Graviditet och arbetsmiljö. Corina Covaciu- AMM Uppsala, april

Transkript

1 Graviditet och arbetsmiljö 2015 Corina Covaciu- AMM Uppsala, april

2 Bakgrund Sverige, feb 2015: sysselsatta kvinnor år, dvs 64,1% (Arbetskraftsundersökningen, SCB) Ca kemikalier används i världen idag Forskningen om hälsoeffekter ligger långt efter Regelverk är beroende av kunskap Lågvolymkemikalier < 1 ton/år: inga krav på testning.

3 Bakgrund Fysiologiska förändringar under graviditet kan ge ökat upptag / sårbarhet Placenta och fosterhinnor skyddar inte mot allt Fostrets eget detox-system ej fullt funktionellt Utvecklingstoxikologi: Inte bara hur mycket? utan också när? är av betydelse!!

4 Negativa graviditetsutfall Missfall (<v 20-22, oftast <12 v): % av identifierade graviditeter Perinatal mortalitet (dödfödd + första vecka): 0,4 %* Prematuritet (v 22-36): 5,9 %* Låg födelsevikt LBW: < 2500 g, ca 4,9 %* SGA: längd/vikt<-2sds. Sverige: fullgångna barn 2,5 kg eller 46 cm (Rikshandboken Barnhälsovård) Missbildningar 4,0 %* (* födelseregister Norge 2012) Graviditetshypertoni, preeklampsi: ca 7 % (internetmedicin.se) Men även sena effekter: cancer, allergi, CVD, T2D, etc.

5 Graviditets- och födelsekohorter i Europa

6 Graviditets- och födelsekohorter : 85 födelsekohorter från hela världen 46 har data om miljöexponeringar och ingår i EU-projektet Environmental Health Risks in European Birth Cohorts (

7 Vad säger lagen? Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2007:15 Gravida och ammande arbetstagare

8 Arbetsgivarens ansvar: Individuell riskbedömning: finns risk för skadlig inverkan på graviditet eller amning, olycksfall eller annan ohälsa? (FHV eller AMM kan hjälpa) Åtgärder för att undanröja riskerna. Om ej möjligt: Omplacering, ändrade arbetsuppgifter. Om ej möjligt: Intyg till FK

9 Rätt till förlängd graviditetspenning Gravida arbetstagare som: exponeras för dokumenterade risker i sitt arbete och inte kan få omplacering OBS! FK kan begära omprövning av möjligheten till omplacering Gravida egenföretagare: ska bifoga intyg om risker i arbetet från AMM-klinik eller FHV

10 Gravida arbetstagare får inte sysselsättas i: Blyexponerat arbete Dykeriarbete Rök- och kemdykning Arbeten med risk att smittas av rubella eller toxoplasma (om risk för skadlig inverkan bedöms finnas) Gruvarbete under jord Joniserande strålning (max 1 msv, SSM)

11 Metaller Många är CMR-klassade! Pb tar sig genom placentan risk för prematuritet, låg födelsevikt samt påverkan CNS Hg organiska fettlösliga föreningar (fisk!) traverserar placentan neurotoxisk Cd ackumuleras i placentan (viss filterfunktion!) hämmad fostertillväxt, prematuritet, neurotoxisk Men också: As, Mn, Cr, Ni

12 Organiska lösningsmedel Stor kemikaliegrupp med bred användning Många CMR-märkta ämnen! IARC Working Group 2010: Begränsad evidens för association mellan moders yrkesexponering för målarfärg och barnleukemi Missfall och missbildningar vid mycket höggradig exponering (ovanligt idag!) Exponering < 1/10 av gränsvärdet anses riskfritt

13 Bekämpningsmedel Ca 600 olika ingredienser, olika recept Giftiga by design! Ofta neurotoxiska Exponering i yrket: via luftvägar och hud Omgivnings- och konsumentexponering: hormonstörande egenskaper Höggradig exponering: Nedsatt fertilitet! (både män och kvinnor) Missfall, missbildningar- ej konklusiv evidens Risk för utvecklingsneurologiska störningar (klorpyrifos)

14 Anestesigaser Ökad risk för missfall och missbildningar Lägre exponeringsnivå idag. Ofullständig kunskap: försiktighetsprincipen! Lustgas (N2O): metabolisk påverkan B12 och folat vid anestetisk dos (hämning metioninsyntas) Men: Inget starkt epidemiologiskt stöd för reproduktiva risker vid yrkesexponeringar <100 ppm (NGV) (Sanders RD et al, 2008)

15 Andra risk-kemikalier Cytostatika: undvik tillredning under G! OBS! uttömningar från behandlad patient, biologiskt avfall från OR och obduktion, etc. Städpersonal? Etylenoxid: mutagen och cancerframkallande CO: fosterskador (hypoxi) vid maternell förgiftning Orsak till rökande mammors små barn? PAH (sot, tjära, avgaser, rök): cancerframkallande, men inga direkta kunskaper om reproduktiv toxicitet

16 Fysikaliska riskfaktorer Joniserande strålning: All joniserande strålning ökar risken för mutationer och cancer, oavsett dos Max 1 msv / hela graviditeten Icke-gravida arbetstagare: max 50 msv/år Risk för mental retardation foster: > 100 msv, med störst risk v 8-15 (Källa: Strålsäkerhetsmyndigheten) Doser < 100 msv: sänkt IQ Ökad cancerrisk senare i livet

17 Fysikaliska riskfaktorer Icke-joniserande strålning (EMF)

18 EMF Statiska och extremt lågfrekventa fält (ELF) Biologisk effekt: inducerar ström i vävnader Begränsad evidens för att extremt lågfrekventa magnetfält ökar risken för barnleukemi: IARC grupp 2B, dvs möjligen cancerframkallande (2002) Intermediära fält Ex: induktionsspis, larmbågar, elektronisk övervakning Kunskap saknas Radiofrekventa fält: Biologisk effekt: uppvärmning av vävnader Ökad risk för gliom: IARC grupp 2 B (2011)

19 Buller db(a) Tandvård Flygkabinpersonal Personal förskola Bussförare Bonde >85 db(a) Musiker Snickare Textilarbetare Maskinoperatör Slaktare

20 Buller in utero- fosterskador? Lågfrekventbuller dämpas inte av bukvägg och fostervatten Fostrets hörselorgan fullt utvecklade ca v 26 Ökad risk för hörselnedsättning i djurstudier Epidemiologiska studier: icke-konklusiva! Tillväxthämning? Visst stöd för LBW (systematisk översikt av Ristovska G et al. 2014)

21 Långa arbetstider, skift- och nattarbete, långvarigt stående och tunga lyft Systematiska översikter med meta-analys: Bonzini M et al, BJOG, 2011 Palmer KT et al, Occup Environ Med, 2013 Bonde J-P et al, Scan J Work Environ Health 2013 har resulterat i framtagning av en concise guidance i samarbete mellan UK-s Royal College of Physicians och Faculty of Occupational Medicine (Clinical Medicine 2013, vol 13, No 1:75-9)

22 Extrafall per 100 exponerade? Utfall Långa arbetstider (> 40 t/v) Skiftarbete (inkl natt) Långvarigt stående (>4 t/d) Tunga lyft????? Fysiskt belastande????? Prematuritet % CI % CI % CI IQR IQR A A A B B SGA (LBW) % CI % CI % CI IQR IQR A A A B B Missfall % CI % CI % CI % CI IQR B B C B C

23 Slutsatser, rekommendationer no justification for imposing mandatory restrictions in relation to working hours, shift working, lifting, standing, and physical workload at work (evidensgrad A) Studier av bättre kvalitet - mindre riskökning Individualiserad rådgivning! Under sen graviditet (efter v 28) finns anledning till rimliga arbetsanpassningar utifrån fysiologi (

24 Stress Djurstudier: låg födelsevikt, utvecklings- och beteendestörningar i avkomman Epidemiologiska studier: LBW, SGA, missfall, prematuritet, missbildningar, kognitiv påverkan, astma, atopisk dermatit har rapporterats Mekanismer??? Beteendeändringar? (rökning, alkohol, droger) Nedsatta blodflöden genom placentan? (ej bekräftat!) Ökad nivå av inflammationsmarkörer? Överexponering för kortisol? (men svagt samband mellan upplevd maternell stress och kortisolnivå, då HPA-axis successivt mindre reaktiv under graviditeten)

25 Yrkesrelaterad stress Avhandling av Ann Dyreborg Larsen, Aarhus University, 2014: The effect of maternal exposure to psychosocial job strain on pregnancy outcomes and child development Exponering: -självrapporterad job strain före v 22 i graviditeten, data från Danish National Birth Cohort ( , totalt G) Utfall: 1. Graviditetsutfall: prematuritet, SGA, missbildningar (Danish Medical Birth Registry) 2. Sena effekter: astma, atopisk dermatit vid 7 årsåldern (DNBC)

26 Resultaten Ingen association med prematuritet: aor= 0.98 (95% CI ) SGA: aor=1.01 (95%CI ) missbildningar: aor=0.99 (95%CI ) asthma vid 7 år: aor=1.08 (95%CI ) Däremot AD vid 7 år: aor=1.15 (95%CI )

27 Graviditetsrådgivning på AMM Ingen remiss krävs Hög prio! Svar inom två veckor Samtal med läkare och annan personal utifrån frågeställning: Jobb? Relevanta individfaktorer? Dokumenteras. Exponering: Vad? Hur? Hur ofta? Hur mycket? Litteratur: kunskap om riskerna? Individuell riskbedömning. Intyg v b. Förslag till åtgärder på arbetsplatsen

28 Fall 1 26-årig kvinna, G-I, v 10, frisk, icke-rökare. Sanerare vid skadesaneringsfirma Mest sanering efter bränder Arbetsoverall, skyddshandskar, ingen mask Sprutar rengöringsmedel på väggar/tak, sen fuktmoppning Lösa föremål handdiskas Exponeras för sot/aska (PAH) Rengöringsmedel: 5-10% CMR-märkt ämne (trinatriumnitrilotriacetat)

29

30 Fall 2 31-årig kvinna, G-I, v 30, frisk Egen företagare, yogalärare, power yoga Rörelser och ställningar med mycket kraftutveckling i magmuskler och bäckenet Frekventa, kraftiga och smärtsamma sammandragningar efter träningspassen Barnmorskan avråder från denna typ av motion Anpassning? Svårt, då yoga-skolor är starkt nischade

31

32

33 Slutsatser Många kunskapsluckor, svårt lämna klara besked Risker i arbetsmiljön? Viktigt med tidig info om graviditeten till arbetsgivaren! Individuell riskbedömning är arbetsgivarens skyldighet. AMM eller FHV kan hjälpa. Små företag kan ha svårt att hitta lösningar Att också tänka på: Risk att G medikaliseras i onödan Risk att gravida kvinnor stängs av från arbetet Arbete är hälsofrämjande

34 TACK!