Tidiga effektiva insatser mot psykisk ohälsa. Mats Lekander Stockholms universitet och Karolinska Institutet

Transkript

1 Tidiga effektiva insatser mot psykisk ohälsa Mats Lekander Stockholms universitet och Karolinska Institutet

2 Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa och sjukskrivning Hantering av psykisk ohälsa: det brittiska exemplet Arbetsplatsinterventioner Arbetstidsförkortning, sömnbehandling Gustavsbergsmodellen Behandling vid stress och utmattning Återgång till arbete Stegvis behandlingsmodell vid ångest, depression, insomni och stress

3 Om psykisk ohälsa

4 Hur många lider av psykisk ohälsa? Den totala förekomsten av psykiska störningar är i Storbritannien 23%, USA 26% och EU 27%. WHO jämförde graden av handikapp som orsakades av depression med de fyra vanligaste kroniska somatiska sjukdomarna diabetes, angina, astma och artrit. Depression 50% mer handikappande I utvecklade länder svarar psykiska störningar för 38% av den totala sjukligheten, vilket kan jämföras med 6% för hjärt-kärlsjukdomar och ännu mindre för diabetes.

5 Problem i arbetsför ålder Medan somatiska sjukdomar huvudsakligen kommer i hög ålder så svarar psykiska störningar för över hälften av all sjuklighet upp till 45 års ålder.

6 Får personer med psykiska störningar hjälp? Kontrast mot somatiska sjukdomar I rika länder får över 90% av personerna med diabetes behandling. Personer med psykiska störningar får 31% i Storbritannien, 36% i USA, 26% i EU behandling. Nationella riktlinjer 100% bör erbjudas någon form av psykologisk behandling och många färre bör erbjudas medicinering. Fördröjd behandling En amerikansk studie visade att för de som över huvud taget fick behandling var väntetiden 16 år för social fobi, 9 år för GAD, 8 år för depression och 6 år för bipolär störning.

7 Varför är så få människor i behandling? Låga tillgång på psykoterapi. Majoriteten av de som söker sjukvård för psykiska problem vill ha psykoterapi men de flesta kan inte få det. Nästan alla hälsosystem ransonerar psykologisk terapi på ett sätt som inte görs för somatiska sjukdomar av jämförbar svårighetsgrad.

8 Kostnader (1) Över 40% av all sjukfrånvaro beror på psykiska störningar. Psykiska hälsoproblem påverkar ekonomin genom arbetslöshet, sjukfrånvaro och sjuknärvaro. En konservativ analys indikerar att den kombinerade effekten reducerar BNP med 4%; nästan lika mycket som de flesta länder spenderar på utbildning. Layard, 2014

9 Mer somatisk hälsovård Kostnader (2) Personer med psykiska störningar kostar signifikant mer än andra vad gäller somatisk vård. Genomsnitt 45% högre kostnader En amerikansk studie visade att de med mentala hälsoproblem använde 60% mera somatisk vård än lika sjuka människor utan psykiska störningar. I Storbritannien uppskattas kostnaderna för den extra somatiska vården för de mentalt sjuka till ca 1% av BNP.

10 Psykisk ohälsa och behandling Många i arbetsför ålder lider av ångest och depression (17% av befolkningen). Mkt allvarliga ekonomiska konsekvenser. Effektiva behandlingar existerar. NICE rekommenderar KBT för alla ångestsyndrom och depression (samt några andra metoder för depression) Mindre än 5% av personer med ångest eller depression får evidensbaserad psykoterapi. Två av tre önskar det före medicinering. Ökad tillgänglighet av evidensbaserade interventioner skulle betala sig själv.

11 Psykisk ohälsa och sjukskrivning

12 Socialdepartementet 2015

13 Vad orsakar sjukskrivning? Socialdepartementet 2015

14 Vilka psykiatriska diagnoser leder till sjukskrivning? Övriga psyk. diagnoser Försäkringskassan 2017

15 Återgång till arbete Personer som a r sjukskrivna med psykiatriska diagnoser la gre grad av a terga ng i arbete och sto rre risk fo r a terfall i sjukskrivning Genomsnittstid för att avsluta sjukfall 44 dagar för samtliga diagnoser 75 dagar för psykiatriska diagnoser Åtgärder för att underlätta återgång i arbete efter sjukskrivning för psykisk ohälsa? Oklart evidensläge Skyddsfaktorer gott ledarskap (raẗtvist, sto djande, inkluderande), kontroll i arbetet balans arbete och fritid balans mellan arbetsinsats och belo ning tydliga ma l och ansta llningstrygghet Försäkringskassan 2017; Forte 2017

16 Mer information

17 Nationella riktlinjer? Ja, men många problem med implementering

18 Hantering av psykisk ohälsa: det brittiska exemplet

19 IAPT IAPT: Improving Access to Psychological Therapies Startade 2007 Initierat av David Clark och Richard Layard Två viktiga utgångspunkter: 1. Riktlinjer från NICE för att behandla depression och ångeststörningar 2. Ekonomi: programmet betalar sig själv med bred marginal

20 Transparens och kvalitet Behandling av psykisk ohälsa traditionellt som svart låda - Vilken behandling ges var? - Följs riktlinjer? - Är den effektiv? IAPT: rapportering av utfall varje behandlingstillfälle Kvartalsrapporter för hela IAPT-programmet

21 Finansiering och kontroll : 309 miljoner miljoner Initial kontroll över anslag för att säkerställa följsamhet: Department of Health Strategic Health Authorities (n=10) Primary Care Trusts

22 Vad har åstadkommits så här långt? IAPT etablerat inom nästan alla geografiska områden Ca behandlade patienter/år. Mål för 2020/21: 1,5 miljoner/år. 1,5 miljoner=25% av personer med ångest eller depression Evidensbaserade behandlingar Ge stöd till personer att hitta eller stanna kvar i arbete Andel återhämtade efter behandling: ca 46%. Från Clark uppdateringar IAPT och NHS

23 Arbetsplatsinterventioner

24 Arbetstidsförkortning l Randomiserad kontrollerad studie (Schiller et al, 2017) Randomisering av 33 arbetsplatser (580 individuals) till arbetstidsförkortning eller ej 25% minskad arbetstid med bibehållen lön 18 months of reduced work time January May February November Data collection n o 1; Baseline Diaries during one week Questionnaires Data collection n o 2; 9 months Diaries during one week Questionnaires Data collection n o 3; 18 months Diaries during one week Questionnaires

25 Längre och bättre sömn, minskad sömnighet, stress och oro Subjektiv sömnkvalitet Stress SSQ Workdays Stress Workdays Time Time Intervention Control Intervention Control Schiller Scand J Work Environ Health 2017

26 Översikt interventioner på arbetsplatsnivå 58 studier mot arbetsrelated stress inom hälso- och sjukvård Optimering av arbetstider minskade stress Likaså KBT och avslappningsträning Routsalainen; Cochrane review 2015

27 Sömnskola på företag Fem sessioner, 8-10 deltagare med milda sömnbesvär i varje grupp Lovande men inte fantastiska resultat på insomni Dålig effekt hos utmattade Schiller, in revision

28

29 Många studier av KBT mot insomni: här som självhjälp via bok Grad av insomni (ISI) Kontrollgrupp Självhjälpsbok Självhjälpsbok + 15 min terapeutstöd/vecka Före Efter Jernelöv m fl 2012

30 Gustavsbergsmodellen

31 Tidiga insatser: första linjens psykiatri Gustavsbergs vårdcentral - Akademisk vårdcentral - 15 psykologer - 1 kurator - 6 kliniska doktorander - Integration med somatisk vård - Kompetenscentrum för psykisk ohälsa Athenapriset Bästa kliniska forskning

32 Kersti Ejeby, verksamhetsansvarig, PhD Sigrid Salomonsson, doktorand Erik Hedman, docent, koordinator Fredik Santoft, doktorand Elin Lindsäter, doktorand Lars-Göran Öst, professor Martin Ingvar, professor Brjánn Ljótsson, docent

33 Evidensbaserad behandling av stressrelaterad ohälsa? Svagt bevisläge för hur stressrelaterade diagnoser ska behandlas För PTSD och akut stressyndrom finns stöd för psykologisk behandling Svagt bevisläge för att få sjukskrivna p g a av psykisk ohälsa tillbaka i arbete Dock starkt stöd för psykologisk behandling av stressrelaterade tillstånd som depression, ångesttillstånd och insomni

34 Internetbehandling av anpassningsstörning och utmattning Ålder: N=100 N=100 (Anpassningsstörning 53%, Utmattningssyndrom 47%) Randomisering 87% kvinnor Internetbaserad KBT N= 50 Väntlista N=50 Lindsäter et al, in prep

35 DESIGN Randomiserad kontrollerad prövning Internetbaserad KBT vs kontrollgrupp på väntelista Nationell rekrytering, webscreening, diagnos via telefon Förmätning, eftermätning, uppföljning efter 6 månader Huvudutfallsmått: Perceived stress scale (PSS) Även utmattning (SMBQ), sömn (ISI), depression (MADRS-S)

36 KBT över internet för anpassningsstörning och utmattning Mål: hållbar balans mellan aktivitetsnivå och vila/återhämtning Tolv veckors behandling över internet Psykoedukation och beteendeanalys Avslappning, planering av återhämtande aktiviteter Beteendeaktivering: identifiera värden, vidta åtgärder Exponering: bryta mönster kring rädsla och undvikande

37

38 KBT över internet för anpassningsstörning och utmattning Påtagligt minskade nivåer av stress (Peceived stress scale) och symptom på utmattning (Shirom-Melamed Burnout Questionnaire som kvarstod efter sex månader Lindsäter in prep

39 Återgång i arbete

40 Hur få tillbaka sjukskrivna till arbete? N=211 Mild-måttlig psykisk störning och sjukskrivning 1-6 månader Randomisering KBT RTW-I KOMBO Salomonsson Occup Environm Med 2017 RTW = Return-to-work sessioner - Mål: hållbar arbetssituation - Psykoedukation, plan för återgång till arbete baserat på patientvärden - Möten med arbetsplats, läkare och försäkringskassa

41 Demografi och primär diagnos för sjukskrivna GAD 5% PTSD 3% Social Fobi 3% Panik 2% OCD 1% Insomni 1% N=211 Ålder (m): 42 82% kvinnor 60 % komorbida störningar Depression 13% Maladaptiv stressreaktion 13% Utmattningssyndrom 59%

42 Resultat: sjukskrivning året efter behandling Ej signifikanta skillnader mellan grupper (numeriskt kortare efter RTW-I och KOMBO jämfört med KBT

43 Subgrupper: sjukskrivningsdagar året efter behandling Anpassningsstörning och utmattning Ingen skillnad mellan behandlingarna Ångest, depression eller insomni 92 dagar mindre för RTW-I jämfört med KBT (p <.05) 76 dagar mindre för KOMBO jämfört med KBT (p <.05)

44 Stegvis vårdmodell

45 Stegvis vårdmodell för att öka tillgängligheten till effektiv behandling Målsättning Att undersöka om en stegvis vårdmodell kan vara ett effektivt sätt att öka tillgängligheten till evidensbaserad psykologisk behandling Stegvis vårdmodell = först en mindre resurskrävande behandling, sen intensivare behandling vid behov Salomonsson, in prep

46 400 patienter Ingen sjukskrivning Mätning Start BEDÖMNING Mätning Efter behandling KBT-självhjälp med terapeutstöd Mätning 6 mån Individuell KBT KBT självhjälp med terapeutstöd Behöver ej mer hjälp Mätning 1 år

47 Vilka självhjälpsbehandlingar (=GSH) ingick?

48 Resultat Studie II- självhjälpsbehandling 47 % i remission efter 9 v guidad självhjälp Starka effekter på primära utfallsmått gällande: Ångest Depression Stress Sömn 30 augusti

49 Studie II Andra fasen Hur går det för ej förbättrade när slumpas till vanlig KBT eller fortsatt självhjälp? KBT självhjälp med terapeutstöd 47 % i remission Behöver ej mer hjälp Individuell KBT KBT självhjälp med terapeutstöd

50 Resultat efter andra fasen Signifikant (ytterligare) fler diagnosfria efter face-to-face jämfört med fortsatt självhjälp

51 Preliminära slutsatser stegvis vårdmodell Terapeutledd självhjälpsbehandling för primärvårdspatienter kan vara mycket effektivt för psykisk ohälsa Minst 300 patienter i remission kan åstadkommas med endast 200 sedvanliga KBT-behandlingar En stegvis vårdmodell kan vara ett sätt att effektivt utnyttja vårdresurser för att ge ökad tillgänglighet till psykologisk behandling

52 Sammanfattning tidiga insatser Lovande behandling för utmattning och anpassningsstörning Internetbehandling (+ två studier med vanlig behandling) Insomni som åtkomligt stressrelaterat problem Mycket effektiv behandling av psykiatriska symptom i primärvården Stöd för stegvis vårdmodell Intervention för återgång till arbete Mindre sjukskrivning vid depression, ångest och insomni Ingen skillnad mot bara KBT för utmattning och anpassningsstörning