Vård vid förlossning och gynekologiska sjukdomar

Transkript

1 Vård vid förlossning och gynekologiska sjukdomar Sammanfattning Mödrahälsovården har en viktig hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande roll. Verksamheten ska bland annat stödja blivande mammor att sluta röka, och andelen som röker under tidig graviditet minskar stadigt. Den vanligaste smärtlindringen vid vaginal förlossning är lustgas, men andelen som förlöses instrumentellt eller med kejsarsnitt ökar. En del kejsarsnitt skulle sannolikt kunna undvikas om vården i högre grad erbjöd stöd till kvinnor med förlossningsrädsla. Utvecklingen mot allt fler perineal bristningar ser ut att ha brutits, och sedan 25 minskar andelen. Antalet graviditeter som avbröts p.g.a. kromosomavvikelser var cirka 5 per 1 födda barn. Nya metoder för screening för att upptäcka sådana avvikelser i ett tidigt skede håller på att införas. De nya metoderna kan leda till att färre fostervattensprov behöver tas något som innebär en minskad risk för missfall. Här är adekvat information till den gravida kvinnan mycket viktig. Abortverksamhet är en typ av vård som kräver snabbt omhändertagande. Ingen abortsökande kvinna ska ofrivilligt behöva vänta på det första läkarbesöket efter tidsbeställning. Aborten bör sedan utföras skyndsamt. Väntetiderna till abort varierade stort över landet enligt en kartläggning 26. Man fann att om väntetiderna var för långa kunde kvinnan passera tidsgränsen för medicinsk abort. Att många aborter numera kan utföras medicinskt har i viss mån lett till en förskjutning av arbetsuppgifter från gynekologer till barnmorskor. De vanligaste gynekologiska operationerna är borttagande av livmodern, operation av livmoderframfall och inkontinensoperationer. Hysterektomi kan utföras både genom abdominell och vaginal operation eller med titthålskirurgi. En större andel skulle kunna utföras vaginalt, men denna metod har endast till viss del fått genomslag i vården. Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem som ökar med åldern och som är vanligare bland kvinnor än bland män. Förskrivningen av antikolinerga läkemedel mot trängningsinkontinens ökar och användningen är störst bland äldre över 8 år. Dessa läkemedel bör dock användas med försiktighet av äldre, eftersom effekten är måttlig och de kan orsaka förvirring. På särskilda boenden blir äldre kvinnors inkontinensproblem alltför sällan utredda i stället erbjuds de till stor del enbart blöjor. Inledning Den del av hälso- och sjukvården som vi redovisar i detta avsnitt handlar dels om hälso- och sjukvårdens insatser i samband med graviditet och förlossning, dels om insatser vid vissa gynekologiska tillstånd. Graviditet och förlossning innebär alltid en ökad risk för kvinnans hälsa, vilket globalt sett är ett mycket stort hälsoproblem. I Sverige är dock mödradödligheten en av de lägsta i världen. Endast några enstaka kvinnor per år avlider i samband med graviditet eller förlossning. En ny studie av mödradödligheten i Sverige tyder dock på 392

2 att dödligheten kan vara underskattad [1]. Vidare förändras den gravida populationen och vi ser allt äldre kvinnor som blir gravida, vilket ökar risken för olika komplikationer. De vanligaste gynekologiska operationerna är borttagande av livmoder (hysterektomi), livmoderframfall (prolaps) och operationer vid inkontinens. Kvaliteten på vården för dessa tillstånd kan bland annat utvärderas med hjälp av Gynop-registet, där man började registrera information om gynekologiska operationer 1997 [2]. 25 startade registreringarna av inkontinens- och framfallsoperationer. Vad gäller kirurgisk behandling av livmoderframfall har det skett stora förändringar de senaste åren. Operationsmetoderna har förändrats och man håller för närvarande på att utvärdera kvaliteten på de nya metoderna [2, 3]. Underlag, mått och indikatorer Underlagen till detta avsnitt kommer från det medicinska födelseregistret, patientregistret, och läkemedelsregistret på Socialstyrelsen. Dessutom ingår uppgifter från kvalitetsregistren för mödrahälsovård och för gynekologiska operationer (Gynop registret) samt även några särskilda studier. Några viktiga mått som redovisas är: rökning under graviditeten aborter, väntetider smärtlindring vid förlossning andel kejsarsnitt och instrumentella förlossningar perinealbristningar hysterektomi, operationsmetoder inkontinens: läkemedelsbehandling, operationer. Graviditet Mödrahälsovården Mödrahälsovården arbetar främst med att följa moderns och fostrets hälsa under graviditeten. Sedan 1997 finns ett nationellt kvalitetsregister för mödrahälsovård [4, 5]. Nittio procent av alla mottagningar rapporterade till registret 27. Mödrahälsovården organiseras främst i primärvården, där 72 procent av alla mottagningar återfinns. Övrig mödrahälsovård bedrivs på länssjukhus eller i privat regi. Under flera år har mödrahälsovårdens verksamhet förskjutits mot att modern fått mer tid hos barnmorskan och mindre tid hos läkaren. Samtidigt har antalet nyinskrivna gravida per heltidstjänst som barnmorska ökat från 82 år 1998 till 93 år 27. Sedan 1998 kan man också se att läkartiden minskat. 27 var i medeltal 63 kvinnor inskrivna per läkartimme i veckan. Mödrahälsovården har en viktig hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande roll. Cirka 85 procent av enheterna bedrev screening för riskbruk av alkohol och cirka 5 procent frågade rutinmässigt om förekomsten av våld. Mödrahälsovården har också en viktig uppgift när det gäller att stödja gravida kvinnor att sluta röka. Rökning under graviditeten är riskfyllt för fostret och det nyfödda barnet, och ökar risken för bl.a. dålig fostertillväxt och plötslig spädbarnsdöd. Gravidas tobaksvanor registreras sedan 1983 i samband med det första besöket på mödravårdscentralen. Andelen mammor som var rökare vid inskrivningen i mödravården har sjunkit varje år sedan 393

3 Figur 3:12. Rökning i tidig graviditet Andelen rökande kvinnor i tidig graviditet, år Procent Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen registreringarna startade (figur 3:12). 26 var 7,5 procent rökare och 1,4 procent snusare [6]. Fosterdiagnostik nya screeningprogram har införts Antalet graviditeter som avbröts p.g.a. fosterskador var cirka 5 per 1 födda barn, där den dominerande diagnosen var kromosomavvikelser [7]. Av de upptäckta fallen med Downs syndrom (avvikelse på kromosom 21) avbröts 55 procent år 27, vad gäller anencefali (medfödd hjärnmissbildning där fostret inte kan överleva) avbröts 94 procent och beträffande ryggmärgsbråck var motsvarande andel 68 procent. De senaste åren har nya metoder för tidig screening för att upptäcka foster med kromosomavvikelser, inklusive Downs syndrom, införts (nivåer av vissa proteiner och hormoner i moderns blod, mätning av nackuppklarning hos fostret med hjälp av ultraljud o.s.v.) [8]. Det nya screeningprogrammet är inte infört i hela landet fullt ut, och det krävs en längre tids uppföljning för att se vilken effekt de nya metoderna kommer att få. I några landsting omfattar det nya screeningprogrammet endast mödrar över 35 år, trots att det är utformat för screening av samtliga gravida kvinnor. De nya metoderna kan leda till att färre fostervattensprov behöver tas, vilket är positivt då provtagningen i sig innebär en liten (1 procent) risk för missfall. Studier har visat att kvinnor föredrar individuell information om fosterdiagnostik framför information i grupp [8]. Audio- eller videoinformation ger något bättre kunskap och förståelse än brev och broschyrer. Information som kvinnan får före undersökningen har dock brister, enligt de flesta studier. Kvinnors kunskaper är inte tillräckliga för att de ska kunna fatta ett välgrundat beslut om att genomgå en undersökning. Kunskapsbristerna gäller främst målet med undersökningen samt vad resultatet kan leda till. Speciellt svårt är det att förstå att mätning av nackuppklarning med ultraljud och bedömning av vissa markörer utgör ett led i en sannolikhetsbedömning och inte är en definitiv diagnos. De flesta kvinnor önskar tidiga besked och föredrar screening de första månaderna av graviditeten. Barnmorskan får större roll vid medicinsk abort En fjärdedel av alla graviditeter i åldersgruppen år slutade med abort år 26. Denna andel har varit i stort densamma sedan 1975 [9]. Abortverksamhet är vård som kräver ett snabbt omhändertagande. Ingen abortsökande kvinna ska ofrivilligt behöva vänta på det första läkarbesöket 394

4 efter tidsbeställning. Eftersom aborter är att betrakta som brådskande, bör kvinnan tas omhand snarast möjligt inom en relativt kort tidsperiod efter det att hon begärt abort. En kartläggning från år 26 visade att väntetiderna i abortvården varierade stort i landstingen och att de på många håll var oacceptabelt långa [1]. Om väntetiderna är för långa är risken att kvinnan passerar den tidsgräns då medicinsk abort är möjlig och tvingas till en kirurgisk abort. Genom att många aborter numera kan utföras medicinskt i stället för kirurgiskt har arbetsuppgifterna i abortverksamheten förskjutits över tid. Många arbetsuppgifter som tidigare utfördes av gynekologer har nu förts över till barnmorskor och sjuksköterskor. Socialstyrelsen gjorde 27 en utredning om arbetsuppgifterna i abortvården och specifikt om medicinska aborter [11]. Syftet med utredningen var att se över barnmorskornas delaktighet i medicinska aborter och att tydliggöra det utrymme som finns i befintlig lagstiftning. Två arbetsuppgifter i abortvården är författningsstyrda: utförandet av aborten och efterkontrollen. Vid det inledande läkarbesöket görs ett vaginalt ultraljud för att fastställa graviditetens längd och för att se om den är normal. För såväl gynekologer som barnmorskor krävs gedigen utbildning, erfarenhet och personlig lämplighet, då vaginala ultraljud betraktas som ett avancerat arbetsmoment. Verksamhetschefen har möjlighet att låta den som är mest lämplig utföra vaginala ultraljud, eftersom detta inte är en regelstyrd arbetsuppgift. Läkare på en abortmottagning har enligt generella direktiv möjlighet att ordinera de läkemedel som används vid medicinsk abort, så att en barnmorska kan ge dem till en patient efter behovsbedömning. Läkaren styr förutsättningarna för när en ordination enligt generellt direktiv kan användas, genom att ange indikationer och kontraindikationer. Det är dock ytterst verksamhetschefen som avgör om ordination enligt generella direktiv får förekomma. Detta är möjligt inom ramen för gällande författningar, förutsatt att det inte sker på bekostnad av patientsäkerheten. Efterkontrollen görs oftast av en barnmorska eller sjuksköterska, men det är läkarens ansvar att den utförs. Förlossning allt kortare vårdtider Uppgifter om förlossningar och nyfödda barn rapporteras sedan 1973 av landets kvinnokliniker till det medicinska födelseregistret på Socialstyrelsen [12]. Medelvårdtiden på BB vid vaginal förlossning respektive kejsarsnitt har minskat anmärkningsvärt över tiden. Medelvårdtiden för samtliga förlossningar var 2,8 dygn år 27. Andelen av alla vaginalförlösta kvinnor som vårdades i högst två dygn var år 26 nästan 64 procent. De regionala variationerna är stora: från drygt 8 procent i Uppsala till omkring 35 procent i Halland. De korta vårdtiderna förklaras bland annat av att vissa län har en utbyggd verksamhet med barnmorskebesök i hemmet. Smärtlindring lustgas vanligast Den vanligaste formen av smärtlindring vid vaginal förlossning är lustgas, som år 26 användes av cirka 8 procent av kvinnorna. Andelen kvinnor som fått ryggmärgsbedövning (epiduralblockad) vid förlossningen ökade i början av 199-talet, men nådde en platå omkring En förklaring till ökningen under 9-talet är att man införde en ny epiduralmetod som tillåter kvinnan 395

5 Figur 3:13. Smärtlindring vid vaginal förlossning Andel av alla vaginala förlossningar med olika typer av smärtlindring, år Procent Lustgas Epiduralblockad Pudendusblockad Paracervikalblockad Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen att vara uppe och gå trots blockaden. En påtaglig nedgång av antalet bäckenbottenbedövningar (pudendusblockad) kan observeras sedan slutet av 198-talet. En förklaring till nedgången kan vara att metoden har uppfattats hämma värkarbetet i förlossningens slutskede. Allt fler förlöses genom kejsarsnitt och instrumentella förlossningar Andelen kvinnor som blir förlösta med kejsarsnitt ökar [12]. I slutet av 198-talet och början av 199- talet var andelen kejsarsnitt cirka 12 procent, vilket hade stigit till nästan 18 procent 26. Vaginala instrumentella förlossningar (sugklocka och tång) visar också en tendens att öka, men inte lika snabbt som andelen kejsarsnitt. Nästan 1 procent av kvinnorna blir förlösta med sugklocka eller tång. Andelen kejsarsnitt vid enkelbörd ökar långsammare, medan ökningen vid flerbörd har gått snabbare. Sedan år 2 förlöses mer än hälften av alla kvinnor med flerbördsgraviditet med kejsarsnitt. Enligt uppgifter från kvalitetsregistret för mödrahälsovård utfördes 12 procent av alla kejsarsnitt på grund av moderns förlossningsrädsla. Av dessa kvinnor var 24 procent förstföderskor och 76 procent omföderskor. Det stora antalet omföderskor tyder på att det framför allt är erfarenheter från en tidigare förlossning som påverkar kvinnors önskemål om kejsarsnitt. Det är viktigt att fånga upp kvinnor med negativa förlossningsupplevelser i samband med eftervårdsbesök och erbjuda dem möjligheter till bearbetning och stöd. Den allt kortare vårdtiden på BB kan också bidra till att kvinnornas upplevelser sällan fångas upp i samband med förlossningen [4]. Figur 3:14. Kejsarsnitt och instrumentella förlossningar Andel kejsarsnitt och instrumentella förlossningar, år Procent Kejsarsnitt Instrumentella förlossningar Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen 396

6 Figur 3:15. Perinealbristningar Andel bristningar av grad III och IV vid vaginala förlossningar under åren Procent 4,5 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, Källa: Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen Perinealbristningar vid förlossning minskar Perinealbristningar innebär att det uppstår en bristning i mjukdelarna mellan slidöppningen och ändtarmsöppningen under en vaginal förlossning. Kända riskfaktorer för perinealbristning är att kvinnan är förstföderska, föder ett stort barn, har en långdragen förlossning eller att förlossningen avslutas instrumentellt, det vill säga med tång eller sugklocka. Perinealbristningar som inte blir upptäckta och adekvat åtgärdade medför allvarliga problem för kvinnan. Andelen perinealbristningar har ökat de två senaste decennierna. Orsaken till ökningen är inte helt känd, men kan vara att andelen instrumentella förlossningar ökat och på att barnen i allmänhet blivit större. Från år 25 har dock andelen börjat minska. Denna minskning kan hänga samman med att problemet synliggjorts och därmed bidragit till åtgärder i vården. 26 medförde cirka 4 procent av de vaginala förlossningarna bristningar av grad tre eller fyra (det vill säga med en skada på själva ändtarmsmuskeln), och denna andel varierade mellan 2,6 och 5,4 procent i de olika landstingen [13]. Detta innebär att över 3 kvinnor drabbas varje år. Fosterövervakning säkerheten behöver förbättras Syftet med att övervaka fostret under förlossningen är att förebygga allvarlig syrebrist, som kan vara livshotande eller ge kvarstående skador på nervsystemet. Av de 1 barn som föds i Sverige varje år drabbas uppskattningsvis 6 av så svår syrebrist att de dör eller utvecklar cerebral pares. Kardiotokografi (CTG) är idag den vanligaste metoden för elektronisk fosterövervakning och har använts sedan 197-talet. Den registrerar barnets hjärtfrekvens och livmoderns sammandragningar. På senare år har den så kallade STANmetoden börjat användas. Emellertid är det vetenskapliga underlaget för denna metod osäkert, och ytterligare vetenskapliga studier behövs för att klargöra metodens effekter och kostnadseffektivitet [14]. En systematisk genomgång av 472 fall av misstänkt förlossningsrelaterad syrebristskada åren visade 177 fall där syrebristskadan hos barnet sannolikt orsakats av felbehandling i samband med förlossningen [15]. Den vanligaste typen av felbehandling var bristande fosterövervakning (98 procent av fallen) och att den ansvariga vårdpersonalen inte agerade i tid vid patologisk CTG-kurva (71 procent). I 71 procent av fallen användes oxytocin på ett sådant sätt att man 397

7 orsakade överstimulering av värkarbetet eller förvärrade syrebrist hos barnet. Den vanligaste orsaken till felbehandling enligt författarna till studien var bristande följsamhet gentemot medicinska riktlinjer för fosterövervakning. Vidare konstaterade man att det finns ett behov av att förbättra samarbetet vid fosterövervakning och handläggning av avvikelser under förlossningsförloppet. Dock är det viktigt att beakta att brister i patientsäkerheten inte bara beror på hur enskilda personer i vårdpersonalen agerar, utan även på brister i organisation, styrning och ledning. Detta diskuteras i avsnittet Säker vård. Livmoderoperationer fler bör kunna opereras vaginalt Hysterektomi, borttagande av livmodern, är en av de vanligaste större operationerna inom gynekologin. Det kan finnas flera skäl till att göra en hysterektomi, exempelvis då kvinnan har rikliga blödningar, myom (muskelknutor) eller livmodercancer. Operationen kan utföras på tre sätt: med snitt i nedre buken (abdominell), genom slidan (vaginal) eller med s.k. titthålskirurgi (laparoskopi). Vaginal hysterektomi kan också utföras i kombination med laparoskopi. Totalt gjordes 7 24 hysterektomioperationer 27, varav (71 procent) abdominellt. Motsvarande andel 1998 var 77 procent. Vaginal hysterektomi utfördes 27 i 22 procent av fallen, mot 13 procent Trenden har på senare år gått mot totalt sett färre hysterektomier räknat per 1 kvinnor. En anledning kan vara nya behandlingsmetoder. Den abdominella metoden är således den vanligaste vid hysterektomi i Sverige. Figur 3:16 visar att abdominell hysterektomi minskat klart det senaste decenniet. Vaginal hysterektomi har i stället ökat under motsvarande period. Den laparoskopiska tekniken används i mycket begränsad omfattning. En svag uppgång av antalet abdominella såväl som vaginala hysterektomier kunde noteras 27. Vaginal och laparoskopisk hysterektomi har vissa fördelar i jämförelse med abdominell hysterektomi, bland annat genomsnittligt kortare vårdtid eftersom det inte kräver buksnitt. Å andra sidan kräver inte vaginal och abdominell hysterektomi den avancerade tekniska utrustning som används vid laparoskopisk kirurgi. Hälften av alla hysterektomier borde enligt vissa experter kunna utföras vaginalt [16]. Orsaken till att detta inte fått genomslag i vården kan vara skilda traditioner, bristande Figur 3:16. Hysterektomier Antalet hysterektomier per 1 kvinnor fördelat på operationsmetoder, år Abdominell hysterektomi Laparoskopisk hysterektomi Antal per Vaginal hysterektomi Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen 398

8 träning och missuppfattningar om vilka patienter som lämpar sig för vaginal hysterektomi. Detta leder till att majoriteten av alla gynekologer fortfarande tar bort livmodern via buksnitt. Data från det nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi visar att i genomsnitt 94 procent av patienterna i enkäter efter operation anser sig ha blivit bättre eller mycket bättre, och 85 procent anser att vårdtiden var lagom [17]. I kontrast mot dessa positiva resultat kan man konstatera att 24 procent av patienterna sökt sjukvård under konvalescensen och att drygt 6 procent haft någon form av komplikation som krävt förnyad operation, återinläggning på sjukhus och/eller förlängd sjukskrivning med mer än fyra veckor. Uppföljning av vården genom denna typ av enkäter till patienter efter operation är ett viktigt kvalitetsinstrument, som bör utnyttjas i större utsträckning av andra kvalitetsregister. Urininkontinens Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem som är vanligare bland kvinnor än bland män. Behandlingsmöjligheterna är goda men många söker inte vård för sina problem. Bland kvinnor med läckage minst en gång i veckan ökar förekomsten av inkontinens från 1 procent i 4-årsåldern till 25 procent i 8-årsåldern. Inkontinens hos kvinnor kan indelas i ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens, blandad inkontinens, överflödesinkontinens, samt inkontinens på grund av medfödda eller förvärvade anatomiska orsaker. Äldre kvinnor kan få problem då de inte kan ta sig till toaletten eller helt enkelt glömmer att gå. Ansträngningsinkontinens är den vanligaste formen av inkontinens. Vid lindriga problem kan Figur 3:17. Inkontinensoperationer Antalet inkontinensoperationer per 1 kvinnor fördelat på operationskategori, år Vaginala inkontinensoperationer Antal per Operationer på uretra och blåshals vid inkontinens Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen viktminskning vid övervikt och träning av bäckenbotten vara tillräckliga åtgärder. Svårare läckage kan kräva operation. Den vanligaste operationsmetoden är TVT (tensionfree vaginal tape), som är en vaginal operation. Operationen tar kort tid och komplikationerna är få. Figur 3:17 visar emellertid att inkontinensoperationerna har minskat under 2-talet. Orsaken till nedgången av operationerna är sannolikt tillgången på nyare, mindre invasiva metoder såsom periuretrala injektioner eller läke medel (duloxetin). Injektionerna görs med ett expanderande ämne (till exempel bulkamid). Pre paraten är ännu inte tillräckligt utvärderade och långtidsstudier pågår. Behandling med läkemedlet duloxetin minskar antalet tillfällen med 399

9 Figur 3:18. Förskrivning av inkontinensmedel Antal definierade dygnsdoser inkontinensläkemedel totalt samt uppdelat på olika substanser*, båda könen år Definierade dygnsdoser i miljontal Inkontinensmedel, totalt Solifenazin Tolterodin Duloxetin (Yentreve) *Tolterodine och solifenazin = antikolinerga medel (G4BD) mot trängningsinkontinens, duloxetin = medel mot ansträngningsinkontinens (N6AX) Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen ansträngningsinkontinens med hälften [18]. En analys av kostnadseffektiviteten visade dock att bäckenbottenträning var både effektivare och billigare än duloxetin [19]. Försäljningsutvecklingen av detta läkemedel redovisas i figur 3:18. Trängningsinkontinens kan ge stora urinläckage. Orsaken till trängningarna kan vara urinvägsinfektion, blåssten eller tumör och behandlas med hänsyn till orsaken. Blåsträning kan vara en tillräcklig åtgärd. Ett annat behandlingsalternativ är MES-behandling (maximal elektrostimulering). Behandling med antikolinerga läkemedel är vanlig. I figur 3:18 visas utvecklingen av förskrivningen av läkemedel mot inkontinens. Användningen av dessa läkemedel har ökat kontinuerligt sedan 2. De antikolinerga läkemedlen är godkända för att användas vid trängningsinkontinens, och effekterna varierar med preparaten men är måttliga eller små [18]. De har också en rad biverkningar. Antikolinergiska läkemedel bör förskrivas med försiktighet till äldre personer, eftersom de kan ge kognitiva störningar och förvirring. Dessa läkemedel används av både kvinnor och män och är vanligast i åldersgruppen 8 89 år. Läkemedelsanvändning bland äldre redovisas mer ingående i avsnittet Vård av äldre med omfattande vårdbehov. Urininkontinens ökar med åldern, och på särskilda boenden har praktiskt taget samtliga dessa besvär. I särskilda boenden är det dock få personer med inkontinens som får sina problem utredda [19, 2]. Den vård och behandling som erbjuds är vanligen enbart blöjor och läkemedel. Kompetens, attityd och inställning hos de verksamhetsansvariga och vård- och omsorgspersonalen kan påverka de boendes situation. Detta kan innebära att personer med inkontinensproblem dels ges möjlighet till toalettbesök vid behov, dels ges möjlighet till utredning för att få rätt vård och behandling. Det är angeläget att de boende får toalettassistans om han eller hon önskar det. Vidare måste personalen dokumentera och följa upp hur detta fungerar. Enhetschefen och sjuksköterskorna bör även få bättre förutsättningar att tillbringa mer tid på enheten för att kunna handleda och vägleda personalen i deras arbete. 4

10 De få medicinska utredningar som görs gäller oftast män, trots att fler kvinnor har inkontinensproblem. Dessutom är det fler kvinnor som bor på särskilda boenden för äldre, där problemen är störst. Referenser 1. Grunewald C, Nilsson E, Cnattingius S, Westgren M Stephansson O. Mödradödligheten underskattad i Sverige. Registerstudie av död i samband med graviditet, förlossning och post partum. Läkartidningen 28;(15)34: Gynop-registret: 3. Prolaps. Svensk förening för obstetrik och gynekologi, arbets- och referensgrupp för urogynekologi och vaginal kirurgi. Rapport nr 6, Nationellt kvalitetsegister för mödrahälsovård. Sammanställning av individdata för Nationellt kvalitetsegister för mödrahälsovård. Sammanställning av strukturdata för Socialstyrelsen. Tobaksvanor bland gravida och spädbarnsföräldrar 26. Stockholm: Socialstyrelsen; Socialstyrelsen. Fosterskador och kromosomavvikelser 27. Sveriges officiella statistik, Hälsa och sjukdomar 28:1. Stockholm: Socialstyrelsen; SBU. Metoder för tidig fosterdiagnostik. Stockholm: SBU; Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 29. Stockholm: Socialstyrelsen; Socialstyrelsen. Abortverksamheten till och med graviditetsvecka 12. Stockholm: Socialstyrelsen; Socialstyrelsen. Medicinska aborter, fördelning av arbetsuppgifter praxis och regelverk. Stockholm: Socialstyrelsen; Socialstyrelsen. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Medicinska födelseregistret Sveriges officiella statistik, Hälsa och sjukdomar 28:5. Stockholm: Socialstyrelsen; Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 28. Stockholm: SKL och Socialstyrelsen; SBU. ST-analys i kombination med CTG (STAN) för fosterövervakning under förlossning. SBU Alert-rapport nr 4; Berglund S, Grunevald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden BJOG 28;115(3): Flam F, Lundberg S. Ökad andel vaginala hysterektomier med bättre tränade vaginalkirurger. Läkartidningen 27;(14)23: Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi. srapport Mariappan P, Ballantyne Z, N Dow JM, Alhasso AA. Serotonine and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) for stress urinary incontinence in adults. Cochrane database syst rev 25;(3):CD NICE. Urinary incontinens: the management of urinary incontinence in women. NICE Clinical guideline 4; Läkemedelsverket: Socialstyrelsen. Inkontinensvården i ordinärt och särskilt boende Resultat av enkäter och intervjuer bland brukare och personal. Stockholm: Socialstyrelsen; Socialstyrelsen. Inkontinensvård. Tillsyn av insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen;