EXAMENSARBETE. Kartläggning av följsamheten till perorala läkemedel vid behandling av typ 2-diabetes

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2007:021 HV Kartläggning av följsamheten till perorala läkemedel vid behandling av typ 2-diabetes Patienter i åldern år under perioden november 2005 till december 2006 i Sverige Birgitta Paavola, Mari Larsson Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2007:021 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--07/021--SE

2 Kartläggning av följsamheten till perorala läkemedel vid behandling av typ 2-diabetes Patienter i åldern år under perioden november 2005 till december 2006 i Sverige Survey on adherence to oral antihyperglycemic agents för type 2-diabetes. Patients years old during the period november 2005 to december 2006 in Sweden Birgitta Paavola Mari Larsson Receptarieprogrammet 2007 Handledare: J Lars G Nilsson

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3 Introduktion...4 Om diabetes... 4 Diagnos... 5 Behandlingsmål och terapi... 6 Läkemedel... 7 Metformin(Biguanidderivat) (A10BA02)... 7 Sulfonureider (A10BB01, A10BB07, A10BB12)... 7 Metiglinider (A10BX02, A10BX03)... 7 Alfa-glukosidashämmare (A10BF01)... 8 Tiazolidindioner eller glitazoner (A10BG02, A10BG03)... 8 Kost... 8 Fysisk aktivitet... 8 Definitioner av följsamhet och oföljsamhet... 9 Mätning av följsamhet Syfte Metod Resultat Följsamhet och indikation Multimedicinering och följsamhet Diskussion Följsamhet och indikation Multimedicinering och följsamhet Slutsats Tackord Referenser Bilaga Bilaga

4 Sammanfattning Typ 2-diabetes är ett stort och växande folkhälsoproblem i västvärlden. Om sjukdomen inte behandlas kommer den att på sikt orsaka organskador och sämre livskvalité för patienterna. Målet för behandlingen av diabetes är att bibehålla livskvalité och att förhindra komplikationer, både på kort och lång sikt. Sjukdomen behandlas med livsstilsförändringar och perorala läkemedel och i vissa fall också med tillägg av insulin. För att uppnå målet är det viktigt att patienten förses med kunskap och trygghet om sin situation och sin sjukdom. En annan förutsättning för att uppnå målet är också att patienterna är följsam till sin läkemedelsordination. Syftet med studien är att kartlägga hur följsamheten ser ut till perorala diabetesläkemedel i patientgruppen år, samt att se om följsamheten är högre om en indikation finns på receptet. I studien görs också en jämförelse om skillnader finns mellan könen. Data om patienterna har erhållits från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Uppgifterna samlades in under perioden november 2005 till december 2006 och innehöll information om löpnummer och patientnummer, ålder och kön, läkemedelsnamn, förpackningsstorlek och antal uttagna förpackningar, varuid/varunummer, ATC-koder, LKF, FDDD, dosering och expeditionsdatum. Med hjälp av denna information kunde följsamheten beräknas för patienterna i de olika ATC-koderna. Ett MPR-värde (Medication Possession Ratio) användes som mått på följsamheten. Resultatet indikerar att följsamheten till perorala diabetesläkemedel i denna åldersgrupp är hög både bland kvinnor och män. Av kvinnorna var 92 % följsamma och hos männen var siffran 87 %. Av de kvinnliga patienterna hade 35 % ingen indikation på recepten, av männen saknade 38 % indikation och det tyder på följsamheten inte påverkas om patienten har en indikation eller inte på sitt recept. Följsamheten är hög trots att många patienter saknar en indikation på sitt recept. Jämförelserna mellan kvinnor och män tyder på att inga stora skillnader fanns mellan könen vad gällde följsamhet och indikation. Sökord: typ 2-diabetes, adherence, concordance, följsamhet 3

5 Introduktion Typ 2-diabetes är ett stort folkhälsoproblem. Diabetes är idag den fjärde vanligaste dödsorsaken i de utvecklade länderna och det finns många studier som visar att sjukdomen ökar i utvecklingsländerna. I Sverige är ca människor diagnostiserade med typ 2- diabetes men mörkertalet är stort. Närmare 200 miljoner människor över hela världen är drabbade och år 2025 beräknas siffran ha ökat till 300 miljoner (1). Om diabetes Diabetes mellitus, eller sockersjuka i dagligt tal, är en sjukdom där kroppens omsättning av kolhydrater och fett är störd. Sjukdomen är ett tillstånd med kroniskt hyperglykemi (högt blodsocker). Detta orsakas av absolut eller relativ brist på insulin, ofta i kombination med nedsatt verkan/effekt av insulin, så kallad insulinresistens eller insulinkänslighet (2)(3). Man skiljer på typ 1-diabetes och typ 2-diabetes. Vid typ 1-diabetes har kroppens eget immunförsvar angripit de insulinbildande betacellerna i bukspottkörteln. Följden blir att insulinproduktionen upphör och kroppen måste få insulin tillfört via injektioner. Insjuknandet är vanligast i unga år, mellan 5-14 år, men insjuknande i typ 1-diabetes förekommer även hos vuxna. När unga insjuknar är debuten ofta akut med symtom som törst, stor urinmängd, trötthet och viktnedgång. Hos vuxna kan debuten ske mer gradvis (2)(3). Vid typ 2-diabetes förekommer ofta en mycket nedsatt insulin känslighet i kombination med att betacellernas insulinproduktion avtar. Denna form av diabetes behandlas peroralt (via mun) med tabletter. Insulin kan också bli aktuellt i ett senare skede. Nedsatt insulinkänslighet innebär bl.a. att musklerna får sämre glukosupptag och en ökad glukos produktion från levern. Höga nivåer av både glukos och fria fettsyror i kroppen misstänks ligga bakom den framskridande förlusten av insulin produktion vid typ 2-diabetes. Andra faktorer som påverkar är övervikt och högt blodtryck. Utöver typ 1- och 2-diabetes finns andra sekundära diabetesformer som pankreatogendiabetes, steroid-diabetes och graviditets-diabetes. Man har på senare tid upptäckt nya former av diabetes (2)(3): 4

6 MODY: (maturity-onset diabetes of the young) är en form av typ 2-diabetes. Den är starkt ärftlig och drabbar unga personer före 25 års ålder (2)(3). LADA: (latent- autoimmune diabetes of the adult) Liknar diabetes typ 1 i orsak och förlopp men insjuknandet sker långsamt oftast efter 35-års ålder. Oftast tas den för en typ 2-diabetes där insulin måste sättas in väldigt snart, inom 6-12 månader (2)(3). Diagnos Diagnosen fastställs genom två blodsocker prov på fastande mage. Blodsockerhalten ska då inte överstiga 6,1 millimol i helblod och 7,0 i plasma. Vid tveksamhet eller om fasteblodsockret ligger mellan 5,6mmol/l och 6,1 mmol/l görs ibland en glukosbelastning. Patienten får då dricka en socker lösning varefter blodsockret mäts efter två timmar. Blodsockret får då inte överstiga 11,0 mmol/l. Vid en glukosbelastning går det att fastställa om man har diabetes eller så kallad glukostolerans, som ökar risken att diabetes utvecklas (3). Behandlingsmål uppställdes av FN: s världshälsoorganisation WHO i den så kallade S:t Vincent-deklarationen 1994, se Tabell 1. Tabell 1. Behandlingsmål uppställda av WHO. God kontroll Gräns- område Otillfreds- ställande Blodsocker före måltid i mmol/l 4,4-6,1 6,2-7,8 Högre än 7,8 Blodsocker efter måltid i mmol/l 5,5-8,0 8,1-10,0 Högre än 10,0 Hemoglobin A1c i procent Lägre än 6,5 6,5-7,5 Högre än 7,5 Kolesterol i mmol/l Lägre än 5,0 5,2-7,5 Högre än 7,5 Triglycerider i mmol/l Lägre än 1,7 1,7-2,2 Högre än 2,2 BMI 1, män: kg/längd 2 Lägre än 25,0 25,0-27,0 Högre än 27,0 BMI kvinnor: kg/längd 2 Lägre än 24,0 24,0-26,0 Högre än 26,0 LDL-kolesterol i mmol/l Lägre än 3,0 3,0-4,0 Högre än 4,0 HDL-kolesterol i mmol/l Högre än 1,1 0,9-1,1 Lägre än 0,9 1 BMI är förkortning av det engelska uttrycket "body mass index". BMI = Vikt/(längd) 2. Ett par exempel: En man som väger 84 kg och är 1,80 m lång har ett BMI på 25 (84/ 1,8 2 =25). En kvinna som väger 65,5 kg och är 1,65 m lång har ett BMI på 24 (65,5/ 1,65 2 =24). Förutom de behandlingsmål som anges i tabellen tillkommer rökavvänjning och en strikt blodtryckskontroll. Blodtrycksbehandling bör övervägas hos alla vid BT (blodtryck) högre än 140/85 mm Hg. Vid typ 1-diabetes med ökad albuminutsöndring är målet lägre än 130/80 mm Hg (3). 5

7 Behandlingsmål och terapi Om typ 2-diabetes inte behandlas kommer den höga blodsockerhalten att på sikt orsaka skador i kroppen. Risken för att komplikationer ska uppstå minskar avsevärt med behandling (4). Målet för behandlingen av diabetes är att bibehålla livskvalitet för patienten och att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. Till akuta komplikationer räknas ketoacidos vid typ 1- diabetes och hyperglykemi (högt blodsocker) och hypoglykemi (lågt blodsocker) vid typ 2- diabetes (2)(4). Långsiktiga komplikationer är förändringar i både små och stora blodkärl i kroppen (mikro och makroangiopati), frihet från diabetessymtom såsom hög urinmängd, törst, trötthet och ackommodationsstörningar är också ett primärt mål. Patientutbildning i egenvård är också en viktig del av behandlingen av sjukdomen. Patienten måste förses med kunskap, trygghet och instrument för att kunna ha en bra kontroll över sin situation och sin sjukdom. Typ 2-diabetes är en sjukdom som försämras med tiden och därför måste man sätta upp mål på kort, intermediärt och på lång sikt (2)(4): Mål på kort sikt: Förhindra hypoglykemi, hålla en bra nivå av HbA1c(medelvärde på hur blodsockret legat de senaste 6-8 veckorna), blodfetter och blodtryck. Intermediärt mål: Förhindra organskador såsom retinopati (sjukliga förändringar i näthinnan och dess blodkärl), mikroalbuminuri (äggvita/socker i urinen) och nefropati (njurpåverkan). Långsiktiga mål: Förhindra organskador såsom njurskador (terminal nefropati), amputationer, hjärt- och kärl problem. För att uppnå dessa mål måste oftast en läkemedelsordination sättas in som komplement till livsstilsförändringar. En läkemedelsordination innebär (5): val av läkemedel dosering utförlig beskrivning om hur läkemedlet ska användas och varför 6

8 Läkemedel Perorala antidiabetika skall övervägas vid typ 2-diabetes när kostbehandling under 3-6 månader inte medfört en bra glukoskontroll (plasmaglukos fastande < 6,8 mmol/l och efter måltid < 8,9 mmol/l. Nedan listade läkemedelsgrupper är de vanligast förekommande vid behandlingen av typ 2-diabetes (2)(6)(7). Metformin(Biguanidderivat) (A10BA02) Metformin minskar nybildningen av glukos i levern samt ger ett förbättrat upptag av glukos i musklerna. Metformin är det medel som ges i första hand till överviktiga (BMI > 28) patienter med påtaglig insulinresistens. Några exempel på läkemedel från denna grupp är Metformin och Glucophage och vanliga biverkningar av denna typ preparat är besvär från mage och tarm, t ex illamående, kräkningar, diarré, anorexi och diffusa obehag i buken. Sulfonureider (A10BB01, A10BB07, A10BB12) De vanligaste sulfonureiderna som används är glibenklamid, glipizid och glimepirid. Dessa syntetiska ämnen ökar insulinfrisättningen genom att stimulera receptorer på betacellerna i bukspottkorteln. Viktökning pga stigande insulin nivåer är vanliga. Sulfonureider är förstahandsmedel vid typ 2-diabetes utan betydande övervikt (BMI < 28). Daonil, Glibenklamid Recip, Euglucon, Amaryl, Glimepirid, Mindiab och Glipizid Meda är exempel på läkemedel ur denna grupp och illamående och kräkningar är de vanligaste biverkningarna. Hudbesvär kan också förekomma. Metiglinider (A10BX02, A10BX03) Repaglinid och nateglinid stimulerar insulinfrisättningen genom att stänga beta-cellens kaliumkanaler. Preparaten utvecklades för att ha kort verknings tid och att intas till måltiderna för att då förstärka insulin frisättningen. Exempel på preparat är NovoNorm och Starlix. De vanligaste biverkningarna är besvär från mage och tarm. 7

9 Alfa-glukosidashämmare (A10BF01) Akarbos verkar genom att hämma enzymet glukosidas som spjälkar kolhydrater i tarmen. Intag av akarbos före måltid resulterar i ett långsammare och minskat glukosupptag och lägre hyperglykemi efter måltid. Används i första hand av överviktiga patienter med typ 2-diabetes som ännu inte har så uttalad plasmaglukos stegring. Akarbos kan kombineras med sulfonureider, metformin och insulin. Vanliga biverkningar av detta preparat är diarré och gasbildning. Glucobay är det preparat som finns på marknaden i dagsläget. Tiazolidindioner eller glitazoner (A10BG02, A10BG03) Rosiglitazon och pioglitazon förbättrar glukostoleransen i fettvävnad, skelettmuskulatur och lever. Avandia och Actos är exempel på preparat och några vanliga biverkningar är anemi (blodbrist). Kost Kosten är viktig del vid behandling av diabetes. Rekommendationerna är att äta vanlig svensk normalkost utan några ändringar i energiintag för normalviktiga personer. Om övervikt finns med i bilden bör kosten energireduceras. Av det totala energiintaget per dag bör fett inte utgöra mer än ca 30 %, protein % och resten bör vara kolhydrater. Fibrer, och speciellt gelbildande fibrer, hjälper till att hålla blodsockret på en jämn nivå. Omega-3-fettsyror i form av kosttillskott kan tas för positiva effekter på blodfetter, hjärta och kärl. Dokumentationen på detta område är dock begränsad. Regelbundna måltider uppdelade på flera mindre mål ger bra glukoskontroll och med tallriksmodellen som förebild kan bra måltider komponeras ganska enkelt (2)(3). Fysisk aktivitet Motion har positiva effekter på både typ 1- och typ 2-diabetes och forskningsresultat visar att regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga diabetes både vid normal och nedsatt glukostolerans. Fysisk aktivitet ökar cellernas insulinkänslighet och syreupptagning liksom HDL-kolesterol (goda). LDL-kolesterol (onda), triglycerider och blodtryck minskar. 8

10 Dosen av motion bör dock ökas gradvis om patienten är otränad. Typ 2-diabetespatienter bör alltid uppmuntras att motionera regelbundet om de inte har akuta symtom i samband med för högt blodsocker. Patientens egna glukoskontroller, typ av motion och motionens längd samt energiintaget får styra rådgivningen till den enskilde (2)(3). Definitioner av följsamhet och oföljsamhet I en WHO rapport (8) har man definierat följsamhet till långtidsterapi som följer: Följsamhet anger i vilken grad en persons beteende följa kostråd, att ta medicin, och eller att ändra livsstil stämmer överens med rekommendationen från en vårdgivare. I internationell litteratur brukar följsamhet till förskriven terapi kallas compliance eller adherence. Ordet compliance innebär att lyda, här är det läkaren som vet bäst och patienten skall lyda, göra som doktorn säger. I dag används oftare ordet adherence som har betydelsen ansluta sig till eller ha förtroende för. Ordet concordance samsyn används också och det visar på vikten av ett samarbete mellan patient och läkaren för att uppnå ett bra behandlings resultat (5)(8). En stor del av patienterna har svårt att följa ordinationerna och oföljsamheten innebär att läkemedlet över- eller underanvänds i förhållande till ordinationen. Det leder till en misslyckad behandling, sjukdom, förlorad arbetsinkomst, vårdbesök, dyr medicin blir oanvänd och stora kostnader för samhället (5). I tidigare studier (5)(9)har en acceptabel uttagsföljsamhet definierats som läkemedelsutköp som täcker % av förskriven dosering. Läkemedelsutköp under 80 % av förskriven dos leder till oföljsamhet eftersom patienten inte har tillräckligt med läkemedel för att kunna vara följsam till ordinationen. Läkemedelsutköp över 120 % kan innebära oföljsamhet i form av överanvändning eller missbruk i förhållande till ordinationen, men kan också innebära hamstring. Vid överutköp är orsakerna svårare att tolka än vid underutköp. Faktorerna som kan påverka en patients läkemedelsanvändning är många. Några viktiga faktorer som man kan hitta i litteraturen är (10); Kunskap om sin sjukdom och läkemedelsbehandling 9

11 Möten och kommunikation med sjukvårdspersonal och farmaceuter Ekonomi Behandlingens komplexitet Biverkningar För att kunna förbättra följsamheten för en patient måste man bearbeta så många faktorer som möjligt vilket kan vara en svår uppgift (10). Mätning av följsamhet Följsamhet kan mätas direkt eller indirekt; Direkt: Här mäter man halten av läkemedel i blodplasma eller urin. Men denna metod är kostsam och ger ingen information om hur följsamheten är under en längre tid. Indirekt: Patient intervjuer, tablett räkning, kontroll av receptuttag, elektronisk registrering vid varje läkemedelsuttag ur burken. Alla dessa metoder har brister som leder till osäkra resultat. För att få säkrare resultat har studier gjorts på itererade recept (flera uttag per recept). Studierna går ut på att undersöka antalet uttag och mängden läkemedel patienten tagit ut under ordinationen. Genom denna information kan en nivå på följsamheten räknas ut (5)(9). Syfte Syfte med denna studie är att undersöka hur följsamheten ser ut till perorala läkemedel mot typ 2-diabetes samt att se om följsamheten var högre om patienten har en indikation på sitt recept jämfört med om indikationen saknades. I studien jämförs också om det finns skillnader mellan kvinnor och män vad gäller följsamhet och indikation. 10

12 Metod Patientdata till denna studie har erhållits från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Uppgifterna samlades in under perioden november 2005 till december 2006 och gällde 968 patienters uttag av läkemedel för behandling av typ 2-diabetes. Patienterna är i åldern år och är fördelade på 559 kvinnor och 409 män. Materialet innehöll följande information; löpnummer och patientnummer, kön och ålder, läkemedelsnamn, förpackningsstorlek och antal uttagna förpackningar, varuid./varunummer, ATC-kod (A10BX03, A10BG02, A10BX02, A10BA02, A10BB01, A10BB07, A10BB12, A10BD03, A10BF01, A10BG03), LKF (Landsting, Kommun, Församling), FDDD (antal expedierade enheter x förskriven definierad dygnsdos), dosering och expeditionsdatum. Med hjälp av Excelprogram sorterades data i flera steg. Den information som inte var väsentlig eller inte gick att använda i studien togs bort som exempelvis, varuid./varunummer, Löpnummer, LKF, FDDD, ej fasta doseringar (dosen framgår ej på receptet, dosen ändras under ordinationen, upptrappning/nedtrappning), och patienter med endast ett uttag. Om patienter hade flera läkemedel inom samma ATC-kod exempelvis Glucophage och Metformin och MPR-värdet var exakt lika för de båda preparaten räknades endast ett läkemedel, om värdet på MPR inte var lika så togs hela patienten bort ur studien. En patient förekommer således bara en gång inom samma ATC-kod. Patienter med flera läkemedel ur olika ATC-koder förekommer däremot, och kan påverka studien så att det ibland ser ut som om studien omfattar fler antal patienter än vad som är fallet. Samma patient räknas alltså flera gånger. Varje patient och dennes recept behandlades individuellt för att försöka, så långt som möjligt, få en bra bild av läkemedelsanvändningen. De patienter som inte hade indikation skiljdes ut från de övriga för att senare kunna göra jämförelser av olika slag. För att en patient ska anses ha indikation så måste detta framgå i någon form på minst 70 % av recepten. För att kunna räkna fram ett värde på följsamheten beräknades först PDD (Prescribed Daily Dose) eller föreskriven daglig dos med hjälp av doseringstexten. Värdet på följsamheten MPR (Medication Possession Ratio) eller i vilken proportion man har läkemedel tillgängligt, räknades ut för varje patient med hjälp av formeln; 11

13 MPR antal tabletter under perioden x 100 = sista uttaget PDD(1: a uttag - sista uttag + ( )) PDD Om patienten fick ett MPR-värde 80 % ansågs denne vara följsam. Patienten har 80 % av sitt läkemedel tillgängligt och har därmed möjlighet att vara följsam. Det optimala var om patienten skulle ha hämtat ut läkemedel för 100 dagar med 100 dagars intervall (100 %). Efter individuell behandling av patienterna sorterades materialet efter de olika ATC-koderna. Inom de olika ATC-koderna var patientantalet väldigt varierande, allt från 2 till drygt 400 patienter, och för att få ett så representativt material som möjligt valdes de 3 största grupperna ut. Både inom dessa utvalda ATC-koder och generellt för alla ATC-koder skapades olika tabeller som låg till grund för olika diagram. Tabeller och diagram gjordes över; Antalet patienter och fördelningen mellan kvinnor och män Indikations- och följsamhetsnivån bland kvinnor och män i alla ATC-koder. Följsamhetsprocenten för patienter med indikation och utan indikation. Patienter med indikation/utan indikation i utvalda ATC-koder jämfört med alla ATCkoder Patienter följsamma/ej följsamma i utvalda ATC-koder jämfört med alla ATC-koder Multimedicinering 12

14 Resultat Efter sortering av materialet omfattade studien 725 patienter. Antalet kvinnliga patienter var 421 och antalet manliga 304, vilket innebar att 58 % av de representerade var kvinnor och 42 % var män. (Figur 1). Kvinnor Män Figur 1. Fördelning mellan kvinnor (58 %) och män (42 %) som ingår i studien. Följsamhet och indikation Antalet kvinnliga patienter som var följsamma oavsett ATC-kod var 388 stycken (92 %), ej följsamma var 25 stycken (6 %) och patienter som var både följsamma och ej följsamma 9 stycken (2 %), d v s de med flera olika läkemedel inom olika ATC-grupper. De kan vara följsamma till ett läkemedel men inte till ett annat. För män var antalet följsamma 265 stycken (87 %), ej följsamma 27 stycken (9 %) och både följsamma och ej följsamma 12 stycken (4 %). Se figur 2. Kvinnorna hade en något högre följsamhetsprocent, generellt sett, jämfört med männen. Enligt Chi-2 test fås resultatet att det till 89 % föreligger på detta sätt och är därmed inte statistiskt signifikant. 13

15 Av de kvinnliga patienter som studien omfattade hade 65 % (273 stycken) en indikation på sina recept, och 35 % (148 stycken) hade inte indikation. För männen gällde att 62 % (187 stycken) hade en indikation och 38 % (117 stycken) hade inte indikation. Se figur2. Antalet recept med och utan indikation skiljer sig inte nämnvärt mellan könen Kvinnor Män 10 0 Indikation Ej indikation Följsam Ej följsam Följsam & Ej följsam Män Kvinnor Figur 2. Indikation- och följsamhetsnivå (i %) fördelat på kvinnor och män. 14

16 De kvinnliga patienter som hade indikation var följsamma till 93 % och de kvinnor som saknade indikation var följsamma till 94 %. Männen med indikation var följsamma till 89 % och de utan indikation var följsamma till 91 %. Se figur 3. För både kvinnor och män var följsamheten högre när indikationen saknades på receptet. Det är inte statistiskt signifikant att det är skillnad på dessa grupper. 95,0 94,4 94,0 93,0 93,1 91,2 Ja Nej 92,0 91,0 % 90,0 89,0 88,0 88,7 87,0 86,0 Nej 85,0 Kvinna Kön Man Ja Indikation Figur 3. Följsamhetsprocenten för patienter med indikation och de utan indikation. 15

17 I figur 4 och tabell 4a visas en översikt över indikation för män och kvinnor i de utvalda ATC-koderna, A10BA02, A10BB01 och A10BB07 jämfört med resultatet från alla ATCkoder. Dessa koder valdes ut för att dessa innehöll många patienter (se bilaga) och därmed utgjorde ett representativt material att basera studien på ATC Urval ATC Totalt 10 0 ATC Totalt Män indikation Kvinnor indikation Män ej indikation Kvinnor ej indikation ATC Urval Figur 4. Diagram över indikation bland kvinnor och män inom de 3 största ATC-koderna (A10BA02, A10BB01, A10BB07) jämfört med resultat från alla ATC-koder. 16

18 Tabell 4a. Följsamhet och indikation i % i de 3 största ATC-koderna. A10BA02 A10BB01 A10BB07 Män indikation (%) Kvinnor indikation (%) Män ej indikation (%) Kvinnor ej indikation (%) Män följsamma (%) 90,9 87,7 92,3 Kvinnor följsamma (%) 92,5 93,65 96,2 Män ej följsamma (%) 9,1 12,3 7,7 Kvinnor ej följsamma (%) 7,5 6,35 3,8 Både män och kvinnor hade indikation på sina recept till 62 %, och inte indikation till 38 %. Indikationsprocenten för kvinnor är något lägre i urvalet jämfört med indikationsprocenten för alla ATC-koder. De kvinnor som inte hade indikation var fler i urvalet än vad som gällde totalt för alla ATC-koder. Inom de utvalda ATC-koderna var 90 % av männen följsamma, och 10 % var inte följsamma. För kvinnorna gällde att 93 % var följsamma och 7 % var inte följsamma. Se tabell 4a och figur 5. I urvalet är både kvinnor och män något mer följsamma än vad som redovisas för totala antalet ATC-koder. 17

19 Män följsamma Kvinnor följsamma Män ej följsamma Kvinnor ej följsamma Följsam & Ej följsam M Följsam & Ej följsam K ATC Totalt ATC Urval ATC Urval ATC Totalt Figur 5. Diagram över följsamheten bland kvinnor och män inom de 3 största ATC-koderna (A10BA02, A10BB01, A10BB07) jämfört med resultat från alla ATC-koder. Multimedicinering och följsamhet Det största antalet kvinnor och män, 565 stycken, hade endast 1 läkemedel och var följsamma till 93 %, patienter med 2 läkemedel, 151 stycken, var följsamma till 85 % och 9 patienter hade 3 läkemedel och var följsamma till 67 %. Se figur 6. Följsamheten bland både kvinnor och män sjönk ju fler läkemedel patienten använde. 18

20 Följsam Ej följsam Ej följsam 3 läkemedel 2 läkemedel 1 läkemedel Följsam Figur 6. Följsamheten vid multimedicinering. Diskussion När man ska uppskatta följsamhet till förskriven medicinering kan olika tillvägagångssätt användas till exempel mätning av läkemedelsnivå i urin eller plasma, elektronisk mätning, utfrågning/frågeformulär till patienten där denne själv får uppskatta följsamheten eller att räkna kvarvarande medicin efter en ordination eller mätperiod. Dessa metoder är, som redan sagts tidigare, dyra, kortsiktiga och har ofta brister i tillförlitlighet (5) (9). Denna studie är gjord på itererade recept för perorala diabetesläkemedel under 1 år och unik eftersom inga svenska studier gjorts på detta sätt, och med liknande utgångsmaterial tidigare. Att insamlandet av data gjorts under en lång tid (1 år), innehåller viktig information om dosering och uttagsdatum och omfattar ett stort antal patienter gör att ett säkrare resultat om hur följsamheten för dessa läkemedel, inom denna åldersgrupp ser ut. Följsamhet och indikation Nivån för acceptabel följsamhet sattes till 80 % (MPR-värde) och med detta utgångsläget visar studien på en hög följsamhet bland både kvinnor och män Generellt för alla 10 ATCkoderna var följsamheten 92 % för kvinnor och 87 % för män. I de utvalda ATC-koderna var 19

21 följsamheten 93 % för kvinnor och 90 % för män. Kvinnorna hade en något högre följsamhetsprocent än männen men inga stora variationer förekom mellan könen. Enligt författningarna (12), ska indikation finnas skrivet på receptet för att säkerställa att patienten använder läkemedlet på rätt sätt. Trots detta visade resultatet för alla ATC-koder att indikation saknades för 35 % av kvinnorna och för 38 % av männen. I de utvalda ATCkoderna visade resultat på att 38 % av både kvinnor och män inte hade någon indikation. Detta tyder på att det inte finns något samband mellan indikation och bättre följsamhet i denna åldersgrupp, följsamhetsprocenten är hög trots att % av recepten saknar indikation. Om man tittar i tabell 4a på ATC-kod A10BB07 så saknar nästan 50 % av både män och kvinnor indikation på recepten men har trots det den högsta följsamhetsprocenten. Multimedicinering och följsamhet Figur 6 visar att störst följsamhet hade de patienter som endast använde 1 läkemedel, och lägst följsamhet hade de som använde 3 läkemedel. Om en patient använder fler läkemedel än 1, innebär det fler antal doseringstillfällen per dag och följden kan bli sämre följsamhet. Stöd för detta kan fås av tidigare studier, till exempel den gjord av Paes med kollegor (13). I den har man med hjälp av elektronisk mätning mätt följsamhet till läkemedel med olika antal doseringstillfällen per dag. Där fann man att läkemedel som doserades 1 gång per dag hade en följsamhetsnivå på 79 %. De patienter med läkemedel som doserades 2 och 3 gånger per dag hade en följsamhetsnivå på 66 % respektive 38 %. Man fann också att 77 % av patienterna med 1 dosering per dag också tog läkemedlet vid av läkaren angiven tidpunkt på dygnet. För de vars läkemedel doserades 2 och 3 gånger per dag var siffran 41 % respektive 5 %. Resultatet av deras studie tyder på att det finns en koppling mellan antalet doseringstillfällen per dag och följsamhet, ju fler doseringstillfällen en patient har per dag desto sämre blir följsamheten. I undersökningen finns tänkbara felkällor som skulle kunna påverka resultatet i någon riktning. Urvalet av de tre ATC-koder som gjordes hade kunnat vara fler för att få ett större antal patienter, och då möjligen kunnat spegla verkligheten bättre. De patienter som använder flera läkemedel kan förekomma i olika ATC-koder och därmed kan komma att räknas in flera 20

22 gånger kan påverka resultatet. Om följsamhetsnivån hade haft en övre gräns på 120 % som man i en del studier har räknat med, hade förmodligen en lägre följsamhet noterats. Eftersom detta överutköp är svårttolkat, orsaken kan vara hamstring eller överkonsumtion, så sattes ingen övre gräns utan endast en nedre gräns på 80 %. I denna studie har följsamheten av de olika läkemedlena i ATC-koderna undersökts, hur följsamheten hos varje enskild patient ser ut hade kanske också varit intressant att veta. Detta för att kunna, om möjligt, hjälpa patienter att komma till rätta med eventuella problem kring medicineringen. Slutsats Syftet med studien var att ta reda på hur följsamheten ser ut till perorala diabetesläkemedel bland kvinnor och män i åldern år. Vidare studerades också om en indikation på patientens recept höjde följsamheten samt om några skillnader fanns mellan könen vad gäller följsamhet och indikation. Studien indikerar på att följsamheten i denna åldersgrupp är hög och att följsamheten inte påverkas av om indikation finns eller ej. Följsamheten blev alltså inte högre för att patienten hade en indikation fanns på receptet. Jämförelserna mellan kvinnor och män visar att inga stora skillnader fanns mellan könen vad gäller följsamhet och indikation. Tackord Dan Haupt för råd, uppmuntran, Excel och sist, men inte minst, KAFFE!! Lars Nilsson för snabb respons, enkelt språk och positivt bemötande Henrik Larsson och Ulf Franzén för stöd, förståelse och tålamod 21

23 Referenser Berne, Christian, Fritz, Tomas; Läkemedelsboken 2007/2008 s Apoteket AB, Stockholm Läkemedelsverket; Läkemedelsguiden 2003 s Ihre, Thomas, Fastbom, Johan, Fuchs, Rikard, Melander, Arne, Nilsson, Lars, Nordström- Torpenberg Inger, Petersson, Sune; Enligt ordination om bättre läkemedelsanvändning Studentlitteratur, Lund 2005 Kapitel 1 s Simonsen T, Aabakke, J, Hasselström, J; Illustrerad farmakologi 2 Andra utgåvan s Natur och Kultur, Stockholm Adherence to long-term therapies. Evidence for action.who-rapport Andersson, Kristin; Kartläggning av följsamheten till läkemedelsordinationer Uppsala Universitet, Institutionen för farmaci VT Nilsson, J L G; Varannan patient följer inte läkarens ordination. Läkartidningen 2000;97 (37) Lundh, Bengt, Malmquist, Jörgen; Medicinska Ord Fjärde upplagan. Studentlitteratur, Lund Apotekarsocieteten; Receptföreskrifter tolkningar och kommentarer 3:e upplagan 23 s 25 (LVFS 1997:10) 13. Rubin, R R; Adherence to pharmaologic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2005;

24 Bilaga 1 Indikation och följsamhet inom de 3 största ATC-koderna A10BA02 A10BB01 A10BB Män indikation Kvinnor indikation Män ej indikation Kvinnor ej indikation Män följsamma Kvinnor följsamma Män ej följsamma Kvinnor ej följsamma 23

25 Bilaga 2 Patientfördelningen i de olika ATC-koderna Kvinnor Män A10BA02 A10BB01 A10BB07 A10BB12 A10BD03 A10BF01 A10BG02 A10BG03 A10BX02 A10BX03 24