Profylax mot benskörhet hos patienter med kortisonbehandling

Transkript

1 Profylax mot benskörhet hos patienter med kortisonbehandling FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Tomasz Wczysla, ST-läkare Vårdcentralen Skara

2 Rapport 2011:7 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, docent i allmänmedicin FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

3 Sammanfattning Bakgrund Långvarig kortisonbehandling ökar risken för benskörhet och frakturer. Kalk med vitamin D 3 och bisfosfonater är läkemedel som förebygger frakturer och bör sättas in parallellt med kortisonbehandlingen. Många patienter i primärvården får dock inte denna förebyggande behandling. Hälften av patienterna med långtidsbehandling med kortison utvecklar sekundär osteoporos och löper stor risk för framför allt kotfrakturer men även frakturer i bäckenet och på armar och ben. Syftet med denna studie var att undersöka hur utredning och behandling gjordes av patienter med kortisonbehandling på vårdcentralen i Skara under Metod Kvinnor och män över 55 års ålder med mer än tre månaders kortisonbehandling under 2009 söktes i Skaraborg Primary Care Database. Information såsom ålder, kön, tidigare benskörhet eller fraktur, diagnos som föranlett kortisonbehandling liksom utredning i form av bentäthetsmätning inhämtades från journaltext. Deskriptiv analys gjordes av materialet. Resultat Etthundrafyra patienter (73 kvinnor och 31 män) fick kortisonbehandling under mer än 3 månader. I 80 % (n = 83) av fallen var behandlingen initierad av primärvården. Fyrtio procent var år gamla och 29 % år och de flesta (54 %) hade muskelreumatism. Bentäthetsmätning hade gjorts hos 28 %, i de flesta fall efter sex månaders kortisonbehandling och framför allt hos patienter med redan etablerad osteoporos eller vid stark misstanke om osteoporos. Den vanligaste formen av förebyggande behandling var kalk med vitamin D 3 (64 %). En tredjedel fick inte någon förebyggande behandling mot benskörhet trots att flera riskfaktorer för fraktur fanns. Slutsats Få patienter med långvarig kortisonbehandling hade genomfört bentäthetsmätning och fick förebyggande behandling. Det finns ett stort behov av att öka detta hos dessa patienter. De som fick förebyggande behandling fick i allmänhet kalk med vitamin D 3. Sökord: osteoporos, kortikosteroider, profylaxbehandling, lågenergifraktur.

4 Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 PÅVERKAN PÅ SKELETTET AV KORTISONBEHANDLING... 1 MEKANISMER... 1 UTREDNING AV PATIENTER MED KORTISONBEHANDLING... 3 BEHANDLING AV KORTISONFRAMKALLAD OSTEOPOROS... 5 METOD... 5 RESULTAT... 6 DISKUSSION... 8 KONKLUSION REFERENSLISTA BILAGA 1: Protokoll för journalgenomgång

5 Bakgrund Benskörhet (osteoporos) är ett underdiagnoserat och underbehandlat tillstånd [1, 2]. Osteoporos är en riskfaktor för fraktur och definieras som ett tillstånd med reducerad hållfasthet av benvävnad eller förändrad benkvalitet [3, 4]. Osteoporos är ett risktillstånd som i sig inte ger symptom [2]. Lågenergifraktur (fraktur vid fall i samma plan) är ofta den första kliniska manifestationen av osteoporos. Befolkningen i Sverige har den högsta kända risken för osteoporos och fraktur i världen [1, 3]. Orsakerna till detta förhållande är inte klarlagda, men det misstänks bero på en betydande årstidsvariation i blodnivåer av vitamin D 3, och att nordiska män och kvinnor har bland den längsta kroppslängden i Europa med förhållandevis låg kroppsvikt samt att de har en hög medelålder [2, 3]. Osteoporos delas in i primär och sekundär [2, 3, 4]. Primär osteoporos har ingen känd bakomliggande orsak. Dit räknas postmenopausal och åldersberoende osteoporos. Den sekundära formen orsakas av en bakomliggande sjukdom eller av läkemedelsbehandling. Den viktigaste orsaken till sekundär osteoporos är långvarig behandling med kortison. Studier visar att profylax och behandling av GIO (glukokortikoidinducerad osteoporos) inte är optimal [5, 6]. Påverkan på skelettet av kortisonbehandling Peroral kortisonbehandling under längre tid ökar risken för sekundär osteoporos och fraktur hos såväl kvinnor som män jämfört med personer med samma bentäthet men utan kortisonbehandling [7]. Dosen, behandlingstiden samt den kumulativa dosen har stor betydelse [5, 8]. En dos som överstiger 5 7,5 mg prednisolon eller annan kortikosteroid i motsvarande dos anses vara tillräcklig för att på längre sikt förorsaka osteoporos [9]. Den största benförlusten vid kortisonbehandling sker tidigt och anses vara störst under de första sex månaderna [8]. Det anses att behandlingstider som överstiger tre månader innebär en stor risk för osteoporosutveckling och betraktas som en stark riskfaktor för fraktur [9]. Mekanismer Kortison minskar upptaget av såväl kalcium som fosfat i tarmen och ökar utsöndringen av kalcium genom njurarna på grund av nedsatt tubulär reabsorption (det vill säga mekanism då vätska, näringsämnen och elektrolyter som först filtrerats ut från blodet till urinen absorberas tillbaks till blodet) [9, 10] (figur 1). Lågt kalcium i blodet kan leda till överfunktion i bisköldkörtlarna (sekundär hyperparatyreoidism) och nedbrytning av benväv vilket i sin tur leder till osteoporos. Dessutom minskar kortisonutsöndringen av könshormoner, vilket ger en antianabol effekt som kan resultera i osteoporos [6, 11, 12]. Kortikosteroider hämmar dessutom direkt tillväxten av benvävnad genom hämning av de 1

6 bennybildande cellernas (osteoblasternas) adhesion (vidhäftning till benet) vid benvävnad, och minskar dessutom produktionen av bindväv. Figur 1. Olika mekanismer för hur glukokortikoider (kortison) ger osteoporos. HPT, hyperparatyreoidism; osteoblaster, celler som nybildar benvävnad; osteoklaster, celler som bryter ned benvävnad [6, 9 ]. Den kortisonframkallade osteoporosen påverkar framför allt benvävnaden inuti skelettet. Därför är de vanligaste frakturställena ryggraden, lårbenen, revbenen, handlederna och fötterna [11, 13]. 2

7 Utredning av patienter med kortisonbehandling Patienter med fraktur och peroral kortisonbehandling bör prioriteras för bedömning, utredning och behandling. Bedömningen bygger huvudsakligen på bentäthetsmätning (BTM) och förekomst av olika riskfaktorer (faktaruta). Dagens behandlingsrekommendationer baseras på en kombination av riskfaktorer och resultat av bentäthetsmätning. Figur 2 visar en modell för riskbedömning inför kortisonbehandling under lång tid. Faktaruta Riskfaktorer för fraktur enligt Läkemedelsverket [4]. STARKA RISKFAKTORER SVAGA RISKFAKTORER Hög ålder Tidigare lågenergifraktur i höft, kota, handled, överarm eller bäcken hos individer över 50 års ålder Bentäthet -2,5 SD Höft- eller kotfraktur hos någon förälder Systemisk kortisonbehandling under minst tre månader BMI < 20 kg/m 2 Vikt < 55 kg vid genomsnittslängd Rökning Ofrivillig viktförlust mer än 5 kg sista året Inaktivitet Menopaus före 45 års ålder Ökad fallbenägenhet 3

8 Start av kortisonbehandling Anamnes Allmänna råd Kortisondos > 15 mg/dag eller fraktur 7,5-15 mg/dag < 7,5 mg/dag Postmenopausal kvinna, man > 70 år Premenopausal kvinna, man < 70 år BTM Rtg Behandling med bisfosfonater Hög risk Kontroll efter 1 3 år Låg risk Figur 2. Utredningsgång inför profylax mot fraktur vid kortisonbehandling (modifierad efter De Nijs) [9]. Om män över 70 års ålder eller postmenopausala kvinnor tar högre dos än 7,5 mg prednisolon dagligen bör behandling med bisfosfonater övervägas men i tveksamma fall kan BTM göras först. Hos män < 70 år och kvinnor före menopaus kan BTM vara av värde för att bättre uppskatta frakturrisken. Behandling med bisfosfonater startas vid osteopeni, det vill säga bentäthet lika med eller mindre än 1 standardavvikelse (SD -1) under bentätheten hos en 20- åring av samma kön. Om BTM visar SD > -1 eller om anamnesen ger låg risk för fraktur, rekommenderas omkontroll med BTM efter 1 3 år [3, 9]. Världshälsoorganisationen (WHO) publicerade 2008 en beräkningsmodell för 10- årsrisk för osteoporosfrakturer. Denna beräkningsmodell, FRAX, är tillgänglig på Internet [ åtkomst ]. 4

9 Behandling av kortisonframkallad osteoporos I förebyggande syfte föreslås behandling med kalcium och vitamin D 3 till alla patienter med långvarig kortisonbehandling [3, 7, 11]. Rekommenderat dagligt intag är cirka mg kalcium och mg vitamin D 3. Dessutom bör behandling med bisfosfonater erbjudas patienter med en bentäthet på eller under -1 SD från den normala bentätheten samt till dem som tidigare haft lågenergifraktur oavsett bentäthet [3, 4]. I övrigt bör man beräkna patientens risk för fraktur med hjälp av riskfaktorer som beskrivs i faktarutan ovan. Vid två starka riskfaktorer eller en stark och minst två svaga riskfaktorer bör man påbörja profylax med bisfosfonater [3, 4, 7]. Bisfosfonater ger cirka 50 % frakturreduktion för kotfrakturer efter tre års behandling och är förstahandsmedicin i profylaxbehandling av kortisoninducerad osteoporos [4, 8, 14]. Kalk med vitamin D 3- tabletter vid långvarig kortisonbehandling ger osäkert skydd vad gäller frakturrisk men minskar förlust av benmassa [4, 5, 15]. Fortfarande finns en stor underdiagnostisering och underbehandling av osteoporos hos patienter med kortisonbehandling. De har ofta inte några besvär och i många fall är även deras kotkompressioner asymptomatiska [5, 6, 14]. Därför är det mycket viktigt att genomföra riskbedömning för fraktur hos alla kortisonbehandlade patienter för att kunna ge profylax på rätt sätt [15]. Syftet med detta arbete var att studera vilken utredning och i vilken utsträckning behandling med kalktillskott och benresorptionshämmare (bisfosfonater) som gavs till patienter som långtidsbehandlades med kortison under år 2009 vid vårdcentralen Skara. Metod Skaraborg Primary Care Database (SPCD) är en databas som regelbundet hämtar avidentiferad data från patientjournalen vid de offentligt drivna vårdcentralerna i Skaraborg. Från SPCD erhölls data om patienter (män och kvinnor > 55 år) som förskrivits kortison under mer än tre månader år 2009 vid vårdcentralen Skara. Med hjälp av Xtractor (ett program för extraktion av data från datajournal) hämtades ytterligare information lokalt såsom diagnoser (ICD koder M85.9 rubbning i bentäthet och benstruktur, M81.0 osteoporos efter menopausen, M81.8 annan specificerad osteoporos, M80.0 osteoporos med patologisk fraktur), remisser till bentäthetsmätning och läkemedelsförskrivning (ATC-koder för mediciner: H02A kortikosteroider, M05BA bisfosfonater, A12A kalktabletter, A11CC vitamin D). En retrospektiv genomgång av journalerna för att studera bedömning för utredning och behandling gjordes. Informationen ur journalerna noterades i protokoll (bilaga 1). Uppgifterna matades in i Epi Info version 6 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA, http//:wwwn.cdc.gov/epiinfo) och överfördes till statistikpaketet SPSS (IBM Corp, version 18.0 för PC) där beskrivande statistiska beräkningar gjordes. Chi2-test gjordes för jämförande analyser mellan kvinnor och män. 5

10 Resultat Under år 2009 fick 216 patienter (145 kvinnor och 71 män) behandling med olika perorala kortisonpreparat på vårdcentralen Skara. Åldersfördelningen framgår av figur 3. Kvinnor dominerar i alla åldersgrupper utom bland de allra äldsta. Flest patienter fanns i åldrarna år. Materialet var för litet för jämförande analyser mellan kvinnor och män och beräkningar med chi2-test Antal patienter Kvinnor Män år år år år år Figur 3. Ålders- och könsfördelning av patienter med behandling med kortikosteroider år 2009 vid vårdcentralen Skara. Etthundrafyra patienter (73 kvinnor och 31 män) fick långvarig kortisonbehandling (mer än tre månader). Av dessa fick 97 % (n=101) peroralt prednisolon och 3 % fick behandling med Betapred. 6

11 Annat; 22; 21 % RA + SLE; 8; 8 % PMR; 56; 54 % KOL + Astma; 18; 17 % Figur 4. Diagnosfördelning PMR - Polymyalgia rheumatica, RA - Reumatoid artrit, SLE - Systemisk Lupus Erythematodes, KOL - Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom. Kategorin Annat omfattar: Idiopathic Trombocytopenic Purpura (ITP), tumörsjukdom, psoriasis, myasthenia gravis, vaskulit, hepatit Den vanligaste indikationen för långvarig kortisonbehandling var polymyalgia reumatica (PMR) inklusive temporalisarterit (figur 4). Behandlingen i gruppen Annat var initierad av länssjukvården. En del patienter hade fått kortisonbehandling före 2009 och fortsatte med behandlingen under I de flesta fall var kortisonbehandlingen initierad av primärvården (80 %, n=83) särskilt vid PMR, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller astma. Hos 19 % (n=20) av patienterna var behandlingen initierad av länssjukvården. Enligt journaluppgifterna fick 29 patienter utredning med BTM (27 %) och i de flesta fall gjorde man denna utredning antingen för att bekräfta manifest osteoporos eller vid stark misstanke om osteoporos (figur 5). Endast två patienter fick utredning med BTM under första fasen av behandlingen med kortison. En majoritet (74 patienter, 70 %) fick inte utredning med BTM trots att de stod på långvarig kortisonbehandling. En del av patienterna i denna grupp hade etablerad osteoporos och fick behandling med bisfosfonater utan BTM. 7

12 Antal patienter Ej fraktur Fraktur 2 0 BTM < 6 veckor BTM > 12 veckor Ingen BTM Figur 5. Utredning och tid till utredning med bentäthetsmätning (BTM) hos patienter med långvarig kortisonbehandling på vårdcentralen Skara år Sextionio patienter (66 %) fick profylax. Två kvinnor behandlades med HRT (hormone replacement terapi), fem kvinnor behandlades med HRT tillsammans med kalk med vitamin D 3 och en kvinna behandlades med HRT, kalk med vitamin D 3 och bisfosfonat. I gruppen kvinnor fick 78 % profylax och i gruppen av män fick 39 % profylax. Profylax var vanligtvis kalk med vitamin D 3 (64 %) medan 23 % fick bisfosfonater. Av de 24 patienterna med bisfosfonat-behandling hade 13 (12 kvinnor och 1 man) fått behandlingen som sekundärprofylax på grund av fraktur och 11 (9 kvinnor och 2 män) på grund av diagnostiserad osteoporos. Diskussion Denna studie visar att de flesta patienter som har långvarig kortisonbehandling fick denna initierad av primärvården, som också i första hand är ansvarig för profylaktisk behandling mot GIO. Endast 27 % av patienterna med långvarig kortisonbehandling fick utredning med BTM och i många fall antingen för att bekräfta etablerad osteoporos eller vid stark misstanke om osteoporos. Bara i enstaka fall har man gjort BTM i utredningssyfte inför terapistart med kortison. Bentäthetsmätningarna utfördes oftast senare än tre månader efter att kortisonbehandlingen påbörjats, till exempel efter röntgenundersökning som visat misstänkt urkalkning eller kotkompressioner. I många fall visade journalgenomgång att inte heller riskbedömning för fraktur gjorts. 8

13 Det verkade som om man oftare gör utredning med bentäthetsmätning hos kvinnor än hos män. Detta kan bero på att kvinnorna i de flesta fall går på regelbundna kontroller till gynekologmottagningar och får information från olika instanser angående risken för osteoporosutveckling samt vilka profylaktiska åtgärder som finns. Dessutom är det känt att kvinnor oftare får osteoporos än män. Livsstilsförändringar samt kalk- och vitamin D 3 -behandling är viktigt, och 64 % av patienterna fick sådan behandling. En fjärdedel fick behandling med bisfosfonater, i de flesta fall patienter med etablerad osteoporos. Liknande resultat visas i flera andra undersökningar av patienter med stor risk för osteoporos. I en studie där en grupp om 100 män och 65 kvinnor med kortisonbehandling deltog fick 13 % kvinnor och 3 % män utredning med bentäthetsmätning [12]. De flesta patienterna (60 80%) fick kalk och vitamin D 3. I en studie från USA på patienter med långtidskortisonbehandling fick bara 9,8 % utredning med BTM och 14 % fick behandling med bisfosfonater [5], och i en annan studie av 428 patienter fick 37 % screening med BTM och 38,9 % fick behandling med bisfosfonater [15]. Enligt Västra Götalandsregionens rekommendationer för behandling med bisfosfonater, ska detta ordineras i samband med osteopeni vid BTM hos patienter med långvarig kortisonbehandling [3, 4]. Att en så låg andel patienter får bisfosfonater som profylax vid GIO kan bero på underdiagnostik eller brist på kunskap. Å andra sidan kan svåra biverkningar till exempel från esofagus, eller rädsla för osteonekros, samt interaktioner med andra läkemedel göra att man undviker behandlingen. Vid intolerans mot perorala bisfosfonater kan en årlig infusion av zoledronsyra (Aclasta ) vara ett effektivt andrahandsmedel [14, 15,16, 17], men detta betraktas ännu så länge som en specialistbehandling. Hormonbehandling kan vara till hjälp men risker och fördelar bör övervägas noggrant då östrogen ger högre risk för bröstcancer, tromboembolism samt stroke [8]. Endast åtta kvinnor tog HRT med eller utan kalk och vitamin D 3 eller bisfosfonater. Det kan också vara svårt att vid första besöket bedöma hur lång tid profylaxen ska pågå och vid vilka kortisondoser den ska användas. Studier har dock visat att känsligheten för kortison är mycket individuell och även låga doser motsvarande 2,5 mg prednisolon kan öka risken för osteoporos och frakturer [6, 10]. I många fall ordinerade läkarna profylax mot magsår och genomförde uppföljande kontroller av blodsocker och blodtryck med tanke på kortisonets biverkningar, men ofta tycktes kortisonets negativa effekter på skelettet glömmas bort. Situationen är svårare om det inte finns kontinuitet i behandlingen med en och samma läkare som känner patienten väl, vilket kan medföra att utredning och profylax lätt missas. Det finns även en stor grupp patienter som inte ingår i min studie då de inte uppfyller studiekriterierna för kortisonbehandlingar, men som får många upprepade kortisonbehandlingar under kortare tid än tre månader. Det gäller framför allt patienter med diagnoserna KOL och astma. Dessutom tar patienterna 9

14 ofta också kortison i inhalationsform i höga doser. Denna grupp har förmodligen också större risk för GIO då kumulativ dos har stor betydelse [10, 13, 17]. Konklusion Studier visar att profylax och behandling av GIO inte är optimala. Riskbedömning för fraktur bör utföras hos alla patienter med planerad långvarig kortisonbehandling och i vissa fall behövs komplettering med BTM. Förstahandsmedicin vid profylax av GIO är bisfosfonater och behandlingen bör inledas redan vid osteopeni hos långvarigt kortisonbehandlade patienter. 10

15 Referenslista 1. Lippuner K, Johansson H, Kanis JA,et al. Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. J Osteoporos Int 2009; 20: Hunskår S, red. Allmänmedicin. 2:a upplagan. Norge: AIT Trykk OTTA AS; s , 697, Västra Götalandsregionen. Regionalt vårdprogram Osteoporos. Mariestad: Regiontryckeriet, Läkemedelsverket. Behandling av osteoporos Bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 2007; (18)4. 5. Foltyn W, Kos-Kudla B,Marek B et al. Osteoporoza posterydowa. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Endokrynologia Polska 2007; 58(2): (artikel på polska). 6. Migliaccio S, Brama M, Fornari R et al. Glucocorticoid-induced osteoporosis: an osteoblastic disease. Aging Clin Exp Res 2007; 19: Compston J. Management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6 (2): Silverman SL, Lane NE. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Current Osteoporosis Reports 2009; 7: De Nijs RN. Glucocorticoid-induced osteoporosis: a review on pathophysiology and treatment options. Minerva Med 2008; 99(1): Caplan L, Saag KG. Glucocorticoids and the risk of osteoporosis. Expert Opinion on Drug Safety 2009; 8(1): Fardet L, Kassar A, Cabane J et al. Corticosteroid-induced adverse events in adults. Frequency screening and prevention. Drug Safety 2007; 30(10): Sadat-Ali M, Alelq AH, Alshafei BA et al. Osteoporosis prophylaxis in patients receiving chronic glucocorticoid therapy. Annals of Saudi Med 2009; 29(3): Steinbuch M, Youket ET, Cohen S. Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture. Osteoporos Int 2004; 15: Berris KK, Repp AL, Kleerekoper M. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14(6):

16 15. Lindsay J, Ledwich DO, Clarke K. Screening and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis in rheumatoid arthritis patients in an urban multispecialty practice. Journal of Clinical Rheumatology 2009; 15(2): Porter RS, Justin L, Kaplan B, et al. Merc manual. 3:e upplagan. Wroclaw: Elsevier Urban&Partner; s van Brussel MS, Bultink IE, Lems WF. Prevention of glucocorticoidinduced osteoporosis. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2009; 10(6): Homik J, Cranney A, Shea B, et al. Biphosphonates for steroid induced osteoporosis. Cochrane review 2009; Issue1: Siegenthaler W. Differential Diagnosis in Internal Medicine. Polsk upplaga. Warszawa: Medi Page; s Cranney A, Welch V, Adachi J, et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane review 2008; Issue Civitelli R, Ziambaras K. Epidemiology of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Endocrinol Invest 2008;31 (suppl. to no.7):2-6; 22. Nilsson Ehle P. red. Klinisk kemi i praktisk medicin. 8:e upplagan. Denmark: Narayana Press;2008. s , Sontag A, Krege JH. First fractures among postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Metab. 2010; 10: Berglund G, Engström Laurent A, Lindgren S, et al. Internmedicin. 4:e upplagan. Stockholm: Liber AB; s Homik J, Suarez Almazor ME, Shea B, et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane review 2009; Issue 4. 12

17 Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång 1. ID PNR Ålder Kön Typ av glukokortikosteroid 6. Indikation för kortisonbehandling PMR Astma KOL RA Allergi Hud 7. Behandling initierad av Inflammatorisk tarmsjukdom Annat Primärvården Länssjukvård Privat Oklart 8. Behandlingstid mer än 3 månader Ja Nej 9. Profylaktisk behandling mot osteoporos Ja Bifosfonater Kalktablett vitamin D 3 Nej HRT SERM Kalcitonin PTH Annat 10. Tidigare fraktur Ja Nej Höft Kotkropp Underarm Överarm Annat 11. Bentäthetsmätning Ja Nej 12. Tid för utredning med bentäthetsmätning < 6 veckor > 6 veckor > 12 veckor

18 FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: