Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Bakgrundsdokumentation

Transkript

1 Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Definitioner, klassifikation, diagnostik och differentialdiagnoser Mads U Werner Definitioner Neuropatisk smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som smärta initierad eller orsakad av en primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet och neurogen smärta som smärta initierad eller orsakad av en primär lesion, dysfunktion eller övergående störning i det perifera eller centrala nervsystemet (1). Indelningen i neuropatisk och neurogen smärta har skapat en del förvirring, vilket en enkel sökning på PubMed vittnar om. Neuropatisk smärta, med den svenska termen nervsmärta, används dock alltmer och har ersatt neurogen smärta (2). Det är dock framför allt termen dysfunktion i nervsystemet som har medfört en del diskussioner (3 5). Med dysfunktion menas en funktionsförändring inom de smärttransmitterande eller smärtdämpande systemen. Välstuderade exempel på funktionsförändringar i det sensoriska systemet är perifer och central sensitisering med smärtsam överkänslighet för mekaniska och termiska retningar; allodyni och hyperalgesi, som finns rapporterade inte bara för neuropatisk smärta (6), men även för nociceptiv smärta av visceral typ (7) och av somatisk typ (8). Liknande funktionsförändringar finns beskrivna efter kortare och längre tids behandling med potenta opioider (9,10). Ifall man antar att dessa symtom avspeglar en dysfunktion av nervsystemet verkar termen vara för ospecifik för att kunna användas inom definitionen av neuropatisk smärta och därför har ett ändringsförslag framförts: smärta orsakad av primär lesion i perifera eller centrala nervsystemet (3,11). Andra författare har ansett att en rad smärttillstånd med dysfunktion av det somatosensoriska systemet som fibromyalgi, komplext regionalt smärtsyndrom (CPRS-I), irritabel tarm (IBS) och vissa typer av ländryggssmärta, där man inte med kända metoder har kunnat påvisa lesioner, mycket väl kan innehålla neuropatiska smärtkomponenter och därför bör inkluderas i gruppen (4). Dock bör det uppmärksammas att evidensen för behandling av neuropatiska smärttillstånd grundläggande vilar på undersökningar av tillstånd med säkerställda eller högst sannolika lesioner av nervsystemet såsom smärtsam diabetisk polyneuropati, postherpetisk neuralgi, postamputationssmärta och post-stroke-smärta (12). En vetenskaplig intressegrupp (NeuPSIG) under IASP, som arbetar med klassifikation och taxonomi av neuropatisk smärta, har i mars 2007 skickat in ett manus med ändringsförslag på definitionen som förmodligen kommer att bli smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet (Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system) (13,14). Klassifikation Anatomisk och etiologisk Neuropatisk smärta kan klassificeras enligt det anatomiska sätet för lesionen eller sjukdomen i perifera och centrala neuropatier (Tabell I). De perifera neuropatierna underindelas oftast i polyneuropatier med symmetrisk utbredning (t.ex. smärtsam diabetisk polyneuropati), mononeuropatier med asymmetrisk utbredning (t.ex. postherpetisk neuralgi) och plexopatierna med engagemang av plexus brachialis eller lumbosacralis (t.ex. Pancoast-syndrom). Etiologisk klassifikation innehåller en rad olika agens från infektioner, metabola störningar, trauma, kirurgi, läkemedel, tumörer, blödningar, tromboser, ischemi, systemsjukdomar och strålbehandling. Mekanismbaserad Med tanke på att den högst variabla etiologin kan leda till ganska så likartade symtom och undersökningsfynd, med avseende på spontan och retningsutlöst smärta, har en mekanismbaserad klassifikation föreslagits och diskuterats senaste decenniet (15). Genom en symtom- och mekanismbaserad klassifikation ökar möjligheterna för en patofysiologiskt och Information från Läkemedelsverket 6:

2 mera rationellt inriktad behandlingsstrategi (16). Grundforskningsresultat från olika djurexperimentella modeller visar att det kan finnas en rad gemensamma biokemiska, neurofysiologiska och morfologiska mekanismer för olika typer av neuropatier med skilda etiologier. Ett väldefinierat neuropatiskt smärttillstånd kan dock kliniskt utvisa stora skillnader med avseende på symtom och statusfynd mellan patienter men även hos en enskild patient en klinisk bild som dessutom kan förändras över tid. Våra kunskaper om de komplexa relationerna mellan symtom och statusfynd och bakomliggande patofysiologiska mekanismer är fortfarande otillräckliga, varför en traditionell inriktning gentemot etiologisk utredning fortfarande utgör fundamentet för de medicinska insatserna vid neuropatisk smärta (16,17). Klinisk Det finns ingen vedertagen klinisk klassifikation av neuropatisk smärta. Fast den utmärks av negativa och positiva symtom och statusfynd, t.ex. hypoestesi eller hyperalgesi (Tabell II), är det ingen lätt uppgift att differentiera neuropatisk smärta från annan smärta (18). Det är dessutom troligt att en rad degenerativa, postoperativa och cancerrelaterade smärttillstånd innehåller inslag av både inflammatoriska och neuropatiska komponenter (5,19 21). Det finns heller ingen enskild undersökning som kan verifiera eller vederlägga ett samband mellan en smärtupplevelse Perifera nervsystemet Centrala nervsystemet Polyneuropatier Syringomyeli Diabetes mellitus MS Läkemedel (cytostatika, antibiotika) Ryggmärgsskada Paraneoplastisk Stroke Vaskulit Cancer Ischemi Borrelios Nutritionell Amyloidos Traumatiska och postoperativa mononeuropatier Plexusavulsion Rotavulsion Stump/fantomsmärta Neurom efter nervöverskärning Postmastektomisyndrom Posttorakotomisyndrom Övriga mononeuropatier Cancerorsakad nervkompression Cancerplexopati Postherpetisk neuralgi Karpaltunnelsyndrom Strålbehandling Ischemisk Trigeminusneuralgi Hiv och en lesion eller sjukdom i nervsystemet. Diagnostik av neuropatisk smärta vilar på en rad indicier och är därför en sannolikhetsdiagnos och gränserna mellan definitiv, sannolik, möjlig eller osannolik har inte definierats (18). Neuropatisk smärtupplevelse är som all annan typ av smärtupplevelse subjektiv och medan specialiserade neuroradiologiska undersökningar som f-mri och PET-scan kan ge utökade kunskaper om centrala mekanismer i smärttransmissionen är dessa metoder surrogata mått på smärtperceptionen (22). Tabell I. Orsaker till neuropatisk smärta. Diagnostik Diagnostik av neuropatisk smärta baseras på en integrerad bedömning av sjukhistoria, kroppsundersökning och kvantitativ sensorisk undersökning (Faktaruta 1) med tillägg av riktade bilddiagnostiska undersökningar, neurofysiologiska undersökningar och klinisk-kemiska undersökningar (23,24). Sjukhistoria Information om övriga sjukdomar, trauman eller kirurgiska ingrepp är väsentlig för att kunna bedöma smärttillståndets etiologi. Förekomst av latenstid mellan misstänkt lesion eller sjukdom och symtomdebut är viktig och kan stödja neuropatidiagnosen. Tidsprofilen ska belysas med avseende på om smärtorna är konstanta, intermittenta eller paroxysmala. En del patienter kan beskriva olika typer av distinkt obehagliga eller smärtsamma känselstörningar inom 18 Information från Läkemedelsverket 6:2007

3 Faktaruta 1. Klassiska kriterier för neuropatisk smärta (11,23). 1) sjukhistoria som tyder på en lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi till smärtan 2) en neuroanatomiskt korrelerbar utbredning motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för den drabbade nervstrukturen (perifer nerv, plexus, nervrot, central struktur) 3) störning inom det somatosensoriska eller autonoma nervsystemet med obligat krav på sensibilitetsrubbning med spontan eller retningsutlöst obehag eller smärta smärtområdet som kan påverkas av mekanisk retning eller exponering för kyla (25). Stimulusutlöst smärta såväl som spontana smärtattacker kan vara ytterst handikappande och funktionsbegränsande (2,26). Nattlig ökning av smärtintensiteten kan ses vid smärtsam diabetisk polyneuropati och postherpetisk neuralgi (27). Neuropatisk smärtupplevelse kan för patienten vara associerad med obekanta symtomkvaliteter som kan vara svåra att kommunicera (23). Det prediktiva värdet av patientens val av ord för att beskriva smärtan, t.ex. brännande, svidande, stickande, skärande, huggande eller isande, har därför analyserats i en rad undersökningar sedan 1970-talet (28). Det har hävdats att en smärtdeskriptor som brännande ofta används vid neuropatisk smärta (29), medan deskriptorer som molande och värkande är vanligast förekommande vid nociceptiva smärttillstånd. En ensam patognomon deskriptor för neuropatisk smärta finns förmodligen inte (30,31) och det verkar uppenbart att det finns en stor överlappning i ordval mellan nociceptiva och neuropatiska smärttillstånd, vilket åskådliggörs av att adjektiven molande och värkande relativt frekvent används av patienter med central neuropatisk smärta orsakad av multipel skleros (32). Det finns en del deskriptorbaserade skattningsinstrument där diagnostisk sensitivitet och specificitet har utvärderats i grupper med säkerställd neuropatisk smärta jämfört med kontrollgrupper med smärta utan indicier för neuropatisk komponent. Resultaten har varit motsägelsefulla från begränsat prediktivt värde (30) till kliniskt intressant värde med sensitivitet på % och specificitet på % (33,34). Det kliniska och forskningsmässiga värdet av skattningsinstrumenten har diskuterats senaste året (31,35). Dessa instrument bör användas med kunskaper om deras begränsningar och de bör ses som komplement och inte som ersättare för övriga kliniska utvärderingsmetoder för diagnostik och behandling av neuropatisk smärta. Det bör tilläggas att inga av dessa instrument ännu har validerats på svenska. Effekten av tidigare insatta läkemedel bör efterfrågas. Avsaknad av effekt av ett effektivt läkemedel mot neuropatisk smärta utesluter dock inte att det kan röra sig om en neuropatisk smärtkomponent. Neuropatisk smärta kan som annan långvarig smärta vara associerad med sömnstörningar, ångest, depression, fysisk inaktivitet och svår psykosocial problematik, vilket sjukhistorien bör kartlägga (25). Utbredning En neuroanatomiskt korrelerbar utbredning motsvarande den drabbade nervstrukturens innervationsområde eller projektionsområde på huden kan utvärderas genom att patienten själv ritar in smärtlokalisationen på en figur (23). Patienten kan även på denna ange deskriptorer för symtomkvaliteterna. Smärtteckningen är ett värdefullt journaldokument som kan ge god information med avseende dels på nivådiagnostik av lesionen eller sjukdomen, dels på reproducerbarheten av tillståndet och på behandlingseffekter. Smärtteckningar ifyllda av patienten rekommenderades i de tidiga flerdimensionella smärtskattningsinstrumenten (36,37), men det är anmärkningsvärt att de inte finns med i de aktuella neuropatiska smärtskalorna (33 35). Smärtteckningar har (enligt författarens kännedom) inte vetenskapligt utvärderats. En noggrann anamnes i kombination med en detaljerad smärtteckning bör kunna ge en arbetshypotes om smärtans etiologi, som man därefter med en neurologiskt inriktad bedside -undersökning kan verifiera eller förkasta (11). Undersökning Undersökningen inriktar sig på att detektera och avgränsa sensibilitetsrubbningar inom det somatosensoriska eller autonoma nervsystemet (Faktaruta 2). Detta inbegriper undersökning av sensoriska, motoriska och autonoma funktioner i det relevanta området. Sensorisk undersökning av huden sker med enkla instrument (Faktaruta 3) och inriktar sig på undersökning av negativa symtom och statusfynd som ökade sensoriska trösklar eller känselbortfall (Tabell II) och positiva statusfynd som retningsfenomen, med sänkta sensoriska trösklar, allodyni och hyperalgesi, eftersensation och temporal summation. Fenomen som eftersensation eller temporal summation, ökande smärta Faktaruta 2. Vanliga sensibilitetsrubbningar vid neuropatisk smärta (11). 1) Kvantitativa Hypoestesi Hypoalgesi 2) Kvalitativa Allodyni Parestesi 3) Spatiala Dålig lokalisation 4) Temporala Abnorm latens Summation Hyperestesi Hyperalgesi Dysestesi Abnorm radiation Eftersensation Information från Läkemedelsverket 6:

4 Faktaruta 3. Instrument för undersökning av sensibilitetsrubbningar vid neuropatisk smärta med testmodalitet, nervfibertyp och sensibilitetsrubbning (11). 1) Vaddpinne eller pensel Beröring (Aβ) Beröringsallodyni (dynamisk/statisk) 2) Nål på tungspatel Smärta (AδC) Hyperalgesi 3) Metallrulle Kyla (Aδ) Köldallodyni Värme (C) Hypoestesi vid upprepad sensorisk stimulation som normalt inte är smärtsam, avspeglar central sensitisering. Det är viktigt att känna till att både somatiska och viscerala nociceptiva smärttillstånd kan ge anledning till påtagliga känselstörningar inom refererade smärtområden (7,38), men det är sällan utbredningen råkar sammanfalla med en perifer nervstrukturs innervationsområde eller projektionsområde. Vid lesioner eller sjukdomar i centrala nervsystemet kan det dock vara svårt att bedöma en neuroanatomiskt korrelerbar utbredning, vilket kan medföra differentialdiagnostiska svårigheter. I den neurologiska undersökningen ingår även bedömning av andra tecken på lesion eller sjukdom i det perifera eller centrala nervsystemet med genomgång av palpationsömhet, djupa senreflexer, kutana reflexer, tonus, motorik och kraft både på spinal och supraspinal nivå. Smärtområdet inspekteras för tecken på cirkulatoriska störningar, inflammation, dystrofi eller atrofi av hud, hårfolliklar eller naglar, fascikulationer och myoklonier, störd svettfunktion (sudomotoraktivitet) och störd temperaturreglering, indicier för komplext regionalt smärtsyndrom (se nedan). Efter noggrann bedömning av sjukhistorien och Tabell II. Smärtterminologi med särskild relevans för neuropatisk smärta (1). den sensoriskt inriktade kroppsundersökningen bör en hypotes om smärttillståndets etiologi kunna ställas. En genomgång av indikationerna för riktade bilddiagnostiska undersökningar och klinisk-kemiska undersökningar ligger utanför ramen av detta kapitel. De neurofysiologiska undersökningar som kan bli aktuella är EMG med bestämning av motorisk nervledningshastighet, bestämning av sensorisk nervledningshastighet, kvantitativ sensorisk testning av termiska och mekaniska trösklar, bestämning av vibrationströsklar, respiratoriskt utlöst hjärtfrekvensvariabilitet och ortostatisk blodtrycksreaktion (39). Funktionella undersökningar som fmri och PETscan används ännu inte rutinmässigt i den kliniska utredningen. Komplext regionalt smärtsyndrom Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS), som indelas i CRPS I och CRPS II, är en heterogen grupp av ofta svåra smärttillstånd som kännetecknas av dysautonomi, dystrofi och somatiska motoriska störningar (CRPS I har tidigare kallats sympatisk reflexdystrofi (SRD), sympatikusmedierad smärta (SMP). CRPS II har tidigare kallats kausalgi) (11,40). CRPS I är associerad med vävnadsskada och immobilisation, utan indicier för primär nervskada, och vissa författare anser därför att det inte faller inom ramen för neuropatisk smärta. CRPS II däremot är ett syndrom som ses efter partiell skada av somatisk nerv (40) med kontinuerlig smärta, allodyni eller hyperalgesi. Utbredningen av smärtorna kan gå utöver den skadade nervens innervationsområde eller projektionsområde. Efter skadan har det åtminstone i någon period förekommit ödem, cirkulatoriska störningar eller tecken på abnorm sudomotoraktivitet i smärtområdet. Diagnosen exkluderas om det finns annat förekommande tillstånd som kan förklara smärtorna och dysfunktionen. Allodyni Dysestesi Parestesi Hyperalgesi Hypoalgesi Analgesi Hyperestesi Hypestesi Hyperpati Smärta framkallad av sensorisk stimulation som normalt ej medför smärta (beröringsallodyni, köldallodyni). En obehaglig sensorisk upplevelse antingen spontant framkommen eller utlöst genom sensorisk stimulation. En abnorm sensorisk upplevelse antingen spontant framkommen eller utlöst genom sensorisk stimulation. En ökad smärtupplevelse jämfört med kontrollsidan som svar på en sensorisk stimulation som normalt är smärtsam. En reducerad smärtupplevelse jämfört med kontrollsidan som svar på en sensorisk stimulation som normalt är smärtsam. Avsaknad av smärtupplevelse vid en sensorisk stimulation som normalt är smärtsam. Ökad känslighet oavsett typ av sensorisk stimulation. Reducerad känslighet oavsett typ av sensorisk stimulation. Symtomkomplex med smärta, en ökad tröskel för sensorisk stimulation och ett ökat, ofta långdraget svar på sensorisk stimulation. 20 Information från Läkemedelsverket 6:2007

5 Referenser 1. IASP Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain. Second ed. Seattle: IASP Press, SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Metoder för behandling av långvarig smärta. En litteraturöversikt. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) 177/ Stockholm, SBU, Box 5650, Stockholm. 3. Hansson P, Lacerenza M, Marchettini P. Aspects of clinical and experimental neuropathic pain: the clinical perspective. Neuropathic pain: pathophysiology and treatment. Seattle, WA: IASP Press, 2001: Bennett GJ. Neuropathic pain: a crisis of definition? Anesth Analg 2003;97: Backonja MM. Defining neuropathic pain. Anesth Analg 2003;97: Ringkamp M, Meyer RA. Does peripheral sensitization of primary afferents play a role in neuropathic pain? In: Campbell JN, Basbaum AI, Dray A, et al. (eds). Emerging strategies for the treatment of neuropathic pain. Seattle, WA: IASP press, 2006: Moshiree B, Zhou Q, Price DD, et al. Central sensitisation in visceral pain disorders. Gut 2006;55: Mikkelsen T, Werner MU, Lassen B, et al. Pain and sensory dysfunction 6 to 12 months after inguinal herniotomy. Anesth Analg 2004;99: Joly V, Richebe P, Guignard B, et al. Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine. Anesthesiology 2005;103: Mitchell TB, White JM, Somogyi AA, et al. Switching between methadone and morphine for maintenance treatment of opioid dependence: impact on pain sensitivity and mood status. Am J Addict 2006;15: Hansson P. Neuropatisk smärta. Patofysiologi, klinik och behandling. Typografen Bildkompaniet AB, Bach FW, Finnerup NS, Jensen TS. (Neuropathic pain). Ugeskr Laeger 2006;168: NeuPSIG. Neuropathic pain. Newsletter of the IASP special interest group on neuropathic pain. Issue NeuPSIG. Neuropathic pain. Newsletter of the IASP special interest group on neuropathic pain. Issue Woolf CJ. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004;140: Hansson PT, Dickenson AH. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain conditions based on shared commonalities despite multiple etiologies. Pain 2005;113: Scadding JW, Koltzenburg M. Painful peripheral neuropathies. In: McMahon SB, Koltzenburg M, eds. Wall and Melzack s textbook of pain. Elsevier Churchill Livingstone, 2006: Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain 2003;102: Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999;81: Attal N, Bouhassira D. Can pain be more or less neuropathic? Pain 2004;110: Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367: Bushnell MC. Brain imaging as a surrogate measure of pain: human and animal studies. In: Campbell JN, Basbaum AI, Dray A, et al, eds. Emerging strategies for the treatment of neuropathic pain. Seattle, WA: IASP Press 2006: Hansson P. Neuropathic pain: clinical characteristics and diagnostic workup. Eur J Pain 2002;6(Suppl A): Wallace MS. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Current Opinion Anaesthesiology 2005;18: Irving GA. Contemporary assessment and management of neuropathic pain. Neurology 2005;64(12 Suppl3): Payne R. Recognition and diagnosis of breakthrough pain. Pain Med 2007;Suppl1: Odrcich M, Bailey JM, Cahill CM, et al. Chronobiological characteristics of painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: Diurnal pain variation and effects of analgesic therapy. Pain 2006;120: Dubuisson D, Melzack R. Classification of clinical pain descriptions by multiple group discriminant analysis. Exp Neurol 1976;51: Marchettini P. The burning case of neuropathic pain wording. Pain 2005;114: Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, et al. Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain. Pain 2004;110: Hansson P, Haanpaa M. Diagnostic work-up of neuropathic pain: computing, using questionnaires or examining the patient? Eur J Pain 2007;11: Osterberg A, Boivie J, Thuomas KA. Central pain in multiple sclerosis prevalence and clinical characteristics. Eur J Pain 2005;9: Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92: Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114: Bennett MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007;127: Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1: Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987;30: Leffler AS, Hansson P, Kosek E. Somatosensory perception in patients suffering from long-term trapezius myalgia at the site overlying the most painful part of the muscle and in an area of pain referral. Eur J Pain 2003;7: Harden RN. Chronic neuropathic pain. Mechanisms, diagnosis, and treatment. Neurologist 2005;11: Baron R. Complex regional pain syndromes. In: McMahon SB, Koltzenburg M, eds. Wall and Melzack s textbook of pain. Elsevier Churchill Livingstone 2006: Information från Läkemedelsverket 6:

6 Epidemiologi John Ektor Andersen Bakgrund Neuropatisk smärta är en av de tre i dag beskrivna smärttyperna (övriga är nociceptiv respektive psykogen smärta). En utmärkt definition får vi från den internationella smärtforskningsorganisationen, International Association for the Study of Pain, IASP. Här säger man att smärta är neuropatisk om den är orsakad av skada på eller dysfunktion i det perifera eller centrala nervsystemet (1). En process pågår i det internationella smärtforskningsnätverket kring modifikation av definitionen vilken formellt kan komma att gälla efter världskongressen 2008 (2). Framtidens definition kommer således sannolikt att vara smärta orsakad av en primär lesion i det perifera eller centrala nervsystemet. Som framgår är det ordet dysfunktion som är problemet då det saknar specificitet för neuropatisk smärta. Som stöd för en arbetshypotes om neuropatisk smärta behövs, förutom en sjukhistoria som således antyder skada på eller dysfunktion i det perifera eller centrala nervsystemet dessutom två ytterligare karakteristika sannolikgöras, i den mån de inte är möjliga att objektivt demonstrera. Dessa är en neuroanatomisk korrelerbar smärtutbredning (projicerad smärta) samt fynd vid klinisk undersökning som antyder sådan skada (eller dysfunktion) (3). I undersökningen läggs särskilt fokus vid påvisbar störning i hudkänseln. Ordet epidemiologi är sammansatt av de grekiska orden epi (bland), demos (folk) och logos (läran om) och kan definieras som den vetenskap som inom humana populationer har hälsofenomens förekomst och variation som forskningsfält. Dessa fenomen relateras till demografiska variabler som t.ex. kön, ålder, socialgrupp och etnisk tillhörighet. Centrala begrepp är prevalens och incidens där prevalensen är just förekomsten av ett fenomen vilket anges som andelen sjuka av den totala populationen eller populationsenheten vid en viss tidpunkt. Enheten blir då enklast ett antal t.ex. inom ett geografiskt avgränsat område, ett antal per personer eller en procentangivelse. Incidensen refererar till variationen över tid, antalet insjuknande således nya fall per tidsenhet. Mer beskrivande är begreppet incidensrat vilken refererar till antalet nya fall per tidsenhet inom en given population i risk att insjukna. Enheten för incidensrat är antalet insjuknanden per antal personer i risk per tidsenhet t.ex. antal per personer och år. Begreppet incidens används inte sällan när det egentligen är incidensraten som anges. Detta kan bero på att det är enklare att säga och så gör även jag fortsättningsvis. Begreppen prevalens och incidens(rat) är förbundna med varandra genom det studerade hälsofenomenets duration, dvs. varaktigheten av det enskilda fallet, uttryckt på formeln Prevalens = Incidens Duration. Det är värt att uppmärksamma att samma prevalens kan representera ett frekvent förekommande men kortvarigt fenomen och ett ovanligt men långvarigt fenomen. Därför är båda begreppen viktiga delar av beskrivningen av ett hälsofenomen. Ett illustrativt exempel på vikten av att beakta båda förhållandena är neuropatisk smärta vid terminal cancer och trigeminusneuralgi vilka har samma prevalens. Således finns alltid vid en viss given tidpunkt cirka människor i Sverige med neuropatisk smärta relaterad till dessa tillstånd. Incidensen av terminal cancer är emellertid per år i Sverige medan incidensen av trigeminusneuralgi är bara 68 per år. Det totala lidandet relaterat till just neuropatisk smärta kan således påstås vara det samma för dessa tillstånd medan arbetsbördan inom vården är helt olika gällande utredning och behandling av neuralgin för patienter med dessa tillstånd. Som all annan smärta indelas även neuropatisk smärta i cancer- och noncancerrelaterad smärta samt i akut och kronisk, i Sverige ofta benämnd långvarig, smärta. Definitionen på långvarig smärta är en varaktighet utöver den normala läkningstiden för en vävnadsskada vilken i epidemiologiska sammanhang fastställts till tre månader (1). Vetskapen om neuropatisk smärtas epidemiologi är beskedlig. De siffror som kan anges är därför dagens bästa estimat och är förenade med en inte obetydlig osäkerhet. Orsaken till de rådande omständigheterna beror på metodologiska problem i kombination med förhållandet att vetenskapen lyder samma lagar som all annan verksamhet. Oavsett att relevanta begrepp således är tydligt definierade så krävs det en kvalificerad undersökning för att sannolikgöra att hypotesen neuropatisk smärta är sann. Det är inte möjligt att med god validitet nyttja kostnadseffektiva metoder som t.ex. telefonintervjuer eller frågeformulär för att uppnå vetskap om förekomsten av neuropatisk smärta. Det som främst påverkar validiteten är förekomsten av pseudoneuropatiska symtom vid nociceptiv smärta. Felkällan är inte att blunda för då smärta, oavsett mekanism, rapporteras av mellan 8 och 66 % av en given population, beroende på vilka frågor som lagts till grund för definitionen (4,5). Neuropatisk smärta kan a priori antas att endast utgöra en mindre procentandel. Det ligger utanför ramen för detta arbete att närmare beskriva denna problematik men det kan konstateras att i praktiken har forskare som bidragit till den neuropatiska smärtans epidemiologi sett sig tvungna att utgå från enskilda diagnoser vars 22 Information från Läkemedelsverket 6:2007

7 rekomsten av neuropatisk smärta i den nordamerikanska befolkningen baserat på extrapolation av data för ett antal kända smärtsyndrom (8). Bennet kom då fram till en siffra på minst 3,8 miljoner med neuropatisk smärta. Med en population på cirka 298 miljoner blir det en prevalens på cirka 1,3 % finns en studie publicerad av Daousi som egentligen syftar till att undersöka förekomsten av perifer neuropati med och utan relation till diagnos på diabetes (9). Inom kontrollgruppen, således utan diabetes, fanns prevalensen kronisk smärtsam perifer neuropati vara 4,9 %. I studiens design uppmärksammas att den skriftliga invitationen fokuserade på smärta i fötterna och att deltagandefrekvensen inom kontrollgruppen bara var på 51 % med en selektion av de relativt äldre inom populationen pga. åldersmatchning med diabetespatienter. Dessa förhållanden talar alla för en icke obetydlig överrapportering genom selektionsbias publicerade Bennet (MI) en valideringsstudie av ett försök att med frågeformulär diagnostisera neuropatisk smärta, the Leeds Assessment of Neuropatic Symtoms and Signs (LANSS) (10). En intressant hög sensitivitet och specificitet på 80 % framkom när formulärets fem frågor och två självtest kunde kompletteras av smärtspecialist. Utan denna komplettering var validiteten problematisk, 74 respektive 76 % sensitivitet och specificitet. LANSS användes i en populationsstudie, således utan möjlighet till komplettering, av Torrence 2006 i en epidemiologisk studie på ett representativt populationsurval (11). Pain of predominantly neuropatic origin (POPNO) framkom på detta viset med en prevalens på 8 %. Inte ointressant fann man i denna studie samband mellan POPNO och smärta lokaliserad i ben och fötter samt olyckshändelse med nervskada samt historik på operativa ingrepp. Det ligger i författarnas formulering POPNO att en överestimering finns i resultat uppnådda med en metod med angivna psykometriska egenskaper. Felskattningen medför sannolikt en överskattning på mellan två och tre gånger. Prevalens, incidens och relevans Baserad på lite oklara grunder samt ganska osäkra metoder kan det så här långt konstateras att prevalensen långvarig neuropatisk smärta i befolkningen är på mellan 1 och 8 %. Det finns anledning att anta att sanningen finns någonstans i mitten av detta intervall. De tidiga låga prevalenssiffrorna kommenteras av alla som refererar dem som varande tydliga underestimat. Senare tillkomna studier visar betydligt högre prevalenssiffror med dessutom betydande metodologiska problem som gör det rimligt att anta att de visar på betydande överestimat. Oavsett den verkliga prevalensens storlek är det inte ointressant vilken betydelse den upplevde smärtan har för den drabbade människans livskvalitet och funktionsförmåga således vilket utrednings- och behandlingsbehov som symtomet kan antas ge anprevalens och incidens är bättre kända än diagnosens smärtkliniska karakteristika. Sedan har en extrapolation gjorts av de kliniska karakteristika från på olika sätt utvalda patientpopulationer till den för den epidemiologiska vetenskapen intressanta populationen, hela befolkningen. I detta arbete redovisas information från enstaka studier som redovisat den neuropatiska smärtans epidemiologi i ett befolkningsperspektiv. Sedan görs en extrapolationsövning från remissincidensdata för en närmare värdering av andelen behandlingskrävande neuropatiska smärttillstånd. Slutligen redovisas data från ett urval studier som just redovisar neuropatiska smärtsyndroms förekomst inom utvalda patientpopulationer baserat på diagnos eller väl karakteriserat tillstånd eller procedur. Med antagandet att dessa patientpopulationers smärtkliniska karakteristika inte är avgörande annorlunda än övriga med diagnosen vågar jag mig därnäst på att göra en extrapolation till befolkningsnivån. Supplerande till denna övning görs dessutom ett estimat över postoperativ neuropatisk smärta genererat inom slutenvård generellt samt över cancersmärtprevalensen bland dem som erhållit kurativ behandling respektive som inte kunnat behandlas kurativt. Metod Det har inte varit möjligt att genomföra en traditionell litteratursökning med strikta sökkriterier i vetenskapliga databaser. Mycket av den information som har behövts för detta arbete finns enbart publicerat som indirekt information i studier där andra data varit i fokus. Dessutom har svensk nationell statistisk information, nationella kvalitetssäkringsregister, data från icke refereegranskade nederländska och franska således lokala publikationer, intressegrupper och patientföreningar samt auktoritativa internationella läroböcker och webbtjänster nyttjats. Via en publicerad artikel har sökmotorerna Medline och Google Scholars förslag till related links testats och ibland bidragit med värdefull information liksom publicerade artiklars referenslistor har bidragit. Datainsamlingen kan således närmast beskrivas som realistiskt och eftertänksamt pragmatisk. Populatonsestimat och remissdata 1991 publicerade Bowsher en ofta refererad översiktsartikel om behandling av neuropatisk smärta (6). I artikeln anges utan referens en prevalens av neuropatisk smärta på 1 %. Bowsher kan ha fått siffran från den egna befolkningsstudien publicerad samma år. Detta var en telefonintervju bland hushåll med totalt personer av vilka 7 % av de vuxna angavs att ha kronisk smärta (7). Det är inte möjligt att kontrollera denna siffra från publicerade data men det kan konstateras att prevalensen kronisk smärta oavsett mekanism är mycket låg publicerade Bennet (GJ) ett estimat över fö- Information från Läkemedelsverket 6:

8 ledning till. Vi vet att bland patienter remitterade till specialiserad smärtklinik så är neuropatisk smärta mycket mer vanligt förekommande än dessa mellan 1 och 8 %. Bowsher anger en prevalens av neuropatisk smärta inom denna starkt selekterade population på över 25 % från en stor klinik med över (sannolikt det totala antalet) besök per år (6). Prevalensen ökar i detta material med åldern till 33 % bland de över 65 år och till 50 % bland de över 70 år. I Sverige finns en lika tydlig selektion bland patienter remitterade till specialiserad vård. Bland nybesök över en treårsperiod hade således vid den multidisciplinära smärtmottagningen i Malmö cirka 40 % neuropatisk smärta (12). I denna studie beräknades den ålders- och könsstandardiserade remissincidensen vilket visade att bland kvinnor över 40 års ålder var risken att utveckla remisskrävande neuropatisk smärta 12/ och år. Risken var konstant på denna nivå till 90 års ålder. Bland män ökade remissincidensen däremot linjärt med åldern för att först nå kvinnornas nivå vid 90 års ålder. Risken att utveckla remisskrävande neuropatisk smärta bland män över 40 år kan estimeras vara 9/ och år i genomsnitt. En liten flik av det rådande dunkel kring vårdbehovet kan belysas genom att acceptera ett antal antaganden och då extrapolera de ålders- och könsstandardiserade beräkningarna över antalet remitterade patienter där vi kan anta att behandlande läkare har värderat att ett behandlingsbehov finns (12). Med en genomsnittsålder bland remitterade smärtpatienter på 56 år, en förväntad återstående livstid på 28 år, en befolkningsmängd i risk på 4,5 miljoner vuxna över 40 år i Sverige samt ett antagande om att ingen eller mycket begränsad läkning sker så kan prevalensen av behandlingskrävande neuropatisk smärta i Sverige grovt estimeras vara (( / * 12/2 [kvinnor] / * 9/2 [män]) * 28) vuxna personer. Med denna beräkning blir det 1,45 % av den totala populationen, kvinnor och män, som kan värderas vara i behov av utredning och behandling. Incidensen med dessa premisser således värderat utrednings- och behandlingskrävande fall av neuropatisk smärta i Sverige blir då vuxna personer per år, kvinnor och män. cancerrelaterad neuropati. A. Perifera neuropatiska smärtsyndrom 1 Postoperativ neuropatisk smärta. 1:1 Härav postoperativt efter ryggkirurgi (PRK). 1:2 Härav postmastektomisyndrom (PMS). 1:3 Härav fantomsmärta, phantom limb pain (PLP). 2 Cancerrelaterad neuropatisk smärta. 2:1 Härav neuropati vid cancer i terminalt skede (CRN). 3 Smärtsam diabetisk polyneuropati (DPN). 4 Postherpetisk neuralgi (PHN). 5 Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS). 6 Trigeminusneuralgi (TN). Diagnosestimat Indelningen härunder är traditionell efter perifer och central primär skada på nervsystemet och utgår från ett kritiskt urval av de diagnosrelaterade smärtsyndromen som refereras i en nyligen publicerad review (13). Svenska smärtspecialister med särskilt intresse för neuropatisk smärta anser inte att de symtom på parestesi, brännande känsla och dysestesi som anges av cirka 8 % av patienterna med diagnosen Mb Parkinson uppger kan klassificeras som neuropatisk smärta (14). Till skillnad från Dworkin redovisar jag därför inte denna diagnos. I gengäld gör jag diagnosövergripande överväganden kring postoperativ och B. Centrala neuropatiska smärtsyndrom 1 Relaterat till stroke, Central Post Stroke Pain (CPSP). 2 Relaterat till multipel skleros (MSP). 3 Relaterat till ryggmärgsskada, spinal cord injury (SCI). A1. Postoperativ neuropatisk smärta Många kirurgiska ingrepp är inte möjliga att mer detaljerat beskriva i termer av neuropatisk smärta då data inte har varit tillgängliga, har varit av för dålig kvalitet eller för svårfångade inom ramen för detta arbete. Om enbart estimering utifrån tillgängliga diagnoser eller åtgärdsdata rapporterades skulle underestimeringen av neuropatisk smärta efter kirurgiska ingrepp bli mycket uttalad vilket kan illustreras genom att jämföra de i detta arbete estimerade prevalenssiffror från enbart tre diagnoser/tillstånd (A1:1 + A1:2 + A1:3) på personer i Sverige som redovisas härunder med den siffra som framkommer genom att göra ett estimat från alla operativa ingrepp utförda inom slutenvård under år Här registrerades totalt operativa ingrepp varav utfördes inom slutenvården (15). Om det försiktigt antas att 20 % utvecklar långvarig neuropatisk smärta och 5 % kan antas vara påtaglig sådan samt att överlevnadstiden antas vara tio år i genomsnitt så blir prevalensen personer i Sverige med således svår långvarig postoperativ smärta. Dessa kan relateras till förloppet efter och komplikationer till t.ex. buk-, bråck-, thorax- eller plastikkirurgi men inkluderar dessutom nedanstående tillstånd vilka således varit möjliga att beskriva mer detaljerat. A1:1. Postoperativ neuropatisk smärta efter ryggkirurgi, PRK 948 opererade för lumbalt diskbråck Genomsnittsåldern 43 år ( Nationella Kvalitetsregister i Sverige). Cirka 25 % anger besvärande bensmärta (över VAS 30) ett år senare. Återstående livslängd 39 år (www. scb.se). 900 opererade för central spinal stenos Genomsnittsåldern 68 år. 24 Information från Läkemedelsverket 6:2007

9 Cirka 40 % anger besvärande bensmärta (över VAS 30) ett år senare. Återstående livslängd 16 år. 187 opererade för lateral spinal stenos Genomsnittsåldern 58 år. Cirka 45 % anger besvärande bensmärta (över VAS 30) ett år senare. Återstående livslängd 24 år. 158 opererade för spondylolistes Genomsnittsåldern 46 år. Cirka 25 % anger besvärande bensmärta (över VAS 30) ett år senare. Återstående livslängd 36 år. 340 opererade för segmentell smärta Genomsnittsåldern 45 år. Cirka 45 % anger besvärande bensmärta (över VAS 30) ett år senare. Återstående livslängd 37 år. Resultaten vid tvåårsuppföljning är desamma beträffande symtom och funktion. Prevalens 948, 25 %, 39 år = med besvärande bensmärta efter operation för diskbråck. 900, 40 %, 16 år = med besvärande bensmärta efter operation för central spinal stenos. 187, 45 %, 24 år = med besvärande bensmärta efter operation för lateral spinal stenos. 158, 25 %, 36 år = med besvärande bensmärta efter operation för spondylolistes. 340, 45 %, 37 år = med besvärande bensmärta efter operation för segmentell smärta. Totalt personer i Sverige med bensmärta med sannolikt neuropatiskt inslag. A1:2. Postmastektomisyndrom, PMS kvinnor insjuknar varje år i bröstcancer i Sverige ( Andelen som insjuknar i PMS har tidigare uppskattats vara 4 till 6 %. Nyare prospektiva studier från USA har emellertid visat att prevalensen bland de som överlevde mer än tre år var mellan 20 och 27 % (16, 17). Det har dessutom visats att prevalensen PMS inte har samband med operationsmetod eller cancerbehandling (18). Speciellt anmärkningsvärt är att axillutrymning eller operation mot interkostobrakialnerv inte påverkade utfallet. Prevalens Med en genomsnittsålder på 55 år vid operation, ett antagande om 10 års överlevnad och en risk för PMS på 20 % blir det kvinnor i Sverige med PMS. A1:3. Phantom Limb Pain, PLP PLP refererar till förekomsten av ett smärtsamt sensoriskt fantom. Incidensen av PLP varierar betydligt mellan olika studier från 30 till 85 %. Finch, et al rapporterar den i relation till övriga forskare ovanligt låga incidensen bland långtidsöverlevande efter operation för vaskulär insufficiens (19). Övriga studier anger en incidens av PLP på över 50 % och med exempel på upp till över 70 % (20,21). Uppföljningstiden är i vissa studier ansenlig, mellan 2 och upp till 50 år. En minskning av besvären rapporteras ske under det första året liksom antalet attacker med smärtökning. Prevalens Dagens betydliga vetskap om just amputationsrelaterade besvär och långtidsresultaten beror på det stora antalet amputerade i samband med krigshandlingar. Nuförtiden är det vaskulär insufficiens bland äldre medborgare som är den stora gruppen. Ur de svenska kvalitetsregistren kan utläsas att bland patienter som opererades kärlkirurgiskt för cirkulationssvikt i extremitet 2005 överlevde 138 av dem som amputerades mer än ett år ( se). Det är en hög medelålder på opererade och oftast finns annan konkurrerande sjukdom. Om den resterande livslängden estimeras till 5 år och risken för PLP fastställs till 50 % blir det i Sverige 345 personer. Härtill skall läggas amputerade vilka inte ansetts ha kunnat åtgärdas kärlkirurgiskt. De ortopediska kvalitetsregistren innefattar inte amputerade och Socialstyrelsens åtgärdsregister kan anses vara inkomplett på denna punkt. Cirka 60 personer anges bli amputerade i Sydvästra Sjukvårdsregionen i Skåne där populationen är cirka personer (Sernbo I, personlig information). Extrapolerat till hela Sverige blir det personer per år. Med samma antaganden som ovan (5 års livslängd och 50 % risk att utveckla PLP) blir det personer i Sverige. Antagligen innefattas merparten av de kärlopererade i denna grupp. A2. Cancerrelaterad neuropatisk smärta Med anledning av det beskedliga bidrag som framkommer härunder genom det oerhört konservativa estimatet som enbart avhandlar cancerpatienter i terminal fas, således räknat från prevalensdata, känns det angeläget att även visa ett estimat räknat från kända incidensdata diagnostiserades således fall av cancer ( Från en nyligen publicerad reviewartikel kan utläsas att ca hälften kommer att utveckla smärta. Bakom denna siffra döljer sig en risk på 33 % bland de som erhöll kurativ behandling till 64 % bland de som var i terminalt skede (22). Cirka en tredjedel anger sin smärta som varande moderat till svår. Med antagandet att cirka 40 % har neuropatisk smärta blir incidensen av moderat till svår, således påtaglig cancerrelaterad neuropatisk smärta personer per år i Sverige. Nu återstår att prestera ett rimligt estimat av livslängden då smärttillstånden kan antas vara bestående. Som utgångspunkt finns data kring medelåldern vid insjuknande, cirka 65 år. Sedan är antalet cirka dubbelt så högt för cancerinsjuknanden som för död av cancer vilket indikerar en betydande överlevnad. Jag gör valet att anta att hälften som insjuknar i cancer har samma överlevnad som genomsnittsbefolkningen, således 20 återstående år att leva vid insjuknande men i gengäld har dessa en relativt låg smärtrisk på 33 %. Prevalensen av neuropatisk påtaglig smärta bland de kurativt behandlande blir då (3 366/2)/ = personer i Sverige. Bland de övriga antar jag att överlevnaden är Information från Läkemedelsverket 6:

10 fem år men med en relativt större smärtrisk på 66 %. Prevalensen av neuropatisk påtaglig smärta bland de icke kurativt behandlade blir då (3 366/2)/ = personer i Sverige. Totalt blir resultatet av detta estimat personer i Sverige. A2:1. Neuropati vid cancer i terminalt skede, CRN År 2005 dog personer av cancer i Sverige ( Prevalens En procentandel på mellan 20 till 30 % kan antas ha neuropatisk smärta (23). Medellivslängden med terminal smärta värderas vara tre månader. På denna bakgrund finns det vid en given tidpunkt cirka personer med terminal cancer och med bl.a. neuropatisk smärta i Sverige. A3. Diabetisk polyneuropati, DPN I en engelsk studie bland diabetespatienter på öppenvårdsmottagning fanns en prevalens av DPN på 28,8 % bland alla patienter (24). Prevalensen ökade markant med åldern, från 5 % bland de år gamla till 44 % bland de åriga. När kontroll gjordes för ålder och sjukdomsvaraktighet var det ingen påtaglig skillnad relaterad till typen av diabetes (I eller II). Boulton angav något högre prevalenssiffror av DPN i slutstadiet, % (25). I en studie av patienter med nydiagnostiserad typ II-diabetes hade % redan tydlig DPN och bland patienter med sänkt glukostolerans fanns mindre uttalade förändringar bland samma andel av patienterna (26). Smärtsam DPN anges vara vanligt förekommande men det finns ingen vedertagen definition publicerade Pirat data där patienter hade observerats mellan 1947 och 1973 (27). Enligt denna studie var prevalensen av smärtsam DPN 50 %. Cirka tio år senare finns en redovisning där det anges att 25 % av patienter med diabetes har smärtsam DPN (28). Även andra studier från samma tidsperiod visar liknande prevalens av smärtsam DPN: 12 % bland typ I och % bland typ II (29,30). Så sent som 2004 (publicerat 2006) genomförde Davies, et al. en bra genomförd populationsstudie av prevalensen typ II-neuropati (31). Där lär vi oss att 26,4 % har neuropatisk smärta och att 80 % anger en smärtscore på moderate or severe (då sannolikt behandlingskrävande). Det går cirka sju år från att diabetesdiagnos (sannolikt gällande typ II) fastställts till att smärtsam DPN uppkommer (32). Prevalens Cirka 0,33 % av befolkningen anges att ha typ I-diabetes och cirka 2 % typ II-diabetes (33). I Sverige blir det med typ I-diabetes och med typ II. Från det Svenska nationella kvalitetsregistret för diabetes anges att cirka 3 % har diabetes (www. ndr.nu). Med antagandet att cirka 20 % med diabetes har behandlingskrävande smärtsam DPN (80 % med score moderate or severe av de totalt 26,5 % från populationsstudien av Davies et al. 2006) (31) ger det en prevalens på personer i Sverige. Samma procentandel framkommer med utgångspunkt från de högre procentandelarna med DPN och att cirka hälften av dessa anger en substantial interference with life (32). Studier av naturalförloppet visar starkt divergerande siffror från mellan 12 och 71 % som försämras, till mellan 12 och 88 % som förbättras och 25 % som blir smärtfria (32,34). A4. Postherpetisk neuropati, PHN Enstaka studier finns med en prospektiv design (35,36). Till Helgasons studie allokerades alla kliniskt diagnostiserade förstagångstillfällen bland , 30 % av Islands befolkning. Bland personer yngre än 60 år rapporterade 2 % mild zosterrelaterad smärta tre månader efter diagnos och alla var besvärsfria efter ett år. Ingen yngre än 60 år rapporterade starkare smärta än så. Bland de över 60 år hade 8,7 % någon grad av smärta och 1,7 % angav graden severe smärta med över tre månaders varaktighet. Efter ett år rapporterade 3,3 % av de över 60 år fortsatt moderate or mild smärta men efter i genomsnitt drygt sex år var hälften av dessa besvärsfria. Det var ingen könsskillnad i risken att få långvarig smärta. Jämfört med tidigare retrospektiva studier är den på Island identifierade prevalensen låg liksom besvärsskattningen överlag är låg. En skyddande effekt av hög ålder vid insjuknande i varicella eller av tidigt insatt antiviral behandling kan inte förklara resultaten. Med en likaledes prospektiv design rapporterar Scott, et al. data från en population på i England (36). Här framkom att 9 % utvecklade PHN som varade mer än ett år. Den ökade risken med ökande ålder bekräftades. Ur en äldre studie syns den ökande ettårsprevalensen av PHN med åldern, 2 % bland tjugoåringar, 35 % bland sextioåringar och 50 % bland åttioåringar (37). Prevalens Baserad på de låga isländska siffrorna: 14 patienter insamlade över en 4,5 års period bland personer hade fortsatt besvär ett år efter insjuknandet. 14/4,5 = 3,1 per och då 283 i Sverige som vid en given tidpunkt har PHN som varat över ett år. Om det antas att de som fortsatt har besvär efter sex år kommer att ha sin smärta livslångt, kanske under tio år, blir det cirka i Sverige. Baserad på den engelska studien: 186 diagnostiserades ha herpes zoster under åtta månader. Det blir 279 per år ur denna population på eller 176 per och år. 9 % eller 16 personer utvecklar PHN vilket blir i Sverige, ett fem gånger högre antal. Med denna studie som utgångspunkt kan således antalet personer med livslång PHN vara i Sverige. 26 Information från Läkemedelsverket 6:2007

11 A5. Complex regional pain syndrome, CRPS Anges i en nederländsk översiktsartikel drabba personer per år i Nederländerna varav 20 % blir mer varaktigt handikappade (38,39). Detta motsvarar cirka 46 per vilket är högt i jämförelse med Sandroni vilken anger prevalensen vara 21 per för typ I och 4 per för typ II (40). Den diagnosspecifika incidensen av CPRS typ I anges vara 1 till 2 % efter fraktur, 12 % efter hjärnskada och 5 % efter hjärtinfarkt. Efter perifer nervskada anges incidensen vara mellan 2 och 14 % i olika studier med ett medelvärde på cirka 4 % (41). Prevalens Med utgångspunkt i Sandronis siffror. CPRS typ I cirka personer i Sverige och CPRS typ II cirka 360 personer i Sverige, totalt således personer. A6. Trigeminusneuralgi, TN TN anges ofta vara den vanligaste smärtsamma ( mono ) neuralgin. Ändå är TN en ovanlig sjukdom och denna uppfattning skall möjligen modifieras efter att de postoperativa neuropatiska smärttillstånden börjat uppmärksammas allt mer. TN förekommer sällan före 50 till 60 års ålder, kvinna/man förhållandet är 3/2 och hypertoniker samt patienter med MS anges att ha en ökad risk att drabbas (42). I en studie där åldern vid TN-debut studerades bland patienter med och utan underliggande MS visade det sig att TN-patienter med MS var klart yngre, 43 år i genomsnitt, i jämförelse med icke-ms TN-patienter som var 59 år i genomsnitt (43). Prevalens Prevalensen av TN anges vara 155 per miljon (44). I Sverige således personer. B1. Central Post Stroke Pain, CPSP CPSP anges i en svensk studie uppkomma med en risk på 8 % bland patienter med stroke (45). Risken anges i denna studie vara större, 18 %, om somatosensorisk störning (t.ex. dysestesi och allodyni) kan identifieras. I en dansk studie följdes under ett år de 78 % av patienterna med stroke som överlevde minst sex månader (46). Bland dessa hade 42 % abnorma somatosensoriska fynd. Risken för CPSP angavs dock även i denna studie vara 8 % och ingen korrelation fanns till patientens ålder eller kön liksom inte skadans lokalisering eller omfattning hade någon betydelse om endast det första akuta skovet studerades % av CPSP-syndromen anges debutera mer än en månad efter insjuknandet i stroke och 19 % mer än sex månader efter insjuknandet. Incidens och prevalens Incidens 150 per och år insjuknar i stroke i Europa (33). I Sverige anges sjukligheten vara cirka det dubbla, 300 per och år, enligt det nationella kvalitetsregistret ( Det var ingen könsskillnad och medelåldern vid insjuknandet var 75 år. Prevalens. ( / ) 300 = nya fall i Sverige per år. 8 %, personer, med neuropatisk smärta och totalt personer i Sverige om det antas att överlevnaden är 5 år. B2. Multipel skleros med smärta, MSP MS diagnostiseras typiskt mellan 15 och 45 års ålder. Genomsnittsåldern vid diagnos är 25 år för kvinnor och 28 år för män (47). Yngre kvinnor drabbas med två gånger högre risk än män, en könsskillnad som jämnar ut sig med åldern. Det finns rasskillnader som innebär att kaukasier drabbas mer än dubbelt så ofta som andra raser. Sjukdomen är okänd bland eskimåer, romer och bantuer. Smärta anges av mellan 29 och 86 % av patienter med MS (48). Både nociceptiv, visceral och neuropatisk smärta anges. Två procent har trigeminusneuralgi, 9 % Lhermitte s tecken, 18 % smärtsam dysestesi. Övriga har icke neuropatisk smärta. I en svensk studie av MS-patienter från neurologklinik framkom väldigt jämförbara siffror (49). I denna studie visades en totalprevalens av neuropatisk smärta på 29,5 %. Två procent hade perifer neuralgi och 4,9 trigeminusneuralgi. Bland de som inte hade trigeminusneuralgi angav 87 % smärta i nedre extremitet och 31 % i övre, 76 % bilateralt. 88 % rapporterade smärta dagligen, intensiteten var hög och den spontana variationen liten. Bland 5,5 % (20 % med central smärta) var smärta det enda eller något av debutsymtomen. Incidens och prevalens Incidensen i Sverige anges vara 5/ och prevalensen 100/ av det nationella kvalitetsregistret ( Totalt finns således = 29 % av 9 100, personer i Sverige med neuropatisk smärta. B3. Spinal Cord Injury, SCI SCI relaterad till trauma drabbar främst yngre människor, hälften av alla är således mellan 16 och 30 år gamla vid skadetidpunkten. Män drabbas fyra gånger oftare än kvinnor. Icke traumatiska ryggmärgsskador är å andra sidan vanligare bland äldre, över 40 års ålder. I USA anges att 8 per och år drabbas (50). 45 % kan relateras till motorfordonsolyckor, 18 % till fallolyckor, 17 % till våldshandlingar och 12 % till sportolyckor. Alkohol anges vara involverat i 49 % av traumatiska fall av SCI. I Sverige anges incidensen vara mycket lägre således 115/år eller cirka 0,127 per och år vilket är cirka 60 gånger färre än i USA. I tidiga studier där ingen differentiering mellan smärttyper gjorts anges att omkring 65 % av alla med SCI har smärta (51,52). I senare studier där dels långtidsuppföljning gjorts, dels distinktion gjorts mellan muskuloskeletal smärta, nivå ( at level, randzon) neuropatisk smärta, perifer ( below level ) neuropatisk smärta samt visceral smärta framkommer fortsatt att en hög andel patienter anger smärta to- Information från Läkemedelsverket 6: