Robotassisterad laparoskopisk bukkirurgi - en systematisk översikt.

Transkript

1 Robotassisterad laparoskopisk bukkirurgi - en systematisk översikt. Göran Liljegren och Lars Bergren, CAMTÖ, Örebro läns landsting. (uppdatering ) Introduktion: Robotassisterad kirurgi har under senare år blivit en etablerad metod vid behandling av prostatcancer. Metoden har successivt introducerats i vårt land de senaste 10 åren och enligt en färsk rapport behandlades 2009 cirka 50% av patienter som opereras för prostatacancer i Sverige med robotassisterad teknik (1). Sedan dess har användningen ökat och 2012 beräknas 2/3 av operation för prostatacancer utföras med hjälp av robot (personligt meddelande). Robotassisterad operation har även prövats inom andra områden. På global nivå görs nu flest ingrepp med robot inom gynekologin medan övrig bukkirurgi, företrädesvis nedre gastrointestinal kirurgi och binjurekirurgi är det tredje vanligaste användningsområdet. Ämnesområdet gynekologisk kirurgi och prostatakirurgi sammanfattades 2011 resp av Västra Götalands HTA-organisation (2). Denna rapport syftar till att sammanfatta kunskapsläget inom övrig bukkirurgi. I dagsläget finns 15 robotar i Sverige, främst i södra och mellersta delen av vårt land, med fördelning enligt kartan nedan. Planer finns för inköp av robotar till övriga universitetssjukhus och ytterligare några länssjukhus enligt leverantören (personligt meddelande).

2 Karlstad 1 Göteborg 1 Örebro 1 Stockholm 4, (KS 3, St. Göran 1) Linköping 1 Jönköping 1 Varberg 1 Växjö 1 Halmstad 1 Malmö 2 Lund 2 Sökstrategi Sökning har gjorts i följande databaser: PubMed, The Cochrane Library, The TRIP database, Inatha, NICE till och med Följande sökord: robot assisted laparoscopy, robot surgery da Vinci, da Vinci robot har i varierande kombinationer använts. Referenslistor i påträffade artiklar och översiktsartiklar har granskats för identifiering av ytterligare studier. En kompleterande sökning begränsad till enbart systematiska översikter utfördes Kriterier för inklusion/exklusion av studier Studiedesign: Systematiska översikter och prospektiva studier med eller utan kontrollgrupp eller randomisering.

3 Studiepopulation: Vuxna patienter opererade med robotassisterad laparoskopisk operation i bukhålan för godartade eller elakartade (tumörsjukdom) tillstånd. Typ av intervention: Robotassisterad operation Referensmetod: Öppen eller laparoskopisk operation. Kvalitetsgranskning Abstrakt bedömdes av två oberoende granskare avseende relevans. Artiklar till de abstrakts som minst en granskare bedömt som relevanta lästes i fulltext. Rekvirerade fulltextartiklar granskades av samma personer oberoende av varandra. Eventuell oenighet i bedömningen löstes genom diskussion. Följande data extraherades från studierna: studiedesign patientdata inklusionskriterier effektmått (direkt extraherade) Enskilda studiers kvalitet och relevans graderades som hög, medelhög eller låg beroende på hur studierna uppfyllde krav uppställda enligt SBU:s granskningsmallar för randomiserade studier resp. kohortstudier (3) eller för systematiska översikter med hjälp av AMSTAR (4). En individuell bedömning gjordes av varje bedömare oberoende av varandra varefter konsensus eftersträvades. Beskrivning av den utvärderade metoden Metoden bygger på konventionell laparoskopi där en kamera och arbetsinstrument via ett, beroende på ingreppets art, antal små snitt införs i bukhålan som expanderas med hjälp av koldioxid under kontrollerat övertryck. Härigenom fås en god inblick i bukhålan och målorganen kan därigenom angripas på avsett sätt. Denna metod är etablerad på många områden inom bukkirurgin varav gallsten och operation för övervikt är de vanligaste. Andra områden är bråckkirurgi, blidtarmsoperation, diagnostisk laparoskopi och gynekologiska ingrepp. Mindre vanliga men ökande är operationer för tumör i grovtarm och ändtarm. Roboten tillför till laparoskopi ett tredimentionellt seende och en större förmåga att utan att instrumenten skakar/darrar manövrera ledade laproskopiska instrument i trånga utrymmen i bukhålan där sikten är begränsad. Till detta kommer en förbättrad ergonomi för operatören jämfört med både öppen och laparoskopisk operation. Operatören sitter efter att instrumenten kommit på plats i bukhålan, vid sidan av patienten. Operationsfältet projiceras på en bildskärm och instrumenten manövreras via armar kopplade till den konsol som operatören sitter vid. Metoden har funnits i över tio år och fram till nu främst använts inom urologin för operation av prostatacancer. Hittills har en enda leverantör funnits på marknaden vars produkt har varumärket DaVinci. Detta patent är under utgående och det kan förväntas att det snart kommer att finnas konkurrenter på marknaden.

4 Robot Robot i arbete Effektmått Operationstid, knivtid, dockningstid, vårdtid, komplikationer, blödning, konvertering till annan metod, tumörspecifika effektmått (antal borttagna lymfkörtlar, radikal operation), livskvalitet, postoperativ smärta, återkomst av sjukdom och kostnader. Resultat Fyra systematiska översikter (SR) identifierades och 7 nytillkomna originalstudier identifierades. Vid uppdateringen påträffades en uppdaterad Cochranerapport om cholecystektomi, en systematisk översikt vid operation för ventrikelcancer och en systematisk översikt vid operation för rektalcancer. Cholecystektomi: Gurusamy KS, Samraj K, Fusai G, Davidson BR. Robot assistant for laparascopic cholecystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009; Issue 1 (5). Bakgrund: Laparoskopisk gallstensoperation har visats ha fördelar jämfört öppen kirurgi avseende postoperativ smärta, risk för komplikationer och snabbare återgång till arbete. En mycket stor del av operationerna utförs polikliniskt. Syftet var att studera operatörens uppfattning av robotassisterad laparoskopisk kirurgi jämfört med mänsklig assistent samt att bedöma om robot kan ersätta mänsklig assistent. Sekundära effektmått var operationstid, dockningstid och vårdtid.

5 Litteratursökning genomfördes till och med maj 2008 i Central, Medline, Embase och Science Citation Index Expanded. Urvalskriterier: Endast RCT som jämfört robotassisterad laparoskopisk cholecystectomi med traditionell laparoskopisk operation. Översikten bedömdes ha hög kvalitet och relevans. 5 studier, totalt 453 patienter, 159 robot, 165 kontroll, samtliga studier bedömdes ha hög risk för bias. Primära utfallsmått: I två av de 3 studier som belyste frågan om robotassistent eller mänsklig assistent föredrog operatören robotassistent. Operationstid medelskillnad (poolat värde) 5 minuter (95% CI 0.55 till 10.54) Dockningstid medelskillnad (poolat värde) 13 minuter (95% CI 1.92 till 23.92) Vårdtid medelskillnad (poolat värde) 0 dagar (95%CI 0.47 till 0.47) Inga statistiskt säkerställda skillnader mellan grupperna för morbiditet, peroperativ blödning eller konvertering till öppen kirurgi. Dessa data kunde ej poolas. Ingen nytillkommen originalstudie på detta område har påträffats vid vår litteratursökning. Vid uppdateringen hade översikten av Gurusamy et al uppdaterats med sökning till och med februari 2012 vilket resulterade i att ytterligare en RCT kunde inkluderas i metaanalysen (6). Det totala pateintmaterialet utökades därmed till 560 patienter varav 212 opererades med assistans av robot och 219 med assistans av sjukvårdspersonal (kontroll). Uppdateringen påverkade inte resultaten från den tidigare analysen i något avseende. Slutsats Även om robotkirurgi vid cholecystectomi verkar säker förefaller det inte finnas övertygande fördelar. Fler studier av bättre kvalitet efterlyses. Anmärkning frånvaron av effekt trots hög risk för bias bör noteras. Med anledning av frånvaron av tydlig fördel för robotkirurgi och de högre kostnaderna samt den längre operationssalstiden är incitamentet för att starta nya stora studier lågt bland kirurger. Nissenfundoplication vid gastroesophgal reflux Markar SR, Karthikesalingam AP, Hagen ME et al. Robotic vs. laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophagal reflux disease: systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot 2010; 2: (5). Laparoskopisk op har visats ha fördelar jämfört öppen kirurgi avseende risk för komplikationer och snabbare återgång till arbete. Syftet var att jämföra robotassisterad laparoskopisk operation med konventionell laparoskopi avseende clinical outcome.

6 Litteratursökning genomfördes i Medline, Embase och Cochrane Library tom september Även mötesabstract granskades. Urvalskriterier: prospektiva kontrollerade studier inkluderade men ej krav på RCT av två oberoende granskare. Primära utfallsmått: Reoperation, postoperativ mortalitet, postoperativ dysfagi. Sekundära utfallsmått: Operationstid, vårdtid, peroperativa komplikationer, kostnader. Översikten bedömdes ha hög kvalitet och relevans. Metodologin för metaanalys förefaller riktig. 6 RCT med totalt 221 patienter varav 109 i robotarmen och 112 i kontrollgruppen Reoperation ingen statistiskt signifikant skillnad. Poolat OR 0,854; (95CI 0,212-3,44) Mortalitet ingen i någondera behandlingsarmen Postoperativ dysfagi ingen statistiskt signifikant skillnad. Poolat OR, 1,005 (95CI 0,357-2,828) Operationstid kortare vid laparoskopisk operation. Weighted mean difference (WMD) min (95% CI ) trots varierande tidigare erfarenhet av robotoperation i studierna. Inlärningskurva ingick således troligen i en del fall i robotarmen. Vårdtid ingen statistiskt signifikant skillnad. WMD dagar (95% CI till 0.515). Peroperativa komplikationer ingen statistiskt signifikant skillnad. Poolad OR (95% CI ) Kostnader - ej tillräckligt med data för metaanalys. Robotoperation i medeltal mellan 500 och 1800 dyrare än laparoskopisk operation utan robot. En nytillkommen originalstudie på detta område identifierad i vår litteratursökning: Muller-Stich BP, Reiter MA, Mehrabi A et al. No relevant difference in quality of life and functional outcome at 12 months` follow-up a randomised controlled trial comparing robotassisted versus conventional laparoscopic Nissen fundoplication. Langenbecks Arch Surg 2009;394: (7). Syftet var att i en randomiserad pilotstudie studera livskvalitet efter Nissen plastik utfört med konventionell laparoskopi (CLF) jämfört med robotassisterad laparoskopisk operation (RALF). Utvärderingsinstrument: Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) och Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). Studien bedömdes ha medelhög kvalitet men hög relevans. Randomiseringsproceduren ej beskriven. Fyrtio patienter randomiserade, 20 i vardera gruppen.

7 Mean (range) QOLRAD score efter 1 år 1.3 ( ) i RALF-gruppen jämfört med 1.1 ( ) i CLF-gruppen (p=0.374). Mean GSRS (range) 1.3 ( ) i RALF-gruppen jämfört med 1.3 ( ) i CLF-gruppen (p=0.913). Resultaten gjorde att man gav upp tanken på en större randomiserad studie. Slutsats För närvarande erbjuder robotoperation inga fördelar betr. livskvalitet jämfört konventionell laparoskopisk kirurgi. De högre kostnaderna för RALF berättigar inte att metoden införs eftersom relevanta fördelar för patienterna inte kunnat påvisas. Gastric bypass Markar SR, Karthikesalingam AP, Venkat-Ramen V et al. Robotic vs. Laparoscopic Roux-en- Y gastric bypass in morbidly obese patients: systematic review and pooled analysis. Int J Med Robotics Comut Assist Surg 2011;7: (8). Laparoskopisk operation har visats ha fördelar jämfört öppen kirurgi avseende risk för komplikationer och snabbare återgång till arbete. Syftet var att jämföra robotassisterad laparoskopisk operation med konventionell laparoskopi avseende clinical outcome. Litteratursökning genomfördes i Medline, Embase och Cochrane Library t.o.m. februari Även mötesabstact och HTA-databaser genomsöktes. Urvalskriterier: prospektiva kontrollerade studie inkluderade. Ej krav på RCT. Primärt utfallsmått: Anastomosteknik (handsydd eller maskinsydd), anastomosläckage och anastomosstriktur. Sekundärt utfallsmått: Postoperativa komplikationer, operationstid och vårdtid. Översikten bedömdes ha medelhög kvalitet men hög relevans. In- och exklusionskriterier beskrivna men ej vilket instrument för kvalitetsgranskning av enskilda studier som använts. Metodologin för metaanalys förefaller riktig. Resultat Sju jämförande studier varav en RCT med 1686 patienter varav 1093 opererats med laparoskopisk operation inkluderades. Alla sju studierna rapporterade Anastomosläckage ingen statistiskt signifikant skillnad påvisades. Poolat OR 0.49 (95% CI ). Fem studier rapporterade anastomosteknik. ingen statistiskt signifikant skillnad rörande anastomosläckage mellan laparoskopiskt maskinsydd anastomos och anastomos sydd med robot. Poolad OR 0.64 (95%CI ). Jämförelse mellan handsydd laparoskopisk anastomos och anastomos sydd med robot ej möjlig på grund av bristfälliga data.

8 Anastomosstriktur rapporterades i 5 studier det förelåg en statistiskt signifikant mindre risk för striktur i anastomosen om den hade sytts med hjälp av robot. Poolat OR 0.42 (95% CI ). Alla sju studier rapporterade postoperativa komplikationer - ingen statistiskt signifikant skillnad påvisades. Poolat OR 0.79 (95% CI ). Tre studier rapporterade operationstid ingen statistiskt signifikant skillnad påvisades, weighted mean difference (WMD) 6.37 min (95% CI 4.30 till 17.04). Två studier rapporterade vårdtid ingen statistiskt signifikant skillnad påvisades. WMD 0.18 dagar (95% CI 0.52 till 0.87). Slutsats Även om robotkirurgi vid Gastric bypass verkar säker förefaller det inte finnas övertygande fördelar. Författarna gör en viss poäng av den påvisade skillnaden i anastomosstriktur. Med det föreliggande underlaget som endast inkluderar en RCT måste detta betraktas som en osäker slutsats. Ingen nytillkommen originalstudie på detta område identifierad i vår litteratursökning. Ventrikelcancer (ny översikt vid uppdatering ) Xiong B, Li M, Zhang C. Robotic versus laproscopic gastrectomy for gastric cancer: a metaanalysis of short outcomes (9). Syftet var att jämföra robotassisterad och icke robotassisterad lapsroskopisk resektion för ventrikerlcancer avseende per- och postoperativa effektmått i ett kort perspektiv. Litteratursökning genomfördes i databaserna PubMed, EMBASE, Cochrane, Ovid och Web of Science mellan 1990 och december Urvalskriterier: Endast studier på engelska inkluderades. Ej krav på RCT men ordentlig kvalitetsgranskning av inkluderade studier genomfördes enligt ett förutbestämt protokoll. Översikten bedöms vara av hög kvalitet. Resultat Tre icke randomiserade studier som inkluderade 918 patienter varav 268 opererats med assistans av robot och 650 utan robotassistans. Operationstiden var 68.8 min längre (95%CI ) med robot assistans, d.v.s. en statistisk signifikant skillnad. Blödning var 41ml lägre (95%CI 71.6 till 12.1) med robot assistans, d.v.s. en statistiskt signifikant skillnad. Konvertering till öppen kirurgi skedde i två fall vid robot assistans och i 3 fall vid laparoskopisk operation. Komplikationer och vårdtid var likartad vid båda operationsalternativen. Ingen skillnad förelåg betr. antalet borttagna lymfkörtlar, vid robotassisterad och vid laparoskopisk operation. En studie rapporterade överlevnad efter 3 år. Den var 85% efter laparoskopisk operatio n och 78% efter robotassisterad operation. Skillnaden var inte statistiskt signifikant.

9 Slutsats Robotassisterad ventrikelresektion tillför inget väsentligt i behandlingseffekt ur pateintsynpunkt jämfört med laparoskopisk operation utan robotassistans. Dock med reservation för att inget underlag finns som baserar sig på randomiserade studier. Laparoskopisk ventrikelresektion med eller utan robotassistans utförs ej i Sverige f.n. Abdominell kirurgi Maeso S, Reza M, Mayol JA et al. Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2010; 252: (10). Syftet var att jämföra robotassisterad laparoskopisk kirurgi med konventionell laparoskopisk kirurgi vid olika intraabdominella kirurgiska ingrepp avseende safety and efficacy. Litteratursökning genomfördes i Centre for reviews and Dissemination databas,york, DARE och HTA databaserna i Cochrane och Hayes databasen tom 17 aug Urvalskriterier: Endast studier på vuxna med kontrollgrupp inkluderades. Ej krav på RCT. Översikten bedömdes ha medelhög kvalitet. Rimliga kriterier för bedömning av ingående studiers kvalitet men antalet oberoende granskare eller instrument för kvalitetsgranskning av enskilda studier anges ej. Metodologin för metaanalys förefaller rimlig. Resultat 31 studier, publicerade mellan , varav endast 6 RCT. Totalt 2166 patienter. Metodologiska brister särskilt avseende jämförbarhet betr. baslinjedata. Få studier med blindning, men de flesta med adekvat uppföljning. Fundoplication vid gastroesophagal reflux: Fyra RCT + fem icke RCT, varav 7 rörde Nissens fundoplikation. Alla utom 1 studie (Cadiere GB 2001) från översikten av Markar ingick i denna översikt. Totalt 398 patienter. En studie (Muller-Stich BP 2007) blindade patienterna från vilken typ av operation som utförts. Operationstiden rapporterades i 7 studier. Poolad medelskillnad (MD) var min (95%CI 9.69 till 51.02, ns) för robotasssterad operation, d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. Knivtiden (incision-closure time) rapporterades i 3 studier. Poolad medelskillnad (MD) var min (95%CI till 19.10), d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. Vårdtiden rapporterades i alla 9 studier. Poolad medelskillnad (MD) var 0.08 dagar (95%CI 0.41 till 0.25), d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. Komplikationer av något slag rapporteras från alla 9 studier. Tjugoen procent komplikationer rapporteras vid robotassisterad operation och 22% vid laparoskopisk operation. Poolat värde för skillnaden var 2% (95%CI 12% till 8%), d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. Konvertering till öppen kirurgi rapporteras från alla 9 studier. Detta skedde i en procent vid robotassisterad och i två procent vid laparoskopisk kirurgi. Poolat värde för skillnaden var 1% (95%CI -5% till 3%), d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad.

10 Kostnader rapporterades i 4 studier varav 3 var randomiserade. Poolad medelvärdesskillnad var $1596 (95% CI 181 till 3374). D.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. Enstaka studier studerade postoperativ reflux, dysfagi och QoL. Här sågs ingen skillnad. En nytillkommen originalstudie i vår litteratursökning som beskrivits ovan påträffades (6). Heller Myotomi för achalasi Tre icke randomiserade studier med totalt 252 patienter. Samtliga av låg metodologisk kvalitet. Perforationer av matstrupen: Inga vid robotassisterad operation 11% vid konventionell lapskopisk operation. Pollat OR 0.11 (95% CI ). D.v.s. en statistiskt significant skillnad. Två studier rapporterade operationstid. Poolad medelskillnad min (95% CI 8.79 till 84.81), d.v.s. ingen statistiskt signifikant skillnad. Ingen skillnad avseende vårdtid, blödning eller tryck i den nedre magmunnen. Bättre värden för robotassisterad operation i 2/9 parametrar postoperativt rapporterad i en av studierna. En studie värderade operationstid relaterad till inlärningskurva. Efter 30 operationer sågs ingen skillnad i operationstid när operatörerna opererade med konventionell laparoskopi eller med robotassisterad laparoskopi. Ingen nytillkommen originalstudie på detta område påträffad i vår litteratursökning. Gastric bypass och gastric banding vid obesitas: Fem studier varav en RCT med totalt 341 patienter. Fyra studier behandlade gastric bypass och en gastric banding. Den randomiserade studien bedömdes av författarna vara av god kvalitet trots avsaknad av blindning och beskrivning av randomiseringsprocedur. Övriga var av låg metodologisk kvalitet. Konvertering till öppen kirurgi skedde hos 14% (11/80) vid robotassisterad operation jämfört med 0% (0/80) vid konventionell laparoskopisk operation. Poolat OR 0.06 (95% CI 0.04 till 0.16), d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. Operationstid rapporterades i fyra studier: Poolad medelskillnad (MD) min (95% CI till 90.11), d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. Inga statistiskt signifikanta skillnader rapporteras beträffande vårdtid. Poolade värden anges ej. Komplikationer rapporterades i 3 studier. Vid robotassisterad operation rapporteras komplikationer i 10% och vid konventionell laparoskopi i 15%. Poolat OR 0.58 (95% CI ), d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. En studie rapporterar kostnader. Här anges robotassisterad operation vara 1000 dyrare än konventionell laparoskopisk operation. En icke randomiserad studie med 20 patienter som ändå bedömdes vara av god kvalitet påträffades vid Gastric banding. Robotassiterad operation tog 40 minuter längre än laparoskopisk operation och var $3200 dyrare konventionell laparoskopisk operation.

11 Ingen nytillkommen originalstudie på detta område påträffad vid vår litteratursökning. Gastrektomi: Två icke randomiserade studier av låg kvalitet med totalt 87 patienter. Operationstid var 55 resp. 18 minuter längre med robotassisterad operation än med laparoskopisk operation. Poolad medelskillnad (MD) (95% CI ), d.v.s. statistiskt signifikant skillnad. Vårdtid var 1,3 resp. 1,4 dagar kortare vid robotassisterad operation. Poolad medelskillnad (MD) 1.38 dagar (95% CI 1.84 till 0.93), d.v.s. statistiskt signifikant skillnad. Tid till dess magen kom igång (gaser gick) var 0.21 (95% CI 0.42 till -0.01) dagar kortare med robotassisterad operation än vid konventionell laparoskopisk operation. Även detta en statistiskt signifikant skillnad. Statistiskt signifkant skillnad till robotassisterad operations fördel observerades betr. komplikationer OR 0.44 (95% CI ) men ingen statistiskt signifikant skillnad betr. antalet borttagna lymfkörtlar, medelskillnad (MD) 0.58 (95% CI 4.61 till 5.81) eller blodförlust, medelskillnad ml (95% CI till 83.59). Ingen nytillkommen originalstudie på detta område påträffad vid vår litteratursökning. Kommentar: Öppen operation, ej laparaskopisk, är helt dominerande vid operation av magsäckscancer i Sverige. Det lilla antalet patienter och frånvaron av randomisering medför stor risk för bias. Cholecystektomi: Fyra studier varav en RCT med totalt 511 patienter inkluderades. Den randomiserade studien bedömdes av författarna vara av medelhög kvalitet medan övriga var av låg kvalitet. Operationstiden rapporterades i alla studier och var 17 minuter längre med robotassisterad operation. Poolad medelskillnad (MD) min (95% CI ), d.v.s. statistiskt signifikant skillnad. Tre studier rapporterar knivtid. Den var 3, 5 och 25 min längre vid robotassisterad operation. Poolad medelskillnad 4.14 min (95% CI 6.62 till 14.89, ns), d.v.s. ingen statistiskt signifikant skillnad. Vårdtiden rapporterades i alla studier och var 0.7 dagar kortare med robotassisterad operation. Poolad medelskillnad (MD) dagar (95% CI till 0.03), d.v.s. statistiskt signifikant skillnad. Tre studier rapporterar andelen komplikationer varav två inte finner någon skillnad och den tredje högre andel komplikationer vid robotassisterad operation. Poolat OR 2.15 (95% CI ), d.v.s. en statistisk signifaikant skillnad. Kostnader rapporterades i två studier och var $1600 resp. $1700 högre för robotassisterad operation. Poolad medelskillnad (MD) $1692 (95% CI $1139-$2245), d.v.s. statistiskt signifikant skillnad.

12 Ingen nytillkommen originalstudie på detta område påträffad i vår litteratursökning. Kommentar: Översikten från Cochrane ovan identifierade 5 randomiserade studier men hade annat primärt syfte än sammanställningen i denna översikt. Splenectomi: En liten randomiserad studie av låg kvalitet på 12 patienter vid hematologiska sjukdomar. Man fann 30 minuter längre operationstid men ingen skillnad i vårdtid (6-7 dagar) vid robotassisterad operation jämfört med laparoskopisk operation. Robotassisterad operation var $2800 dyrare än konventionell laparoskopisk operation. Ingen nytillkommen originalstudie på detta område påträffad i vår litteratursökning. Kommentar: Öppen splenektomi dominerar helt i svensk sjukvård. Kolorektala resektioner vid godartad och malign sjukdom: Sju icke randomiserade kontrollerade studier som av författarna trots sin design bedömdes vara av god kvalitet på 532 patienter. Operationstid rapporterades vara längre i 6 studier och kortare i en studie. Poolad medelskillnad (MD) min (95% CI ), d.v.s. statistiskt signifikant skillnad. Vårdtid rapporterades vara lika i en studie och kortare i två studier. Poolad medelskillnad (MD) 0.26 dagar (95% CI 1.55 till 1.02), d.v.s. ingen statistiskt säkerställd skillnad. Konvertering till öppen operation skedde hos 2% vid robotassisterad operation och hos 6% vid konventionell laparoskopisk operation. Poolad riskskillnad (RD) 4% (95% CI 8%-0%), Men 6% av patienterna som genomgick robotassisterad operation behövde konverteras till annan metod (lapparoskopisk eller öppen operation). Poolad riskskillnad (RD) 1% (95% CI 5% till 4%), d.v.s. ingen statistiskt signifikant skillnad. Blödning rapporteras från 5 studier. Tre av dessa rapporterar mindre och två större blodförlust vid robotassisterad operation än vid konventionell laparoskopisk operation. Poolad medelskillnad (MD) 7.04 ml (95% CI till 8.66), d.v.s. ingen statistiskt signifikant skillnad. Komplikationer rapporterades från 5 studier och anges till 15% vid robotassisterad operation och 16% vid laparoskopisk operation. Poolat OR var 0.99 (95% CI ), d.v.s. ingen statistik signifikant skillnad. Vid kolorektal cancer rapporterades ingen statistiskt signifikant skillnad betr. antalet borttagna lymfkörtlar, poolad medelskillnad 0.20 (95% CI 2.40 till 2.0) och distal resektionsmarginal, poolad medelskillnad 0.38 cm (95%CI till 0.95). Två studier rapporterade skillnad i tid till återupptagande av per oral nutrition. Poolad medelskillnad (MD) 0.26 dagar (95% CI 074 till 0.22), d.v.s. ingen statistiskt signifikant skillnad. Kostnader studerades i två studier. Dessa visade att roborassisterad operation var $800 resp. $1400 dyrare än laparoskopisk operation. Poolade data gav en statistiskt signifikant medelskillnad (MD) på $792 (95% CI ) för robotassisterad operation.

13 Ett protokoll påträffades i Cochrane från 2011 som ska studera robotkirurgi vid rektalcancer och en nytillkommen originalstudie på detta område påträffade i vår litteratursökning. Vid uppdateringen påträffades ytterligare en systematisk översikt med metaanalys av robotassisterad operation vid rektalcancer. Här ingick endast en av studierna som inkluderades i översiktens av Maeso et al (10). Pigazzi A, Luca F, Patriti A et al. Multcentric study on robotic tumor-specific mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Ann Surg Oncol 2010;17: (11). Syftet var att beskriva resultaten efter hybridoperation där operationen inleddes laparoskopiskt och vid den djupare dissektionen i lilla bäckenet övergick till robotassisterad operation och patienter där hela operationen utfördes med robotteknik. Patientserie utan kontrollgrupp från två centra i Italien och ett i USA på 143 patienter. Studien är av låg kvalitet. Operationstid 297 minuter, vårdtid 8.3 dagar, blödning 283 ml, tid till per oral nutrition 2.7 dagar. Komplikationer av något slag 41.3%. Varav anastomosläckage 10.7% och bäckenabscess 16%. Radikal operation (fri distal eller cirkumferensiell marginal) hos 142 av de 143 patienterna. Sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad efter 3 år 77,6% resp. 99.3%. Kommentar: Laparoskopisk operation utförs ännu endast på ett fåtal kirurgiska kliniker i Sverige. Andelen är sakta ökande men överstiger ännu inte 10% av alla operationer för kolorektal cancer. Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R et al. Robotic resection combared with laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of short term outcome (12). (Ny översikt vid uppdateringen ) Syftet var att kritiskt granska litteraturen och göra metaanalys av viktiga utfallsmått av robbotassisterad laproskopisk operation jämfört med konventionell laparoskopisk operation för rektalcancer. Litteratursökningen genomfördes i PubMed, EMBASE, OVID Medline, Cochrane, EBM reviews och CINHAL mellan 1990 och januari Inga språkbegränsningar eller begränsningar till typ av publikation användes. Översikten och analyserna bedöms vara av hög kvalitet. Åtta icke randomiserade med totalt 854 patienter inkluderades i analyserna varav 344 opererats med robotassisterad operation och 510 med konventionell laparoskopi. Operationstiden var 21.3 min (95%CI 11.1 till 53.6) kortare med konventionell laparoskopi, d.v.s. ingen signifikant skillnad. Konvertering till öppen kirurgi var vanligare vid lapparoskopisk kirurgi utan robotassistans, 7.5% än vid robotassisterad operation, 2%. OR 0.26 (95%CI ), d.v.s. en statistiskt signifikant skillnad.

14 Ingen skillnad förelåg för vårdtid. Inte heller för kliniskt viktiga parametrar som antalet borttagna lymfkörtlar, cirkumfernsiell marginal vid TME, distal resektionsmarginal, anastomosläckage och sårinfektion sågs några skillnader mellan metoderna. Funnel plott visade inga tecken på publikationsbias. Bara två studier angav kostnader varför ingen metaanalys ansågs möjlig. I det ena fallet angavs den totala kostnaden som då visade sig vara cirka $ högre för robotassisterad operation. I det andra fallet angavs kostnaden per vårddag och då var kostnaden cirka $5 000 högre för robotassisterad operation jämfört med laparoskopisk operation. Laparoskopisk operation var i sin tur cirka $800 högre än för öppen operation. Kommentar: Även om detta är en välgjord systematisk översikt måste resultaten tolkas med försiktighet. Det faktum att den baserar sig endast på icke randomiserade studier gör att det finns en risk för både urvalsfel (selection bias) och utförandefel (performance bias). Författarna påpekar detta och ser sina resultat som en utgångspunkt för hur framtida randomiserade studier bör utformas. Rektopexi för framfall av ändtarmen: En icke randomiserad kontrollerad studie på 33 patienter av låg kvalitet beskrivs. Operationstiden var 39 min längre och kostnaden 600 högre vid robotassisterad operation. Vårdtiden var den samma med båda metoderna. Konvertering till annan (öppen eller laparoskpisk) operationsmetod skedde hos 5% i robotgruppen och i inget fall i laparoskopigruppen. En nytillkommen originalstudie på detta område påträffade i vår litteratursökning: De Hoog ENM,Heemskerk J, Nieman FHM et al. Recurrence and functional results after open versus conventional laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic rectopexy for rectal prolapse: a case-control study. Int J Colorectal Dis 2009;24: (13). Syfte: Att jämföra återfall av ändtarmsframfall och funktionellt resultat efter öppen operation med bakre rektopexi med laparoskopisk operation och robotassisterad laparoskopisk operation med ett främre nät. Icke randomiserad studie med kontrollgrupp på 82 patienter där 42 patienter opererades öppet med Well s operation (bakre rektopexi) och 5 patienter med D Hoor s operation (främre rektopexi). Laparoskopisk rektopexi med främre nät (laparoskopisk D Hoor) gjordes på 15 patienter och robotassisterad främre rektopexi enligt D Hoor på 20 pateinter. Återfall efter en medelobservationstid på 2 år var 2.1% efter öppen operation, 26.7% efter lapparoskopisk rektopexi och 20.0% efter robotassisterad laparoskopisk rektopexi (p<0.001) Operationstiden var klart längre för båda de minimalinvasiva metoderna än för öppen operation. För öppen operation 77 ± 33 min, laparoskopisk operation 119 ± 31 min och robotassisterad operation 154 ± min (p<0.001).

15 Medelvårdtiden var längre, 5,7. dagar, för öppen operation än för lapatoskopisk operation, 3.5 dagar, och för robotassisterad operation 2.6 dagar (p<0.001). Nittio procent av patienterna besvarade ett validerat instrument för att värdera förstoppning, Wexner score, och Park-Brownings instrument för att gradera inkontinens före och efter operation. Operationens effekt på daily life (IDL) skattades på en ordinal skala där 0 var allvarlig påverkan och 10 ingen påverkan. Ingen skillnad i påverkan på Wexnwer score IDLscore påvisades mellan de olika metoderna. Effekten på inkontinens beskrivs i allmänna ordalag men inga uppgifter om skillnader mellan operationsmetoderna anges. Kommentar: Studien är av låg kvalitet och jämförelsen mellan grupperna haltar. Adrenalektomi: Fyra relevanta studier varav en randomiserad påträffades i vår litteratursökning: Morino M, Benincà G, Giruado G et al. Robot-assisted vs laparoscopic adrenalectomy. A prospective randomized controlled trial. Surg Endoscop 2004;18: (14). Syftet var att i en randomiserad studie jämföra användbarheten av robot-assisterad adrenalektomi jämfört med laparoskopisk op utan robot. 10 patienter i var grupp. Primära utfallsmått: Peri- och postoperativa komplikationer, konvertering till laparoskopisk resp öppen operation, kostnader. Sekundära utfallsmått: Vårdtid, operationstid, totala kostnader. Peroperativ komplikation med allvarlig hypertoni hos två patienter med feokromocytom i robotgruppen. Inga i laparoskopigruppen. Konvertering till laproskopisk operation i 4/10 fall i robotgruppen. Ingen konvertering i laparoskopigruppen. Operationstid 115 (range ) min i laparoskopigruppen och 169 (range ) min i robotgruppen, p<0.01. Vårdtid 5.4 dagar (range 4-8) i laparoskopigruppen och 5.7 (range 4-9) dagar i robotgruppen, p = n.s. Kostnader per patient $3466 i robot gruppen och $2737 i laparoskopigruppen, p<0.01. Kvalitet och relevans: Liten studie av låg kvalitet men av viss relevans som inte ger någon beskrivning av hur randomiseringen gick till. Inlärningstiden för den robot-assisterade metoden finns med i studien. Brunaud L, Bressler L, Zarnegar R et al. Does robotic adrenalectomy improve patient quality of life when compared to laparoscopic adrenalectomy? World J Surg 2004;28: (15). Syftet var att jämföra den perioperativa livskvaliteten vid laparoskopisk adrenalektomi och robotassisterad adrenalektomi på 33 patienter varav 19 opererades med hjälp av robot. Före inköp av robot och efter inköp.

16 Primära utfallsmått: Livskvalitet uppmätt med hjälp av SF-36 och oro mätt med State-Trait Anxiety Inventory (STAI), 4 dagar och 6 veckor efter operation. Sekundärt utfallsmått: Postoperativ morbiditet. Inga skillnader mellan metoderna observerade i något av utfallsmåtten. Kvalitet och relevans: Liten studie av låg kvalitet och med tveksam relevans beträffande att mäta livskvalitet redan 4 dagar postoperativt. Brunaud L, Ayav A, Zarnegar R et al. Prospective evaluation of 100 robotic-assisted unilateral adrenalectomies. Surgery 2008;144: (16). Syftet var att redovisa en patientserie med de 100 första robot-assisterade adrenalektomierna. Primära utfallsmått: Operationstid, operationstidsförändring över tid, kostnader. Sekundära utfallsmått: Konvertering till öppen respektive laparoskopisk metod och komplikationer. Operationstiden minskade från 101 ± 28 min för de första 50 operationerna till 88 ± 25 min för de 45 sista operationerna. Kostnaderna var 4102 vid robot-assisterad operation jämfört med 1799 vid laparoskopisk operation, d.v.s. 2.3 gånger högre. (Kostnaderna för laparoskopisk operation togs från litteraturen). En patient konverterades från robotassisterad operation till laparoskopisk operation utan robot och 4 patienter konverterades till öppen op. Komplikationer av lindrig till måttligsvårighetsgrad uppstod hos 10% av patienterna. Kvalitet och relevans: Patientserie utan jämförelsegrupp men visar att inlärning har effekt på operationstid. Kostnaderna jämförs med data från litteraturen. Studien måste anses ha låg kvalitet men ändå av viss relevans. Agcaoglu O, Ailyev S, Karabulut K et al. Robotic vs laparoscopic posterior retroperitoneal adrenalectomy. Arch Surg 2012;147: (17). Syftet var att jämföra retroperitoneal robot-assisterad adreanlektomi med retroperitoneal laparoskopisk operation på en patientserie där 31 patienter opererade före anskaffningen av robot jämfört med 31 patienter opererade efter introduktionen av robot. d.v.s en före-efterundersökning. Primära utfallsmått: Operationstid, operationstid över tid, dockningstid, blodförlust postoperativ smärta med VAS-skala dag 1 och 14. Sekundära effektmått: Vårdtid, konvertering till öppen operation, postoperativ analgetikabehov av morfinläkemedel. Genomsnittlig operationstid (SEM 10.1) min i laparoskopigruppen och (SEM 9.5) min i robotgruppen, p=0.43. Dockningstiden vid robotassisterad operation, 19.1 (SEM

17 2.1) min. Efter de 10 första robotassisterade operationerna minskade operationstiden från (SEM 38.5) min till (SEM 10.9) min i robotgruppen. Ingen skillnad sågs i blodförlust 25.3 (SEM 10.2) ml i robotgruppen och 35.9 (SEM 9.9) ml i laparoskopigruppen, p =0.24. Smärtskattning med VAS-skala gav 2.5 (SEM 0.3) i robotgruppen och 4.2 (SEM 0.4) i laparoskopigruppen dag 1, p = Motsvarande skattning dag 14 var 0.1 (SEM 0.1) resp. 0.2 (SEM 0.1), p = Inte heller någon skillnad i behov av morfinanalgetika, 78% i robotgruppen jämfört med 84% i laparoskopigruppen, p = Kvalitet och relevans: Låg kvalitet men hög relevans. Inkluderar inlärningskurva. Om dockningstiden läggs till operationstiderna blir totala procedurtiden även efter inlärning inte kortare än vid laparoskopisk operation. Hälsoekonomi Robotkirurgi medför en stor initial investeringskostnad på mellan miljoner SEK. Därefter tillkommer servicekostnader på 1.7 milj. SEK/år. Om 500 operationer görs per år beräknas enligt en utvärdering från HTA-Centrum i Västra Götaland hysterektomi med robot ge en merkostnad på SEK per ingrepp jämfört med konventionell öppen operation (3). Till detta kommer i vart fall initialt kostnaden för extra förlängd operationstid. Gynnsamma ekonomiska effekter är något förkortad vårdtid jämfört med öppen operation motsvarande 6000 SEK/dag. Denna vinst blir mindre om jämförelsen görs mot laparoskopisk operation när sådant alternativ finns. De ekonomiska förutsättningarna kan dock komma att ändras eftersom patentet för den hittills dominerande leverantören DaVinchi har går ut i år. Det förutspås att konkurrens från andra leverantörer kommer att kunna minska kostnaderna påtagligt. Hittills har dock ingen leverantör kommit ut på marknaden med en konkurrerande produkt. För att vara en realistisk konkurrent måste en sådan produkt först godkännas av den amerikanska tillståndsmyndigheten Food and Drug Administration (FDA). Någon sådan ansökan är ännu inte inlämnad. Diskussion Många studier som gör ansatser att utvärdera konventionell laparoskopisk bukkirugi jämfört med robotassisterad kirurgi har påträffats. Av dessa är fem systematiska översikter med metaanalys. Två av dessa inkluderar såväl randomiserade studier som icke randomiserade kontrollerade studier. Tre av de fem metaanalyserna bedöms enligt AMSTAR vara av hög kvalitet och två av medelhögkvalitet. Även om endast ett begränsat antal av de inkluderade studierna i metaanalyserna är randomiserade tycks ingen uppenbar heterogenitet föreligga beträffande de vanligaste utfallsmåtten. I de flesta studier tar robotassisterad laparoskopisk operation längre tid än konventionell laparoskopisk operation. Statistiskt signifikant skillnad kan dock inte alltid påvisas. Påverkan av inlärningstid på operationstid studeras i några fall. Dock har operatörer i de flesta studierna passerat inlärningsfasen eller genomgått träningsprogram innan de började operera patienter i studierna.

18 Nästan alla studier påvisar högre kostnader för robotassisterad operation av varierande storlek. Ingen av studierna kan påvisa några effektmått som på ett avgörande sätt påverkar patientutfall. Det finns en nytillkommen studie (7) som inleddes som en randomiserad pilotstudie men där man valde att inte starta en större studie vid Nissen fundoplikation eftersom ingen effekt sågs på patientrelaterade effektmått (livskvalitet) i pilotstudien. Det är viktigt att påpeka att alla jämförelserna, utom den vid rektopexi mot framfall av ändtarmen, görs mellan två minimalinvasiva metoder konventionell laparoskopi och robotassisterad laparoskopisk operation. Vid några av de jämförda ingreppen, splenektomi, gastrekotomi och ingrepp på kolon och rektum är en mer relevant jämförelse för svenska förhållanden, den mellan öppen operation och robotassisterad laparoskopisk operation. Laparoskopiska operationer jämfört med öppna operationer på kolon och rektum är studerade i flera stora internationella randomiserade studier Color (18), COST (19) och CLASIC (20). Alla visar att laparoskopisk operation är lika säker som öppen operation beträffande återfall i tumörsjukdom och överlevnad och med vissa gynnsamma effekter på andra patientrelaterade effektmått som postoperativa komplikationer, vårdtid, återgång till normal aktivitet, jämfört med öppen operation. Till detta ska läggas den generellt mindre risken för ärrbråck efter laparoskopisk operation, en komplikation med inte obetydlig morbiditet och som kräver omfattande kirurgi för att behandlas framgångsrikt. Operationstiden är dock cirka 30 minuter längre än vid öppen operation. I en pågående studie, Color II, studeras metodens effektivitet jämfört med öppen kirurgi vid rektalcancer (21). Den laparoskopiska metoden vid kolorektal kirurgi har inte fått något stort genomslag i vårt land ännu. Enligt färska data från kolorektalregistret (pers. meddelande) behandlas endast omkring 10% av svenska patienter med kolorektal cancer med laparoskopisk operation. Om fortsatta studier visar jämförbara resultat mellan laparoskopisk och robotassisterad laparoskopisk operation kan man indirekt dra slutsatsen att jämfört med dominerande metod i vårt land vid dessa tillstånd har robotassisterad laparoskopisk operation motsvarande gynnsamma effekter jämfört med öppen operation även om direkta jämförelser inte kommer till stånd. En av orsakerna till att den robotassisterade laparoskopiska metoden har blivit framgångsrik på många håll är de upplevda stora fördelarna för operatören. Viktiga sådana faktorer är, det förbättrade tredimensionella seendet, förstoringen av operationsfältet, frånvaro tremor i instrumenten, ledade instrument som ger ökat manövreringsutrymme i trånga operationsfält, känslan av en mer kontrollerad operation och den för operatören förbättrade ergonomin. Detta gäller främst operationer i trånga områden i bukhålan som lilla bäckenet hos män. Endast i mycket begränsad omfattning diskuteras eller utvärderas dessa aspekter i de påträffade studierna varför några egentliga slutsatser om ergonomi inte kan dras. Den största nackdelen är den ökade kostnaden per operation och den förlängda operationstiden. En ytterligare aspekt som inte framgår av studierna är att det för operatörer som inte är vana vid laparoskopisk kirurgi är lättare att ta steget över från öppen till laparoskopibaserad kirurgi med hjälp av roboten. Detta är en orsak till att användningen av robotassisterad kirurgi ökar inom gynekologin och vid andra mer ovanliga bukingrepp som t.ex. binjurekirurgi. Även om metoden inte visat sig ha avgörande fördelar ur ett patientperspektiv är den etablerad inom urologin och i vart fall internationellt inom gynekologin. Det finns en betydande potential också vid operation av rektalcancer. Önskvärt är dock att välplanerade randomiserade studier genomförs tidigt i införandet på nya områden. Välplanerade kontrollerade studier är också nödvändiga när roboten används vid adrenalektomier där metoden dock sannolikt har en viss potential. Det nuvarande vetenskapliga underlaget är dock för bristfälligt för att dra bestämda slutsatser.

19 Vid övre gastrointestinal kirurgi är inte den ergonomiska problematiken lika påtaglig som vid operation i nedre delen av buken varför något egentligt incitament att övergå från konventionell laparoskopisk till robotassisterad laparoskopisk operation för närvarande inte tycks föreligga. Etiska aspekter Ur etisk synpunkt brukar följande aspekter beaktas: Självbestämmande patientens rättighet att själv bestämma sin vård. Ur denna aspekt kan valet att få bli opererad med robotassisterad teknik komma i konflikt med såväl nyttoprincipen, göra gott och rättviseprincipen. Metoden är inte bevisat bättre ur viktiga patientrelaterade aspekter än konventionell laparoskopisk operation. Laparoskopisk operation kan erbjudas de flesta patienter vid övre gastointestinal bukkirurgi (övervikt, gallsten och refluxbesvär). Vare sig den konventionella lapraoskopiska metoden eller den robotassisterade laparoskopiska metoden kan i vårt land, av utbildnings- och resursskäl, erbjudas alla patienter med sjukdomar i grov- och ändtarm. Detta begränsar starkt patientens möjlighet att själv få bestämma behandlingsmetod. I realiteten blir de flesta patienter i vårt land opererade med öppen operation. Eftersom det när det gäller tjock- och ändtarm främst handlar om tumörsjukdomar kan patienter inte heller ställas på väntelista för laparoskopisk operation med eller utan hjälp av robot under längre tid utan att lida skada. En maximal tillgänglighet skulle kräva en kraftig nyanskaffning av robotar och stora utbildningsinsatser för operatörer med höga kostnader som följd. Metoden kommer då i konflikt med rättviseprincipen eftersom resurser måste tas från andra sektorer inom hälso- och sjukvården. Göra gott patientens rättighet att få tillgång till bästa behandling för sitt tillstånd och löpa minsta risk för att lida skada. Både laproskopisk operation och robotassisterad laparoskopisk operation är enligt tillgängligt vetenskapligt underlag likvärdig ur denna aspekt. Nyttoprincipen mest nytta för tillgängliga medel. Mest nytta för insatta medel fås enligt nuvarande kunskapsläge med alternativa metoder till robotassisterad laparoskopisk operation. Rättvisa sjukvårdens resurser ska komma alla till god på ett rättvist sätt. Den robotassisterade metodens höga kostnader kommer i konflikt med alternativa sätt att använda motsvarande resurser. Bindningar och jäv Författarna har inga jävsförhållanden knutna till ämnesområdet robotkirurgi.

20 Referenser 1. Adding C, Nilsson A, Hosseini A et al. Radikal prostatektomi den botande kirurgiska behandlingen. Läkartidningen 2012;109: Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007; 7: Gurusamy KS, Samraj K, Fusai G, Davidson BR. Robot assistant for laparascopic cholecystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009; Issue Gurusamy KS, Samraj K, Fusai G, Davidson BR. Robot assistant versus human or another assistant in patients undergoing laparascopic cholecystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012; Issue Muller-Stich BP, Reiter MA, Mehrabi A et al. No relevant difference in quality of life and functional outcome at 12 months` follow-up a randomised controlled trial comparing robot-assisted versus conventional laparoscopic Nissen fundoplication. Langenbecks Arch Surg 2009;394: (6). 8. Markar SR, Karthikesalingam AP, Hagen ME et al. Robotic vs. laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophagal reflux disease: systematic review and metaanalysis. Int J Med Robot 2010; 2: Xiong B, Li M, Zhang C. Robotic versus laproscopic gastrectomy for gastric cancer: a meta-analysis of short outcomes. Surg Oncol 2012;21: Maeso S, Reza M, Mayol JA et al. Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy: a systematic review and metaanalysis. Ann Surg 2010; 252: Pigazzi A, Luca F, Patriti A et al. Multcentric study on robotic tumor-specific mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Ann Surg Oncol 2010;17: (9). 12. Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R et al. Robotic resection combared with laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of short term outcome. Colorectal Disease 2011;14:e134-e De Hoog ENM, Heemskerk J, Nieman FHM et al. Recurrence and functional results after open versus conventional laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic

21 rectopexy for rectal prolapse: a case-control study. Int J Colorectal Dis 2009;24: Morino M, Benincà G, Giruado G et al. Robot-assisted vs laparoscopic adrenalectomy. A prospective randomized controlled trial. Surg Endoscop 2004;18: Brunaud L, Bressler L, Zarnegar R et al. Does robotic adrenalectomy improve patient quality of life when compared to laparoscopic adrenalectomy? World J Surg 2004;28: Brunand L, Ayav A, Zarnegar R et al. Prospective evaluation of 100 robotic-assisted unilateral adrenalectomies. Surgery 2008;144: Agcaoglu O, Ailyev S, Karabulut K et al. Robotic vs laparoscopic posterior retroperitoneal adrenalectomy. Arch Surg 2012;147: The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Surviaval after laparoscopic versus open surgery for colon cancer:long term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol 2009;10: The Clinical Outcomes of surgical therapy (COST) Study Group. A comparison of laproscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350: Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007;142: Color II study group. COLOR II. A randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for rectal cancer. Dan Med Bull 2009;56(2):89-91.