiverar att divisionsindelningen slår igenom även i förvaltningens patientsäkerhetsberättelse. Enligt de intervjuade finns mycket blygsamma resurser på förvaltningsnivå för att samordna och sammanställa en gemensam patientsäkerhetsberättelse. Skånevård Kryh har en tydlig struktur och redovisning av sitt patientsäkerhetsarbete. I resultatavsnittet har uppföljningen strukturerats utifrån struktur-, process- och resultatmått och redovisningen av resultat är kopplade till samtliga regionmål för patientsäkerhet. Avsnittet avslutas med en uppföljning av måluppfyllelse för egna mål inom patientsäkerhet dels på förvaltningsnivå dels på divisionsnivå. I ett separat analysavsnitt beskrivs vilka typer av avvikelser som dominerat. Det är oklart om samtliga datakällor som kan fånga avvikelser ingår i denna analys och det är också oklart om analys skett för att identifiera systematiska avvikelser utifrån summan av avvikelser i alla datakällor. Denna problematik finns i alla förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Kommentarer och bedömning Vår bedömning är att det i dagsläget inte finns ett regionövergripande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet enligt gällande föreskrift. SUS har ett förvaltningsövergripande ledningsteam för kvalitet och Sund har divisionsspecifika ledningssystem. Vi kan dock konstatera att det finns rutiner för att planera, leda, följa upp och förbättra verksamheterna ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Detta framgår framförallt i patientsäkerhetsberättelserna vilket också bekräftas i våra intervjuer. 35

38 Patientssäkerhetsberättelserna har olika utformning. Alla använder en referens till SOSFS 2011:9 och vi tolkar det som att detta handlar specifikt om sammanställning och analys av det som kan erhållas utifrån avvikelser, klagomål, anmälningar etc. I formell mening uppfyller samtliga förvaltningars och den regionövergripande patientsäkerhetsberättelsen de krav som formulerats i slagen om vad som ska ingå i en patientsäkerhetsberättelse. Utöver detta bör patientsäkerhetsberättelsen innehålla en slags samlad resultatanalys som går ut på att bedöma om patientsäkerhetsarbetet varit ändamålsenligt och effektivt. Den samlade måluppfyllelsen bör ställas mot vilka resurser som åtgått för patientsäkerhetsarbetet. I detta avseende finns stora förbättringsmöjligheter för alla förvaltningar och även när det gäller den regionövergripande patientsäkerhetsberättelsen. Utifrån ovanstående rekommenderar vi att Regionstyrelsen upprättar ett regionövergripande ledningssystem som uppfyller föreskriftens krav. Om regionstyrelsen anser att ansvaret att upprätta ledningssystem, enligt SOSFS 2011:9, för det systematiska kvalitetsarbetet har delegerats till de regionala sjukvårdsnämnderna, bör detta tydligt framgå i Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård. Vi rekommenderar också att Hälso- och sjukvårdsnämnden ger i uppdrag till sjukvårdsnämnderna/förvaltningarna att utforma patientsäkerhetsberättelserna på ett mer likartat sätt. Detta för att underlätta jämförelse och lärande mellan förvaltningar och för att tydliggöra skillnader i resultat. 6.8 Incitament och evakueringsbyggnader Detta avsnitt belyser de revisionsfrågor avseende vilka incitament (revisionsfråga 6) som finns för att förbättra patientsäkerhetsarbetet samt vilka eventuella konsekvenser kopplade till patientsäkerheten som kan uppstå i tillfälliga evakueringsbyggnader som används i samband med Region Skånes omfattande sjukhusbyggnationer (revisionsfråga 7). Incitament För närvarande finns inga ekonomiska incitament för att förbättra patientsäkerhetsarbetet. Det har tidigare funnits målrelaterade ersättningar som bl.a. avsåg måluppfyllelse om följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Evakueringsbyggnader När det gäller evakueringsbyggnader framkommer det i våra intervjuer att de intervjuade anser att evakueringsbyggnader som används inte innebär några ökade patientsäkerhetsrisker. Evakueringsbyggnader beskrivs i flera fall vara bättre ur ett patientsäkerhetsperspektiv än de lokaler som ersätts. Däremot beskrivs framförallt från Sund att de omfattande ombyggnationerna stör verksamheten, försvårar arbetet och innebär ett arbetsmiljöproblem. 36

39 Kommentarer och bedömning Evakueringsbyggnader i sig kan påverka patientsäkerheten. Det finns en risk att vårdproduktionen sjunker (mer än planerat) till följd av att verksamheter flyttar. Detta förhållande kan påverka patientsäkerheten patienter som köar får hjälp senare. Ovanstående kan förstås motverkas genom prioriteringar och slussning (till annan vårdgivare). Vi kan utifrån genomförd granskning inte finna att de evakueringsbyggnader som används har inneburit några ökade patientsäkerhetsrisker. 6.9 Andra landstings arbete inom patientsäkerhetsområdet Detta avsnitt belyser revisionsfråga 9 om hur andra vårdgivare arbetar med liknande frågeställningar kring patientsäkerhetsarbete inom Hälso- och sjukvården? Förutom det som beskrivs i bilaga 2 om utgångspunkter för patientsäkerhetsarbete sammanfattar vi hur andra landsting/vårdgivare arbetar med patientsäkerhetsfrågor i bilaga 4. Kommentarer och bedömning Vår bedömning är att arbetet inom patientsäkerhet bedrivs relativt likartat i Sverige. Det mesta av patientsäkerhetsarbetet styrs utifrån nationella indikatorer för att mäta patientsäkerhet. I detta avseende kan det sägas att landsting och regioner i Sverige arbetar likartat med patientsäkerhet. Örjan Garpenholt konsult, med dr Andreas Endrédi certifierad kommunal revisor 37

40 Bilaga 1 Metod Granskningen har genomförts genom dokumentgranskning och intervjuer Följande dokument har granskats: Budget Region Skåne 2016 och 2017 Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2017 Verksamhetsberättelser för hälso- och sjukvården i Region Skåne Verksamhetsberättelser för SUS Kryh och Sund Verksamhetsplaner för SUS Kryh och Sund sberättelser för Region Skåne, SUS Sund och Kryh. Patientnämndens årsberättelse 2016 Protokoll från regionstyrelsen, HSN, och sjukvårdsnämnderna SUS, Kryh och Sund Samt övriga nationell och regional dokumentation inom området. Intervjuer har sker med följande befattningshavare: T.f. Hälso- och sjukvårdsdirektör Chefläkare och patientsäkerhetssamordnare på regionnivå med ansvar för patientsäkerhet Chefläkare för de berörda förvaltningarna ssamordnare/motsv. och representanter från verksamheterna vid de tre sjukvårdsförvaltningarna Ansvarig för vårdhygien på regionnivå Enhetschef och medarbetare vid enheten för läkemedelsstyrning. Ordf. hälso- och sjukvårdsnämnd samt ordf. sjukvårdsnämnderna SUS, Kryh och Sund. Enhetschef vid enheten för kunskapsstyrning och kvalitetsutveckling Enhetschef för enheten för strategisk kvalitetsutveckling 38

41 Bilaga 2 - utgångspunkter är en helt central del i modern hälso- och sjukvårdsstyrning. Den kan sägas vara fundamentet för kvalitet och kvalitetsutveckling. sarbetet är en slags förutsättning en grund som skall säkerställa att inte allvarliga fel inträffar. Kvalitetsstyrning handlar om att göra bästa möjliga och göra ännu bättre medan patientsäkerhetsarbetets viktigaste uppgift är att undvika att felbehandlingar och vårdskador uppkommer och när så ändå sker, säkerställa att upprepning undviks genom ett systematiskt lärande. Vi koncentrerar granskningen till det senare. Dokumentation, följsamhet samt avvikelserapportering kopplat till patientsäkerhet regleras främst genom lagar och föreskrifter. På regional nivå finns ofta övergripande system (avvikelser, infektionsverktyg etc.), policy och riktlinjer för att stödja patientsäkerhetsarbetet. Likaså kan skriftliga rutiner/checklistor tas fram på lokal nivå. Sedan några år har även ett flertal handfasta verktyg tagits fram och fått spridning. Exempel på dessa är verktyg för att säkerställa att information lämnas och tas emot på ett säkert sätt, metoder för att via journalgranskning söka ut markörer för patientskador eller incidenter, patientsäkerhetsrond/ -dialog, enhetliga mätningar av patientsäkerhetskulturen m.m. Verksamheternas riskanalys, avvikelserapportering, åtgärder samt återkoppling/lärande till personalen sker lokalt. Avvikelser kan dels vara slumpmässiga eller systematiska. När slumpmässiga fel upptäckts krävs åtgärder kopplade till enskilda anställdas arbetssätt. För att upptäcka systematiska fel krävs att avvikelserapporteringen sammanställs på övergripande nivå (nivåer) så att likheter och samband kan överblickas. Genom denna övergripande hantering skapas också en möjlighet att effektivt samordna förbättringsåtgärder för att i framtiden undvika systematiska fel. En bärande tanke med avvikelsehanteringen är att se avvikelser som en möjlighet till förbättring. Rutiner för avvikelsehantering skall finnas för varje vårdverksamhet och vara anpassade till just den verksamheten. SKL har 2015 tagit fram ett nationellt ramverk för patientsäkerhet tillsammans med representanter från landsting och kommuner. Syftet med ramverket är att skapa en helhetsbild över patientsäkerhetsområdet och en struktur för patientsäkerhetsarbetet. Ramverket tydliggör de förhållningssätt och aktiviteter som behövs för att öka patientsäkerheten och kan då även fungera som stöd vid prioritering av det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. Ramverket kommer att användas som en referensram och ett raster genom vilket sakuppgifter och iakttagelser bedöms. Ramverket beskriver tre viktiga perspektiv för en säker vård. De tre perspektiven illustreras i nedanstående bild. Kunskapsbaserat Patientfokuserat Organiserat 39

42 Med patientfokuserat patientsäkerhetsarbete avses att patienten har kunskap, förståelse och insikt, vilket är förutsättningar för patientens delaktighet i och inflytande över sin hälsa, vård och behandling. Kunskapsbaserat patientsäkerhetsarbete innebär ett systematiskt lärande där kunskap och erfarenheter från patienter, profession och forskning vägs samman. Organiserat patientsäkerhetsarbete innebär att det finns utarbetade rutiner och en tydlig struktur med ansvar och rollfördelning. För att patientsäkerhetsarbetet ska bli framgångsrikt krävs insatser på olika nivåer i hälso- och sjukvårdsorganisationen. De olika nivåerna måste förstå sin roll i patientsäkerhetsarbetet och känna till hur andra aktörer på samma eller annan nivå påverkar patientsäkerheten. I ramverket har perspektiven delats in i tre nivåer: Hälso- och sjukvårdspersonalen Verksamhetsnära ledningen Högsta strategiska ledningen Ramverket innehåller förslag på åtgärder inom respektive perspektiv och nivå. KPMGs granskningsmodell patientsäkerhet Vår granskningsmodell utgår ifrån fem viktiga moment i patientsäkerhetsarbetet: För respektive moment har ett antal frågor preciserats för att belysa momentet: 1. Riskanalys Vilka riskanalyser görs på regional samt lokal nivå? Finns ett uttalat ansvar för att genomföra riskanalyser? Hur används tidigare avvikelser i regionen och vid enheten i riskanalysen? 40

43 Hur används resultat från aktuella registersystem? (Exempelvis Patientnämndens material, riskdatabasen Lex Maria, anmälningar till SoS och HSAN, patientförsäkringen, patient- och dödsorsaksregistret, nationella kvalitetsregistren, läkemedelsbiverkningsregistret, läkemedelsförsäkringen) Hur samordnas och kommuniceras ev. riskanalyser? 2. Riskhantering Hur har nationella lagar och föreskrifter omsatts på regional och lokal nivå? Vilka rutiner/checklistor finns? Finns en tydlig koppling mellan identifierade risker och de rutinbeskrivningar/checklistor etc. som utarbetats? 3. Följsamhet/kännedom Vilken kännedom finns om lagar/föreskrifter, regionala/lokala policys/riktlinjer/rutiner/checklistor? Finns en uppföljning av tillämpning/följsamhet? I vilken grad följs gällande rutiner/riktlinjer? 4. Identifiera och rapportera avvikelser Hur är avvikelserapporteringen utformad? Vilket systemstöd finns? Finns ett tydligt ansvar för inrapportering, sammanställning och analys? Finns tydliga begreppsdefinitioner och kategorisering av avvikelser? Vilket arbete sker för att få all personal att rapportera avvikelser? 41

44 Vilken rapportering sker av avvikelser inom regionen? Sammanställs och analyseras avvikelserapporterna på lokal respektive regional nivå? Vem är ansvarig för avvikelsehantering på lokal respektive regional nivå? I vilken omfattning sker inrapportering i aktuella system? 5. Åtgärder Hur gör regionen för att identifiera systematiska fel? Hur agerar regionen för att samordna åtgärder inom regionen? Hur sker återkoppling till personalen? Följs vidtagna åtgärder upp? Hur utvecklar regionen avvikelsehanteringen? 42

45 Bilaga 3 broschyr Din säkerhet på sjukhus 43

46

47