Preanalys - vad som kan hända vid rörbyte. Elisabeth Gustavsson Karolinska Universitetslaboratoriet

Transkript

1 Preanalys - vad som kan hända vid rörbyte Elisabeth Gustavsson Karolinska Universitetslaboratoriet

2 Flödesuppföljning, Karolinska Andel kalium med hemolys, akuten Solna Huddinge 2

3 Flödesuppföljning nov 2013, Karolinska Andel kalium med hemolys, akuten Solna Huddinge 3

4 Nya Li-Heparinrör i bruk art. nr med gel och Greiner Bio-one, Hettich Labinstrument AB REF:

5 Upphandling av rör 2012/2013 Kravspecifikation Generella ska-krav för venprovtagningsrör Rören ska vara med penetrerbara proppar. Proppen ska vara lätt att ta av och återförsluta utan hjälpmedel. Proppen ska ej läcka efter penetrering, återförslutning och/eller postbefordran (inkl rörpost). Proppfärgen ska (där inte annat kravställs) vara enligt svensk standard (SS :2012). Rörens tillsatser ska framgå på röret även utan propp. Etikett, eller likvärdigt, för märkning av nödvändig information om röret ska om möjligt vara transparat och innehållet i röret ska kunna inspekteras från alla håll. 5

6 Upphandling av rör 2012/2013 Kravspecifikation, forts Proppen ska kunna tas av automatiskt av samtliga på marknaden vanligt förekommande automatiserade laboratoriesystem. Rören ska kunna återförslutas med annan propp som tillhandahålls av leverantörer till samtliga på marknaden vanligt förekommande automatiserade laboratoriesystem. Rören ska kunna transporteras på automationsbanor och förflyttas automatiskt i både preanalytiska, analytiska och postanalytiska moduler i på marknaden vanligt förekommande automatiserade laboratoriesystem. Rör som innehåller gel ska efter centrifugering ha en skarpt avgränsad övre gelyta utan kringflytande gelpartiklar i serum/plasma-fasen. Rören ska ge god separation mellan blodkroppar och vätskefas genom centrifugering vid omgivningstemperatur i 4 min vid 2100 g. Rören ska också tåla centrifugering i 10 min vid 2500 g. 6

7 Upphandling av rör 2012/2013 Kravspecifikation, forts Venprovtagningsrör för plasmaanalyser Ska vara tillsatt med Li-Heparin och gel. Röret ska vara 5ml (fullvolym), ska ha dimensionerna 13x75 mm (dxh). Inget skallkrav angående maximal godtagbar hemolysfrekvens 7

8 Upphandling av rör 2012/2013 LH Lithium Heparin - Non-ridged (pull cap) ml green black 13 x 75 LH Lithium Heparin ml green black 13 x 75 LH Lithium Heparin ml green black 13 x 75 LH Lithium Heparin, transparent label LH Lithium Heparin Sep - Non-ridged (pull cap) ml green yellow 13 x 75 LH Lithium Heparin Sep ml green yellow 13 x 75 LH Lithium Heparin Sep ml green yellow 13 x 75 LH Lithium Heparin Sep, transparent label REF:

9 Testprotokoll Testutförande (juni-juli, 2013): 4 rör x 15 personer (lab) Provtagning på lab Använde ej rörpost Centrifugering, 4 resp. 10 min Automation, propp av/på Automation, förflyttningar Mätning av kalium, LD och index Gelens utseende 9

10 Testprotokoll A B C D A: Rör i bruk, 4 min centrifugering B: Nytt rör, 4 min centrifugering C: Rör i bruk, 10 min centrifugering D: Nytt rör, 10 min centrifugering Resultat Ingen skillnad i hantering av rören på Automation Någon skillnad i gelutseende och små flagor av ovan gelen Ingen skillnad mätresultaten Ingen skillnad avseende andel hemolys Ingen motivering att förkasta upphandlade rör 10

11 Sept 2013, nya rör börjar rullas ut i vården Gå och Se Flödesuppföljning: Berörda chefer KUL (div/klinik/enhet) Berörda chefer Akutmottagningen Sjukhusdirektör/ledning REF: Solna 11

12 Utredning av grundorsak till ökad andel hemolys arbetsgrupp KUL, lokal Arbetsgrupp, KUL 1 p provtagningskunskap/rörkunskap 1 p Automation/teknik/metod 1 p Logistik/Bakgrund 1 p upphandlingskunskap Bakgrund Upptäcktes i akutflödesprojektet en ökad andel K med hemolys (akuten Hu och So). 1-2 % hemolys höjdes till 4-5%. Ökad andel hemolys ses på alla sex sjukhusen och framförallt inom akutflödet. Utreda om provmaterial (t ex nålar) bytts i samma upphandling. Mål: Återgå till hemolysgrad 1-2 % inom akutflödet Tidsplan: förslag till åtgärd slutet av febr - implementering april

13 Flödesuppföljning, KUL Andel kalium med hemolys Perioden okt 2013-febr 2014: akuta kalium beställda från samtliga akutmottagningar inom KUL ökat antal omtagningar pga. ökad andel kalium med hemolys 13

14

15 Logg Örebro påtalar en ökad hemolysfrekvens kopplad till aktuellt provtagningsrör 2010 Karolinskas förbättringsarbete minskar den totala hemolysfrekvensen till under 3% Karolinska upphandlar provtagningsmaterial och aktuellt rör avtalas då hemolys inte kunnat påvisas i utprövningen Sep 2013 Karolinska tar provtagningsröret i drift Hösten 2013 Karolinska ser en kraftig ökning av den totala hemolysfrekvensen Jan-feb 2014 Karolinska startar en utredning av grundorsak till den ökade hemolysen och finner att den enda komponenten som ändrats är provtagningsrören Feb 2014 Vårdavvikelser inkommer där patientsäkerheten ifrågasätts pga. de förlängda vårdtider som uppkommer vid upprepad hemolys i provtagningsrör 18:e mars 2014 Reklamationsärende skickas till leverantören, rapporten kommer några dagar senare. 28: april 2014 Karolinska möter leverantören och Upphandling SLL

16 Utredning, Hettich Li-Heprör (5/4 ml) Användning inom KUL Endast Farm.lab, utöver Kemi, använder detta rör (för Digoxin). Användning inom andra landsting Visby (kem.lab) noterade en ökad andel hemolys vid analys av Kalium med motsvarande rör. Enligt uppgift från Hettich använder Västra Götaland och Värmland detta rör samt delar av Unilab. Övrig information Fyllnadstiden för Hettich Li-Hep-rör (4 ml dragvolym): 0,8 ml/s Fyllnadstiden för BD Li-Hep-rör (tidigare upphandling, 3 ml dragvolym): 0,6 ml/s Tiderna är uppmätta av Örebro, Den snabbare fyllnadstiden innebär att blodkropparna passerar genom provtagningsnålen under ett större tryck. Det kan vara en anledning till den ökad hemolys.

17 Åtgärder och Handlingsplan - KUL, Leverantör och SLL Upphandling, möte Test av samma Li-Heparinrör men med dragvolym 3 ml, omgående start Testmånad på akutmottagningen Solna Tydligt start- och stoppdatum (maj-juni) Lab delade ut nya rör på akutmottagningen och tog hem samtliga gamla rör Tydlig information till akutmottagningen om syfte med testet Informationsblad på akuten 17

18 Utfall av test på akutmottagningen Solna Snitt: 6,3 % Snitt:1,6 % 18

19 Beslut - KUL, Leverantör och SLL Upphandling Litiumheparinröret ska så fort som möjligt ersättas med 5mL, dragvolym 3mL Utbytesplanering Representanterna från leverantören och SLL upphandling samordnade utbytet Stödleverans av Li-Heprör (5/3 ml) med grönpropp och ej transparat etikett till akutmottagningen/thorax via lab. Medicarrier Skarpt byte till Li-Heprör (5/3 ml, svensk standard) 22 september

20 Ett år gick! Sept 2013 Nov 2013 Jan 2014 Febr 2014 Mars 2014 April 2014 Maj 2014 Juni 2014 Karolinska tar nya rör i bruk Flödesuppföljning: Upptäcker kraftigt ökad hemolysfrekvens Karolinska, formell arbetsgrupp startar lokal utredning Vårdavvikelse inkommer, patientsäkerhet ifrågasätts Reklamation till leverantör Möte KUL, leverantör och SLL Upphandling Test av 5/3 ml rör, akutmottagningen Solna Beslut att omedelbart byta till 5/3 ml rör Uppskattad leveranstid 6-8 veckor (svensk standard) Utbytesrör (5/3 ml, grön propp) på lab att leverera vid behov Sept 2014 Skarpt byte av rör på Medicarrier 20

21 Lärdom- KUL, SLL Upphandling och leverantör Erfarenheterna från denna utredning noteras hos SLL Upphandling inför kommande förlängningar/upphandlingar och avtal Kravställa andel accepterad hemolys i akutflöde? Utprovning av rör i verklig miljö, dvs. hela kedjan från preanalys till postanalys? Lärdom leverantör? 21

22 Flödesuppföljning febr 2015, Karolinska Andel kalium med hemolys, akuten Solna Huddinge 22

23 23