Screening och utredning av alkoholoch drogproblem

Transkript

1 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan Screening och utredning av alkoholoch drogproblem Arne Gerdner, Hälsohögskolan i Jönköping och Mittuniversitetet i Östersund Internationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare, Dr. i psykiatri, Professor i socialt arbete 1 Utredning inför ev. vårdplanering rymmer många delar 1. Finns överhuvudtaget ett missbruksproblem? Vilka droger/missbruksmedel är inblandade? 2. Handlar det om riskbruk, missbruk/skadligt bruk eller beroende? Svårighetsgrad och utvecklingsförlopp i ev. beroende? 3. Vilka övriga problem behöver hanteras i vårdplanering? Somatiskt, psykiskt, socialt. 4. Vilken motivation finns att ta itu med respektive problem? 5. Vilka resurser har individen? Personlighet, kognitiv förmåga, nätverk. 6. Vad har individen prövat? Dennes erfarenheter av dessa? 7. Tillängliga aktuella hjälpalternativ? 8. Preferenser för olika alternativ? 9. Samlad bedömning av nödvändig/lämplig vård. 2 Här skall enbart de 3-4 första punkterna beröras: 1. Identifikation och grovsortering: Screening av alkohol- och drogproblem 2. Fördjupa undersökningen av missbruksproblem: Diagnostik av alkohol- och drogberoende (respektive missbruk/skadligt bruk) 3. Bredda undersökningen till andra problem: Instrument för behovsbedömning och dokumentation I någon mån berörs även: 4. Motivation att ta itu med respektive problem Brukarens skattning av hjälpbehov 3

2 Screening = grovsortering Syfte: Att skilja dem som inte har problem från dem som har någon sorts problem Bör uppfylla följande krav: Säker: Validerad Snabb, billig och enkel att administrera - Krävs inte mycket utbildning Utgångspunkt för motiverande samtal: Skapar möjlighet att ge information/kunskap till personer som deltar Utifrån detta skall vi presentera två screeninginstrument för alkoholproblem (CAGE och AUDIT) och ett för drogproblem (DUDIT) 4 Men först i korthet: Biologisk screening (olika lab test) relevanta för missbruksområdet Olika prover för leverstatus: Gamma-GT, ASAT och ALAT Obs: Leverproblem kan finnas av andra orsaker och beror även av sårbarhet. Prover för att mäta högkonsumtion av alkohol över längre tid MCV Medelvolym på röda blodkroppar CDT Kolhydratfattigt transferrin Biologisk screening kan komplettera frågeformulär, men är generellt sett inte bättre alternativ. 5 CAGE Akronym för nyckelorden i fyra frågor. C = Cut down: Har du någon gång funderat på att du behöver dra ner på ditt drickande? A = Annoyance: Har du varit irriterad över att någon klagat på ditt drickande? G = Guilt: Har du upplevt skuldkänslor efter eller pga att du har druckit? E = Eye opener (återställare): Händer det att du dricker dagen efter för att komma i balans? 6

3 Hur räknas CAGE samman? Varje ja-svar = 1 poäng; dvs kan ge 0-4 p 2 eller fler ja-svar tolkas som troliga alkoholproblem som bör utredas. (1 ja-svar kan tolkas som möjliga problem.) Fördelar: Väl validerat internationellt. Enkelt att memorera. Kräver inga formulär. Kan vävas in i samtal. Nackdelar: Ganska grovt mått. Lämpar sig inte lika bra för feedback-samtal som AUDIT 7 AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test Syfte: att identifiera personer med riskfyllt och skadligt mönster av alkoholkonsumtion Utvecklat av WHO som en enkel screening för hög alkoholkonsumtion Ursprungligen baserat på studier från: Norge, Australien, Kenya, Bulgarien, Mexico och USA Svensk validering finns. Kvalitetsgranskat och rekommenderat av Socialtstyrelsen. 8 Formuläret: Ett blad med enkla instruktioner. 10 frågor dels om konsumtionsmängd dels om olika symptom på problem Standardglas motsvarar samma alkoholmängd oavsett alkoholdryck. Kan enkelt summeras direkt på bladet. Frågorna 1-8 kan ge 0-4 p Frågorna 9-10 kan ge 0, 2 eller 4 p Dvs totalt 40 p 9

4 AUDIT i svensk normalbefolkning Genomsnitt hos representativt urval år (slumpvis valda) Män - 5,0 poäng Kvinnor - 2,8 poäng Bergman och Källmén, Gränsvärden för AUDIT Följande värden har visat god känslighet (sensitivitet) och träffsäkerhet (specificitet) för riskbruk i normalpopulationer: För vuxna män: 8 p eller mer För vuxna kvinnor: 6 p eller mer För ungdomar: 4 p eller mer 11 Frekvens Kvantitet Berusning Konsumtionsfrågor 12

5 Tecken på ev beroende Dvs: Kontrollförlust Bruket tar över som central aktivitet Abstinensproblem och återställare 13 Tecken på ev missbruk/skadligt bruk Dvs: Skuldkänslor (psykologiskt problem) Minnesluckor (kognitivt problem) Uttrycklig skada (t.ex somatisk el psykologisk) Oro hos annan 14 Mer information utifrån AUDIT Frågorna kan delas in i tre delskalor. Genomsnitt i normalbefolkning för män resp kvinnor: Män Kv Alkoholkonsumtion (fråga 1-3) 3,6 2,2 Beroendesymptom (fråga 4-6) 0,4 0,2 Symptom på skadligt bruk (fråga 7-10) 1,0 0,3 OBS. Inga säkra gränsvärden finns för beroende eller skadligt bruk utifrån dessa delskalor, men de kan ge ett hum om var tonvikten på problemen ligger. 15

6 Åtgärder utifrån AUDIT-resultat Högst 7 poäng (män) eller 5 (kvinnor): Ingen åtgärd nödvändig, men ge gärna feedback för att förebygga ökning Mellan 8 15 p (män) eller 6-13 (kv): Enkel rådgivning att minska drickandet Mellan p (män) eller (kv): Kort rådgivning och fortsatt kontakt 20 p eller mer (män) eller 18 p eller mer (kv): Tydligt behov av vidare diagnostisk utredning för alkoholberoendeproblematik 16 ALKOHOL upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng poäng poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Observera att MAST kan användas i stället för AUDIT ADDIS, SCID eller MINI kan användas för diagnostisk bedömning DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång Hög kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren och kompetenskrav hos behandlaren Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 17 Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project) AUDIT Intervjun kan ibland förkortas: Om personen inte har druckit under senaste året (fråga 1) så kan man hoppa till F. 9 och 10. Likaså om personen får 0 poäng på både fråga 2 och 3 (0 poäng på dessa = lågrisk-konsumtion) så kan man hoppa till F. 9 och 10. Ja-svar på fråga 9 och 10 i dessa båda fall indikerar att problem funnits tidigare (men inte nu). 18

7 DUDIT The Drug Use Disorders Identification Test Syfte: att identifiera personer som har drogrelaterade problem och ta reda på konsumtionsmönstret. Utvecklat av Anne Berman, Hans Bergman, Frans Schlyter och Tom Palmstierna som en enkel screening för drogrelaterade problem. Studier från Sverige. Svensk validering finns. Rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård DUDIT-fr frågorna 1 Hur ofta använder nder du andra droger än alkohol? Frekvens per vecka/månad 2 Använder nder du fler än n en drog vid ett och samma tillfälle? lle? Multidroganvändning ndning 3 Hur många m gånger g tar du droger under en typisk dag då du använder nder droger? 4 Hur ofta blir du kraftigt påverkad p av droger? 5 Har du under senaste året upplevt att din längtan l efter droger varit sås stark att du inte kunnat stå emot? 6 Har det hänt att du under senaste året inte kunnat sluta ta droger sedan du börjat? Frekvens per dag Tung användning ndning Drogsug Kontrollförlust rlust Konsumtionsmått Beroendesymptom 7 Hur ofta under senaste året har du tagit droger och sedan låtit bli att göra g något n som du borde ha gjort? Oförm rmåga att fullgöra plikter 8 Hur ofta under senaste året har du behövt ta någon drog på morgonen efter stort drogintag dagen innan? Abstinens och återställare 9 Hur ofta under senaste året har du haft skuldkänslor eller dåligt samvete på grund av att du använt nt droger? 10 Har du eller någon annan blivit skadad (psykiskt eller fysiskt) på grund av att du använt nt droger? Skuldkänslor Skadligt bruk Missbruk/skadligt bruk 11 Har en släkting eller vän, en läkare eller sjuksköterska, eller någon annan oroat sig över att du använder nder droger eller sagt till dig att du bör sluta med droger? Oro från n andra Lik AUDIT, men inte helt. Bl a har fråga 2 tillkommit. Fråga om drogsug ersätter frågan om central aktivitet. Oförmåga att fullgöra plikter ersätter minnesluckor. 21

8 Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med DUDIT (och/eller urinprov) DUDIT poäng? Narkotika identifiering, bedömning, utredning, behandling och uppföljning Narkotika är inget enhetligt fenomen. Intervention och behandling måste således anpassas till de preparat som huvudsakligen dominerar missbruket. Är abstinensbehandling angeläget? 0 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt 1-44 poäng All användning av narkotika (förutom läkarordinerade) är otillåtet, därför skall poäng över noll utredas vidare om det rör sig om illegalt bruk Skall behandling ske i öppenvård eller slutenvård? Val av behandlingsinsats? Fungerande behandlingar är motivationsmetodik (särskilt vid abstinensbehandling), psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi och/eller familjeterapi. Oavsett behandling skall den alltid innehålla en klar struktur, ha fokus på problemet och innehålla väldefinierade åtgärden. Bedömning av problemets svårighetsgrad med DUDIT-E Diagnostisk bedömning enligt DSM-IV eller ICD-10 (ADDIS, SCID eller MINI) Fördjupad utredning med ASI/ADAD och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Läkemedelsbehandling kan vara angeläget, t.ex. vid missbruk av opiater. Ge alltid stöd åt de personer i den enskildes nätverk som kan understödja behandling och rehabilitering. Regelbunden uppföljning med ASI/ADAD och MAPS och/eller urinprov bör alltid göras, oavsett vilket preparat som missbrukas. Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke 22 Hur ska jag börja? Ladda ner formulären på under Verktygslåda Se till att du har manualer och det referensmaterial som du behöver 23 Steget efter screening Om en person önskar utreda sina problem med alkohol eller droger Eller om CAGE, AUDIT eller DUDIT visar att det finns problem Eller om biologisk screening visar detta då är nästa steg att utreda problemet t.ex. om beroende föreligger eller möjligen missbruk alternativt skadligt bruk och därefter bör även angränsande hjälpbehov utredas. 24

9 25 Exempel (starkt förkortat) hämtat från Carlton K Erickson The science of addiction s George (29 år) som tidigare dömts för rattfylla kör återigen berusad ihjäl en kvinna i en bilolycka. Hans alkoholhalt var hög bägge gångerna (1,3 resp. 2,4 ). Han visar inga känslomässiga reaktioner till det inträffade. Det finns inte några tecken pådepression. Även om han uppger att han kände ånger så tycks hans emotionella respons vara ytlig. Hans historia präglas av slagsmål; ibland men inte alltid under berusning. Vid rus blir han ofta aggressiv för småsaker. Strukturerad diagnostik enligt DSM-IV visar att han inteär beroende, men han kvalificerar för antisocial personlighetsstörning och har ett alkoholmissbruk. Han uppfyller kriteriet hög alkoholtolerans, men inga andra beroendekriterier. Ta inte för givet att allvarliga alkoholeller drogproblem alltid är beroende. Utred diagnos! Varför är diagnosen viktig? Beroende är ett bio-psyko-socialt tillstånd med starkt förändrade förutsättningar för individens förmåga att styra sitt konsumtionsmönster. I missbruk (och skadligt bruk) är individens möjligheter till självreglering större men inte nödvändigtvis motivationen. Detta har betydelse för prognos och val av insatser. Se exempelvis Walitzer & Connors, Diagnos i dialog ej stämpling Det finns sedan gammalt en misstro mot diagnoser, från en tid då dessa mest använts för att motivera kontroll över patienter. Berättigad kritik medförde dock antidiagnostisk praktik som hindrade utveckling både i forskning och behandling. Men ordet diagnos kommer från grekiskans delad kunskap dvs ett gemensamt utforskande av ett problem av behandlare och patient tillsammans. God diagnostik sker därför i dialog ( delat ord = samtal) och bör ge individen ökad kunskap och därmed ökad makt över sin situation. Använt på detta sätt diagnos i dialog har vi en av de mest verksamma motivationsmetoderna. Se exempelvis två studier från LVM-vård Gerdner (2004), Gerdner & Fridell (2007). 27

10 28 Diagnostik ger individen kunskap om sina problem Kunskap ger makt empowerment Kliniska erfarenheter visar att individer efter väl genomförd diagnostik lättare tar till sig problemen lättare hanterar dessa känslomässigt t.ex. hantera skuld och skam kan formulera mer realistiska mål blir mer motiverade att genomgå behandling och fullfölja eftervård samt gör egna livsval som förbättrar prognosen Se ex. Erickson 2007 Vid indikationer bör även andra psykiatriska problem utredas Ju tyngre beroendeproblem desto vanligare är det med psykiatrisk samsjuklighet. Men dessa problem utreds sällan. Socialtjänsten beskriver problemen, men behärskar inte psykiatrisk bedömning. Psykiatrin möter många av dessa i akuta tillstånd, men utreder dem inte. Det kräver att individen hållit sig nykter och drogfri några veckor. Följden är att de med psykiatrisk samsjuklighet inte får adekvata vård- och behandlingsplaneringar. Se SOU 2004:3, SOU 2005:85 och Gerdner (2004a) i LVMutredningens forskningsbilaga samt Heilig m fl Oetiskt att behandla utan att veta vad man behandlar Att underlåta diagnostisering innebär risk för felbehandling risk att försena adekvat hjälp fel användning av begränsade resurser. Viktigt för forskning om insatsernas utfall och effekt All sådan forskning blir meningslös om man inte vet vad man behandlar Missbruks- och beroendevård som underlåter diagnostik kan därför knappast kallas evidensbaserad 30

11 31 God diagnostik kräver både rätt kompetens och rätt instrument Även erfarna kliniker missar diagnos utan strukturerade instrument. Detta gäller både missbruk och beroende, och psykiatrisk samsjuklighet. Största problemet i vanliga kliniska intervjuer vid alkohol- och drogproblem utan instrument är låg sensitivitet, dvs att man missar att konstatera det beroende som föreligger. Se Kranzler m fl 1995, Muthén 1996 Tre instrument för beroendediagnos enl. DSM-IV / ICD-10 Gemensamt för alla tre Strukturerade intervjuer utförda av professionella Krav på förkunskaper ADDIS har fokus på alkohol och droger Det mest använda (används både inom socialtjänst och hälsovård). Ger diagnoser enligt både DSM-IV och ICD-10. Inriktad på pedagogisk feedback av beroendediagnoser och förlopp Flera specifika frågor för varje kriterium för god sensitivitet och specificitet Ger specifika diagnoser för varje drogtyp samt mått på svårighetsgrad (antal symptom) SCID och MINI vid bred psykiatrisk genomgång Båda har moduler för många psykiatriska problemområden. Båda ger diagnoser enligt DSM-IV (ej ICD-10) Modulerna inleds med nyckelfrågor som vid napp följs av flera. SCID Vanlig i forskning. Gyllene standard i psykiatrisk diagnostik. MINI liknar SCID men är kortare. Sprids nu i psykiatrisk öppenvård. 32 ADDIS Alkohol Drog Diagnos InStrument Har funnits i Sverige sedan 1987 Svensk version av amerikanska SUDDS Fokus på alkohol- och drogproblem för specifika diagnoser (per drog) Både livstidsprevalens och aktuell prevalens Dessutom kortare screening av psykisk hälsa (ångest och depression) samt kritiska livshändelser senaste året. Ungdomsversion finns (ADDIS-UNG) med anpassat språk och gränsvärden C:a 6000 ADDIS-intervjuer görs årligen i Sverige (det mest frekventa) Förkunskapskrav: Högskoleutbildning + beroendelära eller Certifierad alkohol- och drogbehandlare Kräver utbildning och certifiering genom 4M Konsult AB i Åre (Lynn Wickström) 33

12 34 SCID Structured Clinical Interview for DSM-IV Bred genomgång av psykiatriska problem, med moduler bl a för Förstämningssyndrom Psykoser Substansrelaterade syndrom Ångestsyndrom Somatoforma syndrom Ätstörningar Personlighetsstörningar (i SCID-II) Finns både i klinisk version och forskningsversion Klinisk version endast aktuell prevalens, forskningsversion även livstidsprevalens För substansproblemen: Ett par frågor för varje kriterium (om napp på en inga fler frågor). Ger ej separat diagnos per drog, och ej svårighetsmått. Förkunskapskrav: Psykiatriutbildning - t ex psykiater eller psykiatrisköterska. Träning krävs. Manual och träning t.ex. genom Empatica AB (Jörgen Herlofsson) MINI Mini International Neuropsychiatric Interview I stort sett samma breda psykiatriska genomgång som i SCID....men kortare och något mindre specifik Tar ungefär halva tiden jämfört med SCID Aktuell och livstidsprevalens. Ungdomsversion finns För substansproblemen: Endast en fråga per kriterium Ger ej separata diagnoser per drogtyp, och ej svårighetsmått. Samma förkunskapskrav som SCID, men ingen obligatorisk träning Manual och formulär erhålls genom Christer Allgulander, Karolinska Institutet 35 Validitet ADDIS: Internationell validering (SUDDS) visar god överensstämmelse med erfarna klinikers diagnoser & god test-retest-reliabilitet (Davis m fl 1992). Mkt god sensitivitet & specificitet (Hoffmann & Harrison 1996). Mkt god intern konsistens oberoende av etnicitet (Hoffmann & Hoffmann 2003). Svensk validering (alkoholfrågorna) visar god konstruktvaliditet, diskriminant validitet och intern konsistens, även specifikt på kriterienivå och separat för kön (Gerdner 2009). Studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner kommande) SCID: Betraktas internationellt som gyllene standard för psykiatriska diagnoser (Sheenan m fl 1997). Studier med fokus på specifika diagnoser visar god interbedömarreliabilitet (Segal m fl 1993,1994,1995; Strakowski m fl 1993,1995; Stukenberg m fl 1990). För substansberoende: högre validitet än klinisk intervju (Krantzler m fl 1995). För personlighetsstörningar (DSM-III-R) se First m fl (1995). Svensk validering saknas men studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner kommande) MINI Internationell validering: God överensstämmelse med SCID resp. CIDI. God interbedömar-reliabilitet och test-retest för både livstids- och aktuell prevalens, men sämre för de allvarligaste störningarna (psykoser & mani) (Sheenan m fl 1997; Lecrubier m fl 1997). Svensk validering saknas 36

13 Nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevården (2007) Rekommenderar att de diagnostiska kriterierna för beroende respektive missbruk/skadligt bruk (enligt ICD-10 respektive DSM-IV) används i utredningsarbetet. Generellt rekommenderas också att man i detta utredningsarbete använder strukturerade instrument som är validerade i ett svenskt sammanhang. I dagsläget (2010) är ADDIS den enda diagnosinstrument för beroende och skadligt bruk/missbruk enligt ICD-10 och DSM-IV som är validerat i svensk population, samt kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen. 37 ADDIS intervjuformulär är uppdelad enl. följande: Allmänt/socialt 5 frågor Stress 17 frågor Ångest 4 frågor Depression 9 frågor Koffein, nikotin, mat och spel 9 frågor Alkohol- och droger 54 frågor Totalt 98 frågor 38 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 39

14 Beroende enl. ICD-10 Minst tre uppfyllda inom samma tolvmånaders period 1. En stark önskan eller en känsla av tvång att ta drogen; 2. Svårigheter att kontrollera användning, tidpunkten, mängden eller att sluta; 3. Abstinensbesvär 4. Toleransökning eller minskad tolerans 5. Givit upp/begränsat viktiga sociala/yrkesmässiga aktiviteter/ fritidsintressen pga drogen eller avsevärd tid går åt till att skaffa, inta eller återhämta sig från drogen 6. Fortsatt droganvändning trots klara bevis på skadliga konsekvenser om vilka personen är eller bör kunna förväntas vara medveten frågor svarar mot de 6 beroendekriterierna i ICD-10 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 41 Beroende enl. DSM-IV: Minst tre uppfyllda inom samma tolvmånaders period 1. Tolerans 2. Abstinensbesvär 3. Större mängd / längre tidsperiod än planerat 4. Önskan om eller misslyckade försök att begränsa/kontrollera drogen 5. Avsevärd tid går åt till att skaffa, inta eller återhämta sig från drogen 6. Givit upp / begränsat viktiga sociala/yrkesmässiga aktiviteter/fritidsintressen pga drogen 7. Fortsatt drogbruk trots fys/psyk problem pga drogen 42

15 43 29 frågor svarar mot de sju beroendekriterierna i DSM-IV Självklart stor överlappning mot ICD-10 Skadligt bruk enl. ICD-10: Tydliga bevis att droganvändning är orsaken till (eller väsentligt bidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive: försämrat omdöme eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till: - en försämrad förmåga att prestera - eller negativa konsekvenser i relation till andra personer. Missbruk enl. DSM-IV Upprepad droganvändning som leder till: 1. Oförmåga att uppfylla sina förpliktelser på arbetet, i skolan eller hemma; 2. Användning i situationer som är fysiskt riskabla; 3. Drogrelaterade problem med rättvisan; 4. Fortsatt användning trots upprepade eller ihållande sociala eller interpersonella problem som orsakas av eller förvärras av droganvändningen frågor svarar mot skadligt bruk enligt ICD-10 45

16 46 Och 19 frågor svarar mot de 4 kriterierna på missbruk enligt DSM-IV ADDIS: Förlopp för olika drogtyper (alkohol, cannabis, bensodiazepiner) Age C 1 A 2 B Då beroendediagnoser och missbruksmönster är utredda då är nästa steg att bredda utredningen och även utreda angränsande hjälpbehov. Två instrument berörs här ASI respektive DOK 48

17 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan ASI (Addiction Severity Index) Ett bedömningsinstrument för att skatta hjälpbehov för personer som har svåra problem med alkohol, narkotika och/eller läkemedel. Utvecklades av McLellan i USA på 70-talet och började användas i Sverige på 90-talet. Internationellt validerat. (Ej svensk) Ej kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen, men rekommenderas i dess nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Idag det mest använda instrumentet för vårdplanering inom socialtjänsten. 49 DOK Dokumentationssystem inom missbruksvården Bygger delvis på ASI när det gäller bedömning av hjälpbehov på 7 olika områden, men delvis ändrade frågor och saknar ASI s bedömarskattning Kompletterad med uppgifter om vård, omhändertaganden och rättslig historia. Moduler för vård- och efteruppföljning innehåller även gjorda insatser, samt upplevelser av dessa (kvalitet enligt brukare) Utvecklat under 90-talet av IKM (Institutet för kunskapsutveckling inom missbruksvården) vid Växjö Universitet samt Statens institutionsstyrelse Ej validerat. Ej kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen, men rekommenderas i dess nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevård. Används vid c:a 180 behandlingsinstitutioner, inkl. samtliga LVM-hem. 50 ASI: Strukturerad intervju som täcker 7 livsområden Arbete och försörjning Alkohol Narkotika Fysisk hälsa Psykisk hälsa Rättsliga problem Familj och umgänge Grundintervjun innehåller 180 frågor. Informationen samlas in utifrån två tidsperspektiv: Livstid samt de senaste 30 dagarna. 30-dagarsmåtten är lämpliga för att mäta förändring vid uppföljning 51

18 Skattning/Återkoppling Klienten/patienten skattar under intervjun sin egen oro samt behov av hjälp i varje livsområde. Indikatorer för motivation och betonar brukarperspektiv. När intervjun är färdig gör även intervjuaren en bedömarskattning utifrån den information som framkommit. Utgår från intervjuarens bedömning av hjälpbehov, men väger in patientens egen bedömning. Resultatet återkopplas alltid till den intervjuade. Kompositvärden endast utifrån objektiva kriterier av problemnivå ges (används främst i forskning) 52 ASI-uppföljning ASI uppföljningsintervju med 150 frågor ger återkoppling till klient/patient om positiva/negativa förändringar över tid (30-dagarsmåtten). Ger stöd till professionen i form av uppföljning av insatser/vårdplanering. Ger beslutsstöd till verksamheter och ledning samt återkoppling av resultat i arbetet. 53 ASI-uppföljning - följ klienten /patienten på vägen! Ger återkoppling till klienten/patienten om förändringar stöd att fortsätta sitt förändringsarbete och kvitto på förändring av situation och behov av hjälp Ger stöd till professionen inför uppföljning av vårdplanering Ger beslutsstöd till verksamheter och ledning och återkoppling av resultat i arbetet. Möjlighet till lokal uppföljning 54

19 55 ASI - flera användningsområden Kartläggning före insats I klientarbete Förbättring Uppföljning under/ efter insats Bedömning av klientens behov och situation Bedömning av behov och situation under/efter insats I verksamhet Bedömning av klientgruppers situation och behov Bedömning av situation och behov efter insatser Systematik Summering 1 Screening (grovsortering) för alkoholproblem med CAGE (muntligt) eller AUDIT (skriftligt) för drogproblem med DUDIT (skriftligt) Fördjupad utredning/diagnostisk intervju kan göras med ADDIS inriktat specifikt på alkohol- och drogproblem SCID eller MINI som ger bredare psykiatrisk utredning där beroendeproblem ingår med egen modul (främst aktuell inom psykiatrin) Breddad utredning av hjälpbehov för behandlingsplanering inklusive individens bedömning av behov och önskan on hjälp ASI även bedömarskattningar och compositskattningar (för forskning) DOK inkl. tidigare omhändertaganden. Egen modul för överlämnande i ny vårdform. Båda kan och bör användas i uppföljning. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan Summering 2 Arbetsinsats (och därmed kostnad) ökar med dessa tre nivåer Exempelvis: AUDIT + DUDIT sammanlagt 21 frågor ADDIS totalt 98 frågor ASI totalt 180 frågor (Alternativen SCID och DOK betydligt längre, men fyller fler funktioner.) 57

20 De tre längre instrumenten ADDIS, ASI och DOK Alla tre har webbaserat datorstöd som underlättar arbetet. Databaser som kan användas i behandlingsplanering, rapportering, forskning och statistik. Personkänslig information behandlas med samma säkerhetsrutiner och teknik som hos banker. 58 Slutligen Väl använd tid Se individen brukarperspektiv Planera insatser utifrån problemnivå och behov Oumbärligt i evidensbaserad praktik Grund för uppföljning av individen Grund för forskning om utfall på gruppnivå Strukturerade instrument med återkoppling är i sig själva starka motiverande insatser 59