SYMTOMLINDRING I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE. Marit Karlsson med dr, överläkare, adj. lektor LaH Linköping IKE LiU

Transkript

1 SYMTOMLINDRING I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE Marit Karlsson med dr, överläkare, adj. lektor LaH Linköping IKE LiU

2 LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE?

3 HUR SKA MAN BETE SIG SOM DÖENDE? LIGGA BLICKSTILLA? INTE RÖRA ETT FINGER?

4 NORMER/IDEL/FÖRESTÄLLNINGAR OM DÖENDET? Kan de vara olika? Eller finns det något rätt eller bättre?

5 DEN SISTA TIDEN Gradvis ökad trötthet Äter allt mindre Dricker allt mindre Vilar mer, sover mer, sover hela tiden Cirkulationen förändras (perifer kyla, marmorering) Förändrat andningsmönster (oregelbunden) Den här processen tar olika lång tid för olika personer Timmar - Dagar - Veckor M. KARLSSON

6 MÅLSÄTTNING UNDER LIVETS ALLRA SISTA TID God symtomlindring (slippa lidande så långt som möjligt) Slippa onödiga insatser och som inte har effekt (prover, mätningar, omvårdnad) God omvårdnad Stöd och information till anhöriga Närståendepenning redan ordnat? Trygghet Vak? Klara kontaktvägar vid ev. problem

7 MATLEDA I LIVETS SLUT Att äta allt mindre är ett naturlig del i döendet Finns inget visat att det är besvärligt/smärtsamt för patienter Att ge TPN i livets slut är INTE kopplat till vare sig förlängd överlevnad eller bättre symtomlindring TPN kan ge upphov till illamående, övervätskning, sämre mående

8 DROPP I LIVETS SLUTSKEDE Kopplat till föreställningar om hopp, tillit och god vård (Gent et al. BMJ. Mar 2014) Kulturell och/eller religiös uppfattning hur göra I vissa religioner fel att inte ge människa näring och mat Storbritannien nyligen debatt om avstå dropp katolska företrädare menar att det är absolut fel Medan andra katolska företrädare menar att det i vissa situationer är rätt att avstå (Nowarska. Clinically assisted hydration and the Liverpool Care Pathway: Catholic ethics and clinical evidence. J Clin Ethics. Jun 2014)

9 DROPP I LIVETS SLUTSKEDE? Cochrane review 2009 Effect of medically assissted hydration Dropp förlängde inte livet hos döende I. v. vätska ökar risk för ödem, pleuravätska, ascites Men kan vara aktuellt hos några patienter med besvär relaterade till dehydrering Kan minska myoklonier, sedering, förvirring Pröva dropp hos patienter med terminal förvirring eller myoklonier men utvärdera!

10 DROPP I LIVETS SLUTSKEDE Tips: Ge information till anhöriga om basal kunskap om hur kroppen reagerar på iv vätska i slutfasen av livet Muntorrhet lindras bäst av munvård Fukta slemhinnorna i munnen Ibland kanske pröva dropp vid myoklonier, terminal förvirring?

11 INTE GÖRA: VITALPARAMETRAR SISTA DAGARNA I LIVET (BRUERA ET AL. VARIATIONS IN VITAL SIGNS IN THE LAST DAYS OF LIFE IN PATIENTS WITH ADVANCED CANCER. J PAIN SYMPTOM MANAGE. OCT 2014) Prospektiv observationsstudie på två palliativa enheter Mätte puls, blodtryck, temp, andningsfrekvens och saturation två gånger dagligen från inkomst till död och analyserade värden/förändringar sista tre dygnen Resultat: Blodtryck och saturation minskade sista dygnen i livet Puls och andningsfrekvens var oförändrade Temp ökade något Men: det var många som inte hade några förändringar alls Slutsats: det finns inget värde i att mäta vitalparametrar hos döende patienter eftersom man kan inte dra några slutsatser av det

12 ATT GÖRA: LETA OCH LINDRA SYMTOM Leta och överväg förekomst av besvärande symtom/lidande aktivt Utifrån kunskap om förväntade besvär Fråga aktivt/leta Sätt in lindrande läkemedel i förväg Informera och stötta anhöriga

13 EJ KONTAKTBAR PATIENT Hur uttrycks lidande? Hur tolkas lidande? Orsak? Vem lider? Patient eller anhörig? Tänka brett: Smärta, oro, terminal förvirring, dåligt läge, urinstämma Pröva olika interventioner

14 SYMTOM I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE Sista två veckorna i livet Översiktsstudie baserad på 12 studier innehållande totalt 2412 patienter Blandade diagnoser + vårdformer Symtom Andel Smärta 52,4 % Dyspné 56,7 % Förvirring 50,1 % Rosslig andning 51,4 % Kehl, K. A. & Kowalkowski, J. A. (2012). A Systematic Review of the Prevalence of Signs of Impending Death and Symptoms in the Last 2 Weeks of Life. The American journal of hospice & palliative care Dec 24. [Epub ahead of print]

15 SYMTOM I LIVETS ABSOLUTA SLUTSKEDE - - HOS DÖENDE PÅ SJUKHEM (HALL ET AL. THE LAST 48 HOURS OF LIFE IN LONG-TERM CARE: A FOCUSED CHART AUDIT. J AM GERIATR SOC. MAR 2002) Journalgranskning av döende på kanadensiska sjukhem under ett år 14% cancer, många nedsatt kognition Symtom: Behandlades 1. Dyspné 77% 2. Smärta 99% 3. Rosslig andning 33% 4. Terminal förvirring 62%

16 SMÄRTA I LIVETS SLUTSKEDE Ordinera en parenteral dos opioid Övergå till ekvipotent parenteral behandling om patienten stått på perorala opioider Ordinera lämplig vid behovsdos (1/6 av dygnsdosen)

17 DYSPNÉ I LIVETS SLUT I terminalt skede visat att 1. Opioider lindrar dyspné (s c eller per os) 2. Bensodiazepiner hjälper ej 3. Syrgas hjälper vid desaturering, men inte annars

18 FÖRVIRRING I LIVETS SLUT Terminal oro/förvirring i samband med döendet (sista dagarna) Har inget med demenssjukdom att göra Symtomatisk farmakologisk behandling: Neuroleptika Haloperidol (Haldol) visat bäst effekt enligt Cochrane-översikt 1-3 mg/dygn Andra mindre studier visat likvärdig effekt av atypiska neuroleptika (men dyrare) Benzodiazepiner rekommenderas ej Candy, B., Jackson, K. C., Jones, L., Leurent, B., Tookman, A. & King, M. (2012). Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane database of systematic reviews (Online), 11, CD

19 ROSSLIG ANDNING (TERMINALT ROSSEL) Drabbar många i livets slutskede (25-92 %) Orsakas av slem i luftvägar som inte längre hostas upp av den döende pga sänkt vakenhet Ljudet beror på sekretets oscillerande rörelse i de övre luftvägarna i samband med in- och utandning Beror inte på vätska i lungorna Men glöm inte hjärtsvikt och lungödem Auskultera?

20 LIDANDE? Besvärligt för anhöriga/personal att lyssna på Ej säkert besvärligt för den döende Inte vaken längre Inte uppfattas kopplat till oro/obehag Fråga: Vem är det vi behandlar? (Twomey, Dowling. Management of death rattle at the end of life. Br J Nurs. Jan 2013)

21 ANHÖRIGAS UPPLEVELSE AV ROSSEL Intervjuer med 25 anhöriga som hade vakat hos döende Rosslig andning Antal 17/25 personer Obehagligt 10 st Tolkar som drunkning, kvävning Ej obehagligt 7 st Tolkar som att döden närmar sig Föreslår samtal med anhöriga kring tolkning av rosslig andning och förklara vad som händer Wee, B., Coleman, P. G., Hillier, R. & Holgate, S. H. (2006). The sound of death rattle II: how do relatives interpret the sound? Palliative Medicine, 20(3),

22 FARMAKOLOGISK BEHANDLING Läkemedel 1 timme 24 timmar Glycopyrrolat Antikolinerga läkemedel: Robinul Hyoscinbutylbromid Buscopan 42 % 60 % Scopolamin Morfin-scopolamin 37 % 68 % Cochrane-översikt: ingen evidens för att någon behandling är bättre än annan, och tveksam evidens att det är bättre än ingen behandling Rekommenderar kritisk uppföljning av effekt då prep. kan ge biverkningar (oro, muntorrhet, urinstämma) Wee, B. & Hillier, R. (2012). Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane database of systematic reviews (Online), (1), CD

23 FARMAKOLOGISK BEHANDLING ROSSEL Men Läkemedel fungerar inte så bra när mycket sekret redan bildats Borde påbörja behandling i förebyggande syfte? (Mercadante. Death rattle: critical review and research agenda. Support Care Cancer. Feb 2014)

24 ICKE-FARMAKOLOGISK BEHANDLING ROSSEL Sidoläge ändra läge Försiktig sugning i munhåla Samtal med anhöriga om symtom

25 PALLIATIV OMVÅRDNAD I LIVETS ABSOLUTA SLUT Munvård Vändning Vak KAD? Bemöta den döende värdigt Bemöta anhöriga

26 EFTER DÖDEN Den döde tvättas och kläs Anhöriga tar farväl Om dödsfallet väntat ssk noterar döden, skriver ID-lapp till kroppen, läkare skriver dödsbevis inom ett dygn Om dödsfall ej väntat: läkare konstaterar dödsfallet Beslut obduktion eller ej? Dödsorsaktsintyg Kroppen flyttas till bårhuset Anhöriga kontaktar begravningsbyrå M. KARLSSON

27 UPPFÖLJNING Efterlevandestöd Brukar erbjuda kontakt (ringa upp) efter 6-8 veckor Efterhöra hur det gått Om frågor finns Patologisk sorg? Behov av stödkontakt? Rapportera åter till medarbetare M. KARLSSON

28 SAMMANFATTNING Det är ingen idé att mäta vitalparametrar vi kan inte uttala oss om prognos från detta Vi vet inte hur stort patientens lidande är i terminalt skede resonera klokt i enskilt fall Terminal förvirring kan vara ett större problem än vi uppfattar Vi kanske ska ge behandling mot rosslighet i förväg (?)

29 Tack!

30 FÖRVIRRING I LIVETS SLUTSKEDE Skilja på: Förvirringstillstånd tidigare i livet Demenssjukdom ex. Förvirring i sent palliativt skede Mer akut insättande (timmar/dagar) Karakteriseras av (ofta fluktuerande) störning av vakenhet, kognition och perception Ibland tydlig genes ex. CNS-påverkan, läkemedel, hyperkalcemi Ibland ingen klar genes Kan ibland reverseras (Gagnon 2012 ca 50% av alla) Terminal oro/förvirring I samband med döendet (sista dagarna)

31 LIDANDE AV FÖRVIRRING? En av de vanligaste orsakerna till behov av slutenvård i livets slutskede (Cobb 2000) Sänker patientens livskvalitet (Ganzini 2008) Ökad mortalitet (Legrand 2012)