Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Omtentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG OMTENTAMEN 8 september 2008 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Pontus, 18 månader 27 p Greta, 86 år 21 p Carola, 37 år 24 p Anton, nyfödd 28 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Karin Fälth-Magnusson Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1

2 Pontus, 18 månader. (Max 27 poäng) Du arbetar som vikarierande barnläkare på en barnklinik dit Pontus kommer med sin mamma. Han har tidigare varit väsentligen frisk och verkar tåla all mat. Två dagar före ankomsten har han insjuknat med kräkningar och diarréer. Han har inte velat äta någon mat men kunnat dricka hyggliga mängder. Kräkningarna och diarréerna har fortsatt. Idag har han druckit sämre än tidigare, mest vatten men även en del saft och juice. Allmänt har han verkat trött och hängig. Fråga 1a. (2 poäng): Hur vill Du undersöka Pontus, dvs vilka fynd i status är Du särskilt intresserad av? Fråga 1b. (2 poäng): Vilka diagnoser tänker Du på utifrån ovanstående sjukhistoria? 2

3 Du arbetar som vikarierande barnläkare på en barnklinik dit Pontus kommer med sin mamma. Han har tidigare varit väsentligen frisk och verkar tåla all mat. Två dagar före ankomsten har han insjuknat med kräkningar och diarréer. Han har inte velat äta någon mat men kunnat dricka hyggliga mängder. Kräkningarna och diarréerna har fortsatt. Idag har han druckit sämre än tidigare, mest vatten men även en del saft och juice. Allmänt har han verkat trött och hängig. Du fann att Pontus hade nedsatt hudturgor. Han vägde 11,5 kg och hade förmodligen minskat 0,5 kg i vikt. Du tolkade tillståndet som en akut gastroenterit, men du övervägde även kirurgisk buksjukdom och diabetes. Du kompletterade därför undersökningen med hb, EVF, elektrolytstatus, SR, vita och ett urinprov. Dessa prover gav inte hållpunkter för kirurgisk buksjukdom eller diabetes, så du betraktar Pontus symptom som en gastroenterit. Fråga 2. (4 poäng): Vilka infektiösa agens skulle kunna vara tänkbara orsaker till Pontus gastroenterit? 3

4 Du arbetar som vikarierande barnläkare på en barnklinik dit Pontus kommer med sin mamma. Han har tidigare varit väsentligen frisk och verkar tåla all mat. Två dagar före ankomsten har han insjuknat med kräkningar och diarréer. Han har inte velat äta någon mat men kunnat dricka hyggliga mängder. Kräkningarna och diarréerna har fortsatt. Idag har han druckit sämre än tidigare, mest vatten men även en del saft och juice. Allmänt har han verkat trött och hängig. Du fann att Pontus hade nedsatt hudturgor. Han vägde 11,5 kg och hade förmodligen minskat 0,5 kg i vikt. Du tolkade tillståndet som en akut gastroenterit, men du övervägde även kirurgisk buksjukdom och diabetes. Du kompletterade därför undersökningen med hb, EVF, elektrolytstatus, SR, vita och ett urinprov. Dessa prover gav inte hållpunkter för kirurgisk buksjukdom eller diabetes, så du betraktar Pontus symptom som en gastroenterit. Du tänkte på att rotavirus, astrovirus och enteriska virus är de virus som vanligen orsakar gastroenterit hos barn i Sverige. Du tänkte även att bl a salmonella kan ge diarré och att man då kan förvänta sig blodtillblandad diarré. Fråga 3. (3+3 poäng): Beskriv hur A. Salmonella och B. Shigella smittar, hur de invaderar tarmslemhinnan samt vilken del av tarmen de huvudsakligen drabbar, vilken infektionsdos som krävs för resp smittämne samt de cellulära mekanismer som är inblandade vid respektive smittämne. 4

5 Du arbetar som vikarierande barnläkare på en barnklinik dit Pontus kommer med sin mamma. Han har tidigare varit väsentligen frisk och verkar tåla all mat. Två dagar före ankomsten har han insjuknat med kräkningar och diarréer. Han har inte velat äta någon mat men kunnat dricka hyggliga mängder. Kräkningarna och diarréerna har fortsatt. Idag har han druckit sämre än tidigare, mest vatten men även en del saft och juice. Allmänt har han verkat trött och hängig. Du fann att Pontus hade nedsatt hudturgor. Han vägde 11,5 kg och hade förmodligen minskat 0,5 kg i vikt. Du tolkade tillståndet som en akut gastroenterit, men du övervägde även kirurgisk buksjukdom och diabetes. Du kompletterade därför undersökningen med hb, EVF, elektrolytstatus, SR, vita och ett urinprov. Dessa prover gav inte hållpunkter för kirurgisk buksjukdom eller diabetes, så du betraktar Pontus symptom som en gastroenterit. Du tänkte på att rotavirus, astrovirus och enteriska virus är de virus som vanligen orsakar gastroenterit hos barn i Sverige. Du tänkte även att bl a salmonella kan ge diarré och att man då kan förvänta sig blodtillblandad diarré. Fråga 4. (4 poäng): Pontus hade tecken på uttorkning i form av nedsatt hudturgor och viktsfall från 12 till 11.5 kg. a. Vilken grad av uttorkning har Pontus? b. Vilka olika typer av dehydrering finns, och hur klassificeras de? c. Vilka är symptomen hos små barn vid de olika typerna av dehydrering? 5

6 Du arbetar som vikarierande barnläkare på en barnklinik dit Pontus kommer med sin mamma. Han har tidigare varit väsentligen frisk och verkar tåla all mat. Två dagar före ankomsten har han insjuknat med kräkningar och diarréer. Han har inte velat äta någon mat men kunnat dricka hyggliga mängder. Kräkningarna och diarréerna har fortsatt. Idag har han druckit sämre än tidigare, mest vatten men även en del saft och juice. Allmänt har han verkat trött och hängig. Du fann att Pontus hade nedsatt hudturgor. Han vägde 11,5 kg och hade förmodligen minskat 0,5 kg i vikt. Du tolkade tillståndet som en akut gastroenterit, men du övervägde även kirurgisk buksjukdom och diabetes. Du kompletterade därför undersökningen med hb, EVF, elektrolytstatus, SR, vita och ett urinprov. Dessa prover gav inte hållpunkter för kirurgisk buksjukdom eller diabetes, så du betraktar Pontus symptom som en gastroenterit. Du tänkte på att rotavirus, astrovirus och enteriska virus är de virus som vanligen orsakar gastroenterit hos barn i Sverige. Du tänkte även att bl a salmonella kan ge diarré och att man då kan förvänta sig blodtillblandad diarré. Du tänkte på hypo-, normo- och hyperton dehydrering och att graden av intorkning bedöms utifrån barnets viktsminskning. Vanliga symptom på dehydrering är trötthet, nedsatt hudturgor, minskade urinmängder, vid hyperton dehydrering ofta stark törst, men ibland även till synes opåverkat barn. Fråga 5. (2 poäng): Föräldrar använder gärna läskedryck, t ex Cola eller sockerdricka, som dryck till barnet vid magsjuka, eller kokar vätskeersättning hemma. a. Varför kan sockerdricka eller Cola vara olämpliga som vätskeersättning? Varför kan hemkokt vätskeersättning vara riskabelt? b. Nämn istället minst två alternativa drycker som vore lämpliga för Pontus! 6

7 Du arbetar som vikarierande barnläkare på en barnklinik dit Pontus kommer med sin mamma. Han har tidigare varit väsentligen frisk och verkar tåla all mat. Två dagar före ankomsten har han insjuknat med kräkningar och diarréer. Han har inte velat äta någon mat men kunnat dricka hyggliga mängder. Kräkningarna och diarréerna har fortsatt. Idag har han druckit sämre än tidigare, mest vatten men även en del saft och juice. Allmänt har han verkat trött och hängig. Du fann att Pontus hade nedsatt hudturgor. Han vägde 11,5 kg och hade förmodligen minskat 0,5 kg i vikt. Du tolkade tillståndet som en akut gastroenterit, men du övervägde även kirurgisk buksjukdom och diabetes. Du kompletterade därför undersökningen med hb, EVF, elektrolytstatus, SR, vita och ett urinprov. Dessa prover gav inte hållpunkter för kirurgisk buksjukdom eller diabetes, så du betraktar Pontus symptom som en gastroenterit. Du tänkte på att rotavirus, astrovirus och enteriska virus är de virus som vanligen orsakar gastroenterit hos barn i Sverige. Du tänkte även att bl a salmonella kan ge diarré och att man då kan förvänta sig blodtillblandad diarré. Du tänkte på hypo-, normo- och hyperton dehydrering och att graden av intorkning bedöms utifrån barnets viktsminskning. Vanliga symptom på dehydrering är trötthet, nedsatt hudturgor, minskade urinmängder, vid hyperton dehydrering ofta stark törst, men ibland även till synes opåverkat barn. Lämpliga drycker är Sempers vätskeersättningsmedel (SVE), SVE med rismjöl, svagt te med litet socker eller vattenutspädd läskedryck, som i outspädd form är kraftigt hyperton. Hemkokta vätskeersättningsmedel riskerar att få för hög salthalt och kan då ge upphov till hyperton dehydrering. Fråga 6. (2 poäng): Pontus var pigg och lekte obehindrat när Du hade telefonkontakt med familjen efter några veckor, men han hade fortfarande diarré flera veckor efter akutbesöket, och han var lite gasig i magen Vad kan denna symptombild bero på och hur kan besvären behandlas? 7

8 Du arbetar som vikarierande barnläkare på en barnklinik dit Pontus kommer med sin mamma. Han har tidigare varit väsentligen frisk och verkar tåla all mat. Två dagar före ankomsten har han insjuknat med kräkningar och diarréer. Han har inte velat äta någon mat men kunnat dricka hyggliga mängder. Kräkningarna och diarréerna har fortsatt. Idag har han druckit sämre än tidigare, mest vatten men även en del saft och juice. Allmänt har han verkat trött och hängig. Du fann att Pontus hade nedsatt hudturgor. Han vägde 11,5 kg och hade förmodligen minskat 0,5 kg i vikt. Du tolkade tillståndet som en akut gastroenterit, men du övervägde även kirurgisk buksjukdom och diabetes. Du kompletterade därför undersökningen med hb, EVF, elektrolytstatus, SR, vita och ett urinprov. Dessa prover gav inte hållpunkter för kirurgisk buksjukdom eller diabetes, så du betraktar Pontus symptom som en gastroenterit. Du tänkte på att rotavirus, astrovirus och enteriska virus är de virus som vanligen orsakar gastroenterit hos barn i Sverige. Du tänkte även att bl a salmonella kan ge diarré och att man då kan förvänta sig blodtillblandad diarré. Du tänkte på hypo-, normo- och hyperton dehydrering och att graden av intorkning bedöms utifrån barnets viktsminskning. Vanliga symptom på dehydrering är trötthet, nedsatt hudturgor, minskade urinmängder, vid hyperton dehydrering ofta stark törst, men ibland även till synes opåverkat barn. Lämpliga drycker är Sempers vätskeersättningsmedel (SVE), SVE med rismjöl, svagt te med litet socker eller vattenutspädd läskedryck, som i outspädd form är kraftigt hyperton. Hemkokta vätskeersättningsmedel riskerar att få för hög salthalt och kan då ge upphov till hyperton dehydrering. Fortsatta diarréer efter en gastroenterit inger misstanke om sekundär laktosintolerans och behandlas lämpligen med laktosreducerad eller laktosfri kost. Fråga 7. (2 poäng): Förklara mekanismerna bakom laktosintolerans, och beskriv vilka symptom, utöver diarré, som patienten brukar uppvisa. 8

9 Du arbetar som vikarierande barnläkare på en barnklinik dit Pontus kommer med sin mamma. Han har tidigare varit väsentligen frisk och verkar tåla all mat. Två dagar före ankomsten har han insjuknat med kräkningar och diarréer. Han har inte velat äta någon mat men kunnat dricka hyggliga mängder. Kräkningarna och diarréerna har fortsatt. Idag har han druckit sämre än tidigare, mest vatten men även en del saft och juice. Allmänt har han verkat trött och hängig. Du fann att Pontus hade nedsatt hudturgor. Han vägde 11,5 kg och hade förmodligen minskat 0,5 kg i vikt. Du tolkade tillståndet som en akut gastroenterit, men du övervägde även kirurgisk buksjukdom och diabetes. Du kompletterade därför undersökningen med hb, EVF, elektrolytstatus, SR, vita och ett urinprov. Dessa prover gav inte hållpunkter för kirurgisk buksjukdom eller diabetes, så du betraktar Pontus symptom som en gastroenterit. Du tänkte på att rotavirus, astrovirus och enteriska virus är de virus som vanligen orsakar gastroenterit hos barn i Sverige. Du tänkte även att bl a salmonella kan ge diarré och att man då kan förvänta sig blodtillblandad diarré. Du tänkte på hypo-, normo- och hyperton dehydrering och att graden av intorkning bedöms utifrån barnets viktsminskning. Vanliga symptom på dehydrering är trötthet, nedsatt hudturgor, minskade urinmängder, vid hyperton dehydrering ofta stark törst, men ibland även till synes opåverkat barn. Lämpliga drycker är Sempers vätskeersättningsmedel (SVE), SVE med rismjöl, svagt te med litet socker eller vattenutspädd läskedryck, som i outspädd form är kraftigt hyperton. Hemkokta vätskeersättningsmedel riskerar att få för hög salthalt och kan då ge upphov till hyperton dehydrering. Fortsatta diarréer efter en gastroenterit inger misstanke om sekundär laktosintolerans och behandlas lämpligen med laktosreducerad eller laktosfri kost. Vid ett återbesök undrar modern om det finns någon möjlighet att få ersättning för de merkostnader som det innebär att ha ett barn med laktosintolerans. Hon har en bekant som har ett svårt allergiskt barn och hon känner till att familjen får någon form av ersättning för de merkostnader det medför. Fråga 8. (3 poäng): Vilka möjligheter finns det för en familj att få ersättning för merkostnader i samband med ett barns sjukdom, i detta fall laktosintolerans? 9

10 Greta, 86 år. (Max 21 poäng) Greta 86 år kommer akut in till sjukhuset med några dagars anamnes på ont i magen och illamående. Tidigare har Greta vårdas på hjärtavdelningen för infarkt och hjärtsvikt, men hon tycker att hjärtat har varit bra sedan dess.buken är spänd och sparsamt med tarmljud hörs. CT buk visar ileus. Greta ska opereras. Du ska nu göra en preoperativ bedömning av Gretas tillstånd inför operation. Fråga 1. (4 poäng): Vilka prover beställer du inför operation? Motivera valet. 10

11 Greta 86 år kommer akut in till sjukhuset med några dagars anamnes på ont i magen och illamående. Tidigare har Greta vårdas på hjärtavdelningen för infarkt och hjärtsvikt, men hon tycker att hjärtat har varit bra sedan dess.buken är spänd och sparsamt med tarmljud hörs. CT buk visar ileus. Greta ska opereras. Du ska nu göra en preoperativ bedömning av Gretas tillstånd inför operation. Na och K, Hb, hematokrit pga de vätskeförluster hon haft. EKG, troponin I och BNP pga hjärtanamnesen. Du får svar att Na är 134 mmol och K 3.0 mmol, Hb normalt och hematokriten 44%. Fråga 2. (2 poäng): Vad är hematokrit? 11

12 Greta 86 år kommer akut in till sjukhuset med några dagars anamnes på ont i magen och illamående. Tidigare har Greta vårdas på hjärtavdelningen för infarkt och hjärtsvikt, men hon tycker att hjärtat har varit bra sedan dess.buken är spänd och sparsamt med tarmljud hörs. CT buk visar ileus. Greta ska opereras. Du ska nu göra en preoperativ bedömning av Gretas tillstånd inför operation. Na och K, Hb, hematokrit pga de vätskeförluster hon haft. EKG, troponin I och BNP pga hjärtanamnesen. Du får svar att Na är 134 mmol och K 3.0 mmol, Hb normalt och hematokriten 44%. Hematokrit är en bestämning av den procentuella volymen som blodkroppsmassan utgör i kapillärblod och venblod. Greta är dehydrerad och behöver vätska med elektrolyter. Fråga 3. (3 poäng): Vilken vätska ordinerar du henne och hur mycket elektrolyter bör den innehålla? 12

13 Greta 86 år kommer akut in till sjukhuset med några dagars anamnes på ont i magen och illamående. Tidigare har Greta vårdas på hjärtavdelningen för infarkt och hjärtsvikt, men hon tycker att hjärtat har varit bra sedan dess.buken är spänd och sparsamt med tarmljud hörs. CT buk visar ileus. Greta ska opereras. Du ska nu göra en preoperativ bedömning av Gretas tillstånd inför operation. Na och K, Hb, hematokrit pga de vätskeförluster hon haft. EKG, troponin I och BNP pga hjärtanamnesen. Du får svar att Na är 134 mmol och K 3.0 mmol, Hb normalt och hematokriten 44%. Hematokrit är en bestämning av den procentuella volymen som blodkroppsmassan utgör i kapillärblod och venblod. Greta är dehydrerad och behöver vätska med elektrolyter. Greta får Ringeracetat med elektrolyter 80 Na och 60 K. Fråga 4. (4 poäng): Vad måste du tänka på när du ordinerar kalium i infusionen? 13

14 Greta 86 år kommer akut in till sjukhuset med några dagars anamnes på ont i magen och illamående. Tidigare har Greta vårdas på hjärtavdelningen för infarkt och hjärtsvikt, men hon tycker att hjärtat har varit bra sedan dess.buken är spänd och sparsamt med tarmljud hörs. CT buk visar ileus. Greta ska opereras. Du ska nu göra en preoperativ bedömning av Gretas tillstånd inför operation. Na och K, Hb, hematokrit pga de vätskeförluster hon haft. EKG, troponin I och BNP pga hjärtanamnesen. Du får svar att Na är 134 mmol och K 3.0 mmol, Hb normalt och hematokriten 44%. Hematokrit är en bestämning av den procentuella volymen som blodkroppsmassan utgör i kapillärblod och venblod. Greta är dehydrerad och behöver vätska med elektrolyter. Greta får Ringeracetat med elektrolyter 80 Na och 60 K. Du får även svar på EKGet som visar diskreta ST-sänkningar över bakväggen. Både Troponin I och BNP är förhöjda. Svaren visar att Gretas hjärta inte är friskt. Fråga 5. (4 poäng): Vad är viktigt att tänka på när Greta sövs? Varför? 14

15 Greta 86 år kommer akut in till sjukhuset med några dagars anamnes på ont i magen och illamående. Tidigare har Greta vårdas på hjärtavdelningen för infarkt och hjärtsvikt, men hon tycker att hjärtat har varit bra sedan dess.buken är spänd och sparsamt med tarmljud hörs. CT buk visar ileus. Greta ska opereras. Du ska nu göra en preoperativ bedömning av Gretas tillstånd inför operation. Na och K, Hb, hematokrit pga de vätskeförluster hon haft. EKG, troponin I och BNP pga hjärtanamnesen. Du får svar att Na är 134 mmol och K 3.0 mmol, Hb normalt och hematokriten 44%. Hematokrit är en bestämning av den procentuella volymen som blodkroppsmassan utgör i kapillärblod och venblod. Greta är dehydrerad och behöver vätska med elektrolyter. Greta får Ringeracetat med elektrolyter 80 Na och 60 K. Du får även svar på EKGet som visar diskreta ST-sänkningar över bakväggen. Både Troponin I och BNP är förhöjda. Svaren visar att Gretas hjärta inte är friskt. Tryckfall ska undvikas, då det kan leda till ännu sämre perfusion av hjärtat. Även arytmier ska undvikas och ingen hypoxi får förekomma. Fråga 6. (4 poäng): Vid nedsövningen sjunker trycket ordentligt, till systoliskt 70 mm Hg. Varför händer detta och vad gör du? 15

16 Carola, 37 år. (Max 24 poäng) Carola 37 år kommer till kvinnoklinikens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött 2 barn som nu är 10 och 13 år gamla. Just nu blöder hon inte. Fråga 1. (3 poäng): Du behöver mer information. Komplettera anamnesen! 16

17 Carola 37 år kommer till kvinnoklinikens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött 2 barn som nu är 10 och 13 år gamla. Just nu blöder hon inte. Blödningsbesvären började för ca fyra månader sedan. Carola har en kopparspiral som preventivmedel. Sedan ett drygt halvår har hon en relation med en ny man. Carola har inga andra somatiska besvär och vikten har hållit sig stabil. Hon minns inte när hon var på sin senaste cytologprovskontroll. Du går nu vidare med undersökning och utredning. Fråga 2. (2 poäng): Vad gör du i första, initiala skedet för utredning utöver gynekologisk undersökning och vaginalt ultraljud? 17

18 Carola 37 år kommer till kvinnoklinikens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött 2 barn som nu är 10 och 13 år gamla. Just nu blöder hon inte. Blödningsbesvären började för ca fyra månader sedan. Carola har en kopparspiral som preventivmedel. Sedan ett drygt halvår har hon en relation med en ny man. Carola har inga andra somatiska besvär och vikten har hållit sig stabil. Hon minns inte när hon var på sin senaste cytologprovskontroll. Du går nu vidare med undersökning och utredning. Du finner inget uppenbart avvikande vid gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud. Graviditetstestet är negativt. En vecka senare ser du svar på Chlamydiaprovet som är negativt. Ytterligare ett par veckor senare får du svar på cytologprovet vilket visar grav atypi. Fråga 3. (3 poäng): Vad är ett cytologprov och hur bedöms det? 18

19 Carola 37 år kommer till kvinnoklinikens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött 2 barn som nu är 10 och 13 år gamla. Just nu blöder hon inte. Blödningsbesvären började för ca fyra månader sedan. Carola har en kopparspiral som preventivmedel. Sedan ett drygt halvår har hon en relation med en ny man. Carola har inga andra somatiska besvär och vikten har hållit sig stabil. Hon minns inte när hon var på sin senaste cytologprovskontroll. Du går nu vidare med undersökning och utredning. Du finner inget uppenbart avvikande vid gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud. Graviditetstestet är negativt. En vecka senare ser du svar på Chlamydiaprovet som är negativt. Ytterligare ett par veckor senare får du svar på cytologprovet vilket visar grav atypi. Du kallar nu tillbaka Carola för kolposkopi med riktade biopsier. När du kolposkoperar hittar du områden som blir vita efter ättiksyrepensling. Du tar dina riktade biopsier från dessa områden. Fråga 4. (3 poäng): Varför är det just på de vita områdena som du ska biopsera? 19

20 Carola 37 år kommer till kvinnoklinikens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött 2 barn som nu är 10 och 13 år gamla. Just nu blöder hon inte. Blödningsbesvären började för ca fyra månader sedan. Carola har en kopparspiral som preventivmedel. Sedan ett drygt halvår har hon en relation med en ny man. Carola har inga andra somatiska besvär och vikten har hållit sig stabil. Hon minns inte när hon var på sin senaste cytologprovskontroll. Du går nu vidare med undersökning och utredning. Du finner inget uppenbart avvikande vid gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud. Graviditetstestet är negativt. En vecka senare ser du svar på Chlamydiaprovet som är negativt. Ytterligare ett par veckor senare får du svar på cytologprovet vilket visar grav atypi. Du kallar nu tillbaka Carola för kolposkopi med riktade biopsier. När du kolposkoperar hittar du områden som blir vita efter ättiksyrepensling. Du tar dina riktade biopsier från dessa områden. Carola har hört att man kan få cellprovsavvikelser genom sexuell smitta. Fråga 5. (4 poäng): Redogör för mekanismerna hur sexuell smitta kan ge cancer! 20

21 Carola 37 år kommer till kvinnoklinikens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött 2 barn som nu är 10 och 13 år gamla. Just nu blöder hon inte. Blödningsbesvären började för ca fyra månader sedan. Carola har en kopparspiral som preventivmedel. Sedan ett drygt halvår har hon en relation med en ny man. Carola har inga andra somatiska besvär och vikten har hållit sig stabil. Hon minns inte när hon var på sin senaste cytologprovskontroll. Du går nu vidare med undersökning och utredning. Du finner inget uppenbart avvikande vid gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud. Graviditetstestet är negativt. En vecka senare ser du svar på Chlamydiaprovet som är negativt. Ytterligare ett par veckor senare får du svar på cytologprovet vilket visar grav atypi. Du kallar nu tillbaka Carola för kolposkopi med riktade biopsier. När du kolposkoperar hittar du områden som blir vita efter ättiksyrepensling. Du tar dina riktade biopsier från dessa områden. Carola har hört att man kan få cellprovsavvikelser genom sexuell smitta. När du berättar för Carola om HPV och relationen med cervixcancer undrar hon om det går att testa sig för HPV. Du berättar för Carola att det finns tester men att det för hennes del knappast är meningsfullt att ta detta test. Men vaccinet då!!!?? Utbrister hon då. Carola har sett reklam på TV om ett vaccin som skyddar mot cancer som man kan få genom virussmitta. Fråga 6. (4 poäng): Förklara hur ett vaccin kan ge skydd mot cancer och om Carola kan ha någon nytta av det. 21

22 Carola 37 år kommer till kvinnoklinikens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött 2 barn som nu är 10 och 13 år gamla. Just nu blöder hon inte. Blödningsbesvären började för ca fyra månader sedan. Carola har en kopparspiral som preventivmedel. Sedan ett drygt halvår har hon en relation med en ny man. Carola har inga andra somatiska besvär och vikten har hållit sig stabil. Hon minns inte när hon var på sin senaste cytologprovskontroll. Du går nu vidare med undersökning och utredning. Du finner inget uppenbart avvikande vid gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud. Graviditetstestet är negativt. En vecka senare ser du svar på Chlamydiaprovet som är negativt. Ytterligare ett par veckor senare får du svar på cytologprovet vilket visar grav atypi. Du kallar nu tillbaka Carola för kolposkopi med riktade biopsier. När du kolposkoperar hittar du områden som blir vita efter ättiksyrepensling. Du tar dina riktade biopsier från dessa områden. Carola har hört att man kan få cellprovsavvikelser genom sexuell smitta. När du berättar för Carola om HPV och relationen med cervixcancer undrar hon om det går att testa sig för HPV. Du berättar för Carola att det finns tester men att det för hennes del knappast är meningsfullt att ta detta test. Men vaccinet då!!!?? Utbrister hon då. Carola har sett reklam på TV om ett vaccin som skyddar mot cancer som man kan få genom virussmitta. Biopsierna från Carolas portio visar att hon har en skivepitelcancer i cervix uteri. Du tar tillbaka henne på ett återbesök och informerar henne om detta. Hon undrar vilken typ av behandling som du rekommenderar henne. Du informerar om att hon bör genomgå en operation. Kompletterande utredning inkluderande palpation i narkos, cystoskopi, CT/MR gör att du bedömer att hennes cancer är begränsad till livmodertappen. Du informerar dock att man först efter operationen då man undersökt vävnaden i mikroskop (PAD) kan besluta om eventuell onkologisk tilläggsbehandling. Carola undrar också om hennes äggstockar måste tas bort i samband med operationen. Hon är rädd för att komma in i ett för tidigt klimakterium. Fråga 7. (2 poäng): Vad ger du Carola för svar och hur motiverar du ditt besked? 22

23 Carola 37 år kommer till kvinnoklinikens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött 2 barn som nu är 10 och 13 år gamla. Just nu blöder hon inte. Blödningsbesvären började för ca fyra månader sedan. Carola har en kopparspiral som preventivmedel. Sedan ett drygt halvår har hon en relation med en ny man. Carola har inga andra somatiska besvär och vikten har hållit sig stabil. Hon minns inte när hon var på sin senaste cytologprovskontroll. Du går nu vidare med undersökning och utredning. Du finner inget uppenbart avvikande vid gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud. Graviditetstestet är negativt. En vecka senare ser du svar på Chlamydiaprovet som är negativt. Ytterligare ett par veckor senare får du svar på cytologprovet vilket visar grav atypi. Du kallar nu tillbaka Carola för kolposkopi med riktade biopsier. När du kolposkoperar hittar du områden som blir vita efter ättiksyrepensling. Du tar dina riktade biopsier från dessa områden. Carola har hört att man kan få cellprovsavvikelser genom sexuell smitta. När du berättar för Carola om HPV och relationen med cervixcancer undrar hon om det går att testa sig för HPV. Du berättar för Carola att det finns tester men att det för hennes del knappast är meningsfullt att ta detta test. Men vaccinet då!!!?? Utbrister hon då. Carola har sett reklam på TV om ett vaccin som skyddar mot cancer som man kan få genom virussmitta. Biopsierna från Carolas portio visar att hon har en skivepitelcancer i cervix uteri. Du tar tillbaka henne på ett återbesök och informerar henne om detta. Hon undrar vilken typ av behandling som du rekommenderar henne. Du informerar om att hon bör genomgå en operation. Kompletterande utredning inkluderande palpation i narkos, cystoskopi, CT/MR gör att du bedömer att hennes cancer är begränsad till livmodertappen. Du informerar dock att man först efter operationen då man undersökt vävnaden i mikroskop (PAD) kan besluta om eventuell onkologisk tilläggsbehandling. Carola undrar också om hennes äggstockar måste tas bort i samband med operationen. Hon är rädd för att komma in i ett för tidigt klimakterium. Carola genomgår kirurgi (radikal hysterektomi ad modum Werthem-Meigs) där man tar bort livmodern med angränsande vävnad och dränerande lymfkörtlar. All vävnad skickas till patologen för mikroskopisk undersökning. Det visar sig att Carolas cancer är lågt differentierad och på höger sida fanns cancerväxt i 3 av 18 lymfkörtlar. Fråga 8. (3 poäng): Vid cancersjukdom talar om man gradering och stadium. Vad innebär dessa begrepp och vad har de för betydelse? 23

24 Anton, nyfödd. (Max 28 poäng) Du arbetar som vikarierande barnläkare sedan någon månad tillbaka och kallas till gynoperation i samband med akut sectio på grund av påverkade fosterljud och mekoniumfärgat fostervatten. Fråga 1. (3 poäng): Hur förbereder Du inför barnets ankomst? Vilka blir dina första åtgärder när barnet är framfött? 24

25 Du arbetar som vikarierande barnläkare sedan någon månad tillbaka och kallas till gynoperation i samband med akut sectio på grund av påverkade fosterljud och mekoniumfärgat fostervatten. Du larmade din bakjour, talade med narkosläkaren och försökte repetera vad du skulle göra från PM:et på förlossningen. Du blev informerad av barnmorskan att det var moderns första barn, graviditetsvecka 40+1 och graviditeten hade varit normal fram till förlossningen, som startade efter vattenavgång ca.36 timmar tidigare. Barnet, en pojke som kommer att heta Anton, visar som enda livstecken en puls på ca Han är helt slapp, blek och reagerar inte när du torkar av honom med en varm handduk. Pojken är blodig men också insmord i mekonium. När du håller på med dina åtgärder får du också en liten lapp med navelsträngsph som är 7.01 och base deficit är 18 mmol/l. Fråga 2. (3 poäng): Vad är hans Apgarpoäng vid en minut? Vilken/vilka komponenter i blodet åstadkommer det låga ph:t? Hur följa effekterna av dina återupplivningsåtgärder på bästa och enklaste sätt? 25

26 Du arbetar som vikarierande barnläkare sedan någon månad tillbaka och kallas till gynoperation i samband med akut sectio på grund av påverkade fosterljud och mekoniumfärgat fostervatten. Du larmade din bakjour, talade med narkosläkaren och försökte repetera vad du skulle göra från PM:et på förlossningen. Du blev informerad av barnmorskan att det var moderns första barn, graviditetsvecka 40+1 och graviditeten hade varit normal fram till förlossningen, som startade efter vattenavgång ca.36 timmar tidigare. Barnet, en pojke som kommer att heta Anton, visar som enda livstecken en puls på ca Han är helt slapp, blek och reagerar inte när du torkar av honom med en varm handduk. Pojken är blodig men också insmord i mekonium. När du håller på med dina åtgärder får du också en liten lapp med navelsträngs-ph som är 7.01 och base deficit är 18 mmol/l. Efter diverse åtgärder innefattande trachealtoalett och intubation, bägge utförda av narkosläkare, förbättras Anton och när det gått 10 min andas han helt regelbundet, har fin färg och börjar få spontana rörelser. Efter 20 min verkar han ha återhämtat sig ännu mer: han skriker men kan tröstas och ligger med böjda armar och ben lyfta från underlaget. Pulsen är 155 och andningsfrekvensen är ca 70. Han kvider lite på varje utandning, när han inte skriker. Pulsoxymetern visar 88-90% utan syrgastillförsel. Fråga 3. (2 poäng): Barnmorskan frågar om han måste flyttas omedelbart till barnkliniken eller om han kan vara kvar så mamman får se honom när hon vaknar ur narkosen. Vad anser du? Motivera! 26

27 Du arbetar som vikarierande barnläkare sedan någon månad tillbaka och kallas till gynoperation i samband med akut sectio på grund av påverkade fosterljud och mekoniumfärgat fostervatten. Du larmade din bakjour, talade med narkosläkaren och försökte repetera vad du skulle göra från PM:et på förlossningen. Du blev informerad av barnmorskan att det var moderns första barn, graviditetsvecka 40+1 och graviditeten hade varit normal fram till förlossningen, som startade efter vattenavgång ca.36 timmar tidigare. Barnet, en pojke som kommer att heta Anton, visar som enda livstecken en puls på ca Han är helt slapp, blek och reagerar inte när du torkar av honom med en varm handduk. Pojken är blodig men också insmord i mekonium. När du håller på med dina åtgärder får du också en liten lapp med navelsträngs-ph som är 7.01 och base deficit är 18 mmol/l. Efter diverse åtgärder innefattande trachealtoalett och intubation, bägge utförda av narkosläkare, förbättras Anton och när det gått 10 min andas han helt regelbundet, har fin färg och börjar få spontana rörelser. Efter 20 min verkar han ha återhämtat sig ännu mer: han skriker men kan tröstas och ligger med böjda armar och ben lyfta från underlaget. Pulsen är 155 och andningsfrekvensen är ca 70. Han kvider lite på varje utandning, när han inte skriker. Pulsoxymetern visar 88-90% utan syrgastillförsel. Du ser till att barnet övervakas med pulsoxymeter och läggs direkt på neonatalavdelningen med transport i kuvös för fortsatt observation. Pappan erbjudes medfölja till avdelningen eftersom det tar lite tid innan mamman vaknar ur narkosen. Hon får träffa barnet då. Under transporten har pojken gruntande andningsljud trots att han får en liten mängd syrgas i inandningsluften. Fråga 4. (3 poäng): Vilka prover bör lämpligen tas när Anton kommer till neonatalavdelningen? Vilka frågeställningar motiverar proverna? På vilket sätt kan proverna tas? 27

28 Du arbetar som vikarierande barnläkare sedan någon månad tillbaka och kallas till gynoperation i samband med akut sectio på grund av påverkade fosterljud och mekoniumfärgat fostervatten. Du larmade din bakjour, talade med narkosläkaren och försökte repetera vad du skulle göra från PM:et på förlossningen. Du blev informerad av barnmorskan att det var moderns första barn, graviditetsvecka 40+1 och graviditeten hade varit normal fram till förlossningen, som startade efter vattenavgång ca.36 timmar tidigare. Barnet, en pojke som kommer att heta Anton, visar som enda livstecken en puls på ca Han är helt slapp, blek och reagerar inte när du torkar av honom med en varm handduk. Pojken är blodig men också insmord i mekonium. När du håller på med dina åtgärder får du också en liten lapp med navelsträngs-ph som är 7.01 och base deficit är 18 mmol/l. Efter diverse åtgärder innefattande trachealtoalett och intubation, bägge utförda av narkosläkare, förbättras Anton och när det gått 10 min andas han helt regelbundet, har fin färg och börjar få spontana rörelser. Efter 20 min verkar han ha återhämtat sig ännu mer: han skriker men kan tröstas och ligger med böjda armar och ben lyfta från underlaget. Pulsen är 155 och andningsfrekvensen är ca 70. Han kvider lite på varje utandning, när han inte skriker. Pulsoxymetern visar 88-90% utan syrgastillförsel. Du ser till att barnet övervakas med pulsoxymeter och läggs direkt på neonatalavdelningen med transport i kuvös för fortsatt observation. Pappan erbjudes medfölja till avdelningen eftersom det tar lite tid innan mamman vaknar ur narkosen. Hon får träffa barnet då. Under transporten har pojken gruntande andningsljud trots att han får en liten mängd syrgas i inandningsluften. Du ordinerade ett Hb (146 g/l) och ett syra/basstatus som visade ph 7.19 och BE 9.5. Proverna blev tagna då gossen var 35 min. Gossen får kontinuerlig övervakning av barnsköterska. Efter en timme har han en andningsfrekvens på 80 och kvider påtagligt på varje utandning (gruntar). Neonataljouren, som då har anlänt tar över och planerar att sätta en navelartärkateter för fortsatt övervakning och hålla beredskap för andningshjälp. Fråga 5. (4 poäng): Vilka är de rimligaste orsakerna till Antons andningsstörning och vilka är de tänkbara förloppen? 28

29 Du arbetar som vikarierande barnläkare sedan någon månad tillbaka och kallas till gynoperation i samband med akut sectio på grund av påverkade fosterljud och mekoniumfärgat fostervatten. Du larmade din bakjour, talade med narkosläkaren och försökte repetera vad du skulle göra från PM:et på förlossningen. Du blev informerad av barnmorskan att det var moderns första barn, graviditetsvecka 40+1 och graviditeten hade varit normal fram till förlossningen, som startade efter vattenavgång ca.36 timmar tidigare. Barnet, en pojke som kommer att heta Anton, visar som enda livstecken en puls på ca Han är helt slapp, blek och reagerar inte när du torkar av honom med en varm handduk. Pojken är blodig men också insmord i mekonium. När du håller på med dina åtgärder får du också en liten lapp med navelsträngs-ph som är 7.01 och base deficit är 18 mmol/l. Efter diverse åtgärder innefattande trachealtoalett och intubation, bägge utförda av narkosläkare, förbättras Anton och när det gått 10 min andas han helt regelbundet, har fin färg och börjar få spontana rörelser. Efter 20 min verkar han ha återhämtat sig ännu mer: han skriker men kan tröstas och ligger med böjda armar och ben lyfta från underlaget. Pulsen är 155 och andningsfrekvensen är ca 70. Han kvider lite på varje utandning, när han inte skriker. Pulsoxymetern visar 88-90% utan syrgastillförsel. Du ser till att barnet övervakas med pulsoxymeter och läggs direkt på neonatalavdelningen med transport i kuvös för fortsatt observation. Pappan erbjudes medfölja till avdelningen eftersom det tar lite tid innan mamman vaknar ur narkosen. Hon får träffa barnet då. Under transporten har pojken gruntande andningsljud trots att han får en liten mängd syrgas i inandningsluften. Du ordinerade ett Hb (146 g/l) och ett syra/basstatus som visade ph 7.19 och BE 9.5. Proverna blev tagna då gossen var 35 min. Gossen får kontinuerlig övervakning av barnsköterska. Efter en timme har han en andningsfrekvens på 80 och kvider påtagligt på varje utandning (gruntar). Neonataljouren, som då har anlänt tar över och planerar att sätta en navelartärkateter för fortsatt övervakning och hålla beredskap för andningshjälp. Det troligaste är att Anton har en neonatal andningsstörning. Pulmonell adaptationsstörning, mekoniumaspiration, infektion om vattenavgången varit långdragen, pneumothorax p g a övertrycksventilationen är möjliga diagnoser, det fortsatta förloppet avgör. Blodsockret som kontrollerades vid 2 timmars ålder var 1.5 (gränsvärde 2.2 mmol/ml). Anton visade sig väga 2100 g och vara 49 cm lång. Fråga 6. (4 poäng): Varför har Anton så lågt blodsocker? Åtgärd? Hur bedömer Du hans födelsevikt och födelselängd i relation till gestationsåldern? Signalerar hans kroppsmått någon extra riskfaktor i samband med förlossningen? 29

30 Du arbetar som vikarierande barnläkare sedan någon månad tillbaka och kallas till gynoperation i samband med akut sectio på grund av påverkade fosterljud och mekoniumfärgat fostervatten. Du larmade din bakjour, talade med narkosläkaren och försökte repetera vad du skulle göra från PM:et på förlossningen. Du blev informerad av barnmorskan att det var moderns första barn, graviditetsvecka 40+1 och graviditeten hade varit normal fram till förlossningen, som startade efter vattenavgång ca.36 timmar tidigare. Barnet, en pojke som kommer att heta Anton, visar som enda livstecken en puls på ca Han är helt slapp, blek och reagerar inte när du torkar av honom med en varm handduk. Pojken är blodig men också insmord i mekonium. När du håller på med dina åtgärder får du också en liten lapp med navelsträngs-ph som är 7.01 och base deficit är 18 mmol/l. Efter diverse åtgärder innefattande trachealtoalett och intubation, bägge utförda av narkosläkare, förbättras Anton och när det gått 10 min andas han helt regelbundet, har fin färg och börjar få spontana rörelser. Efter 20 min verkar han ha återhämtat sig ännu mer: han skriker men kan tröstas och ligger med böjda armar och ben lyfta från underlaget. Pulsen är 155 och andningsfrekvensen är ca 70. Han kvider lite på varje utandning, när han inte skriker. Pulsoxymetern visar 88-90% utan syrgastillförsel. Du ser till att barnet övervakas med pulsoxymeter och läggs direkt på neonatalavdelningen med transport i kuvös för fortsatt observation. Pappan erbjudes medfölja till avdelningen eftersom det tar lite tid innan mamman vaknar ur narkosen. Hon får träffa barnet då. Under transporten har pojken gruntande andningsljud trots att han får en liten mängd syrgas i inandningsluften. Du ordinerade ett Hb (146 g/l) och ett syra/basstatus som visade ph 7.19 och BE 9.5. Proverna blev tagna då gossen var 35 min. Gossen får kontinuerlig övervakning av barnsköterska. Efter en timme har han en andningsfrekvens på 80 och kvider påtagligt på varje utandning (gruntar). Neonataljouren, som då har anlänt tar över och planerar att sätta en navelartärkateter för fortsatt övervakning och hålla beredskap för andningshjälp. Det troligaste är att Anton har en neonatal andningsstörning. Pulmonell adaptationsstörning, mekoniumaspiration, infektion om vattenavgången varit långdragen, pneumothorax p g a övertrycksventilationen är möjliga diagnoser, det fortsatta förloppet avgör. Blodsockret som kontrollerades vid 2 timmars ålder var 1.5 (gränsvärde 2.2 mmol/ml). Anton visade sig väga 2100 g och vara 49 cm lång. Anton har uppföljning på barnmottagningen där du träffar honom tillsammans med mor när han är nästan 9 månader. Det har gått bra efter den dramatiska starten i livet. Han har ammats helt tills ca 6 månaders ålder och ammas delvis fortfarande. Mor är orolig för att Anton ska påverkas i sin utveckling av asfyxin perinatalt. Fråga 7. (4 poäng): Vilka negativa riskfaktorer för psykomotorisk utveckling råkade Anton ut för? Fanns det några positiva faktorer som kan minska risken? 30

31 Du arbetar som vikarierande barnläkare sedan någon månad tillbaka och kallas till gynoperation i samband med akut sectio på grund av påverkade fosterljud och mekoniumfärgat fostervatten. Du larmade din bakjour, talade med narkosläkaren och försökte repetera vad du skulle göra från PM:et på förlossningen. Du blev informerad av barnmorskan att det var moderns första barn, graviditetsvecka 40+1 och graviditeten hade varit normal fram till förlossningen, som startade efter vattenavgång ca.36 timmar tidigare. Barnet, en pojke som kommer att heta Anton, visar som enda livstecken en puls på ca Han är helt slapp, blek och reagerar inte när du torkar av honom med en varm handduk. Pojken är blodig men också insmord i mekonium. När du håller på med dina åtgärder får du också en liten lapp med navelsträngs-ph som är 7.01 och base deficit är 18 mmol/l. Efter diverse åtgärder innefattande trachealtoalett och intubation, bägge utförda av narkosläkare, förbättras Anton och när det gått 10 min andas han helt regelbundet, har fin färg och börjar få spontana rörelser. Efter 20 min verkar han ha återhämtat sig ännu mer: han skriker men kan tröstas och ligger med böjda armar och ben lyfta från underlaget. Pulsen är 155 och andningsfrekvensen är ca 70. Han kvider lite på varje utandning, när han inte skriker. Pulsoxymetern visar 88-90% utan syrgastillförsel. Du ser till att barnet övervakas med pulsoxymeter och läggs direkt på neonatalavdelningen med transport i kuvös för fortsatt observation. Pappan erbjudes medfölja till avdelningen eftersom det tar lite tid innan mamman vaknar ur narkosen. Hon får träffa barnet då. Under transporten har pojken gruntande andningsljud trots att han får en liten mängd syrgas i inandningsluften. Du ordinerade ett Hb (146 g/l) och ett syra/basstatus som visade ph 7.19 och BE 9.5. Proverna blev tagna då gossen var 35 min. Gossen får kontinuerlig övervakning av barnsköterska. Efter en timme har han en andningsfrekvens på 80 och kvider påtagligt på varje utandning (gruntar). Neonataljouren, som då har anlänt tar över och planerar att sätta en navelartärkateter för fortsatt övervakning och hålla beredskap för andningshjälp. Det troligaste är att Anton har en neonatal andningsstörning. Pulmonell adaptationsstörning, mekoniumaspiration, infektion om vattenavgången varit långdragen, pneumothorax p g a övertrycksventilationen är möjliga diagnoser, det fortsatta förloppet avgör. Blodsockret som kontrollerades vid 2 timmars ålder var 1.5 (gränsvärde 2.2 mmol/ml). Anton visade sig väga 2100 g och vara 49 cm lång. Anton har uppföljning på barnmottagningen där du träffar honom tillsammans med mor när han är nästan 9 månader. Det har gått bra efter den dramatiska starten i livet. Han har ammats helt tills ca 6 månaders ålder och ammas delvis fortfarande. Mor är orolig för att Anton ska påverkas i sin utveckling av asfyxin perinatalt. Du rekapitulerar anamnesen och konstaterar att Anton förlöstes med akut sectio pga påverkade fosterljud talande för ngn form av påfrestning under förlossningen, att fostervatten var mekoniumfärgat sannolikt pga att han fått i sig foekalier under krystarbetet och sannolikt som följd av det fått påverkan på lungorna, att han hade mkt lågt Apgar (1), och (som en följd av ovanstående) respiratorisk acidos. Positivt var att han inte visade några tecken till påverkan under graviditeten, han var fullgången och svarade snabbt på återupplivning. Han var stabil under den fortsatta neonatalperioden, han visade inga tecken på intrakraniell blödning. Du går igenom ovanstående med mamman, och avslutar med att framhålla att oavsett om man haft det svårt i starten på livet är det viktigaste svaret på mammas fråga om Anton utvecklats på ett normalt sätt. Därför går ni igenom hans utveckling och du gör en undersökning/bedömning vad han kan nu. Fråga 8. (5 poäng): Vilka utvecklingsmilstolpar brukar man stanna upp inför och bedöma, och vad ska ett normalt utvecklat barn klara vid respektive ålder? 31