Uppföljning av rehabilitering på särskilt boende

Transkript

1 1 (18) Kvalitets- och utvärderingskontoret Dnr ÄN Malin Visell Maria Lindahl Uppföljning av rehabilitering på särskilt boende Sammanfattning Uppföljningens syfte är att få en nulägesbeskrivning av rehabiliteringen i särskilt boende i Linköpings kommun och hur den uppfyller kommunens ansvar enligt gällande lagstiftning och styrdokument. Uppföljningen har utförts genom intervjuer med arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska och verksamhetschef från sex olika utförare. Svaren har analyserats i relation till olika styrdokument såsom lagstiftning, nationella riktlinjer för strokevård samt gällande avtal. Redovisningen syftar till att ge en översiktlig bild vilket innebär att det finns variationer och nyanser mellan utförare vilka inte redovisas i denna rapport. Gällande avtal ger utrymme för utförarna att forma verksamheten på olika sätt, vilket får konsekvenser för hur rehabiliteringen utförs. Uppföljningen visar att det finns goda exempel hos olika utförare och ett utvecklingsområde skulle kunna vara att kartlägga och sprida dessa. Genomgående är vårt intryck att medarbetarna som medverkat i uppföljningen är kunniga, mycket engagerade och gör ett gott arbete utefter de förutsättningar de har och att det många gånger överbryggar organisatoriska gränser och svårigheter. En sammantagen bedömning utifrån uppföljningens resultat är att det finns brister i efterlevnad till aktuell lagstiftning, nationella riktlinjer och vårdprocessprogram. Bristande tillgång till rehabilitering indikerar att det inte är möjligt att leva upp till kommunens hälso- och sjukvårdsansvar och ingångna avtal gällande området rehabilitering. Möjligheter till rehabiliteringsinsatser utförda av arbetsterapeut och fysioterapeut är begränsade. Omsorgspersonal är en viktig aktör i rehabiliteringsarbetet och de utför insatser utifrån instruktion från arbetsterapeut och fysioterapeut. Uppföljningen påvisar brister i teamarbetet samt svårigheter att hålla rehabiliteringen igång över tid. I Linköpings kommun särskiljs rehabiliteringsinsatser från förskrivning av personliga hjälpmedel i avtalen. Kommunrehab har förskrivningsansvar på alla särskilda boenden oavsett utförare, medan rehabiliteringsinsatserna ingår i samtliga utförares ansvar. I uppföljningen framkommer att denna organisatoriska uppdelning får negativa konsekvenser. Resultatet påvisar också att det finns brister i efterlevnaden av avtal mellan två utförare och äldrenämnden då dessa inte erbjuder arbetsterapeutinsatser. De berörda utförarna anmodas att rätta till denna brist. Utifrån föreliggande uppföljning ser vi behov av en översyn och utveckling av rehabiliteringen inom äldrenämndens ansvarsområde. Besöksadress: Drottninggatan 16, Linköping Postadress: Box 356, Linköping Växel: E-postadress: Kvalitetsochutvarderingskontoret@linkoping.se

2 2 Innehåll Sammanfattning Inledning Syfte Bakgrund Viktiga begrepp inom området rehabilitering Rehabilitering Rehabilitering efter stroke Team Lagstiftning, riktlinjer och vårdprocessprogram Lagstiftning Nationella riktlinjer för stroke Nationell utvärdering av strokevård Stroke vårdprocessprogram i Östergötland Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar Lokala förutsättningar i Linköpings kommun Avtal Uppföljning av Hälso- och sjukvård i särskilt boende, 2012 i Linköpings kommun Beskrivning av strokepatients utskrivningsprocess från slutenvård till korttidsboende i Linköpings kommun Metod Uppföljningens genomförande Urval Datainsamling Fingerat patientfall Frågeområden Analys Resultat Överrapportering och rehabiliteringsplan Rehabiliteringsinsatser legitimerad personal Rehabiliteringsinsatser från omsorgspersonal Team och samverkan Nationella riktlinjer och vårdprocessprogram Avtal och resurser Diskussion... 16

3 3 1. Inledning Sedan Ädelreformen 1992 har kommunerna hälso- och sjukvårdsansvar i särskilt boende och sedan 2014 även i ordinärt boende när det gäller hemsjukvård. I detta ansvar ingår området rehabilitering. I äldrenämndens kvalitetsuppföljningsplan för 2015 och 2016 ingår Uppföljning av rehabilitering på särskilt boende. Syftet är att få en nulägesbeskrivning över hur utförarna, inom äldreomsorgen i Linköpings kommun, arbetar med rehabilitering av personer som fått stroke och bor på sjukhem. Personer som haft stroke är återkommande i samtliga verksamheter och genom att följa upp denna grupp förväntas det ge en generell bild av hur rehabiliteringen fungerar i särskilt boende. 2. Syfte Syftet med uppföljningen är att få en nulägesbeskrivning av rehabiliteringen i särskilt boende i Linköpings kommun och hur den uppfyller kommunens ansvar enligt gällande lagstiftning och styrdokument. 3. Bakgrund 3.1. Viktiga begrepp inom området rehabilitering Rehabilitering Socialstyrelsens definition av rehabilitering lyder: insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet (SOSFS 2008:20). Inom området rehabilitering förekommer begrepp som specifik rehabilitering och vardagsrehabilitering. Den specifika rehabiliteringen utförs av arbetsterapeuter och fysioterapeuter enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Om dessa arbetsuppgifter överlåtes till annan personal sker det genom delegering eller instruktion. Vardagsrehabilitering är den term som vanligen används för att förtydliga undersköterskors och vårdbiträdens rehabiliterande förhållningssätt i fråga om arbetsuppgifter som ges inom ramen för allmän omvårdnad och då inom lagrummet för socialtjänstlagen. Det utmärkande för vardagsrehabilitering är att ett aktivt och salutogent förhållningssätt tydliggörs. Andra vanligt förekommande begrepp är behandlande och kompenserande åtgärder. Exempel på kompenserande åtgärder är individuellt förskrivna hjälpmedel vilka kan kompensera nedsatt funktion eller aktivitetsbegränsningar eller för att förebygga komplikationer. Det är viktigt att hjälpmedelsförskrivning är en integrerad del i rehabiliteringsprocessen och inte en isolerad åtgärd som ersätter annan behandling. Detta innebär att förskrivaren bör ta ställning till om behov finns av behandlande åtgärder, vilka kan bidra till en förbättrad funktions- och aktivitetsförmåga innan förskrivning av hjälpmedel sker. Med behandlande åtgärder avses arbetsterapeutiska och fysioterapeutiska insatser där syftet är att förbättra/ bibehålla nedsatt funktion eller aktivitetsbegränsningar.

4 Rehabilitering efter stroke Stroke tillhör de stora folksjukdomarna och är ett samlingsnamn för hjärnskador som orsakas av en blödning eller en blodpropp i hjärnan. Varje år drabbas ca personer av stroke, vilket är den tredje största dödsorsaken efter hjärtsjukdom och cancer och det är den vanligaste orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos vuxna. Diagnosen stroke är den sjukdom som ger flest vårddagar på sjukhus och kan leda till omfattande svårigheter i den enskildes livsföring samt medför stora kostnader för samhället. Stroke kan ge såväl fysiska som kognitiva funktionsnedsättningar och det är därför mycket viktigt med teambaserad rehabilitering. Det är av största vikt att rehabilitering sätts in snarast möjligt efter insjuknande. Förbättringar av funktioner kan ske under lång tid och det är angeläget att rehabiliteringsinsatser erbjuds för att möjliggöra detta. Det är också av största vikt att erbjuda träning för att bibehålla uppnådda träningsresultat och förhindra försämring i ett längre perspektiv Team Inom rehabiliteringsområdet poängteras vikten av multiprofessionella team. Med det menas att flera olika professioner bidrar med sin kunskap för att ge förutsättningar för den enskilde patienten att återvinna eller bibehålla bästa möjliga funktionsförmåga samt skapa goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Det finns olika definitioner på team men de flesta är överens om några delar; teamet behöver tydliga mål, ha en god kommunikation med regelbundna avstämningar och medlemmarna ska ha tydliga roller Lagstiftning, riktlinjer och vårdprocessprogram Lagstiftning Kommuners verksamheter styrs av lagar och föreskrifter såsom socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen, patientlagen samt Socialstyrelsens föreskrifter. Enligt socialtjänstlagen svarar varje kommun för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. När det gäller äldre människor ska socialtjänstens omsorg enligt kap 5 4 inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring ska enligt kap 5 7 socialtjänstlagen få möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Vidare ska kommunen enligt 8 planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I denna planering ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer. 1 Socialstyrelsen, Populärversion av nationella riktlinjer för stroke 2005, docplayer.se/ popularversion-av-nationel-a-riktlinjer-for-stroke-2005.html 2 Vårdhandboken,

5 5 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen 2a ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär att den ska särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen 2. vara lättillgänglig 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården." Patientsäkerhetslagen syftar till hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården genom bestämmelser om exempelvis vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Syftet med patientlagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning inom hälsooch sjukvården samt att främja dennes integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen innehåller bestämmelser om bland annat tillgänglighet, delaktighet samt val av behandlingsalternativ och hjälpmedel. Vidare framgår att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten har rätt att få information om sitt hälsotillstånd och det förväntade vård- och behandlingsförloppet, samt metoder att förebygga sjukdom eller skada. Patienten ska också få information om möjligheten att få ny medicinsk bedömning. Ovanstående lagar betonar betydelsen av att insatserna samordnas och planeras i samverkan med den enskilde och aktuella aktörer. Överenskommen planering ska dokumenteras i en vårdplan, rehabiliteringsplan eller genomförandeplan. Planerna benämns olika beroende på lagrum. Samverkan mellan kommun och region betonas också i kommande lagstiftning; Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Den nya lagen kan komma att innebära kortare tid från det patienten bedöms färdigbehandlad tills kommunens betalningsansvar träder in. En följd av detta blir ökade krav på snabba bedömningar och åtgärder inom kommunens ansvarsområde Nationella riktlinjer för stroke Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta riktlinjer för vård och omsorg av patienter med svåra sjukdomar. I dessa ingår beslutsstöd för prioriteringar vilka baseras på ett riksdagsbeslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården. De nationella riktlinjerna ska ge ett stöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. I nuläget finns ett femtontal nationella riktlinjer och flera är under framtagande. Målet är att dessa riktlinjer ska bidra till att vårdens och omsorgens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringar. Socialstyrelsen vill därmed stärka den enskildes möjlighet till likvärdig och effektiv vård i hela landet. 3 3 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokevård 2009,

6 6 Nedan presenteras utdrag ur nationella riktlinjer för strokevårds rangordningslista över rehabiliteringsåtgärder. Siffran 1 anger högst prioritet och 10 anger åtgärder som inte bör ges. Tabellen visar åtgärder med hög prioritet som är aktuella för en strokepatient inom den kommunala hälso- och sjukvården. Rehabiliteringsinsats Prioritering Stroke med kvarvarande nedsättning av ADL-funktion ADL träning i hemmet 1 Stroke med försämring Identifiering och behandling av komplicerande faktorer. 1 Nedsatt balans och gångförmåga efter stroke Träning med sjukgymnastik 2 Nedsatt motorisk förmåga vid stroke - uppgiftsspecifik träning 3 Bedömning av kommunikationsförmåga och information till närstående och vårdpersonal. 3 Första året efter strokeinsjuknande: rehabiliterande insatser 3 Nedsatt ADL-förmåga: bedömning och utprovning av hjälpmedel 3 samt bostadsanpassning Risk för fall hos patient med stroke: bedömning och förebyggande 3 åtgärder Nationell utvärdering av strokevård 2011 Socialstyrelsen har gjort en nationell utvärdering av den svenska strokevården och identifierat några särskilt viktiga förbättringsområden, där rehabiliteringen är ett exempel. Rapporten visar att flera kommuner inte tillhandahåller rehabilitering efter stroke trots att de är skyldiga enligt lag att göra det. Det innebär att det finns risk för att personer i behov av rehabilitering och hjälpmedel efter insjuknande i stroke inte får det Stroke vårdprocessprogram i Östergötland I Östergötland finns ett vårdprocessprogram som beskriver omhändertagandet av patienter med stroke vilket innefattar diagnossättning, utredning och behandling och omvårdnad samt tydliggör ansvarsfrågor. Vårdprocessprogrammet har utarbetats av Region Östergötland i samverkan med länets kommuner. I vårdprocessprogrammet finns ett avsnitt om rehabilitering där den beskrivs utifrån tre olika skeden. I första skedet sker rehabiliteringen vanligen inom slutenvården i Region Östergötland men delar av den tidiga intensiva rehabiliteringsperioden kan vid tillgång till kvalificerad hemrehabilitering förläggas utanför sjukhus. Det första initiala skedet kräver intensiva samordnade åtgärder där specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut och fysioterapeut. Behandlingen ska påbörjas omedelbart såvida 4 Socialstyrelsen, Nationell utvärdering av strokevård 2011,

7 7 patientens tillstånd medger det. Vidare framgår det att den tidiga sammanhållna rehabiliteringen ska pågå så länge patienten bedöms behöva dagliga träningsinsatser och kan beroende av patientens behov behöva pågå upp till cirka tre månader. I följande två skeden sker rehabiliteringen såväl inom Region Östergötland som inom kommunens ansvarsområde och det framgår att huvudansvaret för rehabiliteringsinsatserna i de olika processtegen ska styras av patientens behov och inte av dennes boendeform. I det andra skedet fortsätter den funktionshöjande rehabiliteringen. Träningsinsatser ska kunna erbjudas regelbundet och rehabiliteringsplanen ska uppdateras. Kraven på rehabiliteringsinsatser ska uppfyllas oavsett patientens boendeform eller ålder. I det tredje skedet beskrivs funktionsuppehållande strokerehabilitering, där det framgår att patienter med kvarstående funktionsnedsättningar vid behov bör erbjudas rehabiliteringsinsatser livslångt. De åtgärder som beskrivs är regelbundna rehabiliteringsinsatser individuellt eller i grupp, möjlighet till personalhandledning samt information/stöd till närstående. Möjlighet att initiera mer intensiva träningsinsatser vid försämringstillstånd beskrivs också. Rehabiliteringsskede två och tre sker vanligen inom kommunens ansvarsområde. Under rehabiliteringsprocessen kan patientens behov variera vilket innebär att skeden av funktionsuppehållande insatser kan övergå till funktionshöjande perioder och vice versa. Ansvaret för patientens rehabilitering kommer för de flesta att successivt förflyttas från slutenvård till regionens öppenvårdsrehabilitering, primärvård samt kommunens hälso- och sjukvård Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar Kommunen ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen inom kommunens särskilda boenden och sedan januari 2014 även i ordinärt boende. Kommunens ansvar omfattar inte läkarinsatser och inte heller specialiserad vård, vilket är Region Östergötlands ansvar. Kraven som ställs i lagstiftningen utgör grunden för den sjukvård som kommunen ska bedriva. Varje kommun ska enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade i samband med sådan hälso- och sjukvård som omfattas av kommunens ansvar. Samtliga patienter som har behov av rehabilitering ska erbjudas detta av verksamheten. Rehabiliteringen ska föregås av en arbetsterapeutisk och/eller fysioterapeutisk bedömning där problem identifieras, mål formuleras samt planering av åtgärder och uppföljning. I kommunens hälso- och sjukvårdsansvar ingår samverkan med Region Östergötland, vilket sker på såväl politisk- och tjänstemannanivå som på verksamhetsnivå. Samverkan på verksamhetsnivå styrs av olika samverkansavtal, såsom läkaravtal och 5 Stroke vårdprocessprogram Östergötland, vardgivarwebb.regionostergotland.se/startsida/vardprogram-vardprocessprogram/neurologiska-kliniken/vpp-stroke-slutvers-1/

8 8 hemsjukvårdsavtal. Riktlinje för samordnad vård- och omsorgsplanering i Östergötland är ett viktigt styrdokument för att säkra att informationsöverföring mellan olika vårdgivare sker Lokala förutsättningar i Linköpings kommun Avtal Avtalen för de aktuella utförarna, som ingår i denna uppföljning, är tecknade mellan äldrenämnden och utförarna under perioden 2010 och Avtalstexten i de olika avtalen gällande området rehabilitering/ ADL- träning/ hjälpmedel i vårdbostad är i princip likvärdig. Nedan följer utdrag ur avtalstext: Utföraren ska ansvara för att rehabilitering erbjuds inom ramen för kommunens hälso- och sjukvårdsansvar i vårdbostäder. Insatserna ska främst ha den inriktningen att de medverkar till att förebygga försämrad funktionsförmåga och att bibehålla funktionsförmågan. Insatser av sjukgymnast och arbetsterapeut ska vid behov erbjudas den som bor i vårdbostad då läkare eller sjukgymnast/arbetsterapeut bedömt att behov finns. Beställaren har för närvarande avtal med Kommunrehab, som ansvarar för utprovning av personliga, tekniska hjälpmedel hos alla utförare. All personal ska arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt där rehabilitering är en naturlig del av de boendes vardag. Arbetsterapeut och sjukgymnast ska medverka vid vårdplanering och dokumentera enligt gällande författningar. I samtliga avtal särskiljs rehabiliteringsinsatser och hjälpmedelsförskrivning. Så har det varit alltsedan 1992 då kommunen i samband med Ädelreformen tog över ansvaret för äldreomsorgsverksamhet i särskilt boende från landstinget. Inom Leanlink bildades Kommunrehab för att utveckla och samla kommunens kompetens inom hjälpmedelsområdet. De kommunala förskrivarna förskrev vissa hjälpmedel på landstingets hjälpmedelsbudget, så kallade förtroendeförskrivare. För att ansvarfullt hantera såväl kommunens som landstingets hjälpmedelsbudget begränsades antalet förskrivare genom att ge uppdraget till Kommunrehab. Ett annat skäl var att genom att samla kompetensen få likvärdig bedömning av hjälpmedelsbehov oavsett boende och utförare. I de avtal som äldrenämnden har med privata utförare har därför rehabiliteringsinsatser ingått men där förskrivning av personliga hjälpmedel är exkluderade. Efter hemsjukvårdsreformens införande 2014 ligger i stort sett hela hjälpmedelsbudgeten för personligt förskrivna hjälpmedel hos respektive kommun, varför förhållandet med förtroendeförskrivare är det omvända, det vill säga idag förskriver Region Östergötlands förskrivare på kommunernas hjälpmedelsbudget. Avtalet med Leanlink, Kommunrehab, skiljer sig från avtalen med privata utförare genom att förutom ovanstående gemensamma formuleringar också ha en angiven volym i form av antal timmar för rehabiliteringsinsatser i särskilt boende för äldre som 6 När den ena handen vet vad den andra gör, vardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/40361/riktlinje%20v%c3%a5rd-%20och%20omsorgsplanering.pdf

9 9 drivs av Leanlink. Motsvarande formulering i de privata utförarnas avtal lyder; Insatser av sjukgymnast och arbetsterapeut ska vid behov erbjudas den som bor i vårdbostad då läkare eller sjukgymnast/arbetsterapeut bedömt att behov finns. I Kommunrehabs avtal anges 2600 timmar/år avsatta för rehabiliteringsinsatser, vilket motsvarar cirka två årsarbetare Uppföljning av Hälso- och sjukvård i särskilt boende, 2012 i Linköpings kommun Under 2012 genomförde medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, en uppföljning av hälso- och sjukvården i särskilt boende, vilken även innefattade rehabilitering och förskrivning av medicintekniska produkter. Vid uppföljningen konstaterade MAS att det fanns brister i den rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel som utfördes. MAS påtalade att rehabiliteringspersonal inte hade förutsättningar att arbeta med utbildning och handledning av omsorgspersonal. Det fanns inte heller förutsättningar för träning och behandling, mer än i mycket begränsad omfattning, och då i samband med hjälpmedelsförskrivning. Vidare framgick att det fanns brister i uppföljning av insatta rehabiliteringsinsatser och hjälpmedelsförskrivning vilket påverkar såväl resultatet av rehabiliteringsinsatserna som patientsäkerheten. Uppföljningen visade också att några utförare tillhandahöll insatser enbart av fysioterapeut. De aktuella utförarna använde sig av underleverantör för rehabiliteringsinsatser och köpte in enbart fysioterapeutresurs. När det gällde arbetsterapeutiska insatser var avsikten att det skulle köpas in vid behov. Enligt svaren hade behov inte uppstått (Dnr Än ) Beskrivning av strokepatients utskrivningsprocess från slutenvård till korttidsboende i Linköpings kommun 2015 MAS tillsammans med sjuksköterska i kommunens vårdplaneringsteam på Universitetssjukhuset genomförde 2015 en processbeskrivning över en strokepatients utskrivning från slutenvård till korttidsboende. I processbeskrivningen fann man en rad förbättringsområden, bland annat att rehabiliteringsplan ofta saknas samt att överrapportering inte sker från slutenvården. Därutöver beskrivs att rådande ansvarsfördelning, rörande hjälpmedelsförskrivning och rehabilitering, inte gynnar patienten. Synpunkter framkom även på för lite avsatt tid för arbetsterapeut- och fysioterapeutinsatser relaterat till behovet av rehabilitering på korttidsboende (Dnr Än ). 4. Metod 4.1. Uppföljningens genomförande Uppföljningen har genomförts genom intervjuer med arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska och verksamhetschef på sex olika sjukhem. Utgångspunkten har varit ett fingerat patientfall; en kvinna som drabbats av stroke som är utskriven från sjukhus och ska komma till sjukhemsboende. Patientfallet valdes då personer som haft stroke är återkommande i samtliga verksamheter och genom att följa upp denna grupp kunde det ge en generell bild av hur rehabiliteringen fungerar. Styrdokument såsom nationella riktlinjer för strokesjukvård, 2009 samt vårdprocessprogram för strokerehabilitering och hälso- och sjukvårdslagen har använts som underlag för design av patientfall, intervjufrågor och analys.

10 10 Därutöver fanns avtalen mellan äldrenämnden och de aktuella utförarna med som ett underlag liksom omvärldsbevakning. I uppföljningen samverkade MAR med Äldreombudsman. MAR och äldreombudsman har god kunskap inom rehabilitering utifrån sina professioner som sjukgymnast och arbetsterapeut. En pilotstudie genomfördes som innefattade två utförare. Utifrån pilotstudien bedömdes metoden vara relevant för att ge en bild av hur rehabiliteringen fungerar i särskilt boende. Intervjufrågorna justerades något inför resterande intervjuer som genomfördes under våren Uppföljningen fokuserades på rehabilitering i form av bedömning, målformulering, behandling/ träning och uppföljning. Personliga hjälpmedel är en del av rehabiliteringsprocessen men har inte varit huvudfokus i denna uppföljning Urval I Linköpings kommun finns sex utförare som bedriver vårdboende i form av sjukhem. Ett sjukhemsboende per utförare av likvärdig storlek valdes ut. Ett brev med information om uppföljningen skickades till verksamhetscheferna på berörda boenden. Via verksamhetscheferna erhölls uppgifter om aktuell rehabiliteringspersonal och sjuksköterska vilka kunde medverka. I denna uppföljning används titeln fysioterapeut för sjukgymnaster eftersom detta sedan 2014 är ny skyddad yrkestitel i patientsäkerhetslagen. För att begränsa uppföljningens omfattning intervjuades verksamhetschefer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Detta innebär att de boende, närstående och omsorgspersonal inte är representerade. På Aleris intervjuades verksamhetsutvecklare, vilken tidigare varit yrkesverksam som sjukgymnast inom äldreomsorg i Linköpings kommun, eftersom nyanställd fysioterapeut ännu inte hade påbörjat sin anställning och inte heller hade någon yrkeserfarenhet Datainsamling Intervjuer Uppföljningen har skett i form av 16 semistrukturerade intervjuer. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter intervjuades gemensamt medan verksamhetschefer och sjuksköterskor intervjuades var för sig. Tre olika intervjuguider användes där frågorna har indelats i frågeområden och där frågorna skiljer sig något utifrån yrkesgruppernas ansvarsområden relaterat till uppföljningens syfte. Intervjuerna har genomförts hos respektive utförare förutom två intervjuer vilka av praktiska skäl genomfördes på omsorgskontoret. Vid samtliga intervjuer ställdes frågorna av en av författarna medan den andra noterade svaren i ett dokument. Författare 2 ställde vid behov kompletterande frågor. Alla intervjuer utom en spelades in på band, efter samtycke från de intervjuade, som stöd för resultatsammanställningen. Intervjupersonerna informerades om syftet med uppföljningen och att deltagandet var frivilligt. Uppgifterna från alla deltagare i uppföljningen gavs största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna förvarades på ett sådant sätt att obehöriga inte kunnat ta del av uppgifterna.

11 11 Materialet har kompletterats med uppgifter vilka har inhämtats från berörda intervjupersoner samt verksamhetschef på Kommunrehab och affärsområdeschef på Leanlink Fingerat patientfall Uppföljningen utgår från ett fingerat patientfall, en person som drabbats av stroke och av den anledningen fått plats på ett sjukhemsboende. Det fingerade patientfallet har gett förutsättningar att jämföra svaren mellan de olika utförarna Frågeområden Intervjuguiderna omfattade förutom bakgrundsinformation fem frågeområden: 1. Överrapportering 2. Rehabiliteringsinsatser legitimerad personal 3. Rehabiliteringsinsatser omsorgspersonal 4. Teamarbete och samverkan 5. Vårdprocessprogram och riktlinjer 4.4. Analys Det insamlade materialet från de 16 intervjuerna lästes igenom av författarna ett flertal gånger var för sig och sedan gemensamt vilket gav en helhetsuppfattning av materialet. Därefter har analys genomförts av författarna gemensamt och i detta arbete identifierades förutom nämnda frågeområden även avtal och resurser som ett område. Det insamlade materialet presenteras främst utefter de berörda yrkeskategorierna; arbetsterapeut, fysioterapeut, verksamhetschef och sjuksköterska. I några frågeområden presenteras resultatet dessutom utefter utförare då det på ett bättre sätt åskådliggör resultatet. När det gäller svar från arbetsterapeut och fysioterapeut presenteras de flesta svaren gemensamt då undertecknade valt att se rehabiliteringsprofessionerna som en helhet. 5. Resultat Under denna rubrik redovisas de huvudsakliga resultaten av uppföljningen under de sex frågeområden som framkommit i analysen. Intervjufrågorna har ställts utifrån det fingerade patientfallet. Svaren har med utgångspunkt i detta beskrivit såväl tänkta insatser som en generell bild av rehabiliteringen på de aktuella enheterna. Redovisningen syftar till att ge en översiktlig bild vilket innebär att det finns variationer och nyanser mellan utförare vilka inte redovisas i denna rapport Överrapportering och rehabiliteringsplan Sjuksköterskor och verksamhetschefer får kännedom om alla nyinflyttade antingen via information från socialkontoret eller överrapport från sjuksköterska på sjukhuset.

12 12 Arbetsterapeuter och fysioterapeuter får inte kännedom om samtliga nyinflyttade på vårdboendet. I de fall de får information kommer den från sjuksköterska eller samordnare på vårdboendet, alternativt rapport från arbetsterapeut/fysioterapeut på sjukhuset. Koppling mellan rehabiliteringsplan och genomförandeplan brister genom att målsättning och insatser från rehabiliteringsplanen inte förs över till genomförandeplanen i de ärenden där det är aktuellt. Det är sällsynt att rehabiliteringsplan följer med från sjukhuset vid inflyttning och när sådan finns är de ofta generellt skrivna och behöver anpassas efter de individuella förutsättningarna. Bedömning: Behov finns av utveckling och översyn av rutiner och arbetssätt i syfte att arbetsterapeut och fysioterapeut får rapport om alla nyinflyttade. Det behöver finnas en koppling mellan rehabiliteringsplan och genomförandeplan för att säkra att patienten får sina behov av rehabiliterande insatser tillgodosedda. För att bidra till ökad förekomst av rehabiliteringsplaner vid utskrivning från sjukhus bör föreliggande uppföljning finnas med som underlag vid samverkan med Region Östergötland Rehabiliteringsinsatser legitimerad personal En utförares arbetsterapeut och fysioterapeut träffar i stort sett alla som flyttar in på sjukhem och gör bedömning av funktions och aktivitetsförmåga. De övriga fem utförarnas arbetsterapeut och fysioterapeut träffar inte alla boende som flyttar in på sjukhem. Prioritering av vilka personer som arbetsterapeut och fysioterapeut träffar sker utifrån bedömning av sjuksköterska eller omsorgspersonal alternativt överrapport från kollega. I de fall arbetsterapeut och fysioterapeut är inkopplade träffar de patienten 1 gång/vecka och behandlingsperiod är två veckor-två månader. Ny bedömning/behandlingsperiod påkallas av sjuksköterska eller omsorgspersonal. Arbetsterapeut och fysioterapeut menar att påkallande från andra yrkesgrupper om nytt rehabiliteringsbehov ofta kommer för sent för att sätta in förbättrande åtgärder alternativt förhindra ytterligare försämring. Arbetsterapeut och fysioterapeut upplever att deras insatser skulle få bättre effekt om de kom in tidigare i processen. Patientens mål relaterat till rehabilitering revideras inte regelbundet utifrån aktuell funktions- och aktivitetsnivå. Bedömning: Uppföljningens resultat tyder på brister i efterlevnaden av lagstiftning, nationella riktlinjer samt vårdprocessprogram. Behandlingsperiodens längd och hur ofta arbetsterapeut och fysioterapeut tillhandahåller specifik rehabilitering indikerar att det inte är möjligt att utföra ens de rehabiliteringsinsatser som är högst prioriterade i de nationella riktlinjerna. Exempel på sådana insatser är identifiering och behandling av komplicerande faktorer, träning med sjukgymnast samt ADL träning i hemmet (Se tabell sida 6). Arbetsterapeut och fysioterapeut är sakkunnig personal inom området rehabilitering varför de i större utsträckning än vad som sker bör utföra bedömningar av rehabiliteringsbehov för att leva upp till patientlagen. En annan aspekt av att bedömningar inte sker av sakkunnig personal är att det kan komma att leda till vårdskada på grund av

13 13 utebliven/ fördröjd behandling. I Patientsäkerhetslagen framgår det att vårdgivaren har ansvar för att skydda mot vårdskada. Med anledning av ovanstående anser vi att personer som flyttar in i särskilt boende ska erbjudas bedömning av arbetsterapeut och fysioterapeut vid inflyttning. Dessa bedömningar syftar till att identifiera behov av såväl rehabiliterande som förebyggande insatser och skulle ge möjlighet att sätta in adekvata åtgärder i ett tidigt skede. I de fall patienten redan har en rehabiliteringsplan behöver bedömning ske för eventuell justering av mål och insatser. Resultatet tyder på brister i efterlevnad av nationella riktlinjer och vårdprocessprogram för stroke då rehabiliteringsinsatser inte ges kontinuerligt. Exempel på detta är rehabiliterande insatser under första året efter insjuknande i stroke liksom ADL träning i hemmet (Se tabell sida 6). För att detta ska komma till stånd ser vi behov av såväl specifik rehabilitering som rehabiliteringsinsatser utförda av omsorgspersonal utefter instruktion, delegation samt vardagsrehabilitering. Vi ser därför behov av att det säkerställs att uppföljningar av patienternas behov och revidering av rehabiliteringsplan och genomförandeplan sker med regelbundenhet Rehabiliteringsinsatser från omsorgspersonal Omsorgspersonal utför rehabiliteringsinsatser utifrån instruktion från arbetsterapeut och fysioterapeut. Arbetsterapeut, fysioterapeut och sjuksköterska uppger att omsorgspersonal har svårt att prioritera rehabiliteringsinsatser i förhållande till andra uppgifter, vilket medför svårigheter att hålla rehabiliteringen i gång över tid. Bedömning: Omsorgspersonal utför rehabiliteringsinsatser utifrån instruktion från arbetsterapeut och fysioterapeut. Ett observandum är dock att alla boende inte får bedömning utförd av arbetsterapeut och fysioterapeut varför det finns risk att inte alla behov uppmärksammas. Det är allvarligt att det inte finns förutsättningar att hålla rehabiliteringsarbetet igång över tid vilket är högt prioriterat i nationella riktlinjerna för stroke. Vår bedömning är att arbetsterapeut och fysioterapeut ska ha ett tydligt ansvar för att vara drivande i rehabiliteringsarbetet genom handledning, instruktion och stöd till omsorgspersonal Team och samverkan Samtliga yrkeskategorier hos alla utförare påtalar vikten av regelbundna mötesforum där samtliga yrkeskategorier medverkar. Rehabmöten/teamträffar förekommer hos fyra av sex utförare. Vanligt förekommande att rehabmöten ställs in av olika skäl, på flera enheter har de varit inställda upp till ett halvår. Hälften av arbetsterapeut och fysioterapeut uppger att de inte medverkar vid några forum kring patienterna. Samtliga privata utförares rehabiliteringspersonal framhåller att man har ett nära och gott samarbete med kommunrehab gällande hjälpmedelshanteringen.

14 14 Bedömning: Regelbundna rehabmöten/teamträffar där samtliga yrkesgrupper är representerade är en förutsättning för att teamarbete ska fungera i praktiken. Arbetsterapeut och fysioterapeut ska vara en självklar del i teamet och vara drivande i rehabiliteringsarbetet. Viktiga redskap i detta arbete är rehabiliteringsplaner och genomförandeplaner. Dessa måste vara synkroniserade och levande dokument för att tydliggöra och säkerställa ett salutogent förhållningssätt. Resultatet av uppföljningen visar att utveckling av teamarbete kan vara en av flera viktiga faktor för att förbättra efterlevnaden av lagstiftning och styrdokument inom rehabiliteringsområdet. I avtalen står skrivet att arbetsterapeut/fysioterapeut ska medverka vid vårdplaneringar. Uppföljningen visar att så sker i vissa fall, dock inte hos alla utförare. Hälften av de intervjuade arbetsterapeuterna och fysioterapeuterna deltar inte i något forum kring patienten, vilket visar på bristande följsamhet till avtalen. Vi ser allvarligt på detta ur såväl ett avtalsperspektiv som ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Det goda samarbetet mellan Kommunrehab och de privata utförarnas rehabiliteringspersonal är sannolikt en framgångsfaktor för att hjälpmedelshanteringen fungerar trots att flera vårdgivare är involverade kring en patient Nationella riktlinjer och vårdprocessprogram Majoriteten av de intervjuade känner till att nationella riktlinjer för strokevård finns men har inte kunskap om dess innehåll. Ingen av arbetsterapeuterna och fysioterapeuterna uppger att nationella riktlinjer är levande dokument i verksamheterna. Knappt hälften av de intervjuade känner till att det finns ett vårdprocessprogram för stroke i Östergötland men de har inte kunskap om dess innehåll. Ingen av arbetsterapeuterna fysioterapeuterna uppger att vårdprocessprogrammet för stroke är ett levande dokument i verksamheterna. Bedömning: Vi ser allvarligt på att kunskap om innehållet i nationella riktlinjer och vårdprocessprogram inte finns hos de intervjuade än mindre att de är levande dokument i verksamheterna. Vi ställer oss frågan hur man då kan förvissa sig om att adekvata rehabiliteringsåtgärder används? Det är vårdgivarens ansvar att personalen har tid och förutsättningar för kompetensutveckling och kvalitetsarbete i syfte att tillhandahålla en god och säker vård. Det är viktigt att de styrdokument som finns för verksamheterna är kända och tillämpas. Här finns ett tydligt förbättringsområde där vi ser att MAR och planeringsledare på omsorgskontoret skulle kunna bidra Avtal och resurser Avsnittet i avtalen rörande rehabilitering upplevs vagt formulerade jämfört med avsnitt rörande sjuksköterskeinsatser. Fyra utförare har egen rehabiliteringspersonal och två utförare använder sig av underleverantör.

15 15 Samtliga yrkeskategorier uppger att rådande ansvarsfördelning rehabilitering/hjälpmedelsförskrivning inte medger ett helhetsansvar för patientens rehabilitering. Det krånglar till det för personal, boende och anhöriga och kan påverka patientsäkerheten negativt. Sjuksköterskorna, såväl privat som kommunal utförare, ansvarar för ett vårdboende var, vilket innebär mellan 32 och 45 patienter per årsarbetare. Arbetsterapeut hos privat utförare ansvarar för tre till sex vårdboenden/servicehus, vilket innebär mellan 184 och 400 patienter per årsarbetare. 7 Uppgifterna rörande arbetsterapeutresurs gäller inte för utförarna Bräcke och Norlandia, då dessa inte har någon arbetsterapeut. Fysioterapeut hos privat utförare ansvarar för tre till nio vårdboenden/servicehus, vilket innebär mellan 180 och 326 patienter per årsarbetare. 7 För Leanlinks del har det varit svårt att få fram jämförbara siffror rörande arbetsterapeut och fysioterapeut då deras avtal skiljer sig från övriga. För att få en fingervisning om Leanlinks rehabiliteringsresurser skulle man kunna räkna på det tjänsteutrymme som finns angivet i det aktuella avtalet mellan äldrenämnden och Leanlink. Detta motsvarar cirka två årsarbetare, en arbetsterapeut och en fysioterapeut, vilka ska tillgodose rehabiliteringsbehov på Leanlinks samtliga särskilda boenden för äldre. I början av 2016 innebar det 811 personer. När det gäller förskrivning av personliga hjälpmedel i kommunens samtliga särskilda boenden för äldre motsvarar det resurser om cirka 13 årsarbetare. Leanlink ansvarar för rehabiliteringsinsatser på sina särskilda boenden men också för hjälpmedelsförskrivning på samtliga särskilda boenden oavsett utförare. I den praktiska verksamheten är denna uppdelning inte synlig utan insatser sker utifrån prioriterade behov. Kommunrehab har organiserat arbetet så att arbetsterapeuterna och fysioterapeuterna arbetar med både rehabiliteringsinsatser och hjälpmedelsförskrivning. Av de svar intervjupersonerna lämnat, samt uppgifter från Kommunrehab verksamhetschef, framgår att det i praktiken inte går att särskilja dessa arbetsuppgifter. Detta innebär att intervjusvaren från Kommunrehabs arbetsterapeut och fysioterapeut på frågan hur många boende ansvarar du för? inte kan jämföras med svaren från motsvarande personal hos de privata utförarna. Bedömning: Vi har funnit att äldrenämndens avtal inom området rehabilitering är utformade och formulerade på olika sätt gällande omfattning av resurser. I samtliga avtal står skrivet om arbetsterapeut och fysioterapeutresurser utefter behov men med skillnaden att det i Leanlinks avtal dessutom finns en timvolym angiven. Utifrån uppföljningens resultat ställer vi oss frågande till i vilken grad utförarna tillgodoser patienternas rehabiliteringsbehov. Uppföljningen visar också att det är stora skillnader i bemanning av arbetsterapeut och fysioterapeut hos olika utförare. Vi ser att gällande avtal ger utrymme för utförarna att forma verksamheten på olika sätt vilket med stor sannolikhet får konsekvenser för patienterna. Ett gott exempel är Vardaga som har egen rehabiliteringspersonal med högst bemanning av arbetsterapeut och näst högst 7 Skillnaden i antal patienter mellan arbetsterapeuter och fysioterapeuter beror på att de ansvarar för olika boenden av varierande storlek.

16 16 bemanning av fysioterapeut jämfört med övriga utförare. Vardagas rehabiliteringspersonal deltar i teamträffar regelbundet och träffar och utför bedömning av i stort sett alla som flyttar in på sjukhem. Det antal patienter som arbetsterapeut och fysioterapeut ansvarar för är grundförutsättningen för hur rehabiliteringsinsatser kan erbjudas. Det antal vårdboenden/servicehus som arbetsterapeut och fysioterapeut ansvarar för är också en viktig grundförutsättning som ger konsekvenser i form av restid, många olika personal och arbetslag som arbetsterapeut och fysioterapeut ska samarbeta med. Resultatet tyder på att nuvarande bemanning är en avgörande faktor för identifierade brister i efterlevnad gällande avtal, lagstiftning och styrdokument. Här finns behov av utvecklingsarbete vilket kan innefatta jämförelser med andra kommuner. Förskrivning av personliga hjälpmedel är en del av rehabiliteringsprocessen, varför det är omöjligt att i praktiken skilja ut hjälpmedelsförskrivning från övriga rehabiliteringsinsatser. Uppföljningens resultat påvisar behov av översyn av uppdelningen av rehabilitering och förskrivning av personliga hjälpmedel för säkerställande av ett helhetsansvar och patientsäkerhet. Det styrks också av ändrade förutsättningar i samband med hemsjukvårdsreformen gällande bland annat budgeten för personliga hjälpmedel där Region Östergötlands medarbetare är förtroendeförskrivare på respektive kommuns budget. Frågan har aktualiserats vid äldrenämndens presidium och föreliggande uppföljning ger stöd för att detta är en angelägen fråga att utreda och arbeta vidare med. Med stöd av resultat i såväl denna uppföljning som resultat från MAS tillsyn 2012 samt MAS beskrivning av strokepatients utskrivningsprocess från slutenvård till korttidsboende 2015 är vår uppfattning att det finns fördelar med att samtliga utförares arbetsterapeuter och fysioterapeuter har förskrivningsrätt på hjälpmedel. Uppföljningen visar att det finns brister i efterlevnaden av avtal gällande tillgång till arbetsterapeut hos två utförare, Bräcke diakoni och Norlandia. Denna fråga har påtalats tidigare i MAS tillsyn 2012 samt Kvalitets- och utvärderingskontorets verksamhetsuppföljning av Kärna vårdby, Norlandia, Det är angeläget ur såväl ett avtals- och patientsäkerhetsperspektiv som ur perspektivet jämlik vård att det åtgärdas. När det gäller avtal och resurser inom rehabiliteringsområdet ser vi behov av ett utvecklingsarbete där MAR och planeringsledare på omsorgskontoret är ansvariga. 6. Diskussion Syftet med uppföljningen var att få en nulägesbeskrivning av hur rehabiliteringsinsatserna fungerar i särskilt boende i Linköpings kommun och hur dessa uppfyller kommunens ansvar enligt gällande lagstiftning och styrdokument. Svaren vid intervjuerna har tagit sin utgångspunkt i såväl ett fingerat patientfall som i det generella rehabiliteringsarbetet på den aktuella enheten. Vi anser därför att resultatet av uppföljningen kan generaliseras till hur rehabiliteringen fungerar på sjukhemsboende. Vi menar även att uppföljningens resultat skulle kunna spegla situationen på särskilt boende i stort vad gäller området rehabilitering. Det är dock viktigt att framhålla att det redovisade resultatet är sammanvägt av alla inkomna svar. Redovisningen syftar till att ge en översiktlig bild, vilket innebär att det finns variationer och nyanser mellan utförare som inte redovisas i denna rapport.

17 17 Genomgående är vårt intryck att medarbetarna som medverkat i uppföljningen är kunniga, mycket engagerade och gör ett gott arbete utefter de förutsättningar de har och att det många gånger överbryggar organisatoriska gränser och svårigheter. En sammantagen bedömning utifrån uppföljningens resultat är att det finns brister i efterlevnad till aktuell lagstiftning, nationella riktlinjer och vårdprocessprogram. Bristande tillgång till rehabilitering indikerar att det inte är möjligt att leva upp till kommunens hälso- och sjukvårdsansvar och ingångna avtal gällande området rehabilitering i särskilt boende. Detta resultat överensstämmer med Socialstyrelsens utvärdering av strokevård 2011 vilken visar att flera kommuner inte tillhandahåller rehabilitering i tillräcklig omfattning efter stroke. I Östergötland pågår ett utvecklingsarbete mellan länets kommuner och regionen, som syftar till att kartlägga vårdflöden samt identifiera utvecklingsbehov, inom flera diagnosgrupper däribland stroke. Enligt patientlagen ska patienten få sakkunnig hälso- och sjukvård som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket kan möjliggöras genom att arbetsterapeut och fysioterapeut får mer framträdande roller i rehabiliteringsarbetet, genom exempelvis deltagande i vårdplaneringar och teamarbete. För att leva upp till nationella riktlinjer och vårdprocessprogram bör arbetsterapeuter och fysioterapeuter ha ökade förutsättningar att utföra såväl specifik rehabilitering som handledning av omsorgspersonal. Uppföljningens resultat visar att rådande uppdelning av rehabiliteringsprocessen i förskrivning av hjälpmedel respektive övriga rehabiliteringsinsatser kan få negativa konsekvenser för patientsäkerheten. Vi ser därför behov av en sammanhållen rehabiliteringsprocess där förskrivning av hjälpmedel ingår. Vi ser att gällande avtal ger utrymme för utförarna att forma verksamheten på olika sätt vilket med stor sannolikhet får konsekvenser för hur rehabiliteringen utförs. Uppföljningen visar att det finns goda exempel hos olika utförare och ett utvecklingsområde skulle kunna vara att kartlägga och sprida dessa. Enligt avtalen mellan äldrenämnden och utförarna ska dessa tillhandahålla insatser av arbetsterapeut och fysioterapeut vid behov. Uppföljningen visar att två utförare inte erbjuder arbetsterapeutinsatser för rehabilitering och därmed inte uppfyller avtalet. Dessa två utförare anmodas att åtgärda denna brist. Äldrenämnden har under de senaste åren gjort stora satsningar inom området rehabilitering, vilket är mycket positivt. Exempel på det är en utökning av arbetsterapeut- /fysioterapeuttjänster med inriktning mot hjälpmedelsförskrivning, fysioterapeutresurs för minigymsverksamhet samt arbetsterapeut i vårdplaneringsteamet på Universitetssjukhuset i Linköping. Under hösten 2016 startar även Trygghetsteamet vilket är en helt ny verksamhet med rehabiliterande inriktning. Dessa satsningar är inte i första hand riktade till målgruppen för föreliggande uppföljning, varför vi finner att det finns behov av utveckling av rehabilitering inom särskilt boende.

18 18 När det gäller införandet av IBIC, individens behov i centrum, ser vi att det kan vara ett arbetssätt som bidrar till att uppmärksamma och tydliggöra behov av såväl omvårdnad som rehabilitering och därigenom kan komma att få en positiv effekt på rehabiliteringsarbetet i framtiden. Rehabilitering som utförs i olika verksamheter inom äldrenämndens ansvarsområde samverkar och är beroende av varandra. Med anledning av det ser vi behov av översyn och utveckling av rehabiliteringen inom hela äldrenämndens ansvarsområde. En sådan utveckling skulle kunna bidra till en samordning och effektivisering av rehabiliteringsresurserna vilket skulle vara till gagn för patienter och medborgare. Vi föreslår att MAR och planeringsledare på omsorgskontoret får i uppdrag att: Kartlägga resurser för rehabilitering inom äldrenämndens område, i syfte att tydliggöra avtalsvillkor samt utveckla arbetssätt och organisation. Kartlägga och utveckla processen gällande hjälpmedelsförskrivning i särskilt boende.