Sammanställning av evidens för interventioner vid sömnsvårigheter

Transkript

1 Habiliteringens sidhuvud Sammanställning av evidens för interventioner vid sömnsvårigheter Ann Marie Öhrvall Med.dr., Leg. Arbetsterapeut Evidensrapport Nummer 2. FAKTA: Evidensrapporterna är framtagna med i en arbetsprocess som ska ge en relativt snabb process med att ge svar på viktiga frågor i samband med Habilitering och Hälsas prioriteringsarbete. Författaren är huvudsakligen involverad i forskning kring barn med fysiska funktionsnedsättningar som barn med cerebral pares 1

2 Sömnproblem är vanligt förekommande hos många personer inom Habilitering och Hälsa oavsett funktionsnedsättning och ålder. Sömnbesvär är ett vanligt hälsoproblem i Sverige idag. Man räknar med att ca 25% av alla barn och vuxna har sömnproblem. De flesta behandlingar idag är farmakologiska, men på senare år har psykologisk behandling enbart eller i kombination med farmakologisk behandling börjat användas. Insatser i personens miljö som tunga täcken har på senare år blivit en del av de insatser som ges till personer med stora sömnproblem. Det finns omfattande forskning om sömnstörningar generellt men mindre specifik kunskap för personer med funktionsnedsättningar. Vi tror att mycket av den generella kunskapen är användbar för personer i Habilitering och Hälsa. Sömnen har betydelse för kroppens egen återhämtning och därmed hälsa på lång sikt. Vid en tillfredsställande sömn nattetid skapas en förutsättning för adekvat vakenhet och prestationsförmåga under dagen, en balans mellan aktivitet och vila. Det finns olika former av sömnproblematik, ofta indelad i fyra kategorier: 1) insomnier där man får för lite nattsömn. 2) hypersomnier där man sover för mycket, med sömnighet och insomning under dagtid. 3) parasomnier där sömnmönstret är stört pga sömnrelaterade problem som sömngång och mardrömmar. 4) dygnsrytmsstörningar som exempelvis förekommer vid jetlag. Den vanligaste sömnstörningen är insomningsproblem som resulterar i ofullständig nattsömn. Kriterier för behandling när man får för lite nattsömn, insomni, är 1) sömnlatensen, den tid det tar från det man lagt sig för att sova tills man somnat, överstiger 30 minuter (60 minuter för äldre), 2) vakenheten under natten överstiger 45 minuter eller fler än 5 uppvaknanden under natten. 3) den totala sömntiden har minskat med 20 % och då leder till 4) dagtidssymtom. Sömnlatensen är normalt mellan några minuter upp till 20 minuter och sömntiden den tid som spenderas med avsikt att sova är ofta %. Frågeställning Vad finns det för interventioner för barn/ungdomar/vuxna med sömnproblem? Vilka insatser är verksamma för sömnproblem hos barn/ungdomar/vuxna med funktionsnedsättningar? Exkluderade är studier som endast beskriver farmakologiska insatser som tex melatonin och sömnmedel då inte Habilitering och Hälsa ger den typen av insatser. Modell för sammanställningen av den bästa evidensen Sammanställningen utgår från den tillgängliga vetenskapliga evidensen. Det är en av de 3 2

3 källor som är viktiga för EBP/EBH: (vetenskaplig evidens, beprövad erfarenhet, brukarens (inkl närstående) behov, värden och mål. I denna rapport sammanställs den vetenskapliga evidensen. Frågan kommer undersökas utifrån följande ordning: Clinical guidelines/riktlinjer (tex SBU, Socialstyrelsen, Habiliteringsprogram och internationella motsvarigheter) från olika länder, publicerade under Meta analyser och översiktsartiklar Original studies Om det saknas kunskap på första nivån går vi vidare till andra och tredje nivån. Rapporten kommer resultera i sammanfattning, rekommendationer, diskussionspunkter. GRADE eller motsvarande graderingssystem kommer ej sytematiskt att användas på grund av den tidskrävande processen som då krävs. För hög transparens finns den använda litteraturen i bilagor. Arbetsprocess i aktuell rapport Sammanställningar påbörjades på nivå 1 för att få en helhetsbild av området. Eftersom slutsatsen i de flesta riktlinjer var att det inte finns någon behandlingsmetod med tillräcklig evidens, fortsatte vi till nivå 2 och tittade på meta analyser och översiktsartiklar samt till nivå 3 för att täcka de områden som inte fångats in i tidigare nivåer. Översiktsartiklar är bedömda utifrån AMSTAR speciellt för denna rapport. Två studier med låg metodologisk kvalité (icke RTC studier) har tagits med eftersom de är de enda vetenskapliga identifierade artiklar som belyser en i Habilitering och hälsa förekommande behandlingsmetod (tyngdtäcke). Sammanfattning av undersökt litteratur 1. Riktlinjer: Tre något mer systematiska sammanställningar, från USA och Canada, har hittats vid sökning i databaser. Två av dessa bygger på sammanställd och granskad evidens, en för små barn och en för barn med autismspektrumspektrum. Den tredje bygger på konsensus i en grupp av experter inom området gällande vuxna utan funktionsnedsättning. De övriga riktlinjerna beskriver endast beprövad erfarenhet (tabell 1). 2. Metaanalyser och översiktsartiklar: Sju systematiska översiktsartiklar har identifierats, flera av dessa sammanställer många små studier. Två av dem beskriver interventioner för personer utan funktionsnedsättning, en för vuxna personer och en för små barn (0 5 år). De övriga 5 studier beskriver interventioner för personer med funktionsnedsättning, 1 studie gäller vuxna med intellektuella funktionsnedsättningar, 1 studie om barn med cerebral pares och traumatisk hjärnskada, 1 studie handlar om barn med Down syndrom och 2 studier för barn och ungdomar med autismspektrumtillstånd (tabell 2). Den översiktsartikel som beskriver om beteendeinriktade insatser är effektiva för barn med Downs syndrom, är en sammanställning av 3 tidigare översiktsartiklar där endast 1 av dem inkluderar barn med Down syndrom. 3

4 För vuxna med utvecklingsstörning bestod den systematiska översikten av 50 artiklar, 13 av dessa beskrev effekt av beteendeinriktade insatser vid sömnproblem, de andra var av farmakologisk inriktning. Två av de 13 studierna för beteendeinriktade insatser var små studier utan kontrollgrupp och övriga var fallbeskrivningar. 3. Orginalstudier: Två artiklar om tyngdtäcken, bolltäcken, har identifierats. Sammanfattning av resultat Från kliniska riktlinjer och systematiska sammanställningar går det att identifiera vissa interventioner för sömnsvårigheter som det finns vetenskapligt stöd för: Icke farmakologisk behandling, såsom kognitiv beteende terapi (KBT) och beteendeterapi (BT) är grunden i behandlingen vid insomningssvårigheter. Beteendeinriktade insatser (beteendeterapi, BT) är effektiva för barn och vuxna utan funktionsnedsättning. Komponenter i BT är till exempel sömnhygien, sömnschema, rutiner, sömndagböcker, sömn konsolidering, extinction, faded bedtime, schemalagt uppvaknande, fördröjt sänggående. Psykologiska behandlingsmetoder i form av kognitiv beteendeterapi (KBT) och annan beteendeinriktad terapi (BT) leder till att personen somnar snabbare och inte är vaken lika länge under natten. Även sömnkvaliteten blir bättre. Det är otillräcklig evidens för att bedöma effekten av alternativa och komplementära metoder för behandling av sömnbesvär. Detta gäller såväl medikamentella metoder (valeriana och olika örtmediciner) som andra metoder (akupunktur, yoga, m m). För diagnosgruppen austismspektrumtillstånd (AST) Det finns evidens för att beteendeinriktade insatser ska användas i första hand före läkemedelsbehandling vid insomningssvårigheter. Det finns evidens för att massage och aromaterapi inte har effekt på insomningstid. Det finns viss evidens för att beteendeinriktade insatser är effektiva för barn med autismspektrumtillstånd. För diagnosgrupper vuxna personer med utvecklingsstörning. Sömnsvårigheter vanliga och ofta kopplade till beteendestörningar och psykiatrisk samsjuklighet. Det finns viss evidens för att beteendeinriktade insatser (BT) gav förbättringar av sömnmönster, men ingen speciell typ av BT kunde anses mer effektiv än någon annan. 4

5 För diagnosen Downs syndrom Det finns begränsad evidens för att beteendemässiga insatser förbättrar barnens sömnmönster. För diagnosgruppen ADHD Det finns begränsad evidens för att tyngdtäcke boll och kedjetäcken minskar insomningstiden. Detta är resultat av en liten studie (Tabell 3). För diagnosen cerebral pares eller traumatisk hjärnskada Det saknas evidens för hur sömnproblem kan specifikt behandlas för denna målgrupp. Deras sömnstörningar är ofta sekundära till andra problem, tex smärta och epilepsi. De studier som finns har ej primärt studerat interventioner för sömnstörningar utan som sekundärt utfallmått för andra interventioner (4 RCT). Rekommendationer Det finns viss evidens som stöder att manualbaserade beteendeinriktade insatser (BT) bör implementeras i Habilitering och hälsa. Om enbart enstaka komponenter av BT används bör insatserna utvärderas på individnivå. Det saknas evidens för specifika diagnosgrupper men då man generellt kan säga att barn och vuxna drar nytta av beteende inriktadeinsatser bör BT finnas som en möjlig intervention för personer med sömnstörningar. Det breda urval av studier som även inkluderar personer från den generella populationen bygger på antagandet att sömnproblem ofta är av generell art och att ålder och typ av funktionsnedsättning är av mindre betydelse. Viktigt att diskutera i Habilitering och Hälsa Evidensgruppen har arbetat framförallt med att sammanställa evidensen från vetenskapliga studier. För att relatera till Habiliteringens verksamhet måste följande frågor ytterligare diskuteras. 1. Hur arbetar man i H&H med de beteendeinriktade insatserna för sömnproblem? 2. Vilka insatser görs inom H&H som inte nämns? 3. Vad är viktigt ur brukarens (inkl närstående) perspektiv, behov, värden och mål? 4. Bör det startas forskningsprojekt på detta område? Bilagor: Tabell 1-3 Tillgänglig information från varje nivå är beskriven i en bilaga. Informationen i de olika bilagorna varierar. För kliniska riktlinjer anges om riktlinjerna bygger på vetenskaplig 5

6 evidens, om den finns beskriven eller ej. För metaanalyser och översiktsartiklar anges metodologisk kvalitet. Orginalartiklar är bedömda utifrån PEDRO riktlinjer. Viktiga referenser är angivna. 6

7 Tabell 1. Sammanställningstabell för kliniska riktlinjer, vårdprogram och habiliteringsprogram Kliniska riktlinjer/ vårdprogram/habiliteri ngs-program Treat NMD Network International network for neuromuskulair field Consensus statement för duchennes muskeldystrofi, SMA och congenital muskeldystrofi Regionalt vårdprogram Cerebral pares hos barn och ungdom SLL g.sll.se/global/vardsamord ning/dokument/publikatio ner/vardprogram/rv_cere bral_pares_2010_webbvers ion.pdf Downs syndrom, Medicinskt vårdprogram blf.net/vardprogram/down. pdf Vårdprogram vid ADHD, lätt utvecklingsstörning Land/År Behandlingdsmethod /Interventioner Kommentarer Europeiskt nätverk, 2013 Sverige 2010 Sverige 2013 Beskriver insatser för att förbättra andning som påverkar sömnen Sömnhygien, rutiner Sedvanliga sömnrutiner, Boll och kedjetäcken Hänvisning till RBU:s skrift Läggdags Baserad på beprövad erfarenhet och kontakt med brukare, ingen presentation av evidens Rekommendationer utan presentation av evidens Sverige 2011 Sömnrutiner Rekommendationer utan presentation av evidens 7

8 och autism, SLL g.sll.se/global/vardsamord ning/dokument/publikatio ner/vardprogram/rv_ad HD_webbversion.pdf Medicinska riktlinjer sömnstörning behandling Läkemedelskommitten Västra Götaland d/l%c3%a4kemedel/mr/ MR_S%C3%B6mn_slutve rsion_0709.pdf National Institution för health and Clinical Excellence (NICE) Practice Parameters for Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children American Academy of sleep medicine. sources/practiceparameters /PP_NightWakingsChildre n.pdf Sverige 2009 Storbritanien USA 2006 Icke farmakologiska beh Rekommendationer kring sömnproblem kopplade till olika diagnoser Beteendeinriktade interventioner i samband med sänggående och uppvaknande under natten för barn 0-5 år (typiskt utvecklande): - Unmodified Extinction -Graduated Extinction -Positiva rutiner -Faded bedtime with responce cost -Schedule awakening -Parent education/prevention Rekommendationer grundar sig på systematisk översiktsartikel Mindel et al 2006 Standard This is a generally accepted patient-care strategy, which reflects a high degree of clinical Man har inte specificerat typ av behandling eller presenterat evidens. Medicinskt inriktade rekommendationer, baserade i huvudsak på beprövad erfarenhet. Beteendeinriktade interventioner är effektiva och rekommenderas i behandling av problem vid sänggåendet och uppvaknande under natten hos små barn. (Standard). Det innebär bl a: -Unmodified Extinction och Extinction av icke-önskat beteende med föräldrarna närvarande är effektiva och rekommenderade behandlingar (Standard) - Föräldrautbildning/prevention är en effektiv och rekommenderade terapi(standard) - Fördröjd sänggåendet med avlägsnande från säng / positiv rutiner vid sänggåendet är en effektiv och rekommenderad terapi 8

9 certainty. The term standard generally implies the use of Level I Evidence,which directly addresses the clinical issue, or overwhelming Level II Evidence. Guideline This is a patient-care strategy, which reflects a moderate degree of clinical certainty. The term guideline implies the use of Level II Evidence or a consensus of Level III Evidence. Option This is a patient-care strategy, which reflects uncertain clinical use. The term option implies either inconclusive or conflicting evidence or conflicting expert opinion. (guideline) - schemalagda uppvaknanden är en effektiv och rekommenderade terapi (guideline) Otillräcklig evidens för att rekommendera någon enskild komponent av de ovanstående framför den andra och för att rekommendera en kombination av insatser eller mångfacetterade framför enskilda komponenter - Beteendemässiga interventioner rekommenderas och är effektiva för att förbättra sekundära utfall som hur barnets fungerar dagtid och föräldrarnas välbefinnande(giuideline) Clinical Practice Guideline Adult Primary Insomnia: Diagnosis to Management com/assets/images/pdf/inso mnia_management_guideli ne07.pdf Canada 2007 Riktlinjer för beteendeinriktade behandlingar av ( typiskt utvecklande ) vuxna personer med insomningssvårigheter, där personen själv förutsätts ta en aktiv del i behandlingen This guideline does not address the assessment and management of excessive daytime sleepiness (EDS) or the management of other primary sleep disorders (ie; obstructive sleep apnea, movement disorders in sleep or parasomnias). Beteende ínriktade behandlingar: Sömnhygien Sömn konsolidering, stimulus kontroll och avslappningstekniker. (BT) Kognitiva tekniker (KBT) Guidelines utifrån evidens i litteratur, som granskats av guideline commitee. Riktlinjer utformats utifrån evidens och consensus bland läkarna inom området The insomnia guideline working group was comprised of family physicians, sleep medicine specialists, general internists, a psychiatrist, and a clinical pharmacist. The Alberta Medical Association Toward Optimized Practice (TOP) program guided the development process using the Appraisal of Guidelines For Research and Evaluation (AGREE) Instrument to 9

10 Användning av sömndagböcker Grunden för behandling av primär sömnlöshet är beteendeterapi och kognitiv terapi. Löpande utvärdering av patientens motivation att följa beteendemässiga och kognitiva strategier en viktig del för att övervaka patientens framsteg. Anslutning till och efterlevnad av dessa strategier är vanligtvis effektiv och minimerar potential för beroende på medicinering. evaluate the quality of the guideline A Practice Pathway for the Identification, Evaluation, and Management of Insomnia in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorders The Sleep Committee of the Autism Treatment Network (ATN) developed a practice pathway American Academy of Pediatrics / /peds I USA Alla barn med AST ska screenas för problem med insomning av barnläkare, vårdcentral eller barnspecialistläkare samt utredas medicinskt. 2. Medicinsk utredning ska göras vid behov för att utesluta andra orsaker till sömnsvårigheter 3. Föräldrautbildnig i beteendeinriktade insatser Pedagogiska/beteendeinriktade interventioner ska först användas (first-line treatment) vid insomningssvårigheter 4. Läkemedelsbehandling om inte first-line treatment ger effekt Interventioner som används är -Extinction -Positive reinforcement of adaptive sleep behavior -Sömnhygien-sömnschema och rutiner Dessa guidelines bygger på en systematisk översiktsartikel, se detaljer i tabell 2, Malow 2012 Sammanfattning av evidens: Evidens för beteendeinriktade interventioner finns för barn utan funktionsnedsättning (se ovan) och viss evidens för barn och ungdomar med AST finns men fler och större studier behöver göras. Viss evidens för läkemedelsbehandling med melatonin. Massage eller aromaterapi visar inte någon effekt på insomningstid för barn med AST 10

11 Tabell 2. Sammanställningstabell för översiktsartiklar och meta analyser. Metaanalys/över siktsartikel (författare,år) Intervention/ Studiedesign Utfallsmått Antal studier Antal deltagare Sammanfattning av resultat Metodologisk kvalité av översiktsartik el (antal ja av 11 AMSTAR poäng Kommentarer Behandling av sömnbesvär hos vuxna,(insomni) SBU, 2010 Systematisk litteraturöversikt e/sv/publicerat/g ul/behandlingav-somnbesvarhos-vuxna/ -Läkemedelsbeh -Psykologisk beh (KBT, beteendebehandling)m ed eller utan läk.med.beh -Alternativa komplementära interventioner tid till insomning (SOL), total sömntid (TST), antal uppvaknande n (NAW), vakentid efter insomning (WASO), dagtidsfunkti on, samt hälsorelatera d livskvalitet och mått på biverkningar -KBT minskar insomningstid på kort o lång sikt, vakentid under natt, grad av sömnbesvär -KBT otillräckligt underlag för att bedöma inverkan på hälsa o livskvalite- pga få studier - Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om effekten av icke-medikamentella metoder (örter, akupunktur, fysisk aktivitet, magnetfältsterapi, musik, tai-chi och yoga) vid behandling av sömnbesvär. 10 av 11 Hög Rapporten fokuserar på typiskt utvecklade vuxna. Enligt SBU utgör Icke farmakologisk behandling grunden i behandlingen (KBT/BT). - Ev farmakologisk behandling bör vara kortvarig - Benzodiazepiner skall ej användas vid ren sömnstörning Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in Extinction Graduated extinction Scheduled Awakenings 52 studier 2500delt 94% (49 av 52 studier) rapporterar signifikanta resultat av interventionerna För 80% så bestod resultaten efter 3-6 mån 9 av 11 Hög Stark evidens för omodifierad extinction och preventiv föräldra utbildning 11

12 infants and young children Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltzer LJ, Sadeh A. Sleep Oct;29(10): Parent education/prevention Positive routine/faded bedtime with response cost support is provided for graduated extinction, bedtime fading/positive routines, and scheduled awakenings. Do behavioural treatments for sleep disorders in children with Down's syndrome work? Lucas P, Liabo K, Roberts H. Arch Dis Child. 2002Nov;87(5): en sammanställning av 3 tidigare gjorda översiktsartiklar (99,99,00) om beteendemässiga insatser, Interventioner var -sömnschema, - sömnrutiner kombinerat med gradvis distansering av föräldrar vid sänggående, -ändringar av barnets sömntider -extinction( barnet läggs i sängen och föräldrarna går in i mellanåt när barnet skriker, men antalet ggr fld går in glesas ut. Endast en av de ingående översiktsartiklarna inkluderar barn med Down syndrom, de andra översiktsartiklarna beskriver insatser för barn utan funktionsnedsättning. Beteendemässiga insatser förbättrade barnens sömnmönster men det går inte att bedöma om någon av interventionerna är effektivare än någon annan då många av studierna är små. 8 av 11 Hög Denna översiktsartikel har vissa brister i kvaliteen då den inte beskriver tydligt vilka studier som ingår 12

13 Prevalence, associated factors and treatment of sleep problems in adults with intellectual disability: a systematic review van de Wouw E, Evenhuis HM, Echteld MA Res Dev Disabil 2012 Jul- Aug;33(4): Behavioral interventions for sleep problems in children with autism spectrum disorders: current findings and future directions. Vriend JL, Corkum PV, Moon EC, Smith IM. J Pediatr Psychol Oct;36(9): A Practice Pathway for the Identification, Interventionerna varierade och bestod av sömnhygien, KBT, strukturschema, förändring av sömnmönster under dagtid och ökad fysisk aktivitet under dagtid 13 artiklar beskrev effekt av träning vid sömnproblem varav 11 var casestudies Interventionerna var -- sömnhygien, -extinction i olika varianter -schemalagd vakenhet, sleep resistance -Chronotherapy de flesta interventioner innehöll också föräldraundervisning/h andledning. 3 categories of treatment: -pharmacologic/ frågeformulä r, intervjuer, observation. 1 studie m actigraphy -Parent report sleep 50 studier, de flesta små 15 artiklar varav 13 var case studies och 2 st studier med ca 20 barn 20 st studier För vuxna personer med utvecklingsstörning är sömnsvårigheter vanliga. Sömnstörningar är kopplade till bla beteendestörningar och psykiatrisk samsjuklighet. Studierna beskriver förbättringar av sömnmönster, men det var ingen intervention som kunde anses mer effektiv. De två studierna med större antal deltagare visar också att beteendeinriktade insatser var användbara. Interventionerna förändrade barnens sömnmönster, men endast en typ, schemalagd vakenhet, bedömdes vara speciellt effektiv. Extinction var särskilt effektiv som intervention för barn som är vakna nattetid och där föräldrarna sover med barnet. Schemalagd vakenhet var effektivt för att minska mardrömmar. Brist på behandlingsstudier för barn med AST. Få behandlinghsstudier med beteendeinriktade 9 av 11 Hög De flesta studier som beskrev insatser vid sömnproblem var case studies och case series vilket innebär en lägre evidensgrad. De lite större studierna indikerar att ickefarmakologiska interventioner kan vara verksamma. Större studier behövs. 9 av 11 Hög Eftersom en nyare mer omfattande systematisk översiktsartikel som legat till grund för riktlinjer har vi valt att inte titta på detaljerna i denna studie, se Malow av 11 Hög Denna artikel ligger till grund för Practice Parameters for 13

14 Evaluation, and Management of Insomnia in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorders Systematic review Malow B, Byars K, Johnson K, Weiss S, Bernal P, Goldman SE, Panzer R, Coury DL, Glaze DG Pediatrics 2012;130;S106 DOI: /ped s i biologic treatments, -behavioral/ educational interventions, -complementary and alternative Medicine massage aromaterapi, extinction and positive reinforcement in kombination with parent training: goalsettin how the sleep problem is maintained by conditioning/learning; and emphasis on establishing a developmentally appropriate bedtime and a consistent bedtime routin, log, -Abnormal Involontary Movement scale, -Adverse event scored as mild,moderat e severe - Rett syndrome symptom index -Sf-36 -Hand apraxia scale -Behavioral summarized -caregiver report -periodic leg movements Sleep disturbance sleep for children 1 st 101 barn 1 st 17 barn 1st 21barn + 63 control interventioner hittades där de hade effekt på tid för insomning endast. +2 st studier visade en minskad tid för insomning hos barn med ASD, båda visade signifikanta förändringar av insomningstiden, både använde extinction and positive Reinforcement som intervention och föräldraträning där fld fick sätta mål, fick utbildning och hjälp med rutiner --sleep hygiene instructions, use of effective instructions/ directions to shape appropriate sleep behavior, and use of the bedtime pass protocol --aromatherapy och massage påverkade inte insomningstiden limited evidence for the use of medications to treat insomnia in children who have ASD Evidens finns för behandling av melatonin, många små RCT studier visar the efficacy of supplemental melatonin in treating insomnia in children who have ASD, store studier behövs. Andra farmakologiska interventioner eller Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children, se tabell 1 14

15 multivitamin eller järntillskott har begränsad evidens Interventions with a sleep outcome for children with cerebral palsy or a post-traumatic brain injury: A systematic review Galland BC, Elder DE, Taylor BE Sleep Medicine Reviews 16 (2012) Cranial Osteopathy 2 st Postural needs Obstructive sleep apnea Sleep interventions Massage Hypertonicity Melatonin Intervention for sleep problems 19 artiklar för cp 1 för TBI Sömnstörningar är vanliga hos barn med cp och traumatiska hjärnskador (TBI). Sömnstörningar är ofta sekundära utifrån andra problem tex smärta och ep. Ev. sömnstörning bör alltid utredas Det finns få välgjorda studier (bara 4 av studierna var RCT) och inga sömnbehandlingar som är specifikt utformade för denna målgrupp. Melatonin verkar vara den mest studerade behandlingen med preliminärt positiva effekter. 9 av 11 Hög Författarna till artikeln efterfrågar specifikt utvecklade interventioner mot sömn för dessa målgrupper 15

16 Tabell 3. Sammanställningstabell för originalstudier. Artikel författare/ År Interventi on Studiedesign/ antal deltagare Utfallsmått Sammanfattning av resultat Metodologisk kvalite av artikel (antal ja av 11 PEDro scale poäng) Kommentar Exploring the Safety and Therapeutic Effects of Deep Pressure Stimulation Using a Weighted Blanket. Mullen B, Champagne T, Krishnamurthy S, Dickson D. Occupational Therapy in Mental Health, 24:1, Personer utan funktions nedsättnin g fick använda tyngdtäck e med popcornk ärnor i 5 min x 2, med en paus på 5 min mellan. Cross-over design Säkerhet i användning av bolltäcke, med experimentell design med mycket kort tid, 5 min med bolltäcke. 32 deltagare Säkerhet: Blodtryck, puls,syreupptagningsförmåga Effektivitet: hudens ledningsförmåga av elektricitet, för att titta på ångestnivån hos deltagarna, STAI- 10 samt enkät efter studien om självupplevd ångestnivå Ingen påverkan på puls och blodtryck när personerna fick ligga 5 min under 15 kg bolltäcke. 33% visar en lägre ångestnivå vid användning av täcket utifrån hudens ledningsförmåga av elektricitet. 78% rapporterade att vikttäcket hade en lugnande effekt. PEDro ej använd pga ej RCTstudie. Artikeln bedöms ha medel kvalite. Det går inte att dra kliniska slutsatser utifrån studiens design. Use of Ball Blanket in attentiondeficit/hyperactivit y disorder sleeping 7 nätter utan bolltäcke, 14 nätter med täcke och 7 Ickerandomiserad Case-control study 21 barn med ADHD 8-13 Actigraphy, sömndagbok, föräldraskattning av ADHD-symtom -Positiv effektiv på sömnen hos barn ADHD, insomningstiden minskade till samma tid som i kontrollgruppen -Liten förbättring gällande ADHD symtom (hyperaktivitet, ouppmärksamhet och PEDro ej använd pga ej RCTstudie. Artikeln bedöms ha medel kvalite. Lovande men preliminära resultat, fler studier behövs. 16

17 problems. Hvolby A, Bilenberg N. Nordic Journal of Psychiatry. 2011;65:89 94 nätter utan. år Kontrollgrupp: 21 barn 8-13 år beteendestörningar) 17